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GASTROENTEROLOGIA

CONSTIPAÇÃO

Na visão do paciente, o que a gente considera um paciente com obstipação é


quando eu tenho que fazer esforço para evacuar, quando as fezes estão de consistência
endurecida, a irritabilidade de defecar quando desejar ou então quando ele tem
evacuações infrequentes, isso é a visão dele, porém a gente vai entender é a visão
clínica. Na diarréia a gente tem mais de 3 evacuações ao dia, já na constipação é o
mesmo número, só que aqui é menos de 3 evacuações semanais, ou então, quando
acompanhada de esforço no ato evacuatório, isso é o que a gente vai considerar como
nosso conceito para a definição de constipação e a partir daí iniciar a investigação.
Algumas considerações, geralmente é uma situação em que ela aumenta a
incidência e a prevalência com a idade, geralmente após os 60 anos é número bem
maior. Em relação ao sexo alguns trabalham já mostram que é mais prevalente no sexo
feminino, e o sedentarismo tem uma função importante e eu costumo dizer o seguinte
que o intestino nos acompanha sim mais preguiçoso ou menos preguiçoso o intestino
vai na mesma onda, então se é um paciente sedentário que não faz atividade física, não
faz caminhada, salve as exceções, então realmente ele vai ter um intestino mais parado.
Então um dos principais pontos é estimular e orientar a prática de atividade física
regular em pacientes sedentário e com quadro de obstipação.
Em relação as causas, a gente tem desde de causas primárias envolvendo a
questão dos hábitos alimentares até por doenças do próprio intestino, doenças
neurogênicas, causas metabólicas, medicamentosas, psicogênicas e idiopáticas é quando
a gente lança mão de todos exames que nós temos a nossa disposição e não
conseguimos definir a causa do quadro de constipação. Em relação a constipação
simples estar muito ligada aos hábitos de vida e ai está relacionada a ingestão alimentar
inadequada que é uma dieta pobre em fibras, essa dieta pobre em fibra vai ter uma
relação direta com quadro de constipação, principalmente porque a fibra ela absorve
água e facilita a defecação, se você não ingere fibra essa quantidade de água é menor e
realmente dificulta o ato evacuatório. A questão do sedentarismo a gente já falamos
anteriormente.
As posturas, a postura que eu digo é assim depende de seu trabalho, o paciente
que trabalha muito sentado, se movimenta pouco, então tudo isso tem haver com a
questão do intestino também, viagens prolongadas que você passa muito tempo sentado
ou então a pouca disponibilidade sanitária que geralmente as pessoas terminam inibindo
o reflexo evacuatório, então quando isso acontece com essa inibição, as fezes ficam
mais tempo no intestino, consequentemente absorvendo mais água que é a função do
intestino grosso e ai essas fezes ficam mais ressecadas e ai termina favorecendo um
quadro de constipação. Então sempre a gente orienta a ter um hábito, a determinar um
horário evacuatório, porque se essa inibição começa a acontecer persistentemente vai
realmente levar um quadro vicioso. Fezes ressecadas, dificuldade evacuatória, às vezes
quando você vai evacuar faz fissura e fissura dói ai o paciente fica com medo e inibe o
reflexo e fica um ciclo vicioso. Então se você não corrigir rapidamente, cada vez vai se
tornando difícil você resolver a situação.
Em relação as doenças do cólon elas podem ser extraluminais quando estão fora
do lúmen intestinal, luminais ou então no próprio reto ou do canal anal. Por exemplo, as
extraluminais são tumores prostáticos, hérnia ou cistos ovarianos, onde você tem uma
compressão e uma diminuição da luz intestinal, então isso pode provocar um quadro de
constipação. Em termos das doenças luminais são os tumores, as estenoses e as
diverticulites, tudo isso também como doença do próprio intestino pode abrir um quadro
de obstipação, geralmente a diverticulite geralmente mais um quadro de alteração do
hábito por diarréia e por constipação, você ver por essa alternância ou então alteração da
musculatura e da inervação dos corpos, como por exemplo ___________(5:26), que a
gente geralmente ver na doença de Chagas, na enfermidades neuromusculares como as
distrofias que são bastante raras.
Em termos de lesão de reto tem a proctite ulcerativa e tumores que podem levar
quadros dolorosos que ai termina realmente inibindo o ato defecatório que ai vira todo
aquele ciclo vicioso que a gente já falou. E as lesões do canal anal são essas fissuras que
eu falei anteriormente que são bastante dolorosas e por causar muita dor os pacientes
sentem medo ao evacuar e inibe esse reflexo, retendo as fezes, absorve água e resseca e
ai vai ficando cada vez mais difícil de reverter a situação.
As doenças neurológicas existem várias que a doença Digermont(?), Doenças de
Chagas, o próprio AVC, o Parkinson, sendo que o Parkinson tem uma peculiaridade, a
constipação do Parkinson advém de 2 mecanismos que seria da própria doença, como
também da medicação que seria L-dopa e Carbidopa que favorece o quadro de
obstipação e obtém uma constipação de difícil tratamento, você tem que ter bastante
flexibilidade no manuseio desse paciente.
Em relação as doenças endócrino-metabólicas que são hipotireoidismo, diabetes,
desidratação e hipopotassemia, então vocês observem e abram um leque, pois
constipação é um sintoma e como sintoma não é somente o trato digestivo, vocês verem
ai que tem uma série de doenças outras que podem aparecer com quadro de constipação
desde doenças neurológicas, endócrinas e distúrbio hidroeletrolítico, todos eles podem
culminar com um quadro de constipação intestinal.
Em relação aos medicamentos os antiácidos, ao contrário que falei anteriormente
que o magnésio dava diarréia, o alumínio predispõe a constipação intestinal, mas ai
outras classes que são mais utilizadas por nós que são antihipertensivos,
antidepressivos, principalmente as amitriptilinas, o efeito colateral importante é a
constipação, por isso que muitas vezes a gente usa amitriptilina quando já falhou todas
as outras possibilidades terapêuticas, vamos supor a síndrome do intestino irritável com
diarréia porque a gente vai querer esse efeito dela para este paciente que é o de
constipação intestinal. Os antiparkinsonianos que eu já falei, os diuréticos e os
antiarrítmicos, ou seja, que todo paciente que chega com constipação a gente tem que
fazer um inquérito sobre o uso de medicações, pedir pra eles citarem todo o tipo de
medicação que eles usam, porque se houver alguma medicação que provoque
constipação e pode ser retirada a gente termina por lançar mão dessa possibilidade ao
invés de acrescentar mais uma medicação para constipação.
Ao contrário, se for uma medicação que ele necessite usar e que seja obrigatório
usar e você não pode retirar, ai você vai ter que adequar uma medicação que ele possa
se usar pelo menos de forma intermitente. Em relação aos distúrbios psiquiátricos,
temos o quadro depressivo, de ansiedade, de anorexia nervosa, tudo isso pode levar o
quadro de constipação intestinal e idiopática é quando não se consegue estabelecer a
causa ou porque não existem meios ainda que se possa fazer um diagnóstico.
Em termos de diagnóstico, o diagnóstico está sustentado num tripé orgânico,
funcional e psicológico. Em termos de orgânico, o que é importante nessa avaliação?
História, como qualquer patologia a história é fundamental. Investigar o inicio, é
importante saber se de longa data, como por exemplo de 10 anos, ou se é uma
constipação de inicio recente, isso tem diferença e porque? Se for, por exemplo, um
paciente idoso com uma constipação de 20 anos isso nos preocupa menos, mas se é um
paciente idoso de inicio recente de 6 meses a 1 ano, então isso pode traduzir uma
doença grave, uma neoplasia, então tem que ter bastante cuidado nesse inicio. Deve-se
fazer um inquérito alimentar de fibras na dieta e se faz atividade física, isso é muito
importante de ser investigado.
Exame físico: ver se tem presença de distensão abdominal importante avaliar
porque pode ser inicio de sub-oclusão intestinal, fecalomas e fissuras, é importante
também determinar porque é uma causa importante de constipação em virtude do que já
falei anteriormente. O toque retal pra saber se tem fezes na ampola.
Em termos de exame bioquímico é fundamental porque a gente sabe que
constipação como sintoma pode ser sintoma de qualquer outro sistema e não somente do
trato gastrointestinal, e ai vem exames mais específicos que é a retosigmoidoscopia,
colonoscopia ou o enema opaco, isso vai conforme a avaliação do paciente, por
exemplo, se é um paciente idoso com constipação recente com algum outro sinal como
a anemia a colonoscopia vai ser fundamental na avaliação desse paciente. O enema
opaco é se você tiver pensando em megacólon chagásico é importante se você vai
delimitar a anatomia desses corpos, então o enema opaco vai ter espaço em algumas
situações.
Em termos de avaliação funcional, nesta lista ai os dois mais usados seria o tempo
de transcolônico e a manometria anorretal. Como é que feito essa determinação de
tempo transcolônico? Você ingere cápsulas radiopacas e ai você vai fazer radiografias
seriadas e em torno do 5 dia ele tem que ter eliminado 80% dessas cápsulas, se isso não
aconteceu a gente determina que este paciente tem um tempo transcolônico lento, se
isso aconteceu o tempo transcolônico normal, isso vai mudar um pouco a avaliação a e
abordagem deste paciente. A eletromiografia de cólon que não se faz rotineiramente,
particularmente eu não tenho experiência, já a manometria vai nos dizer se esse
assoalho pélvico a musculatura pélvica estar normal ou se não tem alguma alteração a
nível desta musculatura em termos de sensibilidade retal também, porque os pacientes
que tem constipação crônica essa sensibilidade retal vai ser perdida com um tempo,
então essa monometria retal vai ser importante pra definir esta questão.
A eletromiografia do esfíncter anal que vai constar pra gente a integridade da
inervação dos músculos da região inferior pélvica ou a defecacografia que é justamente
ver a dinâmica desse cólon, dessa angulação que faz durante o ato evacuatório e se esse
movimento da musculatura pélvica está como o desejado, são exames que você pode
lançar mão para avaliar a função funcional deste paciente, sempre os dois mais comuns
são o tempo de trânsito e manometria anorretal.
Pergunta: A manometria anorretal verifica tanto o tônus da musculatura quanto a
sensibilidade? A sensibilidade do reto e justamente o tempo de expulsão do balão, que
na verdade o balão é colocado via retal e ai vai ver a questão da expulsão desse balão,
que ai vai ver se o peristaltismo estar ok, enquanto você quer estudar o assoalho pélvico
e musculatura ai você faz geralmente a eletromiografia.
Explicando melhor como realiza a manometria: coloca o balão via retal, ai esse
balão aumenta a pressão, quando aumenta a pressão funciona como um estímulo
evacuatório, porque num é um órgão reservatório, quando chega num determinado nível
ali ele num tem o estímulo pra evacuar, então pronto, é justamente o que manometria
quer avaliar. Então este exame vai ver se aquele reflexo foi desencadeado no tempo
certo com a pressão correta.
E aqui é só para mostrar para vocês que 80% dessas cápsulas elas tem que ser
liberadas em torno do 5 dia, se elas não forem liberadas o tempo de transcolônico é
lento.
E avaliação psicológica, traumas emocionais, conflitos não resolvidos e abuso
sexual, isso é muito comum nas crianças, a gente tem que investigar principalmente
quando os pais chegam com crianças com história de constipação, quando eu atendia
crianças a gente percebia aquela questão dos conflitos familiares, entre os pais e os pais
separados, então isso tem uma relação direta com essa questão principalmente com as
crianças.

Tratamento
O tratamento como sintoma são medidas gerais para aliviar os sintomas, regular a
função do TGI, corrigir os distúrbios metabólicos se tiver e a relação médico-paciente é
muito importante. Em termos de hábitos de vida a gente orientar para ter um horário
para evacuar, defecar mesmo que não haja desejo, ou seja, deixar aquele horário pra
você, porque com o hábito aquilo ali vai vim naquela hora que você ta programando,
não deixar de atender ao desejo de evacuar, aquilo que eu falei é você inibir o reflexo,
se você inibir o reflexo vira todo aquele ciclo vicioso que falei anteriormente. Aumentar
a ingesta hídrica é importante, tratar as flexões anorretais, as mais comuns entre elas é a
fissura, sendo a mais comum. Praticar atividade física e uso de laxantes (ai depois ele
fala proibir uso de laxantes).
Tem alguns tipos de laxantes que eles terminam destruindo as terminações
nervosas e isso ai vai fazer com que você precise de dose cada vez maior para fazer o
mesmo efeito e vai chegar um tempo que não vai efeito nenhum que é que a gente
chama de melanose cólica que já é uma conseqüência do uso crônico de alguns tipos de
laxantes que é uma lesão pré-neoplásica, então tem que ter bastante cuidado com o uso
de laxativos.
Dieta: aumentar a quantidade de fibras (verduras e frutas), as fibras elas retém
água e ai é um detalhe importante que se você tem que orientar o paciente que quando
estiver fazendo ingesta de fibras tem que tomar bastante água, porque se ele ingerir
fibras e não tomar água as fezes ressecam, podendo forma um fecaloma.
Em termos de psicoterapia, diminui a ansiedade, relaxamento de musculatura
pélvica e em relação a criança a gente tem que investigar isso muito bem e ter bastante
cautela na abordagem dessas questões porque realmente não é nada fácil.
Em termos de abordagem farmacológica, a gente tem 5 classes básicas de
medicamentos:
1. Formadores de massa
2. Emolientes ou Sufactantes
3. Lubrificantes
4. Osmóticos
5. Estimulantes
Nessa aula, eu acrescentei uma nova que é o agonista do 5HT4 que eu vou falar.

Formadores de massa: aumento do bolo fecal, derivado da celulose com


polissacarídeos, isso daqui pode ser indicado para tratamento a longo prazo
porque não tem efeito colateral, o que pode ter é aumento da distensão abdominal
pela questão dos gases que são promovidos pela fibras intestinais, fora isso são
medicações que podem ser utilizadas por um certo tempo e com segurança.
Emolientes: o protótipo seria o sulfato de sódio que ele facilita a mistura de água
e gordura na massa fecal, isso termina melhorando a consistência das fezes e
facilitando a evacuação, só que tem um detalhe quando ele facilita essa mistura de
água com a gordura, também diminui essa absorção de água pelo cólon e ai
facilita a desidratação destes pacientes.
Lubrificantes: que é óleo mineral, lubrifica o aparelho intestinal, diminui a
absorção da água pelo cólon, então age de duas formas, só que o uso crônico pode
favorecer a não absorção das vitaminas lipossolúveis, então tudo tem os pós e os
contras. Eu sempre falo em ter cuidado com o uso em crianças o óleo mineral.
Deve-se evitar o uso do óleo mineral em menores de 4 anos porque as vezes pode
dar problema pneumonia aspirativa, como também idosos próximo ao horário de
dormir, ter bastante cuidado nessas situações.
Osmóticos: são bastante usados, principalmente a lactulose que a gente usa numa
certa freqüência, pois aumenta a osmolaridade da luz intestinal e promove a
absorção de líquidos e ai facilita a evacuação. O manitol que é usado para preparo
de colonoscopia; o magnésio como iatrogenia, porque o magnésio causa diarreia.
Eles não são absorvidos, promove fluxo osmótico, só que o uso prolongado
também tem suas conseqüências que são os distúrbios hidroeletrolíticos.
Estimulantes: esse é o que você ver com maior freqüência que é o bisacodil, os
derivados do ________(22:12) que a gente ver o uso frequentemente, essa classe
ai estimula os plexos nervosos da mucosa e com o tempo esse metabólitos são
absorvidos pelos enterócitos das células intestinais e ai da aquela melanose cólica
que o escurecimento da mucosa do intestino e algumas literaturas dizem que são
lesões decorrentes do uso de laxantes. O que acontece? São laxantes que são
usados por um curto período 2 a 3 dias, principalmente para preparo de exame
como vocês já devem ter visto preparo de USG, colonoscopia, ai você pode usar 2
a 3 dias ali, mas não é uma classe que pode ser usada por um longo período
porque pode acontecer isso ai, que é a lesão definitiva dos plexos, ai o que
acontece? Cada vez você fica precisando de doses maiores para fazer o mesmo
efeito e ai você pode ter efeito catastrófico com o uso crônico destas medicações.
Se for uma paciente que precise usar a medicação por um longo período essa aqui
não é a opção, você pode optar pelos formadores de massa, pode entrar com
osmótico e ai teria menos efeitos colaterais.
Agonistas 5HT4: antihagazerole não é comercializada nos EUA porque existiu
muitos efeitos cardíacos e indesejáveis, ele praticamente muito pouco usado no
Brasil, mas ai o estudo desse receptor uma vez ativado tem uma atividade
procinética e libera neurotransmissores, desses neurotransmissores entre eles a
serotonina que promove a contratilidade e o estimulo peristáltico do intestino,
então tentou-se estudar um especifico para isso, ai essa substância ai é a
prucaloprida que é age justamente no HT4 do intestino, específico para intestino.
O que aconteceu? Aumenta a propulsão colônica e aumenta o trânsito do intestino
e ai facilita o ato evacuatório, então é uma medicação que pelo menos estar sendo
utilizada mais constantemente nos últimos tempos e os efeitos adversos que até
agora se tem relatado são cefaléia, náusea, dor abdominal e diarréia, mas ai o que
você pode fazer? Começar com doses menores de 1mg que é o que eles advogam
de utilizar em pacientes idosos 1 mg 2x ao dia, e depois se o paciente tolerar bem
é só aumentar um pouquinho essa dose. Então é uma opção terapêutica que a
gente tem ao nosso alcance e pelo menos até agora os estudos mostram que
aqueles efeitos adversos cardíacos que tinha em outras medicações desse grupo
até agora não apresentou com essa nova droga, pode ser uma opção terapêutica
aqueles pacientes com constipação refratária aquelas outras classes que eu falei.
Então aqui não seria a primeira opção, você poderia fazer um escalonamento
daquelas outras classes que eu falei, não resolveu e estar refratária aquela todas
outras classes, principalmente aquelas medicações que você pode usar por um
tempo mais prolongado e não resolveu, ai você tem essa carta na mão para lançar
mão e resolver o problema do paciente evitando uma cirurgia que seria de grande
porte.
Dúvida: A lavagem quando é que faz? Quando causa muito desconforto para o
paciente e você não resolveu com essas possibilidades ai, ou então fecaloma que
você tem que quebrar a cabeça do fecaloma para fazer a lavagem.
Pergunta do aluno: falou muito baixo não deu pra escutar
Professor: Depende da situação, por exemplo, se é um paciente com Parkinson e
já tem a questão da doença, a questão da medicação, você pode tentar as duas
coisas e depois faz um desmame da medicação e ver como ele se comporta. Tem
uma droga muito boa que é um osmótico que a gente ta usando com bastante
freqüência e tem resultados bons, que tem o nome comercial de muvinlax é um
sache e o resultado é ótimo com poucos efeitos colaterais e uma medicação que
você tem uma certa segurança para usar mais tempo.