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INSTITUTO SUPERIOR POLITÉCNICO TUNDAVALA

DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM

Bruno Loth dos Santos Chissingui

ESTUDO DE CASO:

DOENTE DE 59 ANOS DE IDADE COM DIAGNÓSTICO MÉDICO

DE INSUFICIÊCIA RENAL AGUDA

LUBANGO, 2018
INSTITUTO SUPERIOR POLITÉCNICO TUNDAVALA

DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM

Bruno Loth dos Santos Chissingui

ESTUDO DE CASO:

DOENTE DE 59 ANOS DE IDADE COM DIAGNÓSTICO MÉDICO

DE INSUFICIÊCIA RENAL AGUDA

Estudo de caso elaborado no serviço de Banco de Urgência, do Centro de


Medicina Evangélica do Lubango no âmbito do 3º Estágio, referente ao estágio
de Enfermagem, do 5º ano do curso de Licenciatura em Enfermagem.

Tutor: Alberto Sozinho

Orientador: Jeoveth Cassinda

LUBANGO, 2018
Estudo de caso: Doente K.M de 59 anos com diagnóstico médico de Insuficiência Renal
Aguda

DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a Deus, família e amigos!

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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por estar sempre a conduzir os meus passos.

Agradeço aos meus pais por nunca pouparem esforços para que um dia eu esteja formado, aos
meus irmãos por apoiarem sempre. Também agradeço a todas pessoas que de formas directas
ou indirectamente deram o seu apoio para que tudo dê certo.

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Aguda

RESUMO
A insuficiência Renal aguda é a perda súbita da capacidade dos rins filtrarem resíduos, sais e
líquidos do sangue, quando acontece isso, os resíduos podem chegar aos níveis perigosos e
afectar a composição química do sangue, que pode ficar fora de equilíbrio. E essa doença está
cada vez mais a se tornar um grande problema de saúde pública. Portanto o cuidado em
doentes com essa patologia é um importante campo de acção de enfermagem. Desta forma é
de extrema relevância estudos relacionados a esta doença, principalmente no que se refere ao
aprimoramento dos cuidados de enfermagem prestados a pacientes com a patologia referida.

Este trabalho, foi realizado com um paciente do sexo masculino de 59 anos de idade, que
esteve internado num período de 7 dias , com diagnóstico médico Insuficiência Renal Aguda.

Palavras-chaves: IRA, Insuficiência Renal Aguda, Rim

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES


V.O…………………………….....Via Oral

E.V………………………………...Endovenosa

R/C……………………………….Relacionado com

E.M.P…………………………….E Manifestado Por

I.M……………………………….Intramuscular

I.V………………………………...Intravenosa

AIDV’s……………………………Actividades Instrumentais de Vida Diária

ABDV’s…………………………..Actividades Básicas de Vida Diária

FK – 506……………………Tacrolimo
TFG………………………………Taxa de filtração glomerular

IRA………………………………. Insuficiência Renal Aguda

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LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Actividades Básicas de Vida Diária (ABVD’s)

Tabela 2- Actividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD’s)

Tabela 3- Nota de Admissão de Enfermagem

Tabela 4- Identificação dos Problemas de enfermagem

Tabela 5- Plano de Cuidados de Enfermagem

Tabela 6- Registo dos Sinais vitais

Tabela 7- Registo da Terapêutica

Tabela 8- - Registo do balanço Hidrico

Tabela 9 – Nota de Alta (8 tabelas)

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ÍNDICE
1.0 - Introdução.........................................................................................................................9

1.1 - Objectivos.................................................................................................................10

2.0 – Patologia e Abordagem da Fisiopatologia....................................................................11

2.1 - Localizção anatómica do rim....................................................................................12

2.2 – Causas.......................................................................................................................12

2.3 – Factores de risco.......................................................................................................13

2.4 – Sinais e sintomas......................................................................................................14

2.5 – Diagnóstico...............................................................................................................14

2.6 – Prevenção..................................................................................................................15

2.7 – Tratamento................................................................................................................15

3.0 – Avaliação Inicial de Enfermagem – Anamnese e Exame Físico.................................17

3.1 – Nota de Admissão.....................................................................................................23

3.2 – Identificação dos Problemas de Enfermagem...........................................................24

3.3 – Plano de Cuidados de Enfermagem..........................................................................25

3.4 – Nota de Evolução de Enfermagem...........................................................................29

3.5 – Registo da Terapêutica..............................................................................................31

3.6 – Registo dos Sinais Vitais..........................................................................................32

3.7 – Registo do Balanço Hídrico......................................................................................33

3.8 – Nota de Alta de Enfermagem....................................................................................35

Conclusão................................................................................................................37

Referências Bibliográficas.......................................................................................38

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1 - INTRODUÇÃO

O presente estudo de caso, elaborado no âmbito do 5º ano do curso de Licenciatura em


Enfermagem, do Instituto Superior Politécnico Tundavala, durante o mês de Maio e Junho do
ano Lectivo de 2018, foi nos proposto pela coordenação a realização de estudo de caso, no
decorrer do 3º estágio de Enfermagem, no Centro Evangélico de Medicina do Lubango. O
estudo de caso foi feito no serviço de Banco de Urgência, onde esteve o paciente K.M de 59
anos de idade que teve o diagnóstico médico de Insuficiência Renal Aguda.

O estudo de caso destaca uma situação importantíssima que afecta um indivíduo, uma família
ou mesmo uma população. E cabe a nós como estudantes de Licenciatura em Enfermagem,
identificar os problemas, analisar evidências, desenvolver argumentos lógicos e propor
soluções.

O estágio oferece aos aprendizes o conhecimento prático das funções profissionais, ele
possibilita aos estudantes, um contacto empírico com as matérias teóricas que lhes são
passadas em sala de aula. Trata-se do entendimento, hoje consolidado pelos professores, de
que a teoria sem a prática, é incompleta, prejudicando o acesso imediato ao mercado de
trabalho.

O presente estudo de caso está estruturado em: Patologia e abordagem da fisiopatologia;


Avaliação inicial de enfermagem; Nota de admissão de enfermagem; Identificação dos
problemas de enfermagem; Planos de cuidados de enfermagem; Nota de evolução de
enfermagem; Registo dos Sinais vitais; registo da terapêutica; Nota de Alta e Conclusão.

Segundo a NANDA (North American Nursing Diagnosis Oneceation) define que o estudo de
caso são os estudos aplicados na assistência directa de enfermagem com o objectivo de
realizar um estudo profundos problemas de enfermagem e necessidades do paciente, da
família e comunidade, proporcionando subsídios para o enfermeiro estudar a melhor
estratégia.

O processo de Enfermagem é o método que promove a participação do doente na sua própria


recuperação, incentivando-o a participar. (Idem)

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1.1 -OBJECTIVOS

Objectivo geral

 Conciliar a teoria e a prática;


 Planear a prestação de cuidados para o doente.

Objectivos específicos

 Aprofundar os conhecimentos sobre a patologia em estudo


 Identificar os problemas de enfermagem ao doente
 Fazer Plano de cuidados com relação à patologia em estudo
 Garantir saúde e bem-estar do doente.

2 - PATOLOGIA E ABORDAGEM DA FISIOPATOLOGIA

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2.1 - LOCALIZÇÃO ANATÓMICA DO RIM


Segundo (Dangelo & Fattini, 2001), rim é um oórgão par, abdominal localizado
posteriormente ao peritonio parietal o qu o identifica como retroperitoneal. Os rins estão
situados à direita e a esquerda da coluna vertebral, ocupando o direito uma posição inferior
em relação ao esquerdo, em virtude da presença do fígado à direita. O orgão, no homem tem a
forma de um grão de feijão, apresentando duas faces, anterior e posterior, e duas bordas
medial e lateral. Suas extremidades, superior e inferior, são comumente denominadas pólos e,
sobre o pólo superior, situa-se a glandula supra-renal, pertencente ao sistema endocrino.

Cada néfron e composto de corpúsculo renal e túbulo renal; este ultimo e dividido em
porções: túbulo contorcido proximal, alça do néfron (de Henle), túbulo contorcido distal e
túbulo coletor. Em todo o seu comprimento, o néfron e revestido por um epitélio simples que
e adaptado a vários aspectos da produção de urina. (Marieb, et. al, 2014)
A primeira parte do néfron, onde ocorre a filtração, é o corpúsculo renal esférico. Os
corpúsculos renais ocorrem estritamente no córtex. Eles consistem em um novelo de capilares
chamado glomérulo (“novelo de la”) circundado por uma cápsula do glomérulo oca em forma
de cálice (cápsula de Bowman). Os glomérulos situam-se em sua capsula como um punho
empurrado profundamente em um balão pouco inflado. Esse novelo de capilares e abastecido
por uma arteríola aferente e drenado por uma arteríola eferente. O endotélio do glomérulo e
fenestrado (possui poros) e, portanto, esses capilares são altamente permeáveis permitindo
que grandes quantidades de fluido e de pequenas moléculas passem do sangue do capilar para
o interior oco da capsula, o espaço capsular. Esse fluido e o filtrado que, no fim das contas, e
processado para se transformar em urina.( Idem)

A insuficiência renal aguda (IRA) é caracterizada por uma redução abrupta da função renal
que se mantém por períodos variáveis, resultando na inabilidade dos rins em exercer suas
funções básicas de excreção e manutenção da homeostase hidroeletrolítica do organismo.
Apesar do substancial avanço no entendimento dos mecanismos fisiopatológicos da IRA,
bem como no tratamento dessa doença, os índices de mortalidade ainda continuam
excessivamente elevados, em torno de 50%. (Riella, 2003)
A fisiopatologia da IRA isquêmica ou tóxica envolve alterações estruturais e bioquímicas que resultam
basicamente em comprometimento vascular e/ou celular, levando a vasoconstrição, alteração de

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função e/ou morte celular, descamação do epitélio tubular e obstrução intraluminal, vazamento
transtubular do filtrado glomerular e inflamação. (Riella, 2003)

Os rins na IRA tendem a ser maiores e mais pesados em decorrência do edema intersticial e do
aumento do conteúdo de água. Os capilares glomerulares podem apresentar-se levemente
congestos no início do processo, porém habitualmente os glomérulos não mostram alterações
estruturais. Ocasionalmente, depósitos de fibrina e plaquetas, sugerindo trombose
intraglomerular, podem ser visualizados no espaço capsular. Aumento no volume
citoplasmático de células epiteliais e endoteliais tem sido descrito.(Idem)

2.2 - CAUSAS

As causas de insuficiência renal aguda podem ser de origem renal, pré-renal ou pós-renal.
A IRA pré-renal é rapidamente reversível se corrigida a causa e resulta principalmente de uma
redução na perfusão renal, causada por uma série de eventos que culminam principalmente com
diminuição do volume circulante e, portanto, do fluxo sanguíneo renal, como por exemplo
desidratação (vômito, diarréia, febre), uso de diuréticos e insuficiência cardíaca. .(Idem)

A IRA renal, causada por fatores intrínsecos ao rim, é classificada de acordo com o principal
local afetado: túbulos, interstício, vasos ou glomérulo. A causa mais comum de dano tubular é
de origem isquémica ou tóxica. Entretanto, a necrose tubular isquémica pode ter origem pré-
renal como consequência da redução do fluxo sanguíneo, especialmente se houver
comprometimento suficiente para provocar a morte das células tubulares. Assim, o
aparecimento de necrose cortical irreversível pode ocorrer na vigência de isquemia grave,
particularmente se o processo fisiopatológico incluir coagulação microvascular, como por
exemplo nas complicações obstétricas, picadas de cobra e na síndrome hemolítico-urémica.
(Idem)

As nefrotoxinas representam depois da isquemia a causa m a i s f r e q u e n t e d e I R A . O s


a n t i b i ó t i c o s aminoglicosídicos, os contrastes radiológicos e os quimioterápicos, como por
exemplo a cisplatina, estão entre as drogas que podem causar dano tubular diretamente,
embora também tenham participação substancial nas alterações do hemodinâmico glomerular.

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Por outro lado, drogas imunossupressoras como ciclosporina e FK-506, inibidores da enzima
de conversão da angiotensina e drogas anti-inflamatórias não-esteroides podem causar IRA
por induzir preponderantemente modificações hemodinâmicas. A IRA devida a nefrite
intersticial é mais frequentemente causada por reações alérgicas a drogas. As causas menos
frequentes incluem doenças autoimunes (lúpus eritematoso) e agentes infecciosos.
Apesar da predominância de um mecanismo fisiopatológico, a insuficiência renal aguda por
drogas nefrotóxicas é frequentemente causada por associação de um ou mais mecanismos.
A associação de isquemia e nefrotoxinas é comumente observada na prática médica como causa
de IRA, especialmente em pacientes mais graves. A IRA pós-renal ocorre na vigência de
obstrução do trato urinário. A obstrução das vias urinárias pode ser consequência de hipertrofia
prostática, câncer de próstata ou cervical, distúrbios retroperitoneais ou bexiga neurogênica
(causa funcional). Outras causas de insuficiência pós-renal incluem fatores intraluminais
(cálculo renal bilateral, necrose papilar, carcinoma de bexiga etc.) ou extraluminais (fibrose
retroperitoneal, tumor colorretal etc.). A obstrução intratubular também é causa de IRA e pode
ser conseqüência da precipitação de cristais como ácido úrico, oxalato de cálcio, aciclovir e
sulfonamida, dentre outros. Vale salientar que a reversibilidade da IRA pós-renal
se relaciona ao tempo de duração da obstrução. (Riella, 2003)

2.3 - FACTORES DE RISCO

As chances de adquirir uma IRA são maiores na terceira idade ou se a pessoa tiver os
seguintes problemas de saúde:

 Doença Renal

 Doença Hepática

 Hipertensão

 Insuficiência Cardíaca

 Obesidade

2.4 - SINAIS E SINTOMAS

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Segundo (Vieira, 2012), os sinais e sintomas da insuficiência ranal aguda podem ser:

 Diminuição da produção de urina, embora ocasionalmente, a urina permaneça normal

 Retenção de líquidos

 Sonolência

 Falta de ar

 Fadiga

 Confusão

 Náusea e vómitos

 Convulsões

 Dor ou pressão o peito

2.5 – Diagnostico

Segundo (Vieira, 2012) a IRA é diagnósticada quandos os testes de creatinina e ureia estão
,arcadamente elevados na urina em um paciente enfermo especialmente quando a oligúria 1
estiver presente. Os critérios de consenso para o diagnóstico de IRA são:

 Risco: creatinina sérica aumentada uma vez e meia o valor prévio ou a produção de
débito urinário, em seis horas, menos de 0,5ml/kg de peso corpóreo;

 Injúria: Creatinina sérica aumentada duas vezes o valor prévio ou a produção de


débito urinário, em doze horas, de menos de 0,5ml/kg de peso corpóreo;

 Falência: Creatinina sérica aumentada três vezes o valor prévio ou a produção de


débito urinário, em vinte e quatro horas;

 Perda: IRA persistente ou mais de quatro semanas de perda completa da função renal;

1
Oligúria é definida do ponto de vista clinico como uma redução importante de volume urinário com valores de
400 mililitros ao dia ou 30 mililitros por hora.

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 IRA estágio terminal: doença renal em estágio terminal com mais de três meses.

2.6 - PREVENÇÃO

A insuficiência renal aguda é muitas vezes difícil de prever ou evitar. Mas pode-se reduzir o
risco se cuidarmos bem dos rins, sendo assim (Vieira, 2012) sugere algumas dicas para os
cuidados do rim:

 Tomar medicamentos conforme as instruções médicas, sem mudar as doses ou


quantidades ingeridas

 Manter o tratamento para qualquer condição que aumenta o risco de insuficiência


renal aguda, tais como diabetes ou hipertensão. Seguir as recomendações médicas para
gerir a sua condição

 Manter um estilo de vida saudável. Ser activo, tenhr uma dieta equilibrada, beber com
moderação e não fumar.

2.6 - Tratamento

O tratamento provavelmente será focado naquilo que está causando a insuficiência renal, e
por isso poderá variar. Por exemplo, o paciente pode precisar restaurar o fluxo de sangue para
os rins, parar todos os medicamentos que estão causando o problema ou remover uma
obstrução no trato urinário.(Idem)

No entanto, existem algumas recomendações que são gerais para o tratamento da insuficiência
renal aguda. Que são:

 Mudanças na dieta

Deverá ser feita uma restrição alimentar e de líquidos. O objectivo é reduzir a acumulação de
toxinas que são normalmente eliminados pelos rins. Uma dieta rica em carboidratos e pobre
em proteínas, sal e potássio é geralmente recomendada.

 Medicamentos

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Antibióticos podem ser prescritos para tratar ou prevenir todas as infecções que podem estar
causando ou agravando a insuficiência renal. Diuréticos podem ser usados para ajudar os rins
a eliminar líquidos. Cálcio e insulina podem ser receitados para ajudar a evitar uma
acumulação perigosa de potássio no sangue.

 Diálise

Esse procedimento envolve o desvio de sangue para fora do corpo em uma máquina que filtra
os resíduos. O sangue limpo é então devolvido ao corpo. Se os níveis de potássio são
perigosamente altos, a diálise pode salvar vidas. A diálise pode ser necessária, mas não é
sempre necessária. É usada se houver mudanças em no estado mental do paciente ou se o
paciente parar de urinar. A diálise também pode ser necessária em casos de pericardite, uma
inflamação do coração. A diálise também pode ajudar a eliminar resíduos de produtos de
nitrogênio do corpo.

Os medicamentos mais usados para o tratamento de insuficiência renal aguda são:

 Aradois

 Captopril

 Cloridrato de Dopamina

3.0 – AVALIAÇÃO INCIAL DE ENFERMAGEM ANAMNESE E EXAME


FÍSICO
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Identificação:

Nome completo: K.M

Nome Preferido: M

Data de nascimento:

Idade: 59 anos

Nacionalidade: Angolana / Naturalidade: M’Banza Kongo

Escolaridade:

Estado civil: Solteira

Cor da pele: Negra

Sexo: Masculino

Religião: Católica

Grupo Sanguíneo:BRH(+)

Morada Anterior: M’Banza Kongo

Morada Actual: M’Banza Kongo

Instituição: Centro de Medicina Evangélica do Lubango

Serviço: Banco de Urgêcia

Quarto Nº: 1 / Cama Nº: 1

Nº do Processo Clínico: 894394

Nome da mãe: I.M

Nome do pai: F.P

Fonte de anamnese: O doente.

Data da Colheita de dados: 04/06/2018.

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QUEIXAS PRINCIPAIS:

A paciente refere ter sentido dores nas articulações, urina em pouca quantidade e sonolência

HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

Segundo a esposa do doente, a doença teve início no primeiro trimestre do ano em, procurou
os serviços médicos, num dos hospitais de Benguela, não tendo resultados satisfatórios e a há
um mês atrás agravou-se e fez com que procurassem então os serviços prestados no Centro de
Medicina Evangélica do Lubango, fez-se alguns exames complementares como Hemograma
completo, creatinina, glicemia ácido úrico e pesquisa de Plasmodium.

ANTECEDENTES PESSOAIS

Segundo o paciente já esteve internado durante muito tempo, depois de ter levado um tiro nos
1990.

ANTECEDENTES FAMILIARES

O seu irmão a quem segue já teve paludismo e o seu pai é diabético.

APRECIAÇÃO DOS PADRÕES FUNCIONAIS DE SAÚDE (PFS’S)

Padrões de Percepção/Controlo da Saúde

O doente, estima muito pelo bem-estar. Não pratica exercícios físicos e não faz o consumo de
bebidas alcoólicas.

PADRÃO NUTRICIONAL METABÓLICO

Alimenta-se independentemente por via oral, três vezes por dia, pequeno almoço, almoço e
jantar, consome muitos líquidos, as refeições são confeccionadas pela esposa, tem bom
apetite. Não refere alergia aos alimentos.

PADRÕES DE ELIMINAÇÃO

A doente evacua uma vez por dia, urina em pouca quantidade, não tem alterações do padrão
intestinal.

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PADRÕES DE ACTIVIDADE EXERCÍCIO

O doente não faz exercícios físicos.

ATICVIDADE BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA (ABVD´S)

ABVD´s Funcionalidade/Independência Nível de Dependência


Higiene pessoal -Sem uso de chuveiro, usa banheira, para o - Dependente parcial
banho.
-Higiene oral - Dependente parcial
-Arranjo pessoal - Dependente parcial

Controlo da - Autocontrole de defecar e miccionar. -Independente


eliminação -Ir à sanita para eliminação, higienizar-se. - Dependente parcial
intestinal
Vestuário Veste-se normalmente. -Dependente parcial
Alimentação Uso de talheres, dirigir à comida do prato a - Dependente parcial
boca.
Locomoção Desloca-se automaticamente - Dependente parcial

ACTIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (AIDV´S)

AIVD´s Nível de dependência


Prepara Refeições Dependente parcial
Fazer tarefas domésticas Dependente parcial
Lavar roupa Dependente parcial
Uso de telefone Independente
Fazer compras Dependente parcial
Utilizar os meios de transportes Dependente
Realiza tarefas de casa Dependente parcial

PADRÃO DE SONO-REPOUSO

Geralmente não sofre de qualquer problema que a obrigue acordar noite quebrando o padrão
do sono, Costuma se deitar às 21:00 e acordar às 6:00
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PADRÃO COGNITIVO-PERCEPTIVO

O doente tem órgãos de sentido normais, não faz o uso de aparelhos auxiliares, o paciente é
capaz de tomar as suas próprias decisões.

PADRÃO DE ENFARTAMENTO TOLERÂNCIA AO STRESS:

O doente não estressa-se com facilidade.

PADRÃO DE VALORES:

O Doente é católico, e frequenta regularmente à igreja.

EXAME FÍSICO GERAL.

Doente K.M de 59 anos de idade, cor da pele negra, sexo masculino, consciente, orientado
auto e alopsiquicamente, comunicativo e colaborante, mucusas normohidricas e apresenta
dificuldade ao mobilizar-se.

T:36,9ºc

Fr: 20 ciclos / min

Fc: 90 bpm

T.A: 150 / 80 mmHg.

EXAME ESPECIFICO DOS SISTEMAS.

Avaliação das condições Emocionais e mentais

Doente K.M de 59 anos de idade, casado, consciente e orientado auto alopsíquicamente.

EXAME NEUROLÓGICO

Doente com orientação alopsíquica e autopsíquica, pupilas sem alteração, é comunicativo e


colaborante.

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EXAME DA CABEÇA E DO PESCOÇO

Crânio: Normocefálico, simétrico e arredondado.

Cabelos: bem distribuídos cobrindo toda extensão do crânio, em bom estado de conservação,
curtos, pretos, couro cabeludo íntegro, limpo e seco e tem a presença de caspas.

Olhos: As conjuntivas húmidas e coradas, com vivacidade e mobilidade. Globo ocular de


tamanho proporcional. As íris são iguais, redondas. Pupilas simétricas reactivam à luz. A
córnea transparente e íntegra em ambos os olhos, as escleróticas brancas. Não apresenta
nenhuma lesão e não usa óculos. Sobrancelhas e as pestanas apresentam cores semelhantes.

Orelha: Pavilhões auriculares simétricos, bem implantados, íntegro e limpos, sem


necessidades do uso de aparelhos auditivos. Localiza-se no eixo lateral da face. Não apresenta
secreções e lesões. Acuidade auditiva preservada.

Nariz: Integro sem lesões, simétricos, Localiza-se no eixo mediano da face sem presença de
deformidades, inflamação e desvios de septos.

Boca: Simétrica, pequenos lábios descorados (sem presença de cianose). A mucosa oral e as
gengivas são rosadas e húmidas. Hálito com odor característico. Não utiliza prótese dentária,
os dentes encontram-se com as colorações normais. Amígdalas vermelhas, normais e sem
lesão.

Pescoço: Forma e volume normal, cilíndrico de contorno, sem presença de adenomegalia


(aumento de gânglios), palpáveis, visíveis e com circulação colateral.

Membros Superiores: Sem presença de edema ambos os membros, cateter venoso periférico
com soro em curso no antebraço esquerdo.

Exame do Tórax: (Aparelho Cárdio– Circulatório):

Sem alterações anatómicas, ausência de cicatrizes. Expansibilidade normal.

Auscultação cardíaca ventricular com batimento cardíaco forte bem golpeado. O doente
apresenta-se com ligeiro desconforto.

Exame do tórax: Aparelho respiratório

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Estudo de caso: Doente K.M de 59 anos com diagnóstico médico de Insuficiência Renal
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Tórax normal simétrico mama em número de par localizado anteriormente em distância


simétrica relativamente a regiões axilares. Auscultação pulmonar sem roncos.

Abdómen: Aparelho digestivo:

Abdómen plano, pele normal, sons maciços, sem alterações.

EXAME DE ÓRGÃOS GENITAIS:

Ânus aparentemente limpo, sem quaisquer lesões. Nádegas simétricas e contínuas.

Membros inferiores: sem presença de edema

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO:

 Pesquisa de Plasmodio: Positivo.

 Hemograma completo

 Creatinina

 Ácido Úrico

3.1 NOTA DE ADMISSÃO DE ENFERMAGEM

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Estudo de caso: Doente K.M de 59 anos com diagnóstico médico de Insuficiência Renal
Aguda

Instituição: Centro de Medicina Evangélica do Lubango _Serviço: B.U___ Enfermaria:


Quarto: 1 Cama: nº 1 Nome Completo: K.M Nome Preferido: M____ N.º do Processo
Clínico: 894394 Data de Nascimento: __/__/1959__ Idade: 59_ Género Masculino Estado
Civil: Casado Escolaridade: Nacionalidade: Angolana ___ Naturalidade: M’Banza
Kongo_ Cor da Pele: Negra__ Gupo Sanguíneo: BRH(+)_Profissão/Ocupação: Militar
Morada: M’Banza Kongo Médico Responsável: #####____ Enfermeiro Responsável: Bruno
Dos Santos Data: 04/06/2018
DATA HORA Nota de Admissão de Enfermagem ENFERMEIRO

04/06/20 11:40 Paciente masculino de 59 anos de idade, pesando 49kg Bruno


18 chegou ao BU referindo dores nos membros superiores
e inferiores, cansaço rápido e palpitações há um mês.
Urina em pouca quantidade, no dia 03/06/2018 teve 7
episódios de vómitos, aos exames feitos, apresenta com
a Hemoglobina no valor de 7,7 e a creatinina no mês
passado esteve 1,5 e depois fez a Gentamicina.
Apresenta-se com astenia geral e mucosas
normohidricas. Ao exame físico: Estado geral e
nutricional razoável, as muscosas apresentam-se
normohidricas e normocoradas escleróticas anictéricas,
FR; 20C/min, FC; 116 BPM, TA; 160/80mmHg, Temp:
35,3ºC

o pacinte apreseta-se consciente, orientado sem sinais


meningicos e nem déficit motor.

3.2 - IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM

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Estudo de caso: Doente K.M de 59 anos com diagnóstico médico de Insuficiência Renal
Aguda

Instituição: Centro de Medicina Evangélica do Lubango _Serviço: B.U___ Enfermaria:


Quarto: 1 Cama: nº 1 Nome Completo: K.M Nome Preferido: M____ N.º do Processo
Clínico: 894394 Data de Nascimento: __/__/1959__ Idade: 59_ Género Masculino Estado
Civil: Casado Escolaridade: Nacionalidade: Angolana ___ Naturalidade: M’Banza
Kongo_ Cor da Pele: Negra__ Gupo Sanguíneo: BRH(+)_Profissão/Ocupação: Militar
Morada: M’Banza Kongo Médico Responsável: #####____ Enfermeiro Responsável: Bruno
Dos Santos Data: 04/06/2018

Data de Problemas de Enfermagem Data de Fim Assinatura


Início

20.04.2018 Bruno

04.06.2018 Dor Aguda 22.04.2018 Bruno

04.06.2018 Náuseas 21.04.2018 Bruno

11.06.2018 Risco de infecção do cateter 23.04.2018 Bruno

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Estudo de caso: Doente K.M de 59 anos com diagnóstico médico de Insuficiência Renal Aguda

3.3 – PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Instituição: Centro de Medicina Evangélica do Lubango _Serviço: B.U___ Enfermaria: Quarto: 1 Cama: nº 1 Nome Completo: K.M
Nome Preferido: M____ N.º do Processo Clínico: 894394 Data de Nascimento: __/__/1959__ Idade: 59_ Género Masculino Estado Civil:
Casado Escolaridade: Nacionalidade: Angolana ___ Naturalidade: M’Banza Kongo_ Cor da Pele: Negra__ Gupo Sanguíneo:
BRH(+)_Profissão/Ocupação: Militar Morada: M’Banza Kongo Médico Responsável: #####____ Enfermeiro Responsável: Bruno Dos
Santos Data: 04/06/2018

Data de Diagnósticos de Enfermagem Resultados Esperados Intervenções de Enfermagem Avaliação de Data de


Inicio/Hora Enfermagem Fim/Hora

04.06.2018 Dor Aguda R/C Agente lesivo Que o doente apresente -Criar um ambiente calmo; A paciente 20.04.2018
biológico EMP cefaleias alívio da dor dentro de 4 apresenta
17:00 - Criar uma sensação de conforto 20:00
dias. alívio da dor
geral;

- Mudanças de posição; ·

- Distracção para desviar a sua

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Estudo de caso: Doente K.M de 59 anos com diagnóstico médico de Insuficiência Renal Aguda

atenção da dor;

- Técnicas de modificação
comportamental;

Promoção da autoconfiança;

- Estabelecimento de uma boa


comunicação e empatia

- Apoio emocional ao doente e


família.

20.04.2018 Náuseas R/C Irritação Que a doente em 6h não -Explicar a paciente a causa e a A paciente 20.04.2018
gastrointestinal EMP episódios apresente vómitos duração da náusea, caso seja não refere
17:00 23:00
repetidos de vómitos conhecida; Orientar a paciente ou vômitos.
acompanhante a evitar alimentos
quentes ou frios;

-Limitar líquidos durante as


refeições;

-Orientar a paciente para evitar


deitar logo após as refeições;

-Arejar o ambiente;

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Estudo de caso: Doente K.M de 59 anos com diagnóstico médico de Insuficiência Renal Aguda

- Deixar a paciente com roupas


leves;

-Administrar a medicação segundo


a prescrição médica

23.04.2018 Risco de infecção R/C Que o doente não apresente -Limpar a área da pele A paciente 24.04.2018
procedimentos invasivos. a infecção durante 24h. circunjacente em intervalos não
08:00 08:00
(cateter venoso periférico) EMP regulares. apresentou
inchaço no local da caterização infecção
-Monitorizar o sistema da
durante 24h
sondagem usando técnica asséptica.

-Verificar e registar sinais de


infecção.

-Avaliar e Registar os sinais vitais.

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Aguda

3.4 - NOTA DE EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Instituição: Centro de Medicina Evangélica do Lubango _Serviço: B.U___ Enfermaria:


Quarto: 1 Cama: nº 1 Nome Completo: K.M Nome Preferido: M____ N.º do Processo
Clínico: 894394 Data de Nascimento: __/__/1959__ Idade: 59_ Género Masculino Estado
Civil: Casado Escolaridade: Nacionalidade: Angolana ___ Naturalidade: M’Banza
Kongo_ Cor da Pele: Negra__ Gupo Sanguíneo: BRH(+)_Profissão/Ocupação: Militar
Morada: M’Banza Kongo Médico Responsável: #####____ Enfermeiro Responsável: Bruno
Dos Santos Data: 04/06/2018

Data Hora Notas de Evolução de Enfermagem Assinatura

04.06 19h O paciente no seu primeiro de dia internamento refere, bastante Bruno
dor nas articulações, tem dificuldade de em caminhar, urina
com pouca frequência, urinou várias tres vezes em pouca
quantidade e evacuou uma vez, almoçou sopa de batata
confeccionada pela sua esposa. Ao meio dia administrou-se
fármacos segundo a prescrição médica e quando eram 19h fez a
Hemotransfusão de 450m l.

O paciente no seu terceiro dia de internamento ainda refere, Bruno


dores nas articulações de nível 4 na nossa escala numérica, no
06.06 08h dia anterior evacuou uma vez e urinou também uma única vez,
jantou funge e galinha assada, nessa manhã fez a sua higiene
com a ajuda de sua esposa e urinou apenas 200 ml, apresenta os
seus sinais vitais aos valores de; T.A: 140/80mmHg; Fr: 22
ciclos/min; Pulso; 90 Bpm, Temp: 35,4ºC

09.06 08 O paciente no seu sexto dia de internamento já não refere tantas Bruno
dores apresentado dor de nível 3 na nossa escala numérica,
nessa manhã fez a sua Higiene pessoal embora com a ajuda da
esposa mas já consegue deambular, fez o pequeno almoço(Leite
com pão) quando eram 8:47m, apresenta os seus sinais vitais
aos valores de; T.A: 140/83mmHg; Fr: 22 ciclos/min; Pulso;100
Bpm, Temp: 35ºC

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Aguda

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3.5 - REGISTO DA TERAPÊUTICA


Data De Inicio Registo da Terapêutica Data de fim

Medicamento Dosagem Via de Horário Nº de gotas


Administração

04/06/2018 Dextrose 5% + Quinino 500ml /600 mg E.V 8/8 H 42gts/min 10/06/2018


(1amp) (6-14-18h)

04/06/2018 Acido Fólico V.O 8/8 H 10/06/2018


(6-14-18h)

04/06/2018 Paracetamol 500mg (2 V.O 8/8 H (6- 10/06/2018


comprimidos) 14-22h)

04/06/2018 Soro fisiológico 0,9% + 500ml E.V 24/24H 42gts/min 10/06/2018


Complexo B (1 amp) (6h)

04/06/2018 Clindamicima 300mg (2 V.O 24/24H 10/06/2018


comprimidos) (20h)

3.6 – REGISTO DOS SINAIS VITAIS

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Data 04/06/2018 05/06/2018 06/06/2018 09/06/2018

Horário 12h:00min 8h:34min 8h:30min 08h:27min

T.A Sistólica 160 mmHg 140 mmHg 140 mmHg 140 mmHg

T.A Diastólica 80 mmHg 70 mmHg 80 mmHg 83 mmHg

Pulso/F. Cardiáca 116 Bpm 100 Bpm 90 Bpm 100 Bpm

SINAIS VITAIS Temperatura 35,3ºC 36, 5 35,4 ºC 35 ºC

F. Respiratória 20 ciclos/min 20 ciclos/min 22 ciclos/min 22 ciclos/min

Dor 7 5 4 3

3.7– REGISTO DO BALANÇO HIDRICO

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Líquidos Data 05.06.2018 05.06.2018 06.06.2018 09.06.2018


Administrados
Horário 06h:00m 18h:00m 06h:00m 06h:00m
Via Oral Agua 250 ml 250 ml 250 ml

Via E.V Soro 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml


sangue 450 ml
Total de líquidos 1250 ml 1700 ml
Administrados

Liquidos eliminados Data


Horário
Via Oral

Via Vesical Urina 700 ml 700 200 710


Via Retal

Total de líquidos 700 ml 700 ml 200 710


eliminados

Balanço 550 ml 1000 ml 800 540

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3.7 - NOTA DE ALTA DE ENFERMAGEM


Instituição: Centro de Medicina Evangélica do Lubango _Serviço: B.U___ Enfermaria:
Quarto: 1 Cama: nº 1 Nome Completo: K.M Nome Preferido: M____ N.º do Processo
Clínico: 894394 Data de Nascimento: __/__/1959__ Idade: 59_ Género Masculino Estado
Civil: Casado Escolaridade: Nacionalidade: Angolana ___ Naturalidade: M’Banza
Kongo_ Cor da Pele: Negra__ Gupo Sanguíneo: BRH(+)_Profissão/Ocupação: Militar
Morada: M’Banza Kongo Médico Responsável: #####____ Enfermeiro Responsável: Bruno
Dos Santos Data: 04/06/2018
ANTECEDENTES PESSOAIS
Patologias conhecidas: Cefaleias
Medicação habitual: Paracetamol
Internamentos anteriores : internou em 1990 no Hospital Geral 17 de Setembro
Alergias: Não possui

DADOS DE ADMISSÃO
Internamento através de: Urgência Consulta Outras
Motivo pelo qual recorreu ao Hospital: Artralgias e vómitos
Diagnóstico: Insuficiência Renal Aguda
Internado de 04/06/2018 a 11/06/2018
Médico Assistente: ########
Contacto telefónico prévio? Sim Não Foi realizado contacto com: Paciente e
acompanhante

RESUMO DO INTERNAMENTO DO UTENTE

O paciente masculino de 59 anos de idade internado com diagnóstico médico de IRA, hoje
no seu último dia de internamento o paciente refere sentir-se bem. Estado geral: razoável;
mucosas húmidas e normocoradas ; abdominais: normais e sem alterações; SNC: paciente
colaborante, orientado no tempo, espaço e pessoa, com o sianis vitais de: Resp: 22
ciclos/min; FC: 90 Bpm; Temp: 36,3ºC; TA: 140/82mmHg.

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ACTIVIDADE OBSERVAÇÃO / CUIDADOS NECESSÁRIOS


DE VIDA

Estado de Consciente Inconsciente Confuso/ agitação psicomotora


consciência Orientado Desorientado Tipo de desorientação
e Disártrico Afásico Tipo de Afasia
Expressão

Higiene Independente Banho na cama Ajuda total


pessoal Ajuda parcial
e Banho no WC Ajuda total
vestir-se Ajuda parcial

Alimentação Independente Ajuda parcial Disfagia Tipo


Ajuda total
e
Gastrostomia Sonda Naso-gástrica : nº
Hidratação Observações:

Locomoção Independente Meios auxiliares de marcha:


Prótese
e
Ajuda parcial Marcha Canadianas
Mobilidade Transferência Bengala
Mobilização na cama C. rodas
Ajuda total Marcha Tripé
Transferência Andarilho
Mobilização na cama

Eliminação Vesical Independente Ajuda parcial Ajuda total


Fralda Dispositivo urinário
Urostomia Nefrostomia Drenagem supra-púbica
Algaliação: Tipo de Algália n.º
Algaliado a Mudar a

Intestinal Independente Ajuda parcial Ajuda total


Fralda Colostomia Íleostomia

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Respiração Oxigenoterapia Inaloterapia


Ventilação Invasiva Ventilação Não Invasiva
Outros: não possui quaisquer alterações respiratórias

Sono Sem alterações Insónias Iniciais Acorda facilmente


e
Intermédias Dorme por períodos
Repouso
Finais
Indutores do sono

INTEGRIDADE CUTÂNEA
Pele íntegra: Sim Não Localização
Descrição Tratamento

OBSERVAÇÕES:

- O paciente deve ingerir muitos líquidos, evitar o consumo exagerado de bebidas alcoólicas;

- Tomar a medicação conforme a prescrição médica.

O ENFERMEIRO: Bruno dos Santos Data: 24/04/2018


Em caso de dúvidas, pode contactar o nosso Serviço pelo telefone: 925XXXX

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Estudo de caso: Doente K.M de 59 anos com diagnóstico médico de Insuficiência Renal
Aguda

CONCLUSÃO
No âmbito do 5º ano de licenciatura em Enfermagem, no ISPT, realizou-se o ensino clínico,
no Hospital Central Drº. António Agostinho Neto, no 5º Piso, serviço de Medicina, na qual
realizei o estudo de caso, com a paciente D.G. de 20 anos de idade com o diagnóstico Médico
de Malária Álgida.

Durante o percuso do estágio, tive a oportunidade de ir buscar conhecimentos teóricos para


poder aplicar na prática, e foi como planeado tudo porque o CEML é acolhedor e com
profissionais capazes de partilharem os seus conhecimentos aos seus novos formandos.

No desenrolar do trabalho concluímos que a Insuficiência Renal Aguda também pode ser
chamada de lesão renal aguda.

A insuficiência renal aguda caracteriza-se por redução da TFG, acúmulo de produtos


nitrogenados no sangue (azotemia) e alterações dos líquidos e eletrólitos corporais. A
insuficiência renal aguda é classificada, quanto à sua origem, em pré-renal, intrínseca ou
intrarrenal ou pós-renal. A insuficiência pré-renal é causada por uma redução do fluxo
sanguíneo aos rins; a insuficiência pós-renal deve-se à obstrução do débito urinário; e a

insuficiência renal intrínseca decorre de distúrbios no próprio rim .

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Estudo de caso: Doente K.M de 59 anos com diagnóstico médico de Insuficiência Renal
Aguda

Bibliografia
Dangelo, J. G., & Fattini, C. A. (2001). Anatomia Humana Básica . Rio de Janeiro: Atheneu.

Deglin, J. H., & Vallerand, A. H. (2001). Guia Farmacológico para Enfermeiros. Filadélfia: Lusociencia.

Marieb, E. N., Wilhelm, B. P., & Mallat, J. (2014). Anatomia Humana . São Paulo: Pearsin Education do
Brasil.

NANDA. (2015-2017). Diagnósticos de Enfermagem: Definições e classifação .

Porth, C. M., & Matfin, G. (2010). Fisiopatologia . Filadélfia: Guanabara Koogan.

Riella, M. C. (2003). Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletólicos. São Paulo: Guanabara


koogan.

Vieira, M. A. (2012). Fundação Pró-rim. Brasília: Pró-Rim.

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Estudo de caso: Doente K.M de 59 anos com diagnóstico médico de Insuficiência Renal
Aguda

ANEXOS

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Estudo de caso: Doente K.M de 59 anos com diagnóstico médico de Insuficiência Renal
Aguda

EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo: é um exame de sangue para avaliar a saúde de maneira geral e
identificar possíveis desordens, como anemia, infecções e leucemia.

Creatinina: é um exame usado para avaliar a função dos rins. A creatinina é um resíduo
produzido pela quebra de uma proteína chamada creatinina fosfato.

Acido Urico:

Gota espessa: é um exame usado para a pesquisa de Plasmodium a partir do sangue periférico

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Estudo de caso: Doente K.M de 59 anos com diagnóstico médico de Insuficiência Renal Aguda

PRESCRIÇÃO MEDICAMENTOSA E GUIA FARMACOLÓGICO


Medicamentos Indicações Contraindicações Reacções adversas

Dextrose 5% Soluções adequadas para o tratamento, por via Hipertensão -Febre


parentérica, de alterações em que é necessária Edenas (Hepático renal e
-Trombose venosa
a perfusão de água e electrólitos em cardíaco)
concentrações fisiológicas e, ao mesmo tempo Cadrdiopatias descompensadas -Infecção no ponto da injecção
um aportem ligeiro de calorias. Este aporte
calórico origina um aumento da reserva de
glicogénio no fígado. Assim, é um veículo de
medicamentos;
- Alcalóides leves;
- Desidratação isotónica;
- Desidratação hipotónica;
- Hiponatrémia;

Quinino 600mg O Quinino está indicado para o tratamento da O Quinino está contraindicado Os efeitos colaterais do Quinino
malária resistente à cloroquina e outros para grávidas, assim como para incluem distúrbios visuais, vômito,
antimaláricos. pacientes com asma, deficiência náuseas, febre, dores de cabeça,
de glicose 6 fosfato urticaria, hipertensão e vertigens.
desidrogenase, inflamação no
nervo ótico, anemia, doença
sanguínea, doença neuro

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muscular, hipoglicemia e
zumbido nos ouvidos.

Acetaminofeno Este medicamento é indicado como -Hipersensibilidade anterior -Insuficiencia hepática


-Produtos com álcool, -Hepatoxidade (sobredosagem)
antitérmico (para febre) e analgésico (para
-Isuficiencia renal (altas doses)
aspartamesacarina, acucar ou
dor) -Erupção cutânea
tartrazina devem ser evitados -Urticária
Dores ligeiras ou moderadas e febres. nos doentes com intolerância a
estes compostos
-Doença hepática grave
-Abuso cronico do álcool

Acido Fólico Prevenção e tratamento de anemias -Anenmia perniciosa não -Erupções


megaloblásticas e macrocíticas corrigida
-Febres
-As preparações contendo álcool
não devem ser adminastradas em
RNs

Clindamicina Tratamento de infecções da pele e das Hipersensibilidade SNC: tonturas, vertigens e cefaleias
estruturas cutâneas Colite pseudomenbranosa CV: Hipotensão e arritmias
anterior
Infecções do trato respiratório
GI: diarreia, náuseas, vómitos
Insuficiencia hepática grave
Septicemia
Diarreia Derme: erupções
Infecções intra-abdominais e ginecológicas

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Estudo de caso: Doente K.M de 59 anos com diagnóstico médico de Insuficiência Renal Aguda

Em via tópica pode ser indicado ao tratamento Intolerância ao álcool Local: flebite no local
de acne severa

Soro Fisiologico correcções dos desequilíbrios hipernatremia ou retenção hipernatremia e retenção hídrica,
0,9% hidroelectrolíticos. E ácido – base, re- hídrica; doentes comhipertenção podendo agravar situações de ICC e
hidratação, após vómito e/ou diarreia de arterial; ICC; disfunção renal; provocar edema pulmonar agudo
qualquer etiologia. Tratamento e prevenção da hipoproteinemia; cirrose
intoxicação hídrica. Irrigação de feridas hepática; obstrução dasvias
expostas como queimaduras ou úlceras. urinárias; doentes medicados
Irrigação de feridas operatórias. Alívio com fármacos que induzem
sintomático do edema da córnea (soluções retenção de sódio.
oftálmicas). Alívio sintomético da congestão
nasal. Lavagem vesical. Veículo para adição
esde medicamentos compatíveis.

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