DIP 22/02/18

Estafilococcias – Káris

Caso 1
Histórico de febre reumática com realização de troca valvar há 3 anos, lesão dolorosa,
eritematosa, nodular, de 1cm de diâmetro, progressão para várias lesões, com pústula central
e quadro febril.

Diagnóstico: Furúnculo

Tratamento inicial com pequena lesão única e dolorosa, sem outros sintomas: não manipular
para não haver disseminação da infecção, higiene local e compressa quente para reduzir o
processo inflamatório.

Tratamento com a progressão para aparecimento de mais lesões e febre: sulfametoxazol +

trimetoprima IV (pode-se fazer cefalexina que é um fármaco “subótimo”, precisa reavaliar para
avaliar a eficácia dele, portanto é preciso drenar furúnculos – extensos ou com área de
flutuação – e mandar para cultura, para que assim a epidemiologia seja válida e os antibióticos
sejam melhores utilizados, como nos casos do paciente que evoluem com alergia à sulfa).

Atenção: sulfametoxazol + trimetoprim é uma associação, é uma droga só, não existem
separados, é chamado cotrimoxazol.

Indicações absolutas para tratamento: febre, localização na face e halo eritematoso >3cm.

Indicações relativas: imunossuprimidos (em vigência de quimioterapia deve-se fazer, HIV com
carga viral indetectável não tem necessidade de tratamento), áreas de atrito (deve-se tratar
porque a manipulação é frequente e você garante que tem antibiótico protegendo se houver
bacteremia), prótese valvar e aparecimento de múltiplas lesões.

Furunculose de repetição ou múltiplas lesões: descolonização (somente após desaparecer a

lesão): mupirocina pomada intranasal e banhos de clorexidina por 5 dias.

Transmissão: ocorre através da colonização da bactéria, não é o furúnculo que é transmitido,

por isso se ocorrem muitas repetições, mesmo após descolonização do paciente, deve-se
realizar esse processo nas pessoas próximas (família, namorado).
Não se pode “espremer o carnegão”, não se manipula furúnculo!

Caso 2
Dor, edema, calor, rubor em toda extensão da coxa, após chute em luta livre e quadro febril.

Diagnóstico: Celulite (pode ser evolução de um furúnculo pelo agente estafilococos aureus, ou
pode ser por um trauma que precedeu, como no caso acima, pelos agentes estafilococos
aureus ou estreptococos pyogenes, ou ainda uma porta de entrada como injeções, picadas de
inseto, hematomas, por disseminação hematogênica). Sempre que ela vier de um furúnculo o
agente causador é o S. aureus.
O menor tempo de tratamento é 4 semanas.
DIP 22/02/18

Celulite leve: apenas lesões pouco extensas: cefalexina + sulfametoxazol + trimetoprima VO.
O sulfametoxazol + trimetoprim não age bem sobre o pyogenes, por isso associa-se a
cefalexina. Pode-se fazer amoxicilina ou ampicilina também para agir sobre o pyogenes

Moderada: febre com bom estado geral, lesão mais extensa: cefazolina (pyogenes) +
sulfametoxazol + trimetoprima (ca MRSA, MSSA) IV , deve-se internar o paciente, fazer esse
esquema e com a melhora do paciente substitui para VO.

Grave: instabilidade hemodinâmica (hipotenso, taquicardico, taquipneico): vancomicina (ca-

MRSA, MSSA, ha-MRSA e pyogenes) + oxacilina (pyogenes e melhor ação sobre MSSA, por isso
associar) IV, aqui a internação deve ser imediata.
O S. aureus tem característica de fazer lesões múltiplas, em vários focos. Já o S. pyogenes faz
lesão única.

Área de flutuação: presença de líquido na palpação de uma celulite: faz-se punção para enviar
à cultura e, se houver necessidade coloca-se dreno para alívio do paciente; profilaxia de
drenagem é “hipotético”, em geral, um furúnculo que precisa drenar, precisa de tratamento.

Caso 3
Febre alta, calafrio, cefaleia, mal estar, febre, com diagnóstico de dengue (exame físico pobre),
evoluiu com taquicardia, taquipneia, sopro diastólico em foco aórtico acessório, fígado
palpável à 1 cm do RCD, hepatimetria de 13cm, petéquias subconjuntivais, máculas violáceas
em pés (manchas de Janeway).

Endocardite aguda (<6 semanas) x subaguda (>6 semanas) = o critério é que toda endocardite
aguda não tratada vai morrer em 6 semanas. A lesão por estafilo é característica da subaguda,
quadro agudo com lesão prévia do coração ou não.

Exames: Ecocardiograma transtorácico (mais fácil de ser realizado, mais comum) ou

transesofágico (é uma endoscopia, pouco disponível, porém mais sensível) e hemoculturas (3
amostras o mais rápido possível para obtenção do antibiograma) para confirmação do
diagnóstico de endocardite.

Tratamento: Vancomicina (ca-MRSA e enterococo) + oxacilina (MSSA) + gentamicina IV, por no

mínimo 4-6 semanas, a bactéria mais provável é s. aureus, mas existe a possibilidade do
Enterococos faecalis ser causador (por não ter porta de entrada) e por isso, é preciso utilizar
gentamicina que faz sinergismo com a vancomicina, ou seja, potencializa a sua ação contra o
enterococo. Obs.: Se houver porta de entrada faz-se somente vancomicina + oxacilina, porque
o causador será o aureus.

Sobre próteses (coração/ortopedia): Uso de rifampicina em todos os casos de próteses, até

que as mesmas sejam removidas, objetivando o S. epidermidis, ela tem excelente ação agindo
sob o biofilme da prótese, sempre em associação com outro antibiótico porque ela induz
resistência muito rápida.

Resumo: tratamento quando >1 ano: vanco + genta + oxacilina; > 2 meses e <1 anos: vanco +
genta + rifampicina (para agir no biofilme que é uma proteína que a bactéria produz e fica
aderida no cateter/prótese); < 2meses: vanco + genta + rifampicina (epidermidis) + cefepime
(pseudomonas, enterobactérias).

Fator de risco para MSSA: paciente internado ou em casa de repouso, história previa de
colonização, uso de drogas injetáveis, imunosuprimidos, diálise.
DIP 22/02/18

Caso 4
Diarreia aquosa, náuseas intensas, vômitos e dor abdominal, sem histórico de comorbidades,
sem pus e sangue nas fezes, começo após almoço com colegas que estão com as mesmas
queixas, desidratação leve.
Diagnóstico: Intoxicação alimentar: os critérios são: não há quadro febril, há náuseas e vômitos
(sempre presente porque a toxina age no N. vago e no SNC, o vômito é agressivo, não se
consegue evitar) associados à diarreia aquosa.

Obs: De acordo com o caso acima, nessa intoxicação pode até haver ingesta da bactéria, mas o
que causa os sintomas é a toxina termoestável (permanece mesmo após aquecer o alimento)
produzida pela bactéria, então se deve fazer apenas suporte/hidratação e esperar porque a
mesma será eliminada horas após a infecção.

Síndrome da pele escaldada X toxina da diarreia: Em um caso de pele escaldada o quadro

clínico é de bolha e descamação, mas o importante é que aqui se contamina através da ingesta
da bactéria que vai colonizar e produzir a toxina, portanto trata-se com suporte para evitar a
desidratação, mas há necessidade de antibiótico (vanco + oxacilina + clindamicina IV).

Sepse X choque tóxico: A sepse estafilocócica é um quadro de sepse clássico causado pela
bactéria que está lesando o tecido, então tem que existir uma lesão, um abscesso, celulite,
furúnculo, pneumonia, e então o processo inflamatório e a liberação de citocinas,
consequentes da bactéria está causando a gravidade da infecção; trata-se com antibiótico
(vanco + oxacilina IV). No choque tóxico o quadro clínico é de febre, rash, hipotensão e
comprometimento, principalmente, de rim e fígado, também tem infecção pela ingesta da
bactéria que coloniza e produz a toxina, mas ela não está causando nenhuma invasão/lesão,
ela só está liberando sua toxina (é um super antígeno que desencadeia resposta inflamatória e
causa tudo), podendo estar livremente na orofaringe ou no canal vaginal; trata-se com
suporte, imunoglobulina IV e antibiótico (vanco + clindamicina + oxacilina IV).