CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU

NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO E EXTENSÃO - FAVENI

APOSTILA
GESTÃO AMBIENTAL APLICADA À
SAÚDE

ESPÍRITO SANTO

1
 SANEAMENTO AMBIENTAL

O quadro sanitário da maioria da população da América Latina e do Caribe

ainda é muito precário em virtude da carência de recursos para investimento e da

deficiência ou da ausência de políticas públicas de saneamento ambiental1, o que tem

contribuído para a proliferação de uma série de enfermidades evitáveis se fossem

tomadas medidas de saneamento.

Saneamento ambiental envolve o conjunto de ações técnicas e socioeconômicas,

entendidas fundamentalmente como de saúde pública, tendo por objetivo alcançar

níveis crescentes de salubridade ambiental, compreendendo o abastecimento de

2
água em quantidade e dentro dos padrões de potabilidade vigentes, o manejo de

esgotos sanitários, de águas pluviais, de resíduos sólidos e emissões atmosféricas, o

controle ambiental de vetores e reservatórios de doenças, a promoção sanitária e o

controle ambiental do uso e ocupação do solo e prevenção e controle do excesso de

ruídos, tendo como finalidade promover e melhorar as condições de vida urbana e

rural.

Entretanto neste documento, saneamento ambiental contempla apenas os

componentes abastecimento de água, esgotamento sanitário, manejo de águas

pluviais e manejo de resíduos sólidos, aproximando-se da definição de saneamento

básico do Projeto de Lei 5.296/2005, que estabelece o marco regulatório para o

saneamento proposto pelo Governo Federal.

De uma forma geral, as intervenções têm sido fragmentadas e/ou

descontínuas, com desperdício de recursos e baixa eficácia das ações implantadas.

As tecnologias adotadas muitas vezes não são compatíveis com as condições

socioeconômicas e culturais das populações-alvo das intervenções, e os processos

de decisão quanto às políticas, aos programas e aos projetos têm se dado na maior

parte dos países, segundo uma lógica tecno-burocrática, sem a participação das

populações e da sociedade civil organizada.

A precariedade do abastecimento de água na Região pode ser ilustrada pelos

dados de alguns países. A proporção da população total com ligação domiciliar aos

sistemas de abastecimento de água varia de 20% no Haiti, a 100% nos Estados

Unidos, revelando o alto nível de desigualdade no acesso a esse serviço fundamental

à vida.
3
 Na Figura 1, entre os países selecionados, pode-se perceber que México,

Uruguai, Chile, Panamá e Venezuela atingiram uma cobertura da população acima de

80%. Os Estados Unidos já atingiram a universalização do atendimento com cobertura

de 100%. A figura citada indica que a cobertura com esse serviço decresce com o IDH

– Índice de Desenvolvimento Humano.

Ou seja, onde existe baixo desenvolvimento humano, existe também

precariedade no abastecimento de água. Essa relação também ocorre com o PIB –

Produto Interno Bruto per capita (ver Figura 2). O Haiti, onde esse indicador é o menor,

possui também a menor cobertura da população com abastecimento de água

(OPS/OMS, 2004).

Entre os países das Américas, apenas 70% da população tem acesso a água

tratada, embora essa situação já tenha sido mais dramática há dez anos.

4
 A situação do esgotamento sanitário ainda é mais grave nos países da América

Latina e no Caribe. A cobertura da população total com esse serviço varia de 0% no

Haiti a 76,8% nos Estados Unidos. Entre os países selecionados, apenas Colômbia,

Estados Unidos e Chile possuem cobertura acima de 60% da população.

O acesso ao esgotamento sanitário é extremamente desigual e varia em função do

IDH e do PIB per capita. À medida que o IDH decresce, também decresce a proporção

da população com esgotamento sanitário.

Esse comportamento também é verificado em relação ao PIB per capita (Figura

4). Apenas o Chile apresentou cobertura acima de 60% com um PIB mais baixo,

embora seja um dos maiores entre os países selecionados. Um outro problema

5
relacionado ao esgotamento sanitário diz respeito ao baixo nível de tratamento das

águas residuárias. Estima-se que apenas 10% das águas coletadas por rede de

esgotamento sanitário recebem algum tipo de tratamento antes de serem

encaminhadas ao destino final.

As figuras também indicam que, no Brasil, a situação dos serviços de

saneamento também é bastante precária. Embora as populações urbanas tenham

atingido níveis satisfatórios de cobertura com abastecimento de água, o esgotamento

sanitário e o manejo ambiental adequado das águas pluviais e de resíduos sólidos

ainda representam um grande desafio. Os níveis de atendimento dos serviços seguem

um padrão de desigualdade.

As populações das regiões Sul/Sudeste têm melhor padrão de atendimento que

as do Norte/Nordeste e, nas cidades, a periferia sofre com a falta de água, com

esgotos correndo a céu aberto in natura e com resíduos sólidos acumulados. A

6
qualidade e a quantidade dos serviços prestados decrescem dos ricos para os pobres,

tanto no meio urbano como no rural. A deficiência dos serviços de saneamento

ambiental tem gerado impactos negativos nas condições de vida e de bem-estar da

população. Tal situação deve-se à inexistência de uma política de saneamento

ambiental para o País, na atual estejam definidas as competências e um programa

consistente de investimentos, que busque a universalização dos serviços de

saneamento ambiental.

Nas pequenas localidades no interior dos estados do Nordeste brasileiro, a

situação ainda é mais grave. Geralmente, essas localidades não dispõem de sistemas

de saneamento ambiental, ou, quando dispõem, não atendem à toda a população e/ou

7
não funcionam. Na maioria das vezes, não funcionam porque foram planejados,

projetados e implantados sem a participação da comunidade, utilizando tecnologias

não-condizentes com a realidade socioeconômica, cultural e ambiental local, e/ou

porque não dispõem de uma estrutura organizacional que garanta a administração, a

operação, a manutenção e a expansão dos sistemas.

Todos devem ter direito às ações e aos serviços de saneamento ambiental. A

água é um direito humano fundamental já reconhecido pelo Comitê sobre Direitos

Econômicos, Culturais e Sociais da Organização das Nações Unidas (ONU). As ações

de saneamento devem ser entendidas, fundamentalmente, como de saúde pública,

compreendendo o conjunto de ações que visam melhorar a salubridade ambiental, aí

incluídos o abastecimento de água em quantidade e qualidade, o manejo sustentável

dos resíduos líquidos e sólidos, o manejo e o destino adequados das águas pluviais,

o controle ambiental de vetores de doenças transmissíveis e demais serviços e obras

8
que visem promover a saúde e a qualidade de vida. A ONU, quando estabeleceu as

Metas de Desenvolvimento do Milênio, contemplou o abastecimento de água e o

esgotamento sanitário.

As enfermidades associadas à deficiência ou à inexistência de saneamento

ambiental e a consequente melhoria da saúde decorrente da implantação de tais

medidas têm sido objeto de diversos estudos. Entre essas enfermidades, a diarreia e

as doenças parasitárias, em particular as verminoses, e mais recentemente o estado

nutricional, têm merecido a atenção de estudiosos e das autoridades sanitárias em

todo o mundo (MORAES, 1994a).

OS RISCOS INERENTES A FALTA DE

SANEAMENTO AMBIENTAL

Os riscos de infecção de uma população estão relacionados à sua densidade

populacional, às condições de habitabilidade, à concentração e ao tipo de agentes

patogênicos ingeridos, e à sua suscetibilidade, que depende de exposições anteriores

ao agente, além do estado geral de saúde da população (MORAES, 1994a).

Benefícios específicos de intervenções de saneamento ambiental abrangem a

diminuição da morbidade resultante de doenças diarreicas e parasitárias e à melhoria

do estado nutricional das crianças (ESREY et al., 1990).

9
 Costa et al. (1985), estudando o padrão de mortalidade nas crianças da faixa

etária de 1 a 4 anos, em 1980, em Salvador (BA), estimaram a taxa de mortalidade e

as principais causas como sendo doenças diarreicas e doenças parasitárias. Os

autores concluíram que a maioria dessas mortes poderia ser facilmente evitada com

algumas ações de saúde, tais como cuidados primários de saúde, intervenções de

saneamento e vacinações. Eles também enfatizaram que os casos de morte foram

mais frequentes em áreas periféricas da cidade do que nas áreas com melhores

condições socioeconômicas, sugerindo que os fatores determinantes das mortes

tinham uma distribuição desigual na área de estudo.

Estudos realizados por Moraes (1996) mostraram, com alguma evidência, que

as melhorias de saneamento ambiental, especialmente a disposição de excretas

humanos/esgotos sanitários no ambiente de domínio público, podem ter gerado um

10
impacto positivo sobre a morbidade de diarreia e o estado nutricional em crianças

menores de 5 anos residentes em áreas periurbanas de Salvador (BA) e sobre as

infecções intestinais por helmintos em crianças entre 5 e 14 anos de idade, mesmo

quando outros fatores socioeconômicos, culturais e demográficos foram

considerados.

Os resultados dos estudos de Moraes (1996) também encaminham para

implicações de ordem política. A transmissão de doenças no ambiente de domínio

público é um problema público, requerendo, para preveni-la, investimentos públicos

em sistemas de disposição de excretas humanos/esgotos sanitários, sistemas de

drenagem de águas pluviais e de resíduos sólidos, ou regulação, por meio de normas

e padrões de qualidade da água e proibição, por lei, de descargas ou lançamentos de

resíduos. Os governos federal, estaduais e municipais não podem se eximir de suas

responsabilidades de promover a saúde, protegendo os indivíduos de esgotos que

11
escoam a céu aberto ou extravasam nas ruas, bem como evitando lançamentos de

resíduos sólidos nos sistemas de drenagem e de esgotamento sanitário

(CAIRNCROSS et al., 1996).

Moraes (1998), estudando o impacto dos resíduos sólidos domiciliares urbanos

na saúde, sugere que o tipo de acondicionamento domiciliar e a prestação do serviço

de coleta contribuíram para controlar a transmissão das doenças diarreicas e

parasitárias estudadas, deixando um residual que depende de outros fatores de risco.

Desse modo, a universalização do serviço regular de coleta de resíduos sólidos

domiciliares urbanos, e também a mudança de comportamento das pessoas quanto

ao uso de ar-condicionado domiciliar, são medidas que contribuem para a redução do

12
quadro de morbidade das crianças residentes em áreas não-atendidas por esse

importante serviço de saneamento ambiental.

No que diz respeito ao abastecimento de água, a literatura tem indicado que

diversas características físicas, químicas, biológicas e hidro biológicas da água podem

afetar a saúde humana. Essas características podem ser determinadas por condições

naturais ou pela ação do homem. Esta última está relacionada a atividades produtivas,

a exemplo do lançamento de dejetos domésticos ou resíduos industriais nas coleções

de água. Várias moléstias de origem bacteriana têm sido associadas ao

13
abastecimento de água, entre as quais algumas de caráter epidêmico, como a cólera

e a febre tifoide, que dizimaram populações em épocas passadas (BRANCO, 1978).

Pode-se citar também a febre paratifoide, as disenterias – amebianas e bacilar

–, hepatites infecciosas, gastroenterites, a esquistossomose e a poliomielite. São

muito conhecidas as doenças diarreicas bacterianas, cujos parasitas causadores são

frequentemente veiculados por águas que recebem contaminação fecal. Essa doença

é adquirida por via digestiva, sendo as bactérias eliminadas, em grande número, pelo

doente juntamente com as suas fezes, que são conduzidas pelo esgoto até às águas

superficiais e subterrâneas (CETESB, 1974). Os vírus são os causadores de várias

doenças no ser humano, como: hepatite infecciosa e a doença de Coxsackie

(pleurodinia).
14
 Algumas formas de protozoários parasitas e, entre eles, algumas que se

localizam no trato intestinal, podem veicular doenças, sendo as mais comuns:

Entamoeba histolystica, causadora da amebíase, a Giardia lamblia, causadora da

giardíase, e o Balantidium coli, produtor da balantidiose. Quanto aos vermes, muitos

deles são parasitas do homem, causando as chamadas verminoses intestinais, e

podem, eventualmente, ser transmitidas sob a forma de ovos ou larvas por meio das

águas.

15
 Assim sendo, alimentos ou águas que tenham contato com fezes humanas são

os veículos naturais de doenças. Se os esgotos contendo dejetos ou águas

residuárias não forem tratados corretamente, as águas superficiais e subterrâneas

podem contaminar-se, pondo em perigo o abastecimento de água e a saúde pública.

Embora a relação entre as medidas de saneamento ambiental e a melhoria da saúde

pública seja das mais ponderáveis e reconhecidas no meio técnico-científico, persiste

a existência de populações que não têm acesso a água potável e a ambientes para a

disposição adequada dos excretas e águas servidas.

16
Na América Latina e no Caribe, os governos não dispõem de políticas de saneamento

ambiental com arcabouço jurídico-institucional e programas de investimentos para

fazer frente ao grande déficit dos serviços.

As ações de saneamento ambiental, além de se caracterizarem por um serviço

público essencial, sendo a sua promoção um dever do Estado, são essencialmente

um serviço de caráter local e, portanto, de responsabilidade municipal (MORAES e

GOMES, 1997). A gestão dos serviços pode se dar de forma direta ou por regime de

concessão ou permissão. Porém, cabe ao poder local a responsabilidade de

acompanhar, fiscalizar e definir as políticas e os programas a serem implementados.

17
Por sua vez, os usuários dos serviços de saneamento ambiental não são apenas

consumidores de um serviço ofertado no mercado; são cidadãos aos quais o Poder

Público deve prestar serviços, atendendo aos princípios de universalidade (o acesso

é um direito de todos), equidade (os cidadãos têm direito a serviços de qualidade),

integralidade (acesso aos serviços de acordo com a necessidade dos cidadãos) e com

participação e controle social.

Diversas experiências têm sido realizadas no Brasil com o propósito de

fortalecer a ação municipal com vista à retomada do planejamento, por meio de

formulação de políticas e da elaboração de planos municipais de saneamento

ambiental.

Visando contribuir com as Metas de Desenvolvimento do Milênio estabelecidas

pela ONU, fortalecer o desenvolvimento local e ampliar o acesso das ações de

18
saneamento ambiental a todos, o presente documento tem como objetivo apresentar

algumas dessas experiências e realizar recomendações gerais para a formulação de

políticas e elaboração de planos municipais de saneamento ambiental.

POLÍTICAS PÚBLICAS E SOCIAIS – UMA

BREVE ABORDAGEM CONCEITUAL

A compreensão da constituição e do conteúdo de uma política de saneamento

ambiental passa, necessariamente, pelo entendimento dos fatores políticos, sociais,

19
econômicos, entre outros, que determinam a atuação do Estado no campo das

políticas públicas e sociais em cada contexto histórico. As visões de mundo de cada

época, a correlação de poder entre as nações, a situação econômica, o nível de

organização e o poder de influência da sociedade civil e, no campo epistemológico, o

caráter e o conteúdo do saber produzido, formam uma malha complexa que

influenciam a ação do Estado.

No campo epistemológico, a história tem demonstrado o quanto a ciência tem

assumido um papel importante, e cada vez mais, para dar legitimidade à adoção desta

ou daquela política. As transformações ocorridas nos anos 70 colocaram em evidência

20
essa questão e, principalmente, provocaram grandes questionamentos sobre a

produção do saber, sobre teses e teorias antes amplamente aceitas.

A discussão epistemológica e filosófica dos anos 70 abriu espaço para várias

ideias como a indeterminação dos fenômenos políticos, sociais e econômicos e o

significado da verdade; trouxe o fim da referência ao universal; colocou na ordem do

dia a discussão sobre a diferença e apresentou um forte questionamento sobre a

noção de totalidade. A ideia de início, apogeu e declínio das civilizações foi posta em

questão, assim como as meta-teorias e a interpretação marxista do real. Não só a

racionalidade científica passa a ser revista como a filosófica. Diversas vertentes

teóricas passam a ser vistas como ultrapassadas, enquanto outras ressurgem com

nova roupagem. Por seu turno, a neutralidade da ciência vem à tona e a filosofia

adquire nova força.

21
 Assim, as questões emergentes e os avanços do último século no campo das

ciências e da filosofia colocaram em evidência a necessidade da revisão dos grandes

paradigmas conceituais que nortearam a produção do conhecimento no Ocidente.

A teoria da relatividade e a física quântica passam a influenciar diversos

pensadores (Bachelard, Derrida, Foucault, Lyotard e Bourdieu). As teorias liberais,

gestadas no interior da academia europeia e norte-americana logo após a 2ª. Guerra

Mundial, aliada a outros fatores, entre os quais a crise do capitalismo de modelo

keynesiano fordista em 73 e o fracasso da experiência do socialismo real, fazem

emergir na Inglaterra dos anos 80, e disseminar pelo resto do mundo, as ideias

neoliberais.

É neste contexto que surgem diversas vertentes teóricas, e entre elas a

chamada “nova ciência” e a noção de “pós-modernidade”. As ideias da chamada pós-

modernidade não só influenciaram, e ainda influenciam, a produção de conhecimento

nos diversos campos do saber, como também a visão de mundo contemporânea.

Para Harvey (1994), as teses do pós-modernismo conduziram a uma descrença

no pensamento iluminista de que era possível a emancipação humana universal pela

mobilização das forças tecnológicas, da ciência e da razão. Esse autor destaca que,

desde 1972, vem ocorrendo uma mudança nas práticas culturais e político-

econômicas vinculadas à emergência de novas maneiras de experimentar o tempo e

o espaço. Segundo esse autor, existe “uma relação entre a ascensão de formas

culturais pós-modernas, a emergência de modos mais flexíveis de acumulação do

capital e um novo ciclo de compreensão do tempo e do espaço na organização do

capitalismo” (HARVEY, 1994, p.65).

22
 Segundo Jameson (1997), o pós-modernismo não é senão a lógica cultural do

capitalismo avançado. A fragmentação e a instabilidade da linguagem e dos discursos

no pós-modernismo produzem uma desordem linguística, uma ruptura na cadeia

significativa de sentido, que cria frases simples como “produzindo um agregado de

significantes distintos e não relacionados entre si” (JAMESON, 1997). Harvey (1994)

observa que esta nova lógica cultural retira a possibilidade da busca modernista de

um futuro melhor, uma vez que a perda do “sentido centrado de identidade” (HARVEY,

1994, p. 57) impossibilita os indivíduos de se dedicarem a projetos que se estendam

no tempo ou de terem um pensamento coerente para a produção desse futuro.

Nos campos da sociologia e da ciência política, alguns autores têm apontado

para o reflexo do debate epistemológico nas interpretações contemporâneas das

23
políticas públicas e sociais. Hirsch (1998), em suas reflexões sobre o Estado, o capital

e a globalização, tem ressaltado que as teorias têm sido insuficientes para explicar a

realidade contemporânea. Para ele, as transformações econômicas e sociais

ocorridas após a crise do capitalismo de 1973 provocaram uma desordem no campo

epistemológico.

POLÍTICA E PLANO MUNICIPAL DE

SANEAMENTO AMBIENTAL

O papel de mediar a relação entre Estado e sociedade, assim, como se constitui

no meio pelo qual as elites constroem a sua hegemonia. As políticas sociais como

24
“estratégias de hegemonia, fazem parte do processo de expansão de uma classe, de

tal forma que seus interesses econômico-corporativos são suplantados, e ela alça tal

grau de consciência e organicidade que se capacita a formular um projeto nacional

para a globalidade da sociedade” (FLEURY, 1994, p.49).

Hirsch (2002) recentemente realizou uma reflexão sobre Estado, globalização

e políticas sociais, indicando as novas determinações das políticas governamentais

adiante da globalização. Para ele, em virtude da tendência de baixa da taxa de lucro,

o capital é continuamente forçado a inverter essa tendência. O autor argumenta que

a dinâmica da mais-valia relativa na produção do valor é essencial para a manutenção

da exploração.

Como o desenvolvimento avançado de capital dissolve e destrói as condições

naturais pré-capitalistas (população rural como reserva para o trabalho, a família como

seguridade social, a natureza como força livre de produção), as condições básicas de

produção do homem e da natureza passam a ser assunto de regulação social

organizada, por meio de sistemas de seguridade social, pensões, hospitais, escolas,

serviços burocráticos e sociais e também a regulação estatal dos recursos naturais,

como água e ar. Assim, tanto o processo imediato de realização do capital tem que

ser regulado, como também tem de sê-lo o processo de reprodução da força de

trabalho. Ou seja, o sistema de seguridade social é uma necessidade estrutural por

causa das modificações das condições de socialização. O Estado do Bem-Estar não

é só o resultado da luta de classe, mas também é constituinte estrutural da forma

fordista de socialização.

25
 Para Behring (2002), a política social está no centro do embate econômico e

político dos últimos tempos. Para a autora, os aportes teórico-metodológicos da

maioria dos autores que tratam a política social como direito de cidadania ou como

elemento redistributivo são insuficientes. Segundo ela crê, os ciclos econômicos

balizam as possibilidades e limites das políticas sociais, e O significado da política

social não pode ser apanhado nem exclusivamente pela sua inserção objetiva no

mundo do capital, nem apenas pela luta de interesses dos sujeitos que se movem na

definição de tal ou qual política, mas, historicamente, na relação desses processos na

totalidade. A generalizada associação entre redistribuição de renda, cidadania e

democracia nas condições específicas do capitalismo mundial (central e periférico)

em fins deste século é, no mínimo, discutível. Assim, esse discurso cerca de enfeites

ações compensatórias, muitas vezes mínima, considerada a extensão das demandas

reais da população, particularmente no Terceiro Mundo (BEHRING, 2002, p. 174).

26
 Nos anos 90, o contexto de disputa de fundos públicos e os argumentos de

escassez de recursos, além da necessidade de conter o déficit público, fazem surgir

as fórmulas de corte dos gastos estatais para a garantia do equilíbrio das contas

públicas. A política social do Walfare State passa a ser vista como uma ação

paternalista do Estado, geradora de desequilíbrio, e como algo a que se pode ter

acesso via mercado, não se constituindo, portanto, como um direito social. Surge

então a noção de Estado mínimo para os trabalhadores e o Estado máximo para o

capital (BEHRING, 2002).

É nesse contexto que as teses neoliberais tomam força, promovendo o

desmonte das políticas do Welfare State. Os países da periferia capitalista são

compelidos a adotar o tripé neoliberal (desregulamentação, privatização e abertura

comercial) para obter a credibilidade da parte dos novos protagonistas do mundo

globalizado: os mercados financeiros. As instituições financeiras internacionais como

o Fundo Monetário Internacional (FMI), o Banco Mundial (BIRD) e o Banco

Interamericano de Desenvolvimento (BID) passam a ser protagonistas de propostas

de reformas do papel do Estado no âmbito das políticas sociais nos países em

desenvolvimento. As privatizações de estatais e de serviços públicos passam a

compor o receituário dessas instituições, com o aceite dos Estados-Nação.

27
 SANEAMENTO AMBIENTAL COMO UMA

POLÍTICA SOCIAL

As ações de saneamento ambiental ao longo da história da humanidade têm

sido tratadas com conteúdos diferenciados, conforme os contextos sociais, político,

econômico, cultural de cada época e nação. Por vezes, o saneamento ambiental tem

sido tratado como uma política social; por outras, como apenas uma política pública.

Essa ambiguidade traduz-se não só no campo teórico como na ação governamental.

Nos países centrais, onde as questões básicas de saneamento já foram superadas

28
há muitas décadas, as ações de saneamento ambiental são tratadas no bojo das

intervenções de infraestrutura das cidades.

Nos países ditos em desenvolvimento e nos subdesenvolvidos, onde os

serviços de saneamento ambiental são extremamente deficientes ou inexistentes,

conduzindo à disseminação de enfermidades e óbitos, notadamente entre a

população infantil, as ações de saneamento ambiental deveriam ser encaradas como

uma medida básica de saúde pública. Essa abordagem aproximaria as políticas de

saneamento ambiental às políticas sociais. No entanto, essa concepção não é

unânime (BORJA, 2004).

Uma rápida inserção na história do saneamento (ROSEN, 1994) permite

concluir que desde os primórdios as ações de saneamento sempre estiveram

29
articuladas às de saúde pública. Com a chegada da cidade industrial, as

preocupações sanitárias ampliaram-se, criando uma forte relação entre a produção

da cidade, as condições de saneamento e o nível de saúde da população. A relação

entre saneamento e saúde está implícita na definição clássica de saúde pública, a

seguir apresentada: Saúde pública é a ciência e a arte de prevenir doença, prolongar

a vida e promover saúde e eficiência física e mental, através esforços organizados da

comunidade para o saneamento do meio, o controle das doenças infectocontagiosas,

a educação do indivíduo em princípios de higiene pessoal, a organização dos serviços

médicos e de enfermagem para o diagnóstico precoce e tratamento preventivo das

doenças e o desenvolvimento da maquinaria social de modo a assegurar a cada

indivíduo da comunidade um padrão de vida adequado à manutenção da saúde

(WINSLOW, 1958 apud MENEZES, 1984).

30
 A problemática ambiental, que começa a se ampliar na década de 70 e passa

a ser foco de atenção e debate de instituições governamentais e da sociedade civil,

não só por causa do impacto no ambiente natural, como também na saúde humana,

faz que o campo do saneamento passe a incorporar, além das questões de ordem

sanitária, as de ordem ambiental. Certamente por isso surge o conceito de

saneamento ambiental, que abrange o saneamento básico (abastecimento de água,

esgotamento sanitário, manejo de resíduos sólidos e manejo de águas pluviais) bem

como os aspectos relacionados a poluição do ar, poluição sonora, entre outros.

31
 Embora tenha havido avanços do ponto de vista conceitual, ao longo do tempo,

ocorre o enfraquecimento da noção de saneamento ambiental como uma medida

fundamental de saúde pública e, em contrapartida, é fortalecida a noção do

saneamento ambiental como um componente da infraestrutura das cidades. Esse tipo

de intervenção segue uma lógica de implantação institucional, financeira e

administrativa distinta de uma ação relacionada a uma política social. Para ilustrar, é

sempre bom lembrar que o BIRD e o BID tratam a área de saneamento para os países

em desenvolvimento no âmbito da “pasta” de infraestrutura. O afastamento das ações

de saneamento ambiental do campo da saúde pública repercute na desvinculação do

saneamento ambiental como uma política social na qual o dever do Estado perante a

sua provisão e promoção seria mais amplo (BORJA, 2004).

Observando a atuação do Estado brasileiro no tratamento das ações de

saneamento, nota-se uma ambiguidade. Segundo Rezende e Heller (2002), a história

do saneamento no País pode ser dividida em três fases entre os séculos XVI e XX: na

primeira, o Estado estava ausente das questões sanitárias (século XVI até meados do

século XIX); na segunda, o Estado assume as ações sanitárias, havendo uma relação

entre a melhoria da saúde e a produtividade do trabalho (meados do século XIX até o

final de 1950); e na terceira (a partir da década de 60), ocorre uma bipolarização entre

as ações de saúde e as de saneamento. A saúde passa a ter cada vez mais um caráter

assistencialista e o saneamento passa a ser tratado como medida de infraestrutura.

Com o advento do Plano Nacional de Saneamento (Planasa), as ações de

saneamento passam a ser tratadas segundo a lógica empresarial do retorno do capital

investido. Mas, nesse mesmo período, as prefeituras continuam realizando as obras

de drenagem, e, mesmo de forma precária, a coleta e a destinação dos resíduos

32
sólidos. O Ministério da Saúde, por meio da Fundação Nacional de Saúde (Funasa),

realizava diversas ações de saneamento ambiental vinculadas à saúde pública.

Atualmente, existe uma forte pressão para a privatização dos serviços de

abastecimento de água e de esgotamento sanitário no País, tendo como modelo de

concessão dos serviços a Parceria Público-Privada (PPP).

O saneamento ambiental é alvo de interesse de diversas instituições

governamentais e empresariais, em diversos níveis de governo, determinado o

distanciamento do seu fim maior, que seria a promoção da saúde pública. Nos países

do “Terceiro Mundo”, essa situação contribui para o desarranjo institucional e a

pulverização dos parcos recursos. O déficit da área e a falta de recursos para lhe fazer

frente têm apresentado crescentes desafios aos governos desses países no sentido
33
da alteração desse quadro que, ademais, foi agravado com a globalização da

economia em face do processo de ampliação da pobreza das nações e de seus povos.

Segundo Hirsch (1996), a noção de Estado Provedor, do Bem-Estar Social, dá

lugar ao Estado de Competência, ou competitivo, que privilegia a regulação da relação

capital–trabalho e limita a ação direta do Estado no campo social. Essa noção vincula-

se à visão liberal clássica, na qual a liberdade ou as condições de vida dependem das

capacidades individuais. Na visão neoliberal, o mercado é capaz de oferecer as

condições para que os próprios indivíduos conquistem a sua condição de vida. Daí

surge a noção de produtividade individual, competitividade entre cidades,

competitividade do Estado. Dessa forma, o espaço público, coletivo, esvai-se, dando

lugar ao indivíduo, ao privado, ao mercado.

34
 É no campo dessa concepção que surgem orientações para as políticas

públicas e sociais nos países em desenvolvimento, amplamente disseminadas pelos

organismos internacionais. Quanto a explorar a proclamada capacidade criadora dos

indivíduos, surgem diretrizes para a participação da comunidade em projetos, nos

programas de ajuda mútua para construção de moradias (MEDINA, 1997), na

operação de sistemas de abastecimento de água e de esgotamento sanitário,

principalmente de áreas rurais, e, mais recentemente, o voluntariado e a parceria.

No plano do mercado, surge a proposta da privatização de serviços que antes

tinha um caráter público e social. Ou seja, as responsabilidades que antes eram do

Estado são transferidas para a iniciativa privada – indivíduos e/ou mercado. A área de

saneamento ambiental recebeu, evidentemente, influências desse momento político,

35
desviando-se suas ações do campo da saúde pública e/ou da infraestrutura, passando

a ser encaradas como um serviço que, como tal, pode ser submetido às leis do

mercado, e, portanto, à lei do lucro. Essas teses influenciaram a privatização dos

serviços de saneamento ambiental em alguns países em desenvolvimento, solução

que tem sido defendida tanto por instituições financeiras internacionais, como FMI,

BIRD e BID, como por governos locais que apoiam os ideais neoliberais.

Contraditoriamente, a tese da privatização dos serviços de saneamento ambiental no

mundo dito desenvolvido não prosperou, mantendo-se, na maioria dos países, a

matriz pública como prestadora dos serviços.

É importante ressaltar, contudo, que a natureza das ações de saneamento

ambiental coloca-a como essencial à vida humana e à proteção ambiental, sendo uma

ação eminentemente coletiva, em face da repercussão da sua ausência, constituindo-

36
se, portanto, em uma meta social. Como meta social, situa-se no plano coletivo, no

qual os indivíduos, a comunidade e o Estado têm papéis a desempenhar.

Considerada a sua natureza, isto é, seu caráter de monopólio natural, o esforço

para a sua promoção deve-se dar em vários níveis, envolvendo diversos atores. As

ações de saneamento ambiental, além de fundamentalmente de saúde pública,

contribuem para a proteção ambiental, representando também bens de consumo

coletivo, serviços essenciais, direito do cidadão e dever do Estado.

Os serviços de saneamento ambiental devem estar submetidos a uma política

pública de saneamento ambiental, formulada com a participação social, entendida

como o conjunto de princípios que conformam as aspirações sociais e/ou

governamentais no que concerne à regulamentação do planejamento, da execução,

37
da operação, da regulação e da avaliação desses serviços públicos (MORAES,

1994b). A União, os estados e os municípios devem assumir como prioridade a

formulação de um arcabouço jurídico-institucional para a área de saneamento

ambiental, que venha a fortalecer a função social dos serviços de saneamento

ambiental, seu caráter público, devendo contemplar os princípios de atendimento

universal, de equidade, integralidade, participação e controle social, gestão pública e

responsabilidade municipal. Além disso, cabe aos governos dar prioridade a

investimentos nessa área, visando ampliar a cobertura dos serviços, contribuindo,

dessa forma, para reduzir a dívida social nessa área.

Desse modo, as ações de saneamento ambiental estão compatíveis com as

políticas públicas e sociais, ou seja, as ações de saneamento ambiental se

constituem em uma meta social diante de sua essencialidade à vida humana e à

proteção ambiental, o que evidencia o seu caráter público e o dever do Estado

na sua promoção, constituindo-se em ações integrantes de políticas públicas e

sociais.

38
 Artigos para revisão

Problemas ambientais, saúde coletiva e

ciências sociais

Carlos Machado de Freitas

RESUMO

Problemas ambientais e sua interface com a saúde estão sempre presentes nos discursos e práticas

sanitárias. Em meados do século 19, com os intensos impactos do processo de industrialização e

urbanização sobre as condições sanitárias e de saúde, esses problemas são vistos como resultados

de processos políticos e sociais. Mas com o paradigma microbiano essa relação foi reduzida aos

problemas de saneamento e a controle de vetores. A dimensão social e política passa a ocupar lugar

marginal e periférico. Para os movimentos ambientalistas e a medicina social latino-americana a noção

de problemas ambientais e de problemas de saúde é ampliada. Apesar dos avanços, a análise de

dados sobre grupos de pesquisa, a produção de teses e dissertações e a publicação de artigos

científicos revelam que o campo da saúde coletiva ocupa um papel marginal na pesquisa sobre o tema

problemas ambientais e a pesquisa e a produção das ciências sociais respondem por uma parcela

muito pequena. O quadro atual impõe a necessidade de se avançar quantitativa e qualitativamente na

pesquisa e produção científica da saúde coletiva sendo urgente no que se refere às ciências sociais e,

particularmente, nas ciências sociais em saúde.

Palavras-chave: Problemas ambientais, Ciências sociais, Saúde coletiva

39
Introdução

De acordo com Andler (1987), a caracterização de uma atividade fundada sobre a

noção de problema não pode ser completa sem a presença do conceito de solução.

Esta noção certamente se aplica aos problemas ambientais, reais ou potenciais, que

afetam a todos no planeta. Os problemas ambientais são problemas eminentemente

sociais, gerados e atravessados por um conjunto de processos sociais (Leff, 2000) e,

como tais, só vieram à tona porque, como ambientes criados, não se encontram alheio

à vida social humana, mas são completamente penetrados e reordenados por ela,

confundindo atualmente o que é "natural" com o que é "social" (Giddens, 1990; Beck,

1997).

Como observa Samaja (2000), o termo "problema" só tem campo de aplicação nos

sistemas vivos e nos processos humanos, pois são os que enfrentam problemas em

sua existência e realizam escolhas que lhes permitem mudar de uma situação para

outra. Por essa razão, a noção de "problemas de saúde" compõe uma ordem

descritiva que serve para qualificar estados possíveis nos indivíduos vivos em toda a

extensão da biosfera. Apesar disso, no que diz respeito aos problemas ambientais,

que são simultaneamente problemas de saúde, pois afetam os seres humanos e as

sociedades em múltiplas e simultâneas escalas e dimensões, o que se assiste é um

movimento atual de formalização dos problemas que, na maioria das vezes, reduz os

mesmos ao conceito de resolução através do cálculo e do tratamento da informação

na lógica das ciências naturais e engenharias.

40
Retomando Andler (1987), é importante sublinhar que a escolha de um problema é,

irredutivelmente, uma escolha. Então, se consideramos que não existe um único

ambiente, o ambiente construído e descrito pelas ciências naturais e engenharias,

mas sim uma variedade de ambientes constituídos histórica, geográfica, social e

culturalmente, surge então a necessidade de se considerar que um problema

ambiental corresponde à uma multiplicidade de problemas ambientais simultâneos,

que envolvem diferentes e conflituosas noções de sociedade. Problemas que

necessariamente envolvem processos sociais, políticos, econômicos e culturais, bem

como uma multiplicidade de atores sociais com diferentes noções e interesses acerca

dos mesmos e das formas de resolução que poderão ser encaminhadas. Isso implica

que resolução do (s) problema (s) somente através do cálculo e do tratamento da

informação na lógica das ciências naturais e engenharias será sempre limitada,

necessitando-se de uma presença maior das ciências sociais na compreensão e

busca de solução para o (s) mesmo (s).

Se consideramos a especulação de Schackley et al. (1996), de que as considerações

dominantes de um realismo ambiental por parte das ciências naturais e engenharias

possuem poderosos efeitos sobre nossas construções sociais acerca do que é

problema e do que é o ambiente, podemos considerar que o caminho inverso é

igualmente verdadeiro. Como observa Giddens (1990), em condições de

modernidade, o mundo social nunca pode formar um ambiente estável em termos de

entrada de conhecimento novo sobre seu caráter e funcionamento. Para o autor, o

conhecimento novo (conceitos, teorias, descobertas) não torna simplesmente o

mundo social mais transparente, mas altera sua natureza, projetando-a para novas

41
direções, afetando tanto a natureza socializada, bem como as próprias instituições

sociais.

A noção de problemas ambientais não só permite uma maior incorporação das

ciências sociais para a sua compreensão e resolução, mas se encontra mais em

consonância com o projeto da saúde coletiva. Essa noção permite considerar que no

projeto da saúde coletiva não só a saúde surge como uma conquista social e um

direito universal associados à qualidade e à proteção da vida, como afirma Minayo

(1997), mas também o ambiente. Nesta perspectiva, o desenvolvimento da ciência e

da tecnologia para a compreensão dos problemas ambientais, que são

simultaneamente problemas de saúde, deverá, como considera Minayo (1997), estar

ao serviço do sentido social, político e de direito universal, o que inclui a eqüidade.

O meio ambiente na saúde pública

A preocupação com os efeitos na saúde provocados pelas condições ambientais é

evidente desde a Antiguidade, envolvendo problemas tais como os efeitos do clima

no balanço dos humores do corpo, os miasmas, as sujeiras e os odores. Assim,

sempre esteve presente nos diferentes discursos e práticas sanitárias que se

constituíram como respostas sociais às necessidades e aos problemas de saúde.

Essa preocupação parece se acentuar particularmente entre meados do século 18 e

meados do século 19, quando os problemas ambientais sobre a saúde estiveram

associados aos efeitos do rápido e intenso processo de industrialização e urbanização

que passaram a incidir nas condições de vida e trabalho. Nesse período, as

preocupações e estratégias sanitárias tinham por base a teoria dos miasmas, para a
42
qual as sujeiras externas e os odores detectáveis deveriam ser reduzidos ou

eliminados para deter a disseminação das doenças. A higiene é introduzida como uma

estratégia de saúde para as populações, envolvendo a vigilância e o controle dos

espaços urbanos (ruas, habitações, locais de lixos, sujeiras e toxicidade) e grupos

populacionais (pobres, minorias étnicas e as classes trabalhadoras) considerados

sujos e perigosos. O ambiente das cidades era identificado como "objeto

medicalizável", havendo a tendência de se patologizar determinadas regiões e

lugares, que, habitados pelos pobres, minorias étnicas e classes trabalhadoras,

deveriam ser evitados pelos "cidadãos decentes" (burguesia) (Petersen & Lupton,

1996).

Entre meados e o final do século 19 são bastante intensos os impactos da Revolução

Industrial sobre as condições de vida e saúde das populações. Principalmente nos

países europeus, onde houve maior desenvolvimento nas relações industriais de

produção (Inglaterra, França e Alemanha), ocorreu também uma maior organização

das classes trabalhadoras, com o aumento da sua participação política. Os temas

relativos à saúde são incorporados na pauta das reivindicações dos movimentos

sociais e surgem propostas de compreensão da crise sanitária como

fundamentalmente um processo político e social, recebendo a denominação de

medicina social. Ao contrário do higienismo para o qual o ambiente era um objeto

medicalizável através de um conjunto de normatizações e preceitos a serem seguidos

e aplicados no âmbito individual, a participação política é concebida como principal

estratégia de transformação da realidade de saúde (Paim & Almeida Filho, 1998).

Desbaratado no plano político o movimento da medicina social, estrutura-se,

principalmente na Inglaterra e nos Estados Unidos, o movimento do sanitarismo como

43
uma resposta estreitamente integrada à ação do Estado no âmbito da saúde. Como

observam Paim & Almeida Filho (1998), o discurso e a prática dos sanitaristas sobre

os problemas de saúde eram fundamentalmente baseados na aplicação de tecnologia

e em princípios de organização racional para a expansão das atividades profiláticas,

destinadas principalmente aos pobres e setores excluídos da população. No que se

refere aos problemas ambientais, o saneamento e o controle de vetores constituíram

a principal estratégia desse movimento, direcionada para o controle de doenças

relacionadas às precárias condições sanitárias (Gochefeld & Goldstein, 1999). O

advento do paradigma microbiano nas ciências básicas da saúde representou um

grande reforço a este movimento que, tornado hegemônico e batizado de saúde

pública, reorienta as diretrizes dos discursos e das práticas ocidentais no campo da

saúde social (Paim & Almeida Filho, 1998). Com o paradigma microbiano, o ambiente

de foco dos discursos e das práticas da saúde pública é o doméstico, que deveria ser

purificado, limpo e areado, sendo isto considerado vital para a saúde dos seus

habitantes, particularmente as crianças (Petersen & Lupton, 1996).

A ampliação da compreensão dos problemas ambientais como não somente restritos

aos aspectos de saneamento e controle de vetores, bem como a recuperação da

dimensão política e social dos mesmos pode, em grande parte, ser atribuída às

questões que passaram a ser colocadas pelo movimento ambientalista, que, definido

como tal, tem sua existência identificada desde os anos 50, passando a ganhar força

somente nos anos 60 e 70. As ameaças e os perigos ambientais para a saúde pública,

provocadas principalmente pela poluição química e radioativa, são compreendidas

como de maior escala, tendo se multiplicado e estendido no espaço – indo além dos

44
ambientes locais da casa, da vila ou da cidade – e no tempo – com o alcance dos

efeitos futuros sobre a saúde e a vida no planeta (Petersen & Lupton, 1996).

A partir do último quartel do século 20, a preocupação com os problemas ambientais

tornou-se proeminente em muitos países e resultou em duas grandes conferências

mundiais sobre o tema, organizadas pela Organização das Nações Unidas (ONU), a

de Estocolmo em 1972 e a do Rio em 1992. Em paralelo, emerge uma Nova Saúde

Pública (NSP) que tem como estratégia mudar o foco das práticas centradas

principalmente nos aspectos biomédicos da atenção para uma compreensão

preventiva do estado de saúde, passando a direcionar muita de sua atenção para as

dimensões ambientais da saúde (Petersen & Lupton, 1996). Emblemáticos deste

processo são: Relatório Lalonde em 1974, que define as bases para o movimento de

Promoção da Saúde e em que são incorporadas questões como a criação de

ambientes favoráveis à saúde; o Projeto Cidades Saudáveis lançado em '1986 pela

Organização Mundial da Saúde; a definição na Agenda 21 da saúde ambiental como

prioridade social para a promoção da saúde.

Os problemas ambientais na saúde coletiva e sua incorporação pelas ciências

sociais

De acordo com Minayo et al. (1999), no Brasil, a preocupação com os problemas

ambientais, as características socioeconômicas do desenvolvimento e a interface de

ambos com a saúde coletiva pode ser situada desde o início do século, através do

trabalho pioneiro de Oswaldo Cruz e dos sanitaristas que o seguiram. Embora mais

voltados para a problemática na Fundação Oswaldo Cruz, os autores identificam três

45
paradigmas básicos presentes nos estudos sobre a interface entre problemas

ambientais e saúde, sendo estes: o biomédico, com origens na parasitologia clássica;

o da relação saneamento-ambiente, com origens no saneamento clássico; o da

medicina social, que tem suas origens nos anos 70 e é a referência para a saúde

coletiva.

Para Tambellini & Câmara (1998), do ponto de vista institucional, as preocupações

com os problemas ambientais tradicionalmente relacionadas à saúde foram, ao longo

do século 20, uma preocupação quase que exclusiva das instituições voltadas ao

saneamento básico (água, esgoto, lixo, etc.). Para os autores, somente na década de

1970, com o agravamento dos problemas ambientais causados pelo crescimento

industrial, ocorre uma ampliação das instituições, com a criação, por exemplo, de

órgãos ambientais nos estados do Rio de Janeiro (Feema) e São Paulo (Cetesb), mas

sem vínculo direto com o sistema de saúde. É importante lembrar que em 1972 era

realizada a Conferência de Estocolmo, primeira grande reunião mundial sobre a

relação entre ambiente e desenvolvimento.

Freitas et al. (1999) e Porto (1998), procurando contextualizar a interface entre a

questão ambiental e a saúde no país, consideram que somente a partir da década

1980 é que começaram a surgir condições jurídicas e institucionais para ações de

controle do meio ambiente mais consistentes e efetivas. Como exemplo citam a lei

6.938, de 1981, que estabeleceu a Política Nacional de Meio Ambiente e criou o

Sistema Nacional de Meio Ambiente e o Conselho Nacional de Meio Ambiente. Na

Constituição Federal promulgada em 1988 novos avanços ocorreram, enunciando-se

no artigo 228 do capítulo VI (Do Meio Ambiente) que todos têm direito ao meio

ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo e essencial à sadia

46
qualidade de vida, impondo-se ao Poder Público o dever de defendê-lo e à

coletividade de preservá-lo para as presentes e futuras gerações.

Nesse período, entre os anos 70 e 80, acontece também o desenvolvimento do

movimento da saúde coletiva, que se situava no âmbito dos movimentos pela

democratização das formações sociais latino-americanas. Partindo da compreensão

que a saúde da população resulta da forma como se organiza a sociedade, em suas

dimensões política, econômica e cultural, esse movimento propunha mudanças em

direção tanto à democratização da sociedade, como das práticas de saúde,

implicando isso a sua própria reorganização (Paim & Almeida Filho, 1998; Paim,

2001).

Embora os anos 70 e 80 tenham sido importantes na incorporação da temática

ambiental, somente nos anos 90, com a Conferência do Rio em 1992 e a publicação

da Agenda 21, com um capítulo dedicado à saúde, é que começou a se assistir uma

incorporação mais ampla e efetiva da temática ambiental na saúde coletiva (Freitaset

al., 1999; Porto, 1998). Marco desse processo na saúde coletiva foi a organização,

pela Escola Nacional de Saúde Pública, dos dois volumes sobre saúde, ambiente e

desenvolvimento (Leal et al., 1992a e 1992b). Nesse mesmo ano, a OPAS decidiu

organizar, em outubro de 1995, uma conferência pan-americana sobre saúde,

ambiente e desenvolvimento. Em 1994 iniciaram-se as ações do governo brasileiro de

preparação para esta conferência e em 1995 foram realizadas quatro oficinas de

trabalho (Brasília, Recife, Rio de Janeiro e Belém), envolvendo membros de um grupo

de trabalho de diversos ministérios e OPAS, coordenado pelo Ministério da Saúde.

Das oficinas participaram demais órgãos públicos afins com a temática, instituições

acadêmicas, entidades da sociedade civil e organizações não-governamentais. No

47
final dos anos 90, através do projeto Vigisus, inicia-se a estruturação e a

institucionalização da vigilância ambiental no âmbito do Ministério da Saúde, sendo

publicado em maio de 2000 o decreto 3.450 que estabeleceu no Cenepi a gestão do

sistema nacional de vigilância ambiental.

Embora ainda em fase de andamento, resultados preliminares de um projeto de

pesquisa que o autor vem realizando, denominado "A pesquisa científica em saúde

ambiental no Brasil – 1992-2001", contribuem para compreender este quadro do ponto

de vista da pesquisa, particularmente no campo da saúde coletiva.

No levantamento dos grupos de pesquisa (Diretório dos Grupos de Pesquisa, versão

4.0) que tem como palavra-chave da linha de pesquisa a questão "ambiental",

encontrou-se um total de 824 grupos, sendo que destes, apenas 32 (3.9%) foram

identificados como pertencentes a área predominante (AP) de saúde coletiva.

Restringindo o levantamento incluindo a palavra-chave saúde, obteve-se o seguinte

resultado: a) para "saúde" e "ambiental", encontrou-se um total de 69 grupos, sendo

25 (36%) identificados como pertencentes a AP de saúde coletiva; b) para "saúde" e

"ambiente", encontrou-se 78 grupos, sendo 27 (34%) identificados como pertencentes

a AP de saúde coletiva.

Todos os grupos de pesquisa identificados nos três levantamentos como pertencentes

à AP de saúde coletiva e suas respectivas instituições encontram-se listados

no quadro 1. Dos 42 grupos listados, pode-se identificar apenas 5 (todos em negrito

e correspondendo à 12% do total) como próximos ou diretamente identificados com

temas de interesse para as ciências sociais: 1 no campo da filosofia (bioética e ética);

2 no campo da educação; 1 no campo da antropologia (impactos da difusão de

tecnologias na qualidade de vida e cultura); 2 específicos sobre as ciências sociais.

48
49
Nos dois levantamentos em que se cruzou a palavra-chave "saúde" com "ambiental"

e "ambiente", identificamos 6 grupos que tiveram AP diretamente relacionada às

disciplinas de interesse para as ciências sociais em saúde listadas por Canesqui

(1998), cujo resultado é apresentado com o nome do grupo e a instituição entre

parênteses. Na sociologia, o Centro de Pesquisas e Estudos Agrários (Unesp). Na

antropologia, o Dinâmica Sociocultural, Gestão Ambiental e Desenvolvimento: Uma

Antropologia da Ação entre os Ticuna do Alto Solimões (UFRJ). Na demografia,

Demografia e Políticas Públicas (Unicamp). Na ciência política, o Grupo de Estudos e

Pesquisas Eneida de Morais Sobre Mulher e Relações de Gênero (UFPA). Embora o

serviço social não faça parte da lista de Canesqi (1998), foram identificados 2 como

de interesse para as ciências sociais em saúde, sendo: Núcleo de Pesquisa e Estudo

– Estado Sociedade e Cidadania (UCG) e o Programa de Estudos do Trabalho e da

Reprodução Social (UERJ).

No levantamento de teses e dissertações produzidas no Brasil entre os anos 1980 e

2000, identificadas com a palavra-chave "ambiente", realizado na base de dados

Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), encontrou-

se um total de 305 títulos. Para melhor vislumbrar o crescimento da produção

acadêmica sobre o tema, agrupou-se as teses e dissertações por triênio, conforme

pode se verificar na figura 1.

50
Conforme pode se verificar, houve um nítido crescimento da produção sobre os

problemas ambientais, particularmente a partir da década de 1990, principalmente da

segunda metade em diante, período que concentrou mais da metade da produção

(54%) de todo o período.

No que se refere especificamente às ciências sociais, procurou-se pelo menos

identificar as teses e dissertações mais diretamente relacionadas às mesmas através

do título e da abordagem metodológica adotada e descrita no resumo. Dos 305 títulos,

foram encontrados 17 (5.6%), distribuídos pelos seguintes temas: educação (3);

políticas públicas (4); percepções e representações sociais (3); aspectos históricos

(2); desigualdades sociais (1); geografia crítica (1); filosofia (1); sociologia da ciência

(1); participação popular (1). O maior volume de teses ou dissertações concluídas foi

51
no ano de 1996, com 5; em seguida vem 2000, com 3; e, 1990, 1992 e 1998, com 2.

Para os outros anos (1983, 1985, 1993 e 1999) foram identificadas apenas uma para

cada ano.

Em termos percentuais pode-se considerar muito baixo os 5.6% de teses e

dissertações identificadas com as ciências sociais, devendo-se observar que as

relacionadas à percepção e representações sociais representaram quase 1/4 do

pequeno universo de 17 títulos.

No levantamento realizado nas três principais revistas científicas no campo da saúde

coletiva (Ciência e Saúde Coletiva, Cadernos de Saúde Pública e Revista de Saúde

Pública) no período 1992-2001, o critério adotado foi selecionar todos os artigos que,

através do título ou palavra-chave, se identificaram como referentes ao tema

"ambiente" ou "ambiental". Foram encontrados 94 artigos, distribuídos de modo

bastante irregular por ano (Figura 2). Conforme pode se verificar na figura 2, houve

uma concentração maior de artigos publicados no ano de 1998, estando o fato

associado à publicação de um número especial da revista Ciência e Saúde Coletiva

(volume 3, número 2), dedicado ao tema "saúde e ambiente no processo de

desenvolvimento".

52
Do total de artigos, identificamos apenas 9 (9,6%) sobre temas e abordagens de

interesse 'para as ciências sociais, distribuídos do seguinte modo: educação (3);

inequidades sociais e a saúde dos trabalhadores (1); a economia ambiental e as

tomadas de decisões (1); os movimentos sociais e as questões éticas (1); os riscos

industriais e tecnológicos ambientais (2); o saber ambiental (1); as políticas públicas

(1). Destes, 3 (Schall, 1994; Porto & Freitas, 1997; Duval, 1998), tendo como base as

ciências sociais, apontam para a crítica das ciências biomédicas e engenharias,

propondo a construção de um conhecimento participativo e inter ou transdisciplinar. É

interessante observar que as publicações que tiveram como tema a educação

corresponderam à aproximadamente 1/3 do total da produção identificada com as

ciências sociais.

53
Para encerrar a análise de dados referentes à pesquisa e produção referente aos

problemas ambientais e saúde discutiremos os dados apresentados no artigo de

Minayo et al. (1999). Para o ano de 1997 os autores cadastraram 151 projetos de

pesquisa sobre saúde e ambiente em andamento na Fiocruz. A partir de uma lista com

as áreas de conhecimento mais citadas no cadastro, os autores identificaram 32 áreas

citadas no mínimo cinco vezes (a epidemiologia foi a que recebeu maior número de

citações, com 45 vezes), resultando em um total de 434 citações. Das áreas do

conhecimento identificadas, selecionamos aquelas mais diretamente relacionadas às

ciências sociais, resultando em: educação (22), antropologia (16), sociologia (13),

geografia (9) e história (6). Mesmo considerando que a maioria dos projetos se

apresenta como interdisciplinar, não pode deixar de se notar o baixo percentual de

citações de áreas relacionadas às ciências sociais (15%), sendo que deste universo

de 66 citações, 1/3 encontrava-se relacionado à educação.

Das informações apresentadas nos parágrafos anteriores são indicadores de que a

institucionalização da temática ambiental de modo amplo e efetivo na saúde coletiva

só ocorreu nos anos 90, sendo o projeto Vigisus e a figura 1 relacionados à produção

de teses e dissertações, indicativos disto. Constatamos que embora os problemas

ambientais quase sempre sejam, simultaneamente, problemas de saúde, a

esmagadora maioria dos grupos de pesquisa que tem como tema de investigação a

questão "ambiental" (96,1%) se situa fora da AP da saúde coletiva. Mesmo quando

restringimos a pesquisa sobre os grupos de pesquisa, incluindo a palavra-chave

"saúde", constatamos que os grupos que têm como AP a saúde coletiva

correspondem a aproximadamente 1/3 do total, estando os outros 2/3 distribuídos em

uma diversidade de grupos, em uma multiplicidade de APs (por exemplo: engenharia

54
sanitária, ecologia, geociências, química, enfermagem, medicina, educação e

demografia).

No que se refere especificamente à participação das ciências sociais, podemos

considerar o percentual de grupos diretamente identificados com as mesmas ainda

muito baixo na AP da saúde coletiva. Fora da AP da saúde coletiva, mas identificados

com as inter-relações entre as questões "ambiente" ou "ambiental" com a "saúde",

surgem seis grupos de APs relacionados às ciências sociais. Do ponto de vista do

potencial de intercâmbio acadêmico e da constituição de redes de pesquisa social em

saúde e ambiente, esses grupos são de grande importância no sentido de ampliar e

fortalecer a pesquisa nas ciências sociais na saúde coletiva. Até mesmo porque o

quadro que se apresenta sobre a incorporação dos problemas ambientais nas ciências

sociais na área da saúde coletiva é de uma capacidade maior de se organizar em

grupos de pesquisa (12%) ou projetos de pesquisas (15% no levantamento feito para

a Fiocruz), do que de produção de artigos científicos (9,6% nas 3 revistas) ou teses e

dissertações (5.6% no LILACS).

Apesar de desde os anos 70 assistirmos avanços no ambientalismo nos países

industrializados e o desenvolvimento da saúde coletiva no Brasil, ambos os

movimentos trazendo novamente à tona as dimensões sociais, políticas, econômicas,

culturais e éticas dos problemas ambientais e sanitários, o que se verifica, na prática,

é uma predominância das ciências naturais e engenharias na organização da

pesquisa e produção do conhecimento sobre o tema. Embora as dimensões sociais,

políticas, econômicas, culturais e éticas não sejam exclusividade das ciências sociais,

é preocupante que mesmo no campo da saúde coletiva verifique-se que há poucos

55
grupos de pesquisa organizados e que a produção científica ainda seja bastante

pequena.

Os problemas ambientais nas ciências sociais

Conforme demonstrado no item anterior, a organização de grupos de pesquisa e a

produção científica sobre problemas ambientais nas ciências sociais no campo da

saúde coletiva é ainda pequena. Essa característica não se restringe às ciências

sociais em saúde, mas reflete uma tendência geral. Os resultados preliminares da

pesquisa que vem sendo conduzida pelo autor, citada no item anterior, permitem

vislumbrar melhor este quadro no Brasil.

Para os 824 grupos de pesquisas que têm como tema de pesquisa a questão

"ambiental", adotamos dois enfoques, um restrito, baseado no estudo de Vieira (1995)

sobre o mapeamento e avaliação da pesquisa em ciências sociais no Brasil (período

1980-1990), e outro amplo, mais próximo do nosso interesse e tendo como referência

o estudo de Canesqui (1998) sobre três décadas de ensino e pesquisa das ciências

sociais em saúde no Brasil. No enfoque restrito, dentre os 824 grupos, os resultados

foram: geografia (22), antropologia (8), economia (16), sociologia (9), ciência política

(1). Totalizaram 56 grupos e corresponderam a apenas 6.8% do total. No enfoque

amplo, os resultados foram: educação (32), história (3), filosofia (2), demografia (1).

Totalizaram 38 grupos. Somados os dois grupos, ampliamos para 94, alcançando com

as 9 disciplinas incluídas apenas 11.4% dos 824 grupos. Só para se ter uma idéia

mais clara dos desequilíbrios entre as diferentes disciplinas envolvidas com a temática

ambiental, a soma das cinco que mais possuem grupos, a geociências (100) e química
56
(79) nas ciências exatas e da terra, a agronomia (63) nas ciências agrárias, a ecologia

(61) nas ciências biológicas, e a engenharia sanitária (42) nas engenharias,

totalizaram 345 grupos, correspondendo à 42% do total.

Para Leff (2000), tendo por base um diagnóstico sobre os programas de formação

ambiental em nível universitário na América Latina e Caribe e um estudo sobre a

incorporação da dimensão ambiental nas ciências sociais, estas ciências se

encontram entre as disciplinas mais resistentes a transformar seus paradigmas de

conhecimento e a abrir seus temas privilegiados de estudo com relação à

problemática ambiental.

Macnaghten & Urry (1998) consideram que negligenciamento do social na literatura

ambiental é parcialmente atribuível a própria trajetória do desenvolvimento das

ciências sociais, sendo mais acentuado na sociologia. Para os autores, baseia-se em

uma forte e indesejável divisão entre o mundo dos fatos sociais e o mundo dos fatos

naturais, entre sociedade e natureza, contribuindo para que as ciências sociais se

preocupassem menos com as formas biológicas ou ambientais. No que concerne

especificamente à sociologia, Leff (2000) observa que esta se desenvolveu dentro de

enfoques e problemas teóricos que têm tido dificuldade de internalizar facilmente os

processos socioambientais emergentes, tanto por sua complexidade, como por seu

caráter de novidade e pelas inter-relações entre processos de ordem física, biológica

e social.

Além dos aspectos anteriormente apontados, Macnaghten & Urry (1998) chamam a

atenção para a concepção hegemônica de um realismo ambiental. Nesta concepção,

o ambiente é uma entidade real em si, passível de ser pesquisado por uma ciência

capaz de fornecer uma compreensão reificada do mesmo, produzindo resultados

57
observáveis e não ambíguos. Isto possibilita não só mensurações, mas também a

possibilidade de se avaliar todas as medidas necessárias para se corrigir os danos

tendo por base a mesma ciência que os gerou. Para esta concepção, uma vez que a

realidade derivada da pesquisa científica transcende os padrões transitórios e

superficiais da vida cotidiana, a incorporação da análise dos processos sociais e

práticas institucionais, bem como da experiência humana, ocupa um papel menor

(Shackley et al., 1996; Macnaghten & Urry, 1998; Leff, 2000).

De um modo geral, na concepção hegemônica do realismo ambiental, quando as

ciências sociais são chamadas para a pesquisa e o ensino sobre os problemas

ambientais, seu papel fica restrito a identificar as causas sociais, os impactos sociais

e as respostas sociais aos problemas ambientais inicialmente descritos de forma

acurada pelas engenharias e ciências naturais. Diversos cientistas sociais (Shackley

et al., 1996; Macnaghten & Urry, 1998; Leff, 2000) têm chamado a atenção para essa

questão através do exemplo de um problema ambiental global, como os programas

internacionais de pesquisa sobre mudanças ambientais globais. Esses programas

tendem a minimizar ou reduzir a especificidade dos processos sociais em suas

análises e a atribuir um papel secundário às ciências sociais em suas análises, que

deverá, no máximo, deixando à margem a pesquisa sobre os conflitos sociais e as

inúmeras estratégias políticas dos diferentes atores envolvidos, formular respostas

sociais adequadas aos problemas enunciados a partir de um grande conjunto de

evidências oriundas das ciências naturais e engenharias.

Vieira (1995), em seu mapeamento da produção das ciências sociais sobre a

problemática ambiental no Brasil, revela ser dominante a concentração do esforço de

pesquisa acerca do tema "avaliação dos impactos socioambientais 'da dinâmica de

58
desenvolvimento socioeconômico". Foi o único tema de pesquisa comum a maioria

das disciplinas que identificou (antropologia, sociologia, ciência política, geografia

humana), sendo o tema "avaliação de políticas de desenvolvimento e gestão

ambiental" encontrado somente na ciência política. Outros temas de pesquisa que

identificou com as disciplinas selecionadas foram: análise do movimento ecologista

(sociologia); educação, participação e meio ambiente (sociologia e ciência política);

ecologia e relações internacionais (ciência política); análise espacial e planejamento

(geografia humana).

O autor (Vieira, 1995) chama a atenção para duas lacunas importantes na produção

das ciências sociais, as quais devem ser superadas para permitir seu avanço na

compreensão e solução dos problemas ambientais. A primeira se refere à reflexão

epistemológica estar aquém das necessidades de operacionalização efetiva de

enfoques interdisciplinares que permitam às ciências sociais avançar tanto no plano

do conhecimento teórico, quanto no da intervenção social e política. Só a sociologia e

as ciências políticas foram identificadas pelo autor tendo como tema a pesquisa sobre

as repercussões da problemática ambiental no seu campo teórico e metodológico. A

segunda se refere à ênfase nos estudos sobre avaliação dos impactos destrutivos,

contrastando com a escassez de estudos acerca da viabilidade de estratégias

alternativas de desenvolvimento socialmente justas, economicamente viáveis,

ecologicamente prudentes e politicamente emancipadoras.

No que se refere à segunda lacuna apontada no parágrafo anterior, deve-se

considerar que a viabilidade de estratégias alternativas, transformadas em projetos de

intervenção, envolve, como argumenta Vieira (1995), elevado número de fatores, de

natureza não-linear nas suas inter-relações e que são de difícil captação. Para o autor,
59
a gestão da complexidade é, então, o principal obstáculo a ser enfrentado pelos

analistas e planejadores. Com a nova ênfase sobre a complexidade dos problemas

ambientais tem ocorrido uma tentativa cada vez maior de introduzir "ferramentas" das

ciências sociais nos processos decisórios, consideradas menos reducionistas

(processo causa-efeito linear, unidimensional e determinístico) do que os métodos de

análise custo-benefício comumente empregados (Schackley et al., 1996).

Porém, como argumentam Schackley et al. (1996), a transformação das ciências

sociais em "ferramenta" na análise, planejamento e gestão dos problemas ambientais

pode limitar seu próprio emprego, significando um filtro em favor das abordagens que

privilegiem argumentos considerados mais realistas para as ciências naturais e

engenharias, bem como para os tomadores de decisões. Nessas situações, os

cientistas sociais têm o seu papel reduzido ao de engenheiros sociais, capazes de

manipular e fixar a sociedade de modo a facilitar a implementação de desenvolvimento

sustentável definido essencialmente em termos técnicos a partir das ciências naturais

e engenharias (Macnaghten & Urry, 1998).

O desafio que se coloca para as ciências sociais é que a tendência crescente de

incorporação de suas teorias e metodologias como "ferramenta" para a compreensão

e solução dos problemas ambientais pode apenas parcialmente significar a superação

das lacunas que Vieira (1995) apontou e limitar sua incorporação de modo amplo,

crítico e reflexivo. Abordagens mais contextualizadas e relativistas, bem como críticas

dos padrões de trabalho, produção e consumo que contribuem para a degradação

socioambiental tenderiam a ser marginalmente incorporadas por duas razões. Em

primeiro lugar, porque a idéia de que não há uma única noção de meio ambiente, mas

somente ambientes históricos, geográfica e socialmente constituídos coloca em xeque

60
a concepção hegemônica do realismo ambiental tanto nas ciências naturais e

engenharias, como nas diferentes instituições públicas e privadas em que têm se dado

as decisões que afetam nossas vidas. Em segundo lugar, abordagens críticas que

apontem para a necessidade de uma transformação ecológica das sociedades

industriais tenderiam a ser consideradas desestabilizadoras das estruturas sociais,

políticas e econômicas dominantes, desafiando inclusive o papel do Estado na

regulação ambiental das atividades de trabalho, produção e consumo (Petersen &

Lupton, 1996; Schackley et al., 1996; Macnaghten & Urry, 1998).

Conclusão

O ambiente sempre esteve presente nos discursos e práticas sanitárias. Mas, foi

somente com a intensificação do processo de industrialização e urbanização, o

aumento da participação política da classe trabalhadora e a incorporação dos temas

relacionados à saúde na pauta de reivindicações dos movimentos sociais, que os

problemas ambientais passaram a ser compreendidos como resultantes de processos

fundamentalmente políticos e sociais. É nesse contexto de fortalecimento dos

movimentos sociais que emerge a medicina social no século 19, para a qual a

participação política era concebida como principal estratégia de transformação da

realidade de saúde. No século 20, a recuperação da dimensão social e política dos

problemas ambientais ocorre a partir do crescimento dos movimentos contestatórios

e ambientalistas entre os anos 60 e 70.

Petersen & Lupton (1996) observam que no último quartel do século 20 chegou

mesmo a existir uma proximidade entre a NSP (da qual derivam movimentos
61
importantes hoje no que se refere à problemática ambiental no campo da saúde, como

o movimento de promoção da saúde e o projeto cidades saudáveis) e o movimento

ambientalista. A proximidade de ambos era derivada do fato de considerarem tanto o

adoecimento do planeta por conta das atividades humanas, como o adoecimento dos

seres humanos como resultado disto. Porém, para os autores, esta proximidade

termina aí, já que a NSP tende a direcionar seu foco muito mais para as escolhas

individuais e comportamentos dos cidadãos. Para a NSP, ao contrário da medicina

social do século 19, do movimento ambientalista no final do século 20, ou mesmo da

saúde coletiva no Brasil, a participação política como principal estratégia de

transformação dos problemas ambientais e de saúde tende a não ser efetivamente

encorajada. O cidadão é transformado em um consumidor, de modo a direcionar sua

atenção para longe dos problemas estruturais das sociedades industrializadas que

conformam os padrões de trabalho, produção e consumo degradantes das condições

vida e que conformam injustiças ambientais, e a não desafiar o papel desempenhado

pelo Estado na regulação, controle, prevenção e precaução destes problemas.

Os aspectos observados por Petersen & Lupton (1996) no parágrafo anterior são de

grande importância para se avançar não só na incorporação dos problemas

ambientais na saúde coletiva, mas também na sua incorporação pelas ciências

sociais, especialmente no campo da saúde. É importante notar que, no campo da

saúde, tem ocorrido nas duas últimas uma identificação dos problemas ambientais

com o movimento de promoção da saúde, que emerge como uma das estratégias de

uma NSP. Essa identificação é explicitada tanto na Agenda 21, em que a saúde

ambiental aparece como prioridade social para a promoção da saúde, como

institucionalização, no Ministério da Saúde, da gestão do sistema nacional de

62
vigilância ambiental, que tem como um dos seus objetivos conhecer e estimular a

interação entre saúde, meio ambiente e desenvolvimento visando ao fortalecimento

da participação da população na promoção da saúde e qualidade de vida (decreto

3.450, 10 de maio de 2000).

Na perspectiva da saúde coletiva, para a qual os problemas de saúde da população

resultam da forma como se organiza a sociedade, em suas dimensões política,

econômica e cultural, propondo então mudanças em direção tanto à democratização

da sociedade, como das práticas de saúde (Paim, 2001), os programas de promoção

da saúde relacionados com os problemas ambientais devem ser movimentos

politicamente agressivos na perspectiva de uma equidade social, política e econômica

(Waltner-Towes, 2000). Incorporando a perspectiva das ciências sociais apontada por

Vieira (1995), podemos considerar que estes programas de promoção da saúde

devem ser movimentos de resoluções dos problemas ambientais de formas

socialmente justas, economicamente viáveis, ecologicamente prudentes e

politicamente emancipadoras. Como observa Waltner-Towes (2000), o modo como os

problemas são solucionados (de modo democrático e participativo, em oposição ao

modo não democrático e baseado em especialistas) é tão importante como a solução

encontrada, uma vez que processos e resultados possuem, ainda que separados,

profundos efeitos sobre a saúde humana.

De acordo com Leff (2000), a resolução dos problemas ambientais implica a ativação

e objetivação de um conjunto de processos sociais os quais as ciências sociais têm

um importante papel a desempenhar. Leff (2000) destaca uma série de processos que

podem se constituir em indicativos de uma agenda de pesquisa das ciências sociais

em saúde sobre os problemas ambientais, sendo estes: 1) a incorporação dos valores

63
do ambiente na ética individual, nos direitos humanos e na norma jurídica dos atores

econômicos e sociais; 2) a socialização do acesso e apropriação da natureza; 3) a

democratização dos processos produtivos e do poder político; 4) as reformas do

Estado que lhe permitam mediar a resolução de conflitos de interesses em torno da

propriedade e aproveitamento dos recursos e que favoreçam a gestão participativa e

descentralizada dos recursos naturais; 5) o es'tabelecimento de uma legislação

ambiental eficaz que normatize os agentes econômicos, o governo e a sociedade civil;

6) as transformações institucionais que permitam uma administração transetorial do

desenvolvimento; 7) a reorientação interdisciplinar do desenvolvimento do

conhecimento e da formação profissional dos profissionais no campo da saúde

coletiva. Todos esses processos implicam a necessidade de se avançar na reflexão

sobre a pesquisa das ciências sociais no campo dos problemas ambientais que

afetam a saúde coletiva.

64
65
A superação do realismo ambiental e do biologismo dominante na saúde, da

naturalização das injustiças e desigualdades da vida social e da submissão ao modelo

hegemônico das ciências naturais e das engenharias na compreensão e solução dos

problemas ambientais representam desafios importantes para que as ciências sociais

contribuam para que possamos avançar no marco conceitual da saúde coletiva. Até

mesmo porque, como observa Herculano (2000) em seu artigo sobre as origens,

enfoques metodológicos e objetos da sociologia ambiental, a convergência das

ciências sociais (a autora centra sua análise somente na sociologia) com a saúde

66
coletiva talvez seja uma das contribuições mais interessantes à compreensão dos

problemas ambientais e uma das áreas mais necessárias a realização de pesquisas.

Indicadores de Vigilância Ambiental em Saúde

Albertino Alexandre Maciel FilhoI; Cicero

Dedice Góes Jr.I; Jacira Azevedo CancioII;

Mara Lúcia OliveiraI; Silvano Silvério da

CostaI

RESUMO

Este documento apresenta o processo de formulação de indicadores de vigilância ambiental em saúde

discutidos em congressos, seminários e oficinas de trabalho, com o objetivo de definir os indicadores

básicos que deverão orientar a prática da vigilância, auxiliando na formulação de diagnósticos e

instrumentalizando o Sistema de Informação em Vigilância Ambiental em Saúde, nos diferentes níveis

de gestão. Este artigo apresenta o modelo proposto pela Organização Mundial da Saúde - OMS para

formulação de indicadores, onde é utilizada uma matriz de causa-efeito. Também é apresentado um

elenco das principais características inerentes a eles.

Palavras-Chave: Indicadores; Indicadores de Vigilância Ambiental em Saúde;

Indicadores de Saúde Ambiental.

67
Apresentação

Este documento descreve o processo histórico e atual de construção e definição dos

indicadores de vigilância ambiental em saúde, devendo ser o primeiro de uma série

de textos a serem divulgados para apresentação dos indicadores da área, constituindo

o marco teórico para a sua formulação.

O texto pretende, além de disseminar a informação, socializá-la, submetendo-a à

apreciação e críticas dos profissionais que atuam na área de vigilância ambiental em

saúde, seja nas instituições prestadoras de serviços ou nas de ensino e pesquisa,

para que possam contribuir na construção dos indicadores a serem utilizados

nacionalmente.

São objetivos deste documento:

· Apresentar a metodologia empregada para elaboração dos indicadores de vigilância

ambiental em saúde, definidos para cada uma das áreas programáticas: vigilância da

qualidade da água para consumo humano, contaminantes ambientais, fatores

biológicos e desastres naturais e acidentes com produtos perigosos; e promover a

construção coletiva dos indicadores.

Introdução

Considera-se a vigilância ambiental em saúde como o processo contínuo de coleta de

dados e análise de informação sobre saúde e ambiente, com o intuito de orientar a

execução de ações de controle de fatores ambientais que interferem na saúde e

contribuem para a ocorrência de doenças e agravos. Contempla as ações executadas

68
pelo setor saúde e também ações de outros setores promovidas e articuladas com

aquele setor.

A estruturação da vigilância ambiental em saúde é uma resposta do setor saúde ao

movimento mundial em que todas as atividades humanas se associam em busca do

desenvolvimento sustentável. O setor saúde passa a ter um interlocutor natural junto

aos outros setores, estabelecendo um inter-relacionamento entre questões de

desenvolvimento, ambiente e saúde, buscando dar respostas para o atendimento das

necessidades e para a melhoria da qualidade de vida das populações.

Uma abordagem baseada em uma gestão participativa, na ação intersetorial para a

saúde e na ênfase no nível local, necessita de estratégias e mecanismos integradores

para promover uma melhor articulação e coordenação em todas as instâncias

governamentais. Existe um consenso de que a saúde tem uma responsabilidade e

desempenha um papel chave pois pode assegurar que as políticas e estratégias dos

vários setores e entidades contribuam positivamente para a proteção e promoção da

saúde.

No âmbito da saúde ambiental, o setor saúde tem papéis específicos que são

atribuídos à vigilância ambiental. De acordo com a Organização Mundial da Saúde

(OMS), são eles:

· monitorar as condições de saúde e ambiente, assegurando a descentralização das

ações e as prioridades locais;

· utilizar indicadores que relacionem saúde e condições de vida, produzindo

estimativas da contribuição de diferentes fatores ambientais e socioeconômicos para

problemas de saúde;

69
· analisar as necessidades e exigências para a saúde nos vários setores do

desenvolvimento, tais como habitação, agricultura, ocupação urbana, mineração,

transporte e indústria;

· formular políticas de vigilância ambiental em saúde em parceria com setores afins;

· promover a ênfase nas questões de saúde e ambiente, junto às agências,

organizações públicas e privadas, e comunidades, em todos os níveis, para inclusão

nos seus trabalhos, planos e programas das questões referentes a vigilância

ambiental;

· apoiar as iniciativas locais e regionais de estruturação da vigilância ambiental nos

serviços de saúde;

· apoiar a execução de pesquisas visando a melhor compreensão, avaliação e

gerenciamento de riscos ambientais;

· subsidiar as políticas e o planejamento, a avaliação e o desenvolvimento de recursos

humanos e institucionais na área de vigilância ambiental em saúde e nos diferentes

níveis de gestão.

Para que o setor saúde assuma estas responsabilidades, existe a necessidade da

informação tanto por parte dos gestores, quanto por parte da população, importante

para a identificação e a priorização dos problemas existentes, para o desenvolvimento

e avaliação das políticas e ações a serem implementadas; para o estabelecimento e

avaliação de parâmetros e diretrizes, e para o direcionamento das pesquisas e

desenvolvimento de novas iniciativas.

A Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), órgão da estrutura do Ministério da

Saúde, criou, em 1999, como parte da estrutura do Centro Nacional de Epidemiologia

(CENEPI), a Coordenação de Vigilância Ambiental (COVAM), com a finalidade de

70
coordenar, implementar e acompanhar o desenvolvimento das ações de vigilância

ambiental em saúde. A COVAM surgiu a partir da proposta de estruturação da

Vigilância em Saúde, que levou a Fundação a desenvolver um Projeto de Estruturação

do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde – VIGISUS, que está em fase de

implantação no país.

O Sistema de Vigilância Ambiental em Saúde engloba as áreas de vigilância da

qualidade da água para consumo humano, vigilância e controle de fatores biológicos,

contaminantes ambientais e as questões de saúde relacionadas aos desastres

naturais e acidentes com produtos perigosos.

O seu Sistema de Informação deve possibilitar a esta vigilância a coleta de dados e a

sua agregação em informações complexas que formarão os indicadores os quais

representam mais do que os dados em que são baseados. Trata-se de uma

ferramenta fundamental para os gestores, melhorando e desenvolvendo políticas,

fornecendo informações de maneira mais simples e de fácil entendimento e

possibilitando o intercâmbio das informações entre os diversos setores e atores

atuantes.

Os Indicadores para o Sistema de Vigilância Ambiental em Saúde

Como estabelecer os nexos entre os fatores ambientais e a saúde da população?

Como identificar com praticidade e precisão, a ocorrência de riscos à saúde a partir

de dados coletados junto às populações?

71
Os indicadores podem ser a expressão do nexo entre a saúde e o ambiente e serem

expressos de forma a facilitar a interpretação dos problemas para uma tomada de

decisão efetiva e eficaz.

O indicador é definido como um valor agregado a partir de dados e estatísticas,

transformados em informação para o uso direto dos gestores. Deste modo, podem

contribuir para aprimorar o gerenciamento e a implementação de políticas.

Os indicadores permitem dar um valor agregado aos dados, convertendo a informação

para uso direto. Como exemplo de indicador sobre poluição do ar, temos: as medições

de qualidade ambiental, que fornecem dados primários (como o nível de poluição do

ar por hora). Tais dados, ao serem agregados e resumidos, produzem estatísticas (por

exemplo, níveis médios de poluição do ar a cada 24 horas). As estatísticas são então

analisadas e reapresentadas em forma de indicadores (número de dias em que os

padrões de qualidade do ar foram excedidos).

Por princípio, devem ser apropriados para diferentes usuários e estar baseados no

reconhecimento de que diferentes decisões e questões requerem distintos tipos e

níveis de indicadores e servem para orientar a prática, formulando evidências para o

diagnóstico e, também, instrumentalizando o sistema de informação de vigilância

ambiental em saúde. É importante que a informação obtida seja apresentada aos

gestores e público em geral, de forma útil e direta, por se tratar de riscos ambientais

que podem causar um possível dano a saúde.

Algumas características devem ser consideradas na seleção dos indicadores. Elas

estão apresentadas na Figura 1, transcrito de documento da OMS1, que apontamos

resumidamente a seguir:

72
· devem ser os mais específicos possíveis à questão tratada;

· devem ser sensíveis a mudanças específicas nas condições de interesse;

· devem ser cientificamente confiáveis, ser imparciais e representativos das condições

de interesse;

· e, finalmente, devem propiciar o máximo de benefício e utilidade.

Histórico do Processo de Definição dos Indicadores

Para a definição dos indicadores de vigilância ambiental, optou-se por aplicar o

modelo proposto pela OMS no desenvolvimento de indicadores de saúde ambiental,

apresentado no documento "Indicadores para estabelecimentos de políticas e a

tomada de decisão em saúde ambiental" (mimeo).1

A metodologia utilizada é a proposta pela OMS, que adaptou a terminologia para a

análise de causa e efeito das relações entre saúde e ambiente. Esse modelo analisa

seis diferentes níveis de causalidade, efeitos e ações. Esta estrutura baseia-se no

entendimento cientifico de causas, efeitos e fatores de risco.

A discussão sobre indicadores voltados para a vigilância ambiental tem ocorrido em

diferentes fóruns e momentos, contando com a participação de profissionais de

diversas instituições públicas e Organizações Não-Governamentais (ONG).

Inicialmente, ela se deu no âmbito da Fundação Nacional de Saúde, envolvendo

desde o início a Organização Pan-Americana da Saúde /Organização Mundial da

73
Saúde (OPAS/OMS). A partir daí, ampliou-se o debate envolvendo os outros setores,

promovendo Oficinas de Trabalho para discussão de propostas de indicadores de

vigilância ambiental em saúde, apresentando a metodologia a ser empregada e

iniciando a definição dos indicadores. As Oficinas ocorreram no Rio de Janeiro, em

agosto/98, durante o IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia – EPIRIO – 98; no

Espírito Santo, em agosto/98, no Encontro de Zoonoses; em Brasília, em abril/1999,

na Oficina de Trabalho sobre a Proposta de Estruturação da Qualidade da Água de

Consumo Humano no Nível Federal e Apoio à Estruturação nos Estados e Municípios;

e no Rio de Janeiro, em maio/ 99, no XX Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitária

– ABES/99.2

Metodologia da OMS para Desenvolvimento dos Indicadores

A opção por utilizar o modelo proposto pela OMS, parte da necessidade de escolha

de uma metodologia, e considera que esta pode ser aplicada em diferentes níveis

(desde o nacional até o local), estabelecendo muitas conexões causais e

demonstrando a complexidade na relação causa-efeito. Também permite observar as

várias interações que ocorrem em diferentes níveis e em componentes diversos.

A Tabela 1 mostra a relação dos múltiplos vínculos entre situações de exposição do

homem e condições de doença e saúde que elas podem causar.

74
O modelo proposto é uma adaptação da estrutura de Pressão-Situação- Resposta

desenvolvida pela Organização para a Cooperação Econômica e o Desenvolvimento

- OECD, com base num trabalho realizado pelo Governo do Canadá.

A estrutura de causa-efeito (Força Motriz, Pressão, Situação, Exposição, Efeito,

Ações) é o modelo através do qual as forças motrizes geram pressões que

modificam a situação do ambiente e, em última análise, a saúde humana, por meio

das diversas formas de exposição, onde as pessoas entram em contato com o meio

ambiente, causando os efeitos na saúde. Várias ações podem ser desenvolvidas em

diferentes pontos da cadeia, assumindo diversas formas, como mostrado na Figura

2.

Uma vez identificadas as causas, é possível definir os indicadores dentro desta

estrutura, correspondentes aos diferentes componentes, inclusive os indicadores

relacionados às ações.

É importante apresentar os conceitos básicos relacionados a cada um dos elementos

(ou componentes) da estrutura.

Força motriz

São os fatores que influenciam, em escala ampla e macro, os vários processos

ambientais que podem afetar a saúde humana. Esses fatores estabelecem vínculos

fracos e menos diretos entre os riscos ambientais e efeitos reais de saúde. Podem ser

dados como exemplos de forças motrizes: o crescimento da população, o

desenvolvimento econômico, o desenvolvimento tecnológico, a pobreza e a rapidez

da industrialização e da urbanização.
75
Pressões

As pressões são consequências das diversas forças motrizes e são fatores que

influenciam em uma escala ampla e que apresentam vínculos indiretos entre os riscos

ambientais e efeitos reais de saúde das populações. Essas pressões são geradas

pelas diferentes atividades econômicas como: indústria, agricultura, transporte e

energia. Em todas as atividades humanas podem surgir pressões sobre o meio

ambiente e a saúde. Como exemplo de pressões temos: produção, consumo,

disposição de resíduos.

Situação

As mudanças do meio ambiente podem ser complexas e amplas e podem ter

consequências em escala local, regional, estadual e nacional. São decorrentes das

pressões e podem representar um aumento na frequência e magnitude do risco

natural. Os recursos naturais podem ser negativamente afetados, seja a qualidade do

ar, da água e do solo, por causa da poluição. Podem ocorrer modificações

secundárias: uma mudança pode afetar outras áreas. Cada instância pode gerar

novos riscos para a saúde, porém, nem todos os aspectos do ambiente podem

influenciar a saúde, nem se conhecer com clareza a relação com a saúde. Tome-se

como exemplo de situação: riscos naturais, disponibilidade de recursos, níveis de

poluição.

76
Exposição

A exposição é a condição indispensável para que a saúde individual ou coletiva seja

afetada pelas causas adversas do meio ambiente. Muitos fatores determinam se um

indivíduo será exposto, como: a poluição do meio, quantidade de poluentes, tempo de

permanência em ambientes contaminados, bem como a forma de contato. Estes

fatores estabelecem vínculos fortes e diretos entre os riscos ambientais e os efeitos

reais de novos riscos para a saúde. Como exemplo, podemos citar: exposição externa,

dose de absorção, dose orgânica.

Efeitos

Os efeitos sobre a saúde podem se manifestar quando alguém se submete a uma

exposição. Os efeitos podem variar em função do tipo, magnitude e intensidade,

dependendo do nível de risco, do nível de exposição, da situação de saúde da pessoa,

idade e formação genética, etc. Também podem ser agudos ou crônicos. Podem

ocorrer diferentes relações de efeito/exposição para diferentes subconjuntos da

população; podem ser pequenos e devem ser diferenciados dos efeitos de outros

fatores. Exemplos de efeitos: intoxicação, envenenamento, prejuízo ao bem-estar,

morbidade, mortalidade.

Ações

77
A ações podem ser de curto prazo e de caráter reparador, outras a longo prazo e

preventivas. Diversas ações podem ser tomadas, baseadas na natureza dos riscos,

sua receptividade ao controle e da percepção pública dos riscos. As ações podem ser

implementadas em diferentes níveis de gestão, como, por exemplo, em nível das

forças motrizes, das pressões, da situação, de exposição ou dos verdadeiros efeitos

sobre a saúde.

Aspectos importantes a considerar

É importante enfatizar que os indicadores a serem definidos, devem ser de uso comum

e geral, essenciais e aplicáveis no Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em

Saúde. Também não se pretende esgotar o tema e sim subsidiar a definição de um

elenco mínimo de indicadores comuns a todos os níveis.

Para construção dos indicadores, alguns aspectos podem ser considerados para

facilitar a sua formulação, entre eles:

- Estabelecimento do problema/questão

A definição dos indicadores deve levar em consideração o problema ou a questão a

ser abordada, a partir do uso do indicador e do interesse do usuário. Podemos citar

alguns aspectos a serem considerados: o risco ambiental específico (tal como

poluição do ar interno - indoor), o local onde ocorre a exposição (tal como, uma casa,

uma fábrica, uma cidade), o resultado específico de saúde (tal como pneumonia

infantil), uma política ou uma ação específica (tal como programa de melhoria dos

aparelhos de ar condicionado), ou uma força condutora adjacente (tal como pobreza).

- Governabilidade
78
Na cadeia desenvolvimento-meio ambiente-saúde para a construção da matriz da

estrutura de causa-efeito, tendo em vista a definição dos indicadores de vigilância

ambiental, é importante observar se os componentes de exposição e efeitos estão

diretamente relacionados ao setor saúde, ou seja, as causas apontadas apresentam

vínculos fortes e diretos com este setor.

- Doença ou agravo

A vigilância ambiental em saúde deve ter um enfoque prioritário no risco ambiental,

cujo conceito está relacionado com a causa. Novos critérios devem ser estabelecidos

para que se possa adotar uma posição e elaborar conclusões pertinentes em relação

a situações reais e ao desenvolvimento das atividades humanas. A definição de

procedimentos para a Avaliação de Impacto Ambiental na Saúde poderá ser

importante na elucidação de difíceis problemas ligados à contaminação, degradação

das condições ambientais e de vida, bem como evidências incertas do impacto a

saúde e ao ambiente.

Nesse sentido, o conhecimento das condições ambientais locais ou regionais e das

atividades socioeconômicas são de extrema relevância para o estabelecimento de

medidas de prevenção aos agravos e a eliminação dos riscos potenciais e existentes.

Os mecanismos pelos quais os "efeitos" causados por exposições ambientais se

manifestam demandam a consideração de muitos fatores diferentes.

- Fonte de Informação

É necessário definir, de forma bastante clara, quais os dados necessários em relação

a cada indicador, assim como a fonte de dados a ser identificada.

A falta de dados em nível local, ou os dados disponíveis sobre condições do meio

ambiente e de saúde, podem estar disponíveis em diferentes níveis de resolução,

79
tornando difícil a criação de vínculos entre as condições ambientais e as condições

de saúde, ou a identificação de grupos de risco. Os dados podem estar disponíveis

para períodos ou intervalos de tempo inadequados, e podem ser insuficientes para

determinar tendências espaciais ou temporais.

Na maioria das vezes, as fontes de informação se encontram fora do setor saúde. Isto

inclui informações de rotina coletadas por diferentes órgãos governamentais,

universidades e organizações de pesquisas, setor privado, ONG e prestadores de

serviços.

- Alianças

O trabalho intersetorial e interinstitucional deve ser empreendido baseado na

integração do setor saúde com diferentes instituições. Os dados e informações

produzidos pelas áreas do setor saúde (tais como os da vigilância epidemiológica,

toxicologia, vigilância sanitária), os do meio ambiente, da agricultura, por exemplo,

devem ser utilizados na obtenção geral do entendimento e na compreensão das

relações da saúde e do meio ambiente.

As ações integradas do setor saúde com as demais instituições e entidades é que

devem propiciar e garantir o êxito na definição dos indicadores, na organização do

Sistema de Informação de Vigilância Ambiental em Saúde e, em última análise, na

estruturação e gestão do Sistema de Vigilância Ambiental em Saúde.

Definição dos Indicadores

A vigilância ambiental está organizada segundo os componentes de: Vigilância de

Qualidade da Água de Consumo Humano; Contaminantes Ambientais na água, no ar

80
e no solo; Controle dos Fatores Biológicos de Risco; Desastres Naturais e Acidentes

com Produtos Perigosos.

Serão definidos indicadores que vão subsidiar as ações dos componentes citados,

tendo sido iniciadas as discussões dos indicadores das áreas programáticas de

Fatores Biológicos de Risco, de Água para Consumo Humano e de Contaminantes

Ambientais.

Os indicadores serão qualificados definindo, os conceitos, métodos de cálculo, fontes

de informação, etc.

Comentários Finais

Para lidar com os novos desafios, são necessárias novas formas que se baseiem em

mecanismos integrados, dentro de uma visão holística, visto que os problemas têm se

tornado cada vez mais complexos e abrangentes. Os efeitos sobre a saúde

relacionados ao meio ambiente se transformam cada vez mais em uma preocupação

maior, que nos leva a uma nova reflexão e necessidade de informações melhoradas,

que deem suporte a uma nova forma de pensar e abordar os problemas.

As ações na área de vigilância ambiental em saúde, requerem uma compreensão

ampla das questões ambiental e epidemiológica.

Este texto apresenta a metodologia, os conceitos e relata o processo de

desenvolvimento dos indicadores de vigilância ambiental, contribuindo para o melhor

entendimento e facilitando o intercâmbio entre os profissionais que atuam na área.

81
Os indicadores de cada uma das áreas programáticas serão apresentados em textos

subsequentes, de modo a construir um sistema nacional, considerando as críticas,

sugestões e contribuições aportadas.

82
 BIBLIOGRAFIA

BRANCO, Samuel M. Hidrobiologia Aplicada à Engenharia Sanitária. 2.ed. São

Paulo: Cetesb, 1978.

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