A.L.: 22 anos, masculino, preto, solteiro, ambulante, natural e
procedente de Minas Gerais
Q.P.D.: Dor nas costas há 5 dias.
H.P.M.A.: Há 15 dias está com adinamia, coriza, cefáleia holocrânea sem
períodos de melhora, intensidade leve, que alivia com analgésicos comuns, indisposição geral para o trabalho. Há 5 dias dor na base do Hemitorax esquerdo região posterior, intensa, tipo pontada, piora com a inspiração profunda e com a tosse, sem irradiação, sem posição de melhora, acompanhada de tosse frequente e seca, o que o incomodava muito e não deixava dormir ou descansar, febre alta de 38/39°C, dispnéia que surgia com qualquer esforço ou quando deitava com travesseiro baixo, necessitando elevar o decúbito. Nesse período sobrevieram-lhe intensa prostação e anorexia.
ANTECEDENTES PESSOAIS: Doenças da infância sem relato de complicações.
Fumante. Alcoolatra. Nega outras doenças no passado.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Pai faleceu do coração. Mãe viva com saúde. 5
irmãos com saúde. Nega outras doenças nos famliares.
EXAME FíSICO: Estado geral ruim. Mucosas descoradas, desidratado.
Acianótico,ictérico ++, prostrado, dispneico, sem edema, pulsos palpáveis. CORAÇÃO: Ictus visível e palpável no 5º E.I.E, ao nível da L.H. clavicular esquerda. Extensão de 1 polpa digital. Coração ritmico. fc=125BPM. Sem sopros. ABOME: Inspeção e palpação normais. NEUROLóGICO: Normal. TÓRAX: Inspeção: abaulamento da base E: diminuição expansibilidade base E. F.R=32/minuto. Palpação: Diminuição da expansibilidade base E. Frêmito Toraco-Vocal abolido em base E. Percussão: Macicez base esquerda. Ausculta: Pulmão direita normal Murmúrio vesicular abolido ã esquerda. Egofonia nesta região.