Queixa ou motivo do encaminhamento_____________________________________________

__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Desde quando há o problema?____________________________________________________________
Já procurou outros especialistas? Quais?____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Está fazendo algum tipo de tratamento médico,psicológico,psiquiátrico ou neurológico?
_____________________________________________________________________________________
Por quê?_____________________________________________________________________________
Quem indicou a clínica?_________________________________________________________________
Antecedentes pessoais
A gestação foi planejada?______ Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)_______
Como a mãe reagiu à noticia da gravidez?________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Fez alguma transfusão durante a gravidez?__________________________________________________
Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Teve doenças durante a gestação_______________________________________________________
Condições de saúde da mãe durante a gravidez_______________________________________________
Condições emocionais__________________________________________________________________
Houve algum episódio marcante durante a gravidez? _________________________________________
____________________________________________________________________________________
Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes) Quais?_ ______________________
_______________________________________________________________________
Tomou vacina durante a gestação ?_________________________________________________
Teve ameaça de aborto?______________________________________________________________
Fez transfusão de sangue na gestação?_____________________________________________________
Condições de nascimento:
_____________________________________________________________________________________
Parto: A termo___________________________________ (Semanas)____________ _
Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )
O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( )
Porque?______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )
Descrição do Parto (duração):_____________________________________________________________
Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )
Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?_______________________
Nasceu cianótico (coloração azulada da pele ou das mucosas)?__________________________________
Chorou logo?__________________________________________________________________________
Qual o peso e tamanho?_________________________________________________________________
Teve icterícia?_______________________ Como foi tratado?___________________________________
Alimentação
Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de outros tipos
de alimentação? _____________________________________________________________________

1
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?__________________________________________
Come sem derrubar a comida?____________________________________________________________
Recebe ajuda na alimentação?____________________________________________________________
Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito, come
pouco, foi ou é forçado a comer) ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Saúde : Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?________________________
Pediatra: ___________________________________________Contato: __________________________
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?______________________________
_____________________________________________________________________________________
Possui reações alérgicas?________________________________________________________________
Tem bronquite ou asma?________________________________________________________________
Apresenta problemas de visão?___________________________________________________________
E de audição?_________________________________________________________________________
Dor de cabeça?________________________________________________________________________
Já desmaiou alguma vez?___________Quando?______________________________________________
Como foi?____________________________________________________________________________
Teve ou tem convulsões?________________________________________________________________
Teve: Sarampo ( ) idade: ____________ Coqueluche ( ) idade:_____________________
Febre alta ( ) idade:__________________ Vermes ( ) idade:_________________________
Varicela ( ) idade:___________________ Asma ( ) idade:___________________________
Caxumba: ( ) idade:______________ __ Traumatismo ( ) idade:_____________________
Alergia ( ) idade:______________________ Bronquite ( ) idade:_____________________
Teve reações as vacinas? ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Hospitalização (motivo, idade e duração):___________________________________________________
________________________________________________________________________
Atendimento e medicamento em uso:_______________________________________________
Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, ataques? Se sim quem?
_____________________________________________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Visão:
Inclina a cabeça para olhar_______________________________________________________________
Aproxima os objetos____________________________________________________________________
Afasta os olhos________________________________________________________________________
Franze a testa para diminuir o campo visual________________________________________________
Lacrimejamento excessivo dos olhos_______________________________________________________
Vermelhidão constante dos olhos__________________________________________________________
Coceira excessiva e constante nos olhos___________________________________________________
Assiste televisão a menos de 2,5m de distância_______________________________________________
Movimento excessivo dos olhos___________________________________________________________
Reclama, constantemente, que a visão é turva _______________________________________________
Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-temporal ___________________________
Garganta:_____________________________________________________________________________
Audição:___________________________________________________________________

2
Manipulação e Hábitos
Usou chupeta?_______________ Até quando? _________________________Ainda usa?____________
Chupou o dedo? ___________________ até quando? ______________________ Ainda faz?__________
Roeu unhas?____________________ até quando? ___________________ Ainda faz? _______________
Puxa a orelha? ___________ Puxa os cabelos? ____________ Morde os lábios_____________________
Teve ou tem tiques? _________________ Quais?_____________________________________________
Sono: A criança dorme bem?_________________________________________________________
Como é seu sono? (agitado, tranquilo)?_____________________________________________________
Fala dormindo?____________ É sonâmbulo?_________________ Range os dentes?_______________
Dorme em quarto separado dos pais?____________________________________________________
Com quem dorme?_____________________________________________________________________
A criança acorda e vai para a cama dos pais?_________________________________________________
Desenvolvimento psicomotor
Como era como bebê?__________________________________________________________________
Sorriu aos _________________meses. Sustentou a cabeça com _________________________meses
Sentou com _________________ Engatinhou com __________________________________________
Andou com ______________________ Falou com ___________________________________________
Dentição aos _________________________________________________________________________
Controla esfíncteres? ( ) Sim ( ) Não Usa chupeta? ( ) Sim ( ) Não
Enurese? ( ) Sim ( ) Ecoprese? ( ) Sim ( ) Não Usa mamadeira ( ) Sim ( ) Não
Sono: ( ) Agitado ( ) Tranqüilo ( ) Fala dormindo ( ) Sonambulismo
Usa Fralda ( ) Sim ( ) Nâo Deixou de usar fralda com ______________________________________
É lento para realizar alguma tarefa?________________________________________________________
Veste-se sozinho?________________Toma banho sozinho?____________________________________
Calça-se sozinho?________________Sabe dar nó nos calçados?_________________________________
É desastrado?_________________________________________________________________________
Pratica esporte?_______________Quais?__________________________________________________
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?___________________________________________________
Como organiza seus brinquedos? _________________________________________________________
Ajuda nas tarefas em casa? ______________________________________________________________
Arruma os materiais escolares? __________________________________________________________
Todos ajudam? Quem é o mais organizado em casa? __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Costuma colecionar alguma coisa?________ O que?__________________________________________
Arruma o guarda-roupa? _______________________________________________________________
Como fica o banheiro depois do banho?____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
HISTÓRICO ATUAL DA CRIANÇA
Faz acompanhamento médico ou não médico:
Neurológico ( ) Oftalmológico ( ) Ortopédico ( ) Psiquiátrico ( )
Otorrinolaringológico ( ) Psicológico ( ) Odontológico ( ) Fonoaudiólogo( ) Fisioterápico ( )
Pedagógico ( )
Outros: __________________________________________________________________________
Sexualidade
Já demonstrou curiosidade sexual? ________________________________________________________
Masturbação? _________________ Em que idade? ___________ Frequência? ____________________
Jogo sexual com outras crianças? ________________________________________________________
Atitude da família (itens 2 e 3): __________________________________________________________

3
_____________________________________________________________________________________
Dificuldades nesta área (inclusive da família): _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Escolaridade?A criança gosta de ir à escola?________
É bem aceita pelos amigos ou é isolada?____________________________________________________
Já repetiu a serie alguma vez?___________________Por uê?___________________________________
_____________________________________________________________________________________
Gosta de estudar?_______Tem o hábito de leitura?___________________________________________
Faz as lições que os professores passam?_________ Os pais estudam com a criança?______________
Mudou muitas vezes de escola?________ Por quê?_________________________________________
Vai bem em matemática?________________________________________________________________
Tem dificuldade em leitura e escrita?_______________________________________________________
É irrequieta na escola?__________________________________________________________________
Em que circunstâncias?__________________________________________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola?________________________________________
_____________________________________________________________________________________
O que os professores acham dela?_________________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Linguagem
Descreva a comunicação atual:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Sociabilidade
O que faz quando não está na escola? ______________________________________________________
Tem amigos?_____ ____________________________________________________________________
Prefere brincar sozinha ou acompanhada? __________________________________________________
Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela?_____________________________________
Faz amigos com facilidade?______________________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?___________________________________________________________
Como é o relacionamento da criança com os pais?____________________________________________
E com os irmãos?______________________________________________________________________
É retraído ou extrovertido? ______________________________________________________________
Faz amizade facilmente? _______________________________________________________
Briga facilmente? _____________________________________________________________
Como reage às brincadeiras feiras com ela? _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? ___________________________________________
Que tipo de brincadeiras prefere? _________________________________________________________
Demonstra ciúme em relação a algum amigo? _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Fala sozinha __________________________________________________________________________
Brinca de faz de conta? _________________________________________________________________
Imita animais? _______________________________________________Pessoas?__________________
Quando tem algum problema como reage?__________________________________________________
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança?______________________________
_____________________________________________________________________________________
Quem as usa?_________________________________________________________________________
Quais as reações da criança frente a essas medidas?___________________________________________

4
Observações:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Características pessoais e afetivo-emocionais
Como é a criança sob o ponto de vista emocional?____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Dentre as características abaixo,em quais ela se enquadra mais?
Agressiva( ) Passiva ( ) Dependente( ) Irrequieta ( )
Medrosa ( ) Retraída ( ) Excitada ( ) Desligada ( )
Outros:_______________________________________________________________________________
Como reage quando contrariada?__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Atividades preferidas:___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________________
Atividades diárias da criança
Descreva a rotina da criança desde quando acorda ata a hora de dormir:__________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós):
Deficiência Física ______________________________________________________________________
Deficiência Mental _____________________________________________________________________
Alguém nervoso na família? _______________ Quem? ________________________________________
Qual a reação quando nervoso? ___________________________________________________________
Alcoolismo ___________________ Asma ________________________“Ataque” ________________
Suicídio _______________________Alergia ______________________________________________
Dificuldade Escolar ___________________________________________________________________
Morte recente na família (desde o nascimento da criança):_____________________________________
_____________________________________________________________________________________
RELACIONAMENTO FAMILIAR
Existem conflitos? _____________________________________________________________________
A criança é protegida por quem? __________________________________________________________
É rejeitada? _________________________________ Por quem?________________________________
_____________________________________________________________________________________
Com quem fica quando os pais saem? ______________________________________________________
Descreva o relacionamento entre os pais: _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Descreva o relacionamento entre a mãe e a criança? ________________________________________
_________________________________________________________________________________
Descreva o relacionamento entre o pai e a criança? ___________________________________________
Descreva o relacionamento entre irmãos? _________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Existe outro parente vivendo na casa? _____________ Quem? ________________________________
Quem conversa mais com a criança? _______________________________________________________

5
A criança mostra-se dependente de alguém da família? ________________________________________
Quem? ______________________________________________________________________________
É comparado com algum irmão ou parente? _____________Com quem? _________________________
Por quê? _____________________________________________________________________________
Como é o relacionamento da criança com esta pessoa? ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar, assistir tv, etc.)?
Descreva:_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz? _____________________________________
_________________________________________________________________________________
A criança mostra-se dependente de alguém da família? _____________________________________
Quem? ____________________________________________________________________________
É comparado com algum irmão ou parente? _____________Com quem?__________________________
Por quê? ___________________________________________________________________________,
Prefere estar em grupos ou isolada? ____________________________________________________
Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a atenção para seus
próprios pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar lanche)___________________________________
___________________________________________________________________________________
Demonstra comportamento de fuga? ____________________________________________________
Reclama de ir para a escola? ___________________________________________________________
Gosta da escola, mas não gosta dos colegas de sala? __________________________________________
Tem relacionamento próximo a (o) professor(a) , mais do que com as crianças? ____________________
Histórico escolar (Jardim – Pré): __________________________________________________________
Escolas que frequentou: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Queixa principal da escola: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tem tempo para fazer as tarefas de casa? ___________________________________________________
Quem ajuda nas tarefas de casa? __________________________________________________________
O que a família faz quando a criança não vai bem na escola? ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
Qual a maior dificuldade apresentada pela criança? ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Como se comporta na sala? ______________________________________________________________
O que a família pensa da escola? __________________________________________________________
O que a família pensa da professora? ______________________________________________________
A criança organiza frases? _______________________________________________________________
Demora a entender as coisas? ____________________________________________________________
Conta como foi o dia na escola? ___________________________________________________________
Como se expressa? _____________________________________________________________________
Quem preencheu este questionário? _________________________ Teve ajuda? ___________________
De quem?__________________________________ Se não, explique o porque: _________________ __
As questões relacionadas a criança normalmente são resolvidas por quem? _______________________