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Destaca Falcão (1997) que, com o avanço das técnicas de terapia intensiva,
observam-se melhores resultados no tratamento das doenças e melhor evolução
clínica do paciente.
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que é um recurso não-invasivo, de fácil manuseio e com menos complicações em
relação à ventilação mecânica invasiva. Os mesmos autores complementam que,
para uma pressão transpulmonar positiva durante a respiração espontânea e
permite, assim, um aumento da capacidade residual funcional, que é de extrema
importância, pois funciona como um reservatório de oxigênio durante os períodos
em que não há fluxo aéreo inspiratório.
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suporte ventilatório e o retardo na intubação traqueal, levando a manejo inadequado
dos pacientes em insuficiência respiratória (HOLANDA et al., 2001).
1.1 Justificativa
1.2 Problema
1.3 Hipóteses
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2 OBJETIVOS
2.1 Geral
2.2 Específicos
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3 METODOLOGIA
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4 REVISÃO DA LITERATURA
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quimioterapia. Alguns estudos com adultos e com pacientes pediátricos relataram
um desfecho insatisfatório e uma taxa de mortalidade muito alta em pacientes
imunodeprimidos com necessidade de ventilação mecânica.
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alveolar, como ocorre com o uso de PEEP; Maximizar pressões de via aérea, mas
sem exceder pressões transalveolares de 25 a 30cmH2O, o que normalmente
corresponde a pressões de platô de 30-35 cmH2O.
Figura 01: Ventilação Mecânica Controlada (VMC). A freqüência respiratória é estipulada dentro de
um intervalo de tempo. Não ocorre esforço respiratório, espontâneo do paciente
Fonte: Pádua e Martinez (2001, p. 4).
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pressão é ativado pelo esforço inspiratório do paciente (assistido), o disparo por
tempo é deflagrado pelo aparelho (controlado), funcionando como um mecanismo de
resgate, que é ativado apenas quando o ciclo assistido não ocorre, garantindo uma
freqüência mínima;
Figura 02: Ventilação Mecânica, Assistida, Controlada (VMAC). O paciente recebe um número
estipulado de incursões respiratórias e pode desencadear ciclos mecânicos, assistidos, adicionais.
Observe a deflexão negativa, quando o paciente realiza um esforço respiratório
Fonte: Pádua e Martinez (2001, p. 5).
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Figura 03: A) IMV - a respiração mandatória pode coincidir com períodos de ventilação espontânea.
B) SIMV - a ventilação mandatória ocorre em sincronia com a respiração espontânea do paciente.
Fonte: Pádua e Martinez (2001, p. 5)
Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP): nesse tipo de ventilação,
o doente respira espontaneamente através do circuito pressurizado do aparelho, de
tal forma que certa pressão positiva, definida quando do ajuste do respirador, é
mantida praticamente constante durante todo o ciclo respiratório;
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Figura 04: Pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) - o paciente respira espontaneamente
durante todo o ciclo, com pressão positiva, aplicada ao longo das vias aéreas
Fonte: Pádua e Martinez (2001, p. 6)
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Figura 05: Ventilação com Pressão de Suporte (PSV). O paciente recebe um incremento de pressão durante a inspiração pelo
fornecimento de um alto fluxo inspiratório de gás
Fonte: Pádua e Martinez (2001, p. 6)
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volume num mesmo ciclo respiratório, chamada VAPSV. Funcionando através de um
sistema de circuitos paralelos, ao mesmo tempo em que o paciente recebe uma
pressão de suporte com fluxo livre por umas das vias do circuito, oferece-se um fluxo
quadrado e fixo pela outra via. Portanto, com essa abordagem, pode-se estender as
vantagens da PSV a situações clínicas instáveis, quando a ventilação ciclada por
volume proporciona a segurança de uma ventilação alveolar mínima (PÁDUA e
MARTINEZ, 2001).
4.2 Ventilação com Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas - CPAP
Figura: CPAP
Fonte: (WWW.googleimages.com.br)
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É uma forma de ventilação que consiste na aplicação de uma pressão única
durante todo ciclo respiratório. A utilização de CPAP é dependente do esforço
respiratório inicial do paciente, que deve se mostrar cooperativo e apresentar
respiração espontânea eficaz, não sendo efetiva durante o momento de apnéia
(FERREIRA, 2002).
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esquerdo; Hipoventilação alveolar; Colapso alveolar; Microatelectasias; SARA
(SCANLAN, 2000).
De acordo com Pádua e Martinez (2001), pode ser dividido em quatro fases:
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Segundo Schettino et al., (2007), deve ser utilizada como tratamento de
primeira escolha para pacientes com agudização da DPOC, especialmente para
aqueles pacientes com exacerbação grave, caracterizada pela presença de acidose
respiratória (pH < 7,35) que persiste a despeito de tratamento médico máximo
associado a oxigenoterapia controlada. O uso de VNI diminui a necessidade de
intubação e reduz a mortalidade hospitalar desses pacientes. Por esses motivos,
essa intervenção deve estar disponível nos hospitais que atendam pacientes com
exacerbação de DPOC. A evidência mais forte para o benefício é no tratamento da
exacerbação da DPOC.
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determinante importante é o nível de consciência do paciente. Se ele encontra-se
sonolento e não consegue colaborar, a intubação traqueal e a ventilação mecânica
devem ser precocemente consideradas. Mesmo diante de uma acidose respiratória
grave pode-se tentar as terapêuticas adjuvantes descritas acima, desde que o
paciente esteja alerta e colaborador, conforme quadro a seguir:
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Figura 08: relação volume-pressão de um paciente com DPOC sem CPAP
Fonte: Arregue (2008, s/p)
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Figura 09: Situação onde um paciente com DPOC está sendo ventilado em CPAP
Fonte: Arregue (2008, s/p)
De acordo com Arregue (2008), o gráfico acima mostra uma situação onde
um paciente com DPOC está sendo ventilado em CPAP. Nesta condição, pode-se
ver que o trabalho respiratório (áreas amarelas) passa a acontecer acima da CRF
(esfera verde) e abaixo dela. Acima dela, a inspiração acontece normalmente pela
atividade muscular inspiratória normal (inspiração ativa), a expiração que se dá a
seguir também acontece normalmente (expiração passiva) até a CRF. Abaixo deste
nível volumétrico (área amarela abaixo da esfera verde - CRF), a atividade muscular
expiratória se encarrega de aumentar a exalação (ativa). A interrupção da atividade
muscular expiratória subseqüente, acarreta no re-estabelecimento da CRF (esfera
verde) por meio do aumento do volume promovido pelo CPAP após o relaxamento
dos músculos expiratórios (inspiração passiva).
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eventual infecção, repouso muscular adequado, estabilização hemodinâmica e
correção hidroeletrolítica (JORNAL BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA, 2011).
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Knobel (1998) ensina que, são várias as etiologias, sendo que as mais
comuns são: insuficiência ventricular esquerda, obstrução da valva mitral, arritmias
cardíacas, hipervolemia, insuficiência cardíaca congestiva descompensada, infarto
agudo do miocárdio (IAM), cardioversão elétrica e crise hipertensiva.
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Lima et al., (2004) citam a forma de onda (pressão versus tempo) produzida
pela CPAP no selo d’água tem sido considerada uma modalidade ventilatória
vantajosa em relação à ventilação mecânica convencional em algumas condições
clínicas, mostrando-se eficiente na eliminação de CO2 e capaz de reduzir o tempo
de suporte ventilatório e oxigenoterapia, por possuir mecanismos de transporte de
gás diferentes daqueles da ventilação mecânica convencional.
Sugere Scanlan (2000) que, o nível de CPAP ideal para qualificar a terapia
deve ser estabelecido individualmente para cada paciente, sendo que em alguns
estudos vem sendo demonstrado que níveis de 7,5 a 15 cmH2O são necessários
para eliminar as apnéias na maioria dos pacientes. Neste contexto, Azeredo (1994)
complementa que, a pressão de CPAP deve ser mantida um pouco mais alta
durante o sono REM do que durante o sono NREM, pois durante o sono NREM
ocorre uma perda de atividade dos músculos dilatadores da faringe, proporcionando
uma menor resistência à pressão de CPAP aplicada. Os roncos são geralmente
abolidos com a aplicação de pressões em torno de 2 a 6 cmH2O.
Segundo Knobel (1998), a pressão positiva contínua nas vias aéreas pode
levar a: Alteração dos reflexos nas vias aéreas superiores, que influenciam no
impulso respiratório, no tônus muscular e na atividade dilatadora e constritora das
mesmas; Aumento do volume expiratório final, sendo que este efeito não apresenta
grande repercussão devido ao aumento do reflexo de tônus da musculatura
inspiratória e dos abdominais; Aumento da pressão intratorácica levando a uma
diminuição do débito cardíaco; Elevada pressão nas vias aéreas superiores,
podendo ocasionar alterações na mucosa, nariz e barotrauma nos ouvidos.
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4.4 Aspectos técnicos para uso da ventilação não invasiva: Interfaces
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5 DISCUSSÃO
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indiscutível. Está definido que a pressão positiva contínua melhora a oxigenação e
diminui o trabalho respiratório e o esforço ventilatório, reduzindo a necessidade de
intubação e de ventilação mecânica. A pressão positiva contínua reduz a pressão
transmural do ventrículo esquerdo, sugerindo melhora do desempenho cardíaco. Os
efeitos da utilização da VNIPP noturna em cardiopatas crônicos parecem
promissores no tratamento do cardiopata estável, principalmente se este apresentar
distúrbio do sono concomitante.
Pissulin (2002) afirma que, a reabilitação pulmonar, nesses casos, não visa
a melhora direta nos níveis da função pulmonar, mas a diminuição da dispnéia e
melhor capacidade para a realização de exercícios, através da possibilidade da
mudança nas propriedades bioquímico-fisiológicas das fibras musculares. Pacientes
com DPOC grave apresentam grande perda na função pulmonar e, como
conseqüência, incapacidade física grave, com dificuldade para a realização de
treinamento físico. A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) exerce ação
sobre o fechamento precoce das vias aéreas e sobre o trabalho muscular
respiratório em indivíduos portadores de DPOC em insuficiência respiratória aguda.
Rahal et al., (2005) verificaram que a ventilação não invasiva (VNI), vem
sendo considerada uma boa alternativa em relação à ventilação mecânica
convencional, a qual está associada a complicações como: pneumonias
nosocomiais, ulceração, inflamação, edema e hemorragia submucosa. Os autores
analisaram que esta modalidade pode ser aplicada em diferentes fases da IRpA, no
desmame, da ventilação mecânica convencional (ou na redução do tempo desta),
nas salas de emergência em pacientes submetidos a cirurgia abdominal que
desenvolviam hipoxemia e até mesmo a reintubação.
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necessidade de ventilação invasiva em comparação com o outro grupo
(SCARPINELLA-BUENO et al., 1997; III CONSENSO BRASILEIRO DE
VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007).
Conforme Dias e Duarte (2011), por ser uma técnica com baixas taxas de
complicações, a VNI pode e deve ser iniciada precocemente; a sua falha, também
deve ser reconhecida precocemente. O conhecimento das técnicas e a motivação da
equipe são pontos fundamentais para o sucesso da VNI.
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permanência na UTI (1,8 dias vs. 6 dias, p = 0,04). Os dois grupos tiveram a mesma
mortalidade hospitalar, entretanto, entre os pacientes com DPOC, aqueles
randomizados para VNI apresentaram uma maior sobrevida aos dois meses (88,9%
vs. 37,5%, p = 0,005).
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CONCLUSÃO
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Portanto, é de fundamental importância uma educação continuada a respeito
de sua utilização, pois nem todos pacientes são elegíveis a este tratamento.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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AZEREDO, C. A. C. Ventilação Mecânica – Invasiva e Não Invasiva. Rio de
Janeiro: Revinter, 1994.
BENITO, S.; NET, A. Ventilação Mecânica. ed. 3ª. Rio de Janeiro. Revinter, 2002.
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DAVID, C. M. Complicações Infecciosas no Paciente em Ventilação Mecânica. In:
DAVID, C. M. Ventilação Mecânica: da fisiologia à prática clínica. Rio de Janeiro:
Revinter, 2001. p. 389-408.
GOLDMAN, L.; BENNETT, J. C. Cecil – Tratado de Medicina Interna. 21ª ed. v:1.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 2754, 2001.
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III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Ventilação mecânica não invasiva
com pressão positiva. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 92-S 105.
50
PARREIRA, V. F.; CARVALHO, S. A. M.: Ventilação não-invasiva na unidade de
terapia intensiva: o manuseio da técnica pelo fisioterapeuta. Revista Fisioterapia
Brasil. Vol.VI, n.2: Revisões, 2008.
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