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EM SAÚDE MENTAL
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PARTE I
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… Emergência provoca entre os
que rodeiam o paciente?*
• Insegurança
• Confusão
• Medo
• Angústia
• Incertezas
*Talvez este tenha sido o principal motivo pelo qual o atendimento as pessoas com algum
tipo de sofrimento mental sempre foi isolado e prestado preferencialmente em serviços
especializados em psiquiatria, devido a dificuldade de manejo pelas próprias equipes de 3
saúde, mesmo que a manifestação de agravo não se acompanhe de violência ou
agressividade.
INTRODUÇÃO
• O atendimento aos portadores de quadros agudos,
de natureza clínica, traumática ou psiquiátrica, deve
ser prestado por todas as portas de entradas do
SUS, ou seja, pelo conjunto das unidades básicas de
saúde e suas equipes da Estratégia de Saúde da
Família, pelas unidades de atendimento pré-
hospitalares fixas e móveis e pelas unidades
hospitalares, possibilitando a resolução dos
problemas de saúde dos pacientes ou transportando-
os responsavelmente a um serviço de saúde
hierarquizado e regulado.
Decreto 7.508/2011
• CAPITULO I –
Art. 2o - Para efeito deste
Decreto, considera-se:
(...) III - Portas de Entrada -
serviços de atendimento inicial à
saúde do usuário no SUS;
Decreto 7.508/2011
• CAPITULO II –
(...) Seção II - Da Hierarquização
Art. 9º - São Portas de Entrada às ações e aos
serviços de saúde nas Redes de Atenção à Saúde
os serviços:
I - de atenção primária;
II - de atenção de urgência e
emergência;
III- de atenção psicossocial;
IV - especiais de acesso aberto.
Decreto 7.508/2011
• Art. 10. Os serviços de atenção hospitalar e os
ambulatoriais especializados, entre outros de maior
complexidade e densidade tecnológica, serão
referenciados pelas Portas de Entrada de que trata o
art. 9º.
• Art. 11. O acesso universal e igualitário às ações e
aos serviços de saúde será ordenado pela atenção
primária e deve ser fundado na avaliação da
gravidade do risco individual e coletivo e no critério
cronológico, observadas as especificidades previstas
para pessoas com proteção especial, conforme
legislação vigente.
Portaria 2048/2002 do MS
• Propõe a implantação do acolhimento e da
“triagem classificatória de risco” nas
unidades de atendimento às urgências.
• De acordo com esta Portaria, este processo
deve ser realizado por profissional de saúde,
de nível superior, mediante treinamento
específico e utilização de protocolos pré-
estabelecidos e tem por objetivo avaliar o
grau de urgência das queixas dos pacientes,
colocando-os em ordem de prioridade para o
atendimento.
CONCEITOS
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O SUS optou por não mais fazer
diferença entre o termo Urgências e
Emergências, passando utilizar apenas
o termo URGÊNCIAS, para todos os
casos que necessitem de cuidados
agudos, tratando de definir o
“GRAU DE URGÊNCIA”
e classificá-las em NÍVEIS.
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SITUAÇÕES ELETIVAS*
• A rapidez da intervenção não é critério
essencialmente importante
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RESOLUÇÃO CFM nº 1.598/00 - Normatiza
o atendimento médico a pacientes portadores
de transtorno mental*.
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“AVALIAÇÃO
EXAME DO ESTADO
MENTAL”
A mente humana é uma integridade
indivisível mas o funcionamento
psíquico pode ser analisado em
diversas FUNÇÕES MENTAIS
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FUNÇÕES MENTAIS
• Consciência • Inteligência
• Atenção • Afetividade
• Sensopercepção • Pensamento
• Orientação • Conduta
• Memória
• Linguagem
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SÍNDROMES DE PERTURBAÇÃO
DA CONDUTA
“A agitação e agressividade
se observa em diferentes
patologias ...
Se pode considerar como uma
SÍNDROME ASSOCIADA”
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SÍNDROME DE PERTURBAÇÃO
DE CONDUTA
Alteração de Violência ou Alteração da
Consciência Agressividade Psicomotricidade
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SITUAÇÕES ESPECÍFICAS
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1 - AGITAÇÃO PSICOGÊNICA
• Desequilíbrio emocional, descontrole
• Linguagem elevada, exaltada, loquaz, às vezes
ameaçadora
• Gestos exagerados de rechaço ou de aproximação
• Vocifera ameaças suicidas e homicidas
• Rechaça ajuda a gritos
• Lesões leves de autoagressão
• Existe situação conflitiva prévia
• Discurso aborda os motivos
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2 - PACIENTE PSICÓTICO
Principal Característica:
DISTORÇÃO DA REALIDADE
• ALTERAÇÕES DA SENSOPERCEPÇÃO:
alucinações visuais, auditivas, cinestésicas;
ilusões.
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3 - AGITAÇÃO PSICOMOTORA
• “É o aumento da atividade mental e motora, de tal
maneira, que chega a ser desordenada e
incontrolável, e portanto, perigosa para o indivíduo e
para os demais”
• Indícios de periculosidade:
– Comprometimento da consciência
– Atitude tensa e ameaçadora
– Antecedentes de violência
– Agitação intensa
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4 – VIOLÊNCIA
• Quadros psicóticos “puros”
• Quadros de intoxicação exógena por
substâncias psicoativas (álcool e drogas)
• Quadros depressivos severos e/ou agudos
(as assim chamadas crise de “DNV” pelos
clínicos)
• Quadros pós comiciais (pós convulsão)
• Quadros metabólicos
• Quadros neurológicos/neurocirúrgicos
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5 - SUICIDIO
Risco de suicídio – ideação suicida, presença de um
plano suicida, tipo de plano, presença de co-
morbidades, tentativas prévias, tentativa atual, risco
de recidiva.
Avaliar a probabilidade de que a ideação suicida leve
ao ato suicida e tenha como desfecho a morte auto-
induzida.
Considera-se que um plano plenamente factível, com
um método de fácil acesso e uma alta probabilidade
de êxito letal indicam alto risco de suicídio.
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6 – SINDROMES ANSIOSAS
• Egodistônica (os sintomas contrariam e perturbam a
própria pessoa): angústia, irritabilidade e/ou
labilidade, tensão, insônia, dificuldade de
concentração
• Sintomas Físicos : taquicardia, tontura, cefaléia,
dores musculares, dores gástricas, formigamentos,
suor frio, tremores, falta de ar, náuseas
• Despersonalização,desrealização
• Medo de morrer ou de enlouquecer
• Por dias, meses ou crises intermitentes
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7 - SÍNDROMES
PSICORGÂNICAS
Apesar de terem uma etiologia orgânica
indiscutível, são estudadas e tratadas pela
psiquiatria devido suas manifestações
clínicas constituírem predominantemente
sintomas psicopatológicos (mentais e
comportamentais)
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7 - INTERVALO LÚCIDO
(Soibelman, 1998)
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CÍRCULO VICIOSO DO
PACIENTE AGITADO
Acompanhantes
Paciente agitado assustados e
encolerizados
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PARTE II
Abordagem inicial, manejo e intervenções com
técnicas farmacológicas
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TRATAMENTO DAS
URGÊNCIAS
• Dependerá do diagnóstico, da gravidade, do
risco vital, do lugar de procedência do
paciente, se hospitaliza ou não.
• Poderá bastar uma intervenção breve ou
somente encaminhamento a uma clínica.
• A orientação à família é fundamental
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OBJETIVOS
• ESTABILIZAÇÃO DO QUADRO - evitar o risco vital,
reparar o dano (se houver), aliviar o sofrimento, prevenir
a repetição do episódio.
• ESTABELECER HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
• EXCLUSÃO DE UMA CAUSA ORGÂNICA
• ENCAMINHAMENTO - orientar a familia e/ou o
paciente.
• OUTROS - Exame Clínico, Estudos Diagnósticos
Adicionais (Avaliações Complementares), Exames
Complementares
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RESOLUÇÃO CFM nº 1.598/00 - Normatiza o
atendimento médico a pacientes portadores de
transtorno mental.
• Art. 6º - Nenhum tratamento deve ser administrado a
paciente psiquiátrico sem o seu consentimento
esclarecido, salvo quando as condições clínicas não
permitirem a obtenção desse consentimento, e em
situações de emergência, caracterizadas e justificadas
em prontuário, para evitar danos imediatos ou iminentes
ao paciente ou a outras pessoas.
Parágrafo único – Na impossibilidade de obter-
se o consentimento esclarecido do paciente, e
ressalvadas as condições previstas no caput deste
artigo, deve-se buscar o consentimento de um
responsável legal.
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…O PROFISSIONAL DE SAÚDE
DEVE!
• Adotar atitudes que não causem lesão
ao paciente
• Evitar se expor desnecessariamente
• Adotar uma atitude sóbria, empática
• Respeitar a dignidade do paciente
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Manejo Verbal
É a primeira e melhor escolha.
• Manter o local tranqüilo
• Atitude do entrevistador deve ser calma, respeitosa e
direta, mostrar-se capaz de auxiliar o paciente.
Utilizar frases curtas e diretas, sendo necessário
repeti-las varias vezes.
• Estimular o paciente a falar sobre suas angustias e
medo, desta forma poderá expressar-se pela fala e
não pela ação violenta.
• Deixar claro que se dispõem de mecanismos
capazes de conter a agitação, com a intenção de
ajudá-lo e não de medir força.
ABORDAGEM INICIAL
Estratégia Geral
1. Autoproteção
2. Prevenção quanto ao perigo
3. Descartar transtornos mentais orgânicos
4. Descartar a possibilidade de psicose
iminente
5. Contenção mecânica
6. Contenção Química
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1. AUTOPROTEÇÃO
• Saiba tanto quanto possível sobre os pacientes, antes
de encontrá-los.
• Deixe os procedimentos de
contenção física para profissionais treinados.
maristelacsousa@gmail.com 37
1. AUTOPROTEÇÃO
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2. PREVENÇÃO QUANTO AO PERIGO
A. Previna ferimentos auto-infligidos e suicídio. Use
quaisquer meios necessários para evitar que os
pacientes machuquem a si mesmos, durante a
avaliação.
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3. Descarte transtornos mentais
orgânicos
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4. Descarte a possibilidade de
psicose iminente
Comportamento do paciente durante a entrevista é o
preditor mais importante de violência iminente:
• Paciente com as mãos fechadas, com a musculatura
tensa, sentado na ponta da cadeira, inquieto;
• Paciente que fala alto, de forma ameaçadora ou que
blasfema;
• Paciente desconfiado ou com o humor irritado,
exaltado ou eufórico;
• Paciente intoxicado por álcool ou por drogas.
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5. CONTENÇÃO MECÂNICA
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5. CONTENÇÃO MECÂNICA
“A única norma legal que se pode aplicar à contenção
física de pacientes é a Lei n. 10.216 de 06 de abril de
2001, que no artigo 2º, item VIII do parágrafo único,
declara ser direito do paciente
“ser tratado em ambiente terapêutico pelos meios menos
invasivos possíveis”
Sendo indubitavelmente a restrição física um meio
invasivo, deduz-se que sua aplicação deve ser
excepcional e cercada de todos os cuidados, para que a
ação sobre o paciente seja a menos lesiva possível.
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5. CONTENÇÃO MECÂNICA
Consta na Resolução nº. 1.598/2000, do Conselho Federal
de Medicina, a indicação e prescrição de contenção
física ao paciente psiquiátrico pelo médico.
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5. CONTENÇÃO MECÂNICA
• A contenção mecânica pode desencadear
complicações clínicas graves, como
desidratação, redução da perfusão em
extremidades, fraturas, depressão respiratória e
até mesmo morte súbita.
• A adequação do comportamento da equipe no
manejo da situação é um aspecto fundamental
para a prevenção de agressão física ou danos
materiais.
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5. CONTENÇÃO MECÂNICA
Deve ser realizada seguindo algumas
recomendações:
• 1) Preferentemente cinco pessoas devem estar
envolvidas na contenção: uma que coordena e
que dirige a palavra ao paciente, em geral o
clínico, e outras quatro pessoas (uma para cada
membro do corpo) com treinamento prévio
neste tipo de procedimento.
• 2) A contenção deve ser de um material
resistente (lençóis se possível).
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5. CONTENÇÃO MECÂNICA
• 3) O paciente deve ser contido em decúbito
lateral e com a cabeça levemente elevada. O
decúbito dorsal com os braços abertos deixa o
paciente em posição vulnerável. Além disso,
aumenta o risco de aspiração, caso o paciente
vomite.
• 4) Durante todo o procedimento, o paciente deve
ser esclarecido sobre o que está sendo feito, bem
como os motivos, tentando explicar o caráter
não-punitivo do mesmo.
5. CONTENÇÃO MECÂNICA
• 5) O paciente contido deve ser constantemente
observado, tanto em relação à segurança e conforto da
contenção quanto a outros parâmetros, como sinais vitais
e nível de consciência.
NOVA GERAÇÃO
– boa eficácia em reduzir a agitação, sem causar sedação
excessiva e com menor risco de ocorrência de sintomas
extrapiramidais.
– custos maiores.
– Encontram-se disponíveis para uso parenteral, no Brasil:
– - olanzapina, sendo preconizada dose inicial de 10mg por via
intramuscular e dose máxima diária de 30mg,ziprasidona, na
dose inicial de 10mg e máxima de 30mg ao dia. olanzapina
injetável concomitantemente com benzodiazepínicos deve ser
evitado, pelo risco de eventos adversos graves.
– - ziprasidona intramuscular têm sido associados a um risco de
aumento do intervalo QT, mas o evento parecer ser raro e
associado a doses elevadas (maior que 80mg).
6. Contenção Química
• TRANQUILIZAÇÃO RÁPIDA
BENZODIAZEPÍNICO:
– diazepam, lorazepam e midazolam
– Evitar o uso intramuscular do diazepam - via de absorção
errática.
– O midazolam por via intramuscular reduz seu potencial de
causar depressão respiratória, se comparada à
administração endovenosa.
– O lorazepam pode ser administrado por via oral ou
parenteral, mas apenas a formulação oral encontra-se
comercialmente disponível no Brasil.
– Sempre que possível, é recomendável a tentativa de
administração de medicação para controle de agitação por
via oral antes de se tentar a via intramuscular
6. Contenção Química
• TRANQUILIZAÇÃO RÁPIDA
VIA INTRAMUSCULAR
– necessidade de rápido início de ação ou falta de
colaboração do paciente
– A associação do haloperidol com um benzodiazepínico
(no caso do Brasil,midazolam), tem sido proposta como a
opção de melhor eficácia e de menor dose para obtenção
de resposta e menor incidência de efeitos colaterais.
– No caso de prescrições adicionais, é recomendado que
seja mantida a mesma droga (ou combinação de drogas),
tendo-se em vista o aumento do risco de complicações
com uso de polifarmácia.
6. Contenção Química
BIBLIOGRAFIA
RECOMENDADA
1. Decreto Presidencial nº 7.508/2011
(www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/D7508.htm)
2. MIGUEL, Eurípedes Constantino, Valentim Gentil, Wagner Farid Gattaz.
Clínica Psiquiátrica: A visão do departamento e do instituto de psiquiatria
do HCFMUSP. Manole. Barueri – SP, 2011.
3. Ministério da Saúde. Lei federal nº 10.216/2001
4. Ministério da Saúde. Portaria 1600 de 07 de julho de 2011
5. Ministério da Saúde. Portaria 2391/ 02
6. QUEVEDO, João, Ricardo Schimdt, Flávio Kapczinski e cols.
Emergências Psiquiátricas. Editora Artmed – 2008
7. Secretaria Municipal de Saúde, Coord. de Urgência e Emergência.
Proposta de Regulação da Porta de Entrada das Unidades de Urgência e
Emergência de Belo Horizonte. Belo Horizonte: SMSA, 2002. 8p.
Contato
saudemental@sesa.pr.gov.br
(41) 3330-4526