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CASO Nº 10

A.L.: 22 anos, masculino, preto, solteiro, ambulante, natural e


procedente de Minas Gerais

Q.P.D.: Dor nas costas há 5 dias.

H.P.M.A.: Há 15 dias está com adinamia, coriza, cefáleia holocrânea sem


períodos de melhora, intensidade leve, que alivia com analgésicos comuns,
indisposição geral para o trabalho.
Há 5 dias dor na base do Hemitorax esquerdo região posterior, intensa,
tipo pontada, piora com a inspiração profunda e com a tosse, sem
irradiação, sem posição de melhora, acompanhada de tosse frequente e
seca, o que o incomodava muito e não deixava dormir ou descansar, febre
alta de 38/39°C, dispnéia que surgia com qualquer esforço ou quando
deitava com travesseiro baixo, necessitando elevar o decúbito. Nesse
período sobrevieram-lhe intensa prostação e anorexia.

INTERROGATóRIO COMPLEMENTAR: Febre, adinamia, sudorese noturna, tosse


seca, dispnéia, palpitação.

ANTECEDENTES PESSOAIS: Doenças da infância sem relato de complicações.


Fumante. Alcoolatra. Nega outras doenças no passado.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Pai faleceu do coração. Mãe viva com saúde. 5


irmãos com saúde. Nega outras doenças nos famliares.

EXAME FíSICO: Estado geral ruim. Mucosas descoradas, desidratado.


Acianótico,ictérico ++, prostrado, dispneico, sem edema, pulsos
palpáveis.
CORAÇÃO: Ictus visível e palpável no 5º E.I.E, ao nível da L.H.
clavicular esquerda. Extensão de 1 polpa digital. Coração ritmico.
fc=125BPM. Sem sopros.
ABOME: Inspeção e palpação normais.
NEUROLóGICO: Normal.
TÓRAX:
Inspeção: abaulamento da base E:
diminuição expansibilidade base E.
F.R=32/minuto.
Palpação: Diminuição da expansibilidade base E.
Frêmito Toraco-Vocal abolido em base E.
Percussão: Macicez base esquerda.
Ausculta: Pulmão direita normal
Murmúrio vesicular abolido ã esquerda.
Egofonia nesta região.