INSTITUTO NACIONAL DE SEGURO SOCIAL

Qualificação de Acidente de Trajeto, nos termos das alíneas “d” e “e”, Inciso IV e Parágrafo 1º do Regulamento
aprovado pelo Decreto N.º 611, de 21 de Julho de 1992. ( Texto no verso ) Lei 8213/91.

QUESTIONÁRIO DE RESPONSABILIDADE DO EMPREGADOR

I – QUALIFICAÇÃO
Empregador: Brascola Ltda.
C.G.C. ou Matrícula / IAPAS: 57.010.480 / 0001 - 99
Estabelecido na: Rua Brascola, 222 – Vila Leopoldo – CEP 09892-110 – São Bernardo do Campo - SP
Acidentado: INGRID FERNANDES DE ARAUJO
Residente na: Rua Maringá, 06 – Bairro Cidade Gertrudes - CEP 09687-020 – São Bernardo do Campo – SP
Local de Trabalho (end.) : Rua Brascola, 222 – Vila Leopoldo – CEP 09892-110 – São Bernardo do Campo - SP

II – DESCRIÇÃO
O acidente ocorreu no percurso:
a) da residência para o trabalho.........................................................................................................................................................................
b) do trabalho para a residência......................................................................................................................................................................... X
c) de ida para o local de refeição ou intervalo do trabalho.................................................................................................................................
d) de volta do local de refeição ou intervalo do trabalho....................................................................................................................................

Data da ocorrência: 15 03 2006 Hora: 19:00

Horário de saída do local acima assinalado: 18:00
Horário de trabalho que o segurado cumpriu ou deveria cumprir no dia do acidente: Das 8:30 às 17:30 horas

Trajeto usual do segurado:

Rua Brascola, Rua Borg Warner, Av.Piraporinha, Terminal de Trolebus Piraporinha, Av.Goiás, Rua MMDC, Rua
Julio de Mesquita, Rua Miragaia, Rua Perdizes, Viela sem nome, Rua General Izidoro Dias Lopes e Rua Maringá

Meio de locomoção utilizado pelo segurado quando do acidente: Estava caminhando

Local em que ocorreu o acidente: Esquina entre viela e Rua General Izidoro Dias
Distância aproximada entre o local de saída do segurado e o do acidente: Aproximadamente 10 km

Houve alteração do trajeto ? SIM NÃO

X
Por que?

A autoridade Policial tomou conhecimento da ocorrência? SIM NÃO

X
( Em caso de resposta afirmativa, juntar certidão do registro da ocorrência )

Admite o empregador o enquadramento do acidente nos dispositivos legais transcritos no verso ? sim

III- OUTRAS CONSIDERAÇÕES

IV – HORÁRIO DE TRABALHO DO SEGURADO

MANHÃ TARDE NOITE
de Segunda à Sexta-feira Das 8:30 Até 17:30
aos sábados

NOTA: A INEXATIDÃO DAS DECLARAÇÕES CONSTANTES DESTE DOCUMENTO CONSTITUI CRIME

PREVISTO NOS ARTIGOS 171 E 299 DO CÓDIGO PENAL.
LOCALIDADE: São Bernardo do Campo DATA: 03 04 2006

Assinatura e carimbo do empregador

REGULAMENTO APROVADO PELO DECRETO N.º 611, DE 21 DE JUNHO DE 1992
“Art. 141 – São também considerados como acidente do trabalho”:
..............................................................................................................................

IV – O acidente sofrido pelo empregado ainda que fora do local e horário de trabalho:
......................................................................................................................................................
d) no percurso da residência para o trabalho ou deste para aquele;

e) no percurso da ida ou volta para o local da refeição em intervalo de trabalho.

V–
.............................................................................................................................

§ 4º - O disposto no item IV , letras “d” e “e”, não se aplica ao acidente

sofrido pelo segurado que por interesse pessoal tiver interrompido ou
alterado o percurso.
§ 5º - Entende-se como percurso o trajeto usual da residência ou do local
de refeição para o trabalho, ou deste para aquele.

CROQUI DESCRITIVO do local do acidente relacionado com o local de trabalho-

residência ou trabalho-local de refeição e vice-versa