MINISTERIO DA SAÚDE

POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO

FORMAÇÃO DE APOIADORES
REDES DE PRODUÇÃO DE SAÚDE
O FICINA 3

Enfª Marilene Wagner

30/07/2015
FORMAÇÃO DE APOIADORES NA IMPLEMENTAÇÃO DO ACOLHIMENTO
E AVALIAÇÃO DE RISCO E VULNERABILIDADES NA APS

Objetivo
Fornecer ferramentas de Apoio a Implantação /Implementação do
Acolhimento com Avaliação de Risco/Vulnerabilidade na APS (AC&CRV)
• Identificação/caracterização do território
Etapa • Organização do apoio no território

1 • Organização do Acesso na APS

• Acolhimento e Avaliação de Risco na APS

• Territorialização
Etapa • Avaliação de Risco Familiar
2 • Escala de Coelho
• Genograma

• Redes de Produção de Saúde (Acolhimento

Etapa em Rede)

3 • Planos de Intervenção
• Monitoramento das ações
 REDES DE PRODUÇÃO DE SAÚDE

O que são Redes? Ocorrem em diferentes níveis de gestão

• Macro politica: arranjos organizativos
• Mesopolítica: Fluxos internos
Redes são conexões e fluxos • Micropolítica: redes de conversações
Redes de Produção de Saúde

O trabalho em saúde se dá a partir de encontros entre:

Trabalhadores e Trabalhadores Trabalhadores com os usuários,
Isto é:
São fluxos permanentes entre sujeitos, e esses fluxos são operativos, políticos,
comunicacionais, simbólicos, subjetivos e formam uma intricada rede de
relações a partir da qual os produtos referentes ao cuidado ganham
materialidade e condições de consumo.
Assim, podemos afirmar que o cuidado se produz sempre em rede e em que
estas se articulam no nível da relação entre as diversas unidades /serviços
(pactuadas ou não)
Tomando como exemplo uma Equipe de Saúde:
As conexões:
Podem vir do ACS no domicílio, que faz vínculo com a família e fluxos com entidades
da comunidade e ainda se conecta à equipe de saúde;
Dos profissionais da equipe que identificam um problema de saúde e tem condições
de disparar um projeto terapêutico, e vai a partir dele multiplicar sua rede rizomática
nos processos de trabalho que virão em seguida, com outros profissionais ou mesmo
outros serviços de saúde, sendo essas relações locais ou à distância, pactuadas ou
não.

Caixa de Ferramentas: (disparadoras de redes)

 Acolhimento com Avaliação/Classificação de Risco (determina os fluxos)
 Projetos Terapêuticos (NASF)
 Gestão da Clínica: É o conjunto de instrumentos tecnológicos que permite integrar os
diversos pontos de atenção à saúde para conformar uma rede de atenção à saúde,
capaz de prestar a atenção no lugar certo, no tempo certo, com o custo certo e a
qualidade certa
Redes de Produção de Saúde

As equipes da ESF, neste contexto, são apontadas como

a força motriz da mudança esperada,

a partir da incorporação de novas formas de trabalho: em equipe

multiprofissional, com área adscrita, responsabilidade sobre o
cuidado e a vigilância de um número fixo de famílias, fixação de
metas de produção segundo critérios quantitativos, bem como o
estímulo ao exercício do controle social
(SANTOS, SOARES, CAMPOS, 2007).
Gestão da clínica

Os instrumentos tecnológicos:

Gestão de patologias (Gestão da condição de saúde)

Gestão de casos

Diretrizes Clínicas: Linhas Guia*

Protocolos
Linhas guia

Linha-guia: desenvolvida por grau de risco, envolve a estratificação

de risco.
Normalizam todo o processo de atenção, em todos os pontos de
atenção, considerando-se a APS como coordenadora do cuidado
Ex: uma linha-guia não normaliza ações para gestante em geral, mas
procura estratificar essa condição em grupos de risco que implicam
em manejos clínicos diferentes.
Ex: Linha Guia da Gestante

Laboratório

Ambulatório de
Médio e alto risco Especialidades

UBS

Maternidade Casa da
risco habitual Gestante

Maternidade
Alto Risco
Redes de Atenção a Saúde (Macropolítica)

Normativas das Redes de Atenção a Saúde

Constituição Federal
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede
regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de
acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem
prejuízo dos serviços assistenciais;
III - participação da comunidade.

Definição de Redes de Atenção a Saúde

Portaria GM nº 4.279 de 30 de dezembro de 2010
“Arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes
densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de
apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade
do cuidado”.
As diferenças entre os sistemas fragmentados e as redes de
atenção à saúde
Sistema fragmentado Rede de atenção à saúde
 Organizado por componentes isolados  Organizado por um contínuo de atenção

 Organizado por níveis hierárquicos  Organizado por uma rede poliárquica

 Orientado para a atenção a condições  Orientado para a atenção a condições

agudas crônicas e agudas

 Voltado para indivíduos  Voltado para uma população

 O sujeito é o paciente  O sujeito é agente de saúde

 Reativo  Proativo

 Ênfase nas ações curativas  Atenção integral

 Cuidado profissional  Cuidado multiprofissional

 Gestão da oferta  Gestão das necessidades

 Financiamento por procedimentos  Financiamento por capitação

FONTES: FERNANDEZ (2003); MENDES (2009) FONTE: MENDES (2009)

 Modelos de atenção à saúde

O problema crítico do sus

A incoerência entre uma situação de saúde que combina transição
demográfica acelerada e tripla carga de doença, com forte predominância de
condições crônicas e um sistema fragmentado de saúde, voltado
principalmente para as condições agudas e agudizações de condições
crônicas
A solução do problema crítico do sus
O restabelecimento da coerência entre a situação de saúde com transição
demográfica acelerada e tripla carga de doença com predomínio relativo forte
de condições crônicas e um sistema integrado de saúde, voltado para a
Atenção as condições agudas e crônicas, o que exige a implantação das
Redes de Atenção à Saúde

FONTE: MENDES (2009) FONTE: MENDES (2009)

Modelos de atenção à saúde
O modelo de atenção às condições agudas......foco atual*
O modelo de atenção às condições crônicas
O modelo de atenção às condições agudas:

Acolhimento com Classificação de Risco

TEMPO-
NÚMERO NOME COR
ALVO
1 Emergente Vermelho 0
Muito
2 Laranja 10
urgente
3 Urgente Amarelo 60
Pouco
4 Verde 120
urgente
5 Não urgente Azul 240
 Intervenções sobre fatores
Intervenções sobre de riscos biopsicológicos:
Intervenções
fatores de risco
intersetoriais sobre:
comportamentais: Idade
Gênero
Resposta imunológica
Emprego Tabagismo Lesões pré-clínicas
Renda Peso Pressão arterial
Educação Dieta Colesterol
Nível glicêmico
Habitação Atividade física
Depressão
Ambiente Uso de drogas Risco das pessoas idosas
Segurança Risco reprodutivo outros
Violência e sexual
Ocupação Outros Intervenções sobre condições crônicas
estabelecidas:
Outros
Estratificação de risco
Plano de cuidado
Gestão de risco da atenção
Educação permanente dos
profissionais
Educação em saúde
Auto-cuidado apoiado
Modelo de Atenção nas condições crônicas Sistema de informação clínica
Desenho da atenção à saúde
Programação por estratificação de
risco
Pagamento por performance
Ações com a comunidade
Gestão de caso
FONTE: MENDES (2009)
A estrutura operacional das Redes de Atenção à Saúde
RT1 RT2 RT3 RT4 RT5

Sistemas de Transporte
Sanitário

Central de Regulação

Prontuário Único

Cartão SUS

Sistemas de Apoio
Diagnóstico

Sistemas de Assistência
Farmacêutica

Sistemas de Informação
em Saúde

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

A modelagem das redes de atenção à saúde

Momento 1: a análise de situação das redes de atenção à saúde

Momento 2: a escolha do modelo de atenção à saúde
Momento 3: A construção dos territórios sanitários e os níveis de atenção à
saúde
Momento 4. O desenho das redes de atenção à saúde
Momento 5: A modelagem da atenção primária à saúde
Momento 6: A modelagem dos pontos de atenção secundários e terciários à
saúde
Momento 7: A modelagem dos sistemas de apoio
Momento 8. A modelagem dos sistemas logísticos
Momento 9. A modelagem do sistema de governança das redes de atenção à
saúde

FONTE: MENDES (2007)

Atributos das Redes de Atenção
APS como primeiro nível de atenção;
População e territórios definidos;
Mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e assistência integral
fornecidos de forma continuada;
Atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e nas comunidades, levando
em consideração as particularidades de cada um;
Gestão baseada em resultados.
Integração entre os diferentes entes federativos a fim de atingir um propósito
comum; (pactos interfederativo)
Gestão integrada dos sistemas de apoio administrativo, clínico e logístico;
Sistema de informação integrado;
Ação intersetorial;
Financiamento tripartite e;
Participação social;
 Ex: Rede Cegonha
UNIDADE MATERNIDADE
PEDIÁTRICA ALTO RISCO
MACROREGIONAL TERCIÁRIA

CASA DE
APOIO À Prontuário Eletrônico
GESTANTE

Sistemas de Apoio e Logística

MATERNIDAD UNIDADE
E ALTO PEDIÁTRICA Transporte Sanitário
RISCO MICROREGIONAL
SECUNDÁRIA
Cartão SUS

Disque Saúde(Consultas)
APS
Apoio Diagnóstico

UNIDADE Assistência Farmacêutica

NEONATAL DE MATERNIDAD
CUIDADOS E RISCO
PROGRESSIVO HABITUAL Sistemas Informativos
S

UNIDADE
CASA DE NEONATAL DE Nível Primário
APOIO À CUIDADOS
GESTANTE PROGRESSIVOS Nível Secundário
Nível Terciário
Características das RAS

a. Formar relações horizontais entre os diferentes pontos de atenção:

Os pontos de atenção passem a ser entendidos como espaços onde são
ofertados alguns serviços de saúde, sendo todos igualmente importantes para
que sejam cumpridos os objetivos da rede de atenção.
b. Atenção Primária à Saúde como centro de comunicação:
Principal porta de entrada do usuário no sistema de saúde;
Responsável por coordenar o caminhar dos usuários pelos outros pontos de
atenção da rede, quando suas necessidades de saúde não puderem ser
atendidas somente por ações e serviços da APS;
Manutenção do vínculo com estes usuários, dando continuidade à atenção
(ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, entre outros), mesmo que
estejam sendo cuidados também em outros pontos de atenção da rede.
Características das RAS (cont.)

c. Planejar e organizar as ações segundo as necessidades de saúde

de uma população específica:
As ações, serviços e programações em saúde devem basear-se no
diagnóstico da população adscrita à equipe de saúde, considerando fatores
e determinantes da saúde desta população.
Na prática, tem se traduzido sob o fenômeno da tripla carga de doenças, mais
precisamente nas condições crônicas de doença.

Condições agudas
Transição epidemiológica *Tripla Carga de Doenças
Condições Crônicas
Composição epidemiológica da carga de doenças presentes na população brasileira.

Além disso, a ação das equipes deve basear-se em evidências científicas

devidamente constatadas. (diretrizes clínicas)
*Doenças infecto-parasitárias, Trauma e DCNTs
Características das RAS

d. Ofertar atenção contínua e integral:

AS UBS poderão ser capazes de dar atenção integral aos usuários, conseguindo
solucionar aproximadamente 80% dos problemas de saúde, os outros 20% dos
casos seguem um fluxo cuja densidade tecnológica do tratamento aumenta a
cada nível de atenção que se sucede.
Ao final, a continuidade da atenção deverá ser mantida pelas equipes da APS.
e. Cuidado multiprofissional:
Equipes multidisciplinares são necessárias de saúde devido aos problemas de
saúde muitas vezes serem multicausais e complexos, e necessitam de diferentes
olhares profissionais para o devido manejo.
Porém, mais do que a multiprofissionalidade, a ação interdisciplinar destas
equipes devem garantir o compartilhamento e a corresponsabilização da
prática de saúde entre os membros da referida equipe.
 Planificação das Redes

Momento 1: Análise de situação das redes de atenção à

saúde
A população:
*Dados demográficos
*Dados socioeconômicos
*Dados epidemiológicos: determinantes sociais da saúde,
morbidade, mortalidade, fatores de riscos e carga das doenças
A análise situacional da rede de atenção à saúde
*Tipos de serviços
*Tipos de integração
*Tipo de gestão da rede
*Tipo de financiamento
*Forma de coordenação da rede FONTE: MENDES (2007)
 Momento 2: a escolha do modelo de atenção à saúde

POPULAÇÃO COM CONDIÇÃO Gestão de

CRÔNICA MUITO COMPLEXA
Caso
CONDIÇÃO CRÔNICA
POPULAÇÃO COM CONDIÇÃO Gestão de Patologia ESTABELECIDA
CRÔNICA DE ALTO OU MUITO
ALTO RISCOS Nível 2

Gestão de Patologia
POPULAÇÃO COM
CONDIÇÃO CRÔNICA DE
BAIXO OU MÉDIO
Nível 1
RISCOS

POPULAÇÃO Intervenções de
FATORES DE RISCO
EM RISCO
Prevenção das Doenças

Intervenções de Promoção
POPULAÇÃO DETERMINANTES
TOTAL
da Saúde SOCIAIS DA SAÚDE

FONTE: MENDES (2008)

Momento 3: a construção dos territórios sanitários e os
níveis de atenção à saúde: o PDR
*Os territórios locais
*Os territórios regionais: mínimo de 100 mil habitantes
*Os territórios macrorregionais: mínimo de 500 mil habitantes
 As relações entre os territórios sanitários e os níveis
de atenção

• O território macrorregional: a autossuficiência em atenção terciária à

saúde (alta complexidade)
• O território regional: a autossuficiência em atenção secundária à saúde
(média complexidade)
• O território da atenção primária à saúde: a área de abrangência da
atenção primária à saúde ou da equipe do PSF
• O território da microárea:
A área de abrangência de um agente comunitário de saúde

FONTE: MENDES (2001)

 Momento 4: o desenho das redes temáticas de
atenção à saúde
A elaboração das linhas-guia
A utilização das matrizes de pontos de atenção à saúde, de
sistemas de apoio, de sistemas logísticos e de sistema de
governança

FONTE: MENDES (2007)

 MATRIZ PARA A DEFINIÇÃO DOS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

NÍVEL DE PONTO DE ATENÇÃO À SAÚDE TERRITÓRIO

ATENÇÃO SANITÁRIO

MACRORREGIÃO

ATENÇÃO
TERCIÁRIA À
SAÚDE
MICRORREGIÃO

ATENÇÃO
SECUNDÁRIA
À SAÚDE
MUNICÍPIO

----------------------------------------------------------------------------- ------------------------
ATENÇÃO ÁREA DE ABRANGÊNCIA
PRIMÁRIA À
SAÚDE ----------------------------------------------------------------------------- ------------------------

MICRO-ÁREA

LINHA-GUIA
FONTE; SESMG (2007)
 Ex: A REDE DE ATENÇÃO À GESTANTE

Nível de Território
Atenção Pontos de Atenção à Saúde Sanitário
Unidade de
Atenção Maternidade de Alto Internação Macrorregião
Terciária à Risco Terciária Casa da Gestante Pediátrica de
Saúde Nível Terciário

Maternidade Unidade de
de Alto Ambulatório Internação Microrregião
Atenção Risco Médio Risco Pediátrica
Secundária à Secundária
Saúde

Maternidade de Risco Habitual Município

Parteira Tradicional Município

Atenção Área de
Primária à APS / Equipe PSF Abrangência
Saúde
Agente Comunitário de Saúde Micro-Área

LINHAS-GUIA
Momento 5: a modelagem da atenção primária à saúde
Um novo ciclo na APS: da atenção básica para a atenção primária à saúde
As funções da atenção primária à saúde nas redes de atenção à saúde: a
resolutividade a coordenação da atenção à saúde a responsabilização pela
saúde da população

Momento 6: a modelagem dos pontos secundários e terciários de

atenção à saúde
A integração horizontal: fusões ou alianças estratégicas
A modelagem dos pontos de atenção à saúde a definição da carteira de serviços
a elaboração dos protocolos clínicos o sistema de programação o modelo de
contratualização o sistema de auditoria clínica
 DISPERSÃO

1. Constituir um Fórum Redes

Identificar quais os problemas prioritários da sua área de
atuação e sobre quais a equipe possuem governabilidade para
promover mudanças.
Elaborar (junto com a equipe) uma Linha de Cuidado, levando
em consideração as ações promovidas internamente pela
Unidade e possíveis pactuações com o sistema (UPA, UBS, ESF,
e outros).
O que é Linha de Cuidado?

Forma de articulação de recursos e das práticas de produção de saúde,

orientadas por diretrizes clínicas, entre as unidades de atenção de uma dada
região de saúde, para a condução oportuna, ágil e singular, dos usuários pelas
possibilidades de diagnóstico e terapia, em resposta às necessidades
epidemiológicas de maior relevância”. (Mendes)

É como se ela desenhasse o itinerário que o usuário faz por dentro de uma
rede de saúde, incluindo segmentos não necessariamente inseridos no
sistema de saúde, mas que participam de alguma forma da rede, tal como
entidades comunitárias e de assistência social.
Como se organiza uma Linha de Cuidado
1. Identificar a rede de serviços de saúde, e aqueles que devem estar envolvidos, e propor que a
discussão para a construção das Linhas de Cuidado se dê de forma coletiva.
2. Definir e priorizar as Linhas de Cuidado a serem organizadas.
O critério para esta definição pode ser a prevalência de determinado problema de saúde na
população, a carência de cuidados em alguma área específica, a dificuldade de acesso, e outros que a
própria equipe pode definir.
Ex: Linhas de Cuidado em Saúde Materno-Infantil, a Saúde do Idoso, a Saúde Mental, a Hipertensão
Arterial, etc.
Isto significa que para cada segmento de cuidado destes, deve haver uma pactuação e um trabalho
em equipe coletivo para construção dos fluxos de acesso e cuidado aos usuários.
3. Realizar as oficinas de trabalho com todos aqueles implicados com determinado segmento de
cuidado e nesta oficina produzir os pactos, e definir os fluxos de cuidado aos usuários.

4. O importante na oficina é mapear todas as possibilidades de acesso aos serviços, e usar a

criatividade para garantir que o sistema trabalhe com base nas necessidades dos usuários,
desobstruindo entraves burocráticos de acesso aos serviços.

A confiança, a solidariedade, o espírito de equipe, de trabalho em redes, a colaboração mútua são

fundamentais para que as Linhas de Cuidado funcionem adequadamente, como fluxos ininterruptos
de cuidado integral à saúde.

É importante advertir que para montar as Linhas de Cuidado a equipe pode necessitar da ajuda de
um profissional que entende de fluxos de rede de serviços, e detém uma metodologia adequada para
a condução das oficinas que vão trabalhar na organização das Linhas.
A gestão das linhas de cuidado

1. Disponibilidade de recursos que devem alimentar as Linhas de Cuidado,

especialmente a ampliação da oferta pontual de atenção secundária e de
regulação pública de toda a rede prestadora do SUS, principalmente dos seus
fluxos e contratos do setor privado.
2. Fluxos assistenciais centrados no usuário, facilitando o seu “caminhar na
rede”.
3. Instrumentos que garantam uma referência segura aos diversos níveis de
complexidade da atenção.
4. Garantia de fluxos também da atenção especializada para a ESF’s na
Unidade Básica, onde deve se dar o vínculo e acompanhamento permanente
da clientela sob cuidados da rede assistencial.
5. Determinação de que a equipe da Unidade Básica é responsável pela
gestão do projeto terapêutico que será executado na linha de cuidado,
garantindo um acompanhamento seguro do usuário.