UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

CURSO DE PSICOLOGIA

MANUAL DE DIAGNÓSTICO EM
PSICOLOGIA CLÍNICA

NORMAS DE FUNCIONAMENTO,
PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS E
ACADÊMICOS

2ª Edição
1º semestre de 2008
 INSTITUTO PREBITERIANO MACKENZIE
ENTIDADE MANTENEDORA

Diretor Presidente: Marcos José de Almeida Lins

Diretor Administrativo-Financeiro: Gilson Alberto Novaes

UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE

Chanceler: Augustus Nicodemos Gomes Lopes

Reitor: Manassés Claudino Fonteles
Vice-Reitor: Pedro Ronzelli Júnior
Decanato Acadêmico: Ademar Pereira

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

Diretora: Beatriz Regina Pereira Saeta

CURSO DE PSICOLOGIA
Coordenadora: Iraní Tomiatto de Oliveira

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 UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE PSICOLOGIA

MANUAL DE DIAGNÓSTICO EM PSICOLOGIA CLÍNICA

APRESENTAÇÃO

Este manual contém instruções específicas para os procedimentos acadêmicos e

administrativos necessários. Assim sendo, constitui-se numa ferramenta de trabalho de
extrema importância que deve ser lida e estudada atentamente por alunos e supervisores já nos
primeiros momentos das supervisões.
Esperamos que ele seja útil e possa ser consultado para as dúvidas que surgirem ao longo do
trabalho. Conserve-o com você até a finalização das atividades de diagnóstico em psicologia
clínica.

1. SUPERVISÃO
As supervisões são realizadas em GRUPOS, previamente formados e divulgados pela
Coordenação do Curso de Psicologia. Não é permitida a troca de grupo,
As atividades desenvolvidas no estágio serão registradas na FICHA DE SUPERVISÃO DE
ESTÁGIO BÁSICO específica para Diagnóstico em Psicologia Clínica (ANEXO I),
conforme instruções abaixo:
Deverão ser anotadas as 04 (quatro) horas pelas atividades desenvolvidas na supervisão, mais
02 (duas) horas atribuídas pelo atendimento clínico da semana e seu respectivo relatório de
sessão.

2. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DO ESTÁGIO

2.1. O desempenho do estagiário em todas as atividades desenvolvidas deve estar pautado no

Código de Ética Profissional e nos procedimentos estabelecidos pelo Curso de Psicologia da
UPM.

2.2. A aprovação do aluno depende de um conjunto de fatores, que incluem compreensão,

desempenho e entrega de documentos dentro de um nível de qualidade, no mínimo,

3
 satisfatório e nos prazos estabelecidos conforme os itens enumerados na FICHA DE
AVALIAÇÃO QUALITATIVA (Anexo II).

2.3. O supervisor fará bimestralmente a avaliação qualitativa em relação a: conhecimentos e

análise crítica, articulação teórico-prática, relatórios, atuação prática, participação na
supervisão e postura profissional.

2.4. Para que o supervisor tenha subsídios para a avaliação qualitativa é necessário que o
estagiário realize seu trabalho prático de acordo com as exigências específicas de cada área,
detalhadas adiante neste manual. Estes aspectos serão avaliados de acordo com os seguintes
critérios:

Avaliação Quantitativa
Avaliação Qualitativa Assiduidade Pontualidade Prazos
Conceito
Muito Bom: ultrapassa Nenhum atraso ou saída Entrega na data marcada de relatórios
MB muito as exigências 100% de antecipada. semanais e trabalhos finais.
mínimas. presença
Bom: ultrapassa as 01 atrasos ou 01 saída Eventuais atrasos de até 2 semanas
B exigências mínimas. 1 falta antecipada de até 15 min.
Regular: satisfaz as 02 atrasos ou 02 saídas Atrasos freqüentes superiores a 2
R exigências mínimas. 2 faltas antecipadas de até 15 min. semanas
Insatisfatório: não satisfaz 03 ou mais atrasos ou saídas Atrasos sistemáticos ou superiores a 1
I as exigências mínimas. 3 faltas antecipadas de até 15 minutos. mês
Obs. 1. É considerado atraso quando o aluno chegar até 15 minutos após o horário estipulado para o início da supervisão. Atraso superior
a 15 minutos será computado como meia falta, na lista interna. Dois atrasos superiores a 15 minutos constituem 1 falta, que será registrada
na lista oficial.

2.5. O item postura ética com avaliação insatisfatória implica reprovação, independentemente
das avaliações dos outros itens.
2.6. No verso da ficha, deverão constar a auto-avaliação do estagiário e a avaliação do
2supervisor, que deverá avaliar, comentando e detalhando os aspectos relevantes que
justificam os conceitos atribuídos no período.
2.7. Caracterizará REPROVAÇÃO: três avaliações “R”, duas avaliações “I” ou duas
avaliações “R” e uma “I”, entre os dois bimestres.
2.8. A FICHA DE AVALIAÇÃO QUALITATIVA será apresentada ao aluno, no final de cada
bimestre.
2.9. Atrasos e faltas no atendimento devem ser considerados também no item “Postura
Profissional”, inclusive em seu aspecto ético, podendo levar o estagiário à reprovação, mesmo
que não tenha atingido o número de faltas na supervisão.
2.10. No critério FALTAS, ocorre uma peculiaridade: o estagiário que tiver mais de três
faltas no semestre será considerado reprovado por aproveitamento insuficiente.

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2.11.Quanto aos prontuários: deverá ser verificado se constam do prontuário todos os
"documentos" do paciente/instituição: todas as sessões, de atendimento, os formulários
corretamente preenchidos e todos os demais requisitos, cumpridos dentro dos prazos
estipulados e conforme enumerados no “check-list”.
2.12. Nenhuma nota poderá ser liberada caso haja alguma pendência no prontuário.
2.13. Os critérios mínimos exigidos devem ser definidos com base no nível de compreensão e
desempenho do aluno em todos os aspectos enumerados na ficha de avaliação.
2.14. No caso de qualquer intercorrência ou de reprovação, o supervisor deve detalhar o fato e
justificar os motivos da advertência ou reprovação na FICHA DE AVALIAÇÃO ou em
relatório anexado a ela.
2.15. No caso de observar logo no início das atividades práticas, ou atendimentos
subseqüentes, falta de interesse e/ou falhas graves de desempenho, técnicas ou éticas, o
supervisor poderá suspender as atividades do estagiário e reprovar o aluno, devendo então,
tomar providências para garantir a continuidade do trabalho por outro estagiário.
2.16. O aluno que desistir do atendimento e das atividades do estágio será reprovado; deverá
se comprometer a entregar todos os relatórios sobre o seu paciente/instituição e deixar o
prontuário em ordem. Caso contrário, não poderá se inscrever em qualquer área de estágio no
semestre seguinte.
2.17. Caso o estagiário não cumpra as exigências acima ou as cumpra inadequadamente,
estará automaticamente reprovado na referida disciplina.
2.18. Deverá ser atribuída uma nota final com variação de 0 a 10. O aluno será aprovado se
obtiver nota final igual ou superior a 5,5 (cinco e meio), desde que tenha pelo menos 80% de
presença, ou se obtiver nota 7,0 (sete) ou mais, com 75% de presença, e desde que não
ultrapasse o limite de 3 faltas no semestre.

3. DO USO DAS INSTALAÇÕES

 Todas as instalações da Clínica Psicológica são de uso exclusivo de pacientes, estagiários
e profissionais vinculados à Clínica, não sendo permitido destiná-las a nenhuma outra
finalidade que não aquelas previstas.
Observação: A Sala de Recepção é de uso exclusivo dos pacientes que nela aguardam atendimento e
de seus acompanhantes, não podendo permanecer no local alunos, professores ou pessoas estranhas
aos serviços prestados.
 Todo e qualquer usuário da Clínica Psicológica que não seja o Coordenador, Supervisores,
Professores e funcionários, deverão solicitar os serviços da Clínica pelo balcão da
secretaria, não podendo adentrar a secretaria sem autorização.

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 É terminantemente proibido aos alunos-estagiários adentrar nas dependências da Clínica
Psicológica com telefones celulares, bips, pagers ou congêneres ligados.
 É terminantemente proibido aos alunos-estagiários fumar nas dependências da Clínica
Psicológica.
 Todo material solicitado deverá, logo após o seu uso, ser devolvido à secretaria.
 Os testes, livros e outros materiais serão entregues pela secretaria mediante registro dos
dados do aluno-estagiário solicitante. Sua devolução, assim como seu estado de
conservação, serão devidamente anotados e quaisquer danos que forem da
responsabilidade do aluno deverão ser reembolsados à Clínica.
 A reposição do material de consumo das caixas lúdicas deverá ser solicitada diretamente à
secretaria.

4. ORGANIZAÇÃO DOS ARQUIVOS DA CLINICA

 Os arquivos da Clínica Psicológica constituem-se em material protegido pelo sigilo

profissional. Somente pessoas autorizadas pela Coordenação da Clínica e em condições
éticas para isso poderão manuseá-los. A responsabilidade pelos registros é exclusiva do
aluno responsável pelo atendimento e do Supervisor. Sob hipótese nenhuma os
prontuários poderão ser retirados das dependências da Clínica.
 Fichas de inscrição dos pacientes são preenchidas pessoalmente pelo interessado e, no
caso de menor, somente pelos pais ou responsáveis legais.
 As fichas de inscrição são arquivadas em fichários, também organizadas por ordem
numérica, por supervisor e disponibilidade de atendimento.

Prontuários
 Quando o paciente chega à clinica para triagem, ele recebe um número de registro que
identifica seu prontuário.
 Os prontuários em espera permanecem arquivados em ordem numérica crescente;
 Os prontuários em atendimento são arquivados por supervisor e por tipo de atendimento
(psicoterapia ou diagnóstico) e devem conter todos os relatórios de sessões até a data.

Da responsabilidade dos atendidos:

 O paciente considerado “Desistente” se tiver interesse, poderá inscrever-se novamente e

aguardar nova chamada.

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 O paciente que concluiu um processo poderá solicitar retorno, comparecendo diretamente
à Clínica.
Da responsabilidade dos alunos:
 Toda conduta dos alunos-estagiários deverá estar em estrita conformidade com o
Código de Ética Profissional dos Psicólogos, e a nenhum será permitido alegar o seu
desconhecimento.
 O aluno-estagiário guardará sigilo de tudo aquilo que ouvir, vir ou tomar conhecimento
em decorrência dos seus atendimentos e de sua participação nos grupos de supervisão.
 Não é permitido ao aluno-estagiário entrar em contato com seu paciente fora da Clínica.
Quando houver necessidade, esse contato será feito através da secretaria da Clínica.
 É expressamente proibido ao aluno fornecer ao paciente qualquer número de telefone que
não o da Clínica Psicológica.
 O aluno-estagiário manterá estrita e rigorosa observância aos seus horários de
atendimento, não sendo permitida mudança de horário, falta sem aviso prévio e sem
autorização de seu respectivo supervisor.
 O aluno-estagiário não deverá ultrapassar o limite de 50 minutos previsto para cada
sessão, estritamente dentro do horário estipulado.
 Em caso de falta não comunicada do paciente o aluno-estagiário deverá manter-se na sala
de estagiários até o final do horário previsto.
 Não se admitirá nenhum comentário informal ou fora do contexto da supervisão acerca
dos atendimentos.
 Ao adentrar as dependências da Clínica Psicológica, o aluno-estagiário deverá manter uma
conduta pessoal irrepreensível relativamente ao seu tom de voz, risos, gesticulações e
deverá tratar a todos com urbanidade e boa educação.
 O aluno-estagiário cuidará de sua aparência pessoal evitando o uso de vestuário, adereços,
maquiagem e outros que sejam incompatíveis com a imagem profissional do psicólogo.

Atribuição de pacientes para Triagem e Diagnóstico:

Não será permitido que o supervisor vá à secretaria com os estagiários, durante ou no final da supervisão,
para a escolha de prontuários.

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 Na primeira supervisão o supervisor deve solicitar aos alunos o preenchimento da folha de
disponibilidade, colocando pelo menos três opções de horário para atendimento, e
devolver à secretaria.

 A secretaria fará a distribuição dos prontuários de acordo com a fila de espera, levando em
conta as opções dos alunos, com informações sobre nº. de prontuários, salas e horários
estabelecidos.
 Na supervisão seguinte, o supervisor encontrará a lista preenchida pela secretaria em sua
pasta, e os alunos deverão assinar que estão cientes dessas informações. O supervisor
deverá devolver esta lista uma semana antes do início dos atendimentos.
 O estagiário deverá assinar a lista de presença no balcão a cada atendimento.

5. RELATÓRIOS (ANEXO III)

 Relatórios das sessões: todos os atendimentos realizados deverão ser registrados pelo
estagiário em folhas apropriadas, devidamente identificados.
Folhas de Relatório: só serão aceitos os relatórios impressos ou manuscritos em papel
timbrado (ANEXO III), com cabeçalhos devidamente preenchidos, assinados pelo estagiário e
supervisor na primeira folha.
Identificação: todas as folhas deverão ser identificadas com: nome do paciente
completo/Instituição, nº do prontuário, nome do estagiário, código de matrícula, supervisor e
data da sessão.
Entrega: os relatórios deverão ser entregues pelo aluno ao supervisor na primeira supervisão
após o atendimento; o prazo máximo para seu arquivamento pelo supervisor é de uma
semana. Lembramos que é de responsabilidade do supervisor arquivar todos os relatórios;
A secretaria não está autorizada a receber nenhum documento dos alunos: relatórios de sessões, relatórios finais,
trabalho final ou TGI. Nenhum relatório poderá ser enviado por e-mail.

Consulta: o prontuário poderá ser consultado pelo aluno responsável pelo atendimento
somente na sala de estagiários, exceto quando não autorizado pelo supervisor através do
formulário: Prontuários não autorizados para consulta.
Para cada paciente, o estagiário deverá preencher uma Ficha de Atendimento/ Encerramento
(ANEXO IV) onde registrará semanalmente, durante a supervisão, a atividade realizada com
o paciente.

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6. Procedimentos específicos de Triagem:
 O supervisor deverá solicitar aos alunos, o preenchimento da folha de disponibilidade
conforme instruções acima. Na coluna específica, deverá marcar o dia para início do
agendamento das triagens e devolver a lista à secretaria.
 A lista será devolvida na supervisão seguinte com a reserva da sala, o dia e hora do
agendamento, e o aluno deverá assinar que está ciente.
 Somente a primeira triagem será marcada pela secretaria, de acordo com uma das
opções da lista de disponibilidades.
 No dia e hora definidos para triagem, o aluno deverá comparecer à Clínica para o
atendimento, com antecedência de 15 minutos, comunicar no balcão que aguarda paciente
para a primeira triagem e assinar a lista de presença.
 Não será permitido o cancelamento de uma triagem já agendada, exceto com justificativa
considerada relevante.
 Sugere-se a utilização do Roteiro de Entrevistas de Triagem (site), como norteador da
entrevista.
 No caso de crianças, o primeiro contato deverá ser feito com os pais ou responsável legal,
devendo a criança comparecer na segunda entrevista (combinada pelo estagiário
diretamente com os pais e sempre de acordo com a orientação do supervisor). Nenhuma
criança poderá permanecer desacompanhada na sala de espera.
 Retornos da triagem: a responsabilidade do agendamento dos retornos da entrevista de
triagem é reservada ao aluno. Caso utilize horário diferente daquele para o qual já tem
sala reservada, é importante que o estagiário notifique a secretaria e reserve
antecipadamente outra sala.
 Não será permitida a entrega de relatórios pelo aluno, diretamente no balcão da
secretaria. Após o encerramento da triagem, todo o material do paciente deverá ser
entregue à secretaria somente pelo supervisor, no prazo máximo de 01 semana, a
saber:
 RELATÓRIOS de sessões de triagem.
 SÍNTESE da triagem e encaminhamento com todos os campos preenchidos (ANEXO V)
 QUESTIONÁRIO preenchido (fornecido pela Secretaria).
 TERMO DE CONSENTIMENTO (ANEXO IX) para pesquisa (fornecido pela secretaria
em duas vias, uma das quais deve ser entregue ao paciente). O Termo deve estar assinado

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 pelo próprio paciente, no caso de adultos; pelos pais ou responsáveis legais no caso de
crianças, ou conter a observação “não concordou em assinar”.

Encaminhamento pós-triagem:
 Interno para Diagnóstico, Psicoterapia Infantil, Psicoterapia de Adolescente ou
Psicoterapia de Adulto: especificar a modalidade de atendimento no local designado na
folha de síntese de triagem.
 Externo: preencher o formulário “Solicitação de Carta de Encaminhamento Externo”
(ANEXO VII) indicando a instituição ou profissional cadastrado na Clínica, para o qual o
paciente será encaminhado.
 O prazo para confecção da carta de encaminhamento externo é de uma semana, ficando
disponível para entrega no ato da devolutiva. A secretaria não está autorizada a
confeccionar cartas fora do prazo, a não ser em casos de urgências.
 Não poderá ser feito o encaminhamento informal sem que se faça uso da Carta de
Encaminhamento Externo ou Solicitação de Avaliação Externa (ANEXOS VII e VIII)
 Em caso de desistência: preencher a ficha de atendimento/encerramento, completando o
campo de desfecho e as observações sobre a desistência.
 NO CASO DE O PACIENTE DE TRIAGEM PERMANECER COM O MESMO
ESTAGIÁRIO PARA DIAGNÓSTICO OU PARA PSICOTERAPIA: Preencher, na
síntese de relatório de triagem, no local designado, o nome completo e turma do estagiário
que continuará com o caso.
 Caso haja necessidade de triagens adicionais, estas deverão ser solicitadas pelo
próprio estagiário, diretamente na secretaria, conforme orientação do supervisor. É
obrigatória a assinatura do aluno no Livro de Triagens, ficando o estagiário responsável
pela marcação.
Não será permitido que o aluno solicite à secretaria, por telefone, a marcação de triagens.

7. Procedimentos Especificos De Diagnóstico Em Psicologia Clinica

 Todos os alunos deverão realizar um psicodiagnóstico completo.
 O contato com o paciente é feito diretamente pelo aluno, que fará o agendamento da
primeira entrevista no dia e horário definido na lista de disponibilidade, após a secretaria
ter reservado a sala para atendimento.

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 Para cada paciente, preencher uma nova ficha de atendimento/encerramento.
 Ao final do processo, preencher na mesma ficha, o tipo de desfecho e o encaminhamento
realizado, se interno ou externo. Caso o encaminhamento seja interno para o mesmo
estagiário, anotar a informação: “encaminhamento interno para diagnóstico com o mesmo
estagiário”. Esta ficha deverá ser utilizada mesmo para os pacientes que desistiram do
atendimento ao primeiro contato telefônico. No campo “observações”, anotar os motivos
da desistência.
Marcação de horários, reservas e uso de salas:
 As reservas de salas para todos os atendimentos são feitas pela secretaria, conforme
disponibilidade do estagiário na lista de atribuição de pacientes para triagem, diagnóstico
e psicoterapias. As salas permanecerão reservadas para o estagiário até o final do semestre
letivo.
 Alterações: caso seja necessária a alteração da reserva de sala, o aluno poderá solicitá-la
diretamente à secretaria. Os supervisores que não permitirem a alteração deverão
preencher o formulário de “Alterações de Salas Não Autorizadas”.
 Horário duplo: a marcação de horário duplo somente será autorizada mediante
solicitação ao coordenador da clínica e apenas em situações excepcionais.
 Desmarcar/ Cancelar atendimento: a secretaria deve sempre ser comunicada pelo
estagiário.
 O aluno-estagiário deverá usar a plaqueta NÃO INTERROMPER durante a sessão e
devolvê-la ao final da mesma.
 Horário de funcionamento da Clinica: 2ª. a 6ª. feira das 08h00min às 21h00min horas.

Não será permitida a solicitação de informações, bem como reserva de salas, por telefone.

Comunicação Estagiário-paciente:
 Na impossibilidade de contato direto com o paciente, é necessário deixar, por escrito, no
Caderno de Recados para Pacientes, qual a mensagem que deve ser passada ao paciente,
caso ele retorne a ligação.
 Todo recado de paciente para estagiário será anotado pela secretaria no Caderno de
Recados para Estagiários, que deverá assinar confirmando o recebimento do recado.

8. Fechamento de Prontuários de Diagnóstico em Psicologia Clínica:

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Para o encerramento das atividades, os supervisores devem agendar um horário na secretaria,
para conferência de todo o material, respeitando-se o calendário da avaliação final e do
fechamento dos prontuários.
Os supervisores deverão entregar na secretaria:
 Ficha de atendimento e encerramento devidamente preenchidas (sem rasuras), assinadas
pelo supervisor e pelo estagiário;
 Todos os relatórios de atendimentos semanais correspondentes às datas constantes na ficha
de atendimento assinadas pelo supervisor e aluno na 1ª folha
 Relatório final, que deverá ser elaborado de acordo com o roteiro estabelecido no
anexo VI, assinado pelo supervisor e pelo estagiário;
 Relatório de Ecaminhamento externo (Anexo VIII);
 Disquete com relatório final gravado.
Avaliação do estagiário:
Além das exigências já mencionadas para os estágios de forma geral, para a aprovação nos
estágios em Clínica, é necessário que o estagiário realize um número de sessões suficiente, a
fim de que o supervisor tenha subsídios para avaliá-lo de forma qualitativa. Assim para:
 Diagnóstico em Psicologia Clínica: realizar um psicodiagnóstico completo.

Termo de Responsabilidade do Estagiário:

 Para início de todas atividades práticas, após ter lido este manual, o aluno estagiário
deverá destacar o termo de Responsabilidade (ANEXO X), preencher, assinar e entregá-lo
ao supervisor responsável.

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 ANEXO I (MODELO)
UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE PSICOLOGIA

FICHA DE SUPERVISÃO - ESTÁGIO BÁSICO _______SEM. 200_____

DISCIPLINA: DIAGNÓSTICO EM PSICOLOGIA CLINICA - GRUPO: ___________________

Psicólogo/Supervisor Responsável:________________________________CRP Nº.:________________
ALUNO: ___________________________________________________ Cód.Matr.: _______________
Data Supervisão Horas Atividades Práticas Horas Ass. Supervisor

Sub.
Total

Ciente do aluno: ______________________________

Total de horas: Supervisão: ____________ Atividades Práticas: ______________
Importante: Toda e qualquer
rasura, bem como alterações posteriores Total de horas de estágio nesta ficha: __________________
à assinatura dos supervisores implicam
no cancelamento das horas
correspondentes. Conceito Final: Data: _____/______/ _____

____________________________
Ass. e carimbo do Supervisor

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 ANEXO II – (MODELO)
UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
CCBS - CURSO DE PSICOLOGIA
Ficha de Avaliação Qualitativa do Estagiário ___Sem 200___
Nome: ____________________________________________________ Matr.: ___________________________
Área: Grupo: Supervisor:__________________________________

1º 2º Bim Conceito
Bim
Conhecimentos e análise crítica (fundamentados à luz da teoria, busca independente
de referências teóricas).
Compreensão

Articulação teórico-prática (relatórios, discussões e interpretação de dados)

Relatórios (organização, estrutura, conteúdo, clareza conceitual, linguagem

apropriada).

Atuação Prática (adequação do desempenho, levando em conta a especificidade do

caso / situação).

Participação na supervisão (contribuições nas discussões teóricas e práticas de todos

os casos).
Desempenho

Postura profissional (posicionamento em sintonia com a ética profissional,

intercorrências no decorrer das atividades práticas e de supervisão).

Assiduidade

Pontualidade na supervisão

Cumprimento dos prazos

Critérios de Avaliação Bimestral

Avaliação Quantitativa
Avaliação Qualitativa
Conceito Assiduidade Pontualidade Prazos
Muito Bom: ultrapassa Nenhum atraso ou saída Entrega na data marcada de
MB muito as exigências 100% de antecipada. relatórios semanais e trabalhos
mínimas. presença finais.
Bom: ultrapassa as 01 atraso ou 01 saída Eventuais atrasos de até 2 semanas
B exigências mínimas. 1 falta antecipada de até 15 min.
Regular: satisfaz as 02 atrasos ou 02 saídas Atrasos freqüentes e/ ou superiores a
R exigências mínimas. 2 faltas antecipadas de até 15 min. 2 semanas
Insatisfatório: não 03 ou mais atrasos ou saídas Atrasos sistemáticos ou superiores a
I satisfaz as exigências 3 faltas antecipadas de até 15 1 mês
mínimas. minutos.
Observação: No item pontualidade, considera-se atraso quando o aluno chegar até 15 minutos após o horário estipulado
para inicio da supervisão. Atraso superior a 15 minutos será computado como meia falta, na lista interna. Dois atrasos
superiores a 15 minutos constituem 1 falta, que será registrada na lista oficial. O aluno que exceder o nº. de faltas estará
automaticamente reprovado.
Critérios de Reprovação:
- conceito I em postura profissional em qualquer bimestre;
- ter mais de 3 faltas no semestre;
- ter mais de 3 conceitos I no primeiro bimestre;
- ter conceito I (Insuficiente) no segundo bimestre;
- ter 2 conceitos R (Regular) no 2º bimestre, se no bimestre anterior obteve I (Insuficiente) para os mesmos
critérios;
- conceito final R em mais de 3 itens;
- conceito final I em qualquer item.

14
 Auto-avaliação - 1º Bimestre Auto-avaliação - 2º Bimestre

Ass. aluno: Data: Ass. aluno: Data:

Avaliação do Supervisor Avaliação do Supervisor

Ass. Supervisor: Data Ass. Supervisor: Data:

Data Intercorrências / Obs. Adicionais: Ciência do aluno

Parecer Final: ______________________

1. Total de horas (supervisão + atividades práticas+ relatórios): _________________

Nota: _________ (________________________________) Data: ___/___/___

____________________________ _____________________________
Ciente do Estagiário Assinatura do Supervisor
CRP. Nº. _____________

15
 ANEXO III –(MODELO)
UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE PSICOLOGIA

Nome do Cliente/Instituição: ___________________________________________ nºpront. ________________

Nome do Estagiário: _____________________________________Cód. ___________Assinatura: ___________
Supervisor: ________________________________________________ Assinatura: ______________________

FORMULÁRIO UNIFICADO DE RELATÓRIO

RELATO DO PROCESSO – Data ___/___/___ Nº __________

16
 ANEXO IV (MODELO)

UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE PSICOLOGIA

FICHA DE ATENDIMENTO E ENCERRAMENTO

_____ SEM. 200____ PRONTUÁRIO Nº ___________
( )DIAG ( )PBA ( )PBI ( )ADOLESC ( )JUNG. ( )COMPORT. COGNIT.

Nome do paciente: idade:

Grupo:
SUPERVISOR(a)

Cód. Matr.:
ESTAGIÁRIO(a)

Data Observações (sobre telefonemas, Data Visto

Atendimento Atividade realizada telegramas, retornos, atrasos e faltas Retorno Supervisor
/ justificadas ou não, do paciente e do
Convocação estagiário).
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Número de sessões previstas: _________ Realizadas ____________

DESFECHO:
( ) CONCLUÍDO ( ) DESISTENTE ( ) DESLIGADO

ENCAMINHAMENTO:
( ) Interno para:
( ) Externo para:
Observações: (Se necessário, utilizar o verso)

O cliente aceita ser reconvocado futuramente para uma avaliação do trabalho?

( ) sim ( ) não ( ) não foi perguntado
Ass. Estagiário (a):
Ass. Supervisor(a): CRP:

São Paulo, ______ de _______________ de 200_____

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 ANEXO V – (MODELO)
UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE PSICOLOGIA

Nome do (a) Cliente: PRONT. N.º

Estagiário(a) : Cód Matric.:

Supervisor: Grupo:

SINTESE DA TRIAGEM E ENCAMINHAMENTO

1. Queixa ou motivo da consulta:

2. Dados relevantes da história e/ ou justificativa do encaminhamento:

3. ENCAMINHAMENTO:

( ) INTERNO para: (especificar a área e se é com a mesma estagiária)

( ) EXTERNO para:

( ) NÃO HOUVE.

Observações:

Assinatura do estagiário: _____________________________________

Assinatura do supervisor. ____________________________________

18
 ANEXO VI – ROTEIRO DE RELATÓRIO FINAL DE PSICODIAGNÓSTICO

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
- nome
- idade, sexo, escolaridade
- filiação (nome, idade e profissão dos pais ou responsáveis legais)
- endereço
- telefone
PERÍODO DE ATENDIMENTO
- data da primeira e da ultima sessão.
- Nº total de sessões diagnósticas realizadas (no caso de psicodiagnóstico infantil especificar
quantas com os pais e quantas com a criança, desde a entrevista inicial até as devolutivas).
- Nº de faltas (se justificadas ou não e o momento das ocorrências, o que permite avaliar a
motivação para encaminhamento pós-diagnóstico)
INSTRUMENTOS UTILIZADOS
- Explicitar os recursos utilizados a cada sessão: nº de entrevistas iniciais e com quem, testes e
procedimentos utilizados, nº de entrevistas devolutivas.
MOTIVO DA PROCURA
- Esclarecimento dos motivos da procura e descrição minuciosa do quadro sintomático: queixas,
preocupações e sofrimento psíquico ou situações para as quais o paciente pede ajuda.
DADOS DA HISTÓRIA
No caso de crianças e adolescentes:
a- História da criança: desenvolvimento neuropsicomotor, saúde (doenças, medicamento), sono,
alimentação, controle dos esfíncteres, escolaridade, relacionamento familiar, com amigos,
interesses, lazer, etc.
b- História dos pais: história de cada um dos pais, configuração da dinâmica da família de origem,
namoro, motivação para casamento e filhos, atividade profissional, relacionamento, etc.
No caso de adultos:
a- História do desenvolvimento (escolar, profissional, da saúde, etc).
b- Relações atuais em todas as áreas (familiar/conjugal, no trabalho, lazer, etc).
SINTESE DOS RESULTADOS
- Apresentar de forma resumida o resultado de cada teste e/ou procedimento e a compreensão
obtida.
CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA
- Apresentar uma síntese geral, uma compreensão global a partir da análise de todo o caso.
ENCAMINHAMENTO E JUSTIFICATIVA
- Indicar os encaminhamentos realizados, interno ou externo, a instituição ou profissional para
quem se encaminhou o paciente e porque. Relatar como o paciente recebeu o encaminhamento.
- Indicar a sugestão de encaminhamento e a justificativa dada/preparada ao paciente mesmo que
este não tenha aceitado ou comparecido para a devolutiva.
- Deixar documentado e claramente expresso o que foi comunicado ao paciente na última sessão,
pois este dado pode ser extremamente necessário no caso de um retorno ou de uma reclamação
posterior do paciente.
Local e data

Ass.
nome completo do estagiário e código de matricula

Ass.
supervisor, inscrição no CRP

Observação: atentar para a formatação do texto para que, no final do relatório, não fique uma
página em branco somente com a data e as assinaturas.

19
 ANEXO VII

Solicitação de carta de Encaminhamento Externo

FORMULÁRIODEUSO INTERNO

OBS: É OBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS EM LETRA DE FORMA E ASSINATURA DO

SUPERVISOR.
PACIENTE:____________________________________________________PRONT:________

( )Adulto ( )Adolesc ( )Criança - ATENDIDO(A) NO PERÍODO DE ____ /____/_____ à ____/____/_____

ESTAGIÁRIO(A):_______________________________________________________________________
TURMA:_______ ÁREA  ( ) TRIAGEM ( ) DIAGNÓSTICO ( ) PBA ( ) PBI
( ) ADOLESCENTE ( ) JUNG ( ) COMPORTAMENTAL ( ) FOLLOW-UP

Nome do(a) Supervisor(a): ________________________________ C.R.P: _______/_________

DADOS DO ENCAMINHAMENTO
( ) PARA AVALIAÇÃO ► ( ) psiquiátrica* ( ) neurológica ( ) pediátrica
( ) outras avaliações ____________________________________
*Especificar ( ) se o paciente permanecerá em atendimento interno enquanto aguarda a avaliação.
( ) se o caso está sendo encerrado e necessita encaminhamento para instituição especializada.
( ) PARA PSICOTERAPIA ► ( ) individual a longo prazo ( ) grupal ( ) familiar
( ) casal ( ) outros____________________________
NOME DA INSTITUIÇÃO/ PROFISSIONAL:________________________________________________________________________________________

RUA:_______________________________________________________________________________________Nº_________COMPLEMENTO_________

BAIRRO:_______________________________________CEP:______________________TELEFONE:___________________________________________

Assinatura do(a) Supervisor(a):____________________________________________________

DATA DO PEDIDO: ______/______/______ DATA DE ENTREGA DA CARTA:

______/______/______
OBS: O interessado deverá retirar pessoalmente a carta, com o estagiário ou na
Secretaria.

20
 ANEXO VIII
ROTEIRO DE RELATÓRIO PARA ENCAMINHAMENTO EXTERNO
(o Relatório Final deve ser redigido no Formulário Unificado)

(Psicoterapias)

IDENTIFICAÇÃO

Nome:
Data de Nascimento: Idade
Endereço: Telefone:
Encaminhamento:
Pai: Idade:
Mãe: Idade:
Autor: Autor/Relator: (deverá ser colocado o nome do psicólogo que realizou a avaliação)
Interessado: (indicar o nome do autor do pedido)
Assunto: [O psicólogo indicará a razão, o motivo do pedido (se para acompanhamento psicológico, prorrogação
de prazo para acompanhamento ou outras razões pertinentes a uma avaliação psicológica].

Este documento foi elaborado a pedido do Sr. __________, (preenchido por quem solicitou: o próprio paciente
ou no caso de criança, os pais ou responsáveis informando ainda: pai/mãe do menor ___________), com a
finalidade _____ (motivo do pedido: acompanhamento psicológico, pedido da escola, se para
acompanhamento psiquiátrico, neurológico, médico endocrinologista, etc.)
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
[Esta parte é destinada à narração das informações referentes à problemática apresentada e dos motivos, razões e
expectativas que produziram o pedido do documento. Nesta parte, deve-se apresentar a análise que se faz da
demanda de forma a justificar o procedimento adotado].

PROCEDIMENTO
O atendimento foi realizado no período de _____ a _____, pelo estagiário ___________ supervisionado pelo
prof. ________________, CRP N º ______.
O paciente (os pais) procurou atendimento por estar apresentado dificuldades ___________ (deve incluir a
descrição da queixa/demanda: informações referentes à problemática apresentada e dos motivos, razões e
expectativas que produziram o pedido do documento).

ANÁLISE E CONCLUSÃO
(Exposição descritiva de forma metódica, objetiva e fiel dos dados colhidos e das situações vividas
relacionadas à demanda em sua complexidade).
Nesta exposição, deve-se respeitar a fundamentação teórica que sustenta o instrumental técnico utilizado,
bem como princípios éticos e as questões relativas ao sigilo das informações. Somente deve ser relatado o que
for necessário para esclarecimentos do encaminhamento, como disposto no Código de Ética Profissional do
Psicólogo.

Local e data
Ass. ___________________________ Ass. _____________________________
Nome do estagiário Nome completo do supervisor
Código de matricula CRP
Carimbo do supervisor

21
 ANEXO IX

UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE PSICOLOGIA

CARTA DE INFORMAÇÃO AO SUJEITO DE PESQUISA

A Clínica Psicológica da Universidade Presbiteriana Mackenzie tem como objetivo atender às
necessidades da formação de psicólogos, prestar serviços à comunidade, ampliar e produzir conhecimentos
científicos. Os atendimentos são supervisionados por profissionais experientes, sendo regidos pelo Código de
Ética Profissional do Psicólogo, garantindo o sigilo de todos os conteúdos que possam surgir durante os
atendimentos.
As informações que constam nos prontuários referentes aos atendimentos realizados na Clínica
Psicológica Mackenzie fazem parte, quando o paciente autoriza, de seu Banco de Dados, podendo ser
utilizadas em pesquisas científicas na área, mantendo-se em absoluto sigilo sobre todo e qualquer dado de
identificação.
As pesquisas desenvolvidas versam sobre os mais variados aspectos de sua clientela, como também
dos procedimentos técnicos realizados.
Por tratar-se de uma Clínica-Escola, pesquisas podem ser desenvolvidas e publicadas no meio
científico, mesmo após o término do atendimento, no entanto, a identidade do paciente será mantida em sigilo
e sua privacidade respeitada. O senhor(a) é livre para concordar ou discordar desse termo. Caso concorde,
poderá a qualquer momento retirar seu consentimento, sem prejuízo de seu atendimento atual ou futuro.
No caso de dúvidas poderá entrar em contato com a Coordenação da Clínica Psicológica Mackenzie,
pelo telefone 3256.6827. Caso sinta-se lesado, também poderá entrar em contato com a Coordenação do Curso
de Psicologia da Universidade Mackenzie, pelo telefone: 2114-8451

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pelo presente instrumento, que atende às exigências legais, o(a) senhor(a)

________________________________________________________, portador do R.G. _________________,
após leitura da CARTA DE INFORMAÇÃO AO SUJEITO DE PESQUISA (acima), não restando quaisquer
dúvidas a respeito do lido e do explicado, assina seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO para que
as informações de seu prontuário ou do menor
_____________________________________________________, possam ser utilizadas em pesquisa
científicas.
Fica claro que o usuário dos serviços oferecidos pela Clínica Psicológica pode, a qualquer momento,
retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, deixando de participar das pesquisas a serem
desenvolvidas. Seus dados e sua identidade serão mantidos sob sigilo e sua privacidade respeitada, por
imperativo do Código de Ética que rege o exercício profissional do psicólogo.
O presente termo é assinado em duas vias, ficando uma em seu poder.

São Paulo, ________de _________________ de 20____ .

________________________________________________
Profa. Responsável pela Clínica Psicológica

________________________________________________
Assinatura do participante ou seu responsável legal

22
 ANEXO X

TERMO DE RESPONSABILIDADE DO ESTAGIÁRIO

EU, _______________________________________________________,
aluno regularmente matriculado no Curso de Psicologia, código de matricula
nº. _______________, declaro ter recebido o “Manual Unificado de Práticas
Supervisionadas em Psicologia”.
Declaro ainda, estar ciente de todas as informações nele contidas, inclusive
sobre os procedimentos, normas e critérios de avaliação relativos aos estágios e
supervisões.

São Paulo, ____de _____________ de 200___.

_________________________________
Assinatura do estagiário

23
24
 CALENDÁRIO E ANOTAÇÕES
9° semestre
Data de inicio dos atendimentos/instituição: __________________________________
Data da avaliação bimestral: _______________________________________________
Data da avaliação final: ___________________________________________________
Material a ser entregue no final do semestre: __________________________________
______________________________________________________________________

Anotações
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________

10° semestre
Data de inicio dos atendimentos/instituição: __________________________________
Data da avaliação bimestral: _______________________________________________
Data da avaliação final: ___________________________________________________
Material a ser entregue no final do semestre: __________________________________
______________________________________________________________________
Data do Seminário de Práticas Supervisionadas: __________ Local: _______________

Anotações
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

25