Anemia

na
Doença Renal Crónica
ANA CASTRO

Serviço de Nefrologia
Centro Hospitalar do Porto
18.janeiro.2019
 Índice

 Caso Clínicos
 Epidemiologia
 Fisiopatologia
 Avaliação Clínica
 Tratamento
 Caso Clínico

Doente de 54 anos com DM, HTA, doença coronária e doença renal crónica. Com diminuição de débito de
filtrado glomerular (DFG) diminuiu, ao longo do 2 últimos anos, de 40 para 14 ml/min/1.73m2. O doente refere
agravamento da astenia e questiona acerca das causas para a sua anemia. Os índices eritrocitários são
normais e o estudo do metabolismo do ferro, bem como as concentrações séricas de ácido fólico e vitamina
B12 são normais.

Questão nº1: Qual é a causa mais provável da anemia?

a) Diabetes mellitus

b) Défice relativo de eritropoetina

c) Deficiência de ferro

d) Mieloma múltiplo
 Epidemiologia

 1839: Sir Robert Christison

“by far the most remarkable charater of the blood in
advanced stage of Bright’s disease is a gradual and rapid
reduction of its colouring”

 Complicação universal tratável da DRC

 ↓ Qualidade de vida + ↑ outcomes clínicos adversos

 Era pré-EPO (1980)

 + Transfusões

 Sobrecarga de ferro

 > Risco de transmissão de doenças infeciosas

 > Sensibilização HLA→ < probabilidade de TR

 Epidemiologia

 ↑ Prevalência com > estadio de DRC

 DM e DRC: anemia mais grave e desenvolve-se

num estadio mais precoce da DRC

 DRPAD e DRC: Hgb > que outros doentes em

estadio equivalente

 OMS: ♂ Hgb <13g/dl ♀ <12g/dl

 DRC3 + DM2: 22.2% vs DRC4+ DM2 52.4%

 Etiologia: Défice de Eritropoetina

 Caso Clínico

Questão nº2: Qual é o principal hormona responsável pela produção de eritrócitos?

a) Eritropoetina

b) Hepcidina

c) Hypoxia-inducible factor (HIF)-prolyl hydroxylase

d) Fator de crescimento de fibroblastos 23

e) Ferroportina
 Fisiopatologia

 Sistema de Eritropoiese: homeostasia de produção de

eritrócitos para o adequado fornecimento de O2 aos
tecidos.
 Mecanismos de estimulação: Hipóxia (DPOC, ↓perfusão
tecidos, ↑ altitude) + Eritrócitos senescentes + hemorragia →
↑ produção de eritrócitos
 1985: Eritropoietina
 molécula de 30.4 kDa que é o estímulo chave para a
produção de eritrócitos

 Atua como uma verdadeira hormona

 Produzida nos rins

 Atua em recetores específicos distribuídos ao longo de

todo o corpo, particularmente na medula óssea
 Fisiopatologia

 Produção: Células intersticiais do Córtex renal

(fígado)

 Ø Local de armazenamento

 Volume de distribuição = volume plasmático

 Semi-vida ≈ 5-12h

 Valor basal de Epo: 10-30 U/L; Valor de Epo na

anemia: 1000 U/L

 Células precursoras eritroides da MO

 Fisiopatologia

 Eritropoiese eficaz: eritropoietina + ferro

 Ferropenia ocorre em ≥50% dos doentes com DRC

pré-HD e em >% em HD

 Perdas de sangue ocultas

 Infeção

 Quadros de inflamação sistémica

 Défice de absorção (por ↑ da hepcidina)

 Perdas de sangue no circuito de HD → perdas ≥2,000

mg de ferro/ano
 Fisiopatologia

 Na DRC: inflamação crónica

↑ Hepcidina: principal regulador da homeostasia

do ferro

 ↑ ferro armazenado

 Inflamação

 X absorção intestinal de ferro + X libertação de

ferro dos macrófagos e fígado
Fisiopatologia
Impacto da anemia nos sintomas /
Qualidade de vida

Astenia

Défice
Dispneia
cognitivo

Anemia

Alteração
Cefaleias
do sono
Impacto da anemia na Mortalidade

 Htc < 27%, RR de morte 1.33 comparado com

doentes com Htc 30-33%
Hgb
 DRC + anemia > risco de mortalidade aos 2 anos é
270% > que em doentes sem ambos os
diagnósticos.

 Tx com Epo para valores de Hgb Ø impacto na

mortalidade → Hgb >13 g/dl > R de mortalidade e
complicações CV
Mortalidade
Impacto da anemia na HVE
Impacto da anemia na HVE
 Caso Clínico

Doente de 76 anos com DM e DRC estadio 4. Foi realizado o estudo da anemia, que se encontrava em
agravamento. Os resultados do estudo analítico foram os seguintes: potássio sérico 5.5 mEq/L; creatinina sérica
3.2 mg/dl; Cálcio sérico 12.6 mg/dl. Concentração de Hgb 7.5 g/dl com índices eritrocitários normais.
Concentração de ferritina 358 ng/Ml e Saturação de Transferrina 20.2%.

Questão nº3: Para além do défice de eritropoietina, qual é a outra causa de anemia que é importante excluir
neste caso?

a) Défice de ferro

b) Hiperparatiroidismo

c) Neoplasia

d) Hipotiroidismo

e) Endocardite
 Diagnóstico

 World Health Organization: Hgb < 12.0 g/dL ♀ <13.0 g/dL♂

 População geral:

 Défice de ferro:
Não indicado
 Ferritina < 30 ng/mL na DRC
 TSAT < 15%

 Hemodiálise:
Medida do ferro circulante
 Défice de ferro:

 Ferritina < 300 ng/mL

 TSAT < 20%

 Caso Clínico

Doente de 28 anos com LES inicia HD após um longo curso de várias terapêuticas imunossupressoras. Assim
que inicia HD, também inicia tratamento com Epoetina beta, por Hgb 7.1 g/dl. Após 2 meses o valor de Hgb
aumenta para 9.8 g/dl, mas sem posterior aumento, apesar do incremento da dose de epoetina. A doente
refere astenia marcada. De acordo com as análises realizadas o LES encontra-se inativo. Os índices
eritrocitários são normais, a concentração de ferritina sérica é de 26 ng/mL e a TSAT de 13.7%.

Questão nº4: Qual é o próximo passo no tratamento da anemia?

a) Aumento da dose dos fármacos imunossupressores

b) Aumento do tempo de HD

c) Aumento da dose de Epoetina

d) Transferir a doente para Diálise Peritoneal

e) Tratamento com ferro ev

Tratamento
Tratamento
Tratamento
 Tratamento - ferro

 Oral: Quelante de fósforo com citrato de ferro

 Ev: standard-of-care nos doentes em HD

 Sulfato de ferro, 50-100 mg/semana

 Dextrano de ferro

 Gluconato de ferro

 Carboximaltose de ferro

 Isomaltosideo de ferro
 Tratamento - Ferro

 3 estratégias de tratamento:

 Tratamento de Repleção:

 Ferropenia → até 1000 mg de sulfato de ferro

durante 10-12 tratamentos de HD

 Tratamento de manutenção:

 Dose semanal reduzida: 25 mg

 Dose única de carga (não usada geralmente em

HD)
 Tratamento - ESA

 1989: Epoetina alfa (FDA)

 Darbepoetina
 >semi-vida (2-3x+ que a Epoalfa)

 Epoetina Beta
 Após iniciar o TX:
 Avaliação semanal da Hgb, até o valor alvo
 Objetivo: ↑ 1g/dl de Hgb no 1º mês
 Se ↑ excessivo, ↓ ESA em 25-50%
 Monitorização da TA
 Monitorização mensal dos parâmetros do ferro após
início de ESA.
 Tratamento - ESA

 Vantagens da ESA:

 Reduzir transfusões

 Melhoria dos sintomas relacionados com a

anemia
 Tratamento - ESA

 Vantagens da ESA:

 Reduzir transfusões

 Melhoria dos sintomas relacionados com a

anemia
 Take home messages
 Complicação universal tratável da DRC
 ↓ Qualidade de vida + ↑ outcomes clínicos adversos
 ↑ Prevalência com > estadio de DRC
 OMS: ♂ Hgb <13g/dl ♀ <12g/dl
 Eritropoiese eficaz: eritropoietina + ferro
 Ferropenia ocorre em ≥50% dos doentes com DRC pré-HD e em >% em HD
 DRC + anemia > risco de mortalidade aos 2 anos é 270% > que em doentes sem ambos os diagnósticos.
 Em HD: Défice de ferro= Ferritina < 300 ng/m e TSAT < 20%
 Ferro ev → 3 estratégias de repleção

 Hgb ideal 10-11.5 g/dl