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MEDICINA LEGAL PARA CONCURSOS

PROFESSOR/DELEGADO ANDRÉ UCHÔA

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SEXOLIGIA FORENSE

ESTUDO MÉDICO-LEGAL DO ABORTO

• O que é aborto?

O código penal não define o que vem a ser o aborto.

Vamos abordar o conceito de aborto segundo os OBSTETRAS, OMS e os JURISTAS.



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Para os obstetras aborto é o produto eliminado pelo trabalho de abortamento,


antes da 20ºsemana.

Para a OMS, aborto é a eliminação do produto da concepção com menos de 500g,


que equivale, mais ou menos, 20 a 22 semanas. Contando-se da data de início da última
menstruação.

Para os juristas, aborto é a interrupção dolosa da gravidez, à qual segue a morte


do concepto, independentemente da duração da gestação.

ASPECTOS LEGAIS BRASILEIROS

Autoaborto, art. 124 CP.

Código Penal: Aborto com consentimento, art. 126 CP.

Aborto não consentido, art. 125 CP.

Elementos no tipo:

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1. Dolo
2. Gravidez
3. Uso dos meios necessários
4. Morte do concepto

IMPORTANTE DESTACAR:

PROVAS DE ABORTO

Maceração fetal: Feto que morre dentro do saco amniótico, e sua permanência
dentro do líquido amniótico acarreta a destruição dos tecidos moles. Ocorre nas mortes
fetais a partir do 5º mês de gestação. Indicam que o feto está morto há mais de 24H.

Feto litopédio: (Criança de Pedra). É a mumificação do feto morto dentro do


útero materno. Ocorre quando não há a presença do líquido amniótico, senão o feto
estaria macerado. Geralmente, ocorre nas mortes fetais até o 3º mês de gestação.


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Feto papiráceo: Ocorre em gestações múltiplas ou bivitelina (gêmeos), quando


um dos produtos da concepção morre dentro do útero materno e é comprimido pelo
outro feto em desenvolvimento.

Mola hidatiforme: É uma degeneração da placenta. Não há um ser humano em

desenvolvimento dentro do útero.


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Docimasias negativas (ou falso negativo): Exames para saber se o feto nasceu com vida.

• Quando se inicia a gravidez?

Trabalharemos com dois conceitos de início da gravidez. Segundo os obstetras a


mulher está grávida desde que tenha havido implantação do ovo na cavidade uterina. Já, a

doutrina médico-legal1, considera a mulher grávida desde o momento da concepção. A


gravidez abrange o período entre a fecundação e a implantação do ovo (resultado da
fecundação) no endométrio.


1
HÉRCULES. Hygino de Carvalho. Estudo Médico-Legal do Aborto. Medicina Legal. Texto e Atlas. 2º Edição. p. 640.


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Todavia, será considerado crime de aborto se a manobra abortiva ocorrer antes


ou depois da nidação. Pois há vida desde a fecundação.

A doutrina médico-legal chega a essa conclusão sob os seguintes fundamentos:

1) Aborto é crime contra a vida e não contra a gravidez;

2) A vida tem valor e é tutelada pelo direito até antes da implantação do ovo.

Para eles não faz diferença se a vida é abortada antes ou depois da nidação, pois
ela é ceifada de qualquer maneira.

Porém, para doutrina penal, considera-se o início da gravidez com a nidação


(implantação do ovo no endométrio) perdurando até a dilatação do orifício do colo
uterino.

DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ PREGRESSA.

São vários os problemas que as autoridades esperam que sejam resolvidos pelos
peritos nos casos de aborto criminoso:


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• Se havia gravidez

• Se houve aborto

• Se foi provocado

• Em que época se deu a interrupção

• Que lesões ocorreram além do aborto

• Pesquisa de doença mental da mulher para saber a sua capacidade


para consentir

• Estudo do prontuário hospitalar

Sendo assim, a demonstração de gravidez é o primeiro passo para esclarecer se


houve crime de aborto.

• DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ NA MULHER VIVA:

É um diagnóstico difícil de ser realizado, antes de completado o segundo mês


gestacional, pois há mínimas modificações no organismo.

Geralmente, não há mais a presença do concepto, e se está presente não mais vive.

Neste caso exames clínicos ginecológicos e complementares podem viabilizar o


diagnóstico.

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ATENÇÃO! Conceitos importantes!

OVO: Resultado da fecundação. Suas células periféricas contém


trofoblasto.

E suas células mais externas contém sinciciotrofoblasto.

TROFOBLASTO: Dissolve o tecido do endométrio, por meio de enzimas


proteolíticas, pemitindo o aninhamento do ovo.

SINCICIOTROFOBLASTO: Responsável pela produção de gonadotrofina


coriônica (HCG).

1) Sinais mamários: Com a gestação há o aumento do volume da mamas.

2) Sinal de Haller: Na região mamária é possível visualizar com cerca de 8 semanas

após o primeiro dia da última menstruação, uma rede venosa.

3) Colostro: Das mamas saem uma pequena quantidade de líquido leitoso. Não é
um sinal de certeza de gravidez pregressa, pois pode aparecer sob a influência
de tratamento hormonal.


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4) Sinais genitais: A genitália, vagina e colo uterino apresentam-se arroxeados em


razão do aumento da vascularização.

ATENÇÃO AOS SINAIS:

• Vulva com a tonalidade arroxeada: Sinal de Jacquemier ou de Chadwick.

• Vagina com tonalidade arroxeada: Sinal de Klüge.

Outros sinais genitais: Vagina com consistência diminuída e amolecimento do colo.

5) Alterações cutâneas:

• Hiperpigmentação aréola mamária, abdômen e face;

• Linha escura entre o umbigo e o púbis: Linha negra da gravidez;

• Mancha hiperpigmentada na testa e nas regiões malares: Cloasma gravídico;

• Estrias gravídicas.


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6) Lóquios:

São líquidos drenados pelo orifício do colo do uterino.

Inicialmente sanguinolentos, ao fim de três dias tornam-se serosos e amarelados.


Indicam que houve perda do revestimento interno da parede uterina que apresenta-se
cruenta e sangrante.

Encontro de partes fetais ou da placenta em meio ao conteúdo vaginal garante que


havia gravidez. (Diagnóstico de certeza de gravidez).

O perito deve colher material da cavidade vaginal para exame citológico ou


histopatológico.

Há fragmentos necróticos de placenta no interior da cavidade uterina e raramente


em meio ao conteúdo vaginal.

7) Pesquisa de dosagem de Gonadotrofina Coriônica Humana. (HCG).


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É um hormônio estimulante que mantém os níveis de progesterona e de estrogênios


elevados para manter o embrião na mucosa uterina até o desenvolvimento da placenta,
aproximadamente no terceiro mês de gestação.

A concentração de HCG, após o aborto, costuma a cair de modo rápido e depois de


modo regular e mais lento.

O tempo de eliminação do organismo varia em 1 mês, a depender dos valores


iniciais.

ATENÇÃO! Quando a concentração do hormônio não diminui, deve tratar-se de


gravidez ectópica ou de tumores trofoblásticos. Que costumam a produzir níveis muito
altos e crescentes de betaHCG.

A) Ultrassonografia: Seu valor pericial fica bastante limitado, uma vez que o
embrião foi eliminado, na maioria dos casos. Porém, resta a possibilidade de
uma avaliação morfologia e das dimensões uterinas.

• DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ NO CADÁVER.


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Os dados externos apresentados no diagnóstico da gravidez na mulher viva são


complementados pela necropsia. A demonstração de elementos ovulares continua a ser a
mais importante em casos de morte materna.

1) Útero:

• Tamanho: Uma vez implantado o ovo, o útero sofre modificações de forma e volume.
O tamanho do útero da mulher multípara (mulher que teve mais de um filho),
geralmente, excede em 1cm do tamanho das nulíparas (mulher que nunca teve
filhos).

Mesmo o útero tendo esvaziado suas dimensões excedem aquelas do órgão não
grávido.

• Conteúdo: A presença da placenta e de partes do embrião é um diagnóstico de


gravidez interrompida. Sendo mais frequentes em casos de aborto incompleto, pelo
uso de drogas abortivas ou de introdução de corpos estranhos no canal vaginal.

Com o passar dos dias o material vai se decompondo e perdendo as suas


características morfológicas.


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Os fragmentos da placenta, se bem preservados, são reconhecidos por seu aspecto


esponjoso.

A placenta sofre processo de necrose, após destacados do leito placentário, por falta
de oxigênio e nutrientes que absorvia do sangue dos lagos placentários.

2) Exame histopatológico:

Mais importante local para exame histopatológico é o leito da placenta. Mesmo


tendo havido curetagem é possível encontrar elementos trofoblásticos no miométrio que
está por baixo da decídua basal.

3) Ovário:

Presença do corpo amarelo maduro é um sinal de probabilidade de gravidez. O


tamanho é de extrema importância, pois o corpo amarelo menstrual pode crescer pra ser
confundido com o gravídico.

4) Glândulas mamárias:


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Proliferação intensa dos dutos mamários até a transição do quinto para o sexto mês.
Acúmulo de secreção do sexto mês em diante (colostro). O leite só é produzido depois do
parto.

5) Embolia Pulmonar de Células Trofoblásticas (ECT)2.

As células do sinciciotrofoblásticas deprendem-se das vilosidades coriais e


penetram nas vias uterinas levadas pelo sangue materno que circula nos espaços
intervilositários.

Essas células passam pelo interios da veio cava inferior, autícula e ventrículo direito,
artéria pulmonar e suas ramificações.

Ao chegarem aos vasos menores, ficam encalhadas e são destruídas.

Sendo reconhecidas essas células atestam gravidez pregressa da vítima.


2
HÉRCULES. Hygino de Carvalho. Estudo Médico-Legal do Aborto. Medicina Legal. Texto e Atlas. 2º Edição. p. 651.


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IDENTIFICAÇÃO DAS CÉLULAS:

• Multinucleadas;

• Tem citoplasma de reação acidófila;

• Núcleos individualizados;

• Membrana celular com contornos nítidos.

O achado da embolia pulmonar por células trofoblásticas diminui conforme


aumenta a sobrevida ao aborto.

Em razão disse é de extrema importância que o perito recolha fragmentos do


pulmão para exame histopatológico.

DIAGNÓSTICO DA IDADE GESTACIONAL

É um diagnóstico importante em casos de gravidez resultante de estupro e quando


houver acusação de imperícia na indução e execução de manobra abortiva.

Importante ressaltar que algumas técnicas tem limitação na sua indicação, conforme
a fase gestacional.


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Na mulher VIVA: No CADÁVER:

Data da última menstruação. Exame anatomopatológico direto


Ocorre problemas se a mulher sonegar a no útero.
informação.

Caso não tenha a expulsão do concepto:


A espessura da parede uterina
REGRA DE FABRE: O útero cresce 4 cm de
aumenta progressivamente, atingindo ao
altura a cada mês. (Não serve para o
máximo em torno do quarto/quinto mês.
primeiro trimestre de gravidez).

Exame por ultrassonografia: Há alterações no comprimento do útero por


Comprimento do fêmur do feto, caso haja causa do esvaziamento.
sua retenção no útero. Dimensão do útero
e espessura das paredes, caso o feto seja
expulso.

Exames dos restos ovulares: Permite O cumprimento das fibras


avaliar a idade gestacional com base no musculares aumentam.
aspecto das vilosidades coriais. (Origem dos
O crescimento do útero leva a uma
capilares e outros vasos sanguíneos fetais).
dilatação progressiva de todos os vasos
alterados.


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MÉTODOS ABORTIVOS E SUAS COMPLICAÇÕES

• Abortivo: É qualquer processo que impeça a implantação de um embrião na mucosa


uterina.

• Métodos precoces: Atuam antes da implantação do ovo ou zigoto.

1) Drogas que atuam sobre a ovulação:

• Altas doses de estrogênio e de progestina tomadas duas vezes pode inibir a


ovulação, mas sem garantia, dentro das primeiras 72 horas pós-coito.

• Levonorgestrel: pílula do dia seguinte. Comercializada com o nome de


Postinor-2.

• Mifepristona: Substitui a progesterona, não permitindo que o embrião


implante na parede do útero.

• DIU: Atua com a finalidade de impedir a nidação.


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2) Drogas utilizadas:

• Mifepristona: Associada a misoprostol (prostaglandina E1 sintética) promove


a contração do miométrio. Nome comercial de cytotec.

• Mifepristona: Seguido de um comprimido vaginal de gemeprost (análogo ao


misoprostol).

3) Aborto clínico:

Interrupção da gravidez por meio não cirúrgico, geralmente, nos primeiros meses.
Envolve o uso de mifepristona ou do metatrexato, associados a uma prostaglandina E1
(misoprostol ou gemeprost).

O metatrexato é um agente citostático capaz de inibir o crescimento do trofoblasto.


E a prostaglandina funciona como droga complementar no esquema promovendo a
contração uterina.

4) Aborto cirúrgico:


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Aspiração do conteúdo através de uma cânula.

Após 20 semanas a paciente é submetida a uma histerotomia, também chamada de


microcesária.

5) Aborto no segundo trimestre:

Indução do aborto por meio de medicamentos. O esquema moderno é a associação


de mifepristona com prostaglandina E1 (Misoprosol).

ATENÇÃO! As soluções hipertônicas já foram usadas para injeção na cavidade


amniótica. São compostas de cloreto de sódio, glicose ou ureia. A solução de cloreto de
sódio deve ser a 20%, e causam a morte de algumas gestantes por hemorragias cerebrais,
por hipernatremia aguda ou por coagulapatia. Pode causar, também, rotura uterina no
seguimento inferior ou laceração cervical.

6) Aborto inseguro:

É aquele provocado por leigos. O agente não tem boa noção de anatomia da
genitália interna da mulher nem conhecimento cirúrgico ou famarcológico.


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Os métodos utilizados são:

• Mecânicos: A ação pode ser direta ou indireta.

Na ação indireta, que atuam a distância do útero, há traumas abdominais e quedas


provocadas.

Na ação direta, há introdução de corpos estranhos no canal cervical, introdução de


líquido (soro fisiológico ou substâncias antissépticas) sob pressão positiva através do colo
uterino a fim de deslocar as membranas, inclusive a placenta.

• Químicos: Podem ser administrados via oral ou aplicados no local (colo do


útero ou dentro da cavidade amniótica).

Podemos citar como substâncias orais a quinina e a ergonovina. E como substâncias


para uso local o permanganato de potássio.

MORTE MATERNA


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PERÍCIA NA MULHER VIVA (ASPECTOS OBSERVÁVEIS NO AUTOPSIA).

Presença de marcas de pinça no colo uterino, lóquios e sinais de interrupção


recentes não são indicativos do dolo de provocação.

ATENÇÃO! A presença da mifepristona no plasma é de 20 a 40 horas.

E a da misoprostol é de menos de 30 minutos. Uma grande possibilidade de


comprovação seria o achado do tablete de misoprostol na cavidade vaginal.

Aborto por meio cirúrgico: É possível encontrar perfuração uterina, laceração do


colo ou achados de laminárias no canal cervical.

No aborto realizado por leigos as lesões grosseiras de perfuração e laceração do


colo, perfuração ou rotura do corpo uterino e presença de infecção. Parte do material
cravado no órgão ou dentro da cavidade uterina.

No aborto realizado através de injeção intra-amniótica é possível visualizar


ferida punctória na região hipogástrica, trajeto hemorrágico através da parede anterior do
corpo uterino e alterações na cavidade. A rotura uterina e lacerações cervicais, junto com
o trajeto da agulha, comprovam o procedimento abortivo.

Injeção por soluções sob pressão: presença da substância ou pela desinserção

dos elementos deciduais e da placenta. Podem ser percebidas por sua cor e cheiro
característicos. Quando cáusticas causam queimaduras químicas ao longo do trajeto e na
área de deslocamento. Podendo alcançar a cavidade peritoneal e causar peritonite química.


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A autopsia em mulher submetida a aborto por injeção de iodo na cavidade


amniótica, por via vaginal, o feto apresenta marcas de queimaduras químicas e a casa da
morte materna é proveniente da intoxicação exógena pelo cáustico.

Pode ocorrer no momento da intervenção ou a médio prazo. Por ser uma morte
violeta a declaração de óbito deve ser dada por um médico legista.

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS COMPLICAÇÕES A MÉDIO PRAZO

Sangramento abundante, choque Infecção disseminada, sequelas do


neurogênico, embolia gasosa, envenenamento, como: hepatite tóxica,
envenenamento. insuficiência renal, coma prolongado.

DIAGNÓSTICO DA PROVOCAÇÃO. QUESITOS NO AUTO DE EXAME DE


ABORTO.

INFANTICÍDIO

Art. 123 CP. Matar, sob a influência do estado puerperal, o próprio filho, durante o
parto ou logo após.


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Elementos do Crime:

1. Mãe, DOLOSAMENTE;
2. Matar o próprio feto nascente ou recém-nascido;
3. Durante o parto
4. Logo após;
5. Influência do estado puerperal

• Estado puerperal: Esse período pode ser conceituado como aquele em que
se inicia com a eliminação da placenta até a volta do organismo materno às
condições anteriores à gravidez.

Porém, há doutrinadores3 que não limitam o término do parto à eliminação da


placenta, mas sim a contenção da hemorragia causada pelo desprendimento da placenta.
Para essa doutrina o parto é dividido em 4 períodos:

1º período: Dilatação cervical (colo do útero)

2º período: Expulsão do feto

3º período: Eliminação da placenta (dequitação)

4º período: Sangramentos e feridas pelo destacamento da placenta.


3
HÉRCULES. Hygino de Carvalho. Infanticídio. Medicina Legal. Texto e Atlas. 2º Edição. p. 670.


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De toda a sorte, tem-se aceitado que o parto termina com a eliminação da placenta.

A mulher que age sob a influência do estado puerperal não é a mesma que é
diagnosticada com psicose puerperal. Aqui a puérpera estava em crise de surto psicótico,
ou epilético, no momento da ação. Há neste caso uma exacerbação de uma doença mental
prévia ou eclosão de uma doença já existente, porém não conhecida. Configurando uma
hipótese de inimputabilidade, prevista no art. 26 do Código Penal.

PUERPÉRIO INFLUÊNCIA DO ESTADO PUERPERAL

É uma alteração de natureza É uma ficção criada pelo mundo jurídico.


física, sendo o período em que a É uma alteração psíquica e física que engloba o
mulher se encontra após o término do período do parto e logo após o parto.
parto (eliminação da placenta =
Dequitação).

• Durante o parto ou logo após: Necessário será estabelecer o início do parto


e os limites da expressão “logo após”.

Inúmeros períodos foram conceituados como início do parto. Uma parcela da


doutrina obstétrica delimitou o início do parto quando se intensificam e tornam mais
frequentes as grandes contrações uterinas.

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Já uma outra doutrina já caracterizou o início do parto quando há a perda do


tampão de muco que fecha o canal cervical e que é eliminado quando o colo começa a se
dilatar. (Sinal clínico).

Mas para fins periciais, convencionou-se afirmar que o parto inicia-se com a rotura
da bolsa amniótica4.

A expressão “logo após” tende a limitar o período em que a morte do concepto será
considerada infanticídio. Essa expressão deve ser entendida como elemento atrelado a
influência do estado puerperal. Desta forma, esse período é marcado pela presença do
recém-nascido com o corpo recoberto pelo sangue do parto, pela presença do enduto
sebáceo (material gorduroso que protege o concepto no interior do saco amniótico e que
facilita seu deslocamento pelo canal vaginal), cordão umbilical ligado à placenta e sinais de
que a mãe não se preocupou em dar qualquer tipo de cuidado ao recém-nascido.

• Feto nascente ou recém-nascido: Ambos podem ser considerados sujeitos


passivos da conduta criminosa de infanticídio. Pois o legislador alargou o
conceito de infanticídio, outrora somente abrangendo a conduta praticada
após a expulsão do concepto.


4
HÉRCULES. Hygino de Carvalho. Infanticídio. Medicina Legal. Texto e Atlas. 2º Edição. p. 670.


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Atualmente, entende-se que a conduta pode ser praticada “durante o parto”, neste
caso o sujeito passivo será o feto nascente, ou “logo após”, resultando como sujeito passivo
o recém-nascido.

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