CASO CLÍNICO 2

AH mulher de 18 anos teve alta recente do hospital, após quadro de

desidratação grave e cetoacidose ligeira, é encaminhada à consulta de Diabetes.
Apresenta glicemia em jejum de 190mg/dL e glicemia ocasional de 205mg/dL.
Aproximadamente 4 semanas antes de ser hospitalizada, AH mudou-se da casa dos
pais em Viseu para a Gandra para estudar na faculdade – é a sua primeira vez fora de
casa. Em retrospetiva, recorda-se que teve sintomas de polidipsia, noctúria (seis vezes
por noite), fadiga e perda de peso 5,4kg durante esse período. Atribui à ansiedade
associada à mudança de casa e ao ajuste ao novo ambiente.
História médica passada: Infeções recorrentes das vias aéreas superiores e três
casos de candidíase vaginal nos últimos 6 meses. Não toma qualquer medicamento.
História familiar é negativa para diabetes.
Exame físico sem relevância assinalável. Pesa 50 kg e mede 164cm.
Resultados laboratoriais:
Glicemia ocasional medida na consulta 280 mg/dL;
HbA1C, 14%;
Cetonas na urina (medido por tira teste)
QUESTÃO 1: Com base na história e resultados laboratoriais, é assumido o diagnóstico
de diabetes tipo 1. Quais os dados consistentes com este diagnóstico?

*Glicemia em jejum elevada ( 190mg/l  valor normal abaixo de 70-130 )

*Glicemia ocasional elevado (205  valor normal abaixo de 150 )
*perda de peso
*candidíase vaginal , é sinal de presença de glicose na urina que acentua o
crescimentos de leveduras
*micção frequente
*cetonas na urina

*HbA1c elevada , 14%

* polidipsia

QUESTÃO 2: Irá iniciar-se tratamento com insulina nesta consulta. Quais são os
objetivos do tratamento? A normoglicemia impedirá o desenvolvimento de
complicações a longo prazo?
O tratamento tem como objetivo a mimitização da função do pâncreas para que haja
a normalização dos níveis de glicose no sangue .
O que por sua vez vai prevenir complicações como afetação de órgãos alvo

QUESTÃO 3: Quais os métodos de administração de insulina?

o método mais usado de administração é a injeção subcutânea
Sistema de Infusão Contínua , aparelho que fica ligado por um cateter fazendo
uma constante monitorização fazendo o bombeamento constante de insulina
basal para a corrente sanguínea

QUESTÃO 4: Como deve ser administrado a insulina de forma que imita a libertação
fisiológica do pâncreas?

duas vezes ao dia, antes do pequeno almoço e do jantar. Utiliza-se preferencialmente

uma mistura de insulina de acção rápida com insulina protamina ou NPH de acção
intermediária em que aproximadamente 2 3 da dose total são administrados antes do
pequeno almoço.

QUESTÃO 5: Deverá AH usar uma bomba de insulina ou múltiplas injeções de insulina?

Deve usar injeções múltiplas pq não apresenta qualquer uma destas indicações

• Dificuldade para normalizar a glicemia, apesar de monitoramento intensivo29 e

controle inadequado da glicemia, com grandes oscilações glicêmicas.
• Ocorrência do fenômeno do alvorecer (dawn phenomenon).
• Pacientes com hipoglicemias noturnas frequentes e intensas.30
• Indivíduos propensos à cetose.17
• Hipoglicemias assintomáticas.31
• Gravidez e/ou mulheres com diabetes que planejam engravidar, sobretudo aquelas
que não alcançaram controle metabólico adequado.19
• Grandes variações da rotina diária.
• Adolescentes com transtornos alimentares.17
• Pacientes com dificuldade para manter esquemas de múltiplas aplicações ao dia.
• Desejo de um estilo de vida mais flexível.
• Atletas profissionais ou que competem.17
• Complicações microvasculares e/ ou fatores de risco para complica- ções
macrovasculares.17

QUESTÃO 6: Como deve ser iniciada a terapia com insulina múltipla?

QUESTÃO 7: Que tipo de dispositivo de administração de insulina deve ser prescrito
para AH?

Deve ser prescrito uma caneta

QUESTÃO 8: Quais as instruções que AH deve receber de forma a saber administrar

corretamente a insulina?

AH deve administrar insulina em zonas onde exista gordura como , barriga , braço ou
como fazendo uma prega. Tendo sempre cuidado para Variar o local de administração
para evitar o aparecimento de nodulos (lipo-hipertrofia)
Na mesma hora do dia administrar sempre na mesma zona corporal, variando de local nessa zona.
– Guardar distancia de pelo menos 3

QUESTÃO 9: Como deve A.H. fazer a auto-monitorização da glicemia?

Deve ser medida antes e após as principais refeições para que haja um controle dos
níveis de glicemia para que se possa regular a quantidade de insulina a tomar.

QUESTÃO 10: Com que frequência, deve avaliar a glicemia?

Tenha como objetivo verificar a sua glicose três ou quatro vezes ao dia uma
vez que estamos numa fase de controlo dos níveis glicémicos e a iniciar o
tratamento com insulina

AH foi instruída a administrar 12 unidades de insulina glargina todas as noites e

administrar 4 unidades de insulina aspart antes de cada refeição. Foi-lhe dito para
testar a glicemia quatro vezes ao dia (antes das refeições e à hora de dormir), para
registar os resultados e outros eventos ou sintomas incomuns durante o dia, e para
trazer os registos na próxima consulta. Também lhe foi pedido para registar a sua
alimentação, nomeadamente, o número de hidratos de carbono que ingeriu em cada
refeição.
O objetivo inicial da terapia é diminuir a glicemia para eliminar sintomas de
hiperglicemia.
O objetivo final é alcançar glicemia em jejum de 70 a 130 mg/dL e valores pós-
prandiais a 180 mg/dL.
Uma semana depois, as glicemias da doente são:
7h- 160-200 mg/dL
12h- 220-260 mg/dL
17h- 130-180 mg/dL
23h – 140-180 mg/dL
Fez medições ocasionais às 3h – 160mg/dL. A urina foi sempre negativa para
cetonas.
Ela come aproximadamente quatro porções de hidratos de carbono (60 g) ao
pequeno-almoço e duas a quatro porções de hidratos de carbono (30-45 g) ao almoço
e jantar.
 AH refere sentir-se um pouco melhor e o peso estabilizou, mas ainda urina duas
a três vezes por noite.

QUESTÃO 11: Como interpreta estes resultados e que alterações propõe ao regime de
insulina?

Penso que se deva aumentar a quantidade de unidade de insulina de ação prolongada

que se administra antes de dormir ou diminuindo a quantidade de hidratos de
carbono que consome .

Deve ainda consumir 6 unidade de asp. Antes do pequeno almoço uma vez que
consome mais hidratos nessa refeição, para que a glicemia as 12 horas seja melhor
controlada

AH está mais confortável com a contagem de hidratos de carbono e a ajustar as

doses de insulina. Uma revisão do diário de alimentos revela que, na maior parte das
vezes, é capaz de determinar os tamanhos de porções apropriados para 15 g de
hidratos de carbono. Ela admite dificuldades em determinar quantidades quando faz
refeições fora de casa. Como resultado, AH percebe que suas concentrações pré-
prandiais excedem o objetivo de 80 a 120 mg/dL. Às vezes, são muito elevadas (200
mg/dL)

QUESTÃO 12: Como resolver a situação das concentrações pré-prandiais?

Deve administrar mais unidades de insulina pré-prandial para que haja uma
concentração de segurança ou então que se faça administração de bolus corretor

A.H. regressa 1 mês depois. Atualmente está com 14 unidades de insulina

glargina todas as noites, 1 unidade de insulina aspart para cada 15 g de hidratos de
carbono ingeridos às refeições e um fator de correção de 1 unidade de insulina aspart
por cada 70 mg/dL acima de 120 mg/dL.
Os resultados são os seguintes:
7h- 140-180 mg/dL
12h- 120-150 mg/dL
17h- 90-130 mg/dL
23h- 90-120 mg/dL
3h- 60-90 mg/dL
No geral, AH sente controlou a diabetes. O nível de energia voltou ao normal, e
a noctúria diminuiu, mas ocasionalmente levanta-se uma ou duas vezes por noite para
urinar. Também notou que, às vezes, tem pesadelos ou "suores" que a despertam.
Quando isso ocorre, ela geralmente come algo porque acorda "faminta" e volta a
dormir. Mas acorda na manhã seguinte com uma "dor de cabeça horrível" e uma
sensação de "ressaca". ( pode ser hipoglicemia) O peso permanece igual e ela começou
a desenvolver alguma consistência nos padrões alimentares com a ajuda da
nutricionista. Corrigiu consistentemente as doses de insulina pré-refeições,
adicionando ou subtraindo 2 unidades de insulina.
A HbA1C é de 7,3%.
QUESTÃO 13: Quais são as possíveis causas da hiperglicemia de jejum?

A falta de controlo da glicemia nos últimos meses pois a hemoglobina glicosina

continua a cima de 7%

QUESTÃO 14: Se AH usar NPH como insulina basal, como deveria ser instruída a medir
e retirar essa mistura de insulina?

Tem de estar em alerta para o pico insulínico 5 horas após a ingestão que lhe pode
causar uma hipoglicemia noturna, ao contrario da glargina deve ser administrada 2x ao
dia devido ao seu menor tempo de ação , aumentam o ganho de peso .

Depois de reduzir a dose de insulina glargina para 14 unidades por noite,

glicemia ocasional é de 110 a 125 mg/dL. No entanto, as concentrações ao meio-dia
permanecem na faixa de 120 a 150 mg/dL.

QUESTÃO 15: O que recomenda fazer?

Aumentar a dose de insulina antes do almoço

AH agora está a administrar insulina glargina 12 unidades por noite e razão de

insulina para hidratos de carbono de 1:15 (1 unidade de insulina aspart por cada 15 g
de hidratos de carbono) ao almoço e jantar e 1:12 ao pequeno-almoço. Duas semanas
depois, os seus registos são:
7h- 110-120mg/dL
12h- 90-115mg/dL
17h- 60-110mg/dL
23h- 80-110mg/dL
3h- 110-120mg/dL
Sente que está "de volta ao normal". Não tem sinais ou sintomas de
hiperglicemia e o peso permaneceu estável. Ocasionalmente, ela fica hipoglicémica
antes do jantar, mas isso geralmente ocorre quando o atrasa o jantar, por causa do
estudo.

QUESTÃO 16: Qual poderia ser a causa de hipoglicemia pré jantar e como solucionar?
A causa da hipoglicemia é o atraso do jantar pq a aspar. Tem um inicio de ação de 10-
15 min , para revolver isso deve utilizar uma insulina com um tempo de inicio de ação
mais longo como a insulina regular ou ser coerente nos horários a que aplica a insulina
e o horário do jantar.