TERMO DE SOLICITAÇÃO DE CONTRAPROVA DE EXAME TOXICOLÓGICO

(Favor preencher com letra legível e sem rasura)

NOME
COMPLETO:
CPF: TELEFONE: ( )

ENDEREÇO
COMPLETO:
CIDADE: UF: CEP:

CÓDIGO DO
LAUDO:

SOLICITO, nos termos do art. 11, §7º, III da Resolução CONTRAN nº 691 de 27 de setembro de
2017, a realização do EXAME DE CONTRAPROVA do meu exame toxicológico de larga janela
de detecção realizado pela LABET EXAMES TOXICOLOGICOS LTDA, estando ciente de que a partir
do momento que o material biológico for utilizado para a realização da contraprova não haverá
mais qualquer material a ser analisado futuramente.

Data: ______________, _____ de ______________ de 201__.

Assinatura : ______________________________

Orientações de envio: Enviar o presente termo digitalizado, devidamente preenchido, datado e

assinado, para o e-mail formulario.contraprova@labet.com.br ou para o endereço Avenida
Niemeyer nº 2, sala 206, Vidigal, Rio de Janeiro/RJ – CEP 22.450-220 ao Departamento Jurídico.

LABET EXAMES TOXICOLÓGICOS LTDA

CNPJ nº: 11.506.512/0001-40
Av. Honório Alvares Penteado 97, Mezanino 17, Tamboré,
Santana do Parnaíba/SP, CEP: 06.543-320