CIRURGIA – VOLUME 4

02.03.2016

Síndrome Álgica – Dor Abdominal

CASO 1: Paciente com encefalopatia + alteração hematológica + linha gengival + fonte de exposição 
Intoxicação pelo chumbo.

1) Intoxicação pelo Chumbo. História ocupacional + Encefalopatia, Dor Abdominal, Linha Gengival de
Burton, Anemia Microcítica/Hipocrômica e Pontilhados Basofílicos.
2) Interfere no metabolismo que acumula mediadores tóxicos causando DOR ABDOMINAL. Chumbo
inibe enzimas da síntese do HEME, acumulando precursores desta via (protoporfiria).
3) Diagnóstico: Dosagem do Chumbo Sérico (>= 25 mcg/dl).
Outros achados: Nefrite intersticial, HAS, Gota.
4) Interromper a exposição e quelantes do chumbo (dimercapol, DMSA e EDTA).

ABDOME AGUDO

O abdome agudo pode ser clínico ou cirúrgico. A dificuldade NÃO está no diagnóstico, mas sim na conduta.

CLÍNICO CIRÚRGICO
Febre Tifoide Apendicite
Intoxicação pelo Chumbo Diverticulite
Porfiria Pancreatite
Isquemia Mesentérica
Colecistite

 INTOXICAÇÃO PELO CHUMBO

É necessário que haja uma fonte de exposição: Mineradoras, produção de baterias, indústrias
automobilísticas, tintas (não é mais comum, pois não há teor de chumbo na tinta), projéteis de arma de
fogo, destilados clandestinos.

o Manifestações Clínicas:
 Gastrointestinais:

Principal manifestação clínica, que causa paralisação enzimática, causando acúmulo de substâncias tóxicas
que irritam o abdome. Principais sintomas: Dor abdominal, náusea, vômitos, anorexia.

 Hematológicas

Quando ocorre uma hemólise excessiva e acentuada, a medula inicia a liberação de reticulócitos que
possuem restos nucleares  Pontilhados Basofílicos (pela hematoscopia). Diminui a síntese de
hemoglobina  Anemia microcítica e hipocrômica (diagnóstico diferencial com Anemia Ferropriva, neste
caso NÃO há reticulócitos).

 Pontilhados Basofílicos + Anemia Micro/Hipo = PENSAR em Intoxicação pelo Chumbo.

  Renais

Causa uma Nefrite Intersticial Proximal, mais arrastada e crônica.

 Neurológicas
 Contato AGUDO  Encefalopatia.
 Contato for CRÔNICO  Dificuldade de concentração.

 Outras: HAS, Gota, Infertilidade, Linha Gengival (de Burton).

CASO 2: Encefalopatia + piora co fumo e barbitúricos + jovem + “surtos” + TC normal.

1) Porfiria Aguda. Dor abdominal com fumo e barbitúricos, convulsão, coma, fraqueza, HAS resistente,
surtos psiquiátricos.
2) Dosagem de precursores da via do heme, do Porfobilinogênio (PBG) urinário. PBG > 50 mg/dia |
ALA > 20 mg/dia (menos confiável). Quando a urina permanece na luz, a coloração vai se tornando
escura, arroxeada.
3) Administrar Glicose Hipertônica ou Hematina/Arginato Heme.

 PORFIRIA

É um distúrbio na síntese há porfirina do heme que forma a hemoglobina.

o Fisiopatologia:

A hemoglobina é formada por HEME + GLOBINA (2 cadeias alfa e 2 cadeias beta). O Heme é formado pelo
Ferro + Protoporfirina IX. O Succinil-CoA é o substrato da porfirina, que precisa passar por 7 reações até
chegar em seu estágio final. A Doença Porfirina é um conjunto de doenças que podem ocorrer pela
alteração das enzimas responsáveis por cada etapa de transformação.

Dentre as Porfirinas, a MAIS comum é a Porfiria Cutânea Tarda, que evolui com malformações cutâneas
IMPORTANTES associadas à exposição solar e é causada pela diminuição da uroporfirinogênio
descarboxilase (responsável em transformar o Uroporfirinogênio III  Coproporfirinogênio III).

A Porfirina MAIS cobrada em prova é a:

 Porfiria Intermitente Aguda (PIA)

Há alteração na HMB-Sintase. Ocorre acúmulo de Ácido aminolevulinico (ALA) e Porfobilinogênio (PBG),

causando manifestações em surtos. Esses metabólitos acumulados causam irritação abdominal. Os
principais sintomas são:

 Dor Abdominal com hiperperistaltismo

 Hiperatividade Simpática
 Neuropatia Periférica: Paciente fica FRACO
 Crises convulsivas
 Surtos psiquiátricos
 o Fatores Precipitantes:
 Álcool
 Tabagismo
 Medicamentos: São VÁRIOS. Como ATB, Anticonvulsivante, hormônios.
 Infecções ou Cirurgias
 CHUMBO: Consegue alterar pelo menos 3 momentos da via de formação da porfiria.

o Tratamento:

O importante é utilizar um inibidor na via, contra a primeira enzima da sequência. Para isso podemos
utilizar administrar:

 Hematina/Arginato Heme: O organismo pára de estimular a via.

 Glicose Hipertônica 500-400 gramas por dia: O aumento da oferta de calorias também é capaz de inibir
a via.

CASO 3: Encefalopatia + Rash + Hemorragia + Perfuração + Febre + Baixa FC (Sinal de Faget)  Febre
Tifoide.

1) Febre Tifoide. Sinal de Faget, confusão mental, rash, dor abdominal.

2) Complicação: Sangramento digestivo e perfuração intestinal (sinal de Joubert).
3) Culturas: Hemo | Copro | Mielo.
Opções: Biópsia (pele e delgado), sorologia (Widal, ELISA), PCR.
4) Ceftriaxone ou Ciprofloxacina (lembrar do cloranfenicol).
Dexametasona: Grave + alteração da consciência.

 FEBRE TIFOIDE

Infecção por Salmonella Enterica (Sorotipo Typhi).

 Transmissão: Por meio de água, alimentos, contato. Para a ocorrência da doença, é necessário o
contato com carga elevada ou hipocloridria (idoso, uso crônico de IBP).

o Evolução:

Bactéria que gosta de invadir tecidos, principalmente no íleo nas Placas de Peyer. O macrófago fagocita,
mas NÃO mata a bactéria que fica alojada em seu interior.

O macrófago é capaz de disseminar o agente pelo organismo, através do sistema reticuloendotelial

causando acometimento especialmente da Medula Óssea, e através do sangue, podendo acometer baço e
fígado, sendo armazenado na vesícula e fezes.

o Quadro Clínico:
1. 1ª – 2ª semana  Bacteremia. Febre, sinal de Faget e dor abdominal.
2. 2ª – 3ª semana  Hiperreatividade. Rash, hepatoesplenomegalia e torpor. As principais causas de
morte são por sangramento (+ comum) e perfuração (ileal é mais grave).
3. 4ª semana  Convalescência. Portador crônico (< 5%). Risco de colelitíase.

o Diagnóstico:
 Cultura: Hemocultura (1ª – 2ª semana)
Coprocultura (3ª – 4ª semana)
Mielocultura (é o método mais sensível para o diagnóstico, mesmo na vigência de ATB)
 Biópsia: Realizado nas roséolas ou nas placas de Peyer.
 Sorologia: NÃO é muito utilizado, pois não sabe se já teve ou tem a doença. Em segundo plano
podemos utilizar PCR.

o Tratamento:

Ceftriaxone (preferível) ou Ciprofloxacina. Pelo Ministério da Saúde o tratamento de escolha é o

Cloranfenicol, mas não é feito na prática pelo risco de aplasia de medula.

Dexametasona está indicado nos casos graves em que o paciente está em Choque e Coma.

o Profilaxia:

EXISTE vacina para Febre Tifoide, mas é pouco imunogênica, sendo a capacidade de gerar uma resposta
imune de apenas 30%, e efeito transitório, precisando de nova depois de 2-3 anos.

CASO 4:

1) USG: Massa de aspecto gorduroso, inflamada, junto ao cólon.

TC: Tecido gorduroso com anel de atenuação característico representado por espessamento
peritoneal.
2) Diagnóstico  Apendicite epiploica (apendagite).
3) Analgesia e aguardar involução espontânea (1 – 2 semanas)
4) Apendicite aguda, Doença de Crohn, Cisto de voário roto, Salpingite, Linfadenite Mesentérica,
Diverticulite à direita, Diverticulite de Meckel e Infarto omental.

 APENDICITE AGUDA

É a grande causa de abdome cirúrgico durante a prova.

A sua localização é no Ponto de Mcburney (entre a crista ilíaca anterosuperior e o umbigo, é traçado uma
linha imaginária e o ponto está presente entre o terço médio e o lateral).

o Fisiopatologia:

Ocorre obstrução da luz do apêndice por fecalito, causando aumento da produção de muco e bactérias
levando a distensão do órgão e do peritônio visceral (fibras desmielinizadas), levando a dor de localização
inespecífica. Depois de 12 – 24 horas, ocorrem isquemia e sofrimento intestinal, acometendo o peritônio
parietal (fibras mielinizadas) levando a dor em localização específica.

o Quadro Clínico:
 Dor periumbilical (peritônio visceral)
  Dor localizada em FID (peritônio parietal)  Migração de periumbilical para FID
 Anorexia (alguns autores acreditam que o primeiro sintoma será a anorexia e se estiver ausente
poderia ser EXCLUÍDO o diagnóstico), náuseas, vômitos e febre.

 Sinais Clássicos:
1. Blumberg: Descompressão súbita dolorosa no ponto de McBurney.
2. Rovsing: Pressiona a FIE até a FID, como uma peristalse retrógrada. O paciente sente dor na FID por
distensão pelos gases mobilizados.
3. Obturador: Flexão da coxa + Rotação interna do quadril.
4. Dunphy: Dor FID que piora com tosse.
5. Lenander: Temperatura retal > Temperatura axilar em pelo menos 1°C.

o Diagnóstico:
 Alta probabilidade (história clássica)  CLÍNICO
 Probabilidade intermediária ou dúvida (criança, idoso, mulher)  IMAGEM
 Mulher em idade fértil ou criança  USG
 Outros: TC. A tendência atual é considerar a TC como padrão-ouro.

Se após a imagem ainda existir dúvida diagnóstica  LAPAROSCOPIA. Se o apêndice não estiver inflamado,
a tendência atual é realizar apendicectomia e avaliar novo diagnóstico.

Na suspeita de complicação, pela presença de massa ou diagnóstico tardio (> 48 horas)  IMAGEM
(obrigatoriamente).

o Tratamento:
 Simples (sem complicação e < 48 horas)  ATB profilaxia + apendicectomia (a escolha se será aberta ou
laparoscópica depende do cirurgião).
 Tardia (> 48 horas) ou complicada (massa)  IMAGEM:
 Exame normal  ATB profilaxia + apendicectomia = Simples.
 Abscesso > 4 – 6 cm  ATB + drenagem abscesso + colonoscopia (após 2 – 4 semanas) +
apendicectomia tardia (após 6 – 8 semanas).
Na complicação é realizado colonoscopia para excluir outras causas.

A complicação MAIS comum após a apendicectomia é infecção do sítio cirúrgico.

A contraindicação da videolaparoscopia é a instabilidade hemodinâmica. Nas complicações a via

preferencial é a VIDEOLAPAROSCOPIA.

 Apendicite Epiploica:

O apêndice epiploico fica localizado na FID. A fisiopatologia é uma torção em torno do próprio eixo,
causando isquemia e dor em FID, sendo diagnóstico diferencial de apendicite aguda. Após alguns dias (10 -
14), ocorre necrose e cai, melhorando a sintomatologia.

CASO 5:

1) Coleção organizada na FID compatível com abscesso periapendicular.

 Diagnóstico  Apendicite Aguda.
2) ATB + drenagem abscesso + colonoscopia (após 2 – 4 semanas) + apendicectomia tardia (após 6 – 8
semanas).

CASO 6:

1) TC: Área hipodensa e bem delimitada, na topografia do sigmiode, compatível com abscesso
pericólico.
Diagnóstico  Diverticulite Aguda.
2) Proximidade entre o divertículo inflamado e a bexiga.
3) Apendicite.
4) ATB + drenagem + colonoscopia + cirurgia após 6 semanas.
5) Urgência: Peritonite + obstrução.
Eletiva: Após o 2º episódio, fístulas (+ homem), imunodeprimidos, < 50 anos, incapaz de excluir CA.
6) Urgência: Sigmoidectomia a Hartmann.
Eletiva: Sigmoidectomia com anastomose primária.

 DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS

Presença de divertículos nos cólons.

O paciente apresenta aumento da pressão dos cólons e após anos, ocorre a formação do divertículo no
local da penetração dos vasos para irrigar o cólon. É um divertículo falso, pois só extravasa mucosa e
submucosa.

Acomete principalmente pessoas ocidentais e idosas de forma ASSINTOMÁTICA. Está concentrada

especialmente no SIGMOIDE.

o Complicações:
 Hemorragia (15%)  Mais comum no cólon Direito.
 Diverticulite  Mais comum no cólon Esquerdo.

 DIVERTICULITE AGUDA

Inicialmente, há penetração de fecalito no local no divertículo, com inicio de isquemia local. Ocorre
microperfuração com formação de abscesso pericólico.

o Quadro Clínico:
 “Apendicite” do lado esquerdo
 Dor RECORRENTE

Geralmente, o quadro é um pouco mais arrastado evoluindo em 4 – 5 dias.

o Classificação de Hinchey:
1. Estágio I: Abscesso pericólico
2. Estágio II: Abscesso pélvico ou à distância
3. Estágio III: Peritonite purulenta
4. Estágio IV: Peritonite fecal
 o Diagnóstico:

CLÍNICO!

 Em casos de dúvida, o PADRÃO-OURO é a TC de abdome.

Durante a DIVERTIVULITE, evita-se a realização de colonoscopia e enema, pois aumentam a pressão dentro
do cólon, pelo gás ou pelo contraste.

A colonoscopia é realizada após 4 – 6 semanas do quadro de diverticulite, para afastar neoplasia.

o Tratamento:
 SEM complicação  Sintomas mínimos: Dieta em resíduos + ATB oral  Estágio I
 Sintomas exuberantes: Dieta zero + Hidratação Venosa + ATB venoso  Estágio I.
 COM complicação  Abscesso (> 2 cm): Drenagem + ATB + colonoscopia + cirurgia eletiva  Estágio II.
 Peritonite ou obstrução: Cirurgia de urgência (Sigmoidectomia a Hartmann) 
Estágio III e IV.

No paciente que não tem complicação, podemos operar de forma eletiva nos seguintes casos: Após o 2º
episódio, fístulas (+ homem), imunodeprimidos, < 50 anos, incapaz de excluir CA.

CASO 7:

1) NÃO. Isquemia Mesentérica Aguda. Dor abdominal súbita (desproporcional ao exame físico),
cardiopatia, FA, taquipneia (compensatória pela acidose metabólica).
2) Isquemia Mesentérica Aguda.
3) Angiografia mesentérica.
Embolia (50%): Oclusão arterial sem colaterais.
Isquemia não-oclusiva (20%): “Tubo estreitado”.
Trombose Arterial (15%): Oclusão arterial com colaterais.
Trombose Venosa (5%): “Tudo congesto”.
4) Embolia e Trombose Arterial ou Venosa: Heparinização + Laparotomia +
Embolectomia/Trombectomia + Avaliar a alça intestinal + Pós-operatório: Papaverina (evitar
vasoespasmo).
Isquemia Não-oclusiva: Papaverina intra-arterial.

 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

Causas:

 Embolia (50%): É necessário um fator de risco, como FA ou IAM. A grande marca é a dor abdominal
súbita, desproporcional ao exame físico.
 Vasoconstricção (20%): Isquemia não oclusiva  ICC grave, sepse, vasoconstrictor, cocaína.
 Trombose Arterial (15%): Paciente vascular (aterosclerose), com insuficiência vascular periférica.
 Trombose Venosa (5%): Ocorre acúmulo de sangue e de forma retrógrada há aumento da pressão
do sistema arterial que dificulta a vascularização arterial, gerando a isquemia. É necessário alguma
trombofilia, como Policitemia Vera, Neoplasia, Hipertensão Porta.
A causa mais cobrada é a EMBOLIA.

o Quadro Clínico:
 Dor abdominal extremamente intensa causada pela isquemia
 Exame físico NORMAL (dor desproporcional): Não apresenta irritação peritoneal e há
hiperperistaltismo.
 Temperatura retal < Temperatura axilar
 Metabolismo anaeróbico com acidose metabólica  Compensa com taquipneia e ofegante
 Irritação peritoneal (TARDIO)

Há influxo de cálcio para o intestino que causa aumento da peristalse! A grande dificuldade é o diagnóstico
do paciente, que pode evoluir com necrose.

o Diagnóstico:
 Primeiro exame a ser realizado: Angiotomografia.
 PADRÃO-OURO: Angiografia.

o Tratamento:

O principal objetivo é restaurar o fluxo vascular + avaliar a alça intestinal.

1. Êmbolo/trombo arterial ou Trombose Venosa:

 Heparinização + Laparotomia + Embolectomia/Trombectomia + Avaliar a alça intestinal
 Pós-operatório: Papaverina (evitar vasoespasmo)
 Nos casos MUITO extensos, podemos tentar tirar o trombo e reavaliar em 12 – 24 horas,
para avaliar se a alça se tornou viável.
2. Vasoconstricção (não oclusiva):
 Papaverina intra-arterial. Se complicar = Laparotomia.

CASO 8:

1) Sim. Pancreatite Aguda biliar.

2) Álcool, drogas, CPRE, idiopática, trauma.
3) 1º passo: Classificar + determinar causa.
2º passo: tratar conforme classificação.
3º passo: acompanhar complicações.
4º passo: CVL antes da alta hospitalar.
4) Necrose infectada. Podemos esperar um pouco se o paciente estiver bem com ATB para estabilizá-
lo primeiro.

 PANCREATITE AGUDA

As principais causas são:

 Biliar (30 – 60%): Mais comum, ocorre em cálculos menores que 5 mm.
 Álcool (15 – 30%): Segunda causa mais comum em AGUDA, e MAIS comum na CRÔNICA. Mais
comum nos homens.
 Medicamentosa: Ácido Valproico, estrogênio, azatioprina...
  Pós-CPRE (outras complicações são sangramento e infecção)
 Idiopática
 Escorpião: Causa menos comum de PA, pelo Tytius trinitatis

o Diagnóstico:

É necessário 2 dos critérios abaixo:

1. Clínica: Dor abdominal em barra, no andar superior que irradia pro dorso, náusea e vômitos.
2. Laboratório: Amilase (pode estar aumentada na perfuração de víscera oca, obstrução intestinal,
isquemia mesentérica) ou lípase (mais específica) tem que estar > 3 vezes o valor da normalidade
 NÃO guardam relação com o prognóstico.
3. Imagem: TC  Solicitada após 48 – 72 horas. É importante para ver necrose. NÃO é solicitada em
todos os pacientes, apenas nos que precisam deste critério para fechar o diagnóstico e mesmo
quando solicitada no inicio do caso DEVEMOS repetir após 48 – 72 horas.
USG  Para avaliar se há colelitíase e diagnosticar a CAUSA da pancreatite.

 Sinais Clássicos: Mas NÃO patognomônicos.

 Sinal de Cullen: Mancha equimótica na região periumbilical.
 Sinal de Grey-Turner: Mancha equimótica em flancos.

o Abordagem:
1. Causa e Gravidade:
 Definir a causa: É importante para auxiliar no tratamento.
 Biliar: CPRE?
 Alcoólica: Agudização?

 Definir a gravidade: Através dos Critérios de Atlanta podemos definir se a PA é Leve ou Grave. Se
presente algum das seguintes características é GRAVE:
a. Disfunção orgânica (choque, IR, IRpA)
b. Complicação local (necrose, abscesso)
c. Complicação sistêmica (CIVD, Ca< 7,5 mg/dl)

Outros Marcadores Prognósticos de Gravidade:

 Apache II >=8 (NÃO consegue fazer em todos os pacientes, apenas os que estão internados na terapia
intensiva)  GRAVE.
 Critérios de Ranson >= 3 (NÃO consegue de forma IMEDIATA dar o prognóstico, tem que esperar 48
horas para a definição)  GRAVE.

ADMISSÃO PRIMEIRAS 48 HORAS

Leucocitose Déficit de Fluido
AST (TGO) Excesso de base (-)
Glicose Cálcio sérico
Idade (anos) Queda de hematócrito
LDH PaO2  NÃO é levada em consideração na PA Biliar
Ureia (BUN  Ureia x 2,14)
LEGAL FECHOU
 2. Tratamento
 LEVE (80 – 90 %):
a. Repouso: TEM que ser internado na enfermaria. NÃO precisa de UTI.
b. Dieta Zero
c. Analgesia: Com opioide, meperidina.
d. Hidratação venosa
e. Eletrólitos
f. Suporte
g. NÃO faz antibiótico

 GRAVE:
a. LEVE + Internação na UTI
b. Hidratação Venosa: Reanimação volêmica (diurese 0,5 ml/kg/h)
c. NÃO faz antibiótico: Apenas se > 30% de necrose podemos realizar ATB profilático com Imipenem.
Atualmente esta conduta é QUESTIONÁVEL.
d. Suporte nutricional: Enteral x NPT  Sempre que possível tentamos realizar a nutrição enteral.

3. Complicações:
 Coleção Fluida Aguda (30 – 50%): Conduta expectante, se infectado fazemos punção + ATB.
 Necrose (grave): Estéril  Considerar ATB se > 30%.
Infectada  Punção + Avaliar = NECROSECTOMIA (aumenta MUITO a mortalidade).
 Pseudocisto (15%): Ocorre após 4 – 6 semanas (aumento de amilase ou massa abdominal). É pseudo,
pois é NÃO epitelizado. Tratamento: Sintomático ou na complicação  Drenagem endoscópica
transgástrica (EDA).

4. Alta:
 Sempre damos alta quando a dor está controlada e alimentação normal.

Colecistectomia: Realizado na mesma internação, caso a PA seja LEVE. Se GRAVE só operar após 6 semanas.

 Revisão dos Critérios de Atlanta (2013):

a. Pancreatite LEVE: Sem falência orgânica ou complicações.
b. Pancreatite Moderadamente Grave: Falência orgânica transitória (< 48 horas) ou complicação local
isolada.
c. Pancreatite GRAVE: Falência orgânica persistente.