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ULTRASSONOGRAFIA Manual Pratico de Ensino Principios Bdsicos de Execucdo e Interpretacdo REVINTER —— ce Cees Como obter o aproveitamento maximo deste manual? Trabalhando em cada capitulo separadamente, voce poder be- neficiar-se de varios aspectos didaticos e metodolégicos, Pesquisa rapid: + Por ligdo — na pagina 5 hd um sumdrio para cada lig. * Para perguntas dificeis e para maior profundidade ~ veja explicagao na pagina 5, |. * Para figuras em referéncia cruzada — a numeracao corresponde & pagina em que as figuras aparecem, por exemplo, a Figura 38.2 esté na pagina 38. Para figura explicativa ou diagrama do texto ~ elas so destacadas em azul-claro no local apropriado do texto correspondente e esto quase sempre na mesma pagina, evitando navegacdo desnecesséria Para um niimero anotado — marcado em negrito no texto correspondente ou encontrado ao desdobrar-se a capa posterior (o mesmo niimero para todas as paginas em todo o livro). * Para termos no indice ~ na pagina 120 (ou mesmo nas pp. 4 € 5). * Para valores normais e checklists ~ fornecidos em cartes de bolso, laminados e & prova d'sgua, Por que este livro é chamado de “livro de exercicios”? Cada pagina pode ser usada como um jogo para testar seus conheci mentos, Uma vez que os diagramas contém niimeros comentados 1do nomes, vocé poderd verificar cada diagrama para encontrar as ‘estruturas mostradas por ultrassonografia com as quais vocé est familiarizado e aquelas que voc® ainda n2o conhece. As perguntas & ‘95 exercicios desenhados tém a mesma finalidade, Desta forma, vocé poderd familiarizar-se com vérios méto- dos eficientes de estudo que permitam que seu conhecimento Fecentemente adquirido tome-se, rapidamente, um conheci to a longo prazo~ mesmo que este processo exija sua participa G0 ativa. Desejo-Ihe muito sucesso e diversao! Matthias Hofer Lista de Abreviagbes i A Antéria 2 DIU _Dispositivo intrauterino LV Largura do ventriculo Aa Artérias DP —_Desvio-padrao LVL __Largura do ventriculo lateral ACTH Horménio DSA _Defeito do septo atri M. — Miisculo adrenocorticotréfico DSV__Defeito do septo ventricular MHz Megahertz (unidade de ‘AL Abdome inferior ec Diletta devel Gre frequéncia) AIUM American Institute of eB Enema de bins. Mm. — Misculos ee ene ETE —_Ecocardiografia transesofégica © ™W —_Milliwatt eee hie medio FAST Focused assessment with NPO Nada pela boca (jejum) ‘AMS Artéria mesentérica superior sonography for trauma (no per 0s) BO) fora nes (avaliagdo focalizada de trauma OC _—_Onda contfnua (Doppler) AQ —Articulagio do quadril por ultrassonografia) OP Onda pulsada (Doppler) AS —_Abdome superior FV Fertilizacdo in vitro OPC —_Ovarios policisticos ‘ASD —_Angiografia com subtracao GCH —Gonadotropina coriénica humana pf -—_Ultrassonografia em branco e digital GE Gestagao ect6pica preto (Modo B) BU _Bexiga urindria GS Glandula suprarrenal PF Peso fetal € ——_Colecistectomia/curetagem HINF —Hiperplasia nodular focal PIV Pielografia intravenosa {A Gircunferéncia abdominal feto) IHC Imagem harm@nicautilizando --RM_—_-Ressonancia magnética B Carcinoma bronquico ‘contraste RN Recém-nascido : €C —Circunferéncia da cabeca THT Imagens harménicas dos tecidos RPT _Recémvnascido pré-termo CCF —Circunferéncia da cabeca fetal IPP_—_indice parénquima-pelve SCR Sistema coletor renal CCN Comprimento cabega-nadega tas Indice de resisténcia SV Saco vitelino (CF —Comprimento do femur feto) _-LCC_—_Largura craniocortical TC Tomografia computadorizada CGP —_Compensacio de ganho de © LCR —_Liquido cefalorraquidiano, TGl —_Trato gastrointestinal profundidade LEOC Litotripsia extracorpérea com —TGV_Transposigdo dos grandes vasos PER Colangiopancreatografia we ie ead TN Translucéncia nucal endoscdpica retrégrada LES Lipus eritematoso sistémico —_R_——_Transplante renal oe Ditado Me UCM Uretrocistografia miccional %o —_Didmetro da aorta UH Largura inter-hemisférica UP Uteropéhica DBP _Diametro biparietal (feto) LLC _Leucemia linfoide cronica ee May DCC Didmetro da cavidade coridnica © LMC __Linha medioclavicular Nc Wad aa infenice DFO Diametro fronto-occipitalfeto) LN Linfonodo Voly, iifaiele DIPS _Desvio portossistémico INH _Linfoma no Hodgkin a intra-hepatico LSC _Largura sinocortical — Ectasia Aértica e Ancurismas Linfonodos Retroperitoneais . RetropertGnio: Outros Casos Cinicos . Joto para Autoavaliagio ‘Absdome Superior Corte Tansvers, Pancreas Cortes ranmersos do Abdome Spero Anatomia Rice, Cortes Tansveron do AbomeSiperion, Aides Norma Cores Taneveros do Abdome Superior Panes Pancreas, Ouro Cason, Cores Tanereroe do Aone SuperiaLinfonados Pera pats fcbatosNomais + -- Fado Hiperenaio Por, Linfonodos. Jogo para Autoavaliagd0....... padronizados (oretha da capa frontal) ios Fsicos/ Técnicas Formagio das imagens 6 Qual Componente das Ondas de Som é Refletido?, 6 De uma “Tempestade de Neve” para uma Imagem 6 (0 que Significa o Termo “Ecogenicidade”? ? Um Engano Comam a: see Produgdo eFrequéncias de Ondas de Som. i Operaco do Equipamento de Ultrassonografla a Especificaglo de um Aparelho de Utrassonografia, 8 Saeco de Eadpanento Utrasonrico 9 Tipos de Tansdutores 9 (ovas Técnicas de lnvestigacio por Imagens Investigacdo Penoramica(SieScape®) . 10 Exibiglo em 3D....... 10 Escarecendo a Temologia de Reale Vascular . 210 Imagem Harménica ... "1 Imagem Harménica Secundéria 1 ‘Técnica de Inversio de Fase 1 Realce por Contraste ..... 12 Composicio Espacal SonoCT*). 13 Técnicas (Compressdo Pusoda, 4 ‘Aumento da axa de Amostragem de um Sinal de Precisio 4 Cateteres para Diagnéstico Ultrassonogrifico 15 Reverberagio +++. 16 ‘teats de Espessura de Corte. 216 Reforgo Acistico (Distal). 16 Sombra Acistica..... 17 Imagem em Espelho 17 Teste ‘Artefato de Lobo Lateral, Jogo para Autoavaiagao 18 je Truques Pricos para o Principiante | Orientacio Espacial .... 19 Quanto de Pressio Devo Aplicar no Tansdtor? 19 /eTruques Prticos para o Principiante eer dtc de Repo Aeqund 20 Visualizacdo da Porta Hepatis 20 21 24 25 26 eu 28 29 31 132, 233 34 ‘Abdome Figado Figado: Tamanho do Orgao, Angulo Lateral; Vesicula Biliar. Figad:EstelaVenosa Hepatic, Insts Cadiaca Dia Figedo:Varantes Normals, Fgado Coruroso Figado:Inragio Gorduosa Focal gad: Cstoe, Purasia e Hemangioma Figado:OutrasAerades Hepats Foals Figado: Coe eCacnoma Hepatocellar Figado MedstasesHepétcas, Questo do ogo VesiclaBiliar¢ DuctosBlares Ducts bares Colesase. Clos Bares e Pips Vesta Bilan Colette... Figad e Vesta ogo para Autowalago. Rins:Achados Normais Rins:Variantes Normais e Cistos. Rinse Sistema Coletor em Pediatria:Achados Normais ‘teragdes do Parénquima Renal em Pediatr . ins: Atrofia € Inlamacd q Rins: Obstrugdo Urinara. Ris: Disgnéstico Diferencil de Obstruco Urindvia Obstrugdo Unga e Refluxo em Pediatia Rins: Cdloulose infarc...» Rin: Tumores dos Rns e das Glindulas Suprarrenas, ‘Tumores ds Rinse das Glandulas Suprarenais em Pediatria. Bexiga Urindria Bexiga Urintia: chados Normeis Bexiga Urinatia: Sonda de Demora e Cistite ‘Bexiga Urinéria em Pediatra ‘Transplantes Renais ‘Transplante Renal: Achados Normals ‘Transplantes Renais: Complicagoes. . ins: Jogo para Autoavalaclo. ‘Trato Gastrointestinal (TGI) Tel Superior: stémago, Hiperofa do Poo, ‘TGI Superior: Intestino Delgado. Tol em Cranes. Tet Sipe: pend. iar Doewsadeinorng él inferio: Clon. Bago. Bago: Achados Normals Bago: EsplenomegaliaDifusa Bago: Lesdes Focais Organomet, Jogo para Autoavaiagao . Orgios Reprodutivos(M. Hofer, T.Relis) ‘Orgios Reprodutivos Masculinos Promat, Herta Prost, TetcdoseEcoto Teton Desde, Onno, Hiocle angi Orgios Reprodutivos Femininos Uitrassonografia Endovaginal, Orientagzo da Imagem Utero: Achados Normas, Dispositivos Inrauterinos (D1) ‘Tumores do Utero, i os Ovérios: Achados Norms, Volumetia, Fases do Cid. Ovétios:Cstos e Tumores, Terapia para Inferiidade Tes de Gravidez Posigdo da Placenta e Determinagio do Sexo m4 ‘ n 73 B 7 Te 79 81 82 83 ——— _— s Biometa no Pino Timeste, DCC, DV. CCN 4 Biome do Segundo edo ree Timewen DBBCECA......as- ~ONde encontro ‘Malformacoes ica Cede Spas doug etter x cada ligao? Natirmayber Coa Vertebral noma Epi ids "7 s MalformagGes: Face, Translacéncia da Nuce, Hidropsia Fetal 33 Principios Fisicos pa 6 geese Hy Naformaex Tt Cl Rin sn Nafomaies Earenidwer -fsqueeo, Péter ccc Ongios Reprodutivos: Jogo para Autoavaliagao. a 92 rapatibi 7 ‘cabeca @ Pescogo ‘Granio Neonatal Wer Clo Neonatal Achados Norma. ss Espacos de LCR, Plano Sagital 95 27 Cortes Sagitais, Cistos do Plexo Coroide 96 Gane Neon Vaartes Noma, Recdoiacdcs Premature, (ram do Sets Pada, Agena So Cryo Caso ” Cian Neon Herren Floste, z chdes Uressonogrioe ‘8 CianloNeota: Hoel e Ava Corl cc0ccc000000000i8 Ctl Neonatal Hdocefat © Canal ipa) vero ccccceccc22022400 Cdl Trevde Cus Treold Achados Nora Atutomia,olumeti 101 Glandula Tireoide: Casos Patolégicos, Bécio . é 102 47 Nésls Foss Sido, Treoidte Wumetia ts Fest ncedoe AN)... h crotiod Cabeca e Pescogo: Jogo para. ‘Auroavaliagio 105, 65 Pediatr: Articles do Quad Fe ee sre uctcse de fogs... 106 Chit dips win i ni tr 108, ay ‘Apéndice Respostas dos Jogos para Autoavaliacio. 113, Motel de Dagar par anos Potricnos tia Mesa en ramoncpa cece sccceresececcecccccsceale 93 met Bey aie Model de Rio de Ulnar Worl Sita Agradecimentos . 124 o ” Ultrassonografi “Tabela de Valores Normais para Cuidados Pré-Natais LE Respostas dos Jogos, Iniciaco em Ultr ia 110 Vocé quer mais do que uma “simples leitura"? Aexperiéncia mostra que os leitores e os participantes de cursos obtém o beneficio méximo deste livo ao tentarem aprencler sobre os cortes padronizados com a ambicdo de um desportista da meméria e resolverem as perguntas dos jogos sozinhos. Voc8 ficard surpreso sobre a rapidez com que as novas informagdes se transformam em seu conhecimento de longo prazo. Para localizar as paginas com facilidade, os titulos dos jogos sao destacados em azul no sumério e as paginas mostram uma lingueta azul na later Vocé est interessado em pediatria? Colocamos também linguetas para facilitar a procura por paginas com contetido pedistrico. Elas ficam logo acima do canto inferior dda margem externa das paginas correspondentes e aparecem como mostradas aqui: Elas sao encontradas nas paginas 49, 50, 53-55, 58, 61, 64, 65, 68, 69, 74, 93-100, 105-107 rmacao das Imagens imagens ultrassonograficas sao geradas por ondas de som — do por raios X - que sao enviadas por um transdutor para dentro fo corpo humano e nele refletidas. Na ultrassonografia abdomi- al as frequéncias usadas ficam gerafmente entre 2,5 5,0 MHz P.9). A principal condigdo que permite a reflexio de uma onda sonora s8o 0s chamados “saltos de impedancia", que ocorrem na interface entre dois tecidos com transmissdes sonoras diferentes (interfaces na Fig. 6.2). interessante notar que partes moles iferentes mostram diferencas bem menores na transmissao do 30m (Tab. 6.1). Somente o ar e os ossos sao marcados por trans- issdo sonora significativamente diferente em comparacéo com as partes moles. Por essa razao, 0s aparelhos de ultrassom podem ser opera- idos com uma frequéncia média pré-selecionada de 1.540 mvs para o célculo da origem (“profundidade”) do eco sem qualquer Iconstruglo maior inadequada. O processador computa a profun- didade da origem do eco a partir da diferenca temporal registra- fa entre a emissio do impulso sonoro e o retomno do eco, Os ecos jos tecidos préximos ao transdutor (A) chegam mais cedo (ta) ique aqueles dos tecidos mais profundos (ts, tna Fig. 6.2a). A fre- iquéncia média é estritamente teérica, uma vez que o receptor Indo sabe qual tipo de tecido foi atravessado, 'Qual Componente das Ondas de Som é Refletido? IA Fig, 6.2a mostra trés blocos de tecido atravessados por ondas ide som que diferem muito pouco em sua velocidade sonora (indi- ida por valores similares em cinza). Cada interface reflete ape- inas uma pequena porcdo das ondas de som originais (W) como eco ((h). O diagrama a direita mostra um salto de impedancia maior na interface A entre os diferentes tecidos (Fig. 62b). Esse salto aumenta a proporcio das ondas sonoras refletidas (@f) em Icomparacao com os tecidos ilustrados & esquerda. Entretanto, 0 Ique acontecerd se as ondas sonoras colidirem com o ar no est6- Imago ou com uma costela? O resultado serd a chamada “reflexa0 total”, como ilustrado na interface B (Fig. 6.2b). 0 transdutor nao De uma “Tempestade de Neve” para uma Imagem. 16.3 mostra dois pélipos redondos (65) na vesicula biliar (14). A“tempestade de neve" cinzenta ao redor cor- esponde ao parénquima hepatic (9). 0 qual é atravessado pelos vasos hepaticos (10, 11). Com que rapidez voc® conseguiré identificar quais as lestruturas que aparecem brilhantes na imagem e ‘quais as escuras? A chave esté no conceito de eco- igenicidade (veja p. 7). Trans: dutor | tn JY 3 30mm de risco aumentado de ruptura: 23 fenquanto um Kimen excéntrico aumenta 0 risco de ruptura Como regra geral,o risco de ruptura aumenta com o tamanho do aneurisma, mas a indicagdo cintirgica depende de muitos fatores individuais e nao ha limiar absoluto a ser definido. Se um aneurisma for detectado, 0 exame ultrassonogratico deverd informar sua extensdo (Fig. 23.2) e didmetro (Fig. 23.3) maximos, assim como qualquer disseccao ou trombo detectado e possivel envolvimento de quaisquer ramos viscerais (tronco celia co, AMS e artérias renais e ilacas). 0 suprimento arterial principal da medula espinal (artéria radial anterior, ou artéria de Adamkiewicz) tem nivel segmentar variavel e geralmente desafia a visualizagao ultassonografica por causa de seu ltimen reduzido. Nesses casos, a TC espiral complementar ou a angiografia de subtracio digital (ASD) serao necessérias para determinar o suprimento arterial da medula espinal 24 Ligho 4 | Linfonodos Retroperitoneais 05 linfonodos (LN) (55) geralmente sao delineados como estrutu- ras ovoides hipoecoicas. Acima de tudo, eles devem necessaria mente ser diferenciados dos vasos sanguineos cortados em sent do axial ou obliquo, os quais podem preencher os mesmos crit rigs em imagens estaticas. Portanto, recomendamos inspecionar ‘cada regio dinamicamente em dois planos por meio da inclina- lo continua do transdutor. Usando-se essa abordagem, 0s vasos u se abrem (¢ se unem a outros vasos) ou afunilam, enquanto 03 linfonodos aparecem e desaparecem abruptamente. Uma aborda gem nao sistematica aos linfonodos deixa de aproveitar essa ‘oportunidade de discriminacao. No abdome inferior, algas intestinais seccionadas em orienta- ‘do axial com contetido hipoecoico e sem peristalse podem lem- brat linfonodos. Veias com trombose 40 outra possibilidade diagndstica. Além do aumento dos linfonodos secundérios a alte- racdes inflamatdrias reativas e a depdsitos metastaticos, 0 au- ‘mento nodal é encontrado principalmente com linfoma maligno (doenga de Hodgkin ou linfoma nao Hodgkin). Designac’io Diagnéstica de Linfonodos Aumentados © tamanho normal de linfonodos abdominais é estabelecido como de 7a 10 mm ao longo de seu eixo longo. Linfonodos mai- ‘ores e ainda normais de até 20 mm em dimetro longitudinal ppoclem ser encontrados na regido inguinal e ao longo da artéria ilfaca externa distal (Fig. 243). Linfonodos normais e inflamato- rios reativos exibem, tipicamente, uma configuracao ovoide, com © diametro longitudinal dividido pelo transverso (a propor¢a0 UT) superior a 2. Isso significa que a extensdo de um linfonodo serd mais de duas vezes a sua largura quando o transdutor for posicionado ao longo do eixo longitudinal. “]) / Outro sinal de doenca benigna é 0 chamado “inal hilar”, que se refere a uma estrutura hilar hiperecoica no centro de um info nodo aumentado e cercado por uma periferia hipoecoica.Linfo- nodos inflamatérios ao longo do ligamento hepatoduodenal (Fig. 33.3) geralmente acompanham quadros de hepatite viral, colecs titelcolangite ou pancreatite (Fig. 29.3). Por outro lado, linfonodos redondos (proporgao L/T de apro- ximadamente 1,0) sem o sinal hilar sugerem alteracao patolégica, na qual e pela qual os linfonodos linfomatosos geralmente se mostram mais acentuadamente hipoecogénicos que os linfono- dos inflamatorios ou metastaticos. O padrao de perfusdo da ultassonografia duplex com codificagao em cores no interior de. tum linfonodo fornece informacdes complementares (consulte © livreto "Manual de Ensino de Ultrassonografia Duplex Colorida” no final deste livro). Para todos os linfonodos aumentados sao importantes os ‘exames de acompanhamento para verificar a progressao, a lique- facao central (centro anecoico em caso de formacao de abscesso) ‘ou regressdo, por exemplo, apés quimioterapia da doenga subja- cente. Além disso, qualquer possivel hepatomegalia ou espleno: megalia devera ser documentada e quantificada’ O sitio do tumor primario pode ser inferido a partir das vias linfticas conhecidas. Em homens jovens, por exemplo, a linfae nopatia para-a6rtica ao nivel dos rins sugere um tumor no testi: alo. Qs linfomas malignos amolgam ou deslocam vasos adjacen- tes (Fig. 24.2), mas tespeitam as paredes vasculares e no inva dem os érgaos adjacentes (veja também a p. 31). 0 envolvimento predominante dos linfonodos mesentéricos (55) (Figs. 24.1 ¢ 24.2) indica um linfoma nao Hodgkin e fala contra a doenca de Horlgkin, que tem predilecao por linfonodos tordcicos e retrope- ritoneais. Fig.24.18 Fig, 24.2b Fig. 24.3b Outros Casos Clinicos Aaaliacao sistematica do retroperitonio devera delinear e docu mentar todas as anormalidades dos vasos principais, assim como quaisquer alteracdes da aorta e dos linfonodos. A veia cava infe- rior pode ser dferenciada da aorta por sua localizacao anatémica (em sentido paravertebral a direita, em vez de & esquerda} e tam- bém pela pulsacao precordial dupla tipica (em vez do pulso tinico da aorta). Além disso, as placas aterosclersticas (49) sao frequen: tes em pacientes mais velhos, ao longo da parede da aorta (15). Quando calcificadas, elas se mostram hiperecoicas com sombra acistica posterior (45). Descompensacao do Cora¢io Direito Aveia cava inferior (16) deverd ser avaliada quanto a dilatagao se o diimetro for superior a 20 mm (ou 25 mm em atletasjovens), 0 ‘que poderd sugerir congestao venosa como manifestacao de uma descompensacio cardiaca direita (Fig. 25.2). As medicdes si0 obtidas perpendicularmente ao eixo longitudinal do vaso (!) endo ddeverio abranger acidentalmente as veias hepaticas (10), as quais penetram na veia cava inferior por baixo do diafragma (Fig. 25.2) fim casos questionaveis, deve-se realizar 0 “teste da VCI que colapsa durante a inspiraao forcada”. O didmetro do himen da vei cava inferior € observade durante a inspiraglo méxima forca- da, pedindo-se ao paciente que inspire profundamente com a boca fechada. A queda stbita transmitida na pressao intrapleural ‘enfraquece a porcio subdiafragmatica da veia cava inferior, e seu limen ¢ reduzido a um terco ou menos de seu valor inicial duran: te a respiragao calm Para o examinador, manter o corte ultrassonografico ao mes mo nivel da veia cava inferior durante o movimento respirat6rio do t6rax pode ser um desafio. Como alternativa, a manobra pode ser executada observando-se uma imagem transversal do abdo ‘me superior, ou o diametro luminal das veias hepaticas pode ser avaliado no corte obliquo subcostal direito (veja p. 36). \Vocé se lembra por que, na Figura 25.2, 0 parénquima heps- tico aparece mais hiperecoico dorsal a veia cava inferior distendi da do que anterior a ela? Se nao, volte a pagina 9 e nomeie esse fendmeno. ‘Apés uma pungao vascular inguinal, os vasos ilfacos distais vi sualizados (Fig. 25.3) podem ocasionalmente desenvolver um hematoma (50) adjacente a artéria (21) ou veia (22) ilfaca. Se 0 sangue fluir para esse espaco perivascular através de uma cone- xao persistente com o limen arterial, estard presente um falso aneurisma, que difere do verdadeiro porque as camadas arteriais no esto esticadas, mas laceradas, resultando no hematoma perivascular (Fig. 25.3). Hematomas inguinais antigos devem ser diferenciados de abscessos do psoas e dos cistos sinoviais que surgem da articulacao do quadril e, quando se estendem para a pelve inferior, das linfaceles, dos grandes cistos do ovario e dos linfonodos metastaticos com necrose central (57), 26 LIiGAo 1 | J0g0 para Autoavaliacao Antes de prosseguir para o material da Ligdo 2 vocé devera res- ponder as perguntas a seguir, para testar se conseguiu dominar © objetivo e o contetido desta primeira licdo. Este jogo de auto: avaliagao ~ se usado com o espirito da automelhoria - pode ser bem eficiente para desencorajar a navegacao superficial sobre este texto de trabalho e aumentar a retengao do material estu- dado, para o beneficio do leitor a longo prazo. Divirta-se! BB Qual posigao anatémica corresponde ao lado esquerdo dos cortes sagitais? Para praticar, marque mais uma vez no filtro de café em forma de cone mostrado aqui e reveja quais das, seis identificagdes espaciais seguintes nao podem ser encon: twadas ao longo das quatro bordas: anterior, posterior, es- quérda, direita, superior, inferior. BD Qual é 0 diémetro tuminal maximo da veia cava inferior e da aorta abdominal? Qual é a definigao de ectasia adrtica e de aneurisma a6rtico? Quais quest6es clinicas voc® trataria por ultrassonografia quando encontrasse um aneurisma da aor- ta? Quais sio as limitagBes da ultrassonografia (exame com- plementar melhor com tomografia computadorizada/ASD)? BB auais sao as trés estrutiiras fisiolégicas que podem imitar linfonodos hipoecoicos na visualizagao sagital da aorta no abdlome superior? Nomeie todos os trés e marque stas posi ‘goes nos planos padronizados por memorizacao, Quais dois exames podem ser acrescentados para excluir rapidamente uma descompensacdo cardiaca direita clinica- ‘mente suspeita em um caso de diametro luminal limitrofe da veia cava inferior (sem ECG)? Bd Qual didmetro longitudinal maximo de linfonodos retroperi- toneais pode ainda ser considerado normal? Nomeie os cri- térios especificos para doenca e os achados normais de linfo- nodos. Qual é 0 valor dos exames de acompanhamento para a avaliaggo de linfonodos patologicamente aumentados? BB Examine os trés transdutores mostrados aqui 26.1). Para cada um, escreva o nome acima e observe sua faixa de firequénciatipicae as aplicagies a seguir. Vocé pode justificar sua decisio? Fig.26.1 {As respostas as perguntas 1 a 6 podem ser encontradas nas. paginas anteriores. As respostas a pergunta da imagem 7 podem ser encontradas na pégina 111, naturalmente s6 depois de terem sido tratadas as perguntas individuais no texto. AO suprarrenal AQ infrarrenal < mm VI atleta) mm Q a) by Ed Reveja a imagem deste teste passo a paso. Qual é 0 plano da imagem? Quais 6rgaos e vasos s40 mostrados? Nomeie, 0 maximo possivel, as estruturas mostradas, Qual é a diferenca entre esta imagem e um achado normal? Tente fornecer um diagnéstico diferencial Fig. 26.2 ‘Antes de trabalhar nas paginas seguintes, vocé deverd rever nova- mente os cortes ultrassonograticos obtidos no plano transverso. Onde esté o figado em um corte ultrassonogrifico transverso corretamente orientado? A direita ou a esquerda? Se vocé nao puder responder a essa pergunta com confianca, consulte a pagi 1a 19 e reveja a localizagao anatOmica relativa dos 6rgaos, como visualizados em imagens transversas por meio do cone de filtro de café (a solucdo esté na pagina 110). ‘Além do pancreas, os linfonodos perivasculares também devem, ser avaliados. O transdutor deve ser girado a 90° em sentido an- trhordrio © posicionado transversalmente no abdome superior. Com o paciente inspirando profundamente e mantendo 0 at, 0 ab- dome superior € revisado sistematicamente em sentido eraniocau- dal, enquanto o transclutor € balancado lenta e uniformemente (Fig 27.1), Dessa maneira, os vvasos podem ser faciimen- te identificados acompa- nhando-se seu curso inin- terrupto e mais bem dife- renciados das lesbes fo- «ais de massa NNesses cortes trans- versos, 0 examinador & confrontado com uma multidao de artérias, veias, ductos biliares e linfonodos, todos cont [nea Cortes Transversos do Abdome Superior, Anatomia Basica nados a um espaco pequeno e a serem diferenciados uns dos outros (todos 0s vasos sao hipoecoicos, mas os linfonodos tam- bem). Vocé se lembra onde a veia renal esquerda cruza o lado dire- ito contralateral, ou se a artéria renal direita atravessa anterior ‘ou posteriormente ao rim direito? Refresque seu conhecimento de anatomia basica escrevenclo os nomes de todas as estruturas numeradas na Figura 27.2 e em uma folha de papel em separado actescente os cédigos numéricos a seguir, inicialmente sem a ajuda da legenda ou de um livro de anatomia. Embora essa abor- dagem possa parecer no inicio um pouco embaracosa, ela asse- gura uma taxa de retencdo consideravelmente mais alta que a simples recapitulagao de um desenho jé anotado. A seguir, voce pode desdobrar a contracapa posterior para comparar sua lista com a legenda e fazer a correcao, se necessario. Ainda com 0 ito de autoaperfeicoamento, vocé deverd repetir esse exer cicio em folhas separadas até que possa designar corretamente todas as estruturas nas Figuras 27.2 e 27.3. $6 entao voce devera prosseguir para as paginas seguintes, pois tanto 0 conceito des- te livro-texto quanto 03 exercicios priticos adaptados para este curso de ultrassonografia exigem, definitivamente, a familiari- dade com esse conhecimento basico. A Figura 27.3 ilustra principalmente, uma vez mais, a relagao topogrifica do pancreas, do duodeno e do bago com os vasos mais relevantes no abdome superior. Para absorver esse material, (08 trés cortes transversos mais importantes no abdome superior so descritos e ilustrados na pagina seguinte. Solictamos completar esta listacoma 16 ajuda das duas figuras. Que nimero 7= comesponde a qual estrutura anatomica? 1g 19 20= B 24a 24b Fg. 27.3 25b = 28 Cortes Transversos do Abdome Superior, Achados Normais Em primeiro lugar, como regra, 0 paciente precisa inspirar pro- fundamente e reter 0 ar, de modo que 0 figado se movimente para baixo e se possa criar uma janela actistica melhor para o pan creas, 0 saco peritoneal menor e a origem dos principais vasos (veja p. 20) Apele hiperecoica (1), 0 tecido adiposo hipoecoico subeuta- neo (2) 0s dois miisculos retos (3) ficam diretamente abaixo do transdutor, Um corte transverso mais cranial (Fig. 28.1) visualiza ‘o tronco celiaco (32) unto com as artérias hepatica (18) e espleni a (19), € seu formato sempre lembra a cauda de uma baleia, Mais para baixo (Figs. 28.2 28.3) o aspecto romboide do ligamento redondo (7) com sua veia umbilical obliterada é deline ado atris da linha alba (6). 0 saco peritoneal menor é visto como uma péquena fenda atras do figado (9) ¢, mais posterior a ele, 0 pancreas (33). A cauda do pancreas é frequentemente obscureci- da pela sombra actistica posterior do ar (45) que surge do esto: Fig. 28.1b Fg. 28.1 1mago (26).A veia esplénica (20) corre sempre diretamente ao lon. go da borda posterior do pancreas. Aveia renal esquerda (25) fica mais posterior ainda, entre aartéria mesentérica superior (17) ea aorta (15), mas corre mais abaixo (Fig. 28.3). Entre os dois niveis, a artéria mesentérica superior (17) surge da aorta. As vezes, po- de-se encontrar aqui um sitio de origem atipica da artéria hepa ca, Normalmente, a origem da artéria mesentérica superior fica Jmediatamente embaixo da origem do eixo celiaco, como ilustra- do nitidamente nas imagens sagitais (Fig. 21.2) Deve-se mencionar que a tela inverte a posigao dos érgaos. A veia cava inferior (16), vista como uma estrutura ovoide, fica do Jado esquerdo da imagem, ea aorta 15), vista como uma estrutura arredondada, fica do lado dieito, na frente da coluna vertebral G5), A cabeca do pancreas envolve, caracteristicamente, a con fluéncia (12) da veia porta (11), qual, na regiao do omento menor, mostra-se frequentemente obscurecida pelo ar do duodleno (46), Fig. 2823 Fig, 28.2b Fig, 28.38 Fg, 28.36 Ecogenicidade Associada a Idade ‘Aecogenicidade do pancreas se altera com 0 avango da idade. Em pacientes jovens e esbeltos, o parénquima é hipoecoico, seme- lhante 20 parénquima hepatico, Em pacientes mais velhos ou ‘besos (Fig. 30.1a) os saltos de impedancia aumentam em um arénquima pancredtico progressivamente mais heterogéneo, levando a aparéncia hiperecoica (mais brilhante) do érgao. Os dimetros anteroposteriores normais do pancreas variam, tum pouico e deverao ter menos de 3 cm para a cabeca, menos de 2 ‘m para o corpo e menos de 2,5 cm para a cauda. AS causas fre- ‘quentes da pancreatite incluem a obstrucao biliar(colestasia) se ‘andéria a um calculo alojado no ducto biliar comum distal (pan creatite biliar), 0 aumento da viscosidade da bile apds a nutricio parenteral e, acima de tudo, 0 alcoolismo (pancreatite induzida pe- Jo alcool), a qual se relaciona, entre outros mecanismos, com tam. des de protefna que obstruem os pequenos ductos do pancreas. Pancreatite Aguda A pancreatite aguda de primeiro grau pode, de inicio, nao apre sentar qualquer alteracao ultrassonogréfica. 0 edema encontra- do em estigios mais avangados causa hipoecogenicidade acentu: ada, possivelmente com um delineamento indistinto do pancreas 3). A contribuigao real da ultrassonografia nao é o diagnéstico precoce de pancreatite aguda, que pode ser mais bem obtido por testes de laboratdrio ou tomografia computadorizada, em espe- cial, em vista da dor e da quantidade acentuadamente aumentada de gas intestinal encontrada com um pancreas em inflamacao aguda, 0 qual frequentemente interfere com a investigagao por imagens ultrassonograficas. a : Pancreatite Crdnica Apancreatite crdnica se caracteriza por fibrose heterogénea (Fig. 29.1), depésitos calcificados (53) e um pancreas de delineamento irregular, ondulado (Figs. 29.1 ¢ 29.2). Além disso, pode ocorrer (Fig. 29.2) uma dilatacao irregular ou com aparéncia de um colar de contas do ducto pancredtico (75). 0 ducto pancreatico normal tem delineamento suave e mede de | até 2mm de diametro. Li fonodos inflamatérios (55) nas vizinhangas do pancreas, por exemplo, anteriores & veia porta (11) podem acompanhar um quadro de pancreatite (Fig. 29.3). 0 papel da ultrassonografia é a exclusdo de outras possibili- dades diagnésticas, como colecistite, coledocolitiase e aneuris: ma a6rtico, ¢ 0 acompanhamento do curso da doenga. Além dis- so, a ultrassonografia pode ser usada para detectar complicacoes secundérias, como tromboflebite da veia esplénica adjacente (20), possivelmente precisando de uma ultrassonografia adicio: nal duplex com Doppler colorido. A ultrassonografia também po- de visualizar a infiltragao inflamatéria da parede duodenal ou sistrica vizinha (46, 26) e pseudocistos. Além disso, o caminho das secrecdes no retroperit6nio (pancreatite aguda em grau II) deverd ser descoberto precocemente, para se proceder a inter vengao cirtrgica ou aspiracdo mediante orientagao ultrassono- grafica ou de TC, se indicado. Nem sempre a inflamacao envolve todo o pancreas. A par. creatite segmentar ou focal confinada a certos segmentos do 6rgdo também pode ocorrer, Essas manifestagdes nem sempre podem ser confiavelmente diferenciadas de outros processos localizados ocupadores de espago, como um carcinoma. Fg.23.16 Fig, 29.36 30 Licdo 2 Pancreas, Outros Casos Aobservacio da ecogenicidade normal do pancreas (33) nas Figu- ras 21.2 ou 28.3 nao revela diferenca aprecidvel em comparacio ‘com a ecogenicidade do figado. O avanco da idade ou da abesida- de aumenta uniformemente a ecogenicidade por causa da lipo- matose pancresitica (Fig. 30.1), acentuando, assim, 0 contraste ‘com a veia esplénica anecoica (20) e a confluéncia portoesplénica (12), (Os tumores do pancreas (54) geralmente sdo mais hipoecoi- «cos que o pancreas remanescente e, as vezes, mal discernidos das algas intestinais adjacentes (peristalse?) ou dos linfonodos peri- pancreaticos. Os carcinomas pancredticos tém prognéstico ruim , dependendo de sua localizagao, permanecem clinicamente silenciosos por um longo perfodo, sendo, com frequéncia, detec tados muito tarde. O diagnéstico ¢ feito, geralmente, apds com- pressio do ducto biliar comum com a colestase resultante ou ap6s perda de peso nao explicada de outra maneira. A extensa0 retroperitoneal precoce, metastases nodais ou hepiticas e/ou carcinomatose peritoneal sao responsiveis pela sobrevida insa tisfat6ria de 5 anos, o que inferior a 10%. Os tumores pancreaiticos endécrinos geralmente sao peque nos & época do diagnéstico, por causa de seus efeitos hormonais sistémicos e, como ocorre com todos os tumores pancresiticos eles so mais bem visualizados por endossonografia (Fig. 30.3), Um transdutor anular na ponta de um endoscdpio é posicionado no estémago ou através do piloro para o interior do duodeno, cercado por um balio cheio de digua para acoplamento aciistico com a parede géstrica ou duodenal, Por causa da penetracio curta necesséria para atingir a estru tura-alvo, pode-se escolher um transdutor de alta frequéncia (5.0 ou 10,0 MHz), com a resolucao mais alta. Deve-se ter em mente que a cauda do pancreas é mais bem delineada, girando-se levemente 0 transdutor em sentido an- ti-horério do corte transverso (Fig. 30.4). Fig. 30.48 Fig, 30.36 Fig, 30.4 Vocé se lembra dos critérios para distinguir linfonodos inflamaté rios aumentados por reacao de linfonodos linfomatosos e metis tases nodais de outros tumores primatios? Se a resposta for nao, ‘volte 8 pagina 24 e reveja as possibilidades de diagnéstico dife- rencial discutidas nessa pagina. Especialmente sob condigBes ndo satisfatsras para a aplicagio da ultrassonografia (como & 0 caso em pacientes muito obesos), os 12505 fisiol6gicos do abdome superior (15, 16) deverdo ser defiit- amente distinguidos dos linfonodos patolégicos (55) em cortes transversos ou obliquos (Figs. 31.1 e 31.2). A familiariade com a anatomia vascular normal, portanto, é fundamental. Linfonodos niti- damentehipoecoicos sem hilo mais ecogénico e que deslocam, sem invadit,veias adjacentes sio sugestivos de um linfoma, como bém de leucemialinocitica crdnica (Fig. 31.2) (se esta repetigao 0 incomoda, um dos objetivos do aprendizadojé foi atingido.... 0 linfonodo (LN) patolégico mostrado na Figura 31.2 esta situado diretamente na frente e a direita da bifurcacao do tronco celiaco (32) e para dentro da artéria hepatica comum (18) e da ar- téria esplénica (19). O efeito resultante de ocupacao de espaco oblitera a configuracao caracteristica semelhante a uma cauda de baleia do tronco celiaco, O aglomerado de linfonodos aumenta- dos (55), visto na Figura 31.1, eleva a artéria hepatica (18) de tal maneira em sentido anterior que ela acompanha um curso atipico alongado e reto ao surgir do tronco celiaco. 1 1GhO 2 | Cortes Transversos do Abdome Superior, Linfonodos 31 As vezes, grandes agregados nodais podem ser vistos ao redor e envolvendo os vasos retroperitoneais ou mesentéricos. Nesses casos, linfonodos representativos séo identificados & medidos para tratar a questo do crescimento de intervalo nos estudos subsequentes. E uma boa politica medir 0 tamanho do figado e do baco, sempre que se encontram linfonodos intra-abdominais ou retro- peritoneais. Além disso, os dois drgios devem ser cuidadosa- mente pesquisados quanto a infiltragdes heterogéneas. As ima- gens com técnicas harménicas de investigagao em conjunto com agentes de contraste (p. 12) podem ser titeis nesses casos (Fig. 12.8). Sem esses métodos, 0 envolvimento linfomatoso diftso do pa- rénquima esplénico nem sempre se traduz em alteragdes ultrasso- nogréficas. 0 baco infiltrado pade ter aparéncia normal ou mostrar apenas um aumento difuso (Fig. 72.1). Linfadenopatia adicional deve ser pesquisada nas regides in- uinal, axilar e cervical, Alcas intestinais paralisadas e cheias de flu ido raramente sto confundidas com linfonodos. Um diverticulo intestinal (54) pode imitar um tumor ou um linfotiodo aumentado (Fig. 31.3). As vezes, a atividade peristaltica originada de uma alga intestinal paralisada por compressao graduada do transdutor pode esclarecer instantaneamente 0 diagnéstico diferencial Fig.31.10 Fig. 31.2 32 LICAO 2 | Porta Hepatis: Achados Normais Para se obter um plano padrao para porta hepatis, deixamos o pla- no transverso girando o transdutor vérios graus em sentido hore: rio a partir da orientacao transversa até que o feixe de som esteja paralelo a veia porta e paralelo ao arco costal esquerdo (Fig. 32.1a). As vezes, o transdutor precisa ser angulado para cima (Fig. 32.1b) para acompanhar o curso da veia porta (11), desde a porta hepats até a confluéncia das veias esplénica e mesentérica superior (12) (Fig. 32.2b). A visualiza¢ao da porta hepatis é mais bem-sucedida pedindo-se a0 paciente para inspirar profunda- mente (ndo se esqueca dos comandos da respiracao!) para que 0 figado e a porta hepatis se movimentem para baixo, afastando-se da sombra actstica das costelas e do pulmao. ‘Tiés estruturas hipoecoicas podem ser delineadas na porta hepats. Aveia porta (11) fica normalmente posicionada imediata- mente a frente da veia cava inferior (16) em corte obliquo da veia cava inferior (supostamente ovoid}. O ducto biliar comum (66) ¢ a artéria hepatica prépria (18) estao situados mais na frente e vis- tos logo acima da veia porta. A artéria hepaitica e seus ramos s30 visualizados por segmentos, por causa de seu curso ondulante, ¢ (0s segmentos visualizados aparecem como estruturas redondas (ou ovoides (Fig. 32.2b) que nao deverao ser confundidas com lin- fonodos periportais 0 ducto biliar comum pode ser tao estreito que dificultaré a visualizacio ao longo da artéria adjacente. Seu diametro normal deverd ter menos do que 6 mm, Apés a colecistectomia, ele assu- me uma fungao parecida com a de um reservatorio e pode se dila- tar até 9 mm sem qualquer significado patologico. Um ducto bili: ar comum fronteirico, dilatado, ou seja, obstruido por um célcu- lo, ndo poder mais ser erroneamente diferenciado dos vasos adjacentes, Nessa situacio, toda a extenstio das trés estruturas tubulares deve ser sistematicamente visualizada para encontrar sua origem , com ela, a sua identidade. A artéria hepatica deve ser acompa- hada até 0 tronco celiaco, a veia porta atéa confluéncia portoes- plénica ou a veia esplénica e o ducto biliar comum até a cabeca Pancredtica, Ao se visualizar o ducto biliar comum, os célculos intraductais podem ser identificados ou excluidos (veja p. 44). ‘Como alternativa ou complemento,a uitrassonografia duplex com Doppler colorido, se disponivel, poderd ser usada para diferen- cat essas estruturas tubulares, Alargura normal do himen da veia porta (11) € menor que 13, mm quando se mede 0 ramo principal perpendicular ao seu cixo longitudinal. A dilatacao s6 deverd ser suspeita com medigdes sur periores a 15 mm. As medicdes intermedidrias caer na chamada “zona cinza” ou de variagdes fisioldgicas. Uma veia porta dilatada por si s6 nao & um critério confiavel para o diagndstico de hiper tensdo porta. A demonstracao positiva de circulacio colateral portocava € mais precisa. A porta hepatis precisa ser sistematica- mente inspecionada para detectar convolucoes vasculares peri- portais aipicas (veja p. 33). Fg. 32.12 Fig, 32.1b Fig. 3223 Fig. 32.2 2. | Figado: Hipertensao Porta, Linfonodos ‘causa mais comum de pressdo aumentada na veia porta é a dre- nagem prejudicada secundaria 4 cirrose. A compressao direta da veia porta por um tumor adjacente é encontrada com menos fre- quéncia, Um tumor pancreético pode envolver a veia esplénica ou a veia mesentérica superior, sen afetar a veia porta. Uma veia Porta dilatada (11) deverd ser considerada suspeita para hiper tensdo porta (Fig. 33.1) somente se exceder 15 mm de diametro. Mede-se a veia porta perpendicularmente ao eixo longitudinal do aso, que tem orientacao geralmente obliqua na imagem ultras- sonogréfica. A mediigdo deverd excluir a parede vascular. Deve-se ter em mente que um quadro de esplenomegalia de outta etiologia pode dilatar a veia esplénica para mais de 12 mm ‘ua veia porta para mais de 15 mm sem hipertensdo porta Uma.veia porta com dimetro superior a 13 mm nao repre- senta, por si s6, um critério confiével para hipertensao porta. Os itérios complementares sao: esplenomegalia (Fig. 72.2), ascite (veja pp. 41, 60 e 69) e, acima de tudo, colaterais portocavais na porta hepatis. Esses vasos drenam, normalmente, o sangue con gestionado do sistema portal via uma veia coronaria dilatada do estémago e um complexo venoso esoféigico dilatado para a veia (hemi ézigo e dai para a veia cava superior. [sso pode levar a com= plicacao clinica de varizes esofigicas com sangramento, As vezes, pequenas conexdes venosas abertas entre o hilo esplénico e a veia renal esquerda resultam em drenagem por- tossistémica diretamente na veia cava inferior (shunt esplenorre- nal espontaneo), Menos frequentemente, a veia umbilical, que passa através oligamento faciforme e do ligamento redondo a partir da porta Fepais para a veia umbilical, forma uma recanalizagao (sindrome de Cruveilhier-Baumgarten). Em estagio avangado, essa circula- io colateral (Fig. 33.2) pode produzir veias periumbilicais subcu- {Gneas dilatadas e acentuadamente tortuosas, conhecidas como “cabeca de medusa”. Em casos questiondveis, pode-se aplicar a sonografia duplex colorida para detectar fluxo de sangue portal reduzido ou reverso (hepatofulgal) A avaliacao da porta hepatis devera nao s6 determinar o di metro do kimen da veia porta, mas também excluir linfonodos Periportais dilatados (55) (Fig. 33.3) por meio de inspecao siste- Iética da regido periportal. A dilatacdo nodal inflamatoria acom panha, com frequéncia, a hepatite viral, a colecistite ou a pan- creatite e, quando presente, deverd levar a avaliacdo de outras reas nodais e do tamanho do baco que devers ser usado como li- nha de base para os exames de acompanhamento, para determi nat a progressdo ou regressao do processo da doenga, Fig. 33.2b » uae Jogo para Autoavaliagdo Depois desta sesso, os cortes sagitaise transversos facilmente compreensiveis serao complementados por cortes obliquos, for- necendo a orientagéo espacial de estruturas individuais, que é muito mais exigente. Temos 0 maior interesse em nao iniciar a L «fo 3 até que vocé tenha dominado as respostas as perguntas a Seguir ~ mesmo que precise se esforcar para isso. HB Pegue uma folha de papel e, de meméria (sem consultar este texto ou qualquer outro material), desenhe 0 curso aproxi- ‘mado dos vasos relevantes do abdome superior em relagio uns a0s outros e ao pancreas. Identifique cada estrutura com as abreviagdes de costume. Compare seu desenho com as Figuras 27.2 e 27.3. Resolva qualquer diivida ou deficiéncia ‘comparando seu trabalho com as legendas encontradas no verso do encarte da capa. Repita esse exercicio com 0 espi to do autodesenvolvimento até que vocé seja bem-sucedido sem cometer erros, BD intensifique e ancore seu conhecimento da anatomia de cor- te desenhando (de meméria, é claro) os cortes transversos padraes através do tronco celfaco e das veias renais que cru zam o campo. Compare seus desenhos com aqueles mostra dos na pagina 114. A longo prazo, vocé s6 se lembrard das, estruturas que puder desenhar corretamente em posigdo € tamanho. El como a ecogenicidade do parénquima pancredtico aumenta com a idade e a obesidade? Que truque voce conhece para melhorar 0 delineamento da cauda do pancreas? Quais foutras modalidades de investigac3o por imagens existem para investigar o pancreas? Hi Na imagem mostrada na Figura 34.1 nomeie todos os vasos todas as outras estruturas. Qual vaso aparece dilatado ou congestionado? Qual pode ser a causa? Esse achado é pato- légico? Fornecemos aqui uma dica para a gestdo do tempo. Nao gas te mais de dois minutos para cada exercicio (de qualquer manei- ra, vocé nao conseguira reter mais nada depois desse periodo) Faca um intervalo de pelo menos duas horas entre os exercicios e faca outras coisas nesse intervalo (método do intervalo). Corrija suas respostas de maneira critica e nao desista cedo demais. Nivel do exo caliaco Nivel da veia renal que cruza o campo \ \ \ =. Fg. 34.1 A ligio 3 trata do figado e da vesicula biliar. Esses dois 6rgaos deverao ser completamente (!) investigacios em dois planos, sob inspiragio profunda. Recomendamos que 0 técnico obedeca sempre a um padrao, comecanda com um corte sagital que usa a veia cava inferior (VC) como linha de demarcacao, como mostra- do na Figura 21.3. Desse ponto em diante, o lobo esquerdo do figado ¢ examinado lateralmente, para frente e para tris. Ap6s a expiracio e outra inspiragao profunda, o lobo hepatica direito & examinado da mesma forma, com inclinagao lenta e continua da sonda (Fig. 35.1a). A visualizacao dos cortes cranial e subdiaftag- Iitico do figado ¢ o desafio maior, que pode ser superado pedin- do-se ao paciente para fazer uma inspiracao realmente profunda e inclinando-se adequadamente a sonda (Fig. 35.1b). Em geral, por causa do tamanho considervel do lobo direito, essa mano- bra deve ser usada uma vez para os cortes craniais e - depois de 0 Paciente manter a inspiraco ~ novamente para os cortes inferio- Fig. 35.1b ‘igado: Tamanho do Orgao, Angulo Lateral; Vesicula Biliar 35 res. Nao se esqueca de reduzir a ampliagao para incluir os cortes hepaticos posteriores na imagem. Tenha em mente que os ramos Portais (11) no parénquima hepatico (9) sio sempre cercadlos por ‘uma borda hiperecoica relacionada com os ductos biliares, a ar {érias e 0 tecido conjuntivo periportal acompanhantes. Ao con trario, as velas hepaticas (10) sao, geralmente, visualizadas sem a borda hiperecoica, Mais recentemente, a determinagao do tamanho do figaco tornou-se menos importante por causa de sua confiabilidade insatisfatria Tipicamente, os diametros craniocaudal e antero- posterior sao medidos no plano sagital, ao longo da linha medio: davicular (LMQ) (Fig. 35.2). 0 diametro craniocaudal normal mede entre 11 e 15 cm nos adultos, mas varia signficativamente coma profundidade da inspiracao, em virtude da adaptacio elas tica do parénquima hepatico a cavidade toracica (9). Mais conti vel € a avaliacao do Angulo marginal inferior do lobo hepatico direito, o qual devera ter menos de 45 graus. A margem hepatica inferior iré mostrar-se redonda se o figado estiver congestionado ‘ou aumentado por qualquer outro motivo. O angulo marginal lateral do lobo esquerdo deverd ter menos de 30 graus e, normal: mente, é mais agudo'que a margem hepatica caudal. AA vesicula biliar (14) pode ser avaliada junto com a margem hepatica inferior. A avaliacao da vesicula devera ser feita antes da refeicao (Fig. 35.3) para permitir melhor avaliagao da espessura de sua parede (80), que ndo deverd ter mais de 4 mm. Apés a refe- ido, a vesicula contraida impede a exclusao de um espessamento edematoso da parede, de calculos, pélipos ou tumores (veja pp. 45, 46). Fig, 35.22 Fig. 35.2b Fig, 35.3b Fg. 35.3 36 LICAO 3 | Figado: Estrela Venosa Hepatica, Insuficiéncia Cardiaca Direita -Ap6s a investigagao sagital do figado, o lobo hepatico esquerdo é sistematicamente investigado em orientagao craniocaudal no plano transverso, & mais pritico examinar o lobo hepatico direito fem cortes obliquos subcostais paralelos ao arco costal direito (Fig. 36.1). Qual € 0 erro mais comuim aqui ao se segurar a sonda? Aesposta esta no canto inferior esquerdo desta pagina. Fg 36.1 Estrela Venosa Hepatica O plano do corte obliquo subcostal direito (Fig. 36.2a) ¢ especial mente adequado para a visualizagao em toda a extensdo das veias hepéticas (10) até sua confluéncia coma veia cava inferior cortada obliquamente e, portanto, em forma oval (16). Esse curso reto € alongaclo das veias hepaticas € tipico e 6 se altera por lesdes in- tra-hepéticas focais ou por insuficiéncia cardiaca direita. Fig. 36.2 Insuficiéncia Cardiaca Direita Na presenca de um diametro limitrofe da veia cava inferior da verificacao inconclusiva quanto ao colapso caval mediante ins piracao forgada, 0 diametro das veias hepaticas periféricas pode ser usado como critério adicional para o quadro de insuficiéncia cardiaca direita, 0 didmetro maximo de uma vela hepatica peri férica vista na regiao superior esquerda da imagem) nao devers exceder 6 mm, Medir as veias hepaticas na confluéncia com a vela cava (16) tem a desvantagem de variagoes anatémicas amplas. Um diametro de até 10.2 12 mm ainda pode ser comple tamente normal. A Figura 36.3 mostra a manifestacao tipica de uma insuficiencia cardiaca direita evidente, com veias hepaticas congestionadas e dilatadas, além da dilatacao da veia cava inte rior (16) Pedimos para notar que a veia hepética dieita corre perpen dicular a direcao das ondas sonoras nesse plano e pode mostrar uma parede fina hiperecoica que, caso contrario,s6 6 visualizada em ramos da veia porta (11) (Fig. 36.2b). Além disso, esse plano & muito bem adequado para avaliar as veias hepaticas quanto a sus peita clinica de trombose com ultrassonografia com Doppler em cores. Em qualquer caso, verifique os cortes hepaticos periféricos, quanto & possivel vascularizacao rarefeita como sinal indireto de uma transformacao cirrética do parénquima hepatico, Esse plano de imagem também pode confirmar um quadro de efusdo pleural direita atras (na imagem a seguir} do diafragma hiperecoico (13), onde normalmente se identificam somente sombras actsticas (45) atras do ar do pulmao (47) ou uma ims gem em espelho do parénquima hepatico (9) Valores Normais: Veias hepéticas: < 6 mm (periferia) _Resposta a Fig. 36, “(euanbad e198 e ef) rers0> ‘nse oF owixoud syeur 9 (e1paut ‘opnuas wa Opinow 49s anap apy ‘youajutosae] opnuas ou ‘auersip ‘nut opeuoyaisod 9 somnpsuen O Fig. 36.36 | Ainspegio sistémica do figado pode revelar Yariantes normais que imitam lesdes focais. Em pacientes fisicamente bem treinados, por exemplo, as estruturas hiperecoicas (W) que parecem surgir da superficie diafragmatica cincava 13) podem entalhar 0 contorno he- Patico (9) (Fig. 37.1). Essas pseudolesdes re- presentam faixas musculares espessadas que produzem impressées semelhantes a cor- does no figado, ao mesmo tempo em que se ‘estendem do tendao central até a insergio costal e lombar do diafragma. Elas nao tém significancia clinica e nao deverdo-ser confundidas com processos pa- tolégicos. Uma faixa muscular diafragmatica {13) também pode ser singular (Fig. 37.2) e se projetar como uma imagem em espelho (51) a0 longo do lado pulmonar (47) do diafragma {veia p. 17) Figado Gorduroso 0 figado gorduroso, ou esteatose hepstica, produz ecogenicidade cifusamente aumentada do figado (Fig. 373), Esse aumento da ecogeni- «idade é mais bem apreciado quando compara- do com a ecogenicidace do rim adjacente (29) Em pacientes normais, figado rim exibem praticamente a mesma ecogenicidade (Fg. 473} Na nftracao gordurosa hepstica intensa, are- flo sonora do parénquima pode ser tio pro- nunciada (9) que o figado mal pode ser avalia- do, aumentando-se a distancia do transdutor. Embora a intensificacao do som (70) seja evi- dente atras da vesiculabiliar (14) (Fig. 37.4), as regides hepaticas posteriores ao longo da bor- ainferior da imagem nao sao mais discemiveis, apesar da compensacao de ganho da profundi- dade, Vocé se lembra do motivo basico para 0 fendmeno de realce do som posterior? Se a resposta for nao, volte para a pagina 16. Fig, 37.16 Fig. 37.2b Fig. 37.36 Fig. 37.4b meme aca ale a i a a a Rau gu am 38 LIGAO 3 | Figado: Infiltragao Gordurosa Focal ‘Aumento Focal de Dep Gordura Ainfiltragao de gordura nao ocorre necessa: riamente em todo 0 figado; ela pode ficar limitada adreas selecionadas do érgao. Os s- tios predispostos is alteragdes.adiposas focais (63) ficam em torno da fossa da vesicu- la biliar ou & frente da veia porta (11). As reas de teor aumentado de gordura sao niti- damente demarcadas e mais ecogénicas que 0 parénquima hepitico ao redor (9) e podem assumir configuragdes geograficas bizarras (Fig. 38.1), mas sem efeito de ocupagio de espaco. As veias hepéticas adjacentes (10) ot (0s ramos das veias do sistema porta (11) ndo se deslocam. Essas dreas de infiltragao gordurosa focal devem ser distinguidas do ligamento falcifor- me (8). © tecido conectivo e a gordura a0 redor podem produzir uma estrutura hipere- coica similar que interrompe nitidamente 0 parénquima hepaitico normal adjacente (Fig. 38.2). Redugao Focal de Deposi¢ao de Gordura A infiltragio gordurosa também pode poupar certas dreas hepaticas, ctiando dreas, focais de depdsitos gordurosos reduzidos (62). Essas regides de teor de gordura redu zido séo encontradas principalmente nas vizinhangas imediatas da veia porta ou da vesicula (14) (Fig. 38.4), £ importante ter em mente que esse achado também nao apre- senta componente de ocupacio de espaco. ‘As veias hepaticas adjacentes (10) nao ficam deslocadas (Fig. 38.3) e permanecem em seu curso. Areas periféricas poupadas da infitra fo gordurosa nio abaulam a borda hepatica € nao se projetam para a vesicula, como se observa frequentemente com tumores ou metistases. Os ramos da vela porta (11) podem ser diferenciados das veias hepaticas por seu delineamento hiperecoico. Esse qua dro denominado de “barragem fluvial refor- sada” & causado por saltos de impedancia entre as paredes dos ramos da veia porta e os ductos biliares e artérias hepaticas acompa- nihantes. A hiperecogenicidade da parede da veia porta (5) nas vizinhancas da porta hepatis (Fig. 38.2) nao devera ser confundida com infiltragao gordurosa focal. Uma vez. que as veias hepiticas (10) atravessam © parénqui- ma sem vasos concomitantes, elas nao apre- sentam esse salto de impedincia. Somente as veias hepaticas maiores perpendiculares 40 feixe de som podem ser acompanhadas por uma parede hiperecoica (veja p. 36) 3 | Figado: Cistos, Parasitas e Hemangioma 39 Aslesdes focais mais frequentes do figado sio cistos benignos (64), que podem ser congé- nitos (disontogenéticos) ou adquiridos. Ao contrario da dilatacao biliar congénita (sindro- me de Caroli). os cistos congénitos nao contém bile, mas sim fluido seroso (Fig. 39.1), e tuma vez que sao preenchidos com fluido homogéneo, eles sao anecoicos, a menos que te- rnham sangrado. Em termos clinicos, esses cistos, geralmente, sao irrelevantes, Critérios para Cistos Os critérios de diferenciacdo dos cistos benignos em relagao a outras lesdes hipoecoicas incluem contetido anecoico, forma esférica, demarcacao nitida, contorno regular e, nos cistos maiores, realce actistico distal (veja p. 16), assim como um possivel efeito de borda (vejap. 17) e ecos acentuados de entrada e saida (em que as ondas sonoras colidem com os Cistos em um Angulo de 90 graus). As dificuldades de diagnéstico podem surgir quando €c0s internos so encontrados aps uma hemorragia no interior do cisto. Além disso, esses cistos hemorragicos podem exibir entalhes ou septos delicados. Portanto, os cistos hepaticos parasitérios dlevem ser excluidos (Fig. 39.4), Oenvolvimento parasitario mais frequente do figado é a doenca hepatica (Echinococcus agsticus), que produz, caracteristicamente, vérios cistos filhos dentro de um cisto maior. Esses cistos hidticos nao devem ser aspirados para evitar possivel ruptura e sedimenta- Gio posterior das larvas. A identificagao da equinococose alveolar menos frequente (E ‘inocoecusalveolars) é mais dificil ao ultrassom, Tipicamente, identifica-se uma lesao ocu- padora de espaco mista, lida e cistica (54) (Fig. 39.4a). A diferenciacio entre essa lesio e tum carcinoma hepatocelular primétio, uma metistase (Fig. 42.3), abscesso ou hematoma ‘9.38.1 antigo é virtualmente impossive y 0s hemangiomas hepaticos (61) apresentam hiperecogenicidade homogénea (bri- __StieleList de Critérios para Cistos Ihante) em comparacdo com o tecido hepatico adjacente (9), contorno regular e falta de | & Rofmato esférico borda hipoecoica (Fig. 39.2). Uma veia hepatica de escoamento nao dilatada (10) pode ser Cantetide anecoico encontrada caracteristicamente nas vizinhangas imediatas (Fig. 39.3). A maioria dos * Demarcaco nitida ‘+ Realce actistico posterior '* Efeito de borda + Eco acentuado de entrada/saida hemangiomas hepiticos é pequena (Fig. 39.2), mas pode ser multifocal e de tamanho con- sideravel. Os hemangiomas maiores geralmente se tornam heterogéneos, dificultando sua diferenciagao de outros tumores e exigindo a investigaclo por TC para avaliacao comple- ‘mentar Fig.39.20 Fg. 39.36 Fg. 39.46 ; 40 Lucho 3 5 processos inflamatérios do figado inciuem: colangite, doenca flingica em pacientes imunodeprimidos ou por disseminacio hematogénea. Os achados ultrassonogréficos exibem morfologia significativamente varidvel Dependendo do estigio e do estado imunolégico, os absces- 50s hepaticos (58) podem ter um centro anecoico, em virtude da liquefacao (Fig. 40.2) ou areas heterogéneas cercadas por uma borda hipoecoica, ou apresentando-se até como lesdes hipereco- icas (Fig. 40.1), A aparéncia varidvel de abscessos dificulta sua diferenciacao da hiperplasia nodular focal (HNF) (Fig. 40.3) ou de tumores malignos. A HNF é um tumor hepatico primério benigno que prefere as mulheres que usam contraceptivos orais. As técni- Cas especiais de exame com meios de contraste podem revelar uma figura tipica estrelada no centro durante a fase angiografica precoce (Fig. 40.4). A tomografia computadorizada espiral pode diferenciar os casos inconclusivos dos hemangiomas heterogéne- 0s maiores: apés a injecdo em bolo de meio de contraste, os hemangiomas mostram 0 chamado “fendémeno de abertura da iris". realce do con- traste continua em orientagio centripeta, de fora para dentro, produzindo um padrao semelhante um alvo (sinal do alvo) (Fig. 40.5). Os tumores hepaticos poclem ter efeito de ‘ocupagio de espaco intra-hepdtico e comprimir © tecido hepatico adjacente. Se a compressio dos ductos biliares adjacentes levar & obstrucio Fig. 40.2b Fg. 40.10 Figado: Outras Alteracdes Hepaticas Focais para 0 duodeno ou por cateteres trans-hepaticos percutaneos | ied el aa eee paca ST acres Pease eceenaeneee 5 a ei eras earn Pneumobi As vezes, bolhas de ar (60) podem ser observadas nos ductos bil ares (66), causadas por infecgOes ou CPER anterior, assim como or papilotomia prévia ou anastomose bilioentérica (Fig, 40.2). A sigla CPER significa “colangiopancreatografia endoscépica ret: grada". Por meio de um endoscépio inserido no duodeno até a Papila maior (papila de Vater) um segundo “endoscdpio filho” & inserido no ducto biliar comum distal. A papilotomia é uma inci io através de uma papila cicatrizada Fig. 40.36 lgdo 3 ‘Além do alcoolismo cronico, as causas possiveis da cirrose incl ‘em: hepatite viral, distirbios metabdlicos e exposicao a subs cias t6xicas no meio ambiente. A cirrose latente sem a descom- Pensacao hepatica pode nao mostrar alteragdes detectaveis no ultrassom e, consequentemente, a cirrose ndo pode ser excluida somente pelo exame ultrassonogréfico. Entretanto, ha varios cri trios para estagios mais avancados de cirrose. Critérios de Cirrose Enquanto o figado normal (9) exibe uma cApsula ecogénica fina 20 longo de sua borda (Fig. 35:3) 0 figado com cirrose apresenta superficie irregular com pequenas ondulagdes ou boceladuras, provocando maior dispersdo do feixe sonoro, e apenas algumas ‘ondas sonoras refletidas da cApsula voltam ao transdutor. Isso resulta em visualizacao manchada ou ausente da capsula. A auséncia de uma linha capsular é mais bem apreciada com ascite (68) ao redor do figado (Fig. 41.1). Além disso, a cirrose causa Tarefagdo da vascularizagao periférica (Fig. 41.1), ¢ 0s vasos rema- nescentes visualizados mostram diametros varidveis e angulos de confluéncia mais amplos (> 45 graus). As veias hepaticas normais (10) seguem curso reto, juntam-se umas as outras em angulos aguidos e podem ser tracadas até a periferia do figado (Fig. 36.2). Na cittose, os ramos da veia porta préximos a porto hepatis mostram, com frequéncia, paredes hiperecoicas mais proeminen- tes, ot! seja, um aspecto de “barragem reforcada” e alteracoes sibitas de calibre conhecidas como “arvore portal podada”. Nédulos de regeneracdo exibem ecogenicidade normal ¢ sé podem ser reconhecidos indiretamente por vasos adjacentes des- Jocados. Outros achados sugestivos de cirrose sio a configuracio hepatica deformada e biconvexa, maleabilidade reduzida medi- Figado: Cirrose e Carcinoma Hepatocelular 41 ante pressio do transdutor sobre o figado ¢ um lobo caudado ou esquerdo dilatado e arredondado, Complicagées da Cirrose As sequelas possiveis da cirrose incluem: hipertensio porta (veja . 33), ascite (68) ¢ carcinomas hepatocelulares (54), tendo como base um quadro de cirrose existente hi muito tempo (Fig, 41.2) Portanto, um figado cirrético deve ser cuidadosa e completamen- te (!) nspecionado quanto a lesdes focais ocupadoras de espaco. 0 figado encolhido s6 aparece no estagio cirrdtico avancado (Fig. 41.2), Os carcinomas hepatocelulares (54) podem ser isoecoicos a0 parénquima hepatico remanescente (9) e podem ser indireta mente detectaveis apenas pelo deslocamento convexo secundé rio das veias hepaticas vizinhas (10) (Fig, 41.3). ‘Achados Complementares no EstigioAvangado: . eee Mev eenyensptecs Figado encolhido 2 LIGAO 3 | Figado: Metastases Hepaticas Aslesbes neoplésicas secunditias (metastases) no figado nao sur- ‘gem somente dos tumores primérios do trato gastrointestinal, mas também dos tumores primarios da mama e do pulmio. Os chados ultrassonogréficos sao polimérficos. As metastases hepa ticas (56) de carcinomas colorreta sao frequentemence hipere- coicas (Fig. 42.2), presumivelmente relacionadas com a neovascu- laridade secundaria a seu crescimento relativamente lento. As metistases de crescimento mais répido de carcinomas broncogé- nicos ou mamérios consistem quase exclusivamente em células de tumor com tendéncia a serem mais hipoecoicas. Em vista de sua apresentacio variada, as metastases nao podem ser confia- velmente designadas a qualquer tumor primério em particular, embora a investigacdo por imagens de ultrassonografia duplex em cores com visualizacao da arquitetura vascular e elasticidade tenha demonstrado, recentemente, uma abordagem promissora 8 avaliacao diagndstica diferencial As metastases (56) exibem, caracteristicamente, um halo ou borda hipoecoica, como visto nas Figuras 42.1 e 42.2. Esse halo hipoecoico poderia representar ou uma zona de tumor em proli- feragao ativa ou um edema perifocal. A necrose central (57) pode ser vista como areas cisticas causadas por liquefacao, por causa do crescimento rapido dotumor ou da quimioterapia (Fig. 423), Grandes metastases geralmente so marcadas por seu efeito de ocupacao de espaco, com destocamento dos vasos adjacentes « ductos biliares comprimidos, que podem levar a colestase in- trachepatica regional (Fig. 43.2). Metdstases de localizacao perifé rica podem expandir o contorno hepatico focalmente, visto facil- mente com a laparoscopia A quimioterapia pode induzir sinais variaveis de regressio de tumor, dependendo do efeito terapéutico, Esses sinais incluem icatrizes heterogéneas, calcificagdes ou liquefagao cistica parcial Essas metastases regressivamente alteradas ou pequenos nédulos metastaticos nao podem ser facilmente separados de areas de trans formacao cirrotica, E essencial que esses achados sejam acompa: nhados por ultrassonografia, para avaliar seu potencial de cresc mento. Como alternativa, a bidpsia percutanea por agulha pode ser feita mediante orientacdo de ultrassom ou de TC, Metastases, miltiplas de tamanho ¢ ecogenicidade diferentes sugerem disse minagao hematogénica em momentos diferentes, Jogo — Faga o Test Use as imagens desta pagina para testar seu conhecimento basi 0, Vocé se lembra por que as faixas hipoecoicas (escuras) (45) atravessam o figado na Figura 42.1 e por que a regiao entre as duas faixas (70) & um pouco mais hiperecoica (mais brilhante} que o parénquima hepatico remanescente (9)? Apenas tenha em ‘mente que a vesicula biliar (14) esta localizada entre ambos os artefatos e o transdutor, e que o feixe sonoro colide com a pare de da vesicula (80) em sentido tangencial. Se voce ainda nao conseguir apresentar uma explanacao satisfatdria, volte as pag has 16 e 17 e estude mais uma vez o material apresentado nes sas paginas, Quanto ds imagens: na Figura 39.3a, ts paginas atrés, voce notou dreas anecoicas (negras) que desafiam uma explicacao fi siolégica? A menos que voc® jé tenha elaborado uma explicaci, olhe a imagem novamente. A solugdo para este jogo pode ser ‘encontrada na pagina 113, Fg. 42.2b Dacron ean: Conan Ao nivel do omento menor, o ducto biliar comum (66) mede, normalmente, até 6 mm, mas didmetros luminais entre 7 e 9 mm ainda estao dentro da faixa de normalidade (Fig. 43.1), particularmente aps uma colecistectomia. Um ducto dilatado (superior a 9 mm de diametro) torna-se invariavelmente visivel em sentido anterolateral a veia porta (11) (na imagem anterior) (veja p. 32). Mesmo quando o segmento distal do ducto biliar ‘comum esta obscurecido por ar duodenal (Fig. 27.3), uma obstrucao proximal (p. eX.. metastases hepaticas com obstrugdo do ducto biliar intra-hepatico) pode ser distinguida da obstrucao distal (p. ex., um célculo biliar alojado na ampola hepatopancredtica ou um carcinoma da cabeca do pancreas). A obstrucao proximal nao distende nem a vesicula bi- liar (14) nem o ducto biliar comum. 43 Colestase Obstrutiva Os pequenos ductos biliares intra-hepaticos correm paralelos aos ramos da veia porta 11) emostram-se normalmente finos ou mesmo invisiveis. A dilatacao ductal causada por obs- trucdo posiciona esses pequenos ductos ao longo das veias do sistema porta, criando 0 *sinal do duplo cano” (Figs. 43.2 e 44.3). Em até 90% desses casos, a ultrassonografia é bem-sucedida na distingdo entre colestases obstrutiva (dilatagao ductal) e hepatocelular (Gem dilatagao ductal), A obstrucao mecanica biliar grave (Fig. 43.2) produz, caracteristicamente, uma dilata- sfo tortuosa dos ductos biliares intra-hepaticos (66) que lembra um “chifre de veado”. A Yiscosidade aumentada induzida pela colestase pode levar a precipitacao cristalina da bile (Fig. 433). Essa chamada “lama” (67) também pode ser vista apés jejum prolongado sem obstrugio biliar Fig, 43.1 Antes de fazer o diagnéstico de lama, um artefato de espessura(veja p. 16) devera ser os excluido, obtendo-se cortes adicionais, movimentando-se e girando-se 0 paciente, Para achados inconclusivos persistentes, deve-se tentar dispersar a lama presumida com o transdutor. Uma obstrugio biliar pode ser drena da, inserindo-se um stent (59) como parte de uma CPER (colangiopancreatografia endoscOpica retrégrada). Como alternativa, a drena gem biliar pode ser obtida, inserindo-se um cateter trans-hepatico percutaneo. Fig. 43.40 Fig, 320 Fg. 43.3 an. 44 LICAO 3 | Calculos Biliares e Pélipos Na vesiculabiliar, os célculos biliares se formam por causa de uma mudanca na composi¢ao da bile excretada, Dependendo de seus componentes, 05 célculos biliares (49) podem ter transmiss30 sonora quase completa e ser visiveis (Fig. 44.3), futuar na vesicu 1a (célculos de colesterol) ou ter reflexao sonora forte induzida pelo calcio de tal intensidade que somente a superficie préxima 40 transdutor pode ser visualizada (Fig. 44.1) Um célculo éfacilmente diagnosticado e claramente diferen 16:1 Indice PP 30-60 anos 1,2-16:1 indice PP >60 anos Fig, 47.28 Fi. 47.30 ~ ee ee = Variantes Normais A configuracao normal do rim (Fig. 47.2) pode mostrar varias alte- racdes relacionadas com 0 desenvolvimento embriol6gico do ‘rgd. As colunas renais (colunas de Bertini) hiperplisicas, que nao diferem do parénquima renal remianescente em termos de ecoge. nicidade, podem projetar-se do parénguima (29) para a pelve renal (G1), Uma ponte parenquimatosa isoecoica pode dividir completa mente o sistema coletor. Um intervalo parenquimatoso parcial ou ‘completo no mesmo local indica duplicacao renal (Fig. 48.1) com ureteres separados e suprimento sanguine para cada metade. ‘A ponte parenquimatosa pré-vertebral de rins em ferradura oderia, num primeiro momento, ser confundida com um quadro de linfadenopatia pré-a6rtica ou com um aneurisma a6rtico com trombose, Um contomo renal lobulado pode ser visto em criangas «em adultos jovens como manifestagdo de lobulagao fetal persis- tente, caracterizado por uma superficie renal lisa e entalhada entre pirdmides medulares individuais. Essas alteracdes devem ser dife- renciadas das cicatrizes mais triangulares que aparecem depois de infartos renais (Fig. 56.3), os quais podem ser encontrados princi- palmente em pacientes mais idosos com estenose aterosclerstica da artéria renal ou com aneurisma aértico suprarrenal Cerca de 10% dos pacientes mostram um espessamento pa- renquimatoso, localizado ao longo da borda lateral do rim es querdo, geralmente logo abaixo do polo inferior do bago. Tra ta-se de uma variante anatomica, geralmente referida como “cor cunda de dromedrio". As vezes, pode ser dificil diferenciar esse quadro de um tumor renal verdadeiro, Cistos Renais Da mesma forma que os cistos hepaiticos (veja p. 39), 0s cistos re nais disontogénicos (64) so geralmente anecoicos e, quando excedem certo tamanho, produzem realce actistico distal (70), como mostrado na Figura 48.2. Vocé se lembra de outros crité rios para cisto que permitem a diferenciacdo entre um cisto e um tumor renal hipoecoico em pacientes obesos? Se nao, vocé sabe onde encontrar a resposta. Os cistos podem ser diferenciados em periféricos, que se projetam da superficie renal, parenquimatosos (Fig. 48.2) ¢ peri- pélvicos, estes tltimos nao podendo ser confundidos com uma pelve renal obstruida e dilatada (31) (veja pp. 52-63). O examina dor devera medir 0 diametro do cisto e estabelecer sua localiza- Ao (polo superior/inferior ou, respectivamente, terco superior, médio ou inferior do rim) e buscar, cuidadosamente, por lesdes tumorais na vizinhanga imediata. Alguns tumores renais malig- nos podem conter componentes cisticos que podem se mostrar mais conspicuos que o componente s6lido real do tumor. A descoberta de alguns cistos renais pode nao ter conse- quéncias em termos clinicos, embora recomende-se uma reavali acdo em intervalos regulares. Esses cistos renais simples deverao ser diferenciados dos intimeros cistos (64) da forma adulta da doenca renal policistica familiar (Fig. 48.3). Eles mostram cresci- mento progressivo e podem atingir tamanho consideravel, Ao se deslocar ¢ afinar o parénquima renal, a doenca renal policfstica leva a insuficiéncia renal no adulto jovem e, por fim, & dialise ou ao transplante renal. Fig. 48.15 Fig, 48.20 Fig, 48.3 4s das paginas seguintes apresentam as alteragdes ultrassono- gréficas caracteristicas que exercem papel especial em re- cémnascidos e em criangas e que sao diferentes dos achados em adultos. Os Rins nos Recém-Nascidos Antes de se examinar os rins de um recém-nascido em posicao prona (Fig. 49.1a), a bexiga urindria deverd ser examinada com o bebé em supino, uma vez que esse drgdo s6 pode ser avaliado quando estiver cheio, e os recém-nascidos geralmente uri Fig. 49,1b Rins e Sistema Coletor em Pediatria: Achados Normais durante o exame. Dai em diante, vira-se o bebé para a posicio prona, ¢ os dois rins sao investigados a partir das costas, com um transdutor linear de 5,0-7,5 MHz, em orientacao longitudinal (Fig. 49.1) e transver 49.2). A abordagem trans-hepatica a partir da frente (veja p. 47) ou a abordagem lateroposterior na Posigao em decibito lateral € a mais adequada somente para criangas mais velhas Com essas criangas mais velhas, as frequéncias de centro mais baixas de 3,5~3,75 MHz sao as preferidas. As medidas nor- mais na infancia sao estabelecidas em porcentagens do tamanho do corpo. Ha um sumério na pagina 53, Variantes Tipicas em Recém-Nascidos Em comparacdo com os rins dos adultos, nos recém-nascidos, ‘esses 6rgdos exibem ecogenicidade difusa mais alta do parénqui ina (29), resultando em demarcag2o pronunciada das piramides mmedulares hipoecoicas (30). Por isso, a forma triangular das pira mides medulares & mais bem delineada que a dos adultos, cujas pirimides aparecem em formato mais esférico. ‘Alm disso, em muitos neonatos, os rins mostram lobulagao fetal sutil, que 56 se resolve na infancia, quando 0 érgao assume delineamento ovoide e suave. O complexo central hiperecoico da regio pélvica (31) aparece linear ¢ fino nos recém-nascidos e aumenta gradualmente na largura durante a infancia, crescimento fesse atribuido @ deposigao crescente de gordura entre os vasos Fig. 49.2¢ sanguineos eo sistema coletor. Consequentemente, a pelve anecoi ca é mais conspicua no recém-nascido. Ela pode medir até 5 mm sem sugerir obstrugd0 (veja p. 54). ‘A chamada “corcunda de dromedério", que se refere a um cOrtex renal lateral esquerdo espessado em oposicao a borda esplénica, ¢ uma configuragao renal tipica encontrada em crian Gas menores e que geralmente desaparece com 0 crescimento Continuo do drgio. As colunas renais (colunas de Bertini hiper Plésicas podem atravessar a regido pélvica hiperecoica, como Pontes hiperecoicas parenquimatosas, sugerindo uma duplica G20 renal (comparar com a Fig. 48.1). Nenftum dos achados tem e feito de ocupagao de espago e nao devers ser confundido com uum tumor renal 50 LICAO 4 | Alteragées do Parénquima Renal em Pediatria Aumento Difuso da Ecogenicidade Embora o aumento difuso da ecogenicidade do parénquima renal seja normal em recém-nascidos (veja a pagina anterior), esse aumento torna:se um sinal de prejuizo parenquimatoso nas criangas (Fig. 50.1). A ecogenicidade igual ou aumentada do pa- rénquima renal (29) aparece prontamente em comparacao com 0 figado (9) e, especialmente, com as piramides medulares (30). ‘Além da glomerulonefrite e da infiltragio leucémica difusa, as causas possiveis incluem os danos induzidos por drogas, como a Poliquimioterapia, por exemplo (Fig. 50.2), mostrada aqui junto coma obstrugao precoce do trato urinario (31). Accogenicidade difusamente aumentada do rim devera aler tar o examinador para buscar pela presenga de efusdo pleural (Fig. 39.3) ou por ascite na pelve inferior (Fig. $0.3). Junto com a proteiniria e a hipoproteinemia, isso sugere uma sindrome nefrética. © exemplo mostrado na Figura 50.3 foi intencional: mente selecionado para enfatizar o risco de interpretacao er nea, quando o exame for conduzide apés a micgao. A bexiga ur néria (38) est praticamente vazia, de modo que aascite (68) pré xima a um stero pequeno (39) poderia ser incorretamente inter pretada como a bexiga Fg. 50.14 Fig. 50.2 Fg. 50.10 Nefrocalcinose Em um quadro de nefrocaleinose, os cristais depositados causam, inicialmente, uma borda hiperecoica sulcada ao redor das pirami des medulares, com extensdo hiperecoica posterior para os &pi ces dos calices ou através das piramides. Por isso, o contraste € invertido, com piramides medulares hiperecoicas € uma borda arenquimatosa menos ecoica. Inicialmente, as calificagBes nao mostram nenhum sombreamento actistico, Fig. 503a Fig, 50,36 {As causas possfveis incluem acidose tubular, nefropatia de urato com destruicao maciga das células como parte da quimiote rapia, toxicidade por vitamina D e terapia com ACTH (horménio adrenocorticotréfico) ou furosemida. Piramide medular cor hi perecogenicidade difusa lembra a imagem encontrada em um recém-nascido desidratado com proteinas precipitadas. Apos a reidratagao do bebé, essas precipitagBes das chamadas proteinas de Tamm-Horsfall so reversivels dentro de poucos dias Rins: Atrofia e Inflamacao Nefrite Os rins reagem a varias condigdes inflamatérias com alteragbes ultrassonogréficas muito semelhantes. Na pielonefrite precoce ouna glomeruloneffite, 0 rim pode aparecer totalmente normal, mas depois o edema posterior aumenta sua espessura, e a infil tragao intersticial realca a ecogenicidade parenquimatosa com sdemarcacao acentuada do parénguima (29) em relacao as pirami- des medulares hipoecoicas (30) (Fig. 51.3). Esse quadro é conhe- «ido como “pirmides medulares com centro escavado". Em com- paracao com o parénquima adjacente esplénico ou hepatico (9), 0 arénquima do rim infiltrado aparece mais hiperecoico (Fig. 51.3) que aquele do rim normal (Fig. 48.3). ‘Aecogenicidade aumentada do parénquima renal nao permite renhuma conclusio quanto & natureza da inflamacao e pode ser encontrada nos quadros de neftte interstcial, lomerulonefite c- nica, nefropatia diabética, ailoidose, doenga autoimune e nefropa- tiapor urato. Esse timo quadro é causado por hiperuricemia como manifestagio de gota ou de turnover aumentado de dcido nuceico.A Utrassonografia nao contribui positivamente para o diagnéstico diferencial entre varias causas inflamatrias, mas desempenha papel importante no monitoramento da inflamagao renal durante a tera- piaena exclusdo de quaisquer complicagBes. 0 indice de resistencia {medida de perfusdo renal) determinado pela ultrassonografia com Doppler pode fornecer informagies valiosas sobre 0 curso de uma infitragao ou, por exemplo, um quadto de rejeicao precoce de um fim transplantado. Os casos inconclusivos podem beneficia-se da bidpsia percutanea com agulha e orientacao da ultrassonografia para se obter a confirmacio histologica Na neffite aguda, o parénquima pode ser difusamente hipe- recoico ¢ alargado, e a juncao entre cértex e medula pode apar cer indistinta e apagada. Os rins normais apresentam juncao cor ticomedular nitidamente demarcada, Atrofia Renal Com 0 aumento da idade, a redudo lenta e progressiva na largura da espessura parenquimatosa ¢ fisiol6gica (veja p. 47), Uma atrofia ‘mais pronunciada do parénquima (Fig. 51.1) corre apés virios epi sédios inflamatdrios ou apés estenose grave da artéria renal. A per~ fisdo reduzida afeta ou todo o rim ou se localiza em areas de infar- 1, frequentemente de natureza embélica (Fig. 86.3). Naneftite cro nica terminal, 0 parénquima acentuadamente afilado (29) pode ser muito mal detectado pela ultrassonografia Fig. 51.2). Esse exemplo ilustrado de um rim atréfico mostra um achado frequentemente acompanhante que sio caliticagies degenerativas (53) ou concre- Bes (49), que se mostram indiretamente evidentes por suas som- bras acisticas correspondentes (45). Os rinsatrficos podem ser ta0 equenos que escapam da deteccio ultrassonografica. A perda de fungao excretora em um rim pode ser compensa- 150 8,60 9.95 1130 54 LICAO 4 | Obstrucdo Urindria e Refluxo em Pediatria A primeira triagem ultrassonogrfica de um recém-nascido deve- 1a detectar um quadro de estenose da juncao ureteropélvica ou do orificio da bexiga, bem como de refluxo vesicoureteral com obstrugao resultante, para evitar qualquer dano subsequente aos Deve-se ter em mente que a pelve renal anecoica (31) pode medir até5 mm de largura (Fig. 54.1) em recém-nascidos sem evi déncia de obstrugio urindria, Uma pelve renal medindo entre 5 e Fig. 54.16 Fg. 54.2b Se a dilatacao do ureter (150) for continua a da pelve renal (31), como visto na Figura 54.3, pode-se excluir 0 quadro de estenose ureteropélvica como causa da obs- truco urindria, Uma dilatagao isolada da pelve renal com ou sem baqueteamento dos uretrocistografia miccional ‘ou pielografiaintravenosa (PIV) para excluir o refluxo vesicoureteral ou uma estenose da jungao ureteropélvica. 0 exemplo mostrado na Figura 54.3 exibe um cértex paren- quimatoso afilado por causa da obstrucao urinaria, que indica exame diagnéstico célices deverd ser avaliada mais completamente com ui minucioso imediato e possivel descompressiio. 10 mm de largura (Fig. 54.2) deverd ser regularmente acompa nnhada para esclarecer se ela representa uma pelve renal ampul congénita ou uma dilatagdo patolégica progressiva do sistema coletor, Somente os quadros de pelve renal superior a 10 mm de largura (Fig. 54.3), calices baqueteados (149) e ureter dilatado (150) sao indicagdes para um exame diagndstico minucioso ime- diato (Fig. 54.3). Nesses casos normalmente realiza-se uma ure twocistografia miccional (veja a pagina segu Fig, 54.30 Largura da Pelve Renal em Recém-Nascidos: Normal: Exigindo acompanhamento: Suspeita de dilatacao patol6gica: <5mm 510mm >10mm LicAo 4 Possiveis Sequelas de Obstrucao Urindria Quando a obstrucio urindtia nio for detectada precocemente, ela poderd levar ao afilamento do cértex parenquimatoso (29 na Fig. 55.1) e progredir gradualmente para aatrofia renal (Fig. 51.2) com a perda correspondente da funao renal. Além disso, as infeccdes crdnicas do trato urinario ou distirbios metabélicos podem induzir precipitagdes de cristais ($9) nos calices dilatados do sistema coletor (Fig. 5.2). Uretrocistografia Miccional Uma uretrocistografia miccional exclui ou detecta o refluxo vesi oureteral e deverd ser realizada em pacientes com infeccoes Fecorrentes do trato ufinério ou com sistema coletor dilatado no Periodo sem infeccio apés terapia antibistica, Normalmente (Fig, 553) a bexiga urinéria completamente cheia ndo mostra refluxo Ureteralretrogrado (€B) mesmo durante a miccio, documentada por meio de contraste na uretra (5). As imagens so obtidas com. © paciente ligeiramente obliquo para evitar confuundir 0 cértex Obstrucdo Urinaria e Refluxo em Pediatria 55 Graus de Refluxo em Criangas Grau Refluxo para dentro do ureter distal Grau ll Refluxo para dentro do sistema coletor Grau tit ial e baqueteamento dos Grau IV Dilatagdo ureteral mais pronunciada e baqueteamento dos clices GrauV Baqueteamento acentuado dos cilices e perda parenguimatosa inicial adjacente do ‘lio como um refluxo grau | (refluxo para dentro do ureter distal). O refluxo para o sistema coletor (€) é chamado de refluxo grau Il (Fig. 55.4) A dilatacao adicional do ureter eo baque teamento inicial dos cilices indica um refluxo em grat I refluxo grau IV mostra o baqueteamento mais pronunciado dos clices e a dilatacéo ureteral, ¢ no refluxo em grau V ha afila- mento adicional do parénquima (veja a Tabela), O estégio final rénico se caracteriza por tortuosidade de todo o ureter dilata do, como se vé na Figura 555. Adetecgao de concrecdes no rim (nefrolitiase) é mais dificil quea detecgao de célculos na vesicula blir (veja p. 44). Os céleulos re nais hiperecoicos (49) ficam, geralmente, no interior do sistema coletor igualmente hiperecoico (31) (Fig. 56.1) e, consequente- mente, nao sao discerniveis das éstruturas ao redor. Concregoes ‘em um sistema coletor dilatado sao uma excecao notavel, jé que sua ecogenicidade contrasta com a urina anecoica ao redor. O ‘examinador deve buscar cuidadosamente pelo sistema coletor hiperecoico por sombra aciistica (45) determinada por concre- {g0es ou calcificacoes renais. A Figura 56.2 mostra um exemplo de calificagdes renais extensas (49) em um paciente com nivel acen- ‘tuadamente elevado de calcio no soro como manifestagao de hiperparatireoidismo. Depéendendo de sta composicao, um calculo renal (49) pode transmit 0 som (Fig, 56.1) ou ser tao reflexivo que s6 sua super- ficie proximal é vista como uma capa hiperecoica (Fig. 56.2). 0 diagnéstico diferencial inclu artérias arqueadas ao longo da jun- ao corticomedular (ecos brilhantes sem sombra acistica),caicif cagbes vasculares em pacientes diabéticos e residuos fibréticos calcificados apés quadro de tuberculose renal. As calcificagoes papilares que se seguem ao abuso de fenacetina sao uma causa diagnéstica diferencial rara. Os grandes célculos coraliformes serdo dificeis de se diag: nosticar se a sombra actstica distal for fraca e sua hiperecogenic dade for confundida com o complexo hiperecoico central. ‘As concregdes renais podem se deslocar e migrar do sistema coletor intrarrenal para o ureter (Fig. 52.4). Dependendo do ta- manho, elas podem passar para a bexiga de modo assintomatico ou com sintomas semelhantes a célicas. Além disso, elas se alo- jam no ureter e causam obstrugao ureteral. Além de detectar uro- patia obstrutiva, a ultrassonografia pode excluir outras eausas de dor abdominal, como a pancreatite, a colite ea presenca de fluido livre no fundo de saco (veja p. 60). Infartos Renais Os émbolos renais que surgem de um aneurisma adrtico (veja p. 23) ou a estenose da artéria renal podem causar infartos renais. Conforme sua distribuicao vascular, esses episédios sdo de base ampla na superficie renal e afunilados em direcao ao hilo renal. Mais tarde, esses defeitos parenquimatosos triangulares (71) (Fig. 56.3) transformam-se em cicatrizes hiperecoicas. Considerando-se stialocalizagao e configuracao tipicas, essas cicatrizes hiperecoicas nao deverao ser confundidas com concregdes renais ou tumores. Além da angiografia com subtracao digital (ASD), a ultrasso- nografia duplex nao invasiva em cores & adequada para detectar a estenose da artéria renal. Tanto a visualizagdo como a avaliacao das artérias renais acessérias menores sao especialmente diff els. Esses vasos podem surgit, como as chamadas artérias pola res superior e inferior, a partir da aorta nas vizinhancas imediatas ou a certa distancia da artéria renal principal ou, em raras oca- sides, a partir da artéria iliaca comum. Fig. 56.10 0s tumores renais s6lidos diferem-se dos cistos cheios de fluido pelos ecos internos e pela auséncia, ou um minim de intensifica- io acistica distal. Tumores Renais Benignos Os tumores renais benignos solidos (fibromas, adenomas ¢ heman- ‘iomas) sao raros e mostram morfologia ultrassonogrifica variada, Somente o angiomiolipoma, um tumor misto benigno envolvendo ¥as0s, tecido muscular e gordura, tem, no estégio inicial, uma apresentacio ultrassonogrfica caracteristica que o diferencia de lum processo maligno. Um angiomiolipoma pequeno (72) € tio hiperecoico quanto o complexo de eco central (31) e nitidamente demarcado (Fig, 57.1). Em termos ultrassonograficos, ele & seme- Ihante ao’ hemangioma hepatico (Figs. 39.2 e 39.3). Ao aumentar de tamanho, porém, o angiomiolipoma toma-se heterogéneo, cif «uitando sua diferenciagao com tumores malignos. Tumores Renais Malignos 05 carcinomas menores de células renais (54) s2o frequentemente Fsoecoicos com o parénquima renal remanescente (29). Somente «com o crescimento posterior eles tornam-se mais heterogéneos e ‘ocupadores de espa¢o, com abauilamento do contomo renal (Fi 57.2) Se um carcinoma for detectadlo, ambas as veias renais e a ‘ea cava inferior precisam ser cuidadosamente inspecionadas, por ‘causa da tendéncia conhecida de extensio tumoral intravenosa. Os farcinomas de células renais pociem ser bilaterais em cerca de 5% os casos. Se 0 tumor se estender além da cépsula renal e infil. Hrarse no tecido ao redor, o rim perders sua mobilidade respirat6: fia fisilogica (veja p. 47). Por fim, porcdes de tumores reais Fig. $7.22 Rins: Tumores dos Rins e das Glandulas Suprarrenais ‘malignos podem conter éreas cisticas, e cistos renais de aparéncia benigna sempre deverao ser avaliados quanto & presenca de lesies ‘ocupadoras de espago nas imediacbes. Tumores da Glandula Suprarrenal ‘Aglandula suprarrenal esquerda fica em sitio anteromedial (no superior) ao polo renal superior. A glandula direita fica, normal- ‘mente, um pouco mais acima do polo superior do rim direito ¢ Posterior a veia cava inferior. Em adultos, as duas glindulas nao sao visiveis, ou apenas mal visualizadas na gordura perirrenal ‘mas essa condigdo de invisibilidade nao se aplica as glindulas suprarrenais de recém-nascidos (veja p. 58) Os tumores supratrenais produtores de horménio, como os adenomas na sindrome de Conn ou a hiperplasia na sindrome de Cushing, si0 geralmente muito pequenos para serem detectacios Por via ultrassonogréfica. Somente os feacromocitomas clinica ‘mente manifestos jéatingiram vérios centimetros em tamanho ¢ 90% desses podem ser detectados pela ultrassonografia. Casos inconclusivos deverao ser valiados mais cuidadosamente por TC A ultrassonografia tem papel mais importante ainda na detecgdo de metastases suprarrenais 54), as quais sio geralmen- te visualizadas como lesdes hipoecoicas (Fig. 57.3) entre o polo renal superior e 0 baco (37) ou a superficie hepatica inferior, pectivamente, Essas lesdes devem ser obrigatoriamente diferen ciadas dos cistos renais superticiais. A vascularidade peculiar das glindulas supratrenais explica a disseminacao hematogénea de ‘metastases de carcinomas do pulmao, da mama e do tim, A eco- genicidade de uma lesdo suprarrenal nio permite uma conclusa0 confivel de sua natureza histoldgica ou uma diferenciagdo com nneurinoma surgindo a partir da cadeia simpatica, Fg. 57.38 Fg. 57.2b Fig, 57.36 58 igko 4 Tumores Renais Benignos Com excegio dos fibromas como manifestacao da neurofibroma- tose (doenca de Recklinghausen), as lesbes benignas ocupadoras de espaco no rim pediatrico incluem os angiomiolipomas, que ocorrem junto com a doenca de Bournevlle-Pringle (esclerose tuberosaj e lembram os angiomiolipomas encontrados nos adut tos (Fig. 97.1) Nefroblastoma O nefroblastoma (54) é lesio maligna ocupadora de espaco mais frequente no grupo etério pedistrico (Figs. 58.1 e 58.2) Esse tu- Tumores dos Rins e das Glandulas Suprarrenais em Pediatria ‘mor, também conhecido como tumor de Wilms, leva & destruicio completa da anatomia renal normal e mostra, com frequéncia uma estrutura interna hiperecoica e heterogénea, com drenagem uurindria prejudicada do parénquima remanescente (29), como ‘mostrado na Figura 58.3. F importante examinar o rim contrala teral para excluir o envolvimento renal bilateral, que tem sido ob- servado em até 10% dos casos. Fig. 58.18 Fig. 58.2 Fg. 58.1b Fig. 58.20 Infiltracdo Linfomatosa e Metastases Menos comuns so as infiltragdes linfomatosas ou metastaticas dos rins. Uma vez que a diferenca em ecogenicidade entre as reas envolvidas e o parénquima renal normal (29) pode nao ser muito conspicua (Fig. 58.3), es3as lesdes tomam-se, com frequén- cia, visiveis apenas por necroses centrais (57) ou obstrucao uriné- fia associada de grupos adjacentes de célices (149), Glandulas Suprarrenais Nos recémnascidos, o cértex hipoecoico da glandula suprarrenal pode, invariavelmente, ser diferenciado da medula hiperecoica (155) Fig. 8.4). Vista de tras, a glandula suprarrenal normalmen te exibe formato tipico em “Y” em sentido superolateral em dire Fg. 58.4a Fig, $8.32 Fig, 58.3b 0 ao polo renal, Essa diferenca em ecogenicidade desaparece durante a infancia, ¢ as glandulas suprarrenais dos adultos sao muito mal separdveis da gordura peritrenal (Fig. 51.1) Nos recém-nascidos, o sangramento nas glandulas suprarre: nais geralmente se apresenta como uma area hipoecoica (38) no polo renal superior (Fig. 58.5). Se esse achado for realmente um hematoma, ele devera diminuir de tamanho dentro de 1 més, Caso contrario, deve-se excluir a possibilidade de um neurablas toma cistico por meio de parametros laboratoriais ou RM. Os adenomas da glandula suprarrenal so menos comuns e, por ca sa de seu tamanho reduzido, podem, com frequéncia, ser detec tados somente por TC de alta resolucao com medigies de densi dade das imagens sem realce. LIGAO 4 | Bexiga Urinaria: Achados Normais Protocolo de Exame A bexiga uringria € sistematicamente investiga- da em cortes suprapibicos transversos (Fig. 59.1a) elongitudinais Fig. 59.1b),0 examinador 6 podera detectar espessamento suspeito da parede ou lesdes intraluminais ao movimentar Jentamente 0 transdutor. comprovou-se que a inclsio de tecido perivesical lateral adjacente aida, Se possivel, a bexiga deverd ser preenchi- a 20 maximo apds ingestao de grande volume deliquidos e antes de urinar ou, respectivamen- te, ap6s clampeamento de uma sonda de demo: 1a, para se conseguir o delineamento adequado da parede da bexiga para avaliacao. O exame da bexiga vazia aps a micgao nao tem valor diagnéstico. O corte transverso tipico (Fig. 59.2) mostra a bexiga urindria ‘normal (38) adjacente aos miisculos retais (3) e acima e adjacente 420 reto (43). Quando preenchida em toda sua capacidade, a bexi sa exibe a configuracio de um retangulo com cantos arredonda- dos. No corte longitudinal sagital (ig. 59.3), a bexiga urindria aparece mais triangular. Embaixo da bexiga urinaria, pode-se vi- sualizara glandula prostata (42) ou a vagina (Figs. 75.2 e 77.1). Fg. 59.12 Medica do Res{duo Pés-Miccional Se houver disfun¢ao neurogénica ou obstrucdo por causa da hipertrofia da préstata (veja p. 75), o volume da bexiga deverd ser calcula para determinar o residuo pés-miccional. O maior dia metro transverso (Fig. 59.2b) € obtido no corte transverso, e 0 Fig. 59.2b 59 Fig. $9.1b naior didmetro superoinfetior, no corte sagital (a linha horizon: tal pontilhada na Fig. 59.3b). Para obter um corte sagital adequa: do, geralmente é necessério movimentar o transdutor em sent do caudal como mostrado na Figura 59.3a para trabalhar 20 redor de qualquer sombra actistica de interferéncia (45) do 0ss0 puibico (48). O maior diametro anteroposterior (linha pontilhada vertical nas duas imagens ultrassonograficas mostradas) pode ser obtido de qualquer plano da imagem. 0 residuo pos-miccional pode ser calculado emt, usando-se 2 formula simplificada de volume do produto de trés diametros multiplicado por 0,5. Apesar de um residuo pés-miccional de até 100 mt ja ter sido referido na literatura ainda como fisiolégico, uma obstrugao de descarga da bexiga devera ser considerada, se esse residuio for calculado em um ntimero superior a 50 mL. Determinagao do Volume da Bexiga Urinaria, Volume = Ax Bx Cx0,5 Fg. 59.3¢ ea “ secip ndis Sonda de Demor eC ‘A bexiga urindria (38) com uma sonda de demora (76) mostra-se em colapso e, consequentemente, nao pode ser adequadamente avaliada. E, portanto, necessario clampear a sonda um pouco antes do exame (pense nisso!) para preencher a bexiga urindria, Somente um edema bem avangad6 da parede da bexiga urindria (77) pode ser considerado diagnéstico de cistite (Fig. 60.2) mes- mo com a bexiga vazia. A espessura da parede de uma bexiga uri naria distendida (preenchida) nao devera ser superior a4 mm. ‘Ap6s a miccao, mesmo a parede normal da bexiga urindria ¢ irre- gular e chega a até 8 mm de espessura, potencialmente masca- rando pélipos aderidos nessa parede ou tumores localizados. Espessamento da Parede O espessamento difuso da parede envolvendo toda a circunferén- cia & na maioria das vezes edematoso como manifestacao de cis- tite. O espessamento localizado da parede é mais suspeito de tu- ‘mor parietal. 0 diagnéstico diferencial deve considerar trabecu- lagdes que compensem uma obstrugdo de descarga da bexiga em Virtude de hipertrofia da prdstata. Em casos inconclusivos, a endossonografia transretal com altas frequéncias ou TC podem esclarecer o quatro. Ecos Internos e Sedimentacdes ‘Até mesmo uma bexiga sadia nunca é inteiramente anecoica (= escura). A bexiga (38) mostra, geralmente, artefatos de reverbera 40 51a) induzidos pela parede abdominal anterior (Fig. 60.3) em seu limen proximo ao transdutor. No kimen posterior da bexiga, longe do transdutor,artefatos de espessura de corte (51b) sio sempre observados, causados pelo curso obliquo da parede da bexiga em relagao 20 feixe de som. Eles podem também simular a matéria intraluminal (veja p. 16). Esses artefatos precisam ser diferenciados das verdadeiras sedimentagies de cristais, de pe- {quenos cofgulos sanguineos (52) ou de concregdes (49) ao longo do soalho da bexiga urinaria (Fig. 60.3). Alterando-se rapidamen te a pressao aplicada ao transdutor (cuidado com uma bexiga excessivamente distendida...), a matéria intraluminal pode ser agitada e flutuar dentro do limen, Naturalmente, um tumor parie tal nao responderd a essa manobra. Peristalse do Ureter Acvidéncia incidental de peristalse propulsiva do ureter pode ser observada com frequéncia como um jato de urina propelido do 6stio ureteral para o interior da bexiga. Além disso, em lactentes € preciso excluir quadros de ureteroceles (Fig. 61.4). Fluido Livre Em qualquer trauma abdominal, éessencial detectar ou exclir ofluido livre no abdome (68). A Figura 604 mostra ofuido live em sua localiza (Go tipica no fundo de saco atras do titero (39), como encontrado, por exemplo, em sangramentos intra-abdominais agudos. uso 4 | Bexiga Urindria em Pediatria Ducto Uracal No recém-nascido, a bexiga é mais bem exami- nada com cortes suprapiibicos longitudinais e transversos (Fig. 61.1a), desde que a bexiga esteja cheia (isso significa no comeco do exa- mel). Deve-se dedicar atengao especial ao teto da bexiga (Fig. 61.1b) para verificar a presenca do canal uracal persistente, que aparece como uma estrutura tubular hipoecoica (F8) a0 longo a parede abdominal anterior, entre 0 umbigo (fh) €0 teto do drgao (Fig. 61.2) Fig. 61.1a Fig. 61.1b Fig. 61.2 Fig, 61.32 Fig, 61.36 Hematoma e Cistite Nas criangas, as lesbes ocupadoras de espago mais comuns na bexiga urinaria (38) sdo os codgulos sanguineos (52), geralmente resultantes de um quadro de cistite hemorrdgica (Fig. 61.3). Essa crianga recebeu quimioterapia como preparacio para um trans- Plante cle medula éssea. Como nos adultos (Fig. 60.2), a manifes tagio da cistite ocorre mediante espessamento da parede da bexiga (77). Fig 61.40 Ureterocele Em lactentes que se apresentam com obstrugaio urinaria, 0 qua dro de ureterocele (151) devera ser excluido, além de uma obs trugio ureteral na jungao ureteropélvica (UP) ou éstio. A uretero cele pode se projetar para o interior do ltimen da bexiga como uma estrutura membranosa fina (Fig. 61.4), que pode mudat de tamanho e forma, dependendo do grau de preenchimento. 0 caso ilustrado aqui também mostra o ureter distal dilatado (150) E vasos ilacos. Da mesma forma que os rins orto- t6picos, eles sio examinados por ultrassonogra- fia em dois planos (Fig. 62.1), mas o'transdutor esta posicionado sobre 0 aspecto lateral do abdome inferior, com o paciente supino. Nao existe ar de interferéncia dos intestinos, por cau sa da posicdo superficial do rim transplantado ‘Togo abaixo da parede abdominal anterior. Essa localizacio faciita 0 acompanhamento por ul- trassonografia. ' Aparéncia Normal dos Transplantes Renais O transplante renal normal mostra frequentemente aumento per- ‘manente do tamanho de até 20%. Em comparagio com os rins nativos, 0 cértex (29) do transplante aparece mais amplo (Fig. 62.2), ea ecogenicidade do parénquima pode estar intensificada, com piramides medulares (30) conspicuas. De inicio, estudos ultrassonograficos em série deverdo ser obtidos em intervalos caurtos para excluir uma infiltragao inflamatdria em evolugao. Po- dde-se observar uma pelve renal proeminente ou distensao uriné- ria de baixo grau (Figs. 52.1 e 52.2), sem prejuizo funcional do transplante renal ou necessidade de intervencao. A distensao uri- naria devera ser documentada e medida no seu corte transversal (Fig. 62.3) para evitara perda de qualquer progressao, precisando de intervencao terapéutica ou investigacdes complementares. s transplantes renais podem ser realizados em ‘qualquer fossa iliaca e estio conectados aos : SS Fig. 62.1b Deteceao Precoce de Rejeigao O transplante renal deverd ser avaliado também quanto a0 con- tomo distinto dos tecidos ao redor e a uma interface nitida entre parénquima (29) e sistema coletor (31). Uma interface turva ou ‘um volume ligeiramente aumentado podem representar sinais de alerta de uma rejeicao inicial. Para a comparacio valida com os estudos subsequentes, os didmetros longitudinal e' transverso possivels de serem reproduzidos deverao ser medidos e docu- mentados (veja p. 63). Alm disso, 0 indice de resisténcia dos vasos renais determinado pela ultrassonografia com Doppler deverd fornecer um marcador valioso de rejeigéo precoce. Como passar do tempo apés o transplante, os medicamentos imunosst- Pressores poderdo ser reduzidos e aumentados os intervalos entre as investigagdes ultrassonograficas em série. Fig 62.36 Fig. 62.2b Fig. 62.38 Fig. 62.3¢ ‘cho 4] Transplantes Renais: Complicac6es Para a avaliagao precisa de seu tamanho, o transplante renal pre- cisa ser investigado em sentido longitudinal (Fig. 63.16) até que toda a sua extensdo esteja visivel. O diagrama (Fig. 63.1a) ilustra tuma linha desenhada muito distante na lateral (linha pontilhada) que mediria uma distancia falsamente curta. O transdutor precisa set movimentado acompanhando as setas retas para medir a dimensao longitudinal real (dy). Dai em diante, gira-se levemente o transdutor (Fig. 63.1¢) para assegurar que 0 transplante renal nao foi cortado obliqua- mente, como indicado pela segunda linha escura e pontilhada na Figura 63.1a. A angulacdo precisa ser eliminada girando-se 0 transdutor ao longo da seta curva. Essa abordagem em dois pas- 80s para guiar o transdutor deverd assegurar que a extensio documentada nao seja muito curta, o que poderia levar a wim diag- nstico errado de rejei¢ao por causa de um volume falsamente aumentado nos exames de acompanhamento. 63 Linfocele Alinfocele (73) pode desenvolver-se como uma complicago apés a cirurgia de transplante renal (Fig. 63.2) e é encontrada geral- mente entre o polo inferior do transplante renal (29) e a bexiga urindria (38), mas pode ocorrer em qualquer sitio adjacente a0 transplante renal. Nem todo quadro de linfocele exige uma inter- vengao. As linfoceles menores geralmente tem resolucao espor tinea. A primeira vista, as grandes linfoceles podem, as vezes, ser confundidas com a bexiga urinéria, Obstrugao Urinaria A obstrucao urindria (87) € uma complicaggo igualmente frequente ‘ausada pela reimplantacao do ureter. Dependendo da intensidade, essa obstrugdo pode exigir drenagem temporéria com stent (59) (Figs. 633 e 63.4) para evitar prejuizo ao parénquima renal (29). Fig, 63.40 Fig. 63.30 Fig, 63.46 Rins: Jogo para Autoavaliacéo A finalidade deste jogo é a de apenas testar seu conhecimento, esclarecer sua compreensdo ou preencher os espacos antes que vocé passe para 0 préximo sistema organico. Aplique-o com 0 PINDD= foie, desenne um core eroneverso tipco do rin direltow press stencio be prtnides medulares em tclagiod parece ee len at seer sie el aaa fa ims), Repl esa tach por ut conta ransverso ohm dlreto a nivel do hilo, e conser essa posigio em Fee a aoe vee ca lntcrtae eples SV oH ae Gos (importante: com intervalos superiores a 2 horas) até que Woo! conga exeoutios sem ero, Bi terterascunharas formas diferentes do rim normal em com- paragdo com as imagens correspondentes para uma obstni- (fo utndra, graus aI, Discuta os crits de diferenca- {do com um colege Valide seus rascunhos comparando-os tom as imagens nas péginas 51, 52. Hil como voce reconhece un quadro de nefrolivase? Quaisst0 as possiveis condigdes subjacentes? Com a ajuda de material obtido na literatura, forneca um diagnéstico diferencial de hematira(sangue a. urina. Bl Retacione os crtésiosultrassonogréficos de um angiomioli- oma renal. Que tipo de tumor é esse? Por que é dificil dife- Tenciélo dos outros tipos de tumor? Bll Voce se lembra dos valores normais para o tamanho do rim, para o indice parénquima-peive (IPP) e para os graus de ob: trugio urinéria em criancas e adultos? Escreva seus valores © compare com aqueles listados nas paginas 47 e 53, 55, BB Examine cuidadosamente as imagens ultrassonogrsificas nas Figuras 64.1 ¢ 64.2 e escreva 0s planos dessas imagens, to: dos 0s drgios, vasos € muisculos visualizados ~ e, natural- mente, seu diagndstico de trabalho e seu raciocinio de su porte a esse diagndstico. espirito de autoaperfeigoamento e vocé vai se divertir. As respos- tas podem ser encontradas nas paginas precedentes (perguntas | 5 e 8) ou na pagina 112 (perguntas sobre imagens 6, 7, 9). Perguntas com énfase em pediatria: BB AFigra 643 uma uretrocisto- grafia miccional (projecao radio~ grifica convencional) da pelve de uma crianga ao urinar. Olhe cuidadosamente e faca seu diag- néstico, Fg. 64.3 Bl ual ¢ a largura de um sistema coletor normal em um recém-nascido a termo? Qual é a largura pélvica em min que © levaria a pedir uma investigagio de acompanhamento ou a tomar medidas para excluir uma obstrucio urinéria? BHA imager (ig. £44) mostra um corte ransverto do abdome tuperior ao tivel eas vasos renal, Desreva os glen € Ra ee reece aera ticle eset cn 4 que cooclulo Yoo! chegur pari dene dado? Fig, 644 ileXoMo yy TG! Superior: Estomago, Hipertrofia do Piloro 65 4s camadas murais normais do trato gastrointestinal (TGI) consiste em cinco estruturas que se 7fapresentam alternadamente hipere hipoecoicas Fig. 65.1). As duas camadas hipoecoicas corres 5 pondem & muscularis mucosae (74b) e a tinica muscular relativamente mais espessa (74d). Se as > condigdes sonoras forem satisfatorias ou se 0 estomago estiver cheio de Agua ou em colapso (26), todas as camadas murais (74a-e) poderdo ser identificadas (Fig. 65.2). A superticie serosa externa (74e) se funde anteriormente com a cipsula também hiperecoica do figado (9) e, depen dendo da ecogenicidade do pancreas adjacente (33), nem sempre é discernivel posteriormente Dependendo do seu estado cle contracio, alargura da parede gastrica em adultos varia entre fa.6s.1 : 5.e7 mm. A tinica muscular hipoecoica, por si s6, nao dever’ medir mais de S mm, a menos que Picea, NaH do estmago (74) ia atravessada por uma onda peristaltica Fig. 65:3), As vezes. a sombra action (49) fo sac isto + tonica prin trico (47) pode impedir a visualizagao da parede gastrica posterior. Em pediatria atuinica muscu. b Muscular mucosae lar de um recém-nascido a termo nao deverd exceder 4 mm até o fim do segundo més de vida, © € Submucosa diametro total do piloro devers ter menos de 15 mm. Aestenose hipertréfica do piloro esta pre i Camada rhuscular(misculos ongitt- sente sempre que o diametro transversal Fig. 65.4) exceder esses valores ou o piloro medit mais ; " reulares) de 16 mm de extensao (neste caso, cerca de 22 mm) no corte longitudinal (Fig. 65.5). 665 LICAO 5 | TGI Superior: Estémago, Hipertrofia do Piloro Refluxo Gastroesofagico Para confirmar a presenca de um esfincter esofigica inferior insufic- tente com refluxo esofégico em criangas, o paciente deverd ser exa- minado com o estémago cheio apés ingestao de pequeno volume de fluido ou, em caso de um recém-nascido, apés a mamada. Nos dois casos, 0 fluido ingerido invariavelmente contém bolhas de ar (47) podera ser visualizado como movimento hiperecoico no esté- ‘mago (26), frequentemente com sombras acisticas ou em formato dde cauda de cometa (45) (Fig. 66.1). Apés posicionar 0 hiato do esé- fago no diaffagma dentro do plano longitudinal sagital direito (Fig. 21.2) es6fago sera observado durante algum tempo, possivelmen- te com 0 paciente na posigdo de cabega para baixo, para ver se 0 Fig. 66.22 Fg. 66.18 Fig, 66.2 Modalidades Alternativas de Investigagao por Imagens ‘Uma vez que o ar intragastrico geralmente leva & visualizagao ultrassonografica incompleta do estémago, outras modalidades diagnésticas sao aplicadas com frequéncia. Tomografia Computadorizada (TC) Avantagem da TC é a sua superioridade em identificar qualquer espessamento das camadas murais do estomago (74), como ocor- re na infiltragao linfomatosa difusa do estOmago, mostrada na Figura 66.3. Além disso, a TC pode melhor definir qualquer infil- tragao de linfonodos regions e de outros érgaos vizinhos, inde- pendente da quantidade de ar existente no trato gastrointestinal. Entretanto, a endoscopia digestiva ainda é necesséria para deter- minar a histologia do tumor. contetido gastrico fui de volta pelo esfincter distal para o interior do esdfago. Nos adultos, é preferivel realizar a fluoroscopia pulsacia apés a ingestio de um meio de contraste por via oral. Tumores Gastricos Dependendo da histologia, os tumores focais podem invadir as ‘camadas murais normais (veja a pagina anterior). Um kimen dil tado (26) pode ser encontrado como sinalindireto de uma demo: Fa no esvaziamento géstrico, induzida pelo tumor (Fig. 66.2) Neste caso, esse esvaziamento retardado foi causado por um sgrande tumor com base na parede (54) e que invadiu as camadas murais normais, bloqueando o kimen quase completamente. Investigagdes do TGI Superior Uma visualizagao em série do TGI superior com contraste dupla do est6mago € realizada com paciente em jejum (NPO) para obter revestimento satisfatério da mucosa com o meio de com taste (sulfato de bario ou Gastrografin® sohivel em agua). Junta com 0 meio de contraste, o paciente ingere um p6 efervescente que libera CO quando entra em contato com a agua. A seguir, 0 paciente é movimentado uma ou duas vezes na mesa de exame. © C0» distende o estdmago, e 0 padrao da mucosa géstrica pode ser pesquisado fluoroscopicamente quanto a presenca de lesies segmentos muraisrigidos ou crateras de dlceras (Fig. 66.4). Vo sabe qual a posicao dese paciente com um achado normal Decibito lateral direito ou esquerdo, posicao supina ou de Te delenburg? A posicao do paciente é revelada pela istribui meio de contraste. A resposta esta na pagina 113 TGI Superior: Intestino Delgado As algas do intestino delgado raramente so visualizadas, pot causa das paredes intestinais normalmente finas es6 sio notadas pela sombra acistica do ar intestinal. Em condicBes inflamat6- tias, porém, as paredes ficam espessadas 3 custa do kimen intes tinal, tomando a parede consideravelmente mais vsivel. A ultras- sonografia oferece a vantagem da observacio em tempo real da dinamica da peristalse intestinal. O observador paciente devera ser capaz de identificar segmentos atdnicos (sem peristalse) ou hiperperistase pré-estenstica. Doenga de Crohn Com frequéncia, a doenca afeta o jleo terminal leite terminal). 0 segmento intestinal envolvido mostra espessamento edematoso da parede (74) e se separa facilmente das algas adjacentes nao envolvi- das (46) (Fig. 67.1). Nos estigios avangados da doenca, a parede estinal pode se espessar de tal maneira Fig. 672) que 0 corte ultrassonografico transverso é facilmente mal interpretado como luma leso tumoral ocupadora de espaco ou confundido com uma imvaginacao intestinal (veja p. 68), Foram aplicados a esse achado os fermos “fendmeno da roseta” ou “sinal do alvo”, que se referem a formagao concéntrica das Kiminas das paredes edematosa e espessada: Os arredores e 0 fun- do de saco (Fg. 6.4) deverdo sempre ser pesquisados quanto a presenga de fluido intra-abdominal como evidéncia de perfuracao. Segmentos longos do espes- samento mural podem ser induzidos nao s6 por uma inflamacao, mas também podem representar infiltra- io linforatosa difusa do intestino, que é encontrada, principalmente em pacientes com imunidade compro: metida Fig. 67.20 67 Ascite As raizes mesentéricas de alcas individuais do intestino delgado normalmente nio sio identificaveis, mas podem ser delineadas na presenca de linfadenopatia extensa ou de ascite macica (Fig. 67.3). Aalca do intestino delgado exibida aqui em corte transver- 80 (46) flutua no fluido ascitico (68), que é desprovido de ecos internos (hemorragia?), exceto pelos artefatos de reverberacao (51) da parede abdominal anterior (2, 3) Hérnias A protrusao de uma alca intestinal (46) através da fascia abdomi- nal anterior (6) ¢ observada com frequéncia ao redor do umbigo (Fig. 67.4) e ao longo da linha alba. O tamanho do defeito (€) determinara o risco de encarceramento. Um defeito grande tem menos probabilidade de exercer pressio sobre 0s vasos que ali- ‘mentam a alca intestinal herniada (120). 0 espessamento isqué- ‘mico dessa alca (74) (nao mostrado aqui) devera ser pesquisado como sinal indireto de hipoperfusao. Fg. 67.46 68 LICAO 5 | TGl em Criancas Intussuscepgao A intussuscepcao produz uma camada muscular hipoecoica externa (74d) separada da tunica muscular invaginada interna pela mucosa hiperecoica (74b). O corte transverso mostra anéis concéntricos, conhecicos como sinal do alvo ou sinal do olho de boi. As vezes, mesmo duas camadas mucosas ecogénicas (74b) dos dois segmentos intestinais sao discerniveis (Fig. 68.2). A ura 68.3 mostra uma TC com 0s achados dle uma intussuscep ao (74), mostrada aqui préximo a segmentos colénicos conten: do ar (43) © periodo preferido para um quadro de intussuscepeio no recém-nascido é aidade entre 6 e 9 meses, e 0s meninos sao mais frequentemente afetados que as meninas. Como regra geral, a Intussuscepcdo é uma raridade, ou seja, muito improvavel, antes do 3° més e depois dos 3 anos. A crianga demonstra episédios tipicos de inicio subito com pouca ou nenhuma dor entre os epi sédios. Geralmente, o fleo terminal se projeta pela valvulaileoce- cal para dentro do célon, forcando a parede intestinal circular a ficar dentro do Kimen do célon (Figs. 68.1 e 68.2). Intussuscep- bes envolvendo 0 jejuno sao raras. Fig. 68.12 Fig, 68.28 Fig. 683a Fg. 68.15 Fig, 68.2 Fig, 68.3b Enema de Contraste Sempre que se confirmar um quadro de intussuscepcao por qualquer dos métodos existentes, a redugao do segmento intestinal envolvido (%) devera ser tentada imediatamente por meio de um enema de contraste (Fig. 68.4). Isso € necessério para evitar ou resolver um caso de compressao vascular da raiz mesentérica envolvida. Nesse caso, © segmento intestinal com intussuscepcio ja atingiu o clon transverso médio. De modo ideal, a pressao hidrostatica do meio de contraste retrégrado instilado empurra completamente de volta o segmento intestinal envolvido, evitando assim a intervengio cirir- gica.A confirmacao ultrassonografica da resolucdo é importante. A formacao em anel concen: trico no deverd estar visivel. As vezes, a intussuscepcdo recorre apés resolucao bem-sucedi dda, que deverd ser tratada por enema de contraste de repeti¢2o ou por cirurgia. Fig. 68.4 - LIGAO 55 | TG! Superior: Apendicite, Diarreia e Doenca de Hirschsprung 69 Apendi © apéndice normal tem uma camada hiperecoica cercada por outra camada hipoecoica (Fig. 69.1). O diametro maximo de um apéndice normal nao deverd medir mais de 6 mm, e a camada ‘mural nao mais de 2 mm, Medigdes de 7 ou de 3 mm ou mais, res pectivamente, serdo patolégicas. Além disso, um quadro de apendicite aguda causa, tipica: mente, espessamento mural edematoso, que aparece como um. ane! hipoecoico com centro hiperecoico (mucosa e limen estrei- Sd bial oegeaie aes Fig. 69.1 Fig. 69.20 Diarreia Na diarreia_aquosa, encontra-se grande yolume de fluido anecoico (46) nas alcas intestinais (Fig. 69:3). Esses actimulos de fluido intraluminal ndo deverao ser con- fundidos com ascite extraluminal (Fig. 673).0 contetido intestinal é mais ecogé- nico na coprostase (Fig. 70.1) ou na doenca de Hirschsprung, Doenga de Hirschsprung Omegacdlon da doenca de Hirschsprung é caracterizado por um segmento agangli: nico e kimen e estreitado com dilatacao macica do segmento proximal do célon (43), que apresenta largura luminal nitida- mente diferente das alcas intestinais adja- centes (46) (Fig. 69.4) Essa doenca envolve meninos em 80% os casos. Encontra-se uma transigao em forma de funil tipica, a partir do segmento estreitado até o megacélon, Com frequen: cia, o limen dilatado s6 contém pouco ar intestinal (47) com sombra aciistica poste- tior (45), permitindo transmissio sonora satisfat6ria através do material fecal reti- do, tados) no corte transverso (Fig. 69.2a). No corte longitudinal (Fig, 69.2b) 0 apéndice nao pode ser confuundido com outra estrutura intestinal por falta de peristalse e de sua ponta cega, Além disso, a sensibilidade local pode ser testada, aplicandlo-se pressao suave com 0 transdutor. As algas intestinais periféricas podem mostrar Peristalse com reagao reduzida. Lm abscesso apresenta-se como lum conglomerado heterogéneo e hiperecoico que, em seu es gio tardio, € dificil de ser identificado como um apéndice. Fig. 69.2 _ Apéndice: Valores Normais ee ‘Normal Inflamatério Espessamento da parede <2 mm_ 23mm Diametro externo maximo <6 mm_ 27mm Fig. 69.3b Fg. 69.4b 70 LIGA § | TG! Inferior: colon Coprostase Normalmente, apenas a parede do célon préxima ao transdutor pode ser avaliada, Porque o célon contém tanto ar que geral- mente impede qualquer visualizagao do lkimen ou da parede oposta. Especialmen- te em pacientes mais idosos, porém, a re tenao fecal pode ocorrer(coprostase, Fig. 70.1), mostrada aqui no célon transverso (43) sem gas, permitindo boa avaliacao das duas paredes do drgao, ol No espessamento inflamatério da parede do célon (74) como manifestacao de colit, as indentagdes haustrais podem se tornar muito mais proeminentes que normal, como visto aqui no célon sigmoide (Fig. 70.2). Como alternativa, 0 espessamento ‘mural do c6lon pode ser isquémico, como visto no infarto do mesentério ou na trom- bose venosa, Fig. 70.2 Fig, 70.2 Diverticulite Adiverticulite localizada é uma das possiveis complicagdes de diverticulos do célon. A Figura 70.3 delineia o colo diverticular (* entre ‘oliimen normal (43) ¢ o diverticulo hipoecoico (54). Veja a parede espessada do célon (74), vista também na TC realizada nesse paciente (ig. 70.4). juncao retossigmoide (43) ainda esta bem demarcada do tecido adiposo hipodenso, enquanto o tecido adiposo imediata mente préximo do diverticulo (54) tem demarcacao mal definida e mostra espessamento edematoso (seta branca). A Figura 70.5 mos- traar(47) em um diverticulo pequeno com espessamento da parede intestinal adjacente (74) como estagio precoce de uma diverticili te, Fig, 70.da Fig. 70.5a Fig. 70.30 Fig. 70.5b Achados Normais 71 Técnica de Exame © baco ¢ visualizado primariamente com o paciente em supino. £ melhor pedir ao paciente para deslizar para a esquerda, para facilitar a colocagao do transdutor em posigdo posterola teral,paralelo ao espaco intercostal (Fig 71.1). O examinador deverdficar em pé ou sentado a0 lado direito da mesa de exame para obter o acesso adequado. O exame € feito mediante eexpiracao para excluir a base do pulmao esquerdo (47) e eliminar qualquer sombra actistica (45) que possa esconder o baco (37) (Fig. 71.2). Mesmo assim, os cortes do baco logo abaixo do diafragma (13) sio frequentemente dificeis de se visualizar. Como alternativa, o paciente pode ser examinado na posicdo de decibito lateral direito (Fig. 71.2a), mas a posicdo em supino geralmente é a preferida. O polo inferior do baco pode, ocasionalmente, ser obscure- cido por algas intestinais adjacentes (43), Fg.71.1 Tamanho do Baco O baco normal no adulto mede 4 em x 7 em x 11 em (regra“4711"), pela qual odidmetro longitudinal (L) pode atingir 13 cm (em ver de 1 em) sem qualquer implicagao patoldgica, por exemplo, apés quadro de mononuicleose infecciosa, O diametro maximo (D, medido do hilo até a cipsula diafragmatica do bago) tem mais relevancia: se medir 6 cm (em vez de 4 cm), deve-se excluir a presenca de doenca linfitica com testes complementares, a menos que haja presenca de congestio venosa catsada por um quadro de hipertensao porta, Fig, 71.2 Truque da Cortina Em alguns pacientes, a porgdo superior do baco (37) fica escondida por sombras aciisticas (45), ou espontaneamente ou apés inspiragao profunda, com o pulmao (47) estendendo-se exageradamente para : dentro do recesso costodiafragmatico (Fig. Fig, 71.4 71.3). Nessa situagao, pode-se tirar vanta- gem da retragdo ascendente mais lenta do baco em relagio a do pulmo durante a expiragao lenta mais ainda rapida que se segue a inspiragao maxima. Esse movimento relativo provoca a ‘ress3o da sombra actistica como se fosse uma “cortina”. 0 examinador deve ficar ‘atento ao momento certo e entao pedir 20 paciente para parar de expirar. Essa mano- bra geralmente é bem-sucedida para vista lizar as regides do baco imediatamente abi xo do diafragma (ao longo da borda esquer Fig. 71.30 Fg. 71.ab da da imagem, na Figura 71.4). or Muitos quadros sdo acompanhados por um aumento difuso homogéneo do baco. 0 diagnéstico diferencial inclui a hiperten- sao porta (Fig. 72.2) que mostra a veia esplénica (20) dilatada e seus ramos proeminentes no hilo esplénico. Com frequéncia, uma infeccao viral ou uma possivel infeccao remota com o virus de Epstein-Barr & responsavel por um quadro de esplenomegalia Em alguns casos, um quadro de mononucleose infecciosa cicat ada pode deixar um rastro de esplenomegalia leve a moderada vitalicia sem qualquer significado clinico, Condigdes Hematolégicas Sistémicas Tipicamente, a esplenomegalia acompanha doencas hematol6gi- cas sistémicas como a leucemia linfoide aguda ou crénica (LLC).A Figura 72.1 mostra um baco com um bago acess6rio adjacente {86) e a cauda do pancreas (33) vizinha ao hilo esplénico em um paciente com leucemia. Em principio, todas as condigdes envol- vendo aumento no turnover de eritrécitos, como nas anemias hemoliticas ou na policitemia, devem ser consideradas. Esses casos podem apresentar um baco consideravelmente aumentado que pode se estender para a pelve (Fig. 72.3) e exibir infartos localizados (Fig. 73.1). Pode-se observar 0 chamado fendmeno “do beijo” que se refere a uma esplenomegalia macica em que 0 baco destoca o estdmago e toca o lobo hepatico esquerdo. Ao avaliar 0 baco, ¢ importante buscar evidéncia de qualquer arredondamento. A configuracdo em crescente original com os polos agudos ¢ perdida, e os polos tornam-se artedondados ou obtusos (Fig. 72.1). 0 tecido esplénico ect6pico, que as vezes corre como residuo embriolégico no leito esplénico, também pode softer hipertrofia, quandlo estimulado. Consequentemente. bagos acessérios visiveis (86) no hilo (Fig. 72.1) ou em um polo esplénico inferior podem, com frequéncia, acompanhar um qua: dro de esplenomegalia difusa. Eles tém a ecogenicidade seme- Ihante & do parénquima esplénico remanescente (37) e sao nitica mente demarcados. Sua diferenciagao dos linfonodos dilatados (65) pode, porém, representar um problema, como ilustrado na Figura 72.3, Sugestao ‘Anatureza da doenga subjacente nao & revelada nem pela ecoge nicidade nem pelo tamanho do baco aumentado. Se o exame ultrassonografico do abdome detectar, inesperadamente, um ‘quacro de esplenomegalia, todas as éreas com linfonodos acesst veis no abdome (para-a6rtico, porta hepatis, parailiaca e cervical) ddeverao ser inspecionadas quanto &linfadenopatia como evideén- cia presumivel de um quadro hematol6gico sistémico. Além dls 50, a hipertensao porta deverd ser excluida medindo-se o diame- tro luminal da veia esplénica (valor normal inferior a 10 mm), da veia porta (valor normal inferior a 15 mm) e da veia mesentérica superior e buscando presenca de colaterais portocavais na porta hepats. Adocumentagao do tamanho do baco deverd ser a mais pre cisa possivel para exames de acompanhamento, visando a deter minar se 0 baco regrediu ou progrediu,, por exemplo, apés uma infeccao viral resolvida ou um curso de quimioterapia com interva- lo, dependendo da doenca subjacente. Mantenha isso em me ao executar o exame inicial Fg.72.1b Fo. 72.2b Fg, 72.36 - poe a GAO. 5 | Baco: Lesdes Focais Injartos Esplénicos Um quadtro de esplenomegalia de progressio répida esté particu: larmente apto a sofrer infartos focais (71), os quais, em seu esta- gio inicial, aparecem como areas hipoecoicas dentro de areas perecoicas ainda perfundidos (Fig. 73.1). A ultrassonografia du- plex em cores complementar pode estabelecer a situacio da pet= fusdo esplénica de maneira répida e nao invasiva Infiltragao Linfomatosa O linfoma nao Hodgkin pode apresentar-se como lesdes esplénicas Linicas ou miltiplas, hipoecoicas e de distribuicao difusa. O baco aumentado que ainda aparece homogéneo na ultrassonogratia est tamente convencional pode, apesar disso, abrigar focos linfomato- sos. A taxa de deteccio aumentou acentuadamente com a introd ‘cdo dos meios de contraste intensificadores de ecos em combinagio Com as investigacées por imagens harmonicas (vei p. 12. Hematomas Esplénicos A exclusdo definitiva dos hematomas esplénicos ¢ de importancia crucial em pacientes pés-trauma, uma vez que uma hemorragia aguda pode, inicialmente, ficar confinada ao parénquima ou ao es- ppaco subescapular. Somente apés algum tempo (em 50% dos casos dentro da primeira semana) a cépsula esplenica pode se romper, trazendo um quadro de hemorragia potencialmente fatal para a cavidade abdominal (ruptura esplénica retardada). Assim, 0 parén- 4quima esplénico deve ser cuidadosamente inspecionado quanto a reas hipoecoicas, assim como a cépsula esplénica quanto a con- tomos duplos hipoecoicos para excluir esse processo. Alguns hematomas esplénicos (50) sio heterogéneos (Fig. 73.2) isoeco- icos com o parénquima esplénico ao redor (37). Na Figura:73.2 a seta (€) aponta para o sitio onde voce deve pesquisar fluido in- ‘ra-abdominal livre (anecoico) como evidencia de hemorragia) no 73 paciente em supino. Ele localiza-se ao longo do aspecto abdomi- nal do diafragma (13), posterior ao polo superior do baco. Lesdes Hiperecoicas As lesGes hiperecoicas esféricas e homogéneas nitidamente de marcadas a partir do parénquima esplenico representam, geral- mente, hemangiomas esplénicos benignos, cujas earacteristcas sao idénticas Aquelas dos hematomas hepaticos (Fig. 39.2). As consideragdes alterativas sio as lesdes cakificadas hiperecoicas, posteriores a uma infeccao por tuberculose ou histoplasmose, ot ainda simultaneamente a um quadto de citrose. Multiplos facos ecogénicos (53) criam a aparéncia de “céu estrelado” (Fig, 733) do baco, que também apresenta cicatrizes pés-infeccdes. Absces sos esplénicos e a ocorréncia rara de metastases esplénicas podem ter morfologia ultrassonografica bem variada, dependen do da duracao e do estado do sistema imune. Nao existem crité- rios de diagndsticos diferenciais simples e confidves. Cistos Esplénicos (0s estos esplénicos congénitos sto anecoicos e menos comuns que 08 cistos hepiticos. Em termos ultrassonogréficos, ele nao dierem dos cstos hepatic iveia p. 39). Os cistos esplénicos adquiridos se desenvolvem apés trauma ‘te de uma infestagao de pa- rasitas. A Figura 734 mos- tra uma TC com dstos, contendo septagoes niti- damente radiais (4) como manifestagio de equino- cocose envolvendo figado e baco. Fig. 73.1b Fig. 73.3b — 74 Organometria, Jogo para Autoavaliacao Tamanho do Bago em Pediatria Carpal se aS EES [Se Embora a regra “4711” se aplique, com as restri- a ‘ges jé mencionadas, aos adultos, o tamanho do i bago nas criangas é medido em sentido cranio- Recém-Nascidos 407 ‘caudal, 20 longo da linha axilar mediana (n30 <55 291 Paralela a0 espaco intercostal), e determinado Ee ie ‘em relacéo 40 comprimento do corpo (de acor- i ddo com Weitzel D.: Sonographic Organometrics Se Ba in Childhood, Mainz). og ps 101-110, 488 111-120, 5,26 121-130 531 131-140 5,96 141-150 581 > 150, 618 Bago: Jogo para Autoavaliacio Em nossos semindrios para estudantes e médicos, a avaliacao tltrassonogrifica do baco vem apresentando, cada vez mais, um esafio tinico. E interessante notar que mais de 90% de todos os participantes posicionam o transdutor ao longo da linha axilar anterior (em vez da posterior) e entram em dificuldades com a sombra actistica do c6lon ou do intestino delgado. Portanto, pra- IB Escreva 1s mesic normais de tamanho do bago em adul- tos e coloque uma esplenomegalia em perspectiva. El Que truque voce conhece para visualizar o aspecto subdia- fragmético do baco quando encontrar ar pulmonar super- posto? Como ele funciona? BB imagine que vocé tem um paciente com lesées miltiplas, que tem ou pode ter tido um trauma abdominal fechado. 0 que vocé vai procurar via ultrassonografia e onde vocé posi- cionard o transdutor para essa finalidade? El Voce descobre um quadro de esplenomegalia nao esperado. Como procede? Bh rate sstemaccarentes imagem adjacente Foca 2 aborda gem sequencial, como recomendado na cartilha sobre ultras- sonografia na pagina 116, para canalizar seus pensamentos mura diecho com signfeado tique a visualizagao correta com seu colega e tenha em mente a necessidade de ficar enrpé para ampliar seu alcance: Aqui temos 08 outros objetivos do aprendizado. As respostas as perguntas 1 4 sao encontradas nas paginas anteriores, e a resposta ao jogo da imagem esta no final do livro, na pagina 112, Orgaos Reprodutivos Masculinos Prostata Aultrassonografia transabdominal dos érgios reprodutivos exige uma bexiga distendida (38) para evitara interferéncia de sombras acisticas (45) provocadas pelo deslocamento superior ¢ lateral das alcas intestinais (46) cheias de ar. A prdstata (42), situada no soalho da bexiga e anterior ao reto (43), ¢ vista nos cortes supra: puicos transverso e sagital (Fig. 75.1) Hipertrofia Prostatica Aprdstata normal nao deveré medir mais de 5 cm x3 cm x3 cme seu volume calculado nao devera ser superior a 25 mL (A xB x Cx 75 0,5). Uma grande parcela da populagio masculina mais idosa apresenta hipertrofia (Fig. 75.2), que pode causar dificuldade de turinar e levar a0 aumento na trabeculacio da bexiga (Fig. 60.2). A prostata aumentada (42) eleva ¢ entalha o soalho da bexiga (38), bem como a parede (77) geralmente delineada como uma linha suave e hiperecoica (Fig. 75.2) ( cancer de préstata (54) surge geralmente na zona periféri= ca da glandula, A doenca pode invadir a parede da bexiga e, por fim, projetar-se para o liimen da bexiga (Fig. 75.3). 0 aumento da compressao uretral pode levar 2 hipertrofia da musculatura da parede da bexiga (77), que se torna espessada na ultrassonogratfia (Fig. 75.3) Fig. 75.38 Testiculos e Escroto Normalmente, 0 testiculo do adulto (98) é homo: géneo, hipoecoico e nitidamente demarcado em relacdo as camadas escrotais (100). Ele mede cer- cade 3 x 4.cm no corte longitudinal (Fig. 75.4). polo superior do testiculo é coberto pelo epididi- mo (99), que se estende por toda a superficie tes- ticular. Nas criangas, deverd ser excluido 0 quadro de um testiculo nao descido na imagem com cor- te transverso (veja p. 76), que deverd mostrar os dois testiculos um ao lado do outto no escroto, Fig, 75.48 Fig. 75.4b -_ 76 ‘uicho 6 | Orgaos Reprodutivos Masculinos Testiculo nao Descido Se, a0s 3 meses de idade, ambos os testiculos nao estiverem no esctoto, a localizacao de um testiculo nao descido ou ectépico devera ser investigada. Com frequéncia, 0 testiculo (98) é encon: trado no canal inguinal, préximo a parede abdominal (2/5), como mostrado na Figura 76.1. Caso a ultrassonografia nao consiga Fig. 76.10 Fig, 76.1b Orquite/Epididimite 0 diagndstico diferencial de dor sibita e intensa no escroto que se irradia para a regiao inguinal deve considerar um quadro de infecgao testicular ou do epididimo, além de hérnia encarcerada. 0 tecido testicular pode tolerar uma isquemia por apenas cerca de 6 horas antes do estabelecimento da necrose ireversivel. Em caso de infecgao, a ultrassonografia com Doppler mostra perfu- 20 com pulsos arteriais no perfil de fluxo ($8 na Fig. 76.2), com o lado afetado mostrando até a hiperperfusao. A torcao leva a per- fusio consideravelmente reduzida ou até ausente em compara- a0 com o testiculo contralateral A orquite ou epididimite mostra, tipicamente, uma dilatagio edematosa do testicilo (98) ou epididimo (99), assim como 0 espessamento das camadas escrotais (100), como mostrado na Fig. 76.30 Fi. 76.4b localizar 0 testiculo nao descido, deve-se realizar a RM para ava liagao complementar. Em virtude do risco de degeneracio mali na, é muito importante que se localize ou testiculo nao descido ou ectopico. Figura 76.3. Achados duvidosos podem ser resolvidos compara do-se as imagens com 0 érgio contralateral Hidrocele/Hérnia Inguinal 0 acimulo homogéneo de fluido anecoico (Fig. 76.4) pocle set tum quadro ou de hidrocele (64) ou de varicocele, Este tlkimo aumenta com a manobra de Valsalva e mostra fluxo na ultrassono- grafia duplex em cores. As vezes,o intestine herniado (46) é visto no canal inguinal ou no escroto junto com um caso de hidrocele (64) préximo ao testiculo normal (98, Fig. 76.5). Os tumores malignos do testiculo se apresentam, geralmes te, como alteragdes heterogéneas no parénquima testicular. Os seminomas malighos, embora ainda bem diferenciados, podem ser homogéneos, com morfologia ultrassonograica pouco rele- vante na maioria das vezes. Fog. 76.53 Fig. 76.5b LIGAO 6 | Orgaos Reprodutivos Femininos A visualizacao transabdominal (Fig. 77.1) do itero (39) incluinclo varios (91), vagina (41) e reto (43) exige a bexiga urinéria disten- dida como janela aciistica. Por causa da necessidade de penetra: Fig. 7.1 Ultrassonografia Endovagi Por causa da proximidade com os 6rgaos-alvo, os transdutores transva- ginais Fig. 77.2) podem ser operados em frequéncia mais alta (3 a 10 MHz) com resolugao espacial correspon: dente mais alta (veja p. 9). A endosso- ografia tem a vantagem adicional de nao precisar da bexiga urinéria cheia, Ha grande variedade de transdutores eletronicos ¢ mecani¢os: com cortes de imagem varidveis (70 a 180 graus) Transdutores com feixe sonoro excén: trico deverdo ser girados a 180 graus para visualizar o ovario contralateral. Em comparacio com a investiga: ao transabdominal, a visualizacao a partir de baixo mostra as imagens “de ‘abeca para baixo”. As ondas sonoras se propagam do fundo para o topo da imagem (Fig. 77.3). Essa orientagio mostra as algas intestinais com som: bras actisticas (45) na metade superior Fig. 77.38 Fig. 77.1b Fig. 77.22 da imagem e 0 titero (39) e a regiao cervical (40) na metade inferior, pré- xima ao transdutor. Orientagao da Imagem Se 0 paciente for examinado a partir da esquerda, 0 plano sagital deverd ser o preferido, Fg. 77.3b 7 0, so usadas baixas frequéncias, ao redor de 3,5 MHz, com a resolucio limitada correspondente. A endossonografia oferece ‘uma alternativa com melhor resolusao espacial (veja a seguir) (Cranial Posterior Vista Sagital = | A bexiga urindria (38) ¢ outras estruturas corporais anteriores fica do lado esquerdo da imagem (Fi 75.3), € 0 colo do titero (40) e outras estruturas posteriores ficam do lado direito. Fg. 77.2 Fg. 77.3¢ 78 LICAO & | Utero: Achados Normais Alargura do endométrio (78) varia com o ciclo menstrual. media- 0 endométrio secretor vai perdendo seu eco central (3 na Fig tamente apés a menstruagao, observa-se apenas uma linha cen- 78.3) até se tornar completamente hiperecoico, tral fina e hiperecoica (Fig. 78.1). Por volta do momento da ovula- _-_- Omiomeétrio, normalmente homogénico e hiperecoico, pode G20, 0 endométrio (78) se mostra demarcado (4) pelo miométrio (39) por uma borda fina ehiperecoica Fig. 78.2). Apds a ovulagio. itravessado por vasos que aparecem como areas anecoicas. : Fig. 78.3a Fig, 78.18 Fig. 78.3b © corpo (39) € 0 colo (40) do sitero nao diferem em termos de ecogenicda de. 0 endométrio pré-menopausa (73) doveré medir menos de 15 mm Fig. 78.3) de largura (H), e aquele apés a menopau sa devera medir menos de 6 mm, a me nos que a paciente esteja recebendo reposicdo hormonal, Para evitar valores falsamente elevados causados pelos cox tes obliquos, as medigdes deverao set obtidas exclusivamente nos cortes uteri nos longitudinais. Fig. 78.44 Dispositivos Intrauterinos (DIU) ‘Um DIU (92) pode ser facilmente reconhe ido por sua alta ecogenicidade com som: bra actistica (45) e deverd estar localizado no fundo da cavidade uterina. A distancia entre 0 DIU (d) ea extensao do fundo do endométrio devera ser inferior a 5 mm. ¢ essa distancia da superficie externa do fundo (D) devera ser inferior a 20 mm (Fig. 78.4). Distancias maiores (Fig. 78.5) s rem deslocamento do DIU para préximo do colo do iitero (40) com efeito contr Fg. 78.40 Fig, 78.5b ceptivo menos confiavel. ICAO 6 | Tumores do Utero 0 titero normal fica coberto por uma serosa hiperecoica e mostra miométrio hipoecoico homogéneo (39), Os miomas (fibroides) (54) so os tumores uterinos benignos mais comuns. Eles surgem da musculatura lisa e geralmente aparecem no corpo uterino. Para fins de planejamento cintrgico de uma miomectomia, os miomas 80 categorizados como: intra/transmural (Fig, 79.1), submucoso (Fig. 79.2) e subseroso projetando-se da superficie externa do tte +0 (Fig. 79.3). Um mioma submucoso pode ser facilmente confun- 3 Os miomas possuem um padrao de eco homogéneo ou con centricamente laminado com demarcagao nitida e superficie lisa, Eles podem conter calificagdes com sombra actistica ou necro- ses centrais. Seu tamanho devera ser precisamente medido e documentado para excluir a progressao répida em exames seria dos como evidencia de degeneragao sarcomatosa rara. No inicio da gravidez, uma dilatagao stbita de um mioma pode ter nature. za benigna, dido com um pélipo endometrial (65) (Fig. 79.2). Fig. 79.14 Fig. 79.1b A administragio de estrogénios aps a menopausa pode induzir a hiper plasia endometrial (Fig. 79.4) em virtude de tumores ovarianos com secrecio de estrogénio ou de foliculos persistentes, com niveis altos e persistentes de estro- genio que criam risco de degeneraco da hiperplasia endometrial em adenocarci ‘noma (54) (Fig. 79.6). Os critérios malig: hos so um endométrio medindo mais Fig. 79.2 Fig. 79.2b de 6 mm apés € 15 mm antes da meno: pausa, que exibe padrao de eco hetero: -géneo e que se mostra com demarcacao irregular, como visto na Figura 79.6, Uma colecao hipoecoica de sangue (dé) na cavidade uterina (hematometra) pode ser causada por aderéncias pés-in- flamatérias no canal cervical apés coni- zagao ou por um tumor do colo do titero (Fig. 79.5) Fig. 79.36 Fig. 795 Fg. 79.6b — . oe co GRTB)] ovr: Aas Namal Volumetria Os ovatios (91) so visualizados em corte sagital orientado para cima (Fig. 80.1) e estao geralmente localizados nas vizinhancas imediatas dos vasos iliacos (23). Para a medicao do volume ovat no, somam-se os didmetros transversos. O produto dos diame- tros dos trés eixos multiplicado por 0.5 é a estimativa adequada Fig, 80.16 Fig. 80.2b Fases do Ciclo Nos primeiros dias le um novo ciclo, varios foliculos (93) so nor- malmente visiveis e aparecem como cistos anecoicos pequenos, de 4.a6 mm, dentro do ovario. A partir do 10° dia do ciclo (Fig. 80.2) um foliculo dominante aparece medindo cerca de 10 mm de diametro (Foliculo ovérico vesiculoso ou de Graaf). Esse foliculo mostra crescimento linear de, aproximadamente, 2 mm por dia para atingir o didmetro pré-ovulatério de 1,8 a2,5 mm, Enquanto isso 0s foliculos remanescentes encolhem, Para o tratamento da infertilidade e para afertilizagao in vitro (FIV) o monitoramento criterioso por ultrassonografia pode tra ‘ara maturacao do foliculo e até determinar, as vezes, o momen: to da ovulagio por meio da ultrassonografia. Os sinais da ovula- Fig. 80.4b desse volume. Nas mulheres, os valores variam de 5,5 a 10 cm? com a média de 8 cm3. 0 volume ovariano nao é afetado por ges- tages precedentes, mas vai diminuindo continuamente apos a ‘menopausa, de, aproximadamente, 3,5 a 2,5 cm?, dependendo do ntimero de anos desde a menopauisa a0 iminente sd0 0 tamanho do foliculo superior a 2 cm, um Pequeno cumulus oophoron na parede e uma parede folicular cre nulada. Apés a ovulacao, 0 foliculo de Graaf desaparece ou, pelo ‘menos, diminui nitidamente de tamanho. Ao mesmo tempo, po- de-se detectar a presenca de fluido livre no fundo de saco. 0s vasos invasores transformam 0 foliculo rompido no corpus luteum produtor de progesterona, o qual permanece visivel por, apenas alguns dias como uma érea hiperecoica no sitio do folic lo antigo. Se houver concep¢ao, 0 corpus luteum persistiré e pode- +4 permanecer visivel como um cisto de corpo liteo (64) até a 14" semana de gestacao (Fig. 80.3). A foliculogénese anormal inclui luteinizacio folicular prematura com ovulagao perdida e forme: a0 de um cisto folicular (64 na Fig. 80.4). Deve-se sempre ter em mente que um cisto folicular maior que 3 cm por mais de um ciclo menstrual pode representar um foliculo persistente (veja pagina a seguir). LIGAO 6 | Ovarios: Cistos e Tumores Um dito ovarian medindo mas de am deddmeto jp 80) susp de tumor En epoca maigaldade deere | ead pau dt com spon Cou com cs inco soos (yo com eps sunentada da arede B11, Crate | sas semeltante sho encontadasem esos deroies Pg 81.2) qe abrangem 14 dos mores ovrinos unter | exosnteros desaslesdes(@) comespondem gordua cabs | nas e raramente tornam-se malignas. Esses achados precisam ser separados dos cistos hemorragi cos ou endometridticos, que ou contém fluido intraluminal em nivel () (Fig. 81.3) ou mostram-se completamente cheios de produtos sanguineos homogénicos (50) (Fig. 81.4). Voce sabe por que o nivel de fluido na Figura 81.3 tem orientagdo quase verti cal? A resposta esta na pagina 113. Terapia para Infertilidade Amedigao dos niveis de hormdnio de um ciclo estimulado exter- hamente nao permite a exclusdo definitiva de ovérios hiperesti mulados (Fig. 81.5) ou uma declaracao confiavel sobre o niimero de foliculos estimulados (93). 0 acompanhamento ultrassonogré: fico do ntimero de foliculos de Graaf em crescimento pode deter minar se a estimulacao é apropriada, Fig. 81.44 9.81.5 Cerca de 5% das mulheres possuem ovirios policisticos (OPC) associados 8 anovulagao, frequentemente induzida por hiperan drogenismo das glandulas suprarrenais. Os aspectos tipicos da sindrome de OPC sao os miltiplos cistos pequenos (64) que ficam primariamente dispostos na periferia, ao redor de um estroma central (91) de ecogenicidade aumentada (Fig. 81.6). Essas causas de infertifidade podem ser tratadas com a estimulagao hormon ) G | Teste de Gravidez A verificagao de gravidez nao se limita a medicao do nivel de beta+hCG no sangue ou na urina da mae. Os exames complemen: {ares por ultrassonografia podem nao sé confirmar a gestagao, mas também excluir um quadro de gestacdo ectépica (GE}. Além disso, a tltrassonografia pode detectar gestagdes multifetais (Figs. 83.3/4). O limiar endossonografico para deteccio da cavidade corio- nica de uma gestacao intrauterina precoce (aqui esta uma foto da minha primeira filha, Fig. 82.1) comeca com cerca de 2 mm a3 ‘mm, Esse tamanho é atingido geralmente 14 dias apés a concep: ‘0, cortespondendo a idade gestacional (menstrual) de 4 sema nas € 3 dias, Fg. 82.23 Fig. 82.2b Se um embriao nao for identiicado na cavidade coriénica, ‘como esperado, deve-se verificar primeiro a idade gestacional, Se ‘oexame de acompanhamento mostrar retardo de crescimento de uma cavidade corinica ainda vazia (veja p. 84), estard presente uum ovo cego ou gestagao anembrionétia, que ocorre em cerca de 5% de todas as gestacies, Gestagio Ectépica (GE) Na gestagao ect6pica (Fig. 82.3) 0 saco gestacional (95) fica fora do titero (39). Por causa das sérias consequéncias implicitas, esse quadro nao pode ser perdido. Seguranga do Ultrassom Diagnéstico em Triagem Fetal De acordo com as diretrizes do American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM), energias sonoras inferiores a 100 mW/cm? ou Apequena cavidade corinica embutida no endométrio hipe- recoico (78) da cavidade uterina (39) aumenta a taxa de, aproxi madamente, 1,1 mm por dia, para se transformar no saco gesta: ional (101), em que o disco embrionério (95) é mais tarde identi ficado (Fig. 82.2). As atividades cardiacas do embrido comecam por volta de 6 semanas de idade gestacional com frequéncia car: diaca de 80 a 90 batidas por minuto. A ultrassonografia com Dop- pler nao devera ser realizada rotineiramente para determinacao desta frequéncia cardiaca, desde que o desenvolvimento embrio: nario esteja progredindo normalmente (veja a seguir). Fig. 8232 Fig. 82.36 50 J/cm sao seguras. Uma vez que as energias enviadas com a in gem Modo B (branco/preto) sa0 bem inferiores, nao se espera a ocorréncia de aquecimento de nenhum tecido ou de efeitos ‘mutagénicos, de acordo com o conhecimento atual. Isso implica também na repeticao de exames ultrassonograficos durante a gestagdo, Nesse contexto, deve-se ter em mente que os pulsos sonoros s6 sao emitidos durante uma pequena fragao do tempo de exame, e a maior parte do tempo é dedicada ao recebimento dos ecos refletidos. A situagao é diferente para os exames com Doppler em cores © pulsado, Para exames prolongados, pode-se enviar energia sonora superior aos valores seguros aceitos. Embora até 0 mo mento nao haja evidéncia de efeitos danosos das ondas sonoras, a realizagao desnecessaria da ultrassonografia com Doppler (em cores) deve ser evitada durante a fase sensivel da organogenese no 1° trimestre. As referéncias para essas declaracdes estao dis. poniveis com o autor LIGAO 6 | Posicao da Placenta e Determinacao do Sexo 83 Normalmente, a placenta se localiza proxi mo ao fundo, ao longo da parede uterina anterior ou posteriot. Em cerca de 20% dos ‘casos, a placenta (94) tem um ou mais cis: tos uni ou multiloculares ou lacunas (64), 0s quais nao tém significancia funcional (Fig. 83.1). Entretanto, ja se sugeriu uma associagao com o diabetes materno ou wim quadro de incompatibilidade do fator Rhe A localizacao definitiva da placenta nao pode ser determinada com confianca antes do final do 2° trimestre, uma vez que a placenta prévia de uma gestacao precoce pode evoluir para uma placenta normal ou baixa (distancia inferior a 5 cm do orificio interno) por meio de estiramento crescen- te do segmento uterino inferior. Ha trés tipos de placenta prévia: a pla- centa prévia completa, que cobre total mente 0 orificio interno (40); a placenta prévia parcial, que cobre parcialmente 0 orificio interno (Fig. 83.2}; e a placenta prévia marginal, que se estende até a bor- Fig. 83.1b Fig. 83.2 da do orificio interno. A avaliagao estrut ral da placenta se tornou menos importan- te, desde que a perfusdo placentaria e fetal ode ser verificada com a ultrassonografia com Doppler Fig. 83.22 Gestagdes Multifetais Nas gestacoes multfetais, € preciso determinar se os sacos gestacionais (95) compart Tham uma placenta ou sfo nutridos por placentas separadas ( € na Fig. 83.4). Os futuros pais (e 0 obstetra) gostam de saber se esperam gémeos (Fig. 83.3) ou até trigemeos (Fig. 83.4), Além disso, alguns pais querem saber se deverdo preparat-se para uma menina (ig. 83.5) ou um menino (Fig, 83.6) Determinacao do Sexo Lembre-se de revelar aos pais o sexo do feto somente quando solicitado ou se houver pedido anterior. Acima de tudo, essa determinagio deverd ser precisa. No inicio da gravi- dez, erros de diagndstico (2) podem ocorrer pela confusio entre 0 cordao umbilical (99) ¢ © clitoris ou (FS) o pénis e pela aparéncia frequentemente indistinguivel dos labios femi ninos e do escroto masculino (3) Figs. 83.5 « 83.6). 84 LICAO G | Biometria no Primeiro Trimestre Com a ajuda de parametros biométricos, a ultrassonografia pode _ revelardistirbios precoces do crescimento gestacional. Além dis- 50, ultrassonografia também pode detectar malformagoes fetais. 05 valores normais das medigoes subsequentes podem ser en- contrados em tabelas com valores médios e de percentis (para a Populacao alema) na pagina 123. Fg. 84.10 Diametro do Saco Vitelino (DSV) saco vitelino ¢ uma estrutura anelar hiperecoica com centro ane- coico que aumenta até 5 mm na 10* semana de gestagao, Um ‘metro de saco vitelino inferior a3 mm ou superior a7 mm implica em risco aumentado de anomalias de desenvolvimento. Se 0 saco Fig. 84.1b Fog. 8423 Fig. 84.2b Comprimento Cabeca-Nadega (CCN) A partir da idade gestacional de 6 semanas e 3 dias, um embriao ‘normal torna-se visivel e tem um comprimento cabeca-nadega de 5 mm. Nesse momento, o saco gestacional mede 15 a 18 mm, O Fg. 84.32 Diametro da Cavidade Coriénica (DCC) A cavidade coridnica inicialmente anecoica (101) & cercada por uma borda hiperecoica de endométrio reativo (78) (Fig. 84.1) ¢ toma-se visivel a partir do 14° dia da concepcao. Essa cavidade deverd ser detectivel com niveis de beta-hCG séricos acima de 750 a 1.000 UM. — caso contrério € preciso excluir um quadro de sravidez ectopica (veja p. 82) | ek Hoar | tm) rm (semanas) bossa? e Fig. 84.1 vitelin for identificado dentro da cavidade uterina, estaré estabe- lecida uma gravidez.intrauterina, uma vez que esse saco é uma estrutura embrionéria. A Figura 84.2 mostra um saco vitelino (102) préximo a coluna vertebral (35), pertencendo a um embriao ji ‘ais velho, com idade gestacional de 7 semanas e 6 dias s0P et: Hotere peasteve iametro cabecarnddega d visivel (95) substitu o diametro da cavidade coridnica, uma vez que ele permite uma determinagdo mais confivel da idade gestacional (dentro de alguns dias) até a 12 semana de gestacao (Fig. 84.3).Dai em dian: te, 0 diametro biparietal é mais preciso (veja p. 85). 207 mn) LICAO 6 | Biometria do Segundo e do Terceiro Trimestres 85 Diametro Biparietal (DBP) Apattir da 12* semana de gestacao, o diametro biparietal é uma ‘medio mais pratica e precisa que o comprimento cabeca-nid a. 0 plexo coroide (104) aparecé como uma estrutura hiperecoi- ca bilateral. Para obter valores exatos e reprodutiveis o diametto parietal deverd ser medido na exibicdo ininterrupta da calota cra- niiana (105) no mesmo nivel de referéncia (Fig. 85.1) em orienta- Fg.85.1a Comprimento do Fémur (CF) ‘A medicao da diafise femoral ossificada (107) é relativamente facil. 0 eixo longo da coxa superior (108) deverd estar na posicao transversa, paralela ao eixo de superficie do transdutor (Fig. Fig. 85.23, Fig. 85.2 Circunferéncia Abdominal (CA) A circunferéncia abdominal (Fig. 85.3) € medida ao nivel do figa- do (9), se possivel com a visualizacao do terco posterior das veias Fig. 85.36 ‘20 perpendicular aos ecos da linha média da foice (106), a qual ‘mostra um intervalo em seu ter¢o frontal, causado pela cavidade do septo pelicido. 0 plano de formacao de imagens nao devera incluir 0 cerebelo ou as orbitas, uma vez que as medigBes nesse nivel so exageradamente caudais. O diametro biparietal, a cir cunferéncia da cabeca (HC) e 0 didmetro fronto-occipital (DFO) Podem ser medidos no mesmo nivel de referencia. Os valores ‘normals sao encontrados na pdgina 123 e nos encartes de bolso. 1216 20 Be 289085 ao tH Fig. 85.1¢ 85.2). As medicdes dos outros ossos tubulares sao obtidas somente para esclarecimento, quando o comprimento do femur fica fora da faixa normal ou as medigdes em série transpdem os percentis, para se excluir qualquer retardo de crescimento ou quaisquer malformagoes. Fig. 85.2¢ : umbilical e porta (11). As costelas seccionadas deverao aparecer simétricas, para assegurar que o abdome nao foi seccionado obli- quamente, 86 LIGAO 6 | Malformacées: Cerebelo e Espacos do Liquido Cefalorraquidiano Cerebelo O cerebelo (110) é visualizado em corte transverso através da fos Pela mesma razao, 0 calvario (105) perde sua forma oval tipi sa craniana posterior (Fig. 86.1). Busca-se pela indentagao poste- ca em cortes cerebrais transversos ¢ lembra um limao cortado |= rior fisiol6gica (€}, cuja auséncia (= “sinal da banana") indica “sinal do limo") com indentacaio bilateral para dentro (4) dos deslocamento para baixo do cerebelo em diregao ao canal da__ossos frontais (Fig. 86.3). 0 plexo coroide ecogénico (104) tam coluna vertebral (Fig. 86.2), como no quadro de espinha bifida. __bém é visualizado. Fig. 86.18 Fig. 86.22 Fg. 86.38 Fig. 86.15 Fig. 86.2b Espagos do Liquido Cefalorraquidiano (LCR) Oplexo coroide pode conter pequenos cistos unilaterais (®) (Fig. 86.4) que, em geral, nao tém significado clinico, mas que ja foram associados @ trissomia 18 e, raramente, com malformacdes renais ecardiacas. A hidrocefalia (Fig. 86.5), como aquela observada com a eestenose do aqueduto ou espinha bifida esté associada a outras malformacoes intra e extracelulares em 70 a 90% dos casos valor de referéncia para um caso de hidrocefalia é a proporgio ventriculo:hemisté tio superior a 0,5 ap6s a 20" semana de gestacao. feita uma distingdo entre a proporgdo do diametro do como frontal em relacio ao diametro hemisférico e do diimetro do como occipital em relagio ao dimetro hemisférico, o qual é ligeiramente mais alto (Fig, 86.66), Aobtencao dessa medida pode ser dificil porque a parede ventricular lateral geralmente nio esti nitidamente demarcada em relagao ao parénguima cerebral (Fig. 86.63) Fg. 865 Fig. 86.60, : Coluna Vertebral LIGAO & | Matformacée: Anatomia da Coluna Vertebral A coluna vertebral (35) € investigada em sentido sagital (Fig. 87.1), visualizada em sentido coronal (Fig. 87.2) ¢ examinada pos teriormente por imagens em sentido craniocaudal para verificar qualquer interrupcao da cadeia formada pelos elementos verte Fg. 87.16 Fig, 87.2b Espinha Bifida Trata-se de uma malformagdo causada pela fusdo incompleta do tubo neural combinada com um defeito variavel dos arcos verte brais. A espinha bifida (Fig. 87.4) amplia a distancia entre os cen tros de ossificacao posteriores (fé $9). A medico dos niveis séri- cos maternos da alfafetoproteina s6 permite o diagndstico de 87 brais, por exemplo, processos espinhosos. £ importante que cesses cortes transversos (Fig. 87-3) mostrem um trigngulo aperta- do dos trés centros de ossificagao (35) para cada segmento. A aor ta fetal (15) é vista anterior & coluna Fg. 87.38 Fig. 87.36 uma espinha bifida aberta (spina bifida aperta), Esse valor nao identifica o quadro de espinha bifida fechada (spina bifida occulta), Os achados do cranio fetal como sinais cerebrais indiretos de uma espinha bifida, os chamados “sinal da banana” e “sinal do Jimao", sdo mostrados na pagina 86. Fig. 87.48 Fig. 87.4b 88 LICAO 6 | Malformacées: Face, Translucéncia da Nuca, Hidropisia Fetal {Os cortes transverso e coronal da face geralmente sao verificados quanto a presenca de distan- {cia interocular reduzida (hipotelorismo) ou aumentada (hipertelorismo) ¢ os cortes sagitais {quanto a um perfil incomum. Fendas do labio superior e do palato anterior localizam-se geral- ente na lateral e sao mais bem recorihecidas no plana coronal, como um lébio superior hipe- coico interrompido, o qual normalmente (3, %&) é visualizado como uma estrutura conti: ua (Fig. 88.1), Translucéncia da Nuca (0 edema da camada subcutdnea cervical (translucéncia da nuca) superior a 3 mm de largura sgere drenagem linfatica prejudicada se encontrado entre a 10* ea 14* semanas de gestacao (correspondendo 20 comprimento cabeca-nacega entre 38 e 84 mm). Um tergo desses casos std associado a anormalidacles cromossOmicas, como a monossomia X(sindrome de Turner) ja trissomia 21 (sindrome de Down) e a trissomia 18, Para distinguir a pele da nuca do Amnio ao longo da pele do feto & importante espe. far pela atividade esponténea do feto. Além disso, a pele da nuica em corte tangencial pode imitar um contorno duplo () Fig, 88.2), 0 qual mede,invariavelmente, menos de 3 mm. O risco de anormalidade cromoss6mica aumenta co a largura da translucéncia nucal ea idade materna (Fig. 88.2c) © aciimulo aumentado de fluido em cay dades serosas e na placenta pode ter vé- vias causas, ineluindo: insuficiéncia car daca congestiva, anemia causada por infeccio, anemia fetal congénita, incom patibilidade Rhesus, anormalidades cro mossimicas ¢ distirbios metabélicos, Em gémeos monocoriénicos, a hi Aropisia fetal de um gEmeo € causada Fig. 88:38 pela transfusio gémeo a gemeo através dios desvios arteriovenosos. Além da asc te (68 na Fig. 88.3) e das efusdes pleural e pericardica (79 na Fig. 88.4), a ultrassono- grafia pode mostrar edema generalizado de partes moles. (Check-List para Hidropisia Fetal = Ascite ‘+ Efusbes pleurais ‘* Efusdes pericardicas « Edema generalizado de partes moles i Malformacées: Coracao e Vasos Licho 6 0 sistema cardiovascular ¢ 0 primeiro sistema em funcionamento do embrido. A partir da 6* semana de gestacao, as contracdes car diacas sao visiveis. A falta dessas contracdes e do crescimento estacionado do saco gestacional, o qual, nesse momento, jé tor nouse indistintamente demarcado, ¢ sugestiva de um quadro de aborto retido, exigindo frequentemente dilatagao (D) e cureta- gem (C) ‘A ultrassonografia com Doppler e com Doppler em cores deverd ser evitada por causa das altas intensidades sonoras (veja 1.82). Esses recursos s6 deverao ser aplicados em caso de suspei: ta de retardo de crescimento ou de malformagio cardiaca, Anatomia Cardfaca Primeiro, € preciso localizar 0 coragao. Ao nivel de projecao das quatro camaras, um tergo do coragao fica a direita de uma linha imaginaria que vai da coluna vertebral até a parede tordcica ante- F, € 05 dois tercos restantes ficam a esquerda dessa linha. O corte sagital (Fig. 89.1) deverd ser orientado para analisar 0 arco aGrtico (15) e as origens dos ramos supra-aorticos, que incluem a artéria braquiocefalica (117), a artéria carétida comum esquerda Fig. 89.14 Fig. 89.1b Fig, 89.2b 89 (82) ea artéria subclavia esquerda (123). Além de visualizar as vil- vulas, a projecéo das quatro camaras (Fig. 89.2) também precis: exibir 0s dtrios (116) e os (115) ventriculos e deverd excluir defei- tos ventriculares e atrais, Inclinando-se levemente o transdutor,a regio de entrada de fluxo da vaivula atrioventricular esquerda (mitral) (118) e a regiao de saida de fluxo do ventriculo esquerdo para a valvula aértica (119) aparecem na chamada “projecdo das cinco camaras” (Fig, 89.3), Diagnéstico de Desvios Cardiacos Congénitos Um defeito septal ventricular membranoso & mais bem visuali zado na projecao das cinco camaras. Entretanto, a exclusio defi nitiva de defeitos atrioventriculares pequenos ou de shunts cardio vasculares exige a ecocardiografia em cores complementar, exe- cutada por um examinador experiente. Até a transposi¢ao dos grandes vasos (TGV) pode passar des- percebida na projecao das quatro camaras. £, portanto, essencial verificar nao s6 0 cruzamento das regides de saida de fluxo, mas também as valvulas a6rtica e pulmonar na projegio do eixo curto, 90 Lido 6 | Malformagées: Trato Gl e Rins GI 0 examinador deve procurar, entre outros, pelo sinal da “dupla bolha”, o qual sugere atresia ou estenose duodenal, quando avaliar trato Gl. Duas bolhas adjacentes, as quais estdo preenchidas com fluo e que, consequenteme est mago e 0 segmento duodenal proximal & obstrucao 0 achado clever ser identificado em dois planos para e zado tangenciaimente e que €e, So anecoicas, podem representar 0 itar 0 diagnéstico falso positivo determinado por um estomago visual: seccionado duas vezes pelo feixe sonoro. Hérnia Umbilical e Onfalocele Deve-se ter em mente que a herniagio do intestino fetal (120) na parede abdominal ante rior (Fig. 90.1) proximo aos vasos umbilicais (96) éfisiolégica até a 11% semana de gestacao, Esse achado nao devera ser confundido com lum quadro real de onfalocele (extrusao patol6- gica do contetido abdominal) Fig. 90.18 Fg. 90.1b Rins A partir da 15* semana de gestacao, as malformagies renais s4o, com frequéncia, indiretamente reconhecidas como oligoidramnios, auséncia de fluido amniético ou bexiga vazia. Nesse estagio do desenvolvimento fetal, 0 fluido amnistico representa a excregao uring ria renal. No corte longitudinal (Fig. 90.2) do parénquima renal normal (29) podem-se identificar as piramides medulares menos ecog; nicas (30) e a pelve anecoica (31). A visao geral do crescimento intrauterino dos rins € mostrada na Figura 90.2c. laade gestaconlferanas) Aettaaac tet A obstrugao urinaria do feto causada, por exemplo, por estenose da jungao ureteropélvi ca, pode ser mais bem detectada em um corte cruzado dos rins (Fig. 90.3) comparando-se os dois lados. As doencas renais cisticas se apre- sentam ou na vida adulta (Potter Il) ou jé muito ccedo, como rins multicisticos (Potter Il) ou co- ‘mo rins ecogénicos microcisticos (Potter I). ‘A anomalia do tipo Potter Ill pode até ser descoberta no pré-natal como aumento difso da ecogenicidade renal na presenca de um volume normal de fluido amniético e de uma bexiga urindria cheia. LicAo 6 Maos Nos 2° e 3° trimestres, as maos (Fig. 91.1) sa0 verificadas quanto a conclusao dos centros de ossificagao falangica (121) e metacarpica (122). Essa investigagao pode nao sé excluir um qua- dro de sindactilia como parte das sindromes de malformagao associadas as extremidades, co- mo também pode detectar polidactilias com falanges supranumersrias (veja a seguir). Pés Dependendo da mobilidade intrauterina do feto e da experiéncia do examinador, os pés também podem ser t2o nitidamente observados (Fig. 91.2) que permitem que os metatarsos (122) e 0s dedos (121) possam ser contados. A Figura 91.3 mostra um. quadro de hexadactilia (6 dedo As vezes, as polidactilias esto associadas a quadros de costelas encurtadas, térax em forma de sino e hipoplasia pul: monar. Fig.91.28 Fg. 91.26 Malformacées: Extremidades ~ Esqueleto 91 Pé Torto Nao se esqueca de descartar um quadro de pé torto (Fig. 91.4) que contempla nao s6 a deformidade em si, mas também anoma lias de posicionamento e ossos tubulares deformados e encurta dos. Com frequéncia, a displasia da ossificagao encondral, como parte da acondroplasia, s6 & observada no 3° trimestre, mostran do ossos tubulares encurtados em comparagao com a cabeca des: I proporcionalmente grande. Fig. 91.4a Fig. 91.4b 92 ‘ucho 6 | Orgaos Reprodutivos: Jogo para Autoavaliagao ‘Ao encerrar este capitulo voce poderd, novamente, testar quis detalhes vocé se lembra e em quais areas vocé ainda precisa preencher falhas de conhecimento. As respostas as perguntas 1a HB Na pagina 81 perguntou-se por que o nivel Iiquido é orienta do verticalmente na imagem ultrassonografica de um cisto endometrial hemorragico. Vocé compreende a resposta? Se nio, revejaa descrigdo do plano da imagem sagitalobtida via endovaginal na pigina 77. Bi un paciente de 18 anos apresenta-se com dor intensa no eseroto esquerdo, que comecou ha 3 horas e que se irradia para a viriha esquerda. Qual & o principal diagndstico dife rencial? Quanto tempo vocé tem para estabelecer o diagnés. tico? Quais métodos ultrassonogréficos vocé planeja aplicar? cer retreat arscnereia una es iminente? O que deve mudar dai em diante (apés a ovula- 40}? Quantos dias apés a tiltima menstruacao ou ovulagao a concepgio pode ser documentada por via ultrassonografica (endovaginal)? [il Retacione os seis parimetros biométricos (medigoes de tamanho de érgaos fetais nos cuidados pré-natais) em segui- daa este texto. Ao lado de cada um, escreva as semanas de estagdo para as quais as medicdes respectivas tem algum significado. Quando um parémetro deve ser substituido por outro? EB Quais sao 0s critérios ultrassonogrificos diretos e indiretos dda espinha bifida? A verificacao do soro da mae é adequada? Por que ou por que nao? [Bh Quais sio as malformacdes renais detectaveis no feto? Rela- cione pelo menos trés critérios ultrassonogrificos dessas malformacées Bd uma paciente de 58 anos é enviada ao ginecologista para um exame ultrassonografico de rotina da pelve. Ela teve a meno- ausa aos 52 anos e nao recebeu nenhuma reposicao hormo- nal nos dltimos 5 anos. A ultrassonografia endovaginal revela © achado visto na Figura 92.1. O endométrio mede 18 mm na largura em corte transverso. Qual é o seu diagndstico & como voce devers proceder? 6 podem ser encontradas nas paginas anteriores, enquanto a res- posta a pergunta sobre a imagem (n° 7) est final do livro, ina 112, no | ' Cranio Neonatal: Achados Normais LICAO 7 Para 0 exame de recém-nascidos e de lactentes, as melhores con- digdes nao sao somente um ambiente tranquilo ¢ livre de ativida- de que possa causar interferéncia, gel pré-aquecido e luz infra- vermelha sobre a mesa de exame, mas também a presenca de uma pessoa intima da crianca O exame é feito através da fontanela anterior (135) (Fig. 97.1) até seu fechamento, por volta da idade de 1 ano e meio. Amedida que os anos passam, a janela actistica vai ficando cada vez menor, dificultando mais ainda a visao das estruturas cerebrais laterais e Periféricas, mesmo com a inclinagao maxima do transdlutor. \ Fig. 93.18 Fig. 93.1b A cabega é investigada no plano coronal e sagital (veja p. 86) com varredura lenta e continua do transduttor (Fig. 93.1a, b), com passagem através desses planos e documentacio de cinco planos coronais padronizados. O plano mais anterior (Fig. 93.2) mostra a Fg. 93.22 plano imediatamente posterior (Fig. 93.3) corta os cornos frontais dos dois ventriculos laterais (103), os quais nao deverao conter nenhum plexo coroide hiperecoico nesse nivel. Uma assi- Fig. 93.38 Os transdutores de utilidade comprovada so aqueles seto riais de multifrequéncia (Fig. 93.1) com area de acoplamento de contato pequena e uma frequéncia de centro de, aproximada mente, 3,0 MHz (pata lactentes), 5,0 MHz (do 6° ao 18° més de vida) ou 7,5 MHz (para recém-nascidos pré-termo e a termo) Transdutores introduzidos mais recentemente combinam a boa resolucao de campo prOximo dos transdutores lineares com um feixe de divergéncia profunda dependente para viswalizar seg: mentos cerebrais mais amplos (Fig, 93.1¢). Fg. 93.10 Seiefal—Combrado substancia branca periventricular (131) que & mais hiperecoica que 0 cértex de cobertura (132). O transdutor apoia-se no scio sagital superior (136). Fig. 93.2c rmetria ventricular leve pode ser fisiolégica ou indicativa de corte obliquo. A forma hiperecoica da fissura de Syivius (134) lembra um Y girado em 90 graus (compare com a Fig. 94. 1c). CT Fig, 93.3¢ Neonatal: Achados Normais 0 plano posterior a seguir mostra a conexaio entre os ventriculos da transigao ventricular. plexo coroide hiperecoico nao devera laterais (103) e 0 terceiro ventriculo (124) pelo forame interven- "ser confundido com um quadro igualmente hiperecoico de tricular do cérebro (forame de Monro) (144) (Fig. 94.1). Além do hemorragia intraventricular LCR anecoico, 0 plexo coroide hiperecoico (104) é visto no kimen Fig. 94.18 Fig.94.10 pee Inclinando-se o transdutor mais anteriormente (Fig. 94.2a), 0 culos laterais (103) ¢.a espessura do plexo coroide (104) poclem feixe sonoro estende-se mais-em orientacao occipital e visualiza ser facilmente determinadas aqui. O plexo coroide tem, normal 0 corpos curvados dos dois ventriculos laterais, incluindo atran- mente, um delineamento regular, O talamo, a capsulla interna e 0 sigdo para os cornos temporais (Fig. 94.2b). A largura dos ventri- putamen estao em localizacao medial == Fig. 94.20 Fg, 94.2c ‘Aangulacio extrema do transdutor (Fig. 943a) mostra aima- tex, como linhas hiperecoicas por causa de sua vascularizacio e gem da substancia branca occipital indistintamente delineada e _tecido conjuntivo abundantes. As larguras normais dos espagos hiperecoica (131) Fig. 94:3a) cercando 0 ventriculo em padrao de de LCR estao demonstradas na pagina a seguir. borboleta. Observe a multidao de sulcos (133) que cruza o cor = a= Fg. 94.34 Fig. 94.3¢ : Achados Normais Espacos de LCR 4s imagens complementares dos espacos subaracndideos de LCR € de outras estruturas superficiais sao obtidas com um transdu- tor linear de 5,0 a 7,5 MHz, para se obter a resolugao adequada (Fig. 95.1). No neonato, a largura normal dos coos frontais (103) medida na linha média do nivel da foice (106) até a parede ventricular lateral nao devera exceder 13 mm. As medicdes sao feitas ao nivel do forame de Monro (144) ou 3° ventriculo (124). A } largura do 3° ventriculo nao deverd ser superior a 10 mm, O espaco subaracndideo com LCR é medido em trés niveis. A fissura inter-hemisférica (146), medida ao nivel de dois sulcos opostos, tem largura maxima de 6 mm no neonato. As larguras sinocortical (147, < 3 mm) e craniocortical (148, < 4 mm) sao Fig. 95.1 Fig, 95.1b Plano Sagital Apés concluir a investigacao no plano coronal, o transdutor é girado em 90 graus para se obter o plano sagital e é entao inclina- do da direita para a esquerda na fontanela anterior (Fig. 95.2a), Sugere-se que cada examinador estabeleca uma sequéncia pa drao de obtencao das imagens para evitar qualquer identificagao erronea da lateralidade. Por exemplo, a busca de alteragdes patolégicas procedendo-se ’investigacao a partir do hemisfério esquerdo pela linha média para eS Fig. 95.28 Fig, 95.20 95 determinadas para excluir a atrofia cerebral (espago subaracnéi deo com LCR dilatado) ou um quadro de hidrocefalia intema (espaco subaracndideo com LCR estreitado). Fig. 95.1 o hemistério direito pode se tomar um habito. Comecando pelo cor te da linha média, como visto na Figura 95.2c, realize mais uma revi sto da anatomia topografica normal. & importante confirmar a apa- ‘éncia regular do corpo caloso (126) e do giro do cingulo (130). 0 cerebelo (110) aparece como uma estrutura hiperecoica atris da Ponte (145) na fossa cerebral posterior (veja Fig. 962) i 96 ‘ucko 7 | Cranio Neonatal: Achados Normais 0 télamo (129) fica no centro dos cortes obliquos, lateralmente 1d0s (Figs. 96.1 e 96.3). 0 LCR anecoico no ventriculo late- ral (103) esta localizado acima, contendo o plexo coroicle hipere- coico (104), que deverd ter contorno suave sem protuberancia local (DD:hemorragia do plexo coroide, veja p. 98). Se 0 corpo caloso (126) mostrar desenvolvimento normal, os sulcos cere- brais (133) dos lobos parietal e occipital nao vao estender-se para Fig. 96.1 0 ventriculos laterais terminarao, em ver. disso, junto do giro do cingulo (130). ‘AFigura 96.1 mostra um corte sagital angulado obliquo atra vés do ventriculo lateral esquerdo. A Figura 96.2 mostra um corte da linha média incluindo a ponte (145), o cerebelo hiperecoico (110) e 0 4° ventriculo (125). Fg. 96.1¢ Cistos do Plexo Coroide Os pequenos cistos unilaterais do plexo coroide (64) podem Fepresentar variantes normais (Fig. 96.3). A causa presumida é atribuida, principalmente, as pequenas hemorragias pré-natais, mas as infecgdes virais pré-natais também sao discutidas. Se 0 isto for pequeno e nao impedir a circulagao do LCR, geralmente ww Fig. 9632 nao haverd consequéncias. Somente defeitos maiores cheios de’ LCR no parénquima cerebral (porencefalia) sugerem areas de Teabsorgéo apés hemorragias maiores ou anomalias de malfor macio. Fg. 96.3 - ae Neonatal: Variantes Normais LIGAO 7 | crai Recém-Nascidos Prematuros 0s sulcos cerebrais normais podem estar totalmente ausentes ‘em recém-nascidos de parto pré-termo por volta da 28° semana sgestacional. Em geral, a sulcacio, cerebral evidenciada na ultras- sonografia € menor em recém-nascidos pré-termo que nos bebés a termo, sem indicar qualquer distirbio de maturacao subjacen- te, Consequentemente, os espacos de LCR neonatais s’o mais espacosos e parcialmente assimétricos (Fig. 97.2. Além disso, recém-nascidos pré-termo também apresentam cor po caloso nao completamente desenvolido, observado como uma li nha fina hipoecoica logo acima do cavum do septo pekicido no corte coronal. Somente os exames de acompanhamento podem distinguir aimaturidade fisiolégica com prejuizo ao fluxo de LCR prejudicado ou tum corpo caloso hipo ou apkésico genuino (Fig. 97:3) fig. 97.18 Fig. 97.28 Fig. 97.2b ‘Agenesia do Corpo Caloso 0 corpo caloso esti envolvido em muitas alteracdes de desenvol vimento, em sindromes e em erros metabdlicos inatos, mas tam bém pode ser afetado por hipéxia ou infeccoes. O espectro de anormalidades calosas varia de auséncia parcial a completa (age- nesia) do corpo caloso. No corte coronal (Fig. 97:3a) a agenesia do corpo caloso leva a aparéncia de “chifre de novilho” dos dois cornos frontais (3 ®}, que se mostram amplamente espacados um do outro e em localizacao mais lateral que o normal, 97 Cavum do Septo Pelticido A fusao incompleta das duas laminas do septo peliicido entre os cornos frontais leva a0 cavum do septo peliicido (128), 0 qual geralmente ¢ climinado nos primeiros meses de vida mas que Persiste na vida adulta em 20% dos casos (Fig. 97.1). Um espaco em forma de fenda contendo LCR e localizado mais em sentido occipital é conhecido como cavum vergae, Aleve assimetria dos ventriculos laterais (103) é outra varian: te normal sem obstrucio subjacente ao fluxo do LCR. A Figura 97.2 mostra um espaco amplo e anecoico de LCR lateral a0 plexo coroide (104), mas somente a esquerda e ausente a dircita (as imagens coronais so vistas de fi dos hemisférios) nte, com a resultante inversio Fig. 97.36 corte sagital (Fig. 97.3b) nao mostra o giro do cingulo (Fig, 96.1) e radiagao resultante dos sulcos cerebrais para os ventric los laterais (é &), facilitando o reconhecimento de uma agenesia Parcial do corpo caloso. O caso mostrado na Figura 97.3 nao tem 86 ventriculos laterais proeminentes, mas também um espaco subaracnoide de LCR () como parte de uma atrofia cerebral difusa (Fig. 95.1). 98 LICAo 7 Cranio Neonatal: Hemorragias Fisiopatologia Os ventriculos estdo revestidos pelo chamado epéndima. A matriz de germinacao ependimal, que prolifera entre a 24° 32* semanas de gestagao, com vascularizagao acentuada, est locali- zada por baixo do revestimento ependimal. Durante o perfodo de crescimento répido, essa matriz germinativa é muito sensivel as flutuagdes da pressio arterial, uma vez que o mecanismo para regular o fluxo sanguineo intracerebral ainda nao esta totalmente desenvolvide. + Essa anatomia fetal transitéria tem sido implicada na patoge- nese da hemorragia cerebral neonatal na regio subependimria e a0 redor do plexo coroide. Conforme a intensidade, a hemorragia € classficada em quatro graus, de acordo com a tabela a seguit. Achados Ultrassonograficos A hemorragia aguda (50) € hiperecoica em comparagao com 0 arénguima cerebral (132) e geralmente localizada nas vizinhan: as dos ventriculos (Fig. 98.1) pelas raz6es fisiopatolégicas deli- eadas anteriormente. Um plexo coroide abaulaclo e com forma: to irregular (104) sugere hemorragia (50) no plexo (Fig. 98.2). Cerebral do Recém-Nascido — Classificagao Grau | Hemorragia subependiméria isolada Grau 2 Hemorragia subependiméria com extensio Ventricular (envolvendo menos de 50% do limen Ventricular} sem dilatacao ventricular Grau'3_ Memorragia intraventricular envolvendo mais de 50% do liimen ventricular e dilatacao ventricular Grau 4 Extensdo adicional para o parénquima cerebral ‘Apés a hemorragia que ocorre na fase intrauterina, 0 sangue reabsorvido deixa atris de si defeitos parenquimatosos cheios de LCR (71), que podem ser confundidos com dilatacio ventricular (103) (Fig. 98.3). Portanto, o diagnéstico diferencial entre defeito periventricular parenquimatoso e hidrocefalia real sera discutido na pagina a seguir. 5 i ha a A a A a a lL AN a mt ty mm LicAo 7 Hidrocefalia Ahidrocefalia obstrutiva (interna) (Fig. 99.1) é causada, geralmen: te, por aderéncias subaracnoides induzidas pelo sangue que blo- 4queiam 0 fluxo normal de saida do LCR. Causas menos frequentes incluem compressao das vias do LCR por um aneurisma da veia de Galeno, por um cisto biconvexo (|) do septo peliicido (compare com 0 cavumm do septo pelicido, Fig. 97.1) bloqueando o forame de Monro, ou por uma estenose do aqueduto. 0 bloqueio do forame de Luschka e de Magendie, além de um quadro de esteno: se do aqueduto, pode causar dilatacao isolada do 4° ventricul. ‘A pressao intraventricular aumentada resultante vai primeiro dilatar e expandir os cornos temporais, uma vez que eles entram Atrofia Cerebral A largura dos espacos de LCR subaracnoide permite a diferencia- a0 entre hidrocefalia obstrutiva (interna) e um sistema ventricu: lar dilatado por causa da atrofia cerebral. A investigacao por ima. gens deverd ser feita com um transdutor linear por causa da me- Ihor resolugao em campo préximo. A Figura 99.3 mostra o alarga. mento definitivo do espago de LCR na atrofia cerebral difusa Fig. 99.3b Cranio Neonatal: Hidrocefalia e Atrofia Cerebral 99 em contato com a menor resisténcia do parénquina cerebral ao redor. $6 mais tarde (Fig. 99.1) todos os ventriculos laterais dila tam-se e expandem-se com 0 estreitamento correspondente dos espagos de LCR subaracnoide. A pressio aumentada precisa ser aliviada por meio de um shunt (® na Fig. 99.2) Um quadro de hidrocefalia de longa data deverd ser aliviado lentamente, uma vez que a queda ripida na pressao coloca ten sao sobre os vasos cerebrais externos a tensao (risco de hemorra gia). Ap6s a colocagao do shunt, so recomendados exames de acompanhamento para verificar a posigao do shunt excluir 0 ‘mau funcionamento da valvula do shunt Fig. 99.48 99.4b envolvendo os dois hemisférios (Fig. 95.1). Pedimos para obser var a boa visualizagao do seio sagital superior (136). Os defeitos unilaterais do parénquima (71) ampliam os espacos dle LCR suba racnoide laterais (148) em comparacao com 0 outro lado (Fig, 99.4). Além disso, os sulcos cerebrais aparecem mais pro tes na atrofia cerebral e sio mais apagados na hidrocefalia, Verificacao do Sistema de Shunt com Valvula na Hidrocefalia Quando ha suspeita ultrassonogrifica de mau funcionamento do shunt de LCR, por exemplo, pela progressao continua da diltacio ventricu- las, o examinador devers verficar ndo s6 a posi- G0 intraventricular correta da ponta do shunt (Fig. 99.2), mas também a continuidade do cate- ter remanescente do shunt As radiografias adjacentes em série de um shunt mostram uma valvula desconectada (i) (Fig. 100.12) que foi posteriormente reconecta da apés a revisio do procedimento (Fig. 100.1b). Com 0 crescimento da crianga, pode sernecessério substtur ou revisaresses shunts, Fig. 100.12 Canal Espinal No reoém-nascido, o cone medular (142) da medula espinal (141) é vi sualizado a partir das costas com um transdutor de 5,0 a 7.5 MHz. no paciente em posicio prona (Fig. 100.2).A medula espinal é demarca- da a partir do espaco espinal anecoico do LCR (140) por uma linka hiperecoica delcada que representa a pic-mate. A linha dupla hipere- ‘coica no centro da medula nao corresponde ao canal central, mas & interface entre a comissura branca e a fisura mediana anterior. Fg. 100.22 Quando a ossificagao crescente dos arcos vertebrais limita 0 delineamento do canal espinal, a avaliacdo deverd ser feita por meio da ressonancia magnética (RM). 0 Modo M poder docu- mentar a observacio importante de oscilacao livre da medula em sincronia com a respiragao ¢ a frequéncia cardiaca. Cranio Neonatal: Hidrocefalia e Canal Espinal Fg, 100.16 As raizes da cauda equina (143) estendem-se em sentido cau: dal, respondendo a estrutura hiperecoica ao redor do cone, a qual, no recém-nascido, nao deverd se estender para baixo dc espaco discal de L 23, Para a localizagao do sacro, vale lembrar que $1 projeta-se posteriormente a partir da linha vertebral reta posterior (em dire ‘Glo ao transdutor) Fig. 100.2¢ A falta de pulsacao, a distorcio ou a posicio inferior do cone ea fixacdo da medula ao canal espinal indicam um quadro de drome da medula ancorada, a qual é causada principalmente por ‘um lipoma intraespinal ou cisto epidermoide, O quadro de med: la ancorada também pode ser adquiride como fixacio cicatricial pés-cirirgica de estruturas neurais. Glandula Tireoide: Achados Normais LIGAo 7 Anatomia A glandula tireoide é examinada com transdutor linear de 7,5 MHiz. Com a cabeca do paciente em extensao leve, cortes trans- versos da glandula sao sistematicamente obtidos na diregao cra- niocaudal (Fig. 101.ta). Daf em diante, cortes sagitais sao obtidos através de cada lobo da glindula (Fig. 101.1b) A orientacio geral para os cortes transversos é fornecida pela sombra acistica da li- ‘nha média da traqueia (84) e, mais lateralmente, pelos cortes ane- coicos das artérias cardtidas (82) e das veias jugulares (83). © parénguima da tireoide (81) esta situado entre os vasos e a tra quia. Uma fina faixa parenquimatosa (istmo) liga as dois lobos da tireoide (Fig. 101.2) anteriores & traqueia. A artéria carotida (82) geralmente esté localizada em orientagao posteromedial e aparece tedonda e incompressivel no plano transverso. A veia jugular (83) fica em posicao mais anterolateral, tem pulso venoso bifasico tipico e & passivel de compressio com pressdo graduada ())aplicada ao transdutor. Para qualquer incerteza quanto & designagdo das estruturas vasculares, pode-se pedir a0 paciente para realizar a manobra de Valsalva (fazer forca para baixo com as cordas vocais fechadas). 0 bloqueio venoso induzido distende as veias jugulares, permitin Fg. 101.18 Fg. 101.1b 101 do a orientagao anatémica com facilidade. O parénquima da tite cide normal (81) é levemente mais ecogénico (mais brilhante) que os miisculos esterno-hidideo (89) e o esternotiredideo (90) localizados anteriormente e o miisculo esternocleidomastéideo localizado mais lateralmente (85) (Fig. 101.2) Volumetria Para determinar o volume da glandula tireoide, os diametios ‘maximos transverso e sagital (anteroposterior) de cada lobo si0 medidos em cortes transversos. Esses valores sio muitiplicados pelo comprimento maximo medido nos cortes sagitais, ¢ 0 pro duto € multiplicado por 0,5. Dentro de uma margem de eto, aproximadamente, de 10%, 0 resultado corresponde a0 volume (em ml) de cada lobo. 0 volume da glandula nao deverd exceder 25 mL.nos homens e 18 mL nas mulheres (veja Tabela na p. 103). Cistos pequenos (64) na glandula tireoide (81) podem nao causar qualquer reforgo actistico distal (Fig. 101.3b) e devem ser diferenciados de nédulos hipoecoicos e de vasos em corte trans Fig. 101.2 Fg. 101.3 a —”™S 102 LIGAO 7 | Glandula Tireoi cas com deficiéncia de iodo, 0 quadro mais comum é o bécio por deficigncia de iodo, com dilatacao difusa da glandula tireoide. Em comparagio com a aparéncia normal (Fig. 101.2) 05 dois lobos mostram-se aumentados (Fig. 102.2), frequentemente com istmo espessa- do. A deficiéncia de iodo induz, com frequéncia, , 8 nédulos isoecoicos (Hé) no bécio, o qual, se localizado na periferia, produz uma superficie com protuberincias nodulares (Fig. 102.3). Com 6 tempo, cakcificagies ou cistos regressivos (64 na Fig. 102.4) desenvolvem-se com frequencia nesses nédalos (54). Com a degeneracao conti nua, 0s cistos anecoicos podem atingir tamanho considerivel (Fig. 102.5) ¢ mostrar focos hemor- régicos hiperecoicos centralizados (SM na Fig. 1026), A degeneracao maligna de nédulos hipere- coicos ¢ isoecoicos & muito rara (na faixa de um por mil). Os nédulos hipoecoicos da tireoide s30 diferentes (veja a préxima pagina}. Fig. 102.2 Casos Patolégicos fig, 1021 ‘Anatomia da regiio da tireoide (a). nervo vago (b)_cépsula fibrosa da tieoide (©) istmo (@) platisma (2), misculo omorhidideo (1) pele (2) tecido adiposo subcutaneo (34) esofago (35) coluna vertebral Fig. 102.42 Fig. 102.3 Fg. 102.40 (81) lobos laterais da tireoide (82) artéria cardtida comum (83) veia jugular interna (84) traqueia (85) miisculo esternocleidomastéideo (88) miisculo escaleno anterior e mis. culo escaleno medial (89) muisculo esterno-hidideo (90) musculo esternotiredideo Fig, 102.5 Fig, 102.6 - LIGAO 7 | Glandula Tireoide: Casos Patolégicos Nédulos Focais Sélidos 0 diagnéstico diferencial de lesdes hipoecoicas da tireoide indui a degeneragao cistica e os adenomas benignos, mas também os carcinomas da tireoide. Os nédulos funcionantes na cintilografia (“quentes”) sto adenomas produtores de horménios (72) e na ultrassonografia aparecem, com frequéncia, com borda hipoecoica no meio do parénquima tiredideo normal (81) (Fig. 103.1). Na tireoide, uma Fg. 103.12 Fig, 103.20 Fg. 103.16 Fig, 103.2b Tireoidite Na tireoidite autoimune (de Hashimoto) ha reducao difusa da ecogenicidade em relacéo a0 parénquima tiredideo normalmen- te mais hiperecoico. Essa hipoecogenicidade é causada por infil tragio linfocitica crOnica e, a0 contrério da doenca de Graves, persiste por toda a vida. Além disso, a textura do eco aparece grosseira e heterogénea, contendo aumento nos vasos com hiperperfusdo (Fig. 103.3). 103 borda hipoecoica nao indica malignidade, que é contritia & mor fologia ultrassonografica tipica de metastases hepaticas (veja p. 42) Os nédulos nao funcionantes na cintilografia (“frios") ou ultrassonograficamente hipoecoicos (54) precisam de avaliagio complementar, por exemplo, puncdo aspirativa com agulha para citologia ou bidpsia, para excluir malignidade (Fig. 103.2) 103.3 (© Modo M (exibigao do tempo de fluxo sanguineo) da ultras: sonografia complementar com Doppler em cores (Fig. 103.4) mostra hiperperfusdo com aumento no nivel de fluxo durante a disstole (t) A tireoidite subaguda (de Quervain) caracteriza-se pelo au: mento da titeoide com éreas hipoecoicas com delineamento in distinto dentro de zonas de ecogenicidade normal. Glandula Tireoide - Volumetria A ingestio nutricional de iodo deve ser considerada quando se estabelecem valores normais para o volume tiresideo medido Por ultrassom. Em paises com deficiéncia de iodo, por exemplo, a ‘Alemanha, 0s “valores normais” sdo mais altos que os dados nor- mativos fisiolégicos esperados. Valores Normais do Volume da Tireoide Meninas com menos de 15 anos apresentam volume tiredideo ligeiramente superior ao dos meninos. Considerando-se a depen déncia da nutricao com iodo sobre o tamanho da glandula, os limites superiores sao apresentados separadamente para defi- cigncia de iodo (ntimeros negros) e para a ingestao adequada de iodo (ntimeros azuis) Idade Mutheres. Homens Recém-nascidos | <2,3 (1.5) <35 (2.0) 1-4 anos <47 G0) 3.8 (2,9) 5-10 anos <65 (5.0) <60 (5,4) 11-12 anos < 146 (14,1) < 13,9(13,2) Adultos < 180 < 250 Os niimeros em azul entre parénteses representam os valo: res normais para criancas que vivem em paises sem deficiéncia de iodo. Os volumes tiredideos mais altos aceitos como normais esto apresentados aqui para os dois lobos juntos, calculados de acordo com a formula de volume 0,5 x A x B x C. Os volumes médios sio consideravelmente mais baixos. = ol 104 LICAO 7 | Pescoco: Linfonodos (LN) 0s linfonodos aumentados (55) mostram-se como lesdes ocupa: doras de espaco hipoecoicas ¢ ovais e localizam-se, com frequen: cia, nas vizinhangas do feixe neurovascular cervical (Fig. 104.1), a0 longo da veia jugular (83) e da artéria carotida (82), sio tam: }bém encontraclos sob o mento. Linfonodos que se mostram reat vamente aumentados como parte de uma infeccao viral ou bacte- Fig, 104.26 Ao contratio, linfonodos esféricos e roli {G0 com proporcio L/T ao redor de 1,0 ¢ sem sinal hilar s20 suspeitos de aumento nodal atolégico (linfoma/metastase). Se a natureza do aumento nodal permanecer em diivida apés aplicaglo dos critérios mencionados an. teriormente, recomenda-se a ultrassonografia duplex em cores (Fig. 104.4b) antes da excisao para bidpsia. Com frequéncia, os linfomas exi- bem padrao de perfusao difusa com perfus30 ramificada em direcao & periferia, em vez da perfusao normal em diregao ao hilo. Especialmente em criancas, deve-se bus: car por um possivel abscesso com liquefacao riana sdo geralmente alongados, com a proporcio do dimetro longitudinal dividido pelo diametro transverso (a proporcao L/T) superior a 2,0 e podem aparecer em grupos (Fig. 104.2). Um ‘outro sinal indicativo de aumento nodal fisiolégico é o hilo hip: recoico de localizagao central (Fig. 104.3) com padrio vascular hilar proeminente (= sinal do hilo) anecoica (®) (Fig. 104.4a), uma vez que o abs- Linfonodos Benignos ¥s. Malignos Keso nodal €umsndiagdo pars incevensio II : oe vascsperfinddos a ulassonografa plex (OBO >20 =10 em cores. ‘Somprimenteyiargura. : Sinal do hilo Positivo Negativo Vascularizagio Centrada no hilo Difusa ou ramificada Se “ucho 7 | Cabeca e Pescoco: Jogo para Autoavaliacao 105 Seguem algumas perguntas para a regiao da cabeca e do pes cogo. As respostas esto nas paginas precedentes. A resposta pergunta sobre a imagem esta na pagina 113. DD Hicrocefat: Relaione aqui todos 0s cinco valores normais Acrnimo_ | Terma composto | Valor normal supestor para paces saion te IEB iettvon « mbaracaStien vo rece reotmnascldoe temo uliniicon, Oilenpacanciectincapoacme “5G 2 _ | Gigdesrespectvas (ermos composts)? ie iS i ua < va we < im sew < io By Fa:0 um desenho o mais el possvel da Figura 105.1 ajacente e anote cada detalhe anatOmico que voe® reconhecer na imagem Dai em diane, arescente ao desenho onde e em que angulo voct media os espacos de LCR subaraendideose os ventrieulos (vela a pergunta n® 1). Por fim, considere qual varante normal est presente nesta imagem de amostra Fig. 105.18 Fig, 105.16 Bi Quais critérios voce conhece para a distingdo entre dilatag0_Critérios Benignos icntenioe Makar benigna e maligna de linfonodos? Relacione pelo menos trés critérios para a dilatacdo nodal fisioldgica e maligna: “ Qual é a aparéncia tipica (nfo necessariamente) dos adeno- mas benignos da tireoide? Quais critérios considerados em conjunto sao suspeitos de malignidade da tireoide? Sa 106 LIGAO 7 | Pediatria: Articulagées do Quadril Posicionamento Correto Para se excluir uma displasia de desenvolvimento do quadril, 0 bebé deve ficar a exatamente 90 graus de lado, colocado em um dispositivo para quadril desenhado. por Graf (Fig. 106.1a). 0 exa- minador mantém a perna de cima em flexdo leve com uma das mos. A extensio do quadril ndo oferece qualquer vantagem para encontrar o plano correto da imagem e geralmente irrita a crian- ga. 0 bebé mostrado aqui tem o quadril em flexdo excessiva. O joelho nao deveria ficar no topo da mesa apropriada: Encontrar o Plano Correto da Imagem O transdutor deve ser posicionado em alinhamento estrito como plano lateromedial, como fio (112) exatamente horizontal enit- damente delineado no plano da imagem (Fig. 106.1b).A partir do Fig, 106.12 Fig, 106.1b 9 Medigdes de Angulos Primeiro, 0 eixo longitudinal (-—-) é marcado ao longo do ilio (112) (Figs. 106.2/3). A seguir, acrescenta-se a tangente para o promon: t6rio ao longo do teto acetabular dsseo. O Angulo alfa (a) é medi- do entre as duas linhas. Ele excede os 60 graus em quadris madu- 105. Os éngulos menores deverao ser confirmados repetindo-se as medigOes varias vezes; se forem reprodutiveis, isso sugere dis- plasia Fg, 108.3 promontério acetabular anecoico (159), o teto medial ésseo do acetabulo (160) estende-se como uma linha hiperecoica para lon. ge do transdutor (Fig. 106.1). A porgio lateral cartilaginosa do teto acetabular estende-se em diregao ao transdutor e termina no labio acetabular (158). Quando o tamanho maximo da cabeca do femur (153) estiver centrado e os centros de ossificagio do colo do fémur (162) aparecerem nitidamente demarcados, vocé tera encontrado 0 plano correto para a investigacao por imagens, Acartilagem Y do acetabulo (164) é vista como uma interrup {ga0 anecoica do ilio (161) na borda inferior da imagem. A maioria dos examinadores prefere a orientagao da imagem mostraca aqui (borda esquerda da imagem = cranial). A exibigdo girada ou Teversa em 90 graus era comum no passado, mas ndo correspon: de mais as diretrizes gerais e ¢ selecionada com muito menos fre quéncia Fig. 106.1¢ ‘A medicao subsequente do angulo beta (B) é passivel de erro ‘maior, uma vez que o posicionamento exato pela borda acetabu lar (158) geralmente mostrase dificil, © Angulo beta deverd ‘medir, normalmente, menos de 55 graus (veja a préxima pagina}. A ampliagao prescrita é de 1,7, mas tornou-se costume tomar as ‘medidas nas imagens ampliadas por um fator de 2,0 ou 2,5 (Fig. 106.4) Fig. 108.4 LICAO 7 | Pediatria: Articulagées do Quadril Classificagao de Graf para Quadril Infantil Na displasia de desenvolvimento do quadril, a cabeca do femur migra (* ) cada vez mais em sentido superolateral. Na radiografia (Fig. 107.2) 0 teto acetabular dsseo nao mais se fecha na linha horizontal (9) e, em vez disso, inclina-se mais para cima (4€) na diregdo lateral. A RM (Fig. 107.3) ilustra um caso extremo de cabeca do fémur (+ } completamente deslocada e um acetabulo vazio (%) dbvio em comparagao com o lado contralateral. 0 Angulo alfa determinado diminui com o aumento da seriedade da displasia, Como regra geral, o angulo alfa deverd ser maior que 60 graus apés o primeiro ano de vida, no minimo. Entretanto, somente um {ngulo alfa superior a 63 graus pode excluir a displasia com certe- za, Se 0 quadril permanecer como tipo II na ultrassonografia além do segundo més de vida, deve-se considerar a presenca de um dis. tuirbio de crescimento, recomendando-se o uso de fraldas maio- Sinovite Transitéria do Quadril A sindvia espessada @°a efusdo articular so achados tipicos de doencas adquiridas do quadril. A crianga em posicao supina é examinada com um transdutor linear de alta frequéncia em po fo anterior (Fig. 107.4a). O espaco articular normal (168) apare- Ce como um espaco anecoico fino entre a cépsula articular hipe- Fa, 107.42 Fg, 107.40 I efusdo articular transits detenvolve-se, cm fequincia, como parte de uma infecsa0 viral e ¢ vista como um alargamento anecoico ¥ ¥) do espaco articular (Fig. 107.5) Aefisao articular aie persiste por mais de das semanas ou um espessamento ane Coico € edematoso da cépsula articular sugere a doenca de Legg-CalvéPerthes ou atte sépticae deverd ser avaliada mais completamente por RM. 107 Classificagdo de Graf Alfa Beta Cabeca do para Quadeil Infantil Femur ‘norma => 60° <55° Centrada Mat 56-59" 55-70" Centrada We 50-55° 55-70° Centrada lg 44-499 55-77 Centrada ud 449° > 77 Centrada Ill (excéntrico) <440 > TT Excéntrica IV (deslocado) < 44° Indeterminado Deslocada res, A persisténcia dessas alteragdes nas proximas 4 a 8 semanas ‘ou um Angulo alfa inferior a 50 graus é indicago de terapia com dispositivos de moldes. recoica (163) ¢ 0 contomno anterior da epifise da cabeca do fémur (166) ¢ a metéfise (167) (Fig. 107.4b). A indentacao da placa epili- séria do fémur (107) € facilmente reconhecida, ‘Amedigdo da altura da epifise (€ ) em exames de acompa: nhamento em série pode estabelecer facilmente a perda da altura, Por exemplo, como a que ocorre na necrose da cabeca do fémur Fig, 1075 SS ee 108 LIGAo 7 | FAST FAST O algoritmo FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma, ou Avaliagao Focalizada de Trauma por Ultrassonografia) € uma abordagem para detectar/excluir sangramentos potencialmente fatais no pericérdio, trax ou abdome da maneira mais rapida e cconfiavel possivel. Ao mesmo tempo, com essa abordagem, Podemos detectar ou excluir lacerages parenquimatosas do ba. G0 ou do figadbo. Pacientes com trauma sio geralmente transportados na posi ‘gdo supina ou chegam ao Pronto-Socorro nessa posicio. Portan- to, o examinador devers pesquisar por sangramentos relevantes de acordo com a lei da gravidade. Se olharmos para o corpo de uum paciente deitado de lado (Fig. 108.1), fcaré evidente que 0 sangue iré acumular-se no saco de Douglas (4) e na extremidade cranial da cavidade abdominal (). Esse padrao de distribuigdo é causado pela lordose da coluna lombar (\), Na posiclo supina, a presenga de fluido livre no espaco interpleural (hemotérax) acu: mula-se em sentido dorsal no angulo costodiafragmitico (3) caso nao haja aderéncias pleurais posteriores a uma doenca ante- Fior inflamatéria da pleura, Fig. 108.1 No abdome, o hematoma concen Fa-se nas posicdes laterais da cavidade abdominal nos dois lados: esse fendmeno é causado pela extensio anterior do retroperit6nio/coluna lombar (Fig. 108.2). Por isso, com frequéncia nao encontramos colecao de fluicio | relevant proximo a linha média do abdome, pois o sangue intra-abdominal pode movimentar-se em sentido dorsolateral (/) confor mea forca da gravidade. Portanto, a posicao do transdutor mostrada na Figura 108.3 foi definida para fins de abordagem mais rapid, para descartar a presenca de hematoma intra-abdominal. Primeiramente, o transdutor é posicionado no epigéstrio e inclinado em sentido caudal, ce modo que as ondas sonoras sejam envia- das em direcao ao coragio e ao pericérdio (Fig. 108.4a). Na presenca cle um hemopericardio (Fig. 108.4b), pode observar-se wma dea ane coica (escura} (79) ao redor das camaras cardiacas (115, 116), Fig, 108.4 Fg, 108.5 FAST Licho 7 A segunda posigdo para o transdutor localizase a linha axilar anterior, logo abaixo do arco costal Fig. 1085a). Aqui podemos descartar a presen- «a de hemotérax (69 na Fig, 108.5b) anecoico (escuro) do lado direito, simuitaneamente a um hematoma em potencial (68) no chamado reces- so hepatorrenal ou “Espaco de Morison", entre ofigado 9) eo rim dire 10 (2) Fig. 108.5¢) Aterceira posigio para o transdiutorlocaiza-sena linha axlar pos- terior, paralela a0 espaco intercostal (Fig. 109.2a). Aqui podemos des- cartar qualquer laceragao (50 na Fig. 109.2b) ou ruptura esplénica e hemotdrax do lado esquerdo. Nesse mesmo plano de imagem (Fig. 10920), pode-se detectar uma colecao de fluido (68) na espaco de Kol- ler,entre o baco (37) eo rim esquerdo (29). Para se conseguir esse nivel de imagem, transdutor deverd ser inclinado para frente, de modo que as ondas ce uitrassom sejam enviadas para a parte dorsal do angu- lojrecesso costodiafragmatico e drea periesplénica (Fig 109.1). Fg.109.2a Fg.109.26 109 Fig, 109.2 Aquarta posisio (Fig. 109.3a) permite o exame da bexiga urindtia (38), logo apésas alcas do intestino delgado (46), assim como o revo (49), para detectar fuidos livres em potencial no saco de Douglas (68). Para esse corte sagital suprapiibico, o transdutor devera ser posici- ‘onado em sentido medial na orientagao sagital e angulado de modo que as ondas sonoras sejam enviadas em sentido caudal Fig, 109:3b. No caso de um hematoma maior, o sangue poderd ser localizado também no topo do teto da bexiga urinéria ou anterior aela, Todo o pro- cedimento FAST, quando executado por um examinador experiente,levara de 20 a 30 segundos. Fig.109.33 Fg, 109.35 Fig, 109.3¢ [1] Ligawi SS, Buckley AR. Focused abdominal US in patients with trauma. Radiology 2000 Nov; 217(2):426-429. [2] Rose JS. Ultrasound in abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am 2004 Aug; 22(3)518-599. [3] Brooks A, Davies, B, Smethhurst M, Connolly J Prospective evaluation of non-radiologist emergency abdominal ultrasound for hae- ‘moperitoneum. Emerg Med J 2004 Sept. 21(3):e5. el v0 [GRRSeert Resposta a Fig. 18.4: imagem mostra um corte longitudinal da aorta (15). A parede do vaso contém cal cificagdes = placas aterosclerdticas (49) com sombras aciisticas (45) posteriores. Sem a sombra acistica, as placas maiores poderiam ter passado facilmente desper- cebidas, uma vez que estio localizadas préximo ao ar intestinal (46) hiperecoico ( brithante), o que também induz as sombras actsticas. Além disso, a imagem mos- tra-se abaixo (= posterior a) da aorta (15), onde ha o fendmeno de intensificagao sonora posterior (70). Fig. 110.1 Resposta a Fig, 19.1: ‘Ao se preparar para as sessdes praticas, o estudante deverd estar familiarizado com a orientacao espacial em um espaco tridimens: onal. Para facltaro primeiro passo, devem-se considerar somente dois planos perpendiculares urn a0 outro: o plano vertical (sagital) Fig. 110.2) e 0 horizontal (transverso) (Fig. 110.3). Como sugerido na pagina 19, um filtro de café pode ajudar @ mostrar como as ondas sonoras propagam-se através do corpo nesses dois planos, a partir do transdutor posicionado anteriormente. Ambos os planos exibem a parede abdominal anterior na borda supe rior da imagem (aspecto superior da ima- ‘gem = anterior). Uma vez que, por conven- S%0, todos os cortes sagitais sao projetados como vistos a partir do lado direito do paci- ente (Fig. 110.2a), as estruturas do paciente localizadas na parte superior da imagem sio exibidas na borda esquerda da imagem (lado esquerdo da imagem = superior) e as. estruturas localizadas na parte inferior na borda direita da imagem. 0 plano transverso & mostrado apés girar o transdutor a 90 graus. Uma vez que esse plano é visualizado de baixo para cima, a exibigdo das estruturas visualizadas ¢ in- vertida (esquerca = direita) (Fig. 110.36). Essa orientacio esta conforme a exibicéo ‘costumeira da TC e da RM. Se 0 examinador estiver em pé na frente do paciente, 0 figa- do também seré visualizado & esquerda. Portanto, essa imagem faz sentido. A Gnica excegio € aquela em que os neurocirur- sides visualizam o cranio de cima para bai Xo, uma ver. que isso corresponde a aborda- ‘gem intraoperat6ria neurocinirgica. Fig. 11028 Fg. 110.30 Respostas as Figs. 20.4-20. ‘As trés imagens tém em comum o fato de que as estruturas bem esquerda sd menos bem delineadas que o normal ~ a ima- ‘gem na Figura 20.4 aparece indistinta e dif samente superposta ‘com ondas sonotas espalhadas. Isso é causado pela pressio ina- dequada aplicada ao transdutor, que é um engano tipico cometi do por um novato e nao pela falta de gel. Sea quantidade de gel for realmente inaclequada, ou se 0 exa- ‘minador perder a acoplagem com a pele por inclinar o transdutor, a imagem prociuzida seré aquela da Figura 20.5. Observa-se uma Cortes sagias Fig, 110.20 Cortes transversos: Fag. 110.3 faixa negra ao longo da margem da acoplagem cutanea perdida (aqui no lado direito da imagem). Ela comeca imediatamente na interface transdutor-pele e nao a uma certa profundidade, 0 que distingue a acoplagem cutanea perdida de sombras acisticas atras das costelas, a intestinal, célculos na vesicula e nos rins. A imagem mostrada na Figura 20.6 foi obtida no mesmo paciente alguns segundos apés a melhora da acoplagem cutanea e a pressao apro: priada aplicada ao transdutor — todas as estruturas so muito mais bem visualizadas. — fee Resposta a Fig. 26.2 (Pergunta 7): Bare 1 Resposta a Fig. 46.1 (Pergunta 5): Corte ultrassonogratico: Corte sagital do abdome superior, parame- iano acima da veia cava inferior (16). Orgios: Figado (9), Estruturas: Diafragma (13), veia hepatica (10), ramo portal (11), lobo caudado (9a), ‘Achado significativo: Espago anecoico (79) entre miocardio/epi cardio e diafragma, Diagnéstico: Efusao pericérdica (79). Diagnéstico diferencial: Gordura epicardica. oragao e pancreas (33). Resposta a Fig. 46.2 (Pergunta 5): Corte ultrassonogréfico: Corte sagital do abdome superior ao nivel do cruzamento com a veia renal. Orgaos: Figado (9), estomago (26), pancreas (33). ‘Vasos: aorta (15), IVC (16), artéria renal (24), veia renal (25), artéria mesentérica su- perior (17), confluéncia (12). Estruturas: Ligamentos (7, 8), misculo reto (3), vérte- bra lombar (35). ‘Achado significativo: Liimen proeminente da veia renal (25) Diagnéstico: Ainda fisioldgico, sem dilatagdo patolégica da veia renal esquerda (por causa do efeito “quebra-nozes” entre 15 ¢ 17) Corte ultrassonogréfico: Corte subcostal obliquo dieito. Orgaos: Figado (9), estOmago (26), intestino delga do (46). Area homogénea, hiperecoica e nitidan te demarcada (63); miltiplas lesoes in trachepiticas redondas a ovais com borda hipoecoica Diagn6stico: Infiltragao adiposa focal (63) e miltiplas. rmetistases hepaticas (56) — pelo menos dois episddios de disseminacio metastiti a, uma vez que focos metastéticos novos mais antigos sio visiveis e préximos entre si, Resposta a Fig. 46.4 (Pergunta 7) Corte ultrassonografico: Corte sagital ao longo da linha medioclavi- ‘cular direita. Orgaos: sado (9), rim (29), pulmao (47). séstico: Metastase hepatica subdiafragmatica (56) ‘com borda hipoecoica e efusao pleural (69), Diagnéstico diferencial: Hemangioma por causa da hiperecogenici- dade, mas 0 halo demonstra 0 contrério. Corte ultrassonogréfico: Corte sagital do quadrante superior direito do abdome, ao longo do plano paramedia no, Orgios: Figado (9), pulmao (47), diafragma (13), ‘Achado signfcativo: Lesio intr-hepitica ocupadora de espaco, hiperecoica e parcialmente heterogenea. Diagnostico: Hemangioma (61) com veia em drenagem (10). Diagndstico diferenci Metéstase hiperecoica, tumores hepiti- os de outra origem. Corte subcostal obliquo do quadrante su petior direito do abdome Orgaos: Figado (9), vesiculabiliar (80), rim (29) ‘Achado significativo: ‘Anormalidade heterogénea mal demarcada na borda hepatica inferior. Diagnéstico: Colecistite com espessamento parietal acentuado (80) Diagnéstico diferencial: Envolvimento parasitério do figado ou da vesicula biliar lama e contetido intestinal 112 Corte ultrassonogritico: Plano intercostal do flanco direito. Orgies: igado (9), rim (29), pulmao (47), intestino 46. Estruturas: Diafragma (13), pelve renal (31). ‘Achado significativo: Lesio anecoica, esféricae nitidamente demarcada (64) no polo superior do rim direito, com intensficacao sonora poste- rior (70), Diagnéstico: Cisto renal (64). Diagnéstico diferencial: ‘Tumor de glandula suprarrenal com compo: nente cistico. Resposta a Fig. 64.4 (Pergunta 9): a Corte ultrassonogrifico: Corte transverso do quadrante superior di reito do abdome em um lactente, Orgaos: Figado (9), pancreas (33). Achado significativo: i Grgios mal demarcados: grande tumor he- terogéneo (54), em localizagio paraverte bral cireta, com deslocamento anterior da artéria renal direta (24; suspeita de metis- tase nodal (55) entre a aorta(15)eavértebra Jombar (35). Diagnéstico: Neffoblastoma metastético (54). Diagnéstico diferencial Neuroblastoma da cadeia simpatica direita, Corte ultrassonogrfico: Plano intercostal do flanco direito em posi ‘0 de deciiito lateral esquerdo. Orgios: Figado (9, intestino (46) com sombra acisti- ‘a posterior (45). rim (29). Estruturas: Miisculos abdominais obliquos (4), poto renal fo renal inferior (28). tivo: “Tumor hipoecoico (54) no parénquima renal (29) com efeito de ocupagdo de espaco demarcacio nit Diagnéstico: Carcinoma de células renais. Diagnéstico diferencial: Linfoma renal, metastase, coluna hiperps: ca de Bertini, cisto renal hemorragico, Resposta a Fig. 74.1 (Pergunta 5): Resposta a Fig. 64.3 (Pergunta 7): Esta imagem radiogréfica de uma ure trocistografia miccional foi obtida durante a ‘micgdo (uretra = 152}, com o paciente em posigdo levemente obliqua para melhor vi- sualizacio do ureter pré refluxo uretral linha escura que se estende para cima 2 partir da bexiga urindria (38) representa 0 cortex do ilio obliquamente visualizado (112), projetado na cabega femoral (153). Essa parte visualizada de um ilio normal nao deverd ser confundida com um ureter cheio, retrégrado, como manifestagio de refluxo, Resposta a Fig. 92.1 (Pergunta Corte ultrassonogrifico: Corte alto do flanco esquerdo na posigao de deciibito lateral direito. Orgaos: Baco (37), pulmao (47), célon (43), diafrag. ma (13). Achado significative: Varias lesdes homogeneamente hiperecoi cas (54) no parénquima esplénico, sem bor- dda hiperecoica. Diagnostico (achado raro): Miltiplos hemangiomas esplénicos. Diagnéstico diferencial: Metéstases hiperecoicas, vasculite parte de um quadro de lipus sistémico, histiocitose X. mo tematoso Corte ultrassonografico: Visio endovaginal do titero Orgios: Utero (39). ‘Achado significativo: Endométrio (78) hiperecoico e hetero com cerca de 18 mm de espessura em pac: ete na menopausa sem terapia hormonal (veia @ pergunta} Diagndstico Suspeita de carcinoma endometrial: exame minucioso;D ¢ Cfracionadas e confirmacio histoldgica -_ et ee eee 113 Resposta a Pergunta da Pagina 42 Trata-se de artefatos de “intensificacao sonora posterior" (70) e de “efeito de bor- da” (45) atrds da vesicula biliar (14). A Figura 39.3a mostra dois fluidos patolégi- cos: 6 ascite abaixo do diafragma cefusdo pleural acima do diaftagma. Fig. 113.18 Fig. 113.16 Resposta a Pergunta sobre trato Gl Superior na Pagina 66 O meio de contraste (branco) esta no fundo localizado posterior- mente e no piloro/duodeno - resultado da gravidade. O corpo do estémago localizado anteriormente é avaliado facilmente com a ajuda da visualizacao de contraste duplo. Essa distribuigao de meio de contraste indica que o paciente esté em supino. Se o exa- minador quiser avaliar o fundo géstrico, o paciente deverd ser colocado em pé ou virado para 0 lado direito — de modo que o meio de contraste possa deixar 0 fundo. Para visualizar o bulbo duodenal, o paciente precisa ser gira do sobre o lado esquerdo. Lembre-se de que o paciente precisa Resposta a Pergunta da Pagina 81 A Figura 77.2b ilustra a orientago anatomica de imagens endovaginais. A borda direita da imagem & posterior. Portanto, 0 Resposta a Monro) (144) Estruturas: Espacos de LCR: Fig, 132 Variante normal: Espaco inter-hemisférico (146) Largura sinocortical (147) Largura craniocortical (148) Largura do 3° ventriculo (124) Largura do ventriculo lateral (corno frontal) estar em jejum (NPO) para investigagbes de Gl superior e que Pode ser necessario paralisar a peristalse gastrica por meios far ‘macol6gicos (efeitos colaterais da metilescopolamina por via intravenosa) para que se obtenha um resultado confidvel. Reco ‘menda-se informar antecipadamente o paciente pata tentar no arrotar ¢ liberar o ar produzido pelo po efervescente — como ele saberd se nao for informado? coagulo de sangue em gravitagao posterior estd na borda direita da imagem na Figura 81.3. igura 105.1 (Pergunta 2): Corte Ultrassonografico: Corte coronal intracerebral ao nivel do forame interventricular do cérebro (forame de Ventriculo lateral (103), 3° ventriculo (124), télamo (128), sulcos cerebrais (133), plexo coroide (104), substancia cinzenta (132), substancia branca periventricular (131), corpo caloso (126), cabeca do nticleo caudado (138) <6mm <3mm <4mm < 10mm < 13mm Cavum do septo pelicido (128) es 114 (ERRERRAP eee eee Nas paginas com perguntas de autoavaliagdo the ofereci uma abordagem para memorizar a anatomia de cortes por meio de exercicios com desenhos. Como isso funciona? Oesforco é surpreendentemente pequeno: baseia-se na ideia, de desenhar e anotar planos padronizados especificos na memé- ria (p. ex., na lanchonete, em um guardanapo durante o café da ‘manha, ou & noite, em qualquer pedaco de papel) com intervalos longos entre esses episédios. Nao gaste mais de dois minutos nesse exercicio! Corte sagital do AS paramediano esquerdo (AO) Corte transverso do AS (cruzamento da veia renal) AA seguir, preencha os espacos com a ajuda dos modelos de diagramas copiados desta pagina, Voce s6 precisa carregar as épias com voce (no bolso do seu jaleco?). S6 depois que esse exercicio sair de sua memoria recente (> 2a 4horas) voce deverd fazer nova tentativa. Voc® ficara surpreso com pequeno esforco necessério para dominar a anatomia dos cortes — desde que abor de essas tarefas com espirito de autoaperfeicoamento. Boa sorte... Corte sagital do AS paramediano direito (IVC) Por favor, marque os vasos e os 6rgaos (possivelmente com a ajuda das paginas anteriores) de um modo que vocé memorize mais facilmente eee ee Naturalmente, esses diagramas representam situagoes idealiza- ‘das mostrando estruturas normalmente nao encontradas no mes- mo plano em um paciente real. Isso, porém, nao importa. O que importa &a sua habilidade de encontrar, por exemplo,o pancreas ‘ou as origens da artéria renal em pacientes obesos com visibilida- de ultrassonografica limitada. A maioria dos pacientes é de aprendizes visuais —e muito provavelmente vocé também o sera Com 0 tempo, voeé ird adquirir um “modelo visual” dos acha- dos esperados (= achados normais) de cada plano padronizado e observard imediatamente qualquer desvio (“tem alguma coisa errada aqui’). Esse é 0 objetivo. Vocé ainda poderd adiantar-se adicionando os valores normais onde encontrar setas apontando em diregoes opostas (€9) — dessa forma vocé memorizara tam bém os valores normais. Nesta pagina acrescentamos um pequeno erro para oleitor avancado. Vocé pode identifii-lo? Corte obliquo subcostal direito (veias hepsticas) Corte sagital mediano suprapubico (bexiga urindria/Gtero) Corte longitudinal trans-hepatico (rim direito) Corte transverso suprapibico ‘ (bexiga urindria/prostata) ‘Ao se comunicar com colegas mais experientes, 0 jovato” seguir deverd ser titil até que vocé se torne mais fami {is veres confunde-se ao decidir qual terminologia usar para des-_com os termos comuns. crever achados de maneira exata e eficiente. A revisao resumida a A Plano de corte? Descrigao geral da morfologia ultrassonografica de uma anormalidad Nomeie o plano de corte (veja o encarte frontal) A visualizagao da lesao esté no plano longitudinal ou transverso? ‘Tamanho? Mostrado em mm ou em. importante para exames em série: Determinacao de progressao ou de regressao, por exemplo, durante a terapia. Onde? Localizagio, lateralidade, posicao em relagdo a outros érgaos e vasos, por exemplo, central, hilar > periférico, subcapsular, base parietal Namero? Lesdes possiveis: padrao isolado, miiltiplo ou difuso Ecogenicidade? Forma? Demarcagao? Textura do eco? Anecoica uido homogéneo), hipoecoica ou hiperecoica (possivelmente relativa as vizinhangas) Por exemplo, redonda, oval, esférica €¥ estrelada, em cunha, geogrfica, regular, tortuosa Nitida (mais provavelmente benigna) €% indistinta inflamacao ou malignidade) evidéncia de infiltrag . por exemplo, em Homogéneo €¥ heterogéneo: granular fino € grosseir Se recente, também: deformidade elé septado (em especial técnica da interrogagao) Fenémeno aciistico? Sombra acistica, efeito de borda, reflexio total, reforco acistico, artefatos de corte-espessuralespelhovtobo lateral, artefatos de reverberacdo Expansio? Deslocamento/infltragao de estruturasivasos adjacentes? Afilamento do cortex parenguimatoso Ampular (pelve extrarenal) ‘Anecoico ‘Arredondamento Artefato Artefato de espessura de corte ‘Artefato de lobo lateral Aspecto raiado Cauda de cometa Géu estrelado (Colar de pérotas Cuidado: efeitos de ocupacao de espaco também sao possiveis com cistos benignos, portanto, nao necessariamente equalizados & malignidade Termos iteis, em ordem alfabética (2 aplicacao, significado possivel) (© tipico para parénquima renal Compensacio proféa__Auste de ganho pela profindidade anificado Concentrico Organizado na dre pericentra de umn Variante de desenvonimento da pete ‘vaso (2 trombose, calelficaclo) renal {= pode imitarobstrucio) Densidade Termo usados vezes, incoretamente Negro => fds homogencos: sangue, a ecogenicidade de um tecdo vista na uring, bile, conte de tos eefusdo imagem ulrassonogrfia tem pouco em pericrdicapleural comm com a denidade fica CConfigurago sltrada de um érgto ( Difaso Padrio de dstribuigfo, por exemplo, de bords aredondada do figado na civose) cecogenicidade aumentada Imagem onda de extra calito spans core fdesocamerto de, = amare cure ajuetet 9 teres etch ica en Disesto Compa de (2 aneuriaa d ona) obigamente pelo feb de utrssom Distinto Demareagao (* critério benigno) © Ocorre em estruturas anecoicas, préximo a refletores potentes Ecogenicidade Britho dos pixels (aumenta com 0 Padrto de ecogeniciade (> FNI do ‘nimero de sltos de impedancia) figado) (© septagio em estos Ectasia Dilatagdo do imen da aorta abdominal ‘equinocécicas) 2254306 Tarde ay aed da Efeito de borda Fendmeno atris da borda da vesicula pulmonarintestinal biliar ecistos Maltiplas lesdes esplenicas hiperecoicas ‘Em forma de cunha Ecogenicidade aumentada do (p. ex. envolvimento do bago pela parénquima (= configuracio tipica de tuberculose) ‘um infarto) © Disposicio das pirimides medulares Espessura da parede Achado utrassonogrfico (® intestino a0 longo da juncao cértex -cdlice (ou vas0s) + Dilatagio do ducto pancreético na Estenose Estreitamento de um vaso ou do pancreatite intestino meee Excéntrico Fenomeno da podagao Fenomeno de abertura da ins Fendmeno do duplo cano Fendmeno do jato ANH Focal Ganho Halo Haustragio Heterogeneo Hiperecoico Hipoecoico indice PP Indistingio Infileragdo Inspirasao forgada Kinking Lama nha capsular Liquefasao, W Lobo de feixe sonoro Multifocal Necrose Nodular Onda de pulso Padrao emplumado Meee ee Base parietal assimetrica ( p. ex. localiza intravascular de um trombo) Alteragao sibita no calibre das ramiicagdes da veia porta (® cirrose) Realee tpico por contraste de hemangiomas hepaticos em TC dinamica spiral Vizinhanca imediata de duas estruturas uctais anecoicas no parénquima hepitico (= dilatacio de ductos biliares inra-hepaticos paralela aos ramos da vela porta) Propulsto uretérica da urina na bexig em ultrassonografia com Doppler em cores: © aceleragdo do fluxo intra e és-estendtico Hiperplasia nodular focal do figado Lesio focalmente confinada Amplifcacao de sinalrecebido, usada para exibigdo de imagens Borda hipoecoica de uma lesio (® tipico de, p. ex, metistases hepsticas) Abaulamento localizado (delineamento tipico do célon) Distrbuigdo irregular ou textura do eco Brilhante (p. ex. infltraclo gordurosa do parénquima dos érgios) Escuro, poucos ecos (> misculos, sgordura subcutanea, parénquima) Indice parénquima-pelve (® avaliacio dos tins) Demarcagioindistinta [> critério de infitraglo em malignidadevinflamagio) Disseminagdo em estruturasvizinhas (= sinal de malignidade‘inflamacio) Manobra respiratria(* teste de colapso da veia cava) ‘Torcido ou enrolado sobre si mesmo (> ‘aneurisma da aorta) ‘Matéria ecogénica sedimentads na vesicula bilar Delineamento fino, hiperecoico do ‘rgio (= ausente na cirrose) Geralmente anecoica (# p.ex.,n0 ‘centro de abscessos, metastases) Linfonodos Espessuralimitada do feixe de som © artefato de espessura do corte Varios focos em um érga0 Hipoecoica, geralmente liquefaca0 central [© abseesso, metistase) Padrao de distribuigdo na forma de nédulos Unifisica(# artérias, p.ex., aorta) Bifisica(® veia, p. ex. ve cava inferior) Tiras paralelas (> caracteristicas de _miisculos, p.ex., 0 misculo psoas) Perifocal Peristalse nBo propulsora Placa Pneumobilia Predilegio Pseudocistos Quebrarnozes Rarefasio Razio Ut Recortado Reflexdo total Respeito Roseta Salto de impedancia Semelhante a cauda de baleia Septado Sinal de gordura de hilo Sinal do alvo Stent Teste de colapso da veia Trackball ‘Triangular ‘Trugue da cortina ona focal 7 Borda ao redor de uma lesio ‘Aternando peristalse para frente e para tds, por exemplo, do conteto do Intestino Zona calificada hiperecoica a0 longo das paredes vasculares, ‘Arnos ductos biliares (* SP papilotomialabscesso) Local preferido de uma lesdo/anormalidade (2 complicagao da pancreatite) Fenémeno de compressio arterial da veia renal esquerda pela aorta e pela artéria mesentérica superior Menos concentraco regional de vasos (2 dirrose) Diametro longitudinal dividido pelo diametro transverso (®determinando aumento benigno ou maligno de linfonodo) Série de segmentos circulares semelhantes & couve-lor (© p. ex., configuragdo de tumor exoftica no estmago e na bexiga urniria) Sombra actstca escura atris dos oss0s ‘A deferéncia aos vasos contradiz 0 crescimento infiltrativo (© crtério benigno) Ecos repetitves(artefato) Fendmeno do alvo (® invaginacso intestinal DD: espessamento mural inflamatério do intestino) Interfase de indugio de eco entre camadas de tecido de diferentes velocidades sonoras Configuracio tipica do tronco celiaco fem corte transverso Espagos anecoicos ocos atravessados por linhas ecogénicas (® cistos,p. ex. tumores cisticos do ovirio; disseccao da aorta} Sinal de aumento nodal benigno Arranjo concéntrieo com ecogenicidade altemada ( p. ex, intussuscepcio do Intestino delgado) Tubo implantado para alviar uma Manobra usando inspiragio forgada (© ‘em descompensacao suspeita do coracao dieito) Dispositivo de controle do cursor na tela CConfiguragdotipica de trés cantos sugerindo infarto em 6rgaos Instrugao de respiragao (© para melhorar a visualizacao do bago) Volume existente dentro da resolugto vertical mais alta possivel 10. em Ultr A lista a seguir contém termos que si0 aplicaveis a certos sistemas organicos. Pri- meiro, & fornecida uma localizagao do si- tio, seguida de alteracées ultrassonografi- «as tipicas com possivel inferéncia quanto a anormalidade subjacente. Por fim, sio apresentadas questdes espe- cifices relacionadas com o érgao. Esta se- ‘go tem a finalidade de servir como uma revisio curta e econémica. ‘Figado Termos Espaciais * Subdiafragmético, subcapsular €% per-hi- lar entra; nomela localizacao segmentar (no s6 tba, periportal, patachepatca, fo- cal €9 ifusa Morfologia Tipica © Diagnéstico Posstvel + Aumento dfs da ecogenicidade = Figado gorduroso. + Perda dfusa de penetragio do som com a profundidade © Figado gorduroso rencas de ecogenicidade com aspecto ‘geogrdfico e nitidamente delineadas a0 redor da fossa da vesicula bili ou préxi- mo a veia porta © Infltragao gordurosa focalmente au rmentada ou reduzida * Lesdes esféricas anecoicas e nitidamente Gelineadas com efeito de borda e reforgo acistico posterior» © Cistos benignos * Cisto com septacio © Gisto equinocécico {envolvimento esplénico) * Lesdes jnicas ou miltiplas com borda hi- poecoica (= halo) © Metdstases * Lesio esférica hiperecoica e nitidamente delineada sem halo Hemangioma ‘+ Fendmeno de duplo cano a0 longo das velas do sistema porta © Ductos biliares intra-hepaticos dilata dos Lesdes intraductais hiperecoicas e ovais com sombra acistica posterior © Céleulos biliares ou pneumobilia Linha capsular ausente, vasos periféricos rarefeitos, bordas redondas do érgio alteragao sibita do calibre dos ramos por- tals © Cirrose(figado encolhido aparece mais tarde na doenca) Questdes Espectficas * Esclarecimento de DD com investigacao ppor imagens com harm@nica e contraste € métodos elastogrificos ‘+ TC espiral: estudo dinamico com padrao de realce tipico por contraste, diagnéstico cde hemangioma: “fendmeno da irs”. Vesicula Biliar Termos Espaciais * Endoluminal, base parietal, infundibular, fundo Morfologia Tipica © Diagnéstico Posstvel + Espessamentohipoecoico, em multicama- das ¢ exematoso da parede, possivelmen- te.com “ascte” perifocal. © Colecistite aguda ‘+ Fendmeno de sedimentagio intraluminal hiperecoica © Lama (DD: espessura do corte, reverbe- ragio e artefatos de lobo lateral) * Lesio hiperecoica,esférica a ovalada com sombra acstica posterior % Colecistolitiase * Espessamento focal da parede ou lesto hiiperecoica aderente & parede sem som- bra acistica posterior © Pélipo Bago Termos Espaciais + Subeiaagmstic: subcapsular € central peer, peiespénico,paraesplenico Morfologia Tipica © Diagnéstico Possivel *+ Forma arredondads do éraio = Esplenomegalia com infecio viral fom ou hipertenso porta * rca triangularfem forma de cunha de eco- senicdade reduzida © Suspeita de infrto = > ultrassonogra- fia com Doppler colorido + Heterogéneo Parénquima manchado © Suspeita de inftragiolinfomatosa * Leto paraesplénica arredondada eocupa- dora de espaco com ecogenicidae int cai do baco © Bago acessrio, IN * Descontinuiace hipoecoiea do parénqu- ‘ma, semelhante a uma fata, possivelmen- te com fuidohipoecoico subcapsular > Suspeita de ruptura esplénica (fuido abdominal lve?) Pancreas Termos Espaciais * Cabeca, processo uncinado, corpo, cauda, Aisseminado, peripancreatico, saco peri- toneal menor. Morfologia Tipica © Diagndstico Possivel ‘+ Aumento difuso em ecogenicidade © Lipomatose ‘+ Aumento edematoso hipoecoico com dor mediante pressao graduada do transciutor, Possivel deteccao de fluido peripancresti- co anecoico = Pancreatite aguda * Atrofia do érgao com calcificagdes focais hiperecoicas com sombra acistica poste: rior, possivel dilatagao irregular do ducto panereético = Pancreatite crénica * Espagos anecoicos,cisticos na regiao pan creitica © Pseudocisto (DD alga intestinal cheia ce fluido) Questdes Especiticas * Possibilidade de visualizagao endossono- sréfica a partir do estmago Glandulas Suprarrenais Morfologia Tipica © Diagndstico Possivel * Aumento hipoecoico, uni ou bilateral © Adenoma DD metastase Questoes Especificas * Esclarecimento de DD por meio de TC es- piral dinamica (curva de wash-out de realce por contraste) Rins Termos Espaciais * (Para)pelvico, per-hilar €> subcapsular, pe- Feniquimatoso, cortical, pericapsular, polar perirtenal, na jungdo PP, unifbilateral: 130 esque cer lateralidade (marcador corporal) Morfologia Tipica © Diagndstico Posstvel * Lesio homogénea, anecoica, redonda a vale nitidamente demarcada com refor- {0 sonoro posterior © Cisto * Leso homogénea, hiperecoica, nitida mente demarcada e esférica © Angiolipoma * Lesdes em arranjo semelhante a colar de pérolas na jungdo PP, hipoecoicas eesté cas sem reforgo actstico posterior = Pirdmides medulares fisioldgicas + Baqueteamento hipoecoico/pelve proem nente © Obstrugdo urindria (DD cisto péhico, pelve extrarrenal) + Cortex afinado com IPP< normal e tama- tho renal < 10cm © Atrofia renal * Lesdo heterogénea ocupadora de espaco ‘com expansao © Suspeita de malignidade * Area hiperecoca em forma de cunha no © Suspeita de infarto Questoes Especitficas * Esclarecimento do DD com medigio de den- sidade por TC espiral e padrao de perfusio & tultrassonografia com Doppler em cores * Rim ect6pico, rim em ferradura * Arcérias renais acessérias Trato GI Superior Termos Espaciais * Intaluminal, base parietal, para incetino declatar também o estado do quadrante abdominal Morfologia Tipica © Diagnéstico Possivel * ‘Sinal do alvo (formagao concéntrica com cecogenicidade alternada) © Invaginagio intestinal + Espessamento hipoecoico focal da parede com descontinuidade das camadas murais © Suspeita de malignidade DD linfoma: de preferéncia disseminado fem ver de focal Questées Especificas * Visualizaglo opcional da parede géstica hipotonica com égue como meio intra: minal anecoico * Possivel endossonografia (parede géstrica eretal) * Desencadeamento de peristalse por pres so alterante répids no transdutor Bexiga Urindria Termos Espaciais * lnraluminal, base parietal, intra, extra € paravesical, soalho da bexiga, teto da bexiga Morfologia Tipica © Diiagnéstico Posstvel ‘+ Matéia gravitacionalhiperecoica = Debris, hematoma + Espessamento difisoe hipoecoico da pa- rede © Gate + Espessamento focal da parede, possivel mente crescendo como projecio polioi- de pars o interior do imen © Suspeita de malgnidade + Formacao paravesical, esfric,anecoica€ nitidamente marginada Diverticulo da beriga * Linh esférica intraluminal ehiperecoica = Baldo do cateter de Foley (DD rao: ure terocele em criancas) + Heterogeneidade intraluminal linear de aparecimento sito = Fendmeno do ato representando a ui na impulsionada a partir do éstio ureteral Por peristalse do ureter Questdes Espectficas * Clampeamento de qualquer cateter de ‘demora para enchimento do lien, para avaliagao adequada da parede da bexiga, Vasos e Retroperiténio Termos Espaciais * Para, retro, pré-a6rtico ou caval, interaor- tocaval, pré-vertebra,retrocrual, mesen- tético, parailaco, inguinal, cervical Morfologia Tipica ® Diagndstico Possivel * Matéria endoluminal de ecogenicidade variada = Trombo + Yeia com trombose e diémetro mais que 0 dobro daguele da aréria acompanhante © Indicativo de trombose aguda (< 10 dias) + Liimen ditatado da aorta contendo mem brana hiperecoica © Aneurisma da aorta com disseccao + Estrutura ovoide hipoecoica préxima auim © Tipica de linfonodo (LN) + LN ovoide trazdo UT > 2) com sina de gor- dura hilar = Critério benigno de LN * LNesféricorazio UT ~1) com hipoecoge nicidade homogenea sem sinal de gordura hilar © Tipico de linfoma (padrao de perfusto a ser determinado por ultrassonografia com Doppler em cores) Questides Espectficas * Com. frequéncia, teremos informagdes ‘complementares| com ultrassonografia ‘com Doppler em cores Glandula Tireoide Termos Espaciais * Istmo, lobos (estado de lateralidade), sub- capsular, polo superior ou inferior Morfologia Tipica © Diagnéstico Possivel * Lesdes nodulares isoecoicas com borda hipoecoica © Tipico de adenoma * Les anecoica cistica, frequentemente multifocal © Transformagio nodular induzida por deficiéncia de iodo * Lestes nodulares hipoecoicas © Suspeita de malignidade se nlo funcio- nantes na cintilografia ("iia") * Hipoecogenicidade difusa no parénquima rnormalmente mais hiperecoico © Tireoidite de Hashimoto ‘+ Aumento da tireoide com reas hipoecoi ‘as indistintamente demarcadas dentro de ‘ecogenicidade caso contrario normal © Tieoidite subaguda de Quervain Questées Espectticas * Interpretagao frequentemente junto com Cintilografia e ultrassonografia com Dop- per em cores 2 Check-List Aterceira parte desta revisio compreende 0 checklists, que no sio repetidos aqui Por economia de espaco. Essas listas es {0 relacionadas nos cartes de bolso ou nas seguintes paginas: ‘Aneurisma 2B Descompensagao do coracao direito 25 Valores normais da porta hepatis 32 Hipertensao porta 3 ritério para cistos 39 Critérios para cirrose al. ‘Valores renais normais, indice PP 47 Largura da pelve renal em recém-nascidos 54 Graus de refluxo em criangas 55 Valores normais para apéndice 69 Hidropisia fetal 88 Espagos de LCR em recém-nascidos 95 Hemorragia cerebral 98 Critérios para linfonodos benignos vs. malignos 104 Classificagio de quadril de acordo com Graf 107 ———— tS 30 exiigio em, 10 Bi: A ‘Abdome Superior, 27-2931 ‘cortes transvesos do, 27-29, 31 achados normais, 28 anatomia bésica, 27 Xs, 31 ancreatit, 29 Agenesia do corpo caloso, 97, Alteracio(0es) hepiicasFocais, 40 ‘outras, 40 ‘Anatomia cardiac, 89 Anes), 23, _ checks pat, 23, Angulo lateral, 35, do figado, 35 Apareho de ukrassonografia, 8 ‘especiicacio do, 8 Aptdice valores normals, 69 Apendicte, 67 ‘Artefatos), 16-18, de espessura de corte, 16 de lobo lateral, 18 imagem em espelho, 17 reforgoacistco, 16 Feverberacio, 16 Sombra scistia, 17 Artclacioes) do quad, 106,109 FAST, 108,109 rmedicies de ingulo, 106 plane correto da imagem, 106 encontrar 0,106 posicionamento coreto, 106 Ascite, 67 = ‘crofia cerebral, 9 renal, 51 aaa Bago achados normais, 71 fesplenomegalia difusa,72 lesbes foes, 73, tamanho do, 71,74 fem peditria, 74 téenica de exame, 7 trugque da contin, 7 Bexige shia, 59.61 achados norma, 59 distite, 60 fem pediatria, 61 sonda de demore, 60 volume da, 59 ddecerminagdo do, 59 Biometria o Segundo trimeste, 5 do tercetotrimestre, 85 no primero trimestre, 84 ‘cio, 102 ne c {A (Cicuneréncia Abdominad, 85 Gabe, 105 Gals bias 44 cant spinal, 100, Cateteries) para diagnéstico, 15 tultrassonogrfico, 15, comm {do septo pelicido, 97 CON (Comprimente Cabesa-Nédega), 84 Cerebelo, 85 GF (Comprimeno do Femur, 85 complicagdes da, 41 criterios de, 41 cellist para, 41 istite, 60 em pediatia, 61 isto) do plexo coroide, 96, cesplénicos, 73, gad, 39 titérios para, 39 ‘heck para, 39 no ovirio, BT rena, 48 Colecisite, 45, Colestase obstrutive, 43, Calite, 70 én, 70 Colina vertebral, 87 ‘anatomia da, 87 Composicio espacial, 13 ccompressio| pulsada, 14 Condigaotoes) hhematologicas. 72 sstémicas, 72 Conoct®, 13 Contraste ‘enema de, 68 eae por, 12 CCoprostase, 70 Coraczo eit, 25 descompensagao do, 25 ‘checks para, 25 Compo cals agenesia do, 97 Cfanio ‘neonatal, 93, 100, achados nocmais, 93.96 strofia cerebral, 99 ‘anal espinal, 100, bemorragias. 98 hidrocefali, 99, 100, varlantes normals, 97 Crohn doenca de, 67 D DBP (Diametro Biparetal, 85 [DCC (Didmetro da Cavidade Corinics). 84 Descompensacio do coracio dieito,25 check para, 25, Desvio(s) ‘ardiacos, 89 ‘congénitos, 88 diagnéstico de, 89 Determinacao do sexo, 83, Diarrela, 67 DIU (Dispostivo Inteauterino), 78 Diverticalite, 70 Doenga de Crohn, 67 de Hirschsprung, 67 DV (Didmetro do Saco Viteino), 84 Ductovs) bilares, 43 colestae, 43 uracal, 61 Ecos) internos, 60 na bexiga uring, 60 Ecogenicidade do pancreas, 29 ‘associada d idade, 28 4o parénquima, 50 aumento dftso da, 50 em pediatria, 50 Eaiasia a6rica, 23, Enema de contrase, 68 Epiiimite, 76 Equipamento de ultrassonogratia, 8, 9 ‘operacan do, & selegio de, Eseroto, 75, Espessamento da parede, 60 da bexigauriniia, 60 Espessura de corte, 16 artefatos de, 16 Espinhe bifida, 87 Esplenomegalia difusa, 72 Estémago, 65 Estrela ‘venos2, 36 hepatica, 36| Extremidade(s) esqueleto, $1 rmalformagbes, 91 F Face téenica de inversio de, 11 Face, 88 FAST (Avaliagd0 Focalizada de Trauma por Ultrassonografia), 108, 109, * Figado, 46 alterages focas, 40 coutras, 40 Angulo lateral, 35 carcinoma hepavocelular, 41 rose, 41 ist, 39 estrela venosa hepatica, 36 gordutoso, 37 hemangioma, 33 hipertensio porta, 33 inftragio gordurosa, 38 focal, 38, Insuficiénca cardiaca deta, 36 Ns, 33 metéstases, 42 parastas, 39 Tamanho do Srgio, 35, variantes norms, 37 Fide livre, 60, no abdome, 60 ee ee ee ee, ee ee eee ee ae Formacao das imagens, 6 Frequéndiats) de ondas de som,7 Fundamentols) ‘enicas, 18 teste para, 18 G GE (Gestago Ectépiea, 82 Gestagio(Ses) tills), 83 lindula suprarenal 57 tumores da, 57 em pediatia, 38 tireoide, 101-103, ‘achados norms, 101 ‘anatomta, 101 volumetria, 101, 103 «casos patol6gicos, 102, 103, Gordura ‘deposi de, 38 aumento focal de, 38 educio focal de, 38, raviées teste de, 82 Z H Hemangiomals) hepaticos, 39 Hematoma(s), esplnicos, 73 a besiga urinéra, 61 fem pediatra, 61 Hemorragias) cerebral, 98 do neonate, 98 achados uitrassonogrificos, 98 assificacto, 98 fsiopatologia, 98 Hemits) inguinal, 76 “ no intestine delgado, 67 ‘umbilical, 90 Hidrocealia, 98 vlvala na, 100 sistema de shunt com, 100, veriiagao do, 100, Hidrocele, 76 Hidropsia fecal, 88 checklist para, 88 Hipertensio porta, 33 check ist para, 33 Hiperttfia do pilor, 65 prostitcs, 75 Hirsehsprung doenca é, 67 imagem) ‘em espelho, 17 formagio da, 6 harmonica, 11 secundria, 12 investigacio por, 10-13, 65, doTEl superior, 65 ‘modlidades alterativas de, 66 novastéencas de, 10-13, orientagio da, 77 na ultrassonografia endovaginal, 7 Infarots) esplénicos, 73 renal, 5 Infertlidade terapa para, 81 Infiltragdo ordurosa focal, 38 no figado, 38 linfomatoss, 58, 73 ‘do bago, 73 dos rns, 58 Jnlamagio os rns, 51 Insuficiéncia cardiaca, 36 dlireita, 36 Intestino éelgado, 67 Intussuscepeao, 68 Investigagao o TG superior, 66 or imagens, 65 rmodalidades alternatives de, 66 panocimica, 10 J Jogos) para autovaligio, 26, 4, 46, 64, 74,92, 103, respostas, 110-113 ft LCR (guido Cefslorraquidiano) espacos do, 86, 96 no Fecémnascido, 95 Lesio(des) Focais, 73. ago, 73 hiperecoicas, 73. Linfocele, 63 LN Linfonodo) no abdome superior. 31 no figado, 35| retroperitoneal ‘umentados, 24 esigmacao diagnostica de, 24 Lobo ia lateral, 18, artefaco de, 18, Malformagdo(Ses) ‘cerebelo, 85 colua vertebral, 87 coracio, 89 lespagos do LCR, 86 ‘extremidades, 91 esqueleto, $1 aes, 91 pés,51 face, 88 hidropisia fecal, 88 Fins, 90 TCL, 90 ‘ranslucencia da nuca, 8& vasos, 89 Mao's) mmalformagdes das, 91 Metéstas(s) dos rns, $8 hepiticas, 42 Nefite, 51 Nefrolastoma, 58 Nefroalcinose, 30 Nadulo(s) focas, 103 ‘séldos, 103, aca ‘ranslucEncia da, 88 ° Obstrucso urindtia, 52-55, 63 Aiagndstico diferencia, 53 erefano, 54, 55 em pediatia, 54, 5, possiveis sequelas de, 55 ‘Ondals) de som ‘requéncias, 7 roducéo, 7 Onfalocele, 90 Organomet, 74 Orgia(s) reprodutivos, 7-77, 92 femininos, 77 masculinos, 75,76 Orientagio ‘espacial, 19 Orguite, 76 Ovdro(s) achados normals, 80 Fases do ciclo, 80, volumetri, 80 cistos, 81 ‘umotes, 81 increas ‘ecogenicidade do, 29 associa &idade, 29 ‘outros casos, 30 Pancreatie aguda, 29 ‘ronica, 29 Parasitals) no figado, 39 Parede a bexigauriniia, 60 fespessamento d, 60, Pas) ‘alformagdes dos, 91 torto, $1 Pediatria aticlagdes do quad, 106-109, beiga urindra em, 61 obstrugo urinaria em, 54, 55 ref, 54, 35, parenquima renal em, 50 steragoes do, 50 rins em, 49 sistema coletor em, 49 amano do bago em, 74 tumores em, 58 <