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Curso de Fisioterapia

Gabriela da Silva Zardo

TRATAMENTO PREVENTIVO DAS QUEDAS DO IDOSO PELA ANÁLISE


DOS TESTES: TIMED UP AND GO TEST E GET UP AND GO TEST

Rio de Janeiro
2008
GABRIELA DA SILVA ZARDO

TRATAMENTO PREVENTIVO DAS QUEDAS DO IDOSO PELA ANÁLISE


DOS TESTES: TIMED UP AND GO TEST E GET UP AND GO TEST

Monografia de Conclusão de Curso


apresentada ao Curso de Fisioterapia da
Universidade Veiga de Almeida, como requisito
para obtenção do título de Fisioterapeuta.

Orientador: Prof.º Jorge Barboza

Rio de Janeiro
2008
GABRIELA DA SILVA ZARDO

TRATAMENTO PREVENTIVO DAS QUEDAS DO IDOSO PELA ANÁLISE


DOS TESTES: TIMED UP AND GO TEST E GET UP AND GO TEST

Monografia de Conclusão de Curso


apresentada ao Curso de Fisioterapia da
Universidade Veiga de Almeida, como requisito
para obtenção do título de Fisioterapeuta.

Aprovada em: ____/____/2008.

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Jorge Barboza


Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.

Prof. Dr. Ione Moézia de Lima


Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

Prof. Dr. Othon Luiz Brun Almeida


Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
RESUMO

Como a população idosa tem aumentado cada vez mais no mundo inteiro, é
de extrema importância que os idosos sejam tratados cautelosamente para que os
riscos de quedas diminuam já que é o maior motivo de internação nesta faixa etária.
Para que o tratamento preventivo seja bem sucedido, é necessária uma avaliação
quantitativa e qualitativa da marcha e postura do idoso a partir dos testes Timed Up
and Go Test e Get Up and Go Test, onde serão encontrados achados importantes
para a determinação do tratamento adequado. O objetivo deste trabalho foi a
pesquisa dos testes timed up and go test e get up and go test, como instrumentos de
avaliação da postura e marcha do idoso. De acordo com essa pesquisa realizada,
conclui-se que estes testes são de extrema importância para a determinação do
tratamento adequado.

Palavras-chave: quedas, avaliação quantitativa, postura, marcha, timed up and go


test, get up and go test.
ABSTRACT

As it known the elderly population had increased in the last years at whole
world, once that this is one of the biggest reasons of internments at this age, it’s
extremely important that older people receive the right treatment diminishing the risks
for falls. For a successful prevent treatment is essential a quantitative and qualitative
evaluation of the march and posture of the elderly based on the tests Timed Up and
Go Test and Get Up and Go Test, with these tests is possible to detect important
information to determine the right treatment. The objective of this work was the
research of the timed up and go test and get up and go test, as instruments of
evaluation for elderly posture and walk. According to the research, it’s concluded that
these tests are extremely important for the choice of the appropriate treatment.

Keywords: falls, evaluation quantitative, posture, march, timed up and go test, get
up and go test.
SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 06

CAPÍTULO 1 - PROCESSO DE ENVELHECIMENTO ......................................... 08


1.1 Conceito ........................................................................................................ 08
1.2 Teorias do Envelhecimento ......................................................................... 09
1.2.1 Deterioração Protéica .................................................................................. 09
1.2.2 Teoria do Relógio Biológico ......................................................................... 09
1.3 Alterações Anatômicas e Fisiológicas ....................................................... 10
1.3.1 Alterações Fisiológicas ................................................................................ 10
1.3.2 Alterações Anatômicas ................................................................................ 13

CAPÍTULO 2 - QUEDAS ...................................................................................... 15


2.1 Medo de quedas ............................................................................................ 16
2.2 Motivos das quedas ........................................................................................ 17
2.3 Avaliação do risco de quedas em idosos ................................................... 18
2.4 Prevenção de quedas ................................................................................... 20
2.4.1 Programa de exercícios físicos para prevenção de quedas ........................ 22
2.4.2 Treinamento de equilíbrio e marcha ............................................................ 25
2.4.3 Hidroterapia na recuperação do equilíbrio e prevenção de quedas............. 27
2.4.4 Tai Chi Chuan como recurso preventivo ...................................................... 28

CAPÍTULO 3 - AVALIAÇÃO DA POSTURA E MARCHA DO IDOSO ................ 30


3.1 Alterações fisiológicas da marcha e postura devido ao envelhecimento 30
3.2 Avaliação ....................................................................................................... 32
3.3 Testes para avaliação quantitativa e qualitativa ........................................ 34
3.3.1 Timed Up and Go Test (análise quantitativa) .............................................. 34
3.3.2 Get Up and Go Test (análise qualitativa) ..................................................... 36
3.4 Instabilidade Postural .................................................................................. 38

CONCLUSÃO ...................................................................................................... 40

REFERÊNCIAS .................................................................................................... 41
6

INTRODUÇÃO

O Brasil é um país que vem envelhecendo muito rápido, com isso as


alterações na dinâmica populacional se tornam bastante claras fazendo com que
medidas devam ser tomadas para melhorar a qualidade de vida da população idosa.
As quedas são uma das conseqüências mais graves do processo de
envelhecimento, elas são conhecidas como um grande problema de saúde pública
entre os idosos, devido à freqüência, morbidade e alto custo social e econômico
decorrente das lesões provocadas (Freitas; Scheicher 2008).
As causas são diversas, se dividindo em fatores intrínsecos e extrínsecos. Os
idosos que já sofreram algum tipo de queda sentem perda de confiança,
provocando de certa forma, uma diminuição da funcionalidade e restrição das
atividades do dia-a-dia. Esse sentimento produz alterações emocionais, psicológicas
e sociais (Júnior; Paula 2008).
Para saber se o idoso corre algum risco de queda, é necessária uma
avaliação com perguntas do dia-a-dia, através de um questionário. E para avaliar
sua postura e marcha são utilizados os testes Timed Up and Go Test e Get Up and
Go Test, onde o primeiro irá avaliar de forma quantitativa e o segundo, qualitativa.
Proposto por Podsiadlo e Richardson, no ano de 1991, o teste Timed Up and
Go Test avalia o equilíbrio sentado, transferências de sentado para a posição em pé,
estabilidade na deambulação e mudanças de curso da marcha sem utilizar
estratégias compensatórias. O paciente que consegue executar o teste sem se
desequilibrar e com um tempo inferior a 10 segundos, ainda que apresente um
distúrbio da marcha, tem risco de queda mínimo. Pacientes com tempo entre 10 e 20
segundos são, normalmente independentes e quando não há história de quedas ou
padrão de marcha típico não necessitam ter sua propedêutica estendida. Quem
realizar o teste com duração igual ou superior a 20 segundos é indicativo de
instabilidade postural e alto risco de quedas (Moraes 2008).
O Get Up and Go Test avalia a capacidade para se levantar, o equilíbrio, a
postura, a base da marcha (larga ou curta), a ignição da marcha (se há hesitação ou
congelamento), a velocidade, o tamanho do passo, a continuidade, a simetria, o
balanço do tronco e dos membros, os movimentos involuntários e a habilidade para
retornar.
7

Com os testes realizados, o tratamento preventivo pode ser colocado em


prática de acordo com cada paciente, através de diversos programas de prevenção
respeitando o limite funcional de cada idoso.
8

CAPÍTULO 1 – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO

No Brasil, o crescimento da população idosa vem acontecendo de forma


gradativa. Os valores da projeção dessa população, segundo dados do IBGE (2004),
seguem uma curva de crescimento acelerado. O aumento vem acompanhado de
necessidades de políticas públicas que atendam adequadamente às perspectivas
dos idosos que surgem no país. Como o Brasil não se projetou adequadamente para
atender às necessidades da população idosa, o envelhecimento é tratado como uma
questão difícil e não como uma conquista, sendo os idosos vistos como uma
responsabilidade para a família, para o Estado e para a sociedade. Segundo
Siqueira et al. 12 (2002) o processo de envelhecimento populacional repercutiu e
ainda continua repercutindo nas diferentes classes sociais, econômicas e políticas
da sociedade, uma vez que os idosos possuem necessidades específicas para
adquirir condições de vida adequadas (Jardim; Medeiros; Brito 2006).
O número de idosos passou de 3 milhões em 1960, para 7 milhões em 1975 e
14 milhões em 2002 (um aumento de 500% em quarenta anos) e estima-se que
alcançará 32 milhões em 2020 (Lima-Costa; Veras 2003).
O limite de idade entre o indivíduo adulto e o idoso é de 65 anos nos países
desenvolvidos e 60 anos nos países em desenvolvimento. Porém no Brasil o limite
também é de 65 anos (Papaléo Netto 2006).

1.1 – CONCEITO

O envelhecimento é conceituado como um processo dinâmico e progressivo,


no qual há alterações funcionais, morfológicas, bioquímicas e psicológicas, que
levam a perda de capacidade de adaptação do indivíduo ao meio ambiente e
principalmente diminuição da reserva funcional, fazendo com que aumente a
vulnerabilidade e a incidência de processos patológicos que terminam por levá-lo à
morte (Papaléo Netto 1996).
Esta fase da vida é representada por diversos e desiguais comprometimentos
das funções que caracterizam o organismo vivo em função de tempo de vida. No
envelhecimento, o declínio da função orgânica de cada órgão não ocorre de maneira
semelhante e nem todas se iniciam ao mesmo tempo, variando de órgão para órgão
(Timo-Iaria 2003).
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Hoje, admitem-se duas formas diferentes de envelhecimento, o usual ou


comum e o bem-sucedido ou saudável. Se aceita que no envelhecimento comum os
fatores extrínsecos aumentariam os efeitos adversos que ocorrem como o passar
dos anos, enquanto no envelhecimento bem-sucedido esses fatores não estariam
presentes ou seriam de pequena importância (Brito 2001).

1.2 – TEORIAS DO ENVELHECIMENTO

1.2.1 - Deterioração Protéica


A primeira possibilidade é que a alteração determinante do envelhecimento
ocorra no ADN (ácido desoxirribonucléico), constituindo a “teoria do erro primário”.
No entanto, também é possível que ocorram alterações em outras fases da síntese
protéica, podendo essas modificações serem observadas em vários níveis ao
mesmo tempo. Baseado nessa hipótese é que Orgel propõe a teoria denominada
“do equívoco ou erro catastrófico”. Ele admite que ocorram erros na produção
enzimática, principalmente de polimerases, enzimas que, interferem na síntese do
ARN (ácido ribonucléico). Assim, a transcrição por uma enzima alterada poderia
determinar suspensão e/ou inversão de uma ou mais seqüências de bases purínicas
e/ou pirinidínicas que constituem o código genético. A conseqüência da transcrição
do equivoco seria a reunião de seqüências incorretas de aminoácidos, levando à
produção de proteínas anormais que terminariam por levar à deterioração orgânica e
à morte. Tem sido também demonstrados que no envelhecimento há tendência de
acúmulo de proteínas alteradas. Sabe-se que as proteínas de vários órgãos e
tecidos estão sendo continuamente sintetizadas e degradadas. A redução do
processo de degradação, também evidenciada em diversos estudos, seria uma das
causas do acúmulo (Filho; Alencar 2000).

1.2. - Teoria do Relógio Biológico

Alguns autores admitem a hipótese do envelhecimento estar relacionado com


os genes responsáveis por esse fato e, assim sendo, a duração máxima da vida das
espécies seria determinada por um relógio biológico controlado por seu padrão
genético. Esse relógio biológico é controlado de maneira diferente nas variadas
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espécies e seria administrado pelas histonas, proteínas que decidem se a atividade


de determinado gene será ou não expressa (LUSTRI, W.R.; MORELLI, J.G.S 2007).
Verificou-se que à medida que as células aproximavam-se da divisão final e
letal, o número de alterações celulares, inclusive cromossômicas, aumentava,
sugerindo o mecanismo de deterioração da síntese protéica (Filho; Alencar 2000).

1.3 – ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS E ANATÔMICAS

1.3.1 - Alterações Fisiológicas


O envelhecimento biológico normal leva à diminuição das reservas funcionais
do organismo. Esse efeito pode ser observado em todos os aparelhos e sistemas:
muscular, ósseo, nervoso, circulatório, respiratórios, pulmonar, endócrino, gênito-
urinário, digestório e imunológico. Nas duas primeiras décadas de vida há
desenvolvimento progressivo de massa óssea; após a soldagem das epífises,
persiste ainda predomínio construtivo ósseo, atingindo o homem sua maior massa
óssea na quarta década de vida: é o chamado “pico de massa óssea”. A partir daí, é
praticamente estabilizada a taxa de formação, enquanto a de reabsorção aumenta.
Por conseqüência passa a ocorrer perda progressiva da massa óssea até então
presente: é a “osteopenia fisiológica. A atrofia óssea com o envelhecimento não se
faz de forma homogênea, pois, antes dos 50 anos, perde-se, sobretudo osso
trabecular e, após essa idade, principalmente osso cortical (Vandervoort 2000).
A dinâmica do aparelho locomotor sofre importantes modificações, reduzindo
a amplitude dos movimentos, modificando a marcha caracterizada, então por passos
curtos e mais lentos e, não raro, pelo arrastar dos pés. Os movimentos dos braços
perdem em amplitude e tendem a se manter mais próximos do corpo (fig.1). O centro
de gravidade corporal se adianta, e a base de sustentação se amplia, buscando
maior segurança e equilíbrio (Freitas; Miranda 2006).
Nos idosos, a deterioração da visão normal é causada pelas modificações
fisiológicas e pelas alterações mórbidas. Os transtornos visuais são responsáveis
por importante perda na qualidade de vida, comprometendo a independência e a
mobilidade. (Freitas 2006)
O tecido conjuntivo está distribuído pelo corpo inteiro; os efeitos do
envelhecimento se manifestam nele precocemente. A perda da elasticidade do
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tecido conjuntivo é responsável pelo aspecto rugoso da pele dos indivíduos de idade
avançada (Calkins 1997).
Há diminuição da reserva funcional do aparelho cardiovascular, limitando o
desempenho durante a atividade física, bem como reduzindo a capacidade de
tolerância em várias situações de grande demanda, principalmente nas doenças
cardiovasculares. O débito cardíaco pode diminuir em repouso, principalmente
durante o esforço, tendo uma influência importante do envelhecimento pode meio de
vários fatores (Moss 1997).
Ocorrem também alterações no sistema respiratório. As alterações no
tamanho da via aérea e da superfície alveolar contribuem para a redução do volume
pulmonar útil para as trocas gasosas e para o aumento do espaço morto. As vias
aéreas servem como conduto para gases inspiratórios e expiratórios (zona de
condução), e, com o envelhecimento, tornam-se maiores, comprometendo a
eficiência das trocas gasosas. O volume de ar inspirado contido no espaço morto
aumenta de um terço para a metade do volume em idosos. A redução da
complacência torácica, o aumento da complacência pulmonar e a redução da força
dos músculos respiratórios promovem a redução da capacidade vital (Garzoni 2006).
Com o envelhecimento, o aparelho digestório apresenta alterações
estruturais, de motilidade e da função secretória, que variam com a intensidade e a
natureza em cada segmento do mesmo (Ferriolli et al. 2006).
O rim sofre modificação no seu peso de 50g no nascimento, até a fase adulta,
que varia de 230 a 250g, que é proporcional à área corporal do indivíduo. A partir da
quarta década inicia-se o processo de envelhecimento renal, com diminuição do seu
peso, que pode atingir cerca de 180g, reduzindo a área de filtração glomerular e,
conseqüentemente, das suas funções fisiológicas. O número e o volume de
glomérulos também sofrem diminuição, tendo por conseqüência a diminuição da
área de filtração e da permeabilidade glomerulares, o que proporciona a redução do
ritmo de filtração glomerular (Carvalho 2006).
Alguns efeitos do envelhecimento no sistema endócrino são: a diminuição da
reserva funcional dos órgãos que por conseqüência leva ao aumento da prevalência
de doenças endócrinas; diminuição dos linfócitos T / aumento de auto-anticorpos
levando à um aumento da prevalência das doenças auto-imunes; diminuição das
respostas pré e pós-receptores; e variações dos valores de referência que levam a
12

alterações nas dosagens hormonais e alterações nas doses de reposição (Liberman


2006).
Com o envelhecimento também surgem alterações neurológicas, o número de
neurônios diminui, há também uma redução na sensibilidade e nos sentidos
(Cançado; Horta 2006).
O envelhecimento humano é associado ao progressivo declínio na função
imune e conseqüente aumento na freqüência de infecções (Freitas et al.2006).
A perda auditiva associada ao envelhecimento se refere às somas de perdas
auditivas resultante da degeneração fisiológica causada por exposição à ruídos,
agentes ototóxicos e prejuízos causados por desordens e tratamentos médicos.
Normalmente afeta aproximadamente 60% de todas as pessoas com idade acima de
65 anos (Baraldi; Almeida; Borges 2007).

Figura 1 – Marcha característica do idoso

Fonte: Freitas 2006

1.3.2 - Alterações Anatômicas


A partir dos 40 anos de idade, a estatura começa a diminuir aproximadamente
1 cm por década. Essa perda ocorre devido à diminuição do arco plantar, aumento
das curvaturas da coluna, além do encurtamento da coluna vertebral devido a
alterações nos discos intervertebrais. Os diâmetros da caixa torácica e do crânio
tendem a aumentar. Os pavilhões auditivos e o nariz continuam a crescer (Filho;
Souza 1997).
13

A calvície pode ocorrer na fase mais tardia da vida, mas pode ser decorrentes
de vários fatores (étnico, genético, sexual e endócrino). O embranquecimento dos
cabelos também é decorrente de diversas causas. Ocorre também a perda da
elasticidade da pele e redução do tecido subcutâneo, com redução da espessura e
perda da capacidade de sustentação, propiciando o aparecimento de bolsas orbitais
e aumento dos sulcos labiais (Freitas; Miranda 2006).
No idoso diminui o número de melanócitos e de alças capilares, conferindo
um aspecto mais pálido à pele. Ocorre uma diminuição da elasticidade, que somada
à diminuição da pele e do subcutâneo, dá origem às rugas. As glândulas sudoríparas
e sebáceas diminuem, resultando em uma pele seca e áspera, mais sujeita a
infecções. Os melanócitos podem sofrer alterações no seu funcionamento em certas
regiões como a face e o dorso da mão, levando à formação de manchas
hiperpigmentadas, marrons, lisas e achatadas. Há diminuição geral de pêlos no
corpo. Com exceção as narinas, a orelha e as sobrancelhas. Na mulher, crescem no
lábio superior e mento devido ao aumento de hormônios andrógenos e diminuição
dos estrógenos (Filho; Souza 1997).
O músculo liso esofágico fica mais espesso e o número de celular dos
gânglios mioentéricos fica reduzido (Fay; Lance 1997).
Com o envelhecimento ocorrem modificações típicas na composição do
corpo, com tendência a ganho de peso devido a aumento de tecido adiposo e perda
de massa (fig.2). A distribuição do tecido adiposo ocorre de forma típica,
principalmente na região central, tendendo a maior acúmulo no tronco e menor nos
membros. Ocorre também redução da quantidade de água corporal, entre 13 e 15%.
A perda de densidade óssea ocorre mais acentuadamente nas mulheres, sobretudo
na fase pós-menopausa, podendo acarretar osteoporose, com maior prevalência nas
de etnia branca em relação às de etnia negra (Freitas 2006).
No coração é observada a diminuição do número dos miócitos, aumento do
volume dos miócitos, alteração das propriedades do colágeno, relação
miócito/colágeno inalterada, aumento as espessura e massa do ventrículo esquerdo
e aumento do átrio esquerdo (Freitas et al. 2006).
14

Figura 2 – Deformidade gradativa da coluna vertebral, com perda de estatura.

Fonte: Freitas 2006


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CAPÍTULO 2 – QUEDAS

Com o passar da idade, aumenta consideravelmente o número de quedas das


pessoas (Junior; Paula 2008).
As quedas constituem grande causa de morbidade e mortalidade para
pessoas com mais de 65 anos de idade. Entre as pessoas com mais de 80 anos,
aproximadamente 2/3 das mortes ligadas a lesões são decorrentes de quedas
(Morelli; Rebelatto; Borges 2007).
Segundo o Ministério da Saúde (Datasus), as internações de idosos por
quedas vêm aumentando ano a ano. Em 2004, houve, no Brasil, 59.906 internações
hospitalares de idosos por quedas. Em 2005, o número aumentou para 61.368; e,
em 2006, passou para 63.381. Das 7.376 internações de idosos por causas
externas, ocorridas no Rio de Janeiro entre julho e outubro de 2007, 4.737 (64%)
foram devidas a quedas (Junior; Paula 2008).
O envelhecimento populacional e o aumento da ocorrência de doenças
crônico- degenerativas provocam a necessidade da preparação e adequação dos
serviços de saúde, incluindo a formação e capacitação de profissionais para o
atendimento desta nova demanda. Nesta perspectiva, as quedas de idosos são
atualmente uma das preocupações, pela freqüência e pelas conseqüências em
relação à qualidade de vida. A prevenção é importante no sentido de minimizar
problemas secundários decorrentes de quedas. Estudos têm mostrado que é
possível reduzir a ocorrência de quedas com cuidados simples como: promoção da
saúde e prevenção de quedas; revisão das medicações; modificações nos
domicílios; promoção da segurança no domicílio; promoção da segurança fora do
domicílio. Intervenções multidisciplinares podem auxiliar no processo de prevenção
de quedas no âmbito populacional (Siqueira F. V. et al. 2007).
As quedas são ocorrências relativamente comuns nos idosos, e mais
freqüentemente entre os indivíduos institucionalizados. O crescente número de
idosos em nossa população indica que este problema tende a evoluir no futuro
próximo (Souza 2003).
A queda pode ser definida como um evento descrito pela vítima ou uma
testemunha, em que a pessoa inadvertidamente vai ter ao solo ou outro local em
nível mais baixo do que o anteriormente ocupado, com ou sem perda de consciência
ou lesão (Rubenstein e cols., 1990). Tipos diferentes de quedas possuem fatores de
16

riscos específicos, tornando necessária determinação cuidadosa de suas


circunstâncias, tanto para avaliação clínica quanto para a pesquisa epidemiológica.
Nos estudos de incidência são consideradas quedas quando estas são não-
intencionais e resultam em contato com o solo, e não somente cair de costas em um
assento, por exemplo (Júnior; Heckman 2006).
Segundo Brito e Costa, a possibilidade de uma pessoa sofrer uma lesão
grave decorrente de uma queda depende de alguns fatores: velocidade da queda,
capacidade de absorção de energia da superfície na qual a pessoa cai, capacidade
da pessoa de se autoproteger, limiar de lesão dos tecidos moles e direção e local do
impacto (Morelli; Rebelatto; Borges 2007).
Segundo Campbell (1996), os diferentes tipos de quedas podem ser distinguidos
pelos seguintes métodos:
• Determinação da contribuição externa à queda, avaliando-se se a
contribuição teria sido suficiente para derrubar alguém saudável e mais jovem.
• Investigação somente daqueles indivíduos que sofreram duas ou mais
quedas.
• Classificação da intensidade de movimento no momento na queda (júnior;
Heckman 2006).

2.1 – Medo de quedas

As quedas e o medo de novas quedas integram graves problemas para a


população idosa. Por parte dos idosos, existe um grande medo de novas quedas em
atividades básicas do dia-a-dia. Justamente por isso, políticas públicas, visando
minimizar o número de quedas e a orientar a população, devem ser priorizadas,
contribuindo para o retorno do idoso ao convívio social (Freitas; Scheicher 2008).
Tem sido encontrada na literatura uma conseqüência das quedas
denominada como “síndrome pós-queda”. Após uma queda, o idoso passa a sentir
medo de novas quedas, o que o leva a uma perda da confiança na capacidade de
realizar as tarefas rotineiras. Esses sentimentos produzem modificações emocionais,
psicológicas e sociais (Junior; Paula 2008).
A perda de confiança decorrente pode resultar em restrição de atividades e
representar um fator significativo para a transferência da vítima para um ambiente
17

mais limitado e supervisionado, como uma casa de repouso. As quedas que


resultam em lesões físicas, perdas funcionais, ou períodos prolongados em que a
pessoa permanece no chão são a que mais se correlacionam ao medo significativo
de quedas (Sudarsky; Tideikaar 1997).
O medo de cair está associado com o declínio da capacidade funcional
levando a alterações do equilíbrio, do controle postural, depressão, ansiedade e
redução do contato social (Macedo et al. 2005).

2.2 – Motivos das quedas

Cair é um síndrome, porque é um problema que inclui diversas causas. Não


existe uma maneira exata de abordar esse fato. As perspectivas funcional,
fisiológica, biomédica e ecológica apresentam isoladamente aspectos úteis
(Studenski 1997).
Nas pessoas da terceira idade, as quedas repetidas e inexplicáveis, ou seja,
sem causa óbvia, já deixaram de ser aceitas como sendo apenas conseqüência da
idade, e sim como sinal de que alguma coisa está errada e precisa ser investigada.
As quedas das pessoas idosas, sobretudo daquelas debilitadas, são geralmente
atribuídas à combinação de vários fatores; poucos desses casos podem ser
atribuídos a uma causa única. A maior parte das quedas é devida às conseqüências
acumuladas de diversos fatores etiológicos, cuja combinação afeta a postura,
reduzindo progressivamente o limiar de estabilidade do indivíduo. O risco de queda
aumenta com o número de deficiências que ele apresenta (Simpson 2000).
Os motivos das quedas podem ser reunidos em intrínsecos e extrínsecos.
Nos fatores intrínsecos são encontradas as alterações fisiológicas pelas quais o
idoso passa; condições patológicas e efeitos adversos de medicamentos. Entre os
fatores extrínsecos, estão os perigos ambientais e calçados inadequados (Menezes;
Bachion 2008).
Outro fator relacionado ao envelhecimento que pode predispor o indivíduo a
quedas é a tendência à lentidão dos mecanismos de integração central, importantes
para os reflexos posturais. O envelhecimento parece reduzir a capacidade de
processamento e a habilidade de dividir a atenção. Se a concentração for distraída
por outra tarefa cognitiva, há recuperação mais lenta de uma perturbação postural
(Júnior; Heckman 2006).
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Resumindo, as quedas podem estar associadas a várias causas e, dentre


elas, as mais importantes são falta de equilíbrio, riscos ambientais e medicações
(Morelli; Rebelatto; Borges 2007).

2.3 – Avaliação do risco de quedas em idosos

Segundo Chandler, os idosos devem ser sempre avaliados: em relação ao


sistema sensorial por meio de testes de visão, propriocepção e vestibular; ao
sistema efetor por meio de testes de força, amplitude de movimento, flexibilidade,
resistência; e deve ser realizada avaliação ambiental, verificando a integração do
idoso com o ambiente que vive. A avaliação das quedas, após terem ocorrido, deve
ser iniciada por meio de levantamento sistemático do mecanismo da queda,
atividade realizada no momento desta, local e hora em que aconteceu, o tipo de
calçado utilizado, entre outros aspectos que podem determinar as características do
ambiente no qual ocorreu o evento. Também é importante levar em consideração os
aspectos relacionados ao corpo, como perda ou não da consciência, escurecimento
da visão, falseamento dos joelhos, fraqueza muscular, sensação de tontura e outros.
Além disso, é importante questionar sobre o tipo de medicamento utilizado (Morelli;
Rebelatto; Borges 2007).
Perracini propõe um questionário que possibilita obter quantidade
significativa de informações relativas à queda do idoso:
• Quantas vezes o Sr.(a) caiu no último ano?
• Houve alguma conseqüência, como fratura, luxação, trauma craniano ou
escoriação, contusão, corte?
• Houve necessidade de procurar um médico ou serviço de emergência em
algum hospital?
• O Sr.(a) restringiu suas atividades habituais por causa da queda?
• Se sim, o Sr.(a) o fez por dor, insegurança, medo, dificuldade para andar,
dentre outros?
Agora vamos falar sobre sua última queda:
• O Sr.(a) sabe precisar quando ela ocorreu?
• A queda aconteceu de dia ou de noite?
• O evento ocorreu após refeição?
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• Em que lugar aconteceu a queda?


• Houve perda de consciência?
• Que movimento o Sr.(a) estava fazendo no momento da queda?Andando,
levantando-se da cadeira, inclinando-se, virando-se, etc.?
• Que atividade o Sr.(a) estava realizando no momento da queda?Tomando
banho, andando até o banheiro, voltando para o quarto, subindo num banquinho,
calçando o chinelo, descendo do ônibus, dentre outras?
• Como a queda ocorreu?Desequilibrou-se, os joelhos falsearam, sentiu-se
fraco subitamente, sentiu-se tonto?
• Que parte do corpo bateu primeiro no chão ou no mobiliário?
• Estava usando óculos ou aparelho auditivo (quando se aplicar)?
• Como estava se sentindo antes de cair (na semana anterior)?Houve alguma
modificação na sua saúde?Fraqueza generalizada, cansaço, apatia, falta de ar,
problemas de memória, febre, taquicardia, dor no peito, etc.?
• Houve alguma modificação na medicação usada habitualmente?Algum
medicamento novo foi introduzindo ou retirado?Fez uso de alguma medicação por
conta própria?
• No último ano o Sr.(a) esteve hospitalizado?
• O Sr.(a) diria que tem tido dificuldade para andar dentro de casa, vestir-se,
tomar banho, andar fora de casa, ir ao banheiro a tempo, tomar remédios na hora
certa?

A partir dessas informações é possível determinar a história precisa do evento


e, assim, ter capacidade de elaborar uma intervenção terapêutica (Morelli; Rebelatto;
Borges 2007).
Também deve ser realizada uma avaliação etiológica, que permite a identificação
dos déficits nos sistemas sensorial, efetor e de processamento central, os quais
podem contribuir para o problema das quedas.
No exame físico é necessário dar importância na avaliação do sistema
músculo-esquelético dos membros inferiores. Assim, deve-se ter presente a
necessidade de avaliação da força muscular dos agonistas e antagonistas, o tônus e
o trofismo muscular, a amplitude de movimentos articulares, a presença de dor ou
deformidades, a postura e o equilíbrio e o tipo de marcha. O pé é a porção onde
20

mais se manifestam as deteriorações com o tempo, provocadas pelas sobrecargas


estáticas devidas ao suporte do peso e dos sapatos muitas vezes inadequados
(Yuaso; Sguizzatto 1996).

2.4 – Prevenção de quedas

Prevenir quedas em idosos requer uma intervenção com um programa de


exercícios capaz de proporcionar condicionamento físico geral e reeducação para
lidar com as limitações impostas pela idade de forma a produzir proteção
significativa contra quedas (Gomes 2004).
Para a prevenção de quedas, é necessário aperfeiçoar as condições de
recepção de informações sensoriais do sistema vestibular, visual e
somatossensorial, de modo a ativar os músculos antigravitacionais e estimular o
equilíbrio. Um dos meios utilizados para promover os estímulos citados, é a prática
da atividade física (Resende SM; Rassi CM; Viana FP 2008).
De acordo com a Política Nacional da Saúde do idoso, em relação à
promoção do envelhecimento saudável com a manutenção da pessoa idosa em seu
ambiente familiar e com a capacidade funcional preservada, um programa que
trabalha a conscientização da sociedade e dos próprios idosos sobre medidas que
diminuam os riscos para a queda é inevitável e urgente (Ribeiro A.P. et al. 2008).
Dependendo dos dados obtidos na avaliação física, será programado o
tratamento fisioterápico, que terá como objetivo estabelecer e/ou melhorar as
condições físico-funcionais dos idosos, utilizando técnicas fisioterápicas, específicas,
sejam elas através de cinesioterapia, reeducação da marcha, orientações de
prevenção de novas quedas, uso de sapatos apropriados, dispositivos de apoio para
marcha (bengala, muleta, andador), e também a avaliação do ambiente domiciliar,
em relação aos fatores que impeçam a mobilidade, a locomoção e a independência
dentro de casa (Yuaso; Sguizzatto 1996).
Para oferecer melhor segurança ambiental, devem ser admitidas medidas
dentro de casa, principalmente no banheiro, e fora de casa, que visam diminuir a
probabilidade de quedas.
21

→Assim dentro de casa:


• Deixar os caminhos livres;
• Retirar tapetes soltos;
• Retirar cordões de fios do piso;
• Prender tacos soltos e bordas soltas de carpetes;
• Não encerar pisos;
• Colocar iluminação adequada para a noite (caminho do banheiro);
• Escadas com corrimãos, boa iluminação e faixa na borda dos degraus;
• Substituir ou consertar móveis instáveis;
• Evitar cadeiras muito baixas;
• Evitar camas muito altas;
• Evitar o uso de chinelos;
• Guardar itens pessoais e objetos mais usados ao nível do olhar ou um
pouco mais embaixo;

→No banheiro:
• Instalar barras de apoio (banheira, chuveiro, vaso sanitário);
• Instalar vaso sanitário mais alto;
• Usar capachos e tapetes antiderrapantes;

→Fora de casa:
• Consertar calçadas e degraus quebrados;
• Limpar caminhos e remover entulhos;
• Instalar corrimãos em escadas e rampas;
• Instalar iluminação adequada em calçadas, portas e escadas.

As modificações, quando necessárias, devem ser realizadas com o


consentimento do idoso, pois casa objeto de sua casa tem um significado afetivo
cuja modificação significa desencadear uma reorganização interna, mas que devem
ser feitas para melhorar sua segurança (Yuaso; Sguizzatto 1996).
22

2.4.1 – Programa de exercícios físicos para prevenção de quedas

Para eliminar riscos de quedas, é necessário um treinamento físico mínimo,


que deve ser executado diariamente. Embora seja aconselhável o indivíduo
freqüentar um programa de exercícios especiais, muitas vezes isso não é possível
devido à limitações físicas ou sociais. Então, deve-se associar a realização de
exercícios que podem ser feitos no próprio domicílio com a orientação de um
fisioterapeuta sob supervisão dos cuidadores (Morelli 2007).

Figura 3 – Exercícios de mobilidade e força

Fonte: Rebelatto 2007

É de extrema importância que haja movimentação das grandes articulações,


elas devem ser mobilizadas livremente pelo idoso, em todos os movimentos
permitidos por cada uma e de maneira a não provocar dor. Os exercícios de
alongamento dos músculos envolvidos nessas articulações, principalmente dos
membros inferiores, são bastante importantes (Morelli 2007).
23

Figura 4 – Exercício de alongamento e aquecimento

Fonte: Rebelatto 2007

Figura 5 – Exercício de marcha e movimentos exagerados

Fonte: Rebelatto 2007


24

Figura 6 – Exercícios respiratórios e de relaxamento

Fonte: Rebelatto 2007

Figura 7 – Exercício de coordenação, agilidade e equilíbrio postural

Fonte: Rebelatto 2007

Exercícios para fortalecimento dos músculos dos membros inferiores e


superiores:
Exemplo 1: o idoso sentado pode realizar movimentos de flexão e extensão
do cotovelo com peso nas mãos ou faixa elástica.
25

Exemplo 2: o idoso sentado pode executar movimentos de abdução, adução,


flexão e extensão do ombro com o mesmo peso do exercício anterior.
Exemplo 3: o idoso pode fazer uma série de movimentos de levantar e sentar
na cadeira.
Exemplo 4: o idoso em pé pode ter a faixa elástica amarrada a seus pés e,
assim, realizar movimentação contra a resistência da faixa.

2.4.2 – Treinamento de equilíbrio e marcha

→ Equilíbrio
O treinamento de equilíbrio pode ser realizado de maneira que o idoso seja
desequilibrado em frente ao espelho, ou caminhe por entre os móveis dispostos na
sala de casa. Outra forma é pedir que o indivíduo leia algumas sentenças escritas
enquanto caminha, que sugere uma bola ou outro objeto que deverá ser entregue ao
cuidador durante o percurso. Todos esses exercícios devem ser realizados com
bastante cuidado e proteção para que não ocorra queda durante sua execução. E
nunca esquecer a utilização de óculos ou lentes corretivas, quando usados, durante
esses exercícios. Realizar um treinamento funcional também é importante,
executando todos os exercícios propostos e outros que o terapeuta idealizar de
forma a aproximá-lo ao máximo da situação real das atividades de vida diária. Como
por exemplo, os exercícios de levantar de sentar na cadeira podem ser realizados no
sofá no qual o idoso assiste à televisão (Morelli 2007).

→ Marcha
A marcha é uma parte integral das atividades de vida diária. Pode ser
definida como uma forma de caminhar (Tideiksaar, 1998), sendo usualmente
descrita em termos de ciclo da marcha. Este se divide em duas fases: apoio e
balanço (Júnior; Heckman 2006).
O auxílio de familiares no treinamento do paciente idoso é importante para a
sua reabilitação. Esta participação reduz o medo e a ansiedade do paciente. Muitos
idosos com perda permanente da estabilidade exigirão alguma forma de auxílio para
andar pelo resto de suas vidas. A bengala é preferível ao andar, porque aumenta
sua área de sustentação e cria menos dependência do que o andador com quatro
pontos de apoio (Souza 2003).
26

Exemplo 1: Fazer com que o idoso caminhe pelas barras paralelas ou outro
local com espaço amplo, orientando-o quanto às fases da marcha e pedindo que
apóie primeiro o calcanhar e, em seguida, a parte anterior do pé.
Exemplo 2: Treiná-lo quanto à dissociação das cinturas escapular e pélvica
com bastão durante a caminhada.
Exemplo 3: Treiná-lo a realizar mudanças de direção; portanto, fazer com que
caminhe de lado e para trás.
Exemplo 4: Se houver possibilidade, treiná-lo a subir e descer escadas.
Exemplo 5: treiná-lo quanto à transposição de obstáculos. Este treino pode
ser realizado com a colocação de cones ao longo do percurso pedindo-se ao idoso
para passar por cima ou desviar deles (Morelli 2007).

Figuras 8 e 9 – Estratégias para melhorar controle do equilíbrio com o auxílio do


fisioterapeuta

Fonte: Rebelatto 2007


27

Figuras 10 e 11 - Treinamento de marcha com a utilização de dispositivo auxiliar


(10); Treinamento de marcha com obstáculos (11).

Fonte: Rebelatto 2007

2.4.3 – Hidroterapia na recuperação do equilíbrio e prevenção de quedas

Desde os tempos remotos, a hidroterapia tem sido utilizada como recurso


para tratar doenças reumáticas, ortopédicas e neurológicas; entretanto, só
recentemente é que essa tem se tornado alvo de estudos científicos. As
propriedades físicas da água, somadas aos exercícios físicos, podem cumprir com a
maioria dos objetivos físicos propostos num programa de reabilitação. O meio
aquático é considerado seguro e eficaz na reabilitação do idoso, pois a água atua
simultaneamente nas desordens musculoesqueléticas e melhora o equilíbrio
(Resende SM; Rassi CM; Viana FP 2008).
Os autores são unânimes quanto à indicação de exercícios aquáticos para
indivíduos com medo e risco de queda. A água é viscosa, desacelera os movimentos
e retarda a queda, o que prolonga o tempo para retomada da postura quando o
corpo se desequilibra. A flutuação atua como suporte, o que aumenta a confiança do
indivíduo e reduz o medo de cair.
28

Podem-se prevenir efeitos indesejados decorrentes de quedas que variam


desde escoriações leves, restrições na mobilidade, limitação nas atividades de vida
diária, perda de independência funcional até o isolamento social, que geral um ciclo
vicioso de restrição voluntária das atividades e comprometem severamente a
qualidade de vida (Resende SM; Rassi CM; Viana FP 2008).

Figura 12 – Ilustração da utilização da hidroterapia para idosos

Disponível em:
http://www.casadesaudejoaolima.com.br/

2.4.4 – Tai Chi Chuan como recurso preventivo

O Tai chi chuan é uma modalidade da ginástica chinesa que, em um estudo


realizado no Canadá, apresentou-se como a segunda atividade de maior aderência
entre os praticantes idosos. É um exercício de intensidade moderada que, no
paciente idoso, tem mostrado melhora do equilíbrio, promoção de estabilidade
postural, melhora da função cardiovascular e ventilatória, reabilitação de pacientes
com infarto agudo do miocárdio e artrite reumatóide, e redução da dor e do estresse.
É benéfico no controle mental e flexibilidade, melhorando a força muscular e
reduzindo o risco de quedas no idoso (Gomes 2004).
29

A prevenção de quedas em idosos requer uma intervenção com um programa


de exercícios capaz de proporcionar condicionamento físico geral e reeducação para
lidar com as limitações impostas pela idade de forma a produzir proteção
significativa contra quedas. Este achado sugere que o Tai chi chuan pode diminuir a
incidência de quedas em idosos por outros mecanismos, além da simples melhora
no equilíbrio, dentre eles a melhora na estabilidade da articulação do joelho,
incrementos na organização sensorial, o treinamento dos reflexos neuromusculares,
a redução do medo da queda, o fortalecimento dos grupos musculares associados à
estabilização da postura, a diminuição das oscilações e a melhora da flexibilidade
(Gomes 2004).
A melhora no controle postural e no equilíbrio se deve principalmente ao
aumento e manutenção da força muscular dos músculos posturais dos membros
inferiores e à reeducação do equilíbrio, através do treino de desestabilização do
centro de massa. O Tai chi chuan também proporciona uma reação muscular mais
rápida frente a desequilíbrios posturais (Marinho et al. 2007).
Por mais que a maior parte dos estudos revistos mostre os benefícios do Tai
chi chuan, verificou-se que nem todos os indivíduos se beneficiaram com esta
prática, havendo também situações em que a mesma é contra-indicada, tais como
em indivíduos com diagnóstico de angina, arritmia ventricular ou ambos. Assim é
necessária avaliação inicial para determinar a tolerância do indivíduo cardiopata ao
exercício e outras possíveis contra-indicações (Gomes 2004).
Figura 13 – Prática do Tai Chi Chuan no dia Mundial do Tai Chi em Brasília

Fonte: Gomes 2004


30

CAPÍTULO 3 – AVALIAÇÃO DA MARCHA E POSTURA DO IDOSO

3.1 – Alterações fisiológicas da marcha e postura devido ao envelhecimento

As modificações da postura ereta em pé é umas das mudanças que ocorrem


no sistema osteomuscular em conseqüência da idade. As alterações devidas à idade
manifestam-se principalmente no plano sagital e incluem o aumento da curvatura
cifótica da coluna torácica (Milne e Lauder, 1974; O’Gorman e Jull, 1987), a
diminuição da lordose lombar (Milne e Lauder, 1974), o aumento do ângulo de flexão
do joelho (Brocklehurst e cools.,1982), o deslocamento da articulação coxofemoral
para trás e inclinação do tronco para frente, acima dos quadris (Woodhull-McNeal,
1992). Essas alterações começam a surgir além dos 40 anos de idade e sua
combinação contribui para a redução da estatura e para a posição inclinada que
caracteriza as pessoas da terceira idade (Olney; Culham 2000).
A identificação dos subtipos de postura favorece a compreensão dos desvios
posturais, assim como da interação entre as diversas anomalias. Foram descritos
tipos posturais ou subgrupos de postura, tanto em indivíduos saudáveis como em
pessoas portadoras de osteoporose (Milne e Lauder, 1974; Itoi, 1991; Culham e
Peat, 1994). As anomalias de postura podem ser divididas em dois tipos básicos,
ambos apresentando aumento da curvatura da coluna no plano sagital: postura de
cifose torácica e de cifose toracolombar (Vandervoort 2000).
A eficiência da marcha se deteriora com a idade devido a mudanças, tais
como encurtamento e diminuição da altura do passo, alargamento da base de
suporte, diminuição da velocidade da marcha e da extensão do joelho e quadril,
além do aumento da fase de apoio e do tempo de duplo suporte. Em decorrência
disso, os idosos desenvolvem uma marcha com maior gasto energético, o que pode
desencadear um declínio das atividades desempenhadas e conseqüentemente, uma
diminuição da força muscular, contribuindo para a deterioração da função motora. As
alterações da marcha podem ser atribuídas a uma combinação de fatores: aumento
do peso corporal, força e potência reduzidas dos músculos dos membros inferiores,
aumento da rigidez articular e déficit de equilíbrio, além das mudanças do colágeno,
resultando em diminuição da flexibilidade (Faria J. C. et al. 2003).
Outro fator relevante que Kerrigan et al. acreditam contribuir para a alteração
da macha em idosos, é a diminuição da força muscular dos flexores plantares do
31

tornozelo. Além dessa fraqueza, há também uma limitação da amplitude de


movimento de flexão plantar, que talvez possa ser explicada pela tentativa de
aumentar a base de suporte, durante a fase de impulsão (Faria J. C. et al. 2003).
Em homens idosos, a velocidade usual e máxima da marcha está fortemente
associada ao condicionamento físico (Cunningnham e cols., 1982). Essa associação
direta entre a velocidade normal da marcha e condicionamento é compatível com a
hipótese de que alto nível de atividade física pode manter o condicionamento e a
velocidade usual da marcha simultaneamente. Ou seja, um estilo de vida ativa que
inclua caminhadas pode manter a marcha normal ao preservar a força muscular e
estimular o equilíbrio. As alterações sensoriais também influenciam a marcha,
principalmente no tocante à acuidade visual e à sensibilidade plantar que, quando
alteradas, podem estar associadas a quedas (Judge e cols., 1996).
A principal tarefa de controle motor durante a marcha envolve o controle do
corpo durante os períodos de apoio unipedal. Esse apoio é diminuído em idosos,
embora ainda represente 74-80% do ciclo de marcha. O período de suporte bipedal
é mais estável. Em pacientes com quedas repetitivas ou medo de quedas, esse
tempo é aumentado. O período de suporte é altamente preditivo da velocidade da
marcha e do comprimento de cada passo (Judge e cols., 1996). Para uma pessoa
mais velha se sentir mais segura enquanto caminha, os períodos de suporte
unipedal não devem ser percebidos como perigosos. Muitas pessoas idosas não
podem manter o apoio unipedal. A estabilidade da marcha em todas as suas fases
será aumentada pela habilidade de controlar os momentos musculares nas
articulações dos membros inferiores. Há variabilidades maiores no comprimento e na
largura das passadas em idosos que caem do que naqueles que não sofrem quedas
(Júnior; Heckman 2006).
O período de apoio bipedal é maior em pessoas mais velhas (Judge e cols.,
1996). Quando é solicitado que aumente a velocidade de suas passadas, os mais
velhos podem fazê-lo, porém à custa de aumento de freqüência das passadas. As
pessoas mais jovens, por sua vez, aumentam o comprimento de cada passada
(Júnior; Heckman 2006).
32

Figura 14 – Alterações posturais devido à idade. a) Tipo postural 1 = cifose torácica;


b) Tipo postural 2 = cifose toracolombar.

Fonte: Vanderwoort 2000

3.2 – Avaliação

Locomover-se envolve uma série de mecanismos, dependentes


principalmente do funcionamento íntegro dos sistemas neurológicos,
musculoesquelético e cardiovascular. Com a deterioração dessas estruturas, pelo
envelhecimento, os distúrbios da marcha e da mobilidade se tornam problemas
comuns, mas de grande importância entre os idosos, levando a importantes
limitações na realização das atividades de vida diária. As características mais
comuns são a diminuição da velocidade e comprimento do passo, perda do balanço
normal dos braços e diminuição das rotações pélvica e escapular (Maciel; Guerra
2005).
Nessas circunstâncias, a avaliação da mobilidade é essencial e deve fazer
parte da rotina do fisioterapeuta, tanto preventiva quanto reabilitadora. Seu objetivo é
identificar os idosos que estão em situação de risco para o surgimento de problemas
33

e que se beneficiarão com a intervenção, otimizando, desta forma, sua função física
e diminuindo os níveis de assistência necessários para a vida em comunidade
(Maciel; Guerra 2005).
A mobilidade é fundamental para que se possa obter uma independência
funcional. Todo idoso deve ser submetido a uma tiragem para o diagnóstico de
instabilidade postural e/ou imobilidade. A função mobilidade depende, basicamente,
da postura/marcha, da capacidade aeróbica e do funcionamento dos sistemas
fisiológicos principais (Moraes 2008).

Figura 15 – Mobilidade

MOBILIDADE

FATORES EXTRÍNSECOS FATORES INTRÍNSECOS


(Fatores Ambientais)

Sistemas fisiológicos Capacidade Postura e


principais aeróbica Marcha

Função cardíaca
Função respiratória Equilíbrio Locomoção
Função neuromuscular
Função endócrino-metabólica
Levantar e andar 3 metros
Quantitativo e qualitativo
Teste de Romberg
Nudge Test
Equilíbrio unipodálico

Fonte: Moraes 2008


A independência para as atividades de vida diária inclui uma satisfatória
execução de diversos movimentos, tais como: levantar-se de uma cadeira, flexionar-
se e deambular. Para isso, o indivíduo necessita ter domínio do controle postural que
é solicitado durante a realização dessas atividades, através da capacidade de
34

manter-se em várias posições, responder automaticamente a movimentos


voluntários do corpo e das suas extremidades e reagir adequadamente a
perturbações externas. É de acordo que quanto maior o número de fatores de risco
presentes maior será a chance de queda. A queixa de dificuldade de equilíbrio e
marcha, assim como as histórias prévias de quedas têm sido apontadas como
fatores de risco para idosos que vivem na comunidade. Elas têm etiologia
multifatorial, ocorrendo devido à combinação de fatores intrínsecos e extrínsecos
(Figueiredo et al. 2005).

3.3 – Testes para avaliação quantitativa e qualitativa

3.3.1 - TIMED UP AND GO TEST (análise quantitativa)


Proposto por Podsiadlo e Richardson, no ano de 1991, o teste Timed up and
go test avalia o equilíbrio sentado, transferências de sentado para a posição em pé,
estabilidade na deambulação e mudanças de curso da marcha sem utilizar
estratégias compensatórias (Figueiredo et al. 2007).
A vantagem deste teste é a rapidez e facilidade para realizá-lo em qualquer
lugar, além das importantes informações sobre a força das pernas, a capacidade de
equilíbrio e as estratégias de que se vale o idoso para executar os movimentos, que
são aspectos determinantes para a realização adequada das atividades de vida
diária (Moraes 2008).
O paciente deve levantar-se de uma cadeira de braço, sem o apoio de braços,
caminhar três metros com passos seguros e confortáveis, girar 180º, retornar,
sentando-se na cadeira. O tempo no qual o idoso realiza essa tarefa é
cronometrado. Algumas recomendações são necessárias na aplicação do teste:
• A altura aproximada do assento da cadeira é de 46 cm
• O paciente inicia o teste recostado e com os braços repousados na cadeira
• Sempre que possível, o paciente deverá ser treinado no teste, previamente
• O tempo é cronometrado à partir do comando de partida até o paciente
assentar-se novamente na cadeira
• O paciente deve usar calçado usual e, até mesmo, seu dispositivo de ajuda
• O trajeto deve ser sinalizado no chão com uma faixa colorida (Moraes
2008).
35

Pacientes que conseguem realizar o teste sem se desequilibrar e com um


tempo inferior a 10 segundos, ainda que apresente um distúrbio da marcha, tem
risco de queda mínimo. Assim, não se justifica qualquer avaliação adicional.
Pacientes com tempo entre 10 e 20 segundos são, em geral, independentes e na
ausência de história de quedas ou padrão de marcha típico não necessitam ter sua
propedêutica estendida. Teste com duração igual ou superior a 20 segundos é
indicativo de instabilidade postural e alto risco de quedas. Este idoso deverá ser
submetido à avaliação específica da instabilidade postural (Moraes 2008).

Figura 16 – Aplicação do Timed Up and Go Test

Disponível em:
http://www.saskatoonhealthregion.ca/

Um estudo foi realizado no Município de Santa Cruz, RN, Brasil, para analisar
a influência de fatores sociodemográficos, físicos e mentais sobre a mobilidade de
idosos residentes desta região, através do teste “timed up and go test”. Foi
observada associação significativa entre as variáveis sociodemográficas idade,
escolaridade e atividades nas horas livres, com a presença de alteração no TUG. Os
idosos acima de 75 anos tinham cerca de oito vezes mais possibilidade de ter sua
mobilidade comprometida no TUG, quando comparados aos idosos com menos de
75 anos. Da mesma forma, aqueles indivíduos que percebiam sua saúde de forma
negativa ou tinham déficit cognitivo tiveram cerca de duas vezes mais chance de
apresentar alteração na mobilidade. O fato da forte associação desse distúrbio com
36

a variável idade, explica-se pela própria característica do processo de


envelhecimento, pois há diminuição na qualidade e quantidade das informações
necessárias para uma mobilidade eficiente, como a propriocepção, força muscular e
integridade capsulo-articular. Considera-se ainda que a perda de força muscular nos
membros inferiores e a diminuição da sensibilidade vibratória, da visão e dos
reflexos posturais atuam como importantes fatores desencadeantes dos distúrbios
da mobilidade. A má percepção de saúde também se associou de forma
independente com o déficit de mobilidade. A ocorrência de problemas físicos,
psíquicos, emocionais e sociais pode gerar sentimentos de fragilidade e
insegurança, em que a própria incapacidade de deambular, de forma efetiva, leva o
indivíduo a considerar sua saúde comprometida (Maciel; Guerra 2005).

3.3.2 - GET UP AND GO TEST (análise qualitativa)


Pede-se para que o indivíduo se levante de uma cadeira, caminhe 3 metros,
dê meia-volta, retorne e se sente novamente na cadeira. Avalia-se a capacidade
para se levantar, o equilíbrio, a postura, a base da marcha (larga ou curta), a ignição
da marcha (se há hesitação ou congelamento), a velocidade, o tamanho do passo, a
continuidade, a simetria, o balanço do tronco e dos membros, os movimentos
involuntários e a habilidade para retornar. A cronometragem do teste é
particularmente útil como preditor de independência funcional: o tempo abaixo de 20
segundos é considerado normal e acima de 30 segundos seria indicativo de risco
aumentado para quedas e dependência funcional (Cunha et al. 2006).
Didaticamente a marcha é dividida em dois componentes: equilíbrio e
locomoção. O equilíbrio é avaliado nas seguintes fases do teste: equilíbrio
assentado; levantamento da cadeira; equilíbrio ao levantar-se, nos primeiros três a
cinco segundos e rotação (giro de 180º). O início e a manutenção da locomoção
(cadência, base, comprimento e altura da passada, desvio de trajeto, balanço dos
braços) fornecem dados importantes para a definição do tipo e causa do distúrbio da
marcha (Moraes 2008).
37

Tabela de avaliação qualitativa da marcha

Equilíbrio Firme, constante e estável


sentado

Levantamento da Capaz de levantar em um único movimento


cadeira Sem usar os braços
EQUILÍBRIO

Equilíbrio imediato Estável sem segurar em algum auxílio para


ao A marcha ou outro objeto de suporte
levantar-se (3 a
5seg)
Não segura ou cambaleia: não necessita
Rotação Segurar em qualquer objeto; os passos são
contínuos
Sentando-se Movimento suave, seguro
Inicia a caminhada imediatamente, sem
Início da marcha Nenhuma hesitação; o início da marcha é único e suave
Oscila o pé completamente, mas não mais
Altura do passo do que de 2,5 ou 5 cm

Comprimento do O pé em oscilação ultrapassa o pé em apoio


passo
LOCOMOÇÃO Desvio de curso Os pés seguem próximo à linha reta,
ou enquanto o paciente avança
trajeto
O tronco não oscila, joelhos e tronco não estão fletidos;
Estabilidade do braços não são abduzidos num esforço para manter a
tronco estabilidade
Distância dos
tornozelos Tornozelos quase se tocam enquanto anda

Fonte: Moraes 2008

3.4 – Instabilidade Postural

O diagnóstico de instabilidade postural significa a presença de alto risco de


quedas e deve ser feito nas seguintes situações: História de duas ou mais quedas
no último ano; teste levantar e andar 3 metros com duração igual ou superior a 20
segundos; alterações qualitativas da marcha (Moraes 2008).
No idoso, as causas são, geralmente, multifatoriais, resultantes da integração
entre as alterações da marcha, postura, disfunções dos sistemas fisiológicos
principais, redução do condicionamento cardiorrespiratório e fatores extrínsecos ou
ambientais (Moraes 2008).
A análise qualitativa da marcha fornece pistas importantes para o diagnóstico
anatômico e etiológico dos principais distúrbios da marcha, que representam
38

alterações dos níveis sensório-motores superior, médio e inferior, cujas principais


funções são:
• Nível sensório-motor superior: responsável pela programação da marcha;
• Nível sensório-motor médio: responsável pelo controle da execução das
respostas posturais e motoras da marcha (marcha parkinsoniana, ceifante,
cerebelar, etc.);
• Nível sensório-motor inferior: responsável pelo controle aferente e eferente
da marcha.
A identificação de padrões típicos da marcha: marcha hemiparética (ceifante),
marcha paraparética, marcha parkinsoniana e marcha atáxica ou cerebelar (ebriosa),
deverá ser confirmado pelo exame neurológico e propedêutica complementar
(Moraes 2008).
A maior parte do pacientes, no entanto, apresentará um padrão de marcha
típico, incapaz de, por si só, definir o diagnóstico anatômico e etiológico. A marcha
atípica pode ser classificada em marcha cautelosa e apraxia da marcha. Nestes
casos, o paciente é portador de patologias que não determinam padrões típicos de
marcha ou apresentam co-morbidades que alteram padrões de marcha típicos
(Moraes 2008).
Dentre os idosos com quedas e marcha normal, o risco ambiental assume
maior importância e deverá ser determinado. Nos ambientes considerados
inseguros, uma avaliação do fisioterapeuta deverá ser solicitada para melhor
adaptação ambiental. Além disso, é necessário realizar uma investigação extensa
para causas cardiovasculares de quedas, especialmente se o paciente refere perda
da consciência ou descreve quedas inexplicadas. O uso de drogas psicotrópicas e
cardiovasculares representa a principal causa de queda em idoso e deve ser sempre
investigada.
39

Figura 17 – Principais alterações qualitativas da marcha, prováveis diagnósticos e as


intervenções propostas

INSTABILIDADE
POSTURAL

Levantar e andar 2 ou mais quedas


3 metros no último ano
Duração ≥ 20

MARCHA
ANORMAL Avaliar Avaliar
causas problemas
clínicos
(drogas)

NÍVEL NÍVEL NÍVEL


SENSÓRIO- SENSÓRIO- SENSÓRIO-
MOTOR MOTOR MOTOR
SUPERIOR MÉDIO INFERIOR

PROGRAMAÇÃO: CONTROLE DA CONTROLE


Apraxia da marcha EXECUÇÃO AFERENTE
Hidrocefalia de DAS E EFERENTE:
pressão normal RESPOSTAS Disfunção dos
Tumor POSTURAIS E sistemas
Marcha cautelosa MOTORAS: aferentes (visão,
Hemiparesia disfunção
espática vestibular e
Mielopatia propriocepção)
cervical Patologias
ósteo-musculares

Fonte: Moraes 2008


40

CONCLUSÃO

Com o grande crescimento da população idosa, aumenta a necessidade de


um melhor acompanhamento que possa suprir adequadamente às necessidades dos
idosos no país.
O envelhecimento é um processo natural da vida, onde ocorre diminuição da
reserva funcional, fazendo com que o corpo humano sofra diversas alterações
fisiológicas e anatômicas, deixando-o mais frágil e vulnerável a afecções.
Como o idoso sofre alterações na postura e marcha, é natural a ocorrência de
quedas. Porém, elas não poderão passar despercebidas pela família e pela equipe
médica. É importante que haja uma avaliação multidisciplinar para que o tratamento
seja satisfatório.
Existem alguns testes específicos para avaliar a marcha e a postura do idoso.
O Timed Up and Go Test avalia de forma quantitativa, o paciente que consegue
executar o teste sem se desequilibrar e com um tempo inferior a 10 segundos, ainda
que apresente um distúrbio da marcha, tem risco de queda mínimo. Pacientes com
tempo entre 10 e 20 segundos são, normalmente independentes e quando não há
história de quedas ou padrão de marcha típico não necessitam ter sua propedêutica
estendida. Quem realizar o teste com duração igual ou superior a 20 segundos é
indicativo de instabilidade postural e alto risco de quedas. Este idoso deverá ser
submetido à avaliação específica da instabilidade postural. Já o Get Up and Go Test
avalia de forma qualitativa a locomoção e equilíbrio.
Se necessário, algumas intervenções devem ser realizadas dentro pra própria
residência, já que o maior número de quedas ocorre em casa.
É muito importante que um treinamento físico seja executado diariamente
para diminuir o risco de quedas e melhorar a qualidade de vida do idoso. Outros
recursos como hidroterapia e Tai Chi Chuan também são de grande validade no
tratamento preventivo de quedas.
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