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Depressão

A depressão é uma condição médica relativamente comum, 1 de curso crônico2 e recorrente.3-5 Está muitas vezes associada a
incapacitação funcional6 e comprometimento da saúde física.7-9 Pessoas deprimidas apresentam limitação das suas atividades e
comprometimento do bem-estar,10,11 além de utilizarem mais os serviços de saúde.12
No entanto, a depressão segue sendo subdiagnosticada e subtratada. Entre 30 e 60% dos casos de depressão não são
detectados pelo médico em atenção primária à saúde (APS). 13,14 Muitas vezes, os pacientes deprimidos também não recebem
tratamentos suficientemente adequados e específicos.15
Nos Estados Unidos, estima-se que a prevalência da depressão seja de 6,6% em um ano e 16,2% ao longo da vida. 3 No
Brasil, um estudo multicêntrico mostrou prevalência de 5,8% em um ano e 12,6% ao longo da vida. 16 Outro estudo mostrou
grande variação entre as regiões, com prevalência entre 3% (São Paulo e Brasília) e 10% (Porto Alegre). 17
Em APS, a mediana de prevalência de depressão está acima de 10%.18 Em populações específicas, como a de pacientes com
infarto recente, é de 33%,19 chegando a 47% nos pacientes com câncer.20 A prevalência de depressão é aproximadamente duas
vezes maior em mulheres do que em homens.3,21

IMPACTO
Os sintomas depressivos geralmente comprometem muito a qualidade de vida dos pacientes. Em 2004, a depressão unipolar
figurava como a terceira doença mais onerosa para a sociedade, com base no parâmetro de anos de vida ajustados para
incapacidade. A previsão para 2030 é de que a depressão seja a primeira causa específica de incapacidade. 22 Quando comparada às
principais condições médicas crônicas, a depressão só se equipara às doenças isquêmicas cardíacas graves com relação ao grau de
incapacidade provocada,6 causando mais prejuízo no status de saúde do que angina, artrite, asma e diabetes.23
A depressão é comum em pacientes com outras doenças clínicas e uma importante causa de morbidade (TABELA
109.1).24 Em pacientes com doença crônica, está associada a aumento de sintomas físicos, prejuízo na funcionalidade e má adesão
ao tratamento,23 havendo correlação entre intensidade de sintomas depressivos e nível de comprometimento do funcionamento
geral dos pacientes.25 Está associada também a piores desfechos em eventos como acidente vascular cerebral (AVC), infarto e
mesmo no diabetes, havendo evidências de que a depressão pode aumentar o risco de desenvolvimento dessas doenças. 26-29
Em mulheres, a depressão pode ter impacto negativo no desenvolvimento dos filhos e na dinâmica familiar.30 Em um grande
estudo, o tratamento da depressão maior em mães até a remissão foi associado à diminuição de sintomas psiquiátricos e melhora
funcional nos filhos.31

ETIOPATOGENIA
Não há uma causa específica definida para os transtornos depressivos. A depressão é um transtorno mental de determinação
multifatorial. Predisposição genética, ambiente estressor, características de temperamento e personalidade podem estar envolvidos
na gênese dos transtornos depressivos, além de atuarem como fatores desencadeantes de um episódio depressivo.

PROGNÓSTICO
Dados brasileiros constatam que 46,5% dos pacientes que têm um episódio depressivo apresentarão um segundo episódio em
suas vidas, sendo quatro a mediana de episódios ao longo da vida. 16 Um episódio dura em média 16 a 20 semanas, e 12% dos
pacientes têm um curso crônico sem remissão de sintomas. 32

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de depressão deve ser entendido como uma categoria arbitrariamente definida dentro de um fenômeno
dimensional. Em um extremo, tem-se a depressão “normal”, fenômeno humano universal, e no outro, as depressões graves com
sintomas psicóticos. O que define o limite da normalidade é a duração, a persistência, a abrangência, a interferência com o
funcionamento fisiológico e psicológico e a desproporção em relação a um fator desencadeante.
Ao operacionalizarem os critérios diagnósticos, as atuais classificações internacionais (Classificação internacional de
doenças e problemas relacionados à saúde – CID-10 – e Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais – DSM-IV)
conseguiram aumentar muito a concordância entre avaliadores a respeito do diagnóstico. Apesar disso, a depressão segue sendo
pouco diagnosticada pelo médico não psiquiatra.
Com os dados disponíveis atualmente, o valor da detecção sistemática de depressão em toda a população é controverso. A
triagem para sintomas depressivos em todos os pacientes vistos em APS tem um impacto mínimo sobre detecção, manejo e
desfechos da depressão.33 Sendo assim, recomenda-se submeter à triagem pacientes que pertençam a grupos sabidamente de risco
para depressão (TABELA 109.2) D.34
Pacientes com uma ou mais das características apresentadas na TABELA 109.2 podem ser triados usando as duas perguntas
da TABELA 109.3.35
Indivíduos com as duas respostas afirmativas devem ser estudados mais a fundo em busca de sintomas depressivos. Segundo
a CID-10,36 a depressão é diagnosticada quando os critérios da TABELA 109.4 são preenchidos.
Além do diagnóstico de episódio depressivo, existem outras apresentações de depressão com sintomas menos intensos,
porém com grau de incapacitação similar, que são muito frequentes nos serviços de APS. A distimia é um transtorno depressivo
crônico com menor intensidade de sintomas, presentes por pelo menos dois anos com períodos ocasionais e curtos de bem-estar.
Além do humor depressivo, devem estar presentes até três dos seguintes sintomas: redução de energia, insônia, diminuição da
autoconfiança, dificuldade de concentração, choro, diminuição do interesse sexual e em outras atividades prazerosas, sentimento
de desesperança e desamparo, inabilidade de lidar com responsabilidades do dia a dia, pessimismo em relação ao futuro,
retraimento social e diminuição do discurso.36 Há evidências de que o comprometimento do funcionamento social e ocupacional
da distimia é maior do que o dos episódios depressivos. 6,37
No contexto da APS, são comuns algumas situações em que os sintomas depressivos são mais tênues. A depressão leve é
aproximadamente duas vezes mais prevalente do que a depressão maior.40 Está associada a significativo comprometimento
funcional, e mais de 18% desses indivíduos preencherão critério para depressão maior após um ano de seguimento. 41 Já na
depressão subsindrômica, os sintomas depressivos não são suficientes para preencher um diagnóstico, mas sua presença pode
representar um alto risco para futuros episódios depressivos. No transtorno misto de ansiedade e depressão, os pacientes
apresentam sintomas de ansiedade e depressão sem que nenhum dos dois conjuntos de sintomas considerados separadamente seja
intenso o suficiente para justificar um diagnóstico. Nesse transtorno, alguns sintomas autonômicos (tremor, palpitação, boca seca,
dor de estômago) podem estar presentes, mesmo que de forma intermitente.36 Sua prevalência é de 4,1% em serviços de cuidados
primários.42
Questões centrais a serem avaliadas após o diagnóstico de depressão
→Risco de suicídio: deve-se perguntar abertamente a respeito de ideação suicida e avaliar o risco de o paciente vir a fazer
uma tentativa. O diagnóstico de depressão é um importante fator para risco de suicídio (ver tópico Situações de Emergência: risco
de suicídio).
→Avaliação da história prévia de episódio maníaco ou hipomaníaco: durante o episódio depressivo, deve-se investigar
história prévia de episódios de euforia, gastos excessivos, irritabilidade intensa, ideias de grandeza e história familiar de episódios
dessa natureza. Em torno de 10 a 20% dos pacientes com depressão unipolar têm o seu diagnóstico modificado para transtorno de
humor bipolar ao longo do tempo.43 É de grande importância clínica saber que antidepressivos podem desencadear episódios
maníacos ou hipomaníacos em pacientes com aparente depressão unipolar (ver Capítulo Transtorno do Humor Bipolar).
→Possibilidade de o episódio depressivo ser sintoma de doença médica associada ou um efeito colateral de
medicamentos: muitas doenças comuns (diabetes, AVC, demência, doença coronariana, câncer, hipotireoidismo, etc.) podem
apresentar sintomas comuns à depressão. Nessas circunstâncias, recomenda-se que o clínico otimize o tratamento da doença
clínica, reavalie a condição do paciente e trate a depressão maior como doença independente se ela ainda estiver presente.
Antidepressivos parecem ser efetivos e seguros em pacientes com doenças clínicas.44,45 O uso de alguns medicamentos como
benzodiazepínicos, betabloqueadores, narcóticos, esteroides, etc. pode desencadear sintomas depressivos.

TRATAMENTO
O objetivo do tratamento da depressão não deve ser a redução de sintomas (resposta parcial), mas sim a remissão completa.
Existe uma consistente evidência de que a permanência de sintomas residuais de depressão está associada a pior prognóstico a
longo prazo,46 com maior risco de recaída, pior qualidade de vida e funcionalidade, maior risco de suicídio e mais uso de serviços
de saúde.47
Quanto mais longo é o período sintomático, menor é a chance de recuperação. O percentual de recuperação do paciente nos
primeiros seis meses de sintomas é de 50%, caindo agudamente com o passar dos meses.5 Os pacientes com diagnóstico de
distimia com superposição de depressão maior têm mais chance de permanecerem sintomáticos após dois anos de seguimento. 48

Etapas
→Fase aguda: inclui os dois a três primeiros meses e tem como objetivo a diminuição dos sintomas depressivos (resposta)
ou idealmente a eliminação completa com retorno do nível de funcionamento pré-mórbido (remissão).
→Fase de continuação: são os quatro a seis meses que se seguem ao tratamento agudo. Visa manter a melhora obtida,
evitando recaídas dentro de um mesmo episódio. Ao final dessa fase, o paciente que permanece com a melhora inicial é
considerado recuperado do episódio-índice.
→Fase de manutenção: seu objetivo é evitar que novos episódios ocorram (recorrência). É recomendada nos pacientes com
probabilidade de recorrência.

Antidepressivos
Existem evidências de que os antidepressivos são eficazes no tratamento da depressão aguda moderada a grave, melhorando
os sintomas (resposta) ou eliminando-os (remissão completa). No entanto, os antidepressivos não mostraram vantagens em relação
ao placebo em depressões leves, pois uma boa resposta é observada em ambos B.38,49,50
A remissão dos sintomas com uso de antidepressivos tricíclicos e inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) foi
avaliada no contexto de APS, em comparação com placebo (TE=0,49 para sintomas depressivos; RRR=24% para ausência de
melhora; NNT=9 com 6 a 8 semanas de uso) B. A efetividade no tratamento de sintomas depressivos é semelhante entre tricíclicos
e ISRS. Contudo, o risco de ocorrência de eventos adversos, quando comparados com placebo, é maior quando se usam tricíclicos
(NNH=20 a 90 para tricíclicos; NNH=4 a 30 para ISRS) C.38
Estudos epidemiológicos das últimas décadas mostram uma redução da frequência de suicídio com a prescrição de
antidepressivos D. Alguns dados sugerem que o uso de ISRS poderia aumentar o risco de suicídio em alguns pacientes no início
do tratamento.51 No entanto, o risco de suicídio é mais alto antes de o tratamento antidepressivo se iniciar (mês anterior), muito
menor na primeira semana de tratamento, diminuindo ainda mais nas semanas seguintes. 52
Escolha do antidepressivo
Os diversos antidepressivos disponíveis têm eficácia semelhante para a maioria dos pacientes deprimidos, variando em
relação ao perfil de efeitos colaterais e potencial de interação com outros medicamentos D.38 Os ISRS em geral causam menos
efeitos adversos do que os tricíclicos D.53
O preço do medicamento é um dos aspectos na avaliação do custo do tratamento. Outros fatores como número de consultas,
exames solicitados, faltas ao trabalho e recaídas devem ser considerados. A hospitalização é o maior custo direto envolvido no
tratamento da depressão. Apesar de os ISRS serem normalmente mais caros do que os tricíclicos, é controverso se o custo geral do
tratamento seria maior. Alguns estudos mostraram que o custo geral do tratamento com ISRS e tricíclicos é equivalente. 54 No
entanto, a maioria dos estudos de farmacoeconomia tem problemas de delineamento e/ou conflito de interesses e limitada validade
externa, já que se referem a custos e rotinas específicas de alguns centros ou países. Não há dados brasileiros referentes a esse
tema.
Havendo mais de um medicamento disponível, a escolha deve considerar os aspectos descritos na TABELA 109.5.
Considerando todos os aspectos expostos, os ISRS são recomendados como medicamentos de primeira linha no tratamento
da depressão moderada a grave na APS pela Organização Mundial da Saúde (OMS) D.22 Recomenda-se iniciar com doses baixas e
aumentá-las de forma gradual até chegar à dose-alvo em 7 a 14 dias. A TABELA 109.6 mostra as principais características dos
antidepressivos comumente utilizados na prática clínica.

Tratamento da distimia
A distimia é um transtorno depressivo crônico, com menor intensidade de sintomas, presentes por pelo menos dois anos. Há
evidências de que o comprometimento funcional e ocupacional da distimia é maior do que o dos episódios depressivos, sugerindo
que o prejuízo esteja mais relacionado com o tempo de permanência dos sintomas do que com sua intensidade. Os antidepressivos
são úteis no tratamento da distimia. Uma revisão sistemática mostrou que tanto tricíclicos (RRR=32%; NNT=4,3) como ISRS

(RRR=32%; NNT=5,1) são efetivos C.55,56 Sendo assim, o tratamento é análogo ao da depressão moderada a grave (FIGURA
109.1). A presença da distimia é um dos fatores que levam à indicação de tratamento farmacológico por dois anos ou mais (ver
tópico Tratamento de Manutenção, adiante).

Tratamento da depressão leve


No contexto da APS, a depressão leve é mais comum do que a depressão moderada e grave. Como já discutido, em tais
apresentações clínicas da depressão, o papel dos medicamentos antidepressivos não está bem estabelecido. Nesses casos,
recomenda-se que se empreguem medidas não farmacológicas por seis semanas: psicoeducação, exercícios físicos,
acompanhamento semanal do paciente e, quando possível, psicoterapia (ver Capítulo Intervenções Psicossociais na Atenção
Primária à Saúde). Se os sintomas persistirem ou piorarem, recomenda-se iniciar antidepressivo (FIGURA 109.1) D.40
Monitoramento
Consultas mais frequentes estão associadas a maior adesão e melhores resultados a curto prazo. 57 A OMS orienta consultas
semanais durante as 12 primeiras semanas de tratamento com antidepressivo D.22 A necessidade de monitorar resposta, efeitos
colaterais, adesão e risco de suicídio também reforça a frequência semanal como a recomendável na fase inicial do tratamento.
Uma resposta clinicamente significativa ao antidepressivo não é imediata e costuma ocorrer entre a segunda e a quarta
semana de uso. No entanto, o início de ação parece já ocorrer na primeira semana. Uma metanálise mostrou que 35% da melhora
acontece na primeira semana de tratamento.58 A melhora nas primeiras duas semanas de tratamento está associada a maior chance
de resposta,59,60 embora alguns pacientes possam vir a responder em seis semanas ou mais. 61

Duração do tratamento
A duração do tratamento deve levar em conta o episódio atual e o risco de o paciente vir a ter episódios futuros. O tratamento
antidepressivo de continuação por mais de seis meses reduz em cerca da metade o risco de recaída (RRR=58%; NNT=5). Em um
episódio agudo, recomenda-se que a medicação siga sendo prescrita por pelo menos 6 a 9 meses B.62,63

Tratamento de manutenção
Cerca de 50% dos pacientes com episódio depressivo e remissão inicial recaem no primeiro ano de seguimento. As maiores
taxas de recaída concentram-se nos seis primeiros meses após o episódio-índice, diminuindo com o passar do tempo.64 Os fatores
mais associados a maior risco de recaída são o número de episódios prévios, a presença de sintomas residuais e a baixa capacidade
para lidar com problemas.65 O benefício de um tratamento por mais de seis meses após a remissão foi demonstrado apenas para
pacientes com história de episódios depressivos recorrentes – três ou mais episódios nos últimos cinco anos.66 Há uma tendência
na literatura a propor tratamentos cada vez mais prolongados (pelo menos dois anos e indefinidamente para alguns casos), dado o
caráter crônico e recorrente dos transtornos depressivos. O tratamento de manutenção deve ser considerado nas circunstâncias
descritas na TABELA 109.7.

A dose efetiva do tratamento de manutenção deve ser a mesma do tratamento agudo, havendo maior taxa de recorrência se o
tratamento de manutenção for realizado com a metade da dose do tratamento agudo C.72,73 O lítio, fármaco comprovadamente
eficaz na prevenção do suicídio,74pode ser uma alternativa aos antidepressivos no tratamento de manutenção (ver TABELA
109.6).75,76

O paciente que não responde


Quando um paciente não responde ao tratamento inicial proposto, é necessário revisar os fatores relacionados com a não
resposta:
→Diagnóstico incorreto: avaliar a possibilidade de doença médica ou psiquiátrica concorrente.
→Adesão: a má adesão é um problema relativamente comum em tratamentos antidepressivos.77,78
→Doença de longa duração.79
→Dificuldades sociais crônicas e estressores persistentes.80
→Episódio grave ou com sintomas psicóticos.5,81
→Distimia e transtorno de personalidade grave.82
Existem evidências limitadas sobre qual estratégia seria a melhor quando não há resposta a um tratamento inicial
proposto.83 As estratégias utilizadas nos casos em que o paciente não responde ao tratamento com medicamento antidepressivo
após seis semanas consistem em:
→Aumento de dose: este parece ser um passo lógico, considerando que há grande variação individual na concentração
plasmática de antidepressivos e que não há certeza sobre qual seria a dose adequada para um dado indivíduo D.
→Associação com lítio: o lítio pode ser utilizado para potencialização do efeito antidepressivo. 84,85 Na associação, pode ser
usado em doses menores do que as usuais (300 a 600 mg), embora alguns pacientes possam necessitar de doses maiores para obter
o efeito terapêutico D.
→Associação com tri-iodotironina (T3): a T3 também pode ser associada a antidepressivos para fins de potencialização,
porém a eficácia desta estratégia permanece controversa, estando mais bem documentada na associação com tricíclicos. 86,87 Nessas
circunstâncias, deve ser usada em doses de 0,25 a 0,75 µg D.
→Associação de antidepressivos: diversos estudos avaliaram as mais variadas associações de antidepressivos, havendo
evidências da efetividade desta estratégia após a falha das anteriores. Os estudos não mostram significativa superioridade de uma
combinação de fármacos sobre outras D.88,89
→Troca de antidepressivo: uma revisão sistemática mostrou que não há evidências de que esta estratégia seja mais efetiva
em relação à manutenção do primeiro tratamento, 90 mostrando a necessidade de mais estudos randomizados comparando a
continuação de um tratamento original em relação à troca por um antidepressivo diferente. 91 Não há, até o momento, evidência de
vantagem de uma estratégia específica de troca sobre as outras D.
→Eletroconvulsoterapia (ECT): a ECT segue tendo um importante papel no tratamento das depressões graves, especialmente
as resistentes a outras formas de tratamento e/ou com risco de suicídio. Está associada a 60 a 80% de remissão em diferentes
estudos, tendo eficácia superior a medicamentos antidepressivos (TE=0,8 para sintomas depressivos) C.92-94 A resposta clínica
ocorre em média em duas a quatro semanas. Várias estratégias foram desenvolvidas ao longo do tempo, tornando a ECT praticada
atualmente um procedimento seguro e com menos efeitos colaterais sobre a memória.
→Associação com psicoterapia: existem algumas evidências de que a associação de medicação antidepressiva com
psicoterapia cognitivo-comportamental ou psicoterapia interpessoal possa melhorar o desfecho de pacientes resistentes que
procuram serviços psiquiátricos D.95,96
A chance de que um próximo tratamento antidepressivo funcione decresce a cada nova tentativa que falha. O número de
tentativas prévias com medicação antidepressiva é um fator preditor importante para o insucesso do tratamento. 32,97,98
Descontinuação da medicação antidepressiva
A suspensão abrupta de antidepressivos está associada ao surgimento de alterações do sono, sintomas gastrintestinais,
ansiedade e alterações do humor com padrão diferente do apresentado pelo ressurgimento de um episódio depressivo. Esses
sintomas ocorrem entre os primeiros dias até três semanas da suspensão. 71,99
Assim, a suspensão de um antidepressivo deve ser realizada de forma progressiva, se possível ao longo de quatro semanas D.
Entretanto, não há consenso a respeito da efetividade da descontinuação gradual. Um estudo não encontrou diferença entre
descontinuação em três dias ou duas semanas.100 Portanto, suspensões abruptas podem ser realizadas quando necessárias em
função de efeitos colaterais ou desencadeamento de episódio hipomaníaco ou maníaco D. Os antidepressivos têm pouco potencial
para abuso e não há evidências de que as reações de descontinuação façam parte de uma síndrome de adicção a antidepressivos.101

Psicoterapia
Tratamentos psicológicos específicos para episódio depressivo são efetivos, com maior evidência para depressões leves a
moderadas.102 Estudos controlados mostraram eficácia no tratamento agudo das depressões para as seguintes formas de
tratamentos psicológicos: psicoterapia cognitivo-comportamental,103 comportamental,104 interpessoal105 e psicoterapia de resolução
de problemas106 (ver Capítulo Intervenções Psicossociais na Atenção Primária à Saúde).

No contexto da APS, o tratamento psicoterápico é efetivo na melhora dos sintomas depressivos (TE=0,31) B.107 A
psicoterapia associada a antidepressivos é superior à psicoterapia isoladamente (TE=0,35 para sintomas depressivos) C.108

Psicoeducação
Além de prescrever um medicamento antidepressivo, é muito importante que o médico saiba qual papel exerce no
tratamento. Ao fornecer suporte, explicar o que é a depressão, sugerir medidas comportamentais à família e ao paciente, dar
esperança, monitorar os efeitos colaterais e terapêuticos, estará criando um clima de confiança na relação médico-paciente, que
será um agente terapêutico e um fator decisivo na adesão ao tratamento proposto. Assim, a relação médico-paciente exerce um
efeito psicoterápico inespecífico de importância reconhecida no manejo do paciente deprimido. Pode-se ajudar o paciente
esclarecendo os seguintes pontos a respeito da depressão:
→É uma doença comum, associada a sintomas emocionais e físicos (fadiga, dor de cabeça, dor abdominal, tensão muscular).
→É uma condição médica, associada a fatores biológicos e neurotransmissores.
→Aumenta a percepção e o impacto de sintomas físicos.
→O tratamento com medicação e/ou psicoterapia geralmente diminui o tempo e a intensidade dos sintomas.

Outros tratamentos
Exercício físico
O exercício físico tem sido utilizado como tratamento adjuvante tanto no tratamento agudo como na prevenção de recaídas.
Há poucos estudos e diversas limitações metodológicas para que se possa indicar o exercício físico como tratamento na depressão
maior. Contudo, observa-se melhora moderada nos sintomas depressivos a longo prazo (TE=0,44 para sintomas depressivos de 9 a
26 meses após a intervenção) D.109
Extratos naturais
Extratos naturais têm sido amplamente utilizados para tratamento de pacientes com sintomas depressivos, apesar das poucas
evidências científicas. A substância mais estudada, o Hypericum perforatum L. (popularmente chamada de erva-de-são-joão), tem
se mostrado mais efetiva do que placebo e equivalente a doses baixas de antidepressivos nas depressões leves a moderadas
(TE=0,47 para sintomas depressivos; RRR=32% para ausência de resposta ao tratamento comparado a placebo) D.103 A substância
parece ter menos efeitos colaterais em relação aos antidepressivos tradicionais, embora haja relatos de casos de efeitos colaterais
mais graves, como hepatopatia. O uso concomitante com ISRS pode levar à síndrome serotoninérgica. 110 Além disso, pode ter
importante interação com inibidores da protease, ciclosporina e anticoncepcionais orais. 111 Existe pouco controle de qualidade e de
dose nas formulações disponíveis na maioria dos países. As evidências disponíveis atualmente são inadequadas para sustentar a
indicação do Hypericum como tratamento antidepressivo.

SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA
Síndrome serotoninérgica
É uma condição potencialmente ameaçadora à vida, associada ao aumento da atividade serotoninérgica no sistema nervoso
central. Pode ser desencadeada por uso terapêutico de agentes serotoninérgicos, interações farmacológicas ou ingestão excessiva
intencional. Os ISRS e inibidores da monoaminoxidase são os antidepressivos mais envolvidos com este quadro.
A história de uso de agentes serotoninérgicos nas últimas semanas, associada à presença dos sintomas a seguir,
levanta a suspeita da presença da síndrome:112
→Psiquiátricos: agitação, insônia, humor exaltado, confusão.
→Autonômicos: taquicardia, taquipneia, diarreia, aumento dos ruídos hidroaéreos, aumento ou diminuição da
pressão arterial, febre e hiperidrose.
→Neurológicos: incoordenação, midríase, acatisia, tremores, rigidez, mioclonias, calafrios, hiper-reflexia, confusão ou
coma.
Nestes casos, é mandatória a suspensão do fármaco e encaminhamento para a emergência.

Intoxicação por tricíclicos


Os tricíclicos são o segundo principal grupo de fármacos entre os envolvidos em casos fatais de intoxicação, precedidos
apenas pelos analgésicos. Quando visto logo após a intoxicação, o paciente pode parecer bem, mas piorar rapidamente. 113
O quadro clínico de intoxicação por tricíclicos é caracterizado por boca seca, rubor, dilatação das pupilas, sedação,
arritmias, hipotensão, abolição dos ruídos hidroaéreos e retenção urinária. O paciente deve ser encaminhado para a
emergência. Medidas de suporte podem ser necessárias ainda na unidade de APS (ver Capítulo Envenenamentos Agudos).

Risco de suicídio
Segundo dados da OMS, o suicídio está entre as 10 principais causas de morte no mundo. 114 No Brasil, a incidência anual de
suicídios consumados situa-se entre 3 e 4 por 100.000 habitantes.115 Transtornos depressivos são um importante fator de risco para
o suicídio.116
O risco de ocorrência de uma tentativa de suicídio é cerca de seis vezes maior entre os indivíduos que em algum momento
tiveram ideação suicida. Além disso, a tentativa anterior é o principal fator de risco para o suicídio consumado.117 Diagnóstico de
doença psiquiátrica é um forte preditor de suicídio. 117,118 Um estudo que avaliou diagnóstico psiquiátrico em indivíduos que
cometeram suicídio na população geral mostrou que 35,8% deles tinham diagnóstico de transtorno de humor, 22,4% transtornos
relacionados com uso de substância, 10,6% esquizofrenia e 11,6% transtorno de personalidade. 116 As mulheres tentam suicídio
quatro vezes mais do que os homens, mas os homens são três vezes mais efetivos (TABELA 109.8).115
Manejo do comportamento suicida
Apesar de os fatores de risco associados ao suicídio serem conhecidos, não há, até o momento, um instrumento capaz de
predizer o risco de suicídio com precisão. A avaliação clínica deve se basear, portanto, nos fatores de risco e protetores presentes
em cada caso (FIGURA 109.2).
É importante salientar que perguntar sobre suicídio não induz o paciente a pensar em suicídio.

Uma vez que identifique risco de suicídio, o médico deve oferecer escuta empática e não julgadora e, sempre que possível,
buscar o envolvimento de algum familiar ou pessoa próxima do paciente.

MANEJO DAS COMORBIDADES FREQUENTES


Ansiedade
Até 60% dos pacientes com depressão maior têm transtorno de ansiedade associado. 3 Atualmente, os ISRS são também a
primeira escolha no tratamento dos transtornos de ansiedade (ver Capítulo Transtornos de Ansiedade).
Abuso de álcool e outras substâncias
É a segunda comorbidade mais comum dos transtornos depressivos (por volta de 24%). 3 A presença de abuso ou dependência
de substâncias não contraindica o tratamento da depressão com medicamentos e pode ajudar no tratamento dos transtornos
associados ao uso de substâncias22 (ver Capítulo Drogas: Uso, Abuso e Dependência).

ENCAMINHAMENTO
Existem evidências de que os desfechos do tratamento inicial para depressão são semelhantes aos cuidados fornecidos por
médico da APS ou por psiquiatra.128 Situações que sugerem necessidade de encaminhar ao especialista em saúde mental são D:98
→Quadro clínico complicado, com sintomas de vários transtornos psiquiátricos além da depressão.
→Episódios prévios graves que exigiram tratamento especializado.
→Sinais de depressão grave com sintomas psicóticos ou ideação suicida presente.
→Doenças ou tratamentos concomitantes que podem ser contraindicação ao uso de antidepressivos.
→Dúvida no diagnóstico diferencial com transtorno bipolar.
→Pacientes deprimidos que necessitem de tratamento para abuso de substâncias.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O adequado manejo da depressão na APS é um dos maiores desafios para a redução da morbidade causada por essa condição.
A existência e a disponibilidade de diretrizes específicas são uma condição necessária, mas insuficiente para esse fim. Estratégias
efetivas adaptadas a características específicas de cada centro precisam ser desenvolvidas dentro de um modelo de atenção à
doença crônica,129 o que envolve manter registros atualizados e acessíveis; monitorar o seguimento dos pacientes; ter acesso fácil à
literatura baseada em evidências; e dar ênfase e apoio às medidas de autocuidado por parte do paciente.

FONTE: Duncan, Bruce B., Schmidt, Maria Inês, Giugliani, Elsa J., Duncan, Michael Schmidt, Giugliani, Ca. Medicina
Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências.. [Minha Biblioteca].