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RESUMO:
Introdução: A Revascularização do Miocárdio (RM) por bypass, conhecida popularmente como ponte de
safena, é um procedimento cirúrgico de grande porte realizado no coração, mais especificadamente, nas
artérias coronárias. O período de pós operatório imediato (POI) de RM compreende as primeiras 24 horas
após o término da cirurgia. Considerando a complexidade do paciente submetido à RM, este é transportado
diretamente da sala cirúrgica, após estabilizado hemodinamicamente, para a Unidade de Terapia Intensiva
com numerosas linhas para monitorização cardíaca, da oximetria e hemodinâmica invasiva e não-invasiva,
bem como tubos fixados. Objetivo: Descrever os cuidados de enfermagem no POI de RM. Método: Para
este estudo utilizou-se a pesquisa bibliográfica de análise quantitativa exploratória. Resultados: Os cuidados
de enfermagem devem ser desenvolvidos com qualidade e competência ao paciente em POI de
revascularização do miocárdio, pois são de extrema importância para prevenir as possíveis
complicações. Considerações finais: O enfermeiro tem papel fundamental no atendimento destes pacientes,
pois tem condições de avaliar suas necessidades e expectativas não apenas no pós operatório imediato, mas
em todas as etapas que compreendem o período perioperatório.
ABSTRACT:
Introduction: Coronary artery bypass grafting (CABG) bypass, popularly known as bypass is a surgical
procedure performed in the large heart, more specifically, in the coronary arteries. The immediate
postoperative period (IPO) of CABG includes the first 24 hours after surgery. Considering the complexity
of patients undergoing Intensive Care Unit (ICU), it is transported directly from the operating room,
after hemodynamically stabilized, to the ICU with numerous lines for cardiac monitoring, pulse
oximetry and invasive hemodynamic and non-invasive as well as fixed pipes. Objective: To describe the
nursing care in the immediate postoperative CABG. Method: For this study we used aliterature survey
of exploratory quantitative analysis. Results: The nursing care must be developed with quality and
competence in the patient IPO coronary artery bypass grafting, they are extremely important to
prevent possible complications. Conclusion: The nurse plays a key role in the care of these patients, it is
able toassess your needs and expectations not only in the immediate postoperative period, but in all the steps
that comprise the perioperative period.
Keywords: Myocardial revascularization; Postoperative period; Nursing care; Planning of nursing care.
1
Acadêmica do 8º período do Curso de Graduação de Enfermagem
da Faculdade Evangélica do Paraná.
Aprovado em: 10/09/2012
2
Orientadora. Enfermeira formada pela Universidade Federal do Autor para correspondência: Márcia Adriane Maia
Paraná. Especialista em Assistência de Enfermagem ao Paciente Contato: marck_maia@hotmail.com
em Estado Crítico pela Faculdade Evangélica do Paraná. Docente
do Curso de Graduação de Enfermagem da Faculdade Evangélica
do Paraná.
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO DE
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INTRODUÇÃO
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METODOLOGIA
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REVISÃO DE LITERATURA
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO POR BYPASS
Existem três tipos de cirurgias cardíacas: corretoras, para o fechamento de canal arterial, de
defeito do septo atrial e ventricular; reconstrutoras, para revascularização do miocárdio, plastia de
valva aórtica, mitral ou tricúspide; e substitutivas, para trocas valvulares e transplantes.(9)
O tipo mais comum de cirurgia cadíaca reconstrutora é a revascularização do miocárdio, no
caso do infarto agudo. O objetivo dessa cirurgia é aliviar a angina e preservar a função do miocárdio
e sua indicação cirúrgica ocorre principalmente diante da falha do tratamento clínico em suprir a
angina, controlar a isquemia, pode ser realizada de forma eletiva ou em caráter emergencial tendo
melhora na capacidade funcional e no prognóstico.(1)
Estudos demonstram que 90% dos pacientes pós revascularização do miocárdio apresentam
melhora da função cardíaca, redução da necessidade de betabloqueadores e nitratos; e, 60%
apresentam eliminação de episódios anginosos resultando em melhora da qualidade de vida.(10)
Na cirurgia de enxerto de bypass da artéria coronária (sigla em inglês: CABG- coronary
artery bypass graft), os vasos ou condutos originais são “coletados” durante a fase inicial da
cirurgia para redirecionar ou desviar o fluxo sanguíneo além das áreas doentes das artérias
coronárias.(11)
O primeiro enxerto de bypass aortocoronário com a veia safena foi realizado em 1964.
Desde então, o uso da cirurgia de enxerto da artéria coronária transformou-se em um tratamento
aceitável para a Doença Aterosclerótica Coronariana (DAC). Comparado com o tratamento clínico,
esta modalidade cirúrgica mostrou-se efetiva no alívio da angina e na melhoria da tolerância ao
exercício, além de prolongar a vida dos pacientes com doença na artéria coronária esquerda e
doença em três vasos com função ventricular esquerda deficiente.(11)
Os enxertos utilizados para o bypass são provenientes do próprio corpo do paciente (veia
safena, artéria mamária interna, artéria radial, entre outras) que funcionarão como uma ponte,
levando o sangue à parte da artéria coronária depois da obstrução como já descrito.(2)
Os enxertos da veia safena são empregados para desviar a obstrução na artéria coronária pela
anastomose de uma extremidade da veia com a aorta (anastomose proximal) e a outra extremidade a
artéria coronária exatamente além da obstrução (anastomose distal). Estes enxertos podem ser
simples, com uma anastomose término-lateral na aorta e na artéria coronária e uma anastomose
término lateral com outra artéria coronária.(12)
Embora a veia safena possa ser coletada desde acima ou abaixo do joelho, uma veia abaixo
do joelho é geralmente preferida porque ela tem o diâmetro aproximado do calibre da artéria
coronária. Para remover a veia,é feita uma incisão ao longo da face interna da perna. De modo
alternativo, as pequenas incisões podem ser feitas na área da veia, e um aparelho de escopia
fibróptica fexível é inserido para visualizar o vaso e removê-lo. O método fibróptico de remoção da
veia está associado à melhora na cicatrização da ferida e a redução de complicações que envolvem o
sítio da incisão.(12)
É importante destacar que 50% dos enxertos de veia safena são ocluídos depois de 10 anos.
São três os processos principais contribuem para a falha da veia safena: trombose, hiperplasia
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fibroíntima e aterosclerose. A trombose é mais comum no primeiro mês, mas pode acontecer por até
um ano. A hiperplasia fibroíntima ocorre predominantemente entre 1 mês e 5 anos e pode resultar
em uma diminuição de 25% no diâmetro da luz vascular. A aterosclerose começa tão precocemente
quanto 1 ano depois da cirurgia e está totalmente desenvolvida depois de 5 anos. Para diminuir a
incidência da oclusão de enxertos a partir da veia safena, estão sendo usados enxertos de outros
vasos.(13,14)
A artéria mamária interna é uma alternativa preferida à veia safena para a revascularização
cirúrgica. Esta é usada como um enxerto de pedículo para desviar-se das artérias coronárias doentes.
Podem ser utilizadas as artérias mamárias internas esquerda e direita. Como a artéria mamária
interna esquerda é mais longa e mais calibrosa que a direita, ela é usada para desviar a artéria
coronária descendente anterior esquerda.15
A artéria mamária interna direita é anastomosada à artéria coronária direita ou artéria
coronária circunflexa. A artéria mamária interna, o segundo ramo da artéria subclávia, desce pela
parede torácica anterior exatamente lateral ao esterno atrás da cartilagem costal, assim isola-se esta
artéria livremente a partir da parede torácica, e, por fim, os ramos da artéria intercostal são
cauterizados.(12)
Em comparação com enxertos da veia safena, os enxertos da artéria mamária interna
apresentam taxas de permeabilidade do enxerto superior; 90% estavam pérvios em 10 anos depois
da cirurgia. Além disso, estes enxertos exibem bem menos aterosclerose ao longo do tempo, bem
como foram associados a menor morbidade a longo prazo e melhora de sobrevida a longo prazo.(15)
A busca por outros vasos originais para servir como condutos continua, assim, o uso da
artéria radial ganhou popularidade; as taxas de oclusão diminuíram quando as técnicas de coleta
melhoraram. A artéria radial, uma artéria muscular espessa ,é propensa a sofrer espasmo com a
estimulação mecânica, e, para evitar o espasmo, a artéria é perfundida com uma solução de
bloqueador de canal de cálcio durante a cirurgia é minimamente estimulada.(16)
Quando a artéria radial é implantada , o espasmo não é um fator importante,e foram
registradas taxas de permeabilidade de 84% para 5 anos. O início da nitroglicerina seguida por
nitratos orais no período pós- operatório ajudou a diminuir a ocorrência do espasmo; os resultados
foram melhores com os bloqueadores dos canais de cálcio.(16)
Múltiplos enxertos podem ser colocados para que o fluxo desvie das lesões. O procedimento
tradicional é realizado por meio de esternotomia. Em muitas cirurgias de RM há necessidade de
parada total do coração. Nesse momento estabelece-se a circulação extracorpórea (CEC) e todo o
movimento sanguíneo, bem como a oxigenação do mesmo se dá por aparelhos.(17)
Recentemente, com incorporação de tecnologias de vanguarda, a especialidade tem vivido
grandes transformações devido a possibilidade de intervenções minimamente invasivas com auxílio
de videoendoscopia torácica além da utilização de robos com sistemas de inteligência integrados.
Tais avanços adicionam valor aos tanto ao pacientes quanto para a instituição e equipe de saúde por
diminuir tempo de internação, retorno precoce as atividades e menor morbi-mortalidade se bem
indicados os procedimentos.(15)
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sempre estará presente e a prevenção destas, no POI promove rápida convalescência, poupa tempo,
reduz gastos, preocupações, ameniza a dor e aumenta a sobrevida.(19)
Os cuidados de enfermagem na assistência ao paciente em POI são direcionados no sentido
de restaurar o equilíbrio homeostático, prevenindo complicações. O enfermeiro da unidade pós
operatória procede à avaliação inicial do paciente quando este é admitido na unidade. Esta
avaliação incluirá as condições dos sistemas neurológico, respiratório, cardiovascular e renal; bem
como o suporte nutricional e de eliminações; a verificação e manuetenção dos acessos venosos,
drenos, ferida cirúrgica; o posicionamento adequado, a identificação da dor, a segurança e conforto
do paciente.(17)
Com isto, o profissional enfermeiro, por meio de protocolos de atendimento, poderá atuar
com melhor planejamento da assistência de enfermagem, somado à sistematização da assistência de
enfermagem a qual promove a aplicação de intervenções eficazes aos pacientes a fim de alcançar
um melhor prognóstico.(26)
Em sentido restrito, Protocolo significa uma série de ordens fixas ou procedimentos que
devem ser seguidos conforme condições específicas. Ele estabelece as ações de enfermagem
permitidas e as circunstâncias que o enfermeiro pode implementá-las. Comumente é utilizado para
intervenções imediatas que envolvem risco de vida, bem como serve de ferramenta para a equipe de
enfermagem na sua prática cotidiana, possibilitando o efetivo exercício profissional.(27)
Neste contexto, considerando a complexidade do paciente em POI de RM, um protocolo de
atendimento para equipe de enfermagem deve ser baseado em referências científicas e na
experiência profissional dos autores. Assim, o protocolo proposto contém os cuidados de
enfermagem a serem seguidos para a assistência durante o POI de RM, descrevendo as ações a
serem seguidas (QUADRO 1).
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∗
É um procedimento invasivo, utilizado no intra-operatório de cirurgia cardíaca. Os eletrodos são
fixados diretamente no epicárdio e os fios condutores se exteriorizam na pele do paciente. Os
cuidados de enfermagem com este envolvem: Manter os fios de MP protegidos com gaze seca,
curativo oclusivo e livre de umidade; Manter o gerador de MP externo próximo para ser utilizado
em casos de emergência; Na utilização de cabos de ligação com conector tipo “jacaré”, proteger
as conexões29.
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b.6 - No controle rigoroso de sinais vitais (incluindo os parâmetros das pressões invasivas e suporte
ventilatório):
o Anotar os valores de chegada;
o Registrar os valores da 1ª a 4ª hora: 30 em 30 min; até 24 horas: 1 em 1 hora; e, Após de 2
em 2 horas, se o paciente encontrar-se estável hemodinamicamente.
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Agregado ao exposto, é fundamental, que após o paciente ser admitido na UTI até as 12
primeiras horas após o ato cirúrgico, o enfermeiro também realize uma avaliação sistemática
completa, por meio da sistematização da assistência de enfermagem, para determinar a evolução
pós operatória em comparação com o estado inicial pré operatório, para detectar alterações
precocemente e, assim, assegurar um cuidado de enfermagem holístico, individualizado e com
qualidade.(19,31)
A equipe de enfermagem no desenvolvimento de uma assistência com qualidade pode e
deve ter seus atos direcionados pelo enfermeiro com intuito de prestar um cuidado alicerçado em
conhecimento técnico específico e habilidades que fortalecem a ciência do cuidar a partir de sua
organização de forma sistemática.(32)
É importante ressaltar que mesmo com o grande avanço tecnológico e científico acerca da
cirurgia de RM, o sucesso desta dependerá da preparação desde o estágio pré operatório até o pós
operatório. Estes avanços na cirurgia cardíaca têm gerado também o desenvolvimento e a expansão
nos cuidados de enfermagem a esse tipo de paciente e, por conseguinte, exige atualização e
aperfeiçoamento da equipe de enfermagem.(33)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
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