Manuais de Cardiologia - Hipertensão Arterial Sistêmica - MAPA http://www.manuaisdecardiologia.med.br/has/has_Page1864.

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Manuais de Cardiologia 10 anos

Temas comuns da Cardiologia para médicos de todas as especialidades
Livro virtual - Dr. Reinaldo Mano

Último Update: 06 de abril de 2009

Hipertensão Arterial Sistêmica - MAPA 1º Edição deste capítulo em abril de

Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial

Indicações e limitações da MAPA

A MAPA permite que seja realizado um grande número de medidas, usualmente em 24 horas,
possibilitando o conhecimento do perfil de variações da pressão arterial na vigília e no sono.
Entretanto, deve ser salientado que atualmente não existem evidências comprovadas de melhor
avaliação de desfechos primários com a MAPA do que com as medidas casuais da pressão arterial. A
MAPA é útil na avaliação de algumas situações clínicas, como hipertensão do avental branco,
hipertensão resistente ao tratamento, apesar do uso de 3 ou mais medicações, Hipertensão arterial
episódica, suspeita de episódios de hipotensão e avaliação da eficácia da terapia anti-hipertensiva. Por
outro lado, algumas condições eventualmente presentes podem limitar a utilização da MAPA. As
principais limitações ao seu uso são: presença de arritmias cardíacas; Hipercinesia; Presença de hiato
auscultatório; e braços que não permitam o ajuste do manguito.

Técnicas e métodos para obtenção da pressão arterial nas 24 horas

Existem métodos diretos e indiretos de medida da pressão arterial. A MAPA se baseia na

medida indireta e intermitente da pressão arterial. As medidas indiretas podem ser obtidas pelo método
auscultatório ou oscilométrico, sendo este último o mais utilizado atualmente pela MAPA.
Protocolo para realização do exame:
a) Realizar o exame num dia representativo das atividades do paciente;
b) O manguito deve ter largura apropriada para o braço do paciente e deve ser colocado no
braço não dominante, preferencialmente. Devemos medir a PA em ambos os braços antes do exame.
Deve ser usado o braço dominante se este tiver uma diferença de pressão maior que 10mmHg em
relação ao não dominante.
c) A programação deve ser de leituras a cada 20 minutos durante o período diurno ( 07 às
22:00h) e a cada 30 minutos no período noturno. Devem ser obtidas no mínimo 14 leituras de vigília e
7 durante o sono.
Explicações ao paciente antes do procedimento:
a) Tomar banho antes do exame, pois não será permitido banho durante o tempo em que
estiver com o aparelho
b) Explicações sobre acionamento manual em caso de sintomas e como desinsuflar o
aparelho manualmnte.
c) Manter o braço imovel e relaxado ao longo do corpo durante as medidas;
d) Encorajar o paciente a manter suas atividades normais durante o exame;
e) Não deitar sobre o braço em que está o aparelho;
f) Orientações sobre as anotações do diário (hora que acordou , dormiu, sintomas, atividades
durante o exame e medicações usadas com seus respectivos horários)

Reprodutibilidade do método
This site complies to
the HONcode Para a população de indivíduos normotensos e hipertensos, independentemente do sexo ou da
standard for idade, a MAPA é um exame que apresenta boa reprodutibilidade. Os valores da pressão arterial
sistólica, diastólica e média, bem como a freqüência cardíaca obtida em 24 horas, vigília e sono,
trustworthy health apresentam resultados semelhantes em exames consecutivos realizados em curto intervalo de tempo.
information: verify A maioria dos pacientes apresenta diminuição da pressão arterial durante o sono. A variação
here. da pressão arterial entre os períodos de sono e vigília também apresenta boa reprodutibilidade quando
considerada como variável continua. Entretanto, a variação da pressão arterial entre os períodos de
vigília e sono tem sido considerada em duas categorias distintas. Quando ocorre queda da pressão
arterial igual ou superior a 10% em relação à pressão de vigília, define-se o indivíduo como com
queda da pressão arterial durante o sono ou, em inglês, como "dipper". Quando a queda é inferior a

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10%,
para este
é caracterizado
grupo de indivíduos
como sem quando
queda
comparados
da pressãocom arterial
uma população
durante o desono
normotensos
ou, em inglês,
é semelhante,
como "non há
Classe Média da Conceito
Pressão Normal Pressão de Intermediário
consultório Pressão de vigília AnormalPrevalência (%)
dipper". A de
evidências reprodutibilidade
outros estudos quedo caráter
a hipertensão
"dipper"do eavental
"non dipper"
branco possa
tem sido
não questionada
ser tão benignana literatura
como se
Hipertensão SISTÓLICA
do à chance
devido
pensava. Não existem,
de 30%noa>entanto,
50% dosevidências
indivíduos demudarem
benefícios
de categoria
de intervenções
em examesmedicamentosas
subseqüentes.
PA consultório PA vigília >140/90 <135/85 20~30 neste
Essa
avental branco
aparente
grupo de pacientes,
controvérsia
Vigília sendo se deve
indicado
às<135
limitações
apenas a observação
advindas 135~140
da
clínica.
utilização de pontos >140de cortes arbitrários,
Normotensãonesta
do condição
Não 10%,
Sono há características
para representar clínicas
<120 variáveis
especificas
contínuas.
queAssim
120~125 auxiliem
sendo,
neste
o fenômeno
diagnóstico,
>125 da 10~20
variação
embora sua da
pressão
prevalência PA
arterial consultório
aumente
entrecom
a <idade,
PA vigília
vigília
a e notadamente
o sono deve no<140/90
sersexo
considerado
feminino. em >140/90
seu valor absoluto (em mmHg) e
avental branco 24 horas <130 130~135 >135
percentual. Recentemente, destacou-se um grupo de pacientes cuja pressão arterial é elevada pela
Efeito do avental
DIASTÓLICAPA consultório > PA vigília Normotenso Normotenso
MAPA, mas apresenta valores normais na medida casual (normotensão do avental branco). Estudos
branco Vigília (>20/10mmHg) Hipertenso Hipertenso >90
restritos têm sugerido
Valores que esses <85
de normalidade pacientes
para as pressões 85~90com a de
têm maiorobtidas
prevalência MAPAlesões de órgãos-alvo do que
indivíduosSono
normotensos nos dois métodos<75 de medida da pressão
75~80 arterial. >80
À semelhança
24 horas da medida <80casual da pressão arterial,
80~85 os critérios de normalidade
>85 dos valores
de pressãoPapel da MAPA
na MAPA são na avaliação Para
arbitrários. prognóstica em pacientes
a população adulta, hipertensos
as medidas normais e anormais
disponíveis e recomendadas representam apenas um guia para a interpretação do exame. Níveis mais
baixos de Porpressão
serempodem
mais reprodutíveis
ter relevânciae clínica
melhor em estimar
pacientes
a variável
com pressão
múltiplosarterial,
fatoresosdevalores
risco. de
É
importante
pressão arterial
salientar
obtidos
quepelanãoMAPA
existemse estudos
correlacionam
longitudinais
mais fortemente
com o uso comdalesões
MAPA de na
órgãos-alvo
populaçãoe
morbidade
brasileira. e mortalidade do que as medidas casuais da pressão arterial.
Os
As valores
médias médios
sistólicas
de epressão
diastólicas
arterial
na sistólica
vigília apresentam
e diastólicageralmente
de 24 horas,
valores
de vigília
mais eelevados
de sono
apresentam
quando comparados
correlação aospositiva
obtidos com
por índice
medidadecasual,
massaenquanto
de ventrículo
as médias
esquerdo,
pressóricas
lesões sistólicas
isquêmicase
encefálicas
diastólicas durante
e microalbuminúria.
o sono mostram Emvalores
idosos,inferiores
avaliadosàqueles
no Estudo obtidos
"Syst-Eur",
casualmente.
a variável que apresentou
melhor correlação com eventos cardiovasculares maiores, como acidente vascular encefálico, infarto
agudo do miocárdio e óbito foi a pressão arterial sistólica do sono, seguida da pressão arterial sistólica
de 24 horas e da pres são arterial sistólica de vigília. O estudo de Ohasama encontrou achados
semelhantes.
A intensidade da queda da pressão arterial no sono mostra correlação inversa com a massa
de ventrículo esquerdo e microalbuminúria. Em relação a lesões isquêmicas encefálicas, os indivíduos
com atenuação da queda no sono (< 10%) ou com queda noturna exagerada (> 20%) apresentam maior
número de áreas isquêmicas à ressonância nuclear magnética cerebral.
A variabilidade da pressão arterial estimada pelo desvio padrão (coeficiente de variação
percentual) de medidas contínuas da pressão arterial batimento a batimento apresenta cor relação
positiva com lesões de órgãos-alvo. Entretanto, por possível limitação da MAPA, essa associação não
foi demonstrada com o desvio padrão (coeficiente de variação percentual) obtido pela MAPA de 24
horas.

Avaliação dos dados obtidos com a MAPA

Para a análise dos dados obtidos com a MAPA há necessidade inicial de se avaliar a
qualidade do exame. Os dados obtidos e avaliáveis são: médias pressóricas; diferenças de pressão
vigília-sono; correlações entre pressões e atividades, sintomas e medicamentos; presença de picos
tensionais e episódios de hipotensão. Outros parâmetros são obtidos, mas, ou não existem critérios
definitivosCrianças
para a sua interpretação, como pressão arterial média, pressão de pulso e variabilidade, ou
Dados depelos
são mal estimados MAPA em criançasdisponíveis,
equipamentos têm demonstrado boa correlação
tais como freqüência com idadee,cronológica,
cardíaca finalmente,
altura,
aquelespeso
que etêm
freqüência
importânciacardíaca,
clínicaalém de boacomo,
limitada, reprodutibilidade.
por exemplo, a carga pressórica.
Um estudo comparativo da MAPA, demonstrou que crianças e adolescentes hipertensos
apresentamValidade
médias pressóricas
do procedimentomais elevadas, com perfil pressórico de 24 horas semelhante aos seus
pares normotensos.
Um estudo Nãoanalisando
existem critérios estabelecidos
a validade do examedeconcluiu
normalidade
que opara as variáveis
número mínimoobtidas. Para
de medidas
cálculo das em
necessárias cargas pressóricas
24 horas deveriadeser
vigília utilizam-se
de, pelo comomedida
menos, uma limite asuperior
cada 30deminutos.
normalidade o percentil
Considerando-se
95 para
uma sexomédia
perda e idadede da
20%,curva de referênciaada
recomenda-se pressão arterial
realização casual, no
das medidas, e valores
mínimo,10% menores
a cada para as
20 minutos
pressõesade
durante sono. e a cada 30 minutos no período de sono. A exigência mínima é de pelo menos 14
vigília
medidas naContudo,
vigília ea avaliação
7 durante pela MAPA
o sono. Emde crianças e adolescentes
determinadas situações, talcom doenças
como dede
perda base com risco
medidas em
associadonão-relevantes,
horários de desenvolvimento de hipertensão
a juízo clínico, um arterial
númerotem de sido descrita
medidas comodopromissora
abaixo preconizadoem pacientes
pode ser
com diabete melito tipo 1, doença policística autossômica dominante, na insuficiência renal crônica
aceitável.
dialítica e em pacientes transplantados renais. Nessas situações clínicas a MAPA tem se mostrado mais
útil para oMédias
diagnóstico e manejo
de pressão da hipertensão arterial do que a pressão arterial de consultório, por
arterial
fornecer dados
Dentre sobre alterações do
os parâmetros perfil pela
obtidos pressórico
MAPA,durante o sono,
as médias reclassificar
de pressão pacientes
arterial são os quanto ao
melhores
diagnóstico
dados a seremde analisa
hipertensão arterial
dos, por obtido pela
apresentarem medida
maiores em consultório
índices e apresentar
de correlação maior correlação
com diagnóstico, lesão em
com o desenvolvimento
órgãos-alvo e prognóstico de cardiovascular,
lesões de órgãos-alvo.
tendo sido o único parâmetro relacionado à mortalidade, de
acordo com o estudo de Ohkubo et al. A análise dos períodos de 24 horas, vigília e sono é considerada
Grávidas
essencial para avaliação das médias de pressão. Períodos específicos, tais como as primeiras horas
A maioria
após o despertar ou nados estudos
sesta, de parâmetros
não têm circadianosclínica
ainda sua importância da pressão arterial durante
bem estabelecida. a gravidez
Recomenda-se
demonstra
que a preservação
esse parâmetro do padrão vigília-sono
seja interpretado de acordo com e a variabilidade global semelhante
os valores expressos na tabela 7,àquela observadaa
destacando-se
em mulheres ou
normalidade não-grávidas.
não dos valoresIgualmente,
obtidos.observa-se diminuição
Deve-se alertar para linear da pressão
a presença arterial
de médias sistólica,
consideradas
diastólica
interme e média
diárias. até aas22º
Tanto semana
médias de gestação,
sistólicas quantoseguida por aumento
diastólicas, progressivo
iso ladas até o dia dotêm
ou simultaneamente, parto.
valor
clínico. Variações da pressão arterial na pré-eclâmpsia têm sido reconhecidas há muito tempo.
Entretanto, a atenuação ou inversão do padrão vigília-sono, inicialmente descrita, apresenta baixa
sensibilidade. Isto é, de
Diferenças muitos
pressãocasos de pré-eclâmpsia, de fluidos sob critério clínico ou histológico
vigilia-sono
renal, não apresentam as alterações mencionadas relativas ao ritmo circadiano.

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É
A fundamental
possibilidadepara de aantecipar
definiçãoo dos
desenvolvimento
períodos de vigília
de pré-eclâmpsia
e de sono a representaria
anotação precisa
o maior
dos
horários
beneficio em
que que
a MAPA
o indivíduo
poderiasubmetido
trazer à propedêutica
ao exame dormiu
na mulher e acordou.
gestante. Esses
Níveis dados
de pressão
devem arterial
estar
média
claramente
superiores
anotados a no
95 diário
mmHgdee atividades.
de pressão arterial diastólica superiores a 80 mmHg no primeiro
trimestre eAacima
referência,
de 90pelo
mmHg paciente,
e 75 mmHg
de sonorespectivamente
intensamente per noturbado
segundonatrimestre,
vigência do
embora
examedentro
deve ser
da
faixa
considerada
normal,noforam
mo mento
inicialmente
da interpretação
identificados
das variações
como preditivos
das pressões
do desenvolvimento
vigília-sono. de pré-eclâmpsia,
porém esses Usualmente
dados não encontra-se
foram convincentemente
queda da pressão confirmados,
sistólica e emdiastólica
boa medida
durantedevido
o sonoà quando
ampla
sobreposição
comparado aode período
valores de depressão
vigília.entre
Foi asobservado
pacientes que
em efetivamente
hipertensos desenvolvem
que queda inferior
pré-eclâmpsia
a 10%e
as
relacionava-se
que não desenvolvem.
a pior prognóstico cardiovascular. Em indivíduos normotensos, a ausência de queda da
pressão arterial durante o sono não tem significado clínico confirmado. Há evidencias que, em idosos
hipertensosFenômeno
com descenso superiorbranco
do avental a 20%, houve aumento de risco cardiovascular, especialmente para
a ocorrência de acidente vascular encefálico.
Valeníveis
Os lembrar que a inversão
da pressão do comportamento
arterial medidos em consultóriofisiológico
podem ser da maiores,
pressão vigília-sono
semelhantes ou
ausência de
menores do queda
que ospodem estaremrelacionadas
obtidos vigília pelaa determinadas
MAPA. Essassituações,
diferençastaiseventuais
como distúrbio do sonoa
possibilitam
provocado pelodos
classificação exame, controle
pacientes eminadequado da pressão
duas diferentes em pacientes
categorias: tratados,doemavental
hipertensão algumasbranco
situações,
ou
de hipertensão
normotensão dosecundária, apnéia
avental branco. do sono, disautonomia
Registra-se igualmente o eefeito
uso dedoalgumas
avental drogas,
branco. como a ciclosporina.
Conforme definições
e valores expressos na tabela abaixo, define-se cada situação específica.
Correlações, depressões com atividades, sintomas e medicamentos
Para a devida análise desses itens, é essencial o preenchimento detalhado do diário de
atividades, sendo de grande importância a anotação dos horários em que o paciente dormiu e acordou,
usou medicamentos ou bebidas alcoólicas, café e tabaco. A presença de sintomas, horário de trabalho
ou atividade física também precisam ser detalhadamente descritos.

Picos hipertensivos e episódios de hipotensão

Elevações significativas da pressão arterial de forma progressiva, em pelo menos duas
medidas, atingindo um pico claramente acima das variações anterior e posterior configuram pico
hipertensivo. Vale a pena ressaltar que valores elevados e isolados, na maioria das vezes, representam
artefatos, portanto, sem significado.
Episódios sintomáticos de diminuição da pressão arterial podem ser importantes,
especialmente nas seguintes situações: ação medicamentosa, síncope, lipotimia pós-prandial em ido
sos, hipotensão postural, disautonomia e diabete melito, entre outros. Medidas isoladas e
assintomáticas de diminuição acentuada da PA também podem ser decorrentes de artefatos técnicos.

Pressão arterial média, pressão de pulso e variabilidade

A pressão arterial média é obtida pelo exame, com aplicabilidade restrita à pesquisa clínica.
A despeito da grande importância clínica que se tem dado à pressão de pulso, com base nas
medidas casuais, com fortes evidências de implicações prognósticas, não há até o momento critérios
para a interpretação desse parâmetro pela MAPA.
Sabe-se que a variabilidade da pressão arterial tem grande correlação prognóstica com
eventos cardiovasculares e desenvolvimento de lesão em órgãos-alvo. Entretanto, a avaliação
apropriada da variabilidade é somente possível através de registro continuo da pressão arterial
(batimento a batimento), o que não é obtido pelo método usual de registro da pressão arterial em 24
horas. O desvio padrão das médias de pressão arterial obtido pela MAPA vem sendo inadequadamente
utilizado como indicativo da variabilidade da pressão arterial. Entretanto, até o momento não há
critérios de normalidade para sua interpretação.

Freqüência cardíaca
Apesar de registrarem a freqüência cardíaca, os equipa mentos utilizados para a MAPA não
são apropriados para a obtenção desse parâmetro, não devendo, portanto, ser considerado, exceto nos
equipamentos capazes de registrar simultaneamente o eletrocardiograma em 24 horas.

Cargas pressóricas
Embora tenha definição proposta desde 1988 (percentagens de medidas acima dos valores
de referência), este critério suporta várias críticas. Dentre elas, uma das mais consistentes está
relacionada ao fato de que o mesmo valor de cargas pressóricas pode significar diferentes
comportamentos estimados pelas médias de pressão.
Mesmo havendo documentação sobre a relação direta entre valores de cargas, especialmente
acima de 50%, e lesões em órgãos-alvo, há a tendência, nas mais recentes diretrizes para utilização da
MAPA, de não se considerarem na interpretação clínica os valores de cargas pressóricas. Assim,
pode-se julgar igualmente inapropriada a consideração dessa variável na interpretação rotineira do
exame.

Produção de relatórios

O relatório da MAPA deve conter obrigatoriamente a qualidade do exame, as médias de

pressão, as diferenças de pressão vigília-sono, correlações com sintomas, atividades e medicamentos,

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picos tensionais e episódios de hipotensão, comentários e conclusões.

Não se deve estabelecer, em conformidade com as informações hoje disponíveis,
diagnóstico de hipertensão utilizando-se a MAPA, pois este é um diagnóstico clínico. Quando indicada
para fins de avaliação do comportamento da pressão em 24 horas, deve-se apenas considerar nas
conclusões: comportamento normal, intermediário ou anormal da pressão em 24 horas. Para fins de
avaliação da eficácia terapêutica deve se concluir pelo seguinte: as medicações referidas como
utilizadas parecem (ou não) estar exercendo adequado controle da pressão arterial nas 24 horas.

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