Você está na página 1de 8

17

TRATAMENTO DAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS


INTESTINAIS (DOENÇA DE CROHN E RETOCOLITE
ULCERATIVA)
Profa. Drª Josimeire Batista Mehl

O termo Doença Inflamatória Intestinal (DII) refere-se a duas doenças


idiopáticas do sistema gastrintestinal: Retocolite Ulcerativa Idiopática (RCUI) e a
Doença de Crohn. A RCUI caracteriza-se por alterações inflamatórias envolvendo a
mucosa e submucosa colônicas de maneira contínua, começando pelo reto e
estendendo-se proximalmente. A Doença de Crohn (DC), por outro lado, pode
envolver qualquer segmento do sistema gastrintestinal, usualmente de maneira
descontínua e a inflamação é freqüentemente transmural.

INCIDÊNCIA e PREVALÊNCIA

A incidência de ambas as doenças é entre 5 a 15 novos casos por 100.000


habitantes nos EUA. A DII afeta ambos os sexos igualmente e tem uma idade de
apresentação bimodal. A idade de apresentação mais comum é entre a 2ª e a 4ª
décadas de vida, seguida por um segundo pico menor depois da sexta década.
Ambas as doenças são mais comuns nas regiões norte do mundo Ocidental, entre
os brancos. Entretanto, podem atingir qualquer grupo étnico.

ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA

Os portadores de DII têm uma anormalidade na expressão e ativação do


sistema imune da mucosa gastrintestinal, o qual encontra-se em permanente
estado de “inflamação controlada” nos indivíduos sadios. Para regular as funções
imune e inflamatórias uma comunicação constante célula-a-célula é mediada
através de citocinas. Algumas citocinas são pró-inflamatórias (TNF, IL-1),
enquanto outras têm ações antiinflamatórias (IL-2, IL-4, IL-10). De forma
simplificada, a homeostase é rompida em pacientes portadores de DII por
expressão aumentada de citocinas pró-inflamatórias ou expressão reduzida das
citocinas reguladoras.
18

As evidências também sugerem que os fatores genéticos têm participação na


DII. Os parentes de primeiro grau de pacientes com DII correm um risco 10 a 15 vezes
maior para desenvolver a enfermidade, em geral com a mesma doença paciente.

 Alguns aspectos diferenciais entre as duas patologias


RCUI D. DE CROHN
Sinais e sintomas
Diarréia Importante Presente; menos grave

Sangramento Característica comum Não é freqüente

Lesões perianais Menos freqüentes Freqüentes, complexas;


podem preceder a doença
intestinal.

Dilatação tóxica Comum Incomum

Perfuração Livre (peritonite) Localizada (fístulas,


abscessos)

Manifestações extra- Hepatobiliares, cutâneas Osteoarticulares (artrites),


intestinais (pioderma gangrenoso, oculares (iridociclite), renais,
eritema nodoso), renais, etc... etc...

Malignização Comum Incomum

Patologia
Macroscopia Lesões contínuas e difusas. Lesões em salto.

Compromete o colo, às vezes Pode comprometer qualquer


o íleo terminal. segmento do trato digestivo.
Fístulas internas são raras.
Fístulas internas são comuns.
Úlceras superficiais, pólipos Úlceras aftóides, longitudinais,
inflamatórios (pseudopólipos). ”cobblestones".

Reação inflamatória afeta


Reação inflamatória limitada à todas as camadas da parede.
mucosa. Granulomas.
Microscopia Abscesso de cripta.
19

CONDUTA DO SERVIÇO

 RETOCOLITE ULCERATIVA (RCUI)

Dependendo da intensidade do quadro os pacientes poderão ser tratados


ambulatorialmente ou internados.

 QUEM NECESSITA DE HOSPITALIZAÇÃO?

Pacientes com crises agudas e severas de retocolite ulcerativa, que não


respondem ao tratamento ambulatorial após duas semanas de uso de prednisona.

Diante da primeira crise de retocolite com sangramento importante.

Paciente com forma hemorrágica fulminante ou suspeita de dilatação tóxica


(megacólon tóxico).

MANEJO DO PACIENTE HOSPITALIZADO:

1)Avaliação clínica. Compreende a avaliação do estado geral, grau de


hidratação, anemia, sinais de toxemia (devida à própria patologia ou
infecção secundária em pacientes imunodeprimidos).

2)Exames subsidiários: hemograma com contagem de plaquetas,


dosagem de eletrólitos e albumina sérica. Em casos que não tenham
diagnóstico prévio, devemos realizar cuidadosa retossigmoidoscopia com
biópsia. A colonoscopia deve ser evitada nos casos com risco de
perfuração. O Rx simples de abdome nos indicará a dilatação do colo ou
pneumoperitônio.

3)Monitorização: Estes pacientes devem ser avaliados pelo menos duas


vezes ao dia, quanto ao estado geral, abdominal, freqüência e
característica das evacuações.

4)Tratamento de suporte: reposição hidroeletrolítica, correção da anemia


(se necessário transfundir). Suporte nutricional oral ou parenteral
(pacientes graves ou que requererão tratamento cirúrgico)

5)Tratamento específico:
20

a) Corticosteróides: hidrocortisona 300-400mg/dia, ou


metilprednisolona 40-60mg/dia intravenosamente. Com este tratamento
a maioria dos pacientes melhora num período de 5-7 dias. Após isto,
recomenda-se a troca para prednisolona oral (40-60mg/d). A dose
deverá ser reduzida para zero após 2-3 meses. Convencionalmente, a
falha de resposta ao tratamento após 7 dias indica colectomia urgente.
b) Aminossalicilatos: pacientes com condição de utilizar a via oral,
devem receber sulfassalazina na dose de 2 até 4 gramas por dia.
c) Antibióticos: ciprofloxacina isolada (500mg 2x/dia). Nos pacientes
graves e com sinais de infecção associar ceftriaxona (2g/dia) e
metronidazol (500mg de 8/8h).
* Ciclosporina: intravenosa ou via oral, na dose de 4mg/kg/dia por 5 dias
e após oralmente, 5-8mg/kg/dia. Utilizada após falha do tratamento com
corticosteróides após 7 dias, evita em muitos casos a colectomia.

6)Megacolo tóxico: havendo falha do tratamento clinico em 24 horas, e na


persistência da dilatação do colo, a cirurgia está indicada.

7)Perfuração ou hemorragia maciça: após reposição hidroeletrolítica,


administração de antibióticos e transfusão sanguínea, cirurgia imediata.

 MANEJO DO PACIENTE AMBULATORIAL.

1)Retocolite extensa ou ativa no colo esquerdo (crises leves a


moderadas): As crises leves são tratadas com sulfassalazina 2-3 g/dia
ou outro aminossalicitado se houver disponibilidade. As crises
moderadas podem necessitar a associação de prednisolona 40-60mg/dia
por 2-3 semanas reduzindo após gradativamente a dose.

2)Proctite ativa: supositórios ou enemas de ácido 5-amino salissílico


(5-ASA) ou corticosteróides, dependendo da extensão da lesão.

 MANUTENÇÃO DA REMISSÃO.
Muitos passam longos períodos assintomáticos sem qualquer
medicação, enquanto outros necessitam de aminossalicilatos continuamente.
Casos menos freqüentes podem necessitar da terapêutica com azatioprina ou
corticóides endovenosos. Aqueles pacientes que permanecem com a doença em
21

atividade e, particularmente os que são esteróides-dependentes, requerem cirurgia


de ressecção.

 DOENÇA DE CROHN

Devido à heterogeneidade de apresentações clínicas, o manejo do


paciente com doença de Crohn torna-se mais difícil de padronizar que o da
retocolite ulcerativa.

 QUEM NECESSITA DE HOSPITALIZAÇÃO?


Via de regra, paciente que não respondem ao tratamento ambulatorial,
necessita de hospitalização, ou que apresenta febre, perda de peso > 10%, dor
abdominal, sinais de obstrução intestinal, anemia e abscesso. A colite do Crohn
deverá ser tratada com o mesmo enfoque da RCUI.

 MANEJO DO PACIENTE HOSPITALIZADO.

1)Avaliação clínica: Sinais de comprometimento do íleo terminal ou


ileocecal, muitas vezes de difícil diagnóstico diferencial com apendicite
aguda, ou menos freqüentemente com linfomas ou tuberculose intestinal.
Na colite de Crohn a diarréia é mais importante que a dor. As fístulas
abdominais externas ou perianais são clinicamente óbvias, porém as
entero-entéricas, enterovaginais ou enterovesicais necessitam de melhor
avaliação.

2)Exames subsidiários: Exames laboratoriais fornecerão sinais das


condições clínicas do paciente, tais como para RCUI. A colonoscopia
permite o diagnóstico e eventualmente, a dilatação de segmentos
estenosados. O Rx de abdome é essencial para a avaliação da obstrução
intestinal, enquanto o US e a Tomografia diagnosticam abscesso e fístulas.
Quando tecnicamente possível e de acordo com as condições clínicas, o Rx
de trânsito intestinal nos mostra o comprometimento do delgado.

3)Medidas de suporte: reposição hidroeletrolítica, correção da anemia e


cuidados nutricionais, inclusive com a administração de dieta enteral ou
parenteral quando requerida.
22

 DOENÇA DE CROHN ATIVA NA REGIÃO ILEOCECAL.

1)Tratamento medicamentoso:
a) Corticosteróides: prednisolona na dose de 40-60 mg/dia, pacientes
graves requerem hidrocortisona endovenosa, 300-400 mg/dia.
Budesonida pode ser utilizada, porém o seu custo é alto.
b) Aminossalicilatos: mesalazina oral em altas doses (2,4 - 3,2g/dia).
c) Metronidazol e Ciprofloxacina: tem melhor efeito melhor no
tratamento das lesões orificiais.
d) Cirurgia: “by-pass” intestinal, colectomia direita ou ileotifléctomia,
indicados na falha ao tratamento clínico.
* Imunossupressores: azatioprina (2-2,5mg/kg/dia) e 6-MP (1-1,5
mg/kg/dia) são opções para tratamento em longo prazo da doença de
Cröhn.
* Anticorpo Anti-TNF (infliximab): utilizado na doença refratária e nas
fístulas; ainda tem custo muito elevado.
 TRATAMENTO ESPECÍFICO DE OUTRAS APRESENTAÇÕES DA DOENÇA DE
CROHN ATIVA.

1)Doença obstrutiva do delgado:


a) Resposta ao tratamento conservador em 48 a 72 horas:
manter medicamentos e orientar dieta pobre em resíduos.
b) Sem resposta ao tratamento conservador: cirurgia com
enterectomias e/ou plásticas de estenoses.

2)Abscesso intraabdominal: antibióticoterapia, drenagem percutânea


guiada por US ou CT ou drenagem cirúrgica.

3)Fístula intestinal:
a) Fístula entero-entérica ou enterocutânea: tratamento clínico
com e nutrição enteral ou parenteral, caso não responda, cirurgia.
b) Fístula entero-urinária ou enterovaginal: tratamento cirúrgico.

4)Doença perianal: metronidazol e/ou ciprofloxacina por 2-3 meses


(prolongado mesmo).

5)Colite: semelhante ao da RCUI.

6) Oral e do trato gastrointestinal superior: seguem os mesmos


princípios do tratamento das outras áreas. Lembrando que para a
23

cavidade oral podem ser utilizadas medicações tópicas e o


acometimento do duodeno responde bem ao omeprazol.

 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Present DH, et al. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn´s
disease. N Engl J Med 1999; 340: 1398-1405
2. Guy TS, et al. Crohn´s disease of the colon. Surg Clin North Am 2001; 81: 159
3. McClane SJ, et al. Anorectal Crohn´s disease. Surg Clin North Am 2001; 81: 169
4. Lawrance IC, et al. Ulcerative colitis and Crohn´s disease: distinctive gene
expression profiles and novel susceptibility candidate genes. Hum Mol Genet 2001;
10: 445
5. Bernstein CN, et al. Cancer risk in patients with inflammatory bowel disease: a
population-based study. Cancer 2001; 91: 854
24

RESUMO ESQUEMÁTICO DE CONDUTA

Admissão do
paciente com DII Solicitar: HMG,
eletrólitos, PPF,
RX simples de
Avaliação do estado geral, abdomen
anemia, grau de hidratação,
toxemia;

Avaliar diagnósticos diferenciais:


 Colite infecciosa
 Colite isquêmica
Suspeita quanto a
DII  DDC
 Apendicite
 GECA
 Parasitoses
Solicitar  Linfoma
pANCA  Câncer de cólon

Positivo Negativo

RCUI
Considerar Dç Crohn;
Considerar reavaliar diagnósticos
RCUI diferenciais;
Leve/moderada GRAVE;
Não responde ao tto após
2 semanas, sangramento
Solicitar importante, toxemia grave
Colonoscopia Manejo
ambulatorial
Internação
hospitalar
Biópsia
Doença em atividade
progressiva e/ou
Doença de Crohn reicidivante Tratamento
Cirúrgico

Manejo ambulatorial; intenação se:


febre elevada, perda ponderal
importante, sinais de obstrução
intestinal, anemia, abscesso, falha do DII – Doença Inflamatória Intestinal
DDC – Doença Diverticular do Cólon
tratamento clínico GECA – Gastroenterocolite Aguda