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Perspectiva psicossocial

na saúde comunitária:
a comunidade como protagonista
Conselho Editorial

Alex Primo – UFRGS


Álvaro Nunes Larangeira – UTP
Carla Rodrigues – PUC-RJ
Ciro Marcondes Filho – USP
Cristiane Freitas Gutfreind – PUCRS
Edgard de Assis Carvalho – PUC-SP
Erick Felinto – UERJ
Francisco Rüdiger – PUCRS
J. Roberto Whitaker Penteado – ESPM
João Freire Filho – UFRJ
Juremir Machado da Silva – PUCRS
Marcelo Rubin de Lima – UFRGS
Maria Immacolata Vassallo de Lopes – USP
Michel Maffesoli – Paris V
Muniz Sodré – UFRJ
Philippe Joron – Montpellier III
Pierre le Quéau – Grenoble
Renato Janine Ribeiro – USP
Rose de Melo Rocha – ESPM
Sandra Mara Corazza – UFRGS
Sara Viola Rodrigues – UFRGS
Tania Mara Galli Fonseca – UFRGS
Vicente Molina Neto – UFRGS
Perspectiva psicossocial
na saúde comunitária:
a comunidade como protagonista

Organizadores:
Jorge Castellá Sarriera,
Enrique Teófilo Saforcada e Jaime Alfaro I.
© Autores, 2015

Capa: Humberto Nunes

Projeto gráfico e editoração: Niura Fernanda Souza

Revisão: Gabriela Koza

Revisão gráfica: Miriam Gress

Editor: Luis Antônio Paim Gomes

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)


Bibliotecária Responsável: Denise Mari de Andrade Souza – CRB 10/960

P453 Perspectiva psicossocial na saúde comunitária: a comunidade como


protagonista / organizado por Jorge Castellá Sarriera, Enrique Teó-
filo Saforcada e Jaime Alfaro Inzunza. – Porto Alegre: Sulina, 2015.
318 p.

ISBN: 978-85-205-0735-3

1. Psicologia Social. 2. Saúde Comunitária. 3. Saúde Pública. 4.


Psicologia Comunitária. 5. Comunidade - Psicologia Social. I. Sarriera,
Jorge Castellá. II. Saforcada, Enrique Teófilo. III. Inzunza, Jaime Alfaro.

CDU: 159.9
316.6
614
CDD: 150

Todos os direitos desta edição são reservados para:


EDITORA MERIDIONAL LTDA.

Editora Meridional Ltda.


Av. Osvaldo Aranha, 440 cj. 101 – Bom Fim
Cep: 90035-190 – Porto Alegre/RS
Fone: (0xx51) 3311.4082
www.editorasulina.com.br
e-mail: sulina@editorasulina.com.br

Julho/2015
Sumário

Prólogo.................................................................................................................................7
Jorge López

Introdução .........................................................................................................................11
Jorge Castellá Sarriera, Enrique Saforcada, Jaime Alfaro I.

PRIMERA PARTE: PRINCÍPIOS BÁSICOS DE SAÚDE COMUNITÁRIA

1. Saúde comunitária: do novo paradigma às novas


estratégias de ação em saúde .......................................................................................19
Enrique Saforcada e Mariana Moreira Alves

2. A perspectiva ética da saúde comunitária e sua relação com


a formação universitária de recursos humanos. Uma aproximação ...........................49
Francisco Morales Calatayud

3. O bem-estar sociocomunitário: bases conceituais e de pesquisa................................63


Jorge Castellá Sarriera

SEGUNDA PARTE: SAÚDE COMUNITÁRIA EM CONTEXTOS INSTITUCIONAIS

4. Perspectivas em psicologia comunitária e saúde:


a propósito da lei nacional de saúde mental ..............................................................89
Martin de Lellis

5. Saúde comunitária e políticas públicas de saúde: contribuições


para a construção de uma saúde coletiva com compromisso
dos trabalhadores e participação das comunidades ..................................................115
João Eduardo Coin de Carvalho

6. Psicologia e atenção básica: possibilidades a partir da implementação


da política do NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família) ....................................131
Aline Dias Dornelles e Kátia Bones Rocha

7. O papel da escola promotora da saúde


no fortalecimento de estilos de vida saudáveis .........................................................155
Gehysa Guimarães Alves, Denise Rangel Ganzo de Castro Aerts e Sheila Gonçalves Câmara
TERCEIRA PARTE: ABORDAGEM DA SAÚDE COMUNITÁRIA EM DIFERENTES PROBLEMAS DE SAÚDE

8. A busca do Guarani de ser Karaí: a dança dos mitos e da saúde ..............................169


Ana Luisa Teixeira de Menezes

9. Determinantes Sociais da Saúde (DSS) na análise da saúde


comunitária e suas implicações no estudo da pobreza ............................................183
Verônica Morais Ximenes, Kelen Gomes Ribeiro, Ronaldo Rodrigues Pires,
Antonio Alan Vieira Cardoso e Bruno Halyson Lemos Nobre

10. Análise do programa de pobreza Chile Solidário


na ótica da psicologia comunitária ...........................................................................201
Jaime Alfaro I.

11. A importância de redes de apoio na promoção


de saúde e resiliência comunitária ...........................................................................217
Maria Angela Mattar Yunes e Maria Cristina Carvalho Juliano

12. Estratégia Saúde da Família e psicologia comunitária ............................................239


Maria de Fatima Quintal de Freitas

13. Considerações sobre o setor saúde e a


abordagem da violência doméstica ...........................................................................255
Lélio Moura Lourenço, Gerson Vieira de Paula Junior

14. Pensando a formação e atuação em álcool e outras drogas:


subsídios de um centro regional de referência ..........................................................277
Pedro Henrique Antunes da Costa, Pollyanna Santos da Silveira e Telmo Mota Ronzani

15. Atendimento às pessoas com diagnóstico de esquizofrenia


nos serviços substitutivos: um olhar da psicologia ...................................................295
Giovani Daví Grillo e Alice Maggi
PRÓLOGO

A saúde como direito a ser restituído


Houve um tempo em que os expoentes da saúde foram, para o comum
dos mortais, uns seres vestidos de branco que aplicavam, no alto do seu saber
onipotente, os remédios para curar o sofrimento de um povo indefeso e grato.
Mas esses dias acabaram. Ou, talvez, para nossa consternação, não completa-
mente. Embora a sua sobrevivência, em bom português, deveria de ser agora
somente uma relíquia destinada à extinção no decorrer da história.
Nos dias atuais, a partir de uma mínima análise crítica, o trabalho no
campo da saúde não deveria começar com a aplicação diligente do conheci-
mento acumulado e transmitido por uma longa tradição de conhecimentos
corporativos. Deveria iniciar, em vez disso, pela consciência de entrar em mais
um daqueles motivos de luta em que homens e mulheres se enfrentam à titâ-
nica e apaixonante tarefa de reverter décadas em que foram minados e despo-
jados dos direitos coletivos. A saúde, a nossa saúde, como muitos campos em
matéria de direitos fundamentais, sofreu um processo sequencial, estratégico e
articulado de perversão e expropriação. E nesse processo, da dinâmica secular
de época passadas, onde era imposta e legitimada, sob o domínio da autori-
dade, a apropriação dos bens comuns, tem-se seguido um conjunto de ações
mais insidiosas, mas não de menor força, visando ao mesmo objetivo.
Como ponto de partida, nunca é tarde lembrar que para milhões de pes-
soas no Hemisfério Sul e no Sudeste Asiático a falta de acesso ao direito à
saúde significa, simplesmente, sofrimento e morte prematura. E não podemos
também deixar de lembrar que isso ocorre frente à omissão, na melhor das hi-
póteses, ou à ação deliberada, em muitos outros, das agências transnacionais e
corporações industriais e agrícolas, que dão continuidade aos mecanismos ile-
gítimos de exploração das riquezas e desintegração das populações indígenas.
Basta lembrar, como faz Ziegler, que com a contribuição de 80.000 milhões
de euros por ano por 10 anos se conseguiria garantir para toda a população
mundial os serviços essenciais (educação primária, saúde, água e saneamento),

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montante que representa uma parte trivial de gastos com defesa ou dos juros
sobre a dívida dos países em posições superiores na economia global.
Porém não é necessário se restringir ao âmbito dos países empobrecidos
para demonstrar a dinâmica da espoliação nesta área. No que diz respeito às
sociedades aparentemente desenvolvidas, o campo da saúde reflete de forma
particular as estratégias que nas últimas décadas têm favorecido a passagem
desde o processo de redistribuição equitativa da riqueza, promovido pelo mo-
delo do Estado de Bem-estar, ao fluxo de acumulação de riqueza nos setores
favorecidos, produzido sob a proteção desta criatura multiforme e monstruosa
que chamamos, já com toda propriedade, de modelo neoliberal. Como em
outras áreas, no campo da saúde o coquetel neoliberal fez uma amálgama de
discursos ideológicos e práticas sociais, de estratégias políticas e de organi-
zação econômica que servem ao propósito de crescimento e perpetuação da
desigualdade. Na esfera ideológica, se impõe a percepção da saúde como um
elemento da responsabilidade individual por excelência, em que a capacidade
de acessar recursos para cuidados altamente sofisticados e tecnicamente avan-
çados, em um ambiente de mercado competitivo, faz a diferença entre os que
podem e não podem. Da mesma forma, prevalece a percepção de que são os
esforços individuais que devem dar conta dos transtornos decorrentes de fe-
nômenos como a sobrecarga de trabalho ou a indisponibilidade de tempo e de
recursos adequados para as tarefas de auto e heterocuidado. Fenômenos que,
na realidade, estão longe de depender de escolhas individuais e são o resultado
das condições estruturais do sistema. Essas percepções, como acontecem em
áreas como a segurança pública, levam à demanda, por parte da população, de
políticas e ações de intervenção que tenham efeito imediato, com perspectiva
de curto alcance, com foco, no caso da saúde, na corporeidade individual e
na preeminência da abordagem biofisiológica em detrimento de estratégias
preventivas com abordagem social que demandam um trabalho permanente,
articulado e que geram menor crédito e visibilidade mediática. Na dimensão
política e social, o desenvolvimento hipertrofiado dos dispositivos de cuidados
especializados acima de serviços de promoção e prevenção contraria a evidên-
cia contrastada sobre os determinantes da saúde, promovendo a acumulação
de profissionais de recursos públicos e privados nos profissionais do campo
biomédico e das corporações médico-farmacêuticas, reproduzindo e perpetu-
ando o modelo assistencialista e paternalista. Da mesma forma, a existência
de evidentes conexões e alternâncias entre os funcionários públicos da área da

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saúde e os diretivos e conselheiros das corporações médicas farmacêuticas per-
mite a articulação política de situações de ameaça à saúde pública e de gestão,
a fim de garantir a ganho das referidas sociedades (ver caso paradigmático da
gripe H1N1 e as políticas governamentais de vacinação e de compras de an-
tirretrovirais). Por sua vez, o sobredimensionamento econômico da indústria
farmacêutica e de serviços médicos permite sua ação como lobby em múltiplas
frentes, fechando o círculo de condicionamento dos discursos sociais e de
práticas políticas.
Neste cenário, quais são os desafios operacionais que enfrentam aqueles
que de uma forma ou de outra se inserem no trabalho no campo da saúde a
partir de uma perspectiva crítica e holística? Quais são os recursos conceituais,
organizacionais e técnicos à nossa disposição para lidar com uma nova forma
de pensar e trabalhar para a saúde de todos e de todas? Não há dúvida de
que o livro que nestas páginas está se abrindo representa uma tentativa bem-
-sucedida de responder a essas perguntas, reunindo uma tradição de reflexão
e ação solidamente construída a partir de várias fontes. Esta tradição começa
no seu dia, como detalham os autores, pela entrada meritória no campo da
saúde da vertente social e antropológica, pela relevância dos elementos estru-
turais e da reflexão sobre a necessidade da abordagem coletiva na promoção
e prevenção. No entanto, ele não termina neste ponto e propicia um avanço
que supera as limitações das abordagens estritamente de natureza estrutural:
a abordagem psicossocial e, especificamente, comunitária. Assim, é essencial,
para conseguir um trabalho eficaz na recuperação do direito à saúde, a passa-
gem de uma abordagem estritamente biomédica para uma abordagem sistê-
mica, da passagem de uma abordagem intervencionista restritiva ou paliativa
para uma abordagem desde a dimensão da promoção e da prevenção. Mas não
podemos esquecer que falar sobre saúde comunitária significa incorporar a re-
flexão de que o trabalho em prol da saúde não se torna sustentável com a mera
modificação de elementos estruturais ou contextuais. Deve necessariamente
integrar os elementos que promovem a auto-organização e a recuperação da
autonomia e do poder de indivíduos, organizações e comunidades. O traba-
lho em saúde da comunidade deve estar intimamente ligado, portanto, no
interesse da eficiência e sustentabilidade com a perspectiva de conscientização
e com estratégias de fortalecimento que ocorrem em um nível sistêmico com
dimensões pessoais, grupais e coletivas. Pois é neste ponto crítico formado
pelo espaço de interação da pessoa com seu contexto, neste âmbito de criação

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de percepções, normas e identidade que se criam as condições de desenvolvi-
mento dos comportamentos sociais.
São os promotores deste livro pessoas de longa trajetória intelectual e
profissional na conceituação e intervenção nas diferentes dimensões do traba-
lho comunitário. E este livro é um dos exemplos mais bem-sucedidos da sua
capacidade de catálise e articulação coletiva, tendo em vista a criação de um
corpus de conhecimentos e experiências que nos permite gradualmente inver-
ter os processos de desapropriação dos bens comuns. Vai assim, em nome da-
queles que somos destinatários ou gentilmente convidados para este encontro,
a nossa gratidão por seu esforço sustentado e sua materialização neste novo
fruto tangível. Restam para outros parágrafos a gratidão pelas suas qualidades
humanas e amizade, por jogar as redes em ambos os lados do Atlântico, e o
desejo de novas e agradáveis parcerias no futuro.

Em Pamplona, 31 de março de 2015.


Sr. Jorge López1

1
Jorge Lopez é bacharel em Medicina e bacharel em Psicologia, doutor em Psicologia e professor de
Psicologia Social da Universidade Autônoma de Madri (UAM). O seu âmbito de trabalho é Psico-
logia Comunitária, tendo implementado vários processos de pesquisa-ação, tanto em áreas urbanas
como em contextos institucionais. É codiretor e fundador do Mestrado em Intervenção Social e
Comunitária da Universidade Autônoma de Madri (UAM), e atualmente desempenha o papel de
Decano da Faculdade de Psicologia.

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INTRODUÇÃO

O presente livro parte da preocupação de um conjunto de profissionais e


acadêmicos reunidos em torno de um Grupo de Trabalho da Associação Na-
cional de Pesquisa e Pós-graduação em Psicologia (ANPEPP) que surgiu em
2009 com base na trajetória da Psicologia Comunitária, e que tinha a especifi-
cidade de aplicar seus conhecimentos dentro de um contexto de saúde básica
ou desenvolvimento comunitário com ênfase na promoção e fortalecimento
da comunidade.
Esse grupo está formado por docentes universitários de programas de
pós-graduação de diferentes estados do Brasil e do exterior (Argentina, Chile
e Cuba). Nos encontros e simpósios foi construindo sua própria identidade e
reunindo conhecimentos e práticas sobre a Saúde Comunitária, sempre tendo
como foco os saberes de diferentes disciplinas que assumiam as comunidades
como protagonistas de sua própria saúde.
Cada membro e autor responsável por cada capítulo tem uma importante
trajetória de experiência e conhecimento na área, como poderão comprovar
nos minicurrículos após cada capítulo. No último simpósio da ANPEPP em
2014, o Grupo de Trabalho (GT) se organizou para escrever essa obra que
apresenta as definições teóricas e conceituais do que entendemos por Saúde
Comunitária, assim como seu papel nas políticas públicas e suas aplicações na
Comunidade e em programas específicos na área da Promoção e Prevenção
da Saúde.
Uma das disciplinas centrais que tem guiado nossa caminhada tem sido
a Psicologia Comunitária, que teve historicamente uma forte influência neste
grupo, com diferentes abordagens desde uma perspectiva crítica, ecológica-
-contextual e da Psicologia da Saúde, o que configura uma série de elementos
conceituais, metodológicos e técnicos que nos auxiliam para a Intervenção
Comunitária.
A riqueza de conhecimentos e abordagens que este livro apresenta tem o
denominador comum que é a Saúde Comunitária, para o qual é preciso passar
a definir neste trabalho introdutório seus parâmetros.

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Nos parágrafos anteriores, a semente da qual germinou este livro ficou
claramente exposta. Agora, passa-se a colocar sob a luz do sol, de forma sinté-
tica, o miolo da obra, que não é outro que a saúde comunitária.
Esta expressão resulta em uma pluralidade de significados, dado que si-
naliza tanto um cenário de trabalho como uma orientação das práticas pro-
fissionais próprias das ciências da saúde e, mais recentemente, também um
paradigma de Saúde Pública enquanto área disciplinar, instância governamen-
tal de gestão e campo de práticas e investigação com relação à saúde dos con-
glomerados humanos.
Assim como se pode observar um devir histórico das concepções e prá-
ticas de saúde no Ocidente, também é possível ver um transcorrer temporal
que, com variações significativas, leva do primeiro paradigma de saúde pú-
blica, que neste livro se denomina tradicional – próprio do momento em que
esta orientação disciplinar surge na segunda década do século XX e se realizam
as primeiras pós-graduações deste campo –, ao segundo que caracteriza os
enfoques que se dão a partir da incorporação da sociologia e da antropologia
ao campo da saúde na segunda metade da década de 60 do século passado,
chamando, neste contexto, paradigma de saúde coletiva; no princípio do sécu-
lo atual emerge o terceiro, o da saúde comunitária.
Cada um deles, tal como círculos concêntricos, foram ampliando seu
campo de assimilação de disciplinas para aplicá-las tanto à compreensão do
processo de saúde de seus emergentes, como à solução dos problemas que se
colocavam e se colocam. O primeiro, que nas suas primeiras décadas teve que
enfrentar como grande problema de saúde pública as doenças infecciosas e
as epidemias, possuiu a medicina como coluna central de sustentação (cla-
ro que também implicou muitas outras disciplinas subsidiárias, tais como a
estatística, a demografia etc., mas se a medicina era retirada a saúde pública
desaparecia). O segundo somou a sociologia e a antropologia a essa coluna (se
estas são retiradas, o paradigma da saúde coletiva desaparece e se transforma
no tradicional). No terceiro, o suporte central é a psicologia; se a retiram, o
paradigma da saúde comunitária se transforma no de saúde coletiva porque
não é possível trabalhar em proteção e promoção da saúde prescindindo desta
disciplina, dado que a saúde dos seres humanos depende da subjetividade e do
comportamento.
Ante estes tipos de raciocínio costuma-se reagir de forma egocêntrica e
baseando-se em disputas, de poder supostas ou reais, fundamentadas em qual

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disciplina é a mais importante e qual deve levar o timão de tal empreendimen-
to ou, diretamente, de todo o campo, neste caso o da Saúde Pública. Porém,
se a reação e a reflexão subsequentes centram-se nos seres humanos e nos con-
glomerados que formam, a serviço dos quais a disciplina deve ser colocada, o
tema do poder se dilui e passa-se a colocar toda atenção na eficácia e eficiência
dos esforços que se empregam com o objetivo de alcançar as melhores condi-
ções de saúde das populações humanas. Não somente se muda a orientação
das reflexões e desenvolvimentos neste sentido, senão que a nova atitude abre
a possibilidade de considerar as pessoas como instâncias de direitos; portanto,
o que se pensa e propõe, envolverá o respeito irrestrito dos direitos humanos.
Dogmatizar teorias e disciplinas com os fins de empoderamento pessoal ou
corporativo, ou forçar os desenhos de políticas e projetos de modo que se
ampare poderes do âmbito profissional, já é, em si mesmo, violar os direitos
humanos.
Quanto mais ciências e profissionais (essenciais para a compreensão do
fator humano e seu processo de saúde) se incluam na coluna central de sus-
tentação da saúde pública, maior será a eficácia das políticas, programas e
projetos de saúde que se desenhem e ponham em execução. Isto, pelo simples
fato de que o fator humano é biológico, psicológico, cultural e social; seu de-
senvolvimento normal, desde a gestação até a senilidade e a morte, não pode
prescindir de nenhum dos quatro componentes, vertentes e aspectos consti-
tuintes da vida humana.
Por considerar somente um aspecto como exemplo clarificador do pará-
grafo anterior: se um dos componentes faltasse, o desenvolvimento do cérebro
não seria normal; no bebê recém-nascido o cérebro está totalmente imaturo
ou incompleto, sua progressiva maturação e posterior evolução dependem de
questões tais como a nutrição, a estimulação afetivo-emocional e sensorial, a
socialização ou incorporação da cultura, e o transcurso da vida em um meio
social. Como sinalizou Clifford Geertz, a mente humana está completamente
vazia se não se consideram as ferramentas e formas culturais que possibilitam
que opere. A isto, soma-se o que remarcou outro destacado cientista social, Je-
rome Bruner: o homem não é uma espécie natural senão o produto da história
e da cultura. A essência da humanidade é sua forma única de compartilhar as
atividades mentais, isto é, o que entendemos por intersubjetividade humana.
Para os países de nossa região, ameaçados por problemas orçamentários e
o combate das oligarquias regionais que se opõem aos programas de redistri-

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buição da riqueza e inclusão social, é essencial alcançar a maior eficácia e efi-
ciência no emprego dos recursos, fundamentalmente econômicos, aplicados
ao campo da saúde pública. A carga de morbidade dos países é alta por múl-
tiplas razões, uma delas é a passividade dos sistemas de serviços de saúde que,
definitivamente, somente se ativam quando a população demanda atenção.
Por esta razão e porque pessoas sãs (de acordo com os critérios com os quais
atualmente se traçam as políticas de saúde e se desenham e operam os sistemas
de serviços mencionados) são sempre muitíssimas mais que as doentes, faz
com que a inteligência nacional realize esforços e ponha empenho em alcançar
que a população sã continue estando sã, e isto requer políticas e programas de
proteção e promoção da saúde.
Este tipo de políticas e programas, cujo eixo central é a subjetividade e o
comportamento humanos, é possível somente se trabalhar em função do pa-
radigma de saúde comunitária que, sem dificuldade alguma, se pode articular
ou encaixar perfeitamente com o de saúde coletiva.
Em função destas noções principais e diretamente baseado nas práticas
acadêmicas do GT de Saúde Comunitária, expõe-se um conjunto de trabalhos
que abordam a produção da saúde e bem-estar, entendendo estes como emer-
gentes fundamentais substantivos dos processos sociais, com foco na comuni-
dade. Entendida a comunidade, seguindo a Maritza Montero, como um cole-
tivo social, dinâmico, com uma história comum e compartilhada, entrelaçada
em uma matriz de dinâmicas de interações cotidianas, identidades, interesses,
história e projetos, em um espaço e um tempo determinados, onde transcorre
a vida como a vida mesma. Isto é, um coletivo em constante transformação e
evolução, de seus próprios sentidos de pertença, sua consciência de si, assim
como de sua potencialidade social.
Estes trabalhos se desenvolvem em três eixos básicos. O primeiro eixo re-
lativo às dimensões conceituais básicas e de definição do paradigma da Saúde
Comunitária, como são os trabalhos Saúde comunitária: do novo paradigma
às novas estratégias de ação em saúde, do professor Enrique Teófilo Saforcada
e da mestranda Mariana Moreira Alves. Da mesma forma que o trabalho A
perspectiva ética da saúde comunitária e sua relação com a formação universitária
de recursos humanos: uma aproximação, do professor Francisco Morales Cala-
tayud. Também neste mesmo nível de referência conceitual básica se inclui
o trabalho do professor Castellá Sarriera, O bem-estar sociocomunitário: bases
conceituais e de pesquisa.

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Logo se expõe um conjunto de trabalhos desenvolvidos em um segundo
eixo, desde o qual se problematiza e reflexiona sobre diversos espaços insti-
tucionais desde o prisma e a perspectiva da Saúde Comunitária, tais como:
Perspectivas em psicologia e saúde comunitária com base na lei nacional de saúde
mental, do professor Martin de Lellis; o trabalho Saúde comunitária e políticas
públicas de saúde: contribuições para a construção de uma saúde coletiva com
compromisso dos trabalhadores e participação das comunidades, do professor João
Eduardo Coin de Carvalho; o trabalho Psicologia e atenção básica: possibilida-
des a partir da implementação da política do NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da
Família), das professoras Kátia Bones Rocha e Aline Dornelles; e finalmente
o trabalho das professoras Gehysa Guimarães Alves, Denise Rangel Ganzo de
Castro Aerts e Sheila Gonçalves Câmara, O papel da escola promotora da saúde
no fortalecimento de estilos de vida saudáveis.
Um terceiro grupo de trabalhos produzidos pelo GT de Saúde Comu-
nitária expostos neste livro se organizam em um terceiro eixo que refere a
temáticas particulares abordadas tanto conceitualmente como operativamente
desde a perspectiva da Saúde Comunitária, tais como os trabalhos: A busca
do Guarani de ser Karaí: a dança dos mitos e da saúde, da professora Ana Luisa
Menezes. Determinantes Sociais da Saúde (DSS) na análise da saúde comuni-
tária e suas implicações no estudo da pobreza, dos professores Verônica Morais
Ximenes, Kelen Gomes Ribeiro, Ronaldo Rodrigues Pires, Antonio Alan Viei-
ra Cardoso e Bruno Halyson Lemos Nobre; Análise do programa de pobreza
Chile Solidário na ótica da psicologia comunitária, do professor Jaime Alfaro I.;
A importância de redes de apoio na promoção de saúde e resiliência comunitária,
das professoras Maria Angela Mattar Yunes e Maria Cristina Carvalho Juliano;
Estratégia saúde da família e psicologia comunitária, da professora Maria de
Fatima Quintal de Freitas; Considerações sobre o setor saúde e a abordagem da
violência doméstica, dos professores Lélio Moura Lourenço e Gerson Vieira de
Paula Junior; Pensando a formação e atuação em álcool e outras drogas: subsídios
de um centro regional de referência, dos professores Telmo Mota Ronzani e Pe-
dro Henrique Antunes da Costa e da professora Pollyanna Santos da Silveira;
e finalmente o trabalho Atendimento as pessoas com diagnóstico de esquizofrenia
nos serviços substitutivos: um olhar da psicologia, das professoras Giovani Daví
Grillo y Alice Maggi.

Os organizadores

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PRIMERA PARTE:
PRINCÍPIOS BÁSICOS
DE SAÚDE COMUNITÁRIA
Capítulo 1

SAÚDE COMUNITÁRIA: DO NOVO PARADIGMA ÀS NOVAS


ESTRATÉGIAS DE AÇÃO EM SAÚDE

Enrique Saforcada
Mariana Moreira Alves

O CENÁRIO POLÍTICO REGIONAL EM QUE SE DEVE SITUAR AS RE-


FLEXÕES SOBRE A SAÚDE

Pode parecer estranho que um texto sobre saúde comece com uma re-
flexão de natureza política: ao menos, não é o habitual. Entretanto, pouco
depois de que se reflexione com amplitude e desde uma perspectiva integral,
o que deveria chamar a atenção é a ausência de questionamentos políticos
dentro dos desenvolvimentos conceituais e práticos que envolvem a proble-
mática da saúde. Igualmente, deveria inquietar a frequência com que governos
progressistas de nossa região não incluem em suas agendas transformadoras ou
reformistas o tema da saúde pública, deixando que o setor opere em função de
alinhamentos neoliberais contra os quais estes mesmos governos disputam o
poder em outras áreas de ação tais como a economia, a educação, as empresas
do Estado e as obras públicas de infraestrutura.
Dentro dos campos com maior visibilidade na dinâmica social de um país
periférico, ao mesmo tempo na gestão cotidiana por parte do governo central
do mesmo, a economia e a saúde são talvez as que oferecem as maiores brechas
de vulnerabilidade para a nação, tanto desde um ponto de vista da imediatez
de uma ação desestabilizadora como desde seu potencial para o dano e a co-
moção em toda a cidadania. Na Argentina, por exemplo, ocorreram diversos
golpes inflacionários com o objetivo de destituir presidentes que lograram sua
tarefa, e em vários de nossos países se geraram ataques monetários para forçar
grandes desvalorizações que prejudicaram seriamente suas sociedades, sendo

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mais afetados os trabalhadores e setores de pobreza; mas os maiores impactos
psicológicos talvez se concretaram em suas classes médias, as quais são decisi-
vas nas eleições presidenciais.
No âmbito dos lares, nada tensiona e desequilibra mais as famílias que
os problemas vinculados com a renda econômica e a saúde de seus mem-
bros. Durante todo o século XX houve múltiplas evidências quanto ao uso
de injúrias à saúde como recurso bélico por parte dos países imperiais e/ou
beligerantes que se valeram de armas químicas e bacteriológicas. O uso de
armas químicas por parte dos Estados Unidos durante a guerra com o Vietnã
segue gerando terríveis problemas de saúde a milhares de pessoas – muitas que
padecem de sequelas e outras que, depois da guerra, nasceram ou ainda estão
nascendo com anomalias – até os dias de hoje (Stellman, Stellman, Christian,
Weber & Tomasallo, 2003; Stellman, Stellman, Stellman, Weber, Tomasallo
& Christian, 2002; Stellman, Stellman, Koenen & Sommer, 2000a, 2000b).
No século XXI, vários episódios de alto impacto mundial – como o mane-
jo da suposta pandemia de gripe AH1N1 e a manipulação internacional da
questão ao redor do vírus Ebola, com a particularidade dos Estados Unidos de
mobilizar unidades de combate das suas forças armadas ante episódios deste
problema dentro de seu território e na África – implicam indícios do poten-
cial uso dos danos massivos à saúde por parte do complexo industrial-militar
denunciado por sua periculosidade para a própria sociedade norte-americana,
pelo presidente Dwight Eisenhower (Public Papers of the Presidents of The
United States, 1961) em seu discurso de despedida da nação pronunciado no
dia 17 de janeiro de 1961. Este complexo atua tanto por interesses lucrativos,
a grande escala, de seu componente industrial, como em função de objetivos
de ataque ou de dessensibilização de governos estrangeiros por parte de seu
componente militar ou de seus serviços de inteligência. Logo, parece razoável
que este escrito comece com um esboço do cenário político da região, dentro
do qual devem situar-se as reflexões que aqui se desenvolvem com relação ao
tema, a saúde e às comunidades.
Antes de aprofundar na temática, é conveniente uma última observação
a respeito da questão da saúde e da vulnerabilidade: o grau em que uma socie-
dade pode ser vulnerada através da saúde guarda uma íntima relação à medida
em que os e as integrantes desta sociedade são mantidos na ignorância com
relação à sua capacidade potencial de tomar decisões que afetem sua própria
saúde ao mesmo tempo em que os mantêm desinformados à respeito das gran-

| 20
des limitações que as ciências da saúde sempre tiveram e têm. Estas limitações
abarcam sua capacidade para curar e, igualmente, os grandes riscos que suas
práticas implicam, dada sua significativa capacidade de agravar as enfermi-
dades, produzir novos danos tratando de resolver os preexistentes ou gerar
distintos tipos de morte ou caminhos a uma morte artificial provocada por
efeitos iatrogênicos negativos1, sobretudo por parte das drogas, dos protocolos
de tratamento e das tecnologias invasivas que utilizam.

O CENÁRIO
Há pouco mais de quinze anos, quase vinte, bandeiras nacionais que du-
zentos anos atrás se levantaram para guiar movimentos libertários em luta
com o império espanhol voltaram a estar em mãos da maioria dos nossos
povos em uma nova contenda independentista. Esta vez, o problema são os
Estados Unidos da América em função de gendarme, mas o núcleo duro é o
neoliberalismo ou, expressado de outro modo, o capitalismo desumanizado,
delitivo e predador ao mesmo tempo que financiado, ou seja, alheio a ser fonte
de trabalho produtivo e de construir, se bem que como cenário de conflito,
um vínculo responsável com seres humanos: os trabalhadores e trabalhadoras.
Todo o cenário está tingido por este poder que busca despossuir e sub-
jugar os nossos países. Entretanto, existem pontos sensíveis nos quais se fa-
zem mais evidentes seus traços negativos desde o ponto de vista humano e
dos direitos que lhe correspondem. Sem dúvida um destes pontos, talvez o
principal, é a própria economia em função do que implica seu impacto con-
trastante – riqueza vs. Pobreza, trabalho vs. Desemprego, segurança familiar
vs. Insegurança familiar etc. – e pelos efeitos que, intermediado por múltiplas
cadeias causais, tem sobre uma infinidade de questões importantes para a vida
dos povos e o desenvolvimento humano integral de seus cidadãos e cidadãs.
Mas junto com a economia, também possuem grande importância para as so-
ciedades a moradia, a educação, a alimentação, o respeito irrestrito e universal
dos direitos humanos, a saúde.

1 Segundo a Real Academia Espanhola (2015, s.p.), iatrogênico “se diz de toda alteração de estado do
paciente produzida pelo médico”, portanto, a alteração pode ser positiva quando implica a cura ou
pode ser negativa quando o doente se agrava ou é afetado por outro dano ou morte ocasionada pela
ação do médico, ou outro profissional da saúde se quiséssemos estender a definição.

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Este enunciado, por um lado, não é exaustivo; por outro, nele a saúde foi
posta no final com o objetivo de destacá-la por várias razões, entre as quais está
a de ser um tema essencial para as pessoas e suas famílias, ao mesmo tempo
que tem um condicionante excepcional: as profissões da saúde, especialmen-
te a medicina – com muito mais relevo que qualquer das outras disciplinas
deste campo – junto ao complexo industrial/corporativo profissional, giram
ao redor e manipulam, conscientemente ou não, o medo, o temor a morrer,
enfermar e sofrer inerentes à espécie humana.
O medo é o componente central das estratégias e sistemas de dominação
utilizadas pela humanidade desde tempos imemoriáveis; a pré-história e a his-
tória assim o registram. A tal ponto o medo se posiciona neste lugar que se
chegou, com a colaboração da ciência, à sua manipulação tecnológica refinada
e precisa.
Agora, quem usa este recurso técnico no mundo atual? Em primeiro lu-
gar, as forças militares e de “ordem”, tal como se faz evidente o emprego de
estratégias de terrorismo de estado, nacional e internacional, de repressão vio-
lenta dos protestos sociais pacíficos e da modificação dos objetivos estratégicos
da guerra, transformando os danos colaterais de antes no alvo principal do
agir bélico como forma de instalar medo generalizado e profundo em toda a
sociedade atacada, inclusive crianças. Em segundo lugar, já no âmbito da vida
civil e do transcorrer habitual da cotidianidade das sociedades, existem duas
únicas instituições às quais são inerentes a manipulação do medo: as religiões,
particularmente as cristãs, e a medicina ocidental.
Não em vão as sociedades ocidentais se medicalizaram, sobretudo a par-
tir de finais do século XVII, com fins de controle e disciplinamento social.
Tampouco é irrelevante que se tenha utilizado e se utilize certas doenças como
arma bélica ou de dominação, inclusive como parte quase inerente das estra-
tégias dos imperialismos, tal como sinalizado na obra “Epidemias e poder.
História, enfermidade, imperialismo” de Sheldon Watts (2000).
Todas as etnoculturas, do passado e da atualidade, possuem ou desen-
volveram um corpo diferenciado, dentro da cultura geral, de conhecimentos
e práticas vinculadas com a saúde e suas distintas manifestações. Estes siste-
mas culturais ou subculturais deram e dão origem ao desempenho de papéis
específicos e diferenciados dentro de cada cultura, o papel de conservadores
da saúde e curadores. Em todos os casos, sem exceção, estes saberes e práticas
são higienistas, ou seja, se ocupam primordialmente de manter saudáveis as

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pessoas saudáveis e também se encarregam de sanar os que se enfermam.
Isto foi assim por quase dois mil anos na antiga medicina greco-romana
até o começo do renascimento, momento em que ocorreu um giro de cento e
oitenta graus, abandonando totalmente sua preocupação primordial por pro-
teger e promover a saúde voltando-se em cheio, como único campo de ação, à
enfermidade, o que levou a que se gerasse assim muitíssima mais enfermidade
que a natural. Praticamente todas as práticas médicas, até finalizado o primei-
ro quarto do século XX, não tinham nenhuma base científica e eram prepon-
derantemente iatrogênicas negativas. Por exemplo, a sangria, a panaceia da
medicina ocidental até princípios do século XX, matou na Europa mais gente
que todas as epidemias juntas.
Em termos de balanço, a situação não se modificou muito no que se refe-
re à relação resultados positivos – que as pessoas não se enfermem apesar dos
riscos e curar as enfermidades – e resultados negativos – aplicar tecnologias
preventivas artificiais e não evitar enfermidades, aplicar tecnologias curativas e
não curar, aplicar ambas tecnologias e enfermar ou agravar enfermidades que
se pretendeu curar ou provocar a morte inédita ou diferida.
A situação é tal, sem dúvidas profundamente agravada pela desnaturali-
zação da medicina ocidental como efeito da manipulação do complexo indus-
trial que gera e usufrui o mercado da doença – indústria químico-farmacêuti-
ca, eletromecânica, eletroeletrônica e físico-nuclear –, que tem sido necessário
desenvolver um quarto nível de prevenção cujo objetivo é evitar que as pessoas
sofram danos por parte dos sistemas de serviços de saúde. Os estudos da Dra.
Starfield (2000), publicado no começo do século atual, mostram que a tercei-
ra causa de morte nos Estados Unidos da América é o sistema de serviços de
saúde. Se este tipo de investigação fosse conduzido em nossos países, salvo por
Cuba, teríamos surpresas muito desagradáveis na maioria dos casos.
O tema é muito complexo e se bem contem questões de evidência gros-
seira não cabem dúvidas quanto a que uma infinidade de assuntos sutis, como
a subjetividade dos facultativos e a vulnerabilidade dos leigos e leigas por ig-
norância e por uma hipocondria fomentada pelos meios globalizados de co-
municação massiva, também contribuem para determinar e incrementar estes
aspectos negativos e contraproducentes próprios do cenário da saúde. Os ob-
jetivos fundamentais da saúde comunitária tendem a neutralizar as estratégias
de mercado da enfermidade, sobretudo pela busca do empoderamento das
comunidades com respeito à sua saúde.

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SOBRE O CONCEITO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
Este conceito gera uma interrogação, domina somente um cenário de tra-
balho ou também uma nova estratégia de ação em saúde pública? A resposta à
mesma requer percorrer um pouco da história.
Em 1965, com o patrocínio da Universidade de Boston e do Instituto
Nacional de saúde mental, intermediado pelo centro de Saúde Mental South
Shore de Quince, Massachussets, foi realizado um encontro de psicólogos
clínicos na localidade de Swampscott, nos Estados Unidos da América, que
se denominou “Conferência sobre a Educação de Psicólogos para a Saúde
Mental Comunitária”. Esta reunião convocou a quarenta destacados pro-
fissionais da psicologia clínica, entre os quais estava Bob Newbrough e Jim
Kelly. Este último já havia proposto em 1960 que a psicologia deveria situar
seu trabalho na comunidade e dirigir seus esforços à saúde e não à doença,
destacando que no campo do saudável, trabalhando em orientações preven-
tivas, a psicologia pode fazer suas melhores e mais genuínas contribuições
(Saforcada, 1999).
A psicologia comunitária teve origem nesta reunião de Swampscott,
como uma nova proposta de trabalho, a qual surgiu a partir de uma avaliação
negativa em termos da relação esforço/resultado das tarefas que se vinham
desenvolvendo em Saúde Mental com as orientações promovidas pelo que
se conheceu como a lei Kennedy de Saúde Mental de 1963 e a criação dos
Centros de Saúde Mental como dispositivo de ponta na atenção dos proble-
mas psicológicos. Desde esta perspectiva, assinalaram a necessidade de que a
psicologia assistencial desenvolvesse suas práticas com a orientação mais pre-
ventiva possível, dentro das comunidades – sem fechar-se em edifícios especi-
ficamente destinados à atenção de pacientes –, e promovendo a participação
dos membros das populações.
Os Centros de Saúde Mental da Comunidade no Community Mental
Health Center Act de 1963 formam um dispositivo especialmente instalado
de modo tal que resultasse o mais acessível possível para todas as pessoas sem
distinção alguma, implicavam uma rede de serviços múltiplos de atenção con-
tínua e integral – prevenção primária, tratamento e reabilitação – de transtor-
nos emocionais ou padecimentos psíquicos para as pessoas, as famílias e toda
a comunidade. Também implicavam uma proposta informal quanto a lograr
uma integração intersetorial ou regionalização integrada.

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As raízes de sua gênese se encontram nos desenvolvimentos da psicologia
social e comunitária de Maxwell Jones na Inglaterra, na psiquiatria de setor na
França e na psiquiatria comunitária de Gerald Caplan nos Estados Unidos da
América, mas não se pode excluir a precoce influência (começo da década de
1940) de John Ryle, o primeiro professor de medicina social no mundo e dire-
tor do Instituto de Medicina Social da Universidade de Oxford, destacando-se
igualmente por ser um grande propulsor da formação médica em higiologia
ou teoria da saúde, e a de Francis Albert Crew, também professor de medicina
social na Universidade de Edimburgo (Rosen 1985; Terris 1982, 1994)
A criação do Centro de Saúde Mental da Comunidade parecia algo de
ponta, porém na realidade encobria um grande retrocesso à velha ideia da ins-
tituição especial e diferenciada dentro dos sistemas de serviços de saúde desti-
nada a atender especificamente o padecimento mental; dito mais duramente,
voltava-se à raiz da velha ideia de que a loucura, se bem era uma enfermidade
da qual a medicina devia-se ocupar, não era uma doença qualquer, era uma
doença estigmatizante e marcadora dos profissionais que a atendiam, portan-
to, tinha que ser posta à parte. A este respeito, não cabe mais que pensar na
necessidade de que todas as pessoas têm em contar com uma acessibilidade
facilitada o máximo possível para atender-se de qualquer doença, porque so-
mente das mentais? Quando, na cidade de Buenos Aires em 1980, se decidiu
transformar os cinco Centros de Saúde Mental, criados pelo Dr. Mauricio
Goldenberg em 1967, desde a Direção de Saúde Mental da Municipalidade
de Buenos Aires, em Centros Polivalentes para atender todos os problemas de
saúde, houve uma importante resistência por parte dos psicólogos e psicólogas
que neles trabalhavam, e, ainda hoje, existem dois destes Centros como cen-
tros somente de saúde mental.
Neste caso, a resistência não se deu a que a enfermidade fosse estigmati-
zante e sim a que era propriedade privada dos psicólogos, psicólogas, médicas
e médicos psicoterapeutas, mostrando assim tanto a forte identidade médica
da psicologia clínica como a isenção das verdadeiras necessidades das pessoas
em sofrimento. A criação dos Centros de Saúde Mental da Comunidade refor-
çou a orientação paradigmática cartesiana de separação corpo e alma, brindan-
do a possibilidade de que médicos psicoterapeutas e psicólogos se apossassem
da mente e deixassem o corpo aos demais médicos, oferecendo-lhes a ponte da
interconsulta, ponte por ambas partes defensivamente levadiça como aquelas
dos castelos medievais.

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Voltando à proposta de Swampscott, seu logro mais importante foi tirar o
sofrimento mental do sistema institucional e amurado da atenção da doença,
devolvendo-o ao seu contexto natural: a comunidade.
Esta proposta foi superadora das instâncias anteriores no caminho histó-
rico recorrido no Ocidente por parte da atenção das doenças de manifestação
preponderantemente mental que, segundo a caracterização estruturalista de
Juan Marconi (1976), passaram por três etapas: o modelo inicial de asilo/hospi-
tal psiquiátrico do século XVIII; logo o de unidade de saúde mental surgido no
primeiro terço do século XX, que implicou levar o sofrimento mental ao hos-
pital geral contribuindo à sua desestigmatização e à possibilidade, finalmente
concretizada, de alcançar uma compreensão integral das enfermidades de ma-
nifestação preponderantemente mental; e, finalmente, na década de 1960, o
modelo intracomunitário.
Dentro deste último modelo se localizam programas de saúde levados a
cabo no Chile que, nos seus começos, liderados pelo Dr. Vicente Silva, obs-
tetra, envolveu um primeiro programa de obstetrícia intracomunitária, che-
gando-se logo a gerar também programas de saúde vegetal e saúde animal
com a participação dos produtores agropecuários da pré-cordilheira à altura
de Santiago de Chile. Mas quem logrou desenvolver de modo sustentado e
sistemático esta estratégia de ação no campo da saúde mental foi o próprio
Marconi com o Programa Integral de Saúde Mental da Área Sul de Santiago
(Marconi 1969, 1971, 1973, 1974a, 1974b; Marconi e Ifland, 1973; Marconi
e Saforcada, 1974a, 1974b). Esta foi a experiência de maior envergadura que
se levou a cabo dentro deste modelo, experiência que se cortou pela ditadura
militar de Pinochet. Neste Programa, os membros leigos da comunidade, ade-
quadamente capacitados, formaram parte das equipes multidisciplinares de
saúde estruturando uma pirâmide multiplicadora para a delegação da função
diagnóstica e resolutiva dos problemas enfocados (alcoolismo, neurose, defici-
ência por privação cultural). Quanto à eficácia desta estratégia de ação, pode-
-se tomar o caso do alcoolismo, no qual a taxa de recuperação alcançada neste
programa chegou a 75% de alcoólatras abstinentes sem recaídas logo após 5
anos de haverem sido tratados.
É importante observar que ambas as propostas, a de Swampscott, surgida
da psicologia, e a do Chile, surgida da medicina, que emergiram entre 1965
e 1968, não tiveram o menor contato entre si, direto ou indireto, e se gera-
ram em dois pontos muito distantes do Continente Americano no qual dois

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grupos de profissionais da saúde, muito comprometidos com os mandatos de
suas profissões e com a sociedade, estavam pensando igualmente frente aos
problemas de saúde.
Este não é o lugar adequado para desenvolver a ideia que se expõe a con-
tinuação, entretanto, pelo menos, é apto para expô-la sinteticamente: nosso
território psicossociocultural, o Continente Americano, é, a partir do últi-
mo quarto do século XIX inclusive, muito mais fértil que Europa em ideias,
desenvolvimentos, propostas e ações que implicam um olhar holístico e sis-
têmico do processo de saúde. Aprofundando nesta ideia, pareceria que na
atualidade e desde há muitas décadas a região correspondente somente à Indo-
-afro-ibero-américa mostra em matéria de saúde uma marcada superioridade
quanto à criatividade, desenvolvimento de destrezas técnicas e sociais especí-
ficas, elaboração de estratégias de ação e desenvolvimento de práticas exitosas
muito superiores às dos povos anglo-saxões e europeus. Isto se observa tanto
no âmbito dos profissionais como no das populações.
Quanto ao manifestado em relação ao Continente Americano e à Indo-
-afro-ibero-américa, basta observar fatos como os seguintes:

a) Nas duas últimas décadas do século XIX, foi no Continente


Americano onde se concretaram as ideias europeias, elabo-
radas por Wolfang Tomas Rau e Johan Peter Frank a par-
tir de meados do século XVIII, com a criação de unidades
de governo específicas dedicadas à saúde da população, as
Assistências Públicas e seus postos de socorro, dentro das
administrações locais (Municipalidades, Prefeituras ou In-
tendências).

b) As epidemias do século XIX levaram a que, fundamental-


mente os países europeus, buscassem gerar um sistema de
cooperação para controlar as enfermidades transmissíveis,
mas todas as tentativas realizadas através de convocar as
Conferências Sanitárias Internacionais fracassaram (Paris,
1851 e 1859; Constantinopla, 1866; Viena, 1874). Quan-
do a epidemia de febre amarela da década de 1970, que
ocasionou milhares de mortos, se estendeu do Brasil ao Pa-
raguai, Argentina e finalmente chegou aos Estados Unidos
da América em 1877, motivou a convocatória em 1881 da
Quinta Conferência Sanitária Internacional, que se realizou

27 |
em Washington, na qual fundamentalmente na instância
dos responsáveis da saúde pública dos países da América
Latina se começou a manifestar uma clara compreensão de
que a saúde de cada nação dependia da saúde das demais. E
na Segunda Conferência Internacional dos Estados Ameri-
canos convocada pela Oficina Internacional das Repúblicas
Americanas, fundada em 1890, se recomenda estabelecer
algum modo de inter-relação sistemática em temas de saú-
de, o que levou a que em 1902 se fundasse a Oficina Sanitá-
ria Internacional, hoje Organização Pan-americana da Saú-
de, quase cinquenta anos antes que a Organização Mundial
da Saúde.

c) Também é em nossa região que se logra compreender que


a responsabilidade no cuidado da saúde da população é um
problema de máxima hierarquia governamental, dando lu-
gar à criação do primeiro Ministério de Saúde Pública do
mundo no âmbito da Presidência da Nação da República
de Cuba em 1902 ao instaurar, primeiro, a Chefatura Na-
cional de Sanidade, colocando o Dr. Carlos Finlay em sua
direção, e logo, em janeiro de 1909, registrando uma Secre-
taria de Sanidade e Beneficência dentro da Lei Orgânica do
Poder Executivo.

d) A Saúde Pública surge no mundo, formalmente como disci-


plina, nos Estados Unidos da América no final da segunda
década do século passado. Pode-se tomar como indicador a
criação em 1916 da Escola de Higiene e Saúde Pública na
Universidade de John Hopkins, começando assim a forma-
ção sistemática de especialistas ou diplomados em Saúde
Pública.

e) Dez anos antes da famosa reunião em que se expôs a estra-


tégia de Atenção Primária da Saúde em Alma-Ata, o Dr.
Carlos Alvarado, na província de Jujuy (Argentina) pôs em
marcha, sem dar-lhe um nome diferenciador, esta mesma
estratégia que a OMS denominou Atenção Primária da
Saúde (APS). A OMS bem poderia haver exposto os avan-
ços conceituais e em terreno de Alvarado como demons-
tração concreta de que a APS era factível, eficaz e eficiente.

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Aproveitando a ocasião, teria sido um justo reconhecimen-
to a Alvarado e a quem fora seu mentor, esta excepcional
figura do salubrismo sul-americano que foi o Dr. Ramón
Carillo quem, sendo Ministro da Saúde Pública da Nação
Argentina de 1946 a 1954, foi o primeiro em todo o mun-
do em concretizar uma campanha exitosa de erradicação de
uma endemia, o paludismo, cuja direção pôs em mãos de
Carlos Alberto Alvarado e Héctor Argentino Coll. Carrillo
afirmava que a medicina não deveria somente curar enfer-
mos, senão que deveria ensinar o povo a viver, a viver em
saúde e tratar que a vida se prolongue e seja digna de ser
vivida.

São poucos exemplos, se poderia remarcar muitos outros logros e mani-


festações que mostram a primazia da Indo-afro-ibero-américa no Ocidente,
em quanto a uma compreensão significativamente mais integral e ecossistê-
mica da natureza e dinâmica do processo de saúde, do mesmo modo que
desde o século XVIII até pouco mais de meados do século XIX a preeminência
correspondeu-lhe à Europa, sobretudo à Alemanha, Itália, Inglaterra e França.
Ressaltar esta precedência e preeminência de nossa região, no campo da
saúde pública, por sobre os países que se denominam desenvolvidos não tem
como propósito satisfazer a síndrome de Colombo, esta estranha e estéril ne-
cessidade de ser “primeiros” acreditando que com isto se consegue um mérito
respeitável. Não, o apontado anteriormente não tem outro propósito que o
de mostrar que nossa realidade psicossociocultural, com a grande mescla de
etnias e culturas, muitas delas originárias e outras migrantes, unidas algumas
vezes e enfrentadas outras através de nossa complexa história, deu como re-
sultado uma particular visão sobre o processo da vida implicado no campo da
saúde.
Seguramente, a grande sabedoria dos nossos povos autóctones (guaranis,
krenakes, kamaiurás, xavantes, mapuches, kollas, aymaras, mayas, huaoranuis,
u’was e tantos outros) foi uma forte influência, de modo que ainda quando
tratamos de exterminá-los, excluí-los ou pelo menos ignorá-los são atualmente
nossa extraordinária e excepcional riqueza e influenciaram culturalmente para
além da vontade dos dominadores. Seus conhecimentos sobre a saúde são
significativos e talvez graças a eles, sem que adquiram visibilidade, foi possível
construir paradigmas distintos aos imperantes no mundo desenvolvido, pos-

29 |
sibilitaram que a região escape do problema apontado em primeira pessoa por
Lyall Watson:

Eu fui doutrinado em uma visão de mundo, uma descrição da


realidade que me parecia muito útil, mas se converteu em alar-
mantemente estreita, já que fecha a possibilidade de que certas
coisas aconteçam, simplesmente porque não se ajudam à defi-
nição generalizada de como funciona o mundo (2000, p. 174).

E esta é a questão primordial: entender como funciona o mundo, ou me-


lhor dito, como funciona o processo da vida, que de outra coisa não se devem
ocupar aqueles que trabalham no campo da saúde.
Indo-afro-ibero-américa é um grande conjunto de sociedades nas quais,
cada dia mais, vai-se aprofundando a brecha que separa, por um lado, a in-
compreensão dos processos da vida em termos neoliberais desumanizados e,
por outro, uma compreensão integradora, holística, sistêmica e humanista.
Para os primeiros, a saúde é somente doença e distintas formas de mani-
pulação do medo, abonando com esta visão dinâmicas lucrativas de mercado
que seguramente se retroalimentam. Para os segundos, a saúde é primordial-
mente só saúde, a partir da qual não se dinamiza nenhum mercado lucra-
tivamente importante; além disso, se gera algum, não é um mercado com
consumidores desesperados dispostos a qualquer esforço para obter o que nele
se oferece. Para os primeiros, os direitos à saúde implicam somente o direito a
serem atendidos quando adoecem. Para os segundos, o direito principal é não
adoecerem e em segundo lugar a serem atendidos se, entretanto, chegassem
a adoecer. São dois modos de pensar e fazer antitéticos, duas concepções e
práticas incompatíveis e excludentes entre si: se uma está presente, a outra é
anulada e inviável.
A história das ciências da saúde, suas concepções e práticas, mostram cla-
ramente dois paradigmas que se estruturaram ao longo do tempo, desde o que
se pode considerar como sua gênese principal: a medicina greco-romana da
antiguidade. Estes paradigmas são o individual-restritivo e o social expansivo
(Saforcada, 2001). Este último, que começou a emergir no século XVII, foi
avançando-se e consolidando-se até dar origem, entre o século XIX e começos
do século XX, aos enfoques sociais das ciências que convergem no campo da
saúde – medicina social, epidemiologia, psicologia comunitária, antropologia
da saúde etc. –, uns mais desenvolvidos e com maior capacidade crítica que

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outros. Pela convergência de algumas destas disciplinas e de outras coadju-
vantes, surgiu no princípio do século XX a Saúde Pública que, como toda
construção social, teve e tem seu devir histórico.
A este ramo da ciência da saúde há distintas formas de concebê-lo e prati-
cá-lo, desde enfoques que se aproximam muito aos alinhamentos do paradig-
ma individual-restritivo, com seu eixo na enfermidade, até o social-expansivo
com seu eixo na saúde positiva. Na primeira perspectiva, o primordial é a
prevenção da doença; na segunda, a proteção e promoção da saúde.
O enfoque patocêntrico é muito funcional e fértil para o mercado da en-
fermidade, é o generalizado em nossos países. Pelo contrário, o salutocêntrico
ou higiocêntrico não permite gerar nem usufruir nenhum mercado.

PARADIGMAS E SAÚDE PÚBLICA


Como a pouco foi sinalizado, também há uma história das concepções
e práticas da Saúde Pública como disciplina, função de governo e âmbito de
prática. Em seu começo, a aplicação da Saúde Pública por parte dos governos
de nossa região foi desenvolvida em funções de concepções e práticas cuja
matriz lógica, se bem tinha presente os postulados da medicina social e da epi-
demiologia, matinha a preeminência do modelo causal linear da enfermidade
infecciosa: agente – hóspede. A esta matriz, se somaram os princípios básicos
de higiene geral (tratamento das excreções, água potável, higiene corporal e
do habitat, higiene dos alimentos etc.) A partir do final da Segunda Guerra
Mundial, particularmente desde a década de 1970 em frente, a irrupção in-
controlada dos interesses do complexo industrial profissional da enfermidade
e fomentada por poderes locais nos países de nossa região cristalizou este pa-
radigma da Saúde Pública, a ponto que se pode afirmar que até hoje, salvo
alguma exceção, em nossos países esta é a orientação principal do atuar de
todos os ministérios e secretarias de Saúde Pública nas três jurisdições gover-
namentais (Nação, Estado e Município). A este modo de fazer saúde pública
denominamos paradigma tradicional.
Este paradigma se caracteriza por sua base fortemente positivista, com
apoio em um cartesianismo mecanicista que o empurra a grandes reducio-
nismos, em geral biopatológicos ou psicopatológicos, por separado, que le-
vam à ineficácia e ineficiência a grande parte dos esforços que se fazem em
busca de melhorar as condições de saúde da população, a qual é avaliada
fundamentalmente em termos de doença, deficiência e morte. Além disso,

31 |
este paradigma tem um suporte importante no poder que o Estado outorga
aos funcionários públicos, poder que frequentemente corrompe as pessoas
que o detenham.
É assim que os portadores deste paradigma costumam ser vulneráveis às
pressões corruptivas do complexo industrial-profissional (constituído tanto
por corporações multinacionais como por empresas nacionais e corporações
profissionais) que usufrui o mercado da enfermidade e que suborna com gran-
de frequência e marcada facilidade a funcionários dos poderes Executivo, Le-
gislativo e Judicial de cada país, de forma a lograr condições legais e justifica-
ções pseudocientíficas para as sociedades a serviço de suas ambições ilimitadas
de lucro, lucro que sempre traz como consequência um profundo deterioro da
saúde dos povos de cada uma das nossas nações e um significativo aumento de
suas cargas de morbidade.
Em países como a Argentina, esta situação chegou a distorcer tanto as
coisas no campo da saúde que é necessário começar a trabalhar em um novo
conceito: o de enfermidade pública (Saforcada e Alves, 2014). Esta não é a
ocasião adequada para adentrar em sua análise, mas pode-se caracterizar si-
nalizando que denomina todo o quantum de enfermidade totalmente evitá-
vel e que não é evitada, mais toda a enfermidade (novos enfermos, enfermos
agravados e geração de comorbidade) que é produzida pelo próprio sistema
de serviços de atenção da saúde e autoprescrição de remédios de venda auto-
rizada mediante receita médica que o sistema farmacêutico argentino vende à
população sem necessidade de que os compradores apresentem tal prescrição
facultativa. Na Argentina, é razoável pensar que não menos de 70% da doença
que demanda atenção é enfermidade pública.
Ante a presença deste paradigma tradicional em forma generalizada e
sustentada na região surgiu, como um verdadeiro movimento de reforma da
saúde pública, um novo paradigma: o de saúde coletiva, que propõem no-
vas concepções, perspectivas e práticas de Saúde Pública que alguns autores,
como Granda (2004), denominam saúde Pública Alternativa. O Brasil foi um
partícipe essencial no emergir deste movimento. Não quer dizer que somente
brasileiros e brasileiras contribuíram ao seu desenvolvimento, mas sim foi o
Brasil o país que de forma mais sistemática o fez, inclusive desde âmbitos
universitários e desde governos de diferentes jurisdições (Nacional, Estadual e
Municipal). O que é inquestionável é que este paradigma surgiu das experiên-
cias e desenvolvimentos indo-afro-ibero-americanos.

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O paradigma da saúde coletiva implica um enorme avanço no campo da
saúde, mas tem um sério obstáculo: é primordialmente de natureza médica,
atributo que tem a particularidade de que, ao aproximar-se da realidade ou de
determinadas construções da realidade, indefectivelmente as metaboliza me-
dicamente: o médico não pode abandonar a medicina ocidental e sua posição
de poder cultural. Esta medicina, desde finais do século XV, está centrada de
modo excludente na enfermidade e já é tarde para que possa mudar quando
a instituição Universidade, substancialmente, está chegando ao seu fim no
Ocidente, região em que se está transformando gradual e aceleradamente em
subsidiária do mundo empresarial.
As faculdades de medicina estão, direta ou indiretamente, manipuladas
pelo complexo industrial/profissional corporativo que determina até quais
pessoas integram os corpos diretivos das mesmas e a estrutura de seus currí-
culos de graduação e pós-graduação. Pode-se construir um aforismo válido:
enquanto a saúde seja só patrimônio dos médicos, será sempre pura enfermidade.
Disto, os médicos não são culpáveis, em todo caso são vítimas desta si-
tuação; os responsáveis devem ser buscados na história do Ocidente e sua
perdurável agressividade exagerada. É necessário considerar que esta disciplina
se ocidentaliza definitivamente na última etapa da Idade Média, neste final de
século XV no qual a clínica nasce: o corpo humano como reservatório de do-
ença, a cura com remédios não naturais e o progressivo mas veloz opacamento
da higiene junto ao incremento da violência ou da capacidade de injúria de
suas práticas geralmente implacáveis com o sentido comum.
Também, há que indagar com respeito aos responsáveis desta desgraça-
da situação, entre os diretivos das universidades, especificamente aqueles que
conduzem as casas de estudo onde se formam, desde a metade do século pas-
sado, os profissionais da enfermidade. A psicologia clínica ocidental também
se caracteriza por um elevado componente de agressividade, a diferença radica
em que, por um lado, é mais sutil que o da medicina, e por outro, que em nos-
sa cultura ocidental a violência que afeta o corpo tem muito mais visibilidade
e reprovação que a violência que dana o psiquismo e muito mais ainda que a
que dana o espírito.
O paradigma da saúde coletiva é amplamente superador do paradigma
tradicional, mas isso não basta já que em ambos os paradigmas o componente
principal de seus programas de ação em saúde é a equipe de saúde. No tradi-
cional, esta equipe é pouco mais que monodisciplinar (medicina, enfermaria

33 |
e algum nível técnico; também aparece a psicologia, mas não bem integrada
e fundamentalmente como psicopatologia); no de saúde coletiva a equipe é
multidisciplinar. No primeiro, o componente comunidade é somente colabo-
rador, no segundo, é colaborador ou partícipe, entendendo esta participação
como tomar parte nos processos de decisão.

UMA DIGRESSÃO NECESSÁRIA


Faz-se necessário, para a clareza e fundamentação deste capítulo, tocar em
dois pontos: o conceito de paradigma e a posição da psicologia no paradigma
de saúde coletiva.
O próprio Thomas Kuhn (1971, p. 13), chega a uma caracterização sim-
ples e forte do conceito de paradigma:

Ao tratar de descobrir a origem desta diferença, cheguei a re-


conhecer o papel desempenhado na investigação científica pelo
que, desde então, chamo “paradigmas”. Considero a estes como
realizações científicas universalmente reconhecidas que, duran-
te certo tempo, proporcionam modelos de problemas e solu-
ções a uma comunidade científica.

Logo, na Pós-data da edição de 1969 (p. 269), afirma:

… em grande parte do livro me vali do termo “paradigma” em


dois sentidos distintos. Por uma parte, significa toda a constela-
ção de crenças, valores, técnicas etc., que compartilham mem-
bros de uma dada comunidade. Por outra parte, denota uma
espécie e elemento de tal constelação, as concretas soluções de
problemas que, empregadas como modelos ou exemplos, po-
dem substituir regras explícitas como base da solução dos res-
tantes problemas da ciência normal.

E na página 272 da mesma Pós-data, escreve:

… permitam-me explicar brevemente a noção intuitiva de co-


munidade, subjacente em grande parte dos capítulos anteriores
deste livro. É uma ideia que compartilham extensamente cien-
tíficos, sociólogos e inúmeros historiadores da ciência.

| 34
Segundo esta opinião, uma comunidade científica consiste nos
quais praticam uma especialidade científica. Até um grau não
igualado na maioria dos outros âmbitos, tiveram uma educação
e uma iniciação profissional similares. No processo, absorveram
a mesma bibliografia técnica e tiraram muitas lições idênticas
dela. Habitualmente os limites desta bibliografia geral consti-
tuem as fronteiras de um tema cientifico, e cada unidade habi-
tualmente tem um tema próprio.

Não há razão alguma para restringir este útil conceito de paradigma ao


campo da ciência básica ou norma, como a denomina Kuhn, e não empregá-
-lo quando se trabalha no âmbito dos desenvolvimentos conceituais e suas
aplicações práticas em terreno por parte dos profissionais das disciplinas da
saúde, agrupados em diversas comunidades marcadamente diferenciadas por
seus suportes de conhecimentos teóricos e suas concepções como igualmente
por suas perspectivas, estratégias e finalidades específicas de suas práticas.
Finalizando esta Pós-data (p. 318-319) Kuhn escreve:

Havendo iniciado esta pós-data sublinhando a necessidade de


estudar a estrutura comunitária da ciência, a terminarei subli-
nhando a necessidade de um estudo similar e, sobretudo, com-
parativo das correspondentes comunidades em outros âmbitos.
Como se escolhe e como se é escolhido como membro de uma
comunidade particular, seja científica ou não? Qual é o pro-
cesso e quais são as etapas da socialização do grupo? O que o
grupo vê, coletivamente, como suas metas? Que desvios, indi-
viduais ou coletivos, tolerará, e como controlará a aberração
impermissível? Uma maior compreensão da ciência dependerá
das respostas a outras classes de perguntas, assim como a estas,
mas não há campo no qual seja necessário com maior urgência
um trabalho ulterior.

Sem maiores obstáculos e com fertilidade pode-se substituir “estrutura


comunitária da ciência” pela ideia concreta da estrutura comunitária das pro-
fissões universitárias, tão fácil e frutífero é que estas estruturas comunitárias,
como é o caso da correspondente à saúde coletiva, até chegaram a criar as-
sociações profissionais, revistas específicas, inumeráveis artigos, numerosos
temários de revistas e livros assim como pós-graduações universitárias, como

35 |
mestrados e doutorados em saúde coletiva, tanto no Brasil e na Argentina
como em outros países.
Existem autores significativos no cenário da saúde coletiva, como Everar-
do Duarte Nunes (2014), que postulam que não é possível falar de um para-
digma desta perspectiva da saúde pública porque a mesma é pluridimensional
e multiparadigmática, dado que na mesma confluem e convergem paradigmas
de diferentes campos do saber – epidemiologia, sociologia etc. Por um lado,
nenhuma atividade humana pode ser não pluridimensional, inclusive a da
ciência básica; por outro, sempre que os conhecimentos e os comportamentos
que orienta estão compostos de outros saberes que têm seus paradigmas, mas
isso não é um obstáculo para o surgimento e a detecção da forma paradigmá-
tica em que se estruturam neste novo cenário. Não cabem dúvidas enquanto
a que a saúde coletiva possui um paradigma que ordena e hierarquiza conhe-
cimentos e orienta as respostas que seus cultivadores e cultivadoras dão frente
à realidade, também orienta por certos caminhos e não outros a investigação
científica que desenvolvem. Pode-se dizer que é um paradigma multiparadig-
mático, mas todos os paradigmas das ciências aplicadas são multiparadigmá-
ticos.
Este livro está escrito por psicólogos e psicólogas, ou seja, desde a pers-
pectiva desta disciplina científica, razão pela qual é fundamental tratar pontu-
al e detidamente o tema da relação entre esta ciência e o paradigma da saúde
coletiva. Sem dúvida que isto engloba duas vertentes: a dos desenvolvimentos
conceituais e a das práticas em terreno, vertentes que podem estar muito mais
desvinculadas do que se supõe à primeira vista.

OS DESENVOLVIMENTOS TEÓRICOS-CONCEITUAIS
Nos desenvolvimentos conceituais escritos sobre saúde coletiva, como os
que integram diferentes volumes de revistas tais como Ciência & Saúde Cole-
tiva, editada pela Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO) e pela
Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), ou a Revista Salud Colectiva, editada pelo
Instituto de Salud Colectiva da Universidad Nacional de Lanús, Argentina, se
constata o que a continuação se expõe.
No Editorial de número temático sobre saúde coletiva da primeira destas
duas revistas (Volume 19, N° 4), o autor da mesma, Everardo Duarte Nunes
[Graduado em Ciências Sociais, USP; Mestre em Sociologia Médica, Univer-
sity of London; Doutor em Ciências, UNICAMP], escreveu:

| 36
Optamos por cinco dimensões-centrais para se construir um
corpus teórico-metodológico: a narrativa, a auto/biografia, a
história, a presença do sujeito no cuidado da saúde e a ética.
Essas dimensões se completam no campo da saúde: todo texto
e, em especial nas ciências sociais e humanas, se materializa na
“urdidura do enredo”, segundo Hayden White, em uma narra-
tiva que pode ser antropológica, sociológica, política, histórica
e na dialética do autorrelato-biográfico, mas que se deparam,
no momento da pesquisa, com a intersubjetividade na relação
pesquisador-pesquisado (Nunes, 2010, p. 1004).

Surgem algumas amplas perguntas: o sujeito tem presença somente no


cuidado da saúde, não a tem no processo de saúde, seus emergentes e a evolu-
ção dos mesmos; a subjetividade não entra nesta dinâmica? Desde a perspec-
tiva das ciências, a subjetividade e o subjetivo, sua constituição e suas dinâmi-
cas, não é a psicologia que se ocupa dos aspectos fundamentais das mesmas? A
psicologia é somente ciência do comportamento, não é mais bem a ciência da
mente e suas manifestações, que são o comportamento? O relato, só pode ser
antropológico, sociológico, político, histórico e dialético; não pode ou seria
conveniente por uma questão de lógica e coerência elementar ser também
psicológico ou psicossociocultural?
Neste mesmo volume e número da revista Ciência & Saúde Coletiva,
Carolina Martínez-Salgado [médica, UNAM; mestre em Medicina Social,
UAM-X; doutora em Estudios de Población, El Colegio de México] publicou o
artigo intitulado “El lugar del sujeto en el campo de la salud: enseñanzas de la
investigación cualitativa”, no qual expressa o seguinte:

Porque o que falta ainda considerar é como se constitui a cor-


poreidade no âmbito intersubjetivo no qual o sujeito nasce, em
meio a um conjunto de relações sociais inscritas em uma tota-
lidade histórica. De fato, as pessoas não são um conjunto de
tecidos, órgãos e funções estruturadas através de mecanismos
exclusivamente biológicos; as dimensões simbólica, afetiva e
volitiva não são secreções dos aparatos e sistemas do organis-
mo humano, que está muito longe de ser uma massa biológica
muda. A materialidade biológica humana é uma realidade di-
ferente da que se observa em outros níveis de organização da
matéria viva; é uma realidade que se elabora simbolicamente,

37 |
em que se sintetizam as vertentes que a constituem – a bio-
lógica e a social –, mediante complexas elaborações no plano
do psíquico. [...] A incorporação de olhares como o da investi-
gação qualitativa é, por isso, não só necessária, se não urgente
(Martinez-Salgado, 2014, p. 1096).

A autora toma a investigação qualitativa como se fosse um corpo de co-


nhecimentos ou uma disciplina que leva em si uma teoria e interpretação da
realidade. De todas as maneiras, a investigação qualitativa é uma técnica de in-
dagação que deve ser operada em função de teorias científicas desde ou para as
quais procura informação, mas esta informação encontrada responde ou per-
tencerá à ou às teorias para a qual se trabalhou com investigação qualitativa.
Martínez-Salgado faz referência ou cita trinta autores pertencentes aos campos
da sociologia, antropologia, medicina e outros adjacentes, mas somente a um
psicólogo. Entretanto, neste artigo, escreve extensamente fazendo referência a
processos psicológicos, a subjetividade e a intersubjetividade. Não menciona
nem cita, em proporção equilibrada, desenvolvimentos conceituais gerados
por cientistas ou profissionais da psicologia, razão pela qual se pode supor
que para esta autora, para tratar as temáticas psicológicas, alcança utilizar o
sentido comum excluindo assim a psicologia como disciplina e profissão com
fundamentos científicos.
Continuando com artigos publicados no mesmo número e volume de
Ciência & Saúde Coletiva, Marcelo Eduardo Pfeiffer Castellanos [Graduado
em Ciências Sociais, UNICAMP; Mestre em Saúde Coletiva, UNICAMP;
Doutor em Saúde Coletiva, UNICAMP] inclui o artigo intitulado “A nar-
rativa nas pesquisas qualitativas em saúde” que nas palavras-chave, enquanto
aos marcos teóricos, somente inclui Sociologia da saúde, Antropologia da saúde
(2014, p. 1065). No corpo do artigo e nos autores citados ocorre a mesma
situação que no trabalho de Martínez-Salgado antes analisado.
Outro artigo desta revista no mesmo volume e número que, como se in-
formou mais acima, é temático e dedicado à saúde coletiva, intitulado “Quase
uma auto/biografia: um estudo sobre os cientistas sociais na saúde a partir do
Currículo Lattes”, de Juliana Luporini do Nascimento [graduação em Ciên-
cias Sociais, UNICAMP; mestrado em Ciências do Instituto da Saúde, UNI-
CAMP; doutorado em Saúde Coletiva, UNICAMP] e Everardo Duarte Nu-
nes, consignam no resumo os propósitos do estudo e a metodologia utilizada.
O primeiro parágrafo deste resumo diz:

| 38
Dentro das diversas maneiras de utilizar a abordagem biográ-
fica, adotamos como material de pesquisa o Curriculum Vitae
(CV) de pesquisadores brasileiros que atuam como cientistas
sociais da saúde. Estes CV fazem parte da Plataforma Lattes do
CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico), que inclui os Diretórios de Pesquisa e das Insti-
tuições (2014, p. 1077).

Mais adiante informam que analisaram 3.181 currículos dos profissionais


que atuam na área da saúde coletiva e que em função dos critérios de seleção
determinados para esta investigação sobraram 238 CV. Estes critérios foram
os seguintes:

Foram selecionados sujeitos com doutorado e com formação


de graduação e/ou pós-graduação nas ciências sociais, antropo-
logia, sociologia, ou ciência política, com atuação profissional
(pesquisa, extensão ou docência) na área da saúde (2014, p.
1080).

Estes critérios excluem a psicologia dado que, como se observa no mesmo


trabalho, a categoria “ciências sociais” no Currículo Lattes não a envolve.
Para a busca de material a revisar para indagar a estrutura conceitual do
paradigma de saúde coletiva, não se recorreu à elaboração escrita de há duas,
três ou quatro décadas, mas a produções do ano passado, 2014. Quando se
observa que inúmeros tratadistas atuais da temática da saúde coletiva excluem
a psicologia e escrevem temas tais como a subjetividade, comportamento, in-
tersubjetividade etc., somente desde seu próprio sentido comum sem sequer
mencionar a psicologia mesmo que indiretamente, adquire transparência uma
questão realmente preocupante que contém, talvez, o núcleo duro da desuma-
nização da medicina e o campo da saúde pública: a essência do ser humano,
que é a mente, fica de fora.
O fator humano foi excluído do campo da medicina ocidental a partir
de fins do século XV, com o nascimento da clínica; se conservou excluído
quando se começou a desenvolver como disciplina e prática a Saúde Públi-
ca, e a saúde coletiva segue mantendo-o à margem de seus desenvolvimentos
teórico-conceituais.

39 |
A psicologia, ante este problema, tem uma responsabilidade iniludível –
não gremial ou corporativa, senão ética – que se concretiza em dois planos: a)
o da explicitação do problema – não seria tão pertinente escrever “denúncia
do problema” –, b) o da expansão e aprofundamento do desenvolvimento
conceitual e prático do paradigma da saúde comunitária e sua consolidação.

AS PRÁTICAS EM TERRENO
Esta é uma perspectiva que pode prestar-se a enganos ou autoenganos,
também a confusões. Quando da prática dos curas obreiros – sacerdotes cató-
licos que entram e trabalham como obreiros em plantas fabris –, se dizia que
Cristo estava nas fábricas porque para a doutrina católica os curas são vicários
de Jesus Cristo na Terra, tanto para consagrar como para perdoar. Mas acon-
tece que os profissionais das disciplinas científicas ou teórico-técnicas não são
vicários de nada, ou seja, que a presença de psicólogos e psicólogas em um
determinado cenário de prática, por exemplo um programa de saúde coletiva
que se esteja levando a cabo com uma comunidade, não implica nem conduz
em absoluto a que neste âmbito dos desenvolvimentos teórico-conceituais da
saúde coletiva sua disciplina tenha presença ou seja levada em consideração,
tal como hoje ocorre no paradigma da saúde coletiva.
A medicina sempre excluiu ou prescindiu à psicologia – é bom adiantar-se
às argumentações das exceções, as exceções não fazem mais do que confirmar
as generalidades –, salvo no cenário da prática em que com muita frequência
lhe cabia, porém, um papel secundário: o de disciplina auxiliar. As principais
causas desta situação são duas: a) a necessidade do mercado da enfermidade,
que hegemoniza o campo da saúde no Ocidente, de consolidar a imposição da
validez universal de sua semiologia, sobretudo suas nosologias totalmente bio-
logicistas (inclusive para problemas de manifestação primordialmente mental,
transformando comportamentos em síndromes, as síndromes em processos
neuropsicológicos, o neuropsicológico em cerebral e o cerebral em bioquími-
co), individualistas (esta é a unidade de significação e ação, nada social como
família ou vizinhança etc.), a-históricas e aculturais; b) o problema da vincu-
lação com a única outra disciplina, a psicologia, que tanto no campo da teoria
como no da prática trabalha com conceitualizações e tecnologias centrais2 (Su-

2
Denominam-se tecnologias centrais, em qualquer campo de atividade, aquelas técnicas vinculadas

| 40
árez e Felcman, 1975), constituindo-se assim um problema para as pretensões
de consolidação e perpetuação de um poder absoluto e hegemônico.
Por estas razões, pode-se constatar que este paradigma de saúde coletiva,
essencialmente médico e nascido de mãos de médicos e médicas, sim inclui
à sociologia, à antropologia, à história etc., porque estas disciplinas não im-
plicam nem geram nunca tecnologias centrais para o campo da enfermidade.

REGRESSANDO AOS PARADIGMAS


Desde alguns anos, não mais de quinze, começou a aparecer silenciosa-
mente um novo olhar no âmbito da saúde que é razoável denominar paradig-
ma de saúde comunitária. Implica um conjunto de concepções e práticas que
não surgiram de iniciativas provenientes dos âmbitos acadêmicos e sim do tra-
balho associado de comunidades e profissionais, com marcada preponderân-
cia de psicólogos e psicólogas. Aos olhos acadêmicos e facultativos, fizeram-
-se evidentes novas perspectivas na compreensão do processo de saúde e suas
manifestações ao mesmo tempo em que novas estratégias de ação quando se
logrou trabalhar com as populações adotando uma atitude de ampla abertura
em relação à co-construção de conhecimentos e destrezas.
Também visualizaram-se na afluência a congressos multidisciplinares de
saúde com forte participação de povoadores e povoadoras leigos formados
como Agentes Comunitários ou Promotoras e Promotores de Saúde, tal como
ocorreu no 2° Congresso Multidisciplinar de Saúde Comunitária do Merco-
sul, levado a cabo em 2007 em Montevidéu, Uruguai, com participação ativa
em simpósios e mesas-redondas de Promotoras e Promotores; como assim
também no Congresso Nacional de Equipes de Saúde realizado em 2008 na
Província de Salta, Argentina, no qual noventa por cento dos e das participan-
tes foram Agentes Sanitários e Promotores e Promotoras de Saúde provenien-
tes de quase todo o país. O itinerante Congresso Multidisciplinar de Saúde

diretamente com a solução dos problemas identitários desse campo; denominando tecnologias peri-
féricas ou de gestão aquelas que, ainda chegando às vezes a ter uma importância decisiva na dinâmica
desse campo, entretanto não estão vinculadas de forma direta com essa solução. No âmbito atual da
atenção da saúde, os problemas identitários são as doenças, e as tecnologias centrais são as vinculadas
de forma direta com a cura ou o maior restabelecimento possível da saúde. Tecnologias periféricas são
aquelas tão fundamentais como conseguir e manter a assepsia do bloco cirúrgico, a esterilização do
instrumental cirúrgico, a administração de remédios – menos a prescrição, que é tecnologia central
–, etecetera.

41 |
Comunitária do Mercosul, que já vai para sua sétima versão (Paraguai 2008,
Brasil 2009, Argentina 2010, Uruguai 2011 e Argentina 2014), tem sido sem-
pre um cenário no qual se pode denotar, cada vez com maior claridade, a
presença de um verdadeiro paradigma de saúde comunitária.
Este paradigma não está surgindo de superestruturas senão do contato do
povo com profissionais e técnicos das ciências sociais, fundamentalmente da
psicologia; dentro destes setores populares, frequentemente se trabalhou com
os setores mais despojados, mais marginalizados. Estas comunidades têm uma
concepção de saúde unitária, seu paradigma não separa a mente do corpo.
Aceitam a separação que lhes é imposta pelos profissionais da saúde e seus
serviços de assistência, mas seus saberes populares são integrativos, holísticos.
Por esta razão, entre outras muitas, é necessário que os universitários de
graduação e de pós-graduação se formem, desde o ingresso à universidade,
na comunidade, acompanhados pelos habitantes, como ocorre na única Re-
sidência de Psicologia Comunitária da Argentina, dependente do Ministério
de Saúde Pública do Governo da Província de Salta, onde os residentes se
formam guiados pelos habitantes que são agentes comunitários provenientes
dos desenvolvimentos estratégicos de Carlos Alvarado. Ou como ocorre na
experiência de 20 anos do Programa Multidisciplinar APEX-Cerro da Uni-
versidade da República do Uruguai (UdelaR), onde os alunos do Programa de
Saúde Familiar, por exemplo, trabalham com a comunidade guiados pelas e
pelos Promotores de Saúde.
Já no Brasil, a formação universitária em graduação vem sofrendo di-
versas modificações ao longo das últimas duas décadas, o que inclui a rea-
lização de práticas profissionais integrativas sob a forma de estágio pro-
fissional que contemplem diferentes contextos institucionais e sociais,
sendo balizada pelas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN). A última
atualização na DCN, no ano de 2011, contempla entre seus princípios a

compreensão crítica dos fenômenos sociais, econômicos, cultu-


rais e políticos do País, fundamentais ao exercício da cidadania
e da profissão” e a “atuação em diferentes contextos, conside-
rando as necessidades sociais e os direitos humanos, tendo em
vista a promoção da qualidade de vida dos indivíduos, grupos,
organizações e comunidades (Brasil, 2011, p. 01).

| 42
Entretanto, uma análise realizada por Brasileiro e Souza (2010) a partir
das percepções de estudantes e docentes sobre a formação do psicólogo na
região norte do país evidencia que dentre as competências propostas pelas
diretrizes anteriores (Brasil, 2004) primam aquelas orientadas à prática clínica
e organizacional, enquanto são avaliadas como insuficientes as competências
e habilidades relacionadas à adaptabilidade a contextos grupais e à construção
do conhecimento. Nesta investigação, as três competências pior avaliadas pe-
los estudantes foram:

Atuar profissionalmente em diferentes níveis de ação, de caráter


preventivo ou terapêutico, considerando as características das
situações e dos problemas específicos com os quais se depara;
realizar diagnóstico e processos de avaliação de processos psico-
lógicos de indivíduos, de grupos e de organizações; saber buscar
e usar o conhecimento científico necessário à atuação profissio-
nal, assim como gerar conhecimento a partir da prática profis-
sional; coordenar e manejar processos grupais, considerando as
diferenças individuais e socioculturais dos seus membros (Bra-
sileiro e Souza, 2010, p. 116).

Este paradigma de saúde comunitária emerge através da aprendizagem que


certos profissionais, majoritariamente psicólogas e psicólogos, lograram atra-
vés de sua formação e prática em comunidades de pobreza, sobretudo de certa
pobreza estrutural. Não é mérito das profissões, é mérito das populações. Ago-
ra, por que especialemente a psicologia como profissão está sendo beneficiada
com este processo? Simplesmente porque esta profissão, em mãos de quem
não se dedicou restritiva e dogmaticamente à clínica, saiu a trabalhar com
as comunidades pobres e têm suas estruturas cognitivas ainda virgens como
para ver o processo de vida em forma mais ou menos natural e seus ouvidos
abertos para escutar os saberes populares. Isto é muito difícil, embora não seja
impossível, que possa ocorrer com profissionais da medicina e tampouco com
os da psicologia deformados pelo modelo médico-clínico que domina, desde
seu nascimento até finais do século XIX, a vertente psicopatológica desta pro-
fissão.
Poder-se-ia sinalizar um conjunto de outras características do paradigma
de saúde comunitária, mas basta com uma que faz a sua essência: dentro dele,
o componente principal é a comunidade e a equipe multidisciplinar de saúde

43 |
é colaboradora ou participante, entendendo a participação como tomar parte
nas decisões das que a comunidade se apropriou, incrementando assim seu
empoderamento sociopolítico.
Este paradigma de saúde comunitária fez-se presente nos âmbitos acadê-
micos e profissionais quase sem que se tenha clara consciência do processo;
apenas se está vislumbrando, o qual é natural porque não nasceu excludente
das mãos facultativas e sim das comunidades. Implica que a universidade e
aqueles que ela forma comecem a devolver o poder de decisão sobre a saúde à
sociedade. É uma consequência lógica que os âmbitos acadêmicos capacitem
seus alunos de graduação e pós-graduação para fazer esta devolução de modo
a impedir que o recurso humano que passa pelos seus claustros emerja desabi-
litado em sua condição de profissional.
O que é um profissional das ciências humanas? É uma pessoa que, ma-
nejando marcos teóricos os mais científicos possíveis, deduzindo deles tec-
nologias e estratégias de ação, ao mesmo tempo que desenvolveu as destrezas
necessárias para empregá-las e para avaliar o efeito de sua atuação profissional,
aporta participativamente a certos aspectos dos processos da dinâmica social de
modo que os conglomerados humanos – comunidades ou conjunto de seres
humanos que ainda não chegaram a este tipo de configuração – acedam a seus
objetivos tendo em mãos todo o poder de decisão com respeito ao que fazer e
por qual caminho.
O mundo acadêmico e seus profissionais devem aproveitar o momento
político que nossa região vive e unir-se ao processo de liberação de nossos
países; devolver o poder de decisão às populações em matéria de saúde é con-
tribuir à democratização real de nossas sociedades e é também aportar signifi-
cativamente ao desenvolvimento nacional e à finalização do neocolonialismo.
Então, uma tarefa primordial é ocupar-se de como se formam os profissionais
e técnicos para trabalhar com os alinhamentos do paradigma da saúde comu-
nitária.

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| 46
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WATTS, S. Epidemias y poder: historia, enfermedad, imperialismo. Barcelona:
Editorial Andrés Bello, 2000.

47 |
Capítulo 2

A PERSPECTIVA ÉTICA DA SAÚDE COMUNITÁRIA E SUA


RELAÇÃO COM A FORMAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE
RECURSOS HUMANOS. UMA APROXIMAÇÃO
Francisco Morales Calatayud

O tema da saúde das comunidades deve ser um aspecto central no debate


ético do nosso tempo, por sua importância para o bem-estar, a qualidade de
vida, o desenvolvimento humano e a inclusão social de grandes grupos de
pessoas. Seu tratamento deve abarcar diversas facetas, uma muito importante
é a que tem a ver com a formação de todos os atores, profissionais e não pro-
fissionais, que participam nas ações mancomunadas de produzir saúde como
parte do processo de vida das comunidades de qualquer tipo.
Este trabalho, em particular, está dedicado à formação de profissionais,
especialmente em duas disciplinas relevantes neste campo, a medicina e a psi-
cologia, enfatizando na perspectiva ética o que o paradigma da saúde comu-
nitária representa e sua expressão em valores e atitudes nos que devem estar
formados, aqueles que se desempenham nos cenários reais das comunidades.
Nesta oportunidade, preferiu-se concentrar a atenção na formação universi-
tária para as duas profissões assinaladas, por considerar que as mesmas estão
convocadas a jogar um papel transformador no trabalho pela saúde nas co-
munidades, mas que para isso requerem ser transformadas, já que os modelos
que atualmente predominam, explicita ou implicitamente, seja através dos
currículos visíveis ou dos ocultos, ou de ambos, não alcançam para satisfazer
integralmente as necessidades formativas para assumir um desempenho coe-
rente com um paradigma que privilegia a saúde positiva e a participação.
Certamente, estas não são as únicas profissões do conjunto das significati-
vas para a saúde comunitária que poderiam requerer transformações. Também

49 |
é certo que é necessário aprofundar no assunto da formação dos atores não
profissionais e, incluso, em seu papel na capacitação dos atores profissionais.
É esperável que estes e outros temas relativos à formação ganhem progressiva-
mente maior presença em novas publicações e eventos.

O PARADIGMA DA SAÚDE COMUNITÁRIA E GESTÃO DE SAÚDE PO-


SITIVA: PRESSUPOSTOS E SUAS IMPLICAÇÕES PARA A PRÁXIS

É conveniente considerar que a nova visão sobre a saúde das comunidades


pressupõe uma mudança conceitual em relação ao paradigma tradicional de
Saúde Pública, para assumir o paradigma de Saúde Comunitária e Gestão de
Saúde Positiva, no qual se deve entender que, em um ambiente participativo
de integração de objetivos, tarefas, funções e responsabilidades são desempe-
nhadas por atores profissionais e não profissionais, e que uma perspectiva ética
baseada na solidariedade, no respeito pelo outro e na ação comum deve estar
presente tanto nos profissionais de todo tipo, como nos não profissionais.
O paradigma de Saúde Comunitária e Gestão de Saúde Positiva, como
modelo da realidade, permite representar a saúde e a doença como componen-
tes do processo da vida, que estão determinados e que se produzem no marco
das condições objetivas e subjetivas da natureza e da sociedade, na vida das co-
munidades de todo tipo, nos grupos humanos – entre estes, as famílias – e que
se expressam nas pessoas concretas com manifestações comuns e específicas.
A Saúde Comunitária, em outras palavras, pode considerar-se como um
processo de produção, manutenção, fortalecimento, enriquecimento, recupe-
ração e gestão da saúde e da totalidade de seus determinantes, em seus múlti-
plos contextos e expressões, prestando particular atenção ao papel das comu-
nidades como gestoras e aos seus membros como decisores e atores protônicos
deste processo.
Como indica Enrique Saforcada, “poder-se-ia sinalizar um conjunto de
características do paradigma de saúde comunitária, mas basta uma que faz a
sua essência dentro dele: o componente principal é a comunidade, e a equipe
multidisciplinar de saúde é colaboradora ou participante, entendendo a par-
ticipação neste caso como o tomar parte das decisões sobre a saúde da qual a
comunidade se apropria porque é sua saúde” (Saforcada, 2008, p. 11).
As próprias características do paradigma indicam os pressupostos que de-
vem estar presentes nas práxis e estes podem constituir uma base que permita

| 50
reconhecer os valores e atitudes que se requerem para participar como atores
(profissionais ou não) nessas práxis.
Algumas dessas características, desde meu modo de ver, são as seguintes:

1) A promoção e o cuidado da saúde concernem a toda a so-


ciedade, às suas instituições locais, nacionais e locais, em
especial às comunidades de todo tipo, como expressão da
organização social na qual se desenvolvem os grupos, as fa-
mílias e as pessoas.

2) As políticas públicas em todos os níveis devem favorecer a


saúde, sua promoção, manutenção, enriquecimento e, em
caso de doença, atuar para a recuperação da saúde no ní-
vel mais pleno possível, assim como a geração e enriqueci-
mento de ambientes saudáveis e o desenvolvimento de uma
cultura de saúde e bem-estar. As expressões das políticas,
em termos de normas legais, prioridades, distribuição de
recursos e controle social, entre outras, deve ser coerente
com este propósito.

3) A gestão de saúde positiva deve ser um componente cen-


tral da vida de toda a sociedade, deve ser considerada como
uma construção social que deve ser afirmada no âmbito da
cultura e dos comportamentos, tanto em nível global como
nas comunidades, instituições (especialmente as educativas
e laborais), grupos, famílias e pessoas.

4) A gestão de saúde positiva deve estar presente em todos os


sistemas, serviços, programas, instituições e áreas de traba-
lho do campo da saúde. Indicadores positivos de saúde e
bem-estar deverão ser utilizados cada vez mais na avaliação
(em qualquer nível) do estado de saúde das populações, na
medição de impactos, nas estatísticas e na informação ao
público, entre outros âmbitos.

5) A gestão de saúde positiva, a evitação e limitação dos riscos,


a atenção das pessoas enfermas e a redução do sofrimento,
deve ser produzida com a participação de toda a comunidade,
incorporando seus valores e saberes, promovendo o inte-
resse comum, a solidariedade e a racionalidade no uso dos

51 |
recursos de todo tipo, o cuidado do ambiente comum e as
redes de apoio social.

6) A participação da comunidade deve ser ativa e protagônica


na tomada de decisões e na gestão.

Poder-se-ia dizer que estas características afirmam valores e atitudes de


uma ética que poderia ser qualificada, de modo sintético, como da solidarie-
dade e do salubrocentrismo.
É necessário mencionar que este paradigma não é uma utopia nem uma
quimera, nem tampouco uma proposta somente aplicável ao trabalho com
comunidades postergadas, marginais ou com dificuldades de inclusão.
Entretanto, é necessário reconhecer que sua implementação requer im-
portantes mudanças, entre outras, em certas concepções sobre saúde que pre-
valecem nas sociedades contemporâneas do Ocidente, impactadas por rea-
lidades econômicas estabelecidas desde a consolidação do capitalismo como
sistema produtivo e depois sobredimensionadas na etapa neoliberal (como a
existência do “mercado da enfermidade”), assim como por formas estabele-
cidas de poder e concepções e práticas que prevalecem em planos de maior
ou menor representação, tanto no público como nos sistemas e serviços de
saúde, apesar dos muitos argumentos com os quais foram enfrentadas. Estas
concepções prevalecentes impactaram e impactam na atualidade, em maior ou
menor medida, tanto nos modelos formativos das profissões de saúde como
nas representações e expectativas dos estudantes.
Pode-se citar entre tais concepções prevalecentes as seguintes:

Entender e situar a enfermidade como objeto de interesse e


atenção por cima da atenção ao enriquecimento da saúde e da
saúde positiva;

Assumir a saúde somente como ausência de enfermidade ma-


nifesta;

Valorizar os fatores biológicos como de maior importância


em relação aos psicológicos, sociais, culturais e econômicos na
determinação das doenças e danos à saúde, brindando pouca
atenção à análise da sinergia entre os mesmos;

| 52
Subvalorizar o papel do estilo de vida saudável e dos ambientes
saudáveis na determinação da saúde, isto inclui o insuficiente
domínio das definições de categorias tais como “estilo de vida
saudável”, “ambiente saudável” e “comportamento saudável”,
entre outras;

Considerar o indivíduo, preferencialmente o indivíduo enfer-


mo, como o sujeito principal do pensamento e das ações nos
programas e serviços de saúde, em uma visão restritiva, des-
conectada dos contextos sociais nos quais sua vida transcorre,
consideração que prevalece por sobre o pensamento e as ações
com sentido populacional (o social-expansivo);

Conceber o exercício das profissões da saúde como orientadas


fundamentalmente à cura e à prevenção da enfermidade, per-
meando esta concepção a formação acadêmica e, dentro desta,
a formação ética;

Sustentar que o papel do profissional deve afirmar o saber aca-


dêmico, e outros saberes (como os populares) não estão legiti-
mados.

Outra vez de modo sintético, poder-se-ia dizer que tais concepções afir-
mam valores e atitudes que são expressão de uma ética que poderia ser quali-
ficada como insolidária e nosotecnocentrista.

O DEVIR DA FORMAÇÃO E A PERSPECTIVA ÉTICA


Para algumas disciplinas científicas tradicionais do campo da saúde e as
profissões que as apresentam, o século XX emoldurou alguns momentos inte-
ressantes para a análise que estamos realizando.
No caso da medicina, produziram-se importantes avanços científicos e
técnicos que rapidamente ficaram incorporados às práticas, com notáveis im-
plicações.
Os novos conhecimentos sobre agentes biológicos presentes nas causas
das doenças, os desenvolvimentos das vacinas, os novos antibióticos e psico-
fármacos, entre outros, assim como os melhores recursos auxiliares dos diag-
nósticos (por exemplo, as imagens e técnicas de laboratório), potencializaram

53 |
as capacidades de prevenir e enfrentar precocemente muitos processos de en-
fermidade que até então resultavam mortais ou deixavam sequelas importan-
tes, às vezes, por demoras diagnósticas.
Ao mesmo tempo, muitos processos de atenção ficaram mais complexos,
encareceram custos, geraram-se especialidades e subespecialidades que afeta-
ram a visão integral da pessoa e seu entorno, aumentou a brecha no acesso aos
serviços e debilitou-se o uso do método clínico e a pratica médica próxima
às famílias em seus próprios lares e comunidades. Ponderou-se ao máximo a
eficiência do curativo, aumentou a barreira psicossociocultural entre presta-
dores mais qualificados e os usuários dos serviços e as comunidades em geral,
e a lógica de mercado começou a impactar como nunca antes na saúde de
qualquer cidadão.
A visão ética foi aplicada ao exercício profissional com pacientes indivi-
duais descontextualizados de seu meio social mais que às concepções gerais
sobre saúde e saúde pública, o desenho de políticas e a organização de sistemas
e serviços.
Na maior parte dos países ocidentais, a formação dos médicos esteve
regida pelas ideias postuladas no relatório que o pedagogo norte-americano
Abraham Flexner preparou para a Fundação Carnegie para o Avanço da Edu-
cação, em 1910 (Flexner, 1910).
Nesse documento se advogava pelo melhoramento da qualidade de for-
mação dos médicos nos Estados Unidos e Canadá da época, recomendando-se
o estabelecimento de programas com uma formação inicial em ciências básicas
(biologia, química, física, assim como anatomia, histologia, embriologia, fisio-
logia), uma formação para o conhecimento na patologia nos anos intermedi-
ários com prática clínica em hospitais e uma etapa final de internato, como
trabalho pré-profissional.
O contexto social da saúde e da enfermidade era pouco reconhecido na
época, muito menos a projeção para a promoção da saúde e a prevenção das
enfermidades; o hospital docente consagrou-se como o grande templo do en-
sino, e as doenças como o centro do discurso educativo. A ética enfocou-se nos
problemas da ação médica sobre indivíduos enfermos.
No último terço do século, este modelo de formação médica começou a
ser questionado, quando aumentou o reconhecimento do papel dos determi-
nantes psicológicos e sociais da saúde, e começou a abrir-se caminho para a
estratégia de Atenção Primária da Saúde (APS).

| 54
Neste cenário, as posições mais progressistas vêm argumentando que os
médicos não podem ser formados apenas em laboratórios, aulas e hospitais,
que necessitam conhecimentos de ciências sociais, assim como trabalhar nas
comunidades e desenvolver tarefas docentes e extensionistas em centros e pro-
gramas de APS, participar em tarefas de promoção da saúde e prevenção pri-
mária, entender o lugar das famílias como unidade na produção de saúde e
interatuar com as comunidades no trabalho cotidiano de saúde nas mesmas.
Em nossa região, existem vários esforços para levar à prática esses argu-
mentos, os resultados também têm sido variados.
No conjunto de informação sobre o tema, o relatório “La Formación en
Medicina Orientada hacia la Atención Primaria de la Salud” da Organização
Pan-americana da Saúde (OPS, 2008) é muito documentado, dando conta
de um estudo realizado em 11 países da região (incluindo Estados Unidos e
Canadá), e de uma reunião de intercâmbio com experts sobre o tema.
Entre os “mecanismos limitantes” para a formação em medicina com essa
orientação, que se sintetizam a partir das respostas a um questionário brin-
dado por experts, há alguns que, independentemente do modo como se ex-
pressam em tal relatório (p. 32), claramente apontam a uma dimensão moral
ou são reflexo de uma condição moral prevalecente, que, por sua vez, pode
estar condicionada por processos mais profundos, como as lógicas da medi-
cina assistencialista, o “mercado da enfermidade”, a pobre valorização real da
comunidade como protagonista de sua própria saúde e dos serviços de APS
no contexto das políticas públicas. Por exemplo, os seguintes são citados no
relatório: “escassa motivação dos docentes”, “desconhecimento dos docentes
sobre as estratégias de saúde baseadas em APS”, “tradição de educação hospi-
talar”, “grande influência da medicina privada...”, “caráter individualista nos
estudantes”.
Como resultado das discussões dos especialistas que participaram da reu-
nião que este relatório abarca, foi proposto que o médico orientado à APS
“deverá ser uma pessoa com sensibilidade social e comportamento ético, ca-
pacidade de liderança, trabalho em equipe e autoaprendizagem, possuidor de
competências que lhe permitam, com a mais alta qualidade possível, influen-
ciar no bem-estar das comunidades e participar na manutenção e recuperação
da saúde de indivíduos, famílias e comunidades”.
Surgem algumas perguntas: em que medida produz-se este perfil de mé-
dico nos contextos de formação atuais? Quão persistentes e estendidos são,

55 |
ainda hoje, os mecanismos limitantes que estão sinalizados neste relatório?
Como se pode trabalhar desde as comunidades para influenciar na consecu-
ção das mudanças na formação destes atores profissionais, em particular na
dimensão ética?
No caso da psicologia, também nesse século XX, apareceu claramente
como profissão no cenário social, primeiro nos países centrais, os de maior
desenvolvimento econômico e social na Europa e também nos Estados Uni-
dos. Depois se expandiu no resto do mundo; em nossa região, a formação
profissional começou nos anos da década de 1950.
Em relação ao campo da saúde e da enfermidade, rapidamente ficou es-
tabelecido o modelo chamado de Psicologia Clínica, dedicado desde seus iní-
cios, quase exclusivamente, a aplicar o conhecimento psicológico ao diagnós-
tico de pessoas com padecimentos de expressão predominantemente psíquica
mediante o uso de provas psicológicas.
Neste caso, também se pode considerar que a influência de modelos
norte-americanos fez-se presente em nossa região. Em 1949, produziu-se a
Conferência de Boulder, no estado do Colorado, nos Estados Unidos, que
estabeleceu pautas para a formação de psicólogos, particularmente na área da
psicologia clínica (Frank, 1984), a qual exerceu influência nos cursos nascen-
tes de psicologia em nossa região.
Esse modelo recebeu importantes críticas, como, por exemplo, sua as-
similação do modelo médico e a subordinação à psiquiatria (Albee, 2000),
mas, em relação ao tema que nos interessa, seu problema fundamental é que
se sustenta em uma lógica de atenção individual, na intervenção na doença,
“mental”, que dá lugar à incorporação de uma ética centrada somente nos
problemas e dilemas morais que podem surgir do exercício profissional dentro
destes limites.
Na área do Rio da Prata, o desenvolvimento da psicanálise e seu estabe-
lecimento como discurso hegemônico para a prática psicoterapêutica contri-
buiu no desenho de um modelo de exercício profissional prevalecente, muito
restringido quanto ao espectro de problemas ao que se aplica e também quan-
to aos seus métodos, técnicas e números de pessoas beneficiadas.
Em uma boa parte dos cenários acadêmicos, a formação segue privilegian-
do o desenvolvimento das habilidades que, no marco deste modelo teórico,
se consideram as mais importantes. A maioria destas habilidades orienta-se ao
trabalho individual, no consultório, com pessoas com manifestações patológi-

| 56
cas e outras formas de mal-estar. A prática provada é estendida, e o pagamento
pelos serviços pode ser considerado um componente do processo terapêutico.
A ética que explícita ou implicitamente se deriva destas tendências na
formação e destas práticas pode gerar muitas perguntas que merecem ser deba-
tidas: como pode inserir-se um psicólogo, formado nestes marcos, no trabalho
de promoção de saúde e prevenção primária no âmbito das comunidades?
Como poderia, com os recursos técnicos que ocupam o lugar central de sua
formação, impactar sobre o bem-estar de amplos grupos de pessoas? Como
poderia interatuar em um contexto orientado à saúde comunitária no qual se
devem estabelecer relações simétricas em equipes de trabalho integradas por
outros atores profissionais e não profissionais?
A psicologia comunitária teve um desenvolvimento muito menor no
campo da saúde e da enfermidade em comparação com o alcançado pela psi-
cologia clínica (sobre-entende-se que, nesta última, o desenvolvimento foi
obtido em relação ao componente enfermidade). A psicologia comunitária
surgiu em meados da década de 1960, nos Estados Unidos, como um recurso
para intervir sobre o bem-estar e a saúde em populações em desvantagem, e
sua integração na região alcançou a quase todos os países, com ênfases diversas.
Em muitas ocasiões, representou um lugar de encontro entre a atividade
acadêmica em suas funções de extensão e investigação, e os problemas de im-
portantes grupos da sociedade, geralmente aqueles com dificuldades de inclu-
são social. Pode-se considerar que na prática habitual dos sistemas, serviços,
programas e instituições de saúde, teve menos integração como um recurso
regular.
Por suas origens, suas propostas e questionamentos teóricos, a natureza
de seu trabalho nas comunidades e seu contexto geral, a psicologia comu-
nitária constitui um pilar fundamental para a integração do conhecimento
psicológico à saúde das comunidades. Desde o ponto de vista ético, supõe a
assimilação de valores morais tais como o reconhecimento das necessidades,
opiniões e decisões do outro, respeito à diversidade, altruísmo e solidariedade,
entre outros.
Na atualidade, a Rede Latino-americana de Formação em Psicologia Co-
munitária realiza uma investigação com participação de várias universidades
sobre o tema da ética nesta área, o que é um importante passo valorativo para
a saúde comunitária. Isto deve fortalecer a coerência do discurso e da práxis
no desenvolvimento deste campo, impactar positivamente na formação ética

57 |
dos estudantes, assim como na orientação das investigações, e seguramente
contribuirá para fortalecer a congruência do que fazer dos que devemos dar o
exemplo (acadêmicos, investigadores, formados), os quais, em termos éticos
mais elementares, estamos convocados a ser consequentes com nosso discurso
teórico em nossa projeção real cotidiana nas comunidades e na via pública.
Novos esforços e iniciativas, como a mencionada no parágrafo anterior,
vêm contribuindo para modificar em sentido positivo nossas realidades, mas
pode-se afirmar que as estratégias gerais de formação que predominaram neste
século passado e que ainda têm presença, assumidas por uma boa parte das
universidades, incluindo as públicas, tanto em medicina como em psicologia,
sustentaram em seus currículos, seja de maneira explícita ou implícita (o cha-
mado “currículo oculto”) a ideia de profissional orientado à atenção da enfer-
midade (no melhor dos casos, da pessoa enferma), desde uma visão individual,
em contextos institucionais especificamente dedicados à prática assistencial
(como os hospitais, as clínicas, os consultórios), à posição do conhecimento
academicamente legitimado.
Em contraste, o paradigma de Saúde Comunitária em desenvolvimento
em nossa região leva implícito um conjunto de valores que se desprendem de
seus principais pressupostos teórico-práticos. A análise sobre quais são estes
valores não pode esgotar-se nem remotamente em um escrito como este, mas
sim faz-se necessário começar o debate sobre o tema. Tampouco estes valores
(que representam uma construção moral) podem separar-se de concepções,
motivos e atitudes em relação com a sociedade, a política, a saúde, o exercício
profissional, a vida cotidiana, as relações com outras pessoas e a realização
pessoal, entre várias áreas vinculadas.
A formação dos profissionais para o trabalho em saúde comunitária deve
encaminhar-se à formação destes valores e atitudes, definindo uma ética nova,
diferente à que prevaleceu até agora.
Vejamos (na página seguinte) alguns dos pressupostos de saúde comuni-
tária e algumas concepções subjacentes, assim como possíveis valores e atitu-
des de atores profissionais com os que se relacionam:

| 58
VALORES E ATITUDES EM ATORES
PRESSUPOSTO PROFISSIONAISCONCEPÇÕES SUBJA-
CENTES
Aceitação da gestão de saúde positiva como
função legítima de toda a sociedade; disposição
A gestão de saúde positiva para compartir e socializar conhecimentos de
concerne a toda a sociedade sua disciplina; valorização positiva das contri-
e em particular às comu- buições de diferentes grupos não profissionais;
nidades como expressão da disposição para trabalhar criativa e ativamente
organização social na qual em ações profissionais de gestão da saúde posi-
se desenvolvem grupos, tiva. Relevância da gestão de saúde positiva na
famílias e pessoas. vida social em todos os níveis; a gestão de saúde
positiva é uma função social tanto ou mais im-
portante que as funções curativas tradicionais.
As políticas públicas de Disposição para participar e respaldar políticas
todo tipo devem favorecer públicas de saúde, compromisso pessoal com
a saúde, sua promoção, ma- objetivos de toda a sociedade para alcançar
nutenção, enriquecimento e melhores níveis de saúde.
recuperação a um nível mais A importância das políticas públicas para todo
pleno possível, os ambien- o processo da saúde (desde a promoção até a
tes saudáveis e a cultura de recuperação).
saúde e bem-estar.
Indicadores positivos de Aceitação da gestão de saúde positiva como
saúde devem ser utilizados função legítima de toda a sociedade.
na avaliação do estado de Os indicadores positivos contribuem para uma
saúde das populações. melhor gestão da saúde positiva.
Aceitação e incorporação às suas práxis dos
A gestão da saúde deve ser
saberes populares pertinentes. Atitude de soli-
realizada com a participa-
dariedade e fomento de apoio. Compromisso
ção de toda a sociedade,
pessoal e profissional de cuidado e melhora-
incorporando seus valores,
mento dos ambientes sociais e naturais. Ati-
saberes, promovendo o in-
tude de uso racional dos recursos de todo tipo
teresse comum, a solidarie-
para o fomento da saúde.Os saberes populares
dade e a racionalidade dos
têm legitimidade. A solidariedade e as redes de
recursos de todo tipo, o cui-
apoio social são recursos valiosos. Importância
dado do ambiente comum e
do uso racional dos recursos e cuidado do am-
as redes de apoio social.
biente comum.

59 |
A participação da comu- Aceitação da participação real. A participação
nidade deve ser ativa e pro- real é um direito legítimo das comunidades. As
tagônica na tomada de de- decisões baseadas na participação podem ter
cisões e na gestão. um alto impacto nos resultados de saúde.

Esta tabela é somente um exemplo; pode servir como base para o debate
que propomos, igualmente outras lógicas podem ser propostas, mas se intro-
duz para motivar o debate e o desenvolvimento de novos questionamentos
sobre este tema.
Em particular, deve-se considerar que o progressivo desenvolvimento e
introdução na prática deste paradigma requer um nível de compromisso dos
atores profissionais e não profissionais com estes pressupostos e uma identifi-
cação com os valores que mais claramente se associam com os mesmos.
No caminho, passo a passo para levar este paradigma à sua aplicação,
faz-se necessário desenvolver as capacidades consequentes, o que constitui o
“quê” da formação dos recursos humanos, que se pode considerar como o
processo integrado à construção social da saúde que tem como finalidade o de-
senvolvimento contínuo e progressivo de capacidades de atores profissionais e
não profissionais para a avaliação e transformação positiva do estado de saúde
das populações em um marco de valores e saberes compartilhados.
Nesta afirmação, que não tem pretensão de definição, senão somente
de ferramenta de trabalho e reflexão, tenta-se resgatar que qualquer ideia de
formação, incluída a formação ética, deve incluir a todos os atores da saúde
comunitária, tanto os profissionais, entre eles os médicos e psicólogos, como
os não profissionais: agentes comunitários, líderes dos bairros, promotores de
saúde, vizinhos e vizinhas etc.
Esta ética inclui que todos podem e devem aprender sobre todos e a ter
o respeito pelos saberes desses atores não profissionais. Esta projeção não está
presente até agora (ou ao menos não a vimos) nos questionamentos de docu-
mentos produzidos por organismos internacionais (como, por exemplo, o da
OPS antes mencionado), nem em programas acadêmicos.
As propostas que consideramos e que podem derivar-se destas reflexões,
até agora, são as seguintes:

- A dimensão ética do paradigma da Saúde Comunitária, que


está implícita em seus postulados, que é central ao desen-

| 60
volvimento do mesmo e cuja orientação é em direção a uma
moral que pondera como valor principal o bem-estar e a
saúde do povo, requer ser enriquecida ainda mais através do
debate e através de sua comparação com os postulados éti-
cos relacionados com o campo da saúde que predominam
na atualidade.

- O tema deverá estar presente em eventos, publicações, ofi-


cinas, cursos, investigações e outras situações propícias à
produção de novos conhecimentos para o desenvolvimento
deste paradigma.

- Neste debate, deverão participar as vozes da comunidade,


devemos ter a capacidade de entender sua enorme riqueza
moral e em particular suas ideias e valorações sobre a cons-
trução social da saúde.

- Faz-se necessário integrar a intencionalidade da formação


ética, explícita e sistematicamente, em todos os espaços
acadêmicos relacionados com a Saúde Comunitária (planos
de estudo, programas de disciplinas, atividades docentes de
todo tipo, atividades de extensão, investigações etc.).

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em Pesquisa, v. 2, n. 2, p. 03-13, 2008.

61 |
Capítulo 3

O BEM-ESTAR SOCIOCOMUNITÁRIO:
BASES CONCEITUAIS E DE PESQUISA1

Jorge Castellá Sarriera


Grupo de Pesquisa em Psicologia Comunitária

O bem-estar sociocomunitário é um bem pelo qual há necessidade de


encorajar esforços para que, apesar das condições socioeconômicas que vive a
América Latina, se possa usufruir, com base nos saberes históricos e os recursos
humanos, o “bom viver” das comunidades.
A bagagem latino-americana de conhecimento e experiência construída
desde as origens dos povos sobre a saúde e as políticas estabelecidas pela Saúde
Pública, Saúde Coletiva e Saúde Comunitária contribuem para fortalecer o
desenvolvimento saudável e as condições básicas de bem-estar. As intervenções
dos profissionais das ciências humanas e da saúde, voltados há décadas para
o estudo de problemas sociais focalizadas no déficit como maus-tratos, delin-
quência, exclusão social, desigualdades e injustiça social, têm-se voltado, nas
últimas décadas, para a promoção da saúde, o bem-estar e a qualidade de vida
(Casas, 1996), desde uma perspectiva mais afim com a Psicologia Positiva.
Os estudos sobre bem-estar subjetivo (SWB) iniciaram no final da dé-
cada de 50 procurando o uso de indicadores sobre a qualidade de vida para
monitorar a mudança social e implementar a política social (Keyes; Riff; Sh-
motkim, 2002). Duas grandes tradições emergiram desses estudos: 1) hedô-
nica relacionada ao estudo do bem-estar subjetivo e onde se inscreve num
âmbito preferentemente emocional, incluindo julgamentos cognitivos assim

1
Agradecimento a todos os membros do GPPC e em especial a Lívia Bedin, James Ferreira, Anelise
Lopes Rodrigues e Francielli Galli. Agradecimento extensivo ao CNPq e a CAPES pelo apoio com
recursos e com bolsistas.

63 |
como reações afetivas, passando a ter diferentes denominações no transcurso
do tempo, como felicidade (Argyle, 1992), satisfação com a vida (Veenhoven,
1994) e afetos positivos e negativos (Bradburn, 1969), levando a pessoa a
avaliar o quanto gosta da vida que leva; 2) eudemônica do bem-estar psico-
lógico (PWB), é mais atual e, como diz Blanco (2005), foca seu interesse no
desenvolvimento pessoal, no estilo e forma de enfrentar os desafios da vida e
no esforço de atingir metas pessoais.

Figura 1. Dimensões do Bem-estar Subjetivo e do Bem-estar Psicológico

Inicialmente, Riff (1989) propõe seis dimensões para avaliar o bem-estar


psicológico, as quais também foram posteriormente referendadas por Keyes
(1998): autonomia, objetivos vitais, autoaceitação, relações positivas com
os outros, domínio ambiental e crescimento pessoal. Para os autores (Keyes;
Riff; Shmotkim, 2002), o bem-estar ótimo (alto nível de SWB e alto nível de
PWB) aumenta com a idade, educação, extroversão e maior conscientização,
e diminui com o neuroticismo.
A sequência dos estudos sobre o bem-estar subjetivo tem usado cada vez
mais indicadores relacionados a traços e estilos de personalidade, onde a au-
toestima, o neuroticismo e a extroversão tem um lugar destacado (Diaz; Sán-
chez, 2002), assim como para medir o bem-estar psicológico tem-se ampliado
com indicadores como o sentido de vida, a interação e o apoio social, a idade,
o sexo, a renda, o nível educacional como os mais destacados.
Blanco (2005) chama a atenção que essas duas dimensões, a subjetiva e a
psicológica, as quais têm o risco de entender o sujeito como isolado do meio,
suspenso no vácuo do nada, cuja satisfação, felicidade e crescimento pessoal
parecem que acontecem à margem das condições nas quais se desenvolve a sua

| 64
existência. O bem-estar, como diz Casas (1996), deve estar associado aos pro-
blemas, necessidades sociais e aspirações coletivas. O próprio Taijfel (1984)
nos lembra que a Psicologia Social pode e deve incluir nas suas preocupações
teóricas e de pesquisa as relações entre o social e o psicológico, ambos se mo-
delando.
Ao trazer o contexto social como imprescindível para avaliação do bem-
-estar, cabe introduzir os valores sociais e os princípios que podem nortear
as ações focadas às metas desejadas. Assim, os valores de autodeterminação,
desenvolvimento pessoal e saúde se orientam à realização das necessidades
pessoais (por exemplo, o controle e a autonomia); as necessidades relacionais
(identidade, respeito, aceitação, responsabilidade mútua) são dirigidas para os
valores de respeito à diversidade humana e participação pessoal e democrática;
e as redes sociais, as necessidades comunitárias (senso de comunidade, segu-
rança econômica, acesso a serviços sociais e de saúde), são inspiradas pelos
valores da justiça social (Nelson; Prilleltensky, 2005).
As variáveis que estariam associadas a esses novos modelos nos revelam
a importância dos componentes psicossociais e sociais do bem-estar humano
indissociáveis do bem-estar comunitário. Tem sido Keyes (1998) quem avança
nas concepções de bem-estar e fundamenta o bem-estar social, além do sub-
jetivo e do psicológico, e o define como a avaliação que as pessoas fazem das
circunstâncias e do seu funcionamento dentro da sociedade.
Os valores a serem desenvolvidos para o bem-estar social se apresentam
sob forma de cinco dimensões, segundo Keyes (1998): 1. Integração social
(avaliação que fazemos das relações que temos com a comunidade: redes
sociais, sentido de pertença, laços sociais); 2 Aceitação social (além da inte-
gração, supõe confiança, identidade social e aceitação dos aspectos positivos
e negativos da nossa vida); 3) Contribuição social (Sentimento de utilida-
de – autoeficácia e exercício de controle); 4) Atualização social (a sociedade
controla seu destino e sabe para onde ir); 5) Coerência social (entendimento
da dinâmica social, damos um sentido e encontramos uma lógica não que
acontece socialmente).

65 |
Figura 2. Dimensões do Bem-estar Social

Para avaliar essas dimensões, foi desenvolvida por Keyes (1998) uma esca-
la de Bem-estar Social (Social Well-Being Scale) de 50 itens na versão completa
e de 15 itens na abreviada. Em espanhol, tem sido Blanco e Diaz (2005) que
testaram o instrumento e concluíram apoiar o modelo de bem-estar social de
cinco dimensões, enfatizando a integração e a atualização social, a primeira
associada às necessidades socioemocionais (pertença, apoio, vínculos sociais,
identidade, autoestima etc.) e a segunda à confiança que gera a sociedade
como promotora de progresso e bem-estar.
Como manifesta Veenhoven (2009), a satisfação com a vida está mais
presente em sociedades de bem-estar com menos desigualdades sociais, onde
se respeitam ao máximo os direitos humanos e as liberdades políticas e onde
o acesso ao conhecimento está garantido, ou, como diz Sen (1966), o bem-
-estar está presente em sociedades que permitem conseguir o mesmo, garan-
tindo a liberdade e estimulando a participação da comunidade. Quando falta
confiança na sociedade (atualização e coerência), se estabelece a anomia e as
limitações com a totalidade das dimensões do bem-estar social, como conclui
Keyes (1998).
O modelo ecológico-contextual (Kelly, 1986; Sarriera, 2010) enfatiza a
interação sujeito-contexto, como uma unidade, de forma que sua indissolu-
bilidade e interdependência são parte dos fenômenos sociais e comunitários.
Propor estudos sobre ‘bem-estar social-comunitário’ é coerente com a trajetó-
ria que o bem-estar comunitário se insere na perspectiva ecológica da comple-
xidade sobre a satisfação com a vida, onde diferentes âmbitos e contextos que

| 66
formam parte da vida humana relativizam e contextualizam as avaliações sobre
felicidade e bem-estar.
No âmbito social-comunitário, nas últimas décadas, têm surgido cons-
trutos teóricos que evidenciam a ênfase no bem-estar das comunidades. Ra-
papport (1981), com o conceito central de fortalecimento (empowerment), o
desenvolvimento de redes comunitárias (Montero, 2004) e o sentimento psi-
cológico de comunidade (Sarason, 1974), entre os mais relevantes, tem como
objetivo construir uma interação sujeito-contexto que atenda as necessidades
de ambos e desta forma se construa o bem-estar social.
Cabe salientar que o bem-estar social não é um conceito somente obser-
vável e quantificável, em oposição ao bem-estar subjetivo, fenômeno psíquico
particular individualizado (Casas, 1996), se não que trata de dimensões psi-
cossociais (relações, apoio social, contextos) e sociais, onde variáveis qualitati-
vas e quantitativas se complementam. O bem-estar multidimensional integra
todas as variáveis e dimensões até agora propostas sobre o bem-estar, incluindo
o bem-estar sociocomunitário.

Figura 3. Dimensão Sociocomunitária

67 |
Figura 4. Bem-estar Multidimensional: Inter-relações

RESULTADOS DE PESQUISAS COM AS DIMENSÕES SOCIOCOMUNITÁ-


RIAS

Quatro dimensões apresentam relevância associadas ao bem-estar socio-


comunitário: a percepção sobre as condições materiais de vida, a pobreza e o
nível de renda, o sentimento de pertença à comunidade e as condições socio-
ambientais do contexto (Figura 3). Geralmente essas dimensões têm sido pou-
co estudadas e quando acontece são realizadas com adultos. São ainda mais
escassos os estudos realizados com crianças para conhecer suas percepções e
avaliações sobre seus recursos, seu senso de comunidade e sua percepção socio-
ambiental. Neste sentido, ao priorizar a infância no sentido do seu bem-estar e
qualidade de vida, damos uma atenção especial para o nosso estudo.
Convocados por proposta internacional de pesquisa sobre Indicadores
Subjetivos de Bem-estar entre Crianças e Adolescentes, com mais de 15 países
de todos os continentes, chamada de “Os Mundos das Crianças”, e com a
experiência anterior de um projeto translatino sobre bem-estar na adolescên-
cia (PROTEBA) junto com Espanha, Chile e Argentina, manifestamos nosso
interesse em acrescentar na pesquisa internacional conteúdos que tivessem re-
lação com o bem-estar comunitário, como condições materiais, sentimento de
segurança, senso de comunidade, coping religioso, ambiente e bem-estar. Per-
guntamo-nos qual é o impacto dessas variáveis psicossociais e sociais no bem-
-estar dos adolescentes e das crianças e com os adultos no tema da pobreza.

| 68
Os estudos apresentados têm uma abordagem quantitativa necessária
para os estudos comparativos e transculturais. No entanto, a área do bem-estar
também enfatiza os estudos qualitativos, sendo que foram realizados grupos
focais e entrevistas junto às crianças em vários países desse estudo internacio-
nal. Ao mesmo tempo, os resultados se dirigem a propostas de intervenção
psicoeducativa e psicossocial com a finalidade do desenvolvimento do bem-es-
tar e qualidade de vida, assim como para implementação de políticas públicas.

Condições materiais e bem-estar


Os determinantes sociais da saúde são um tema de referência em Saúde
Coletiva, e com os quais nos deparamos na América Latina, onde o sanea-
mento básico, a coleta de lixo, água encanada, luz e moradia decente não são
requisitos que todos possuam, e sua falta provoca as doenças, contaminações
e mortes. Como falar de bem-estar no meio de tanto mal-estar? Será que as
pessoas que vivenciam essa situação de pobreza acreditam no seu bem-estar e
felicidade? Como se relacionam as condições objetivas com as subjetivas na
avaliação pessoal e comunitária da satisfação com a vida?
No quadro abaixo, Glatzer e Mohr (1987) explicam o possível resultado
entre as condições objetivas e as percepções e avaliações das pessoas. Com
frequência os indicadores sociais de qualidade de vida, de características mais
objetivas, tomam o lugar das experiências pessoais de grupos e comunidades.
Falta aprofundar nos estudos das relações entre estados psicológicos subjacen-
tes a condições objetivas, assim, se o sentimento de insegurança cidadã tem
relação direta com as ocorrências das estatísticas oficiais.

Tabela 1. Relações entre condições objetivas de vida e percepção e avaliação


Percepção e avaliação
Boa Ruim
Condições Boa Bem-estar Dissonância
Objetivas de vida Ruim Adaptação Privação
Fonte: GLATZER; MOHR (1987)

BEM-ESTAR INFANTIL E ACESSO A RECURSOS MATERIAIS


Buscando verificar a relação entre a percepção de recursos materiais e o
bem-estar subjetivo, um recente estudo contou com a participação de 13.953

69 |
crianças com idades entre 10 e 14 anos de idade (M = 12,05; DP = 0,59) de
oito países: Uganda, Argélia, África do Sul, Israel, Brasil, Coreia do Sul, Es-
panha e Inglaterra (Sarriera et al., 2014). Nesse estudo, os recursos materiais
foram medidos através dos itens: roupas em boas condições para ir à escola,
acesso a computador em casa, acesso a internet e telefone celular, enquanto
que o bem-estar subjetivo foi medido por meio da escala de satisfação com a
vida de estudante (SLSS, Huebner, 1991).
Por meio de um modelo de equações estruturais, os resultados apontaram
que os recursos materiais apresentam uma relação positiva e significativa com
a SLSS para todos os países (Tabela 2). O que chama a atenção nesse estudo
é que os países com a maior relação entre o acesso aos recursos materiais e o
bem-estar foram a Argélia, a Uganda e a África do Sul, que são os países que
apresentam menores frequências de acesso aos recursos materiais. Também se
observa que para as crianças dos países com maior acesso aos recursos, como
nos casos da Coreia do Sul, Inglaterra e Espanha, a relação com o bem-estar
passa a ser de menor magnitude.

Tabela 2. Frequências de recursos materiais, média da SLSS


e relação dos recursos materiais com o bem-estar por país
Média da Relação recursos
Se tem...
SLSS (DP) materiais e SLSS
País
Roupas Acesso a
Acesso a Telefone
em boas computador
internet celular
condições em casa
Não (%) Não (%) Não (%) Não (%)
Uganda 18,6 96,7 97,2 98,2 2,32 (0,92) 0,165**
Argélia 11,4 44,5 55,9 57,9 3,17 (0,98) 0,357**
África do Sul 3,8 38,2 46,3 24,5 3,12 (0,88) 0,196**
Israel 10,3 11,5 11,8 33,9 3,44 (0,72) 0,122**
Brasil 1,4 10,4 12,8 8,9 3,04 (0,78) 0,159**
Coreia do
1,4 3,2 2,8 6,5 2,65 (0,76) 0,052*
Sul
Espanha 0,4 5,6 10,3 15,7 3,36 (0,69) 0,112**
Inglaterra 0,5 1,7 1,0 6,7 2,76 (0,52) 0,102**

** p < 0,01, * p < 0,05.

Nota: a média da SLSS é medida em um intervalo de 0 a 4. Pontuações mais altas indicam


maior satisfação com a vida. DP = Desvio Padrão.

| 70
Também se deve considerar o efeito de outras variáveis, como a cultura
e a religião, já que os fatores socioculturais podem influenciar as percepções
das crianças relacionadas aos valores materiais e ao bem-estar. Por exemplo, as
crianças de Israel que se identificam como muito religiosas tendem a apresen-
tar médias altas de bem-estar mesmo quando privadas de recursos materiais.
Já no caso do baixo índice de bem-estar subjetivo na Inglaterra, contrário da
Espanha, por exemplo, pode ser explicado pela tendência materialista obser-
vada na sociedade inglesa (UNICEF, 2011).
Considerando-se que o impacto do acesso aos recursos materiais é mais
alto nas crianças que vivem em países com menos acesso aos recursos, destaca-
-se o papel que os recursos materiais têm no bem-estar subjetivo das crianças,
principalmente nos casos de crianças que vivem importantes privações de re-
cursos materiais. Estes resultados apontam para a melhoria da condição de
recursos materiais das crianças, especialmente em países em desenvolvimento,
uma vez que parece existir um efeito sobre o seu bem-estar.
Os estudos sobre pobreza e bem-estar nos remetem a que um grau acen-
tuado de pobreza, falta daquilo que poderia ser considerado básico, afeta a
avaliação de bem-estar e felicidade. Pesquisa que estamos desenvolvendo no
nosso GPPC entre pessoas pobres que ganham menos de um salário mínimo
e seu bem-estar psicológico nos auxiliam a analisar mais essa relação de forma
mais profunda.

RELAÇÕES ENTRE POBREZA E BEM-ESTAR PESSOAL


A dimensão pobreza vai ser analisada através de pesquisa com adultos,
desenvolvida no Brasil, nos estados do Rio Grande do Sul e do Ceará. Nas
capitais de cada estado, foram escolhidos os bairros com maiores índices de
vulnerabilidade social. Na cidade de Porto Alegre, houve o estabelecimen-
to de uma parceria com as Unidades Básicas de Saúde do Serviço de Saúde
Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição, assim como a realização da
pesquisa no interior desse estado na cidade de Santa Cruz com procedimentos
semelhantes Na cidade de Fortaleza, a pesquisa foi realizada no bairro do Bom
Jardim, onde há elevados índices de pobreza, violência e drogadição. Na área
rural do Ceará, a investigação foi realizada no distrito de Canafístula, municí-
pio de Apuiarés. O questionário foi aplicado individualmente com auxílio de
pesquisadores, de estudantes e de colaboradores.

71 |
A amostra é composta por 731 pessoas provenientes dos estados do Ceará
(57%) e do Rio Grande do Sul (43%) com idade média de 36,68 anos (DP
= 16,02). A pessoa com menor idade tem 18 anos e a com maior possui 88
anos. Sobre a divisão do grupo em faixas de renda, no Brasil entre as principais
metodologias de definição de linhas de pobreza utilizadas estão: as baseadas
em frações de salário mínimo (pobre possui uma renda igual ou inferior a ½
salário mínimo), e as definidas pelo Banco Mundial que considera a pessoa
em pobreza extrema aquela que tem renda inferior a $1,25/dia e em pobreza
aquela que tem renda inferior a $2/dia. Dessa maneira, utiliza-se a concepção
de linha de pobreza proveniente de frações do salário mínimo brasileiro que,
no ano de 2013, era equivalente a 678,00 reais mensais.
Foram realizadas correlações com algumas variáveis relacionadas à pobre-
za monetária e à média geral do Índice de Bem-estar Pessoal (BEP). As vari-
áveis monetárias foram invertidas para acusar situação de privação de renda
(“Qual o valor aproximado da sua renda familiar (somatório da sua renda com
a renda das pessoas que moram com você) mensal?” e “Qual o valor aproxima-
do da sua renda pessoal mensal?”). Os resultados apontam que na amostra geral,
incluindo Ceará e Rio Grande do Sul, a única correlação significativa é com
variável renda pessoal (r = -.114, p = 0,005).
Também foram analisadas as correlações da média total do Índice de
Pobreza Multidimensional (IPM) desenvolvido pelo Programa das Nações
Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). Esse índice está divido em três
dimensões relacionadas ao padrão de vida, educação e saúde, ampliando, as-
sim, a compreensão da pobreza para além da perspectiva monetária. Assim,
a correlação da média geral do IPM do PNUD é r = -.128 (p =,001) com o
Bem-estar Pessoal (BEP). Foram também realizadas análises comparativas das
médias gerais do BEP entre os grupos com e sem pobreza monetária e os gru-
pos com e sem pobreza multidimensional.
Igualmente, foi realizado um teste t para comparar o BEP daqueles que
ganham até 339,00 reais por mês com aqueles indivíduos que ganham mais
de 339,00 reais por mês. Foi identificado que há diferença significativa entre
os dois grupos (t(676,26) = -2,53, p = 0,011), sendo que o grupo mais pobre
monetariamente tem mais baixo BEP (M = 7,15, DP = 1,99) que o grupo
menos pobre (M = 7,51, DP = 1,76). Também, foi realizada comparação do
BEP com o grupo que não está em situação de pobreza multidimensional e o
grupo que está em situação de pobreza multidimensional segundo a medida

| 72
do PNUD. Na amostra geral, identifica-se que há diferenças significativas
entre os grupos (t(724) = -3,44, p = 0,001), sendo que o grupo com menor
pobreza multidimensional (M = 7,18, DP = 1,86) tem menor média do BEP
do que o grupo com maior pobreza multidimensional (M = 7,70, DP = 1,87).
Assim, identifica-se que a situação de pobreza funciona como preditor
negativo do Bem-estar Pessoal. Esses resultados são semelhantes com as cons-
tatações de Easterlin (2000) que concebe que há uma relação expressiva entre
situação econômica e bem-estar subjetivo. Os indivíduos com maior poder
aquisitivo geralmente têm maior bem-estar do que aqueles em situação de
pobreza. No entanto, Diener et al. (2010) apontam que o aumento do bem-
-estar subjetivo se torna cada vez mais reduzido à medida que a renda também
aumenta. Huebner (2004) e Casas (2011) indicam que somente a situação de
extrema pobreza tem um forte impacto negativo no bem-estar subjetivo. No
entanto, de acordo com Graham (2009), as pessoas em situação de pobreza
também podem ter um maior nível de bem-estar subjetivo do que as pesso-
as que estão em situação de riqueza. Diener, E., Sandvik, Seidlitz e Diener,
M. (1993) afirmam que esses diferentes impactos da situação econômica no
bem-estar dos indivíduos podem estar relacionados com diferenças culturais
e aspirações baseadas em um baixo parâmetro de avaliação e adaptação à situ-
ação de privação. Por isso, a realização de investigações transculturais e com
diferentes medidas de pobreza para ampliar o escopo de entendimento do
fenômeno da pobreza sobre o bem-estar subjetivo são de extrema necessidade.

SENTIMENTO PSICOLÓGICO DE PERTENÇA À COMUNIDADE E O


BEM-ESTAR

Além dos determinantes sociais da saúde e do bem-estar, existem outros


aspectos sociocomunitários de extrema importância e pouco considerados
atualmente, entre eles o Sentimento Psicológico de Comunidade (SPC). O
SPC é um conceito central na psicologia comunitária (Sarason, 1974), na
medida em que se expressa como um sentimento de que fazemos parte de uma
estrutura maior, de que existe uma interdependência entre o que podemos
oferecer e o que recebemos dos outros, além da percepção de “attachment”
ou pertença a um lugar e similaridade com os outros. Como cita Montero
(2004), é necessário entender a comunidade como constituída de uma memó-
ria histórica que perpassa a vida dos moradores, tendo uma vinculação afetiva
entre aqueles que a habitam.

73 |
Os efeitos do sentimento de pertença, em nível individual, estão relacio-
nados com maiores níveis de bem-estar, maior satisfação com a vida, assim
como com menores níveis de solidão e isolamento (Amaro, 2007). Em termos
comunitários, sentir-se pertencente a uma comunidade relaciona-se com o
sentimento de maior proteção e segurança, maior preocupação com a comu-
nidade, mais colaboração entre as pessoas, bem como com menores índices de
suicídios e diminuição da criminalidade (Elvas; Moniz, 2010).
Psicólogos comunitários têm buscado, através de diferentes estudos, rede-
finir e quantificar o conceito criado por Sarason (1974). Chavis, Hogge, Ma-
cMillan & Wandersman (1986) identificaram quatro componentes essenciais
relacionados ao SPC: o estatuto de membro; as ligações emocionais compar-
tilhadas; a influência; a integração e satisfação de necessidades. A partir desses
componentes, os autores acima citados elaboraram uma escala denominada
“Sense of Community Index” (SCI). Também a partir de estudos qualitativos,
outros autores (Burroughs; Eby, 1998; Puddifoot, 1996) verificaram a emer-
gência dos quatro componentes de forma espontânea ou estudos onde pelo
menos três dos quatro componentes emergiram espontaneamente. No entan-
to, o modelo de Chavis et al. (1986) não foi superado pelas evidências empíri-
cas e mantém-se como o modelo mais fiel à teoria original de Sarason (1974).
Podemos ver na literatura empírica que o senso de comunidade está re-
lacionado aos aspectos psicológicos positivos, como o bem-estar (Pretty; An-
drews; Collet, 1994). Estudo com crianças e adolescentes portugueses identi-
ficou relação significativa entre o senso de comunidade e a satisfação de vida,
sendo que o aumento no sentimento de pertença e de identificação com a
comunidade correlacionou-se ao aumento no nível de satisfação de vida (El-
vas; Moniz, 2010).
O SPC foi também pesquisado em comunidades geográficas e comuni-
dades relacionais, partindo do pressuposto de que as comunidades relacionais
e virtuais não expressariam a importância do sentido de comunidade como
ocorre nas geográficas. Resultados evidenciam que em ambos o SPC está pre-
sente, embora com pesos distintos nos diferentes aspectos que avalia. Desde
uma perspectiva ecológica contextual, relacionada com o processamento de
recursos e a participação cidadã, o SPC influencia na construção de comuni-
dades saudáveis (Amaro, 2007).
Os estudos atuais desenvolvidos no âmbito do nosso Grupo de Pesquisa
em Psicologia Comunitária (GPPC-UFRGS) sobre as relações entre bem-estar

| 74
e o sentido de comunidade tiveram como objetivo adaptar o Índice de Senso
de Comunidade para crianças brasileiras, bem como verificar suas proprieda-
des psicométricas nesta população. Participaram 1.736 crianças com idades
entre 8 e 13 anos, alunos de escolas públicas (68,2%) e privadas (31,8%) do
Estado do Rio Grande do Sul.
Para avaliar o SPC em crianças, o instrumento utilizado foi o Índice de
Senso de Comunidade, adaptado a partir da escala original de Chavis, Hogge,
McMillan e Wandersman (1986), composto de nove itens que avaliam o vín-
culo positivo com a comunidade (ou bairro) e as relações comunitárias com
os vizinhos, medidos em uma escala de cinco pontos (variando de “discordo
muito” a “concordo muito”). Foi realizada uma análise fatorial exploratória
com os itens do Índice de Senso de Comunidade. Observa-se que a primeira
versão modificada da escala não apresentou boa confiabilidade entre as crian-
ças brasileiras.

Tabela 3. Análise dos componentes principais da Escala


de Senso de Comunidade
Fator 1 Fator 2
Fator 1. Vinculação Positiva com a Comunidade
9. Eu espero viver nesse bairro por um longo tempo 0,730
7. É muito importante para mim viver nesse bairro 0,722
3. Eu me sinto em casa nesse bairro 0,710
11. Eu me sinto seguro quando caminho no meu bairro 0,638
10. Em meu bairro há lugares suficientes para brincar ou me divertir 0,545
Fator 2. Relações Comunitárias entre os Vizinhos
5. Eu me importo com o que os meus vizinhos pensam das minhas
0,708
ações
1. Meus vizinhos e eu queremos coisas parecidas 0,707
2. Eu consigo reconhecer muitas pessoas que vivem no meu bairro 0,573
6. Se houver um problema nesse bairro as pessoas que vivem aqui
0,529
podem resolvê-lo
Confiabilidade (α de Cronbach) 0,73 0,58
Variância explicada (%) 35,97 12,03

Considerando a importância da validade ecológica (Chipuer; Pretty,


1999), foram acrescentados dois novos itens relacionados à realidade das
crianças: “Em meu bairro há lugares suficientes para brincar ou me divertir”,
“Eu me sinto seguro quando caminho no meu bairro”. Os itens que entraram
no modelo são relacionados principalmente à dimensão de vinculação positiva

75 |
com a comunidade. Com o acréscimo desses dois novos itens, a análise fatorial
exploratória indicou a formação de dois fatores, ao invés dos quatro fatores
originais.
A partir da nova análise, foi identificada a existência de dois fatores com
um alfa de Cronbach de 0,73 no primeiro fator e de 0,58 no segundo. Os
itens do primeiro fator (“Eu espero viver nesse bairro por um longo tempo”;
“É muito importante para mim viver nesse bairro”; “Eu me sinto em casa nes-
se bairro”; “Eu me sinto seguro quando caminho no meu bairro”; “Em meu
bairro há lugares suficientes para brincar”) são referentes aos aspectos positivos
relacionados à vinculação com a comunidade, como valorização e satisfação ao
ambiente de moradia, incluindo variáveis vinculadas às realidades das crian-
ças como segurança em caminhar pela comunidade e satisfação em brincar
na comunidade. Os itens do segundo fator (“Eu me importo com o que os
meus vizinhos/minhas vizinhas pensam”; “Meus vizinhos/minhas vizinhas e
eu queremos coisas parecidas”; “Eu consigo reconhecer pessoas que vivem no
bairro”; “Se houver um problema, as pessoas podem resolvê-lo”) constituem
a estrutura das relações entre vizinhos/vizinhas das crianças, abrangendo re-
conhecimento positivo, compartilhamento de valores e apoio social prestado
pela vizinhança.
De acordo com Heller (1989), o Índice de Senso de Comunidade de
Chavis e MacMillan foi desenvolvido para cobrir aspectos relacionados ao
território físico da comunidade e as relações comunitárias. Nesse sentido,
observa-se que o novo formato da escala abrange as propriedades teóricas que
embasam os quatro fatores originais do instrumento. A análise fatorial confir-
matória legitimou os resultados indicados através da exploratória. Foram en-
contrados bons índices de ajuste para o modelo confirmatório, considerando
um CFI > 0,94, e um índice de resíduos menor que 0,08.
As análises multigrupos indicaram que os itens têm o mesmo significado
para meninos e meninas, e também que as médias dos fatores latentes dos dois
grupos são comparáveis. Este trabalho pode auxiliar a compreender a influ-
ência do senso de comunidade no bem-estar infantil. Programas e projetos
podem fazer uso do instrumento como forma de mensurar desde a infância
o senso de pertencimento em contextos comunitários. Intervenções que vi-
sem promover segurança e vínculo com a comunidade podem potencializar o
bem-estar das crianças.
Também foi utilizado o Personal Well-being Index – School Children

| 76
(PWI-SC) (Cummins; Lau, 2005). São sete itens de satisfação com diferentes
domínios da vida: ... “todas as coisas que você tem; ... sua saúde; ... as coisas
nas quais você quer ser bom; ... seu relacionamento com as pessoas em geral;
... sobre o quanto seguro você se sente; ... sobre fazer coisas longe de casa; ...
sobre o que pode acontecer com você no futuro”. O bem-estar pessoal foi
utilizado como variável dependente, enquanto os itens dos fatores dos índices
de senso de comunidade foram utilizados como variáveis independentes. Os
resultados mostram em que medida as variáveis de sentido de comunidade são
boas preditoras do bem-estar.

Tabela 4. Itens preditores da escala SPC (Sentimento Psicológico


de Comunidade) associados ao PWI-SC (bem-estar)
Variável Dependente: PWI-SC B SE B B t P
Eu me sinto em casa nesse bairro 0,239 0,034 0,229 6,948 0,001
Eu me sinto seguro quando
0,121 0,027 0,136 4,452 0,001
Vínculo posi- caminho no meu bairro
tivo com a É muito importante para mim viver
0,111 0,030 0,118 3,653 0,001
comunidade nesse bairro
Em meu bairro há lugares suficien-
0,088 0,026 0,102 3,394 0,001
tes para brincar
R = 0,433 R² = 0,187 R² ajustado = 0,185
Eu consigo reconhecer muitas pes-
0,129 0,029 0,136 4,402 0,001
soas que vivem no meu bairro
Se houver um problema nesse
Relações bairro, as pessoas que vivem aqui 0,107 0,028 0,119 3,858 0,001
comunitárias podem resolvê-lo
com os Eu me importo com o que os meus
vizinhos vizinhos/minhas vizinhas pensam 0,023 0,023 0,106 3,478 0,001
das minhas ações
Meus vizinhos/minhas vizinhas e eu
0,027 0,027 0,098 3,162 0,001
queremos coisas parecidas
R = 0,310 R² = 0,096 R² ajustado = 0,093

É necessário entender que a comunidade, tanto relacionada ao fator vín-


culo positivo com a comunidade, como ao fator relações comunitárias com os
vizinhos, funciona como preditora do bem-estar pessoal nas crianças gaúchas. A
comunidade em seus aspectos físicos e psicológicos é o local de preservação da
individualidade, como também de fortalecimento identitário (Montero, 2004).
Assim, como resultado, o item que mais prediz positivamente o bem-es-
tar pessoal é “Eu me sinto em casa nesse bairro” seguido dos itens relacionados

77 |
à vinculação positiva com a comunidade. Dessa maneira, há a centralidade da
própria relação com a comunidade de maneira geral.
Obviamente, as relações sociais presentes na vizinhança também consti-
tuem o sentimento de comunidade. Dessa maneira se identifica que os itens
vinculados a relações comunitárias também predizem positivamente o bem-
-estar pessoal. Seguindo esses resultados, Goswami (2012) afirma que as rela-
ções de amizade na vizinhança são também preditores do bem-estar subjetivo
depois das relações familiares. É importante salientar que o aumento de bem-
-estar pessoal funciona como um fator protetivo em crianças, auxiliando no
enfrentamento a situações adversas tão comuns nos contextos comunitários
latino-americanos (Oros, 2009).
A literatura internacional atual tem demonstrado, por meio de estudos
empíricos, que o senso de comunidade relaciona-se com importantes aspectos
psicossociais e de saúde entre crianças e adolescentes, estando associado à per-
cepção de apoio dos amigos e tendo efeito (ainda que indireto) sobre sintomas
depressivos (Moscardino et al., 2010), tendo efeito de proteção perante sinto-
mas psicossomáticos (Vieno et al., 2013).
Em termos de desenvolvimento comunitário, estudos atuais, como o
de Neal e Neal (2014), têm vislumbrado possibilidades de criação de bairros
onde, a partir do fomento ao senso de comunidade entre os moradores, se
estimule o respeito às diversidades. No Brasil, há ainda a escassez de estudos
voltados a importância do Sentimento Psicológico de Comunidade no âmbito
do desenvolvimento infantil e comunitário.
Finalizando, considera-se que, no âmbito da psicologia comunitária de-
senvolvida no Brasil, os resultados deste trabalho podem auxiliar a melhor
compreender a influência do senso de comunidade no bem-estar infantojuve-
nil. Programas e projetos podem fazer uso deste instrumento como forma de
mensurar, desde a infância, o senso de pertencimento em contextos comuni-
tários. Intervenções que visem promover segurança e vínculo com a comuni-
dade podem potencializar o bem-estar de crianças e jovens.

BEM-ESTAR E AMBIENTE
Ao tratar de contextos e de seus impactos no bem-estar, uma série de
indicadores ambientais compõe a multidimensionalidade do bem-estar social.
Os fatores ambientais têm influência sobre as pessoas, e o estudo desses efeitos
representa uma importante área de pesquisa na Psicologia Ambiental, pois está

| 78
relacionado a implicações sobre a saúde e comportamento dos seres huma-
nos (Barrio; Herranz-Pascual, 2010). Recentemente, a Psicologia Ambiental
Comunitária vem ganhando destaque e faz uma interseção entre a Psicologia
Ambiental e a Psicologia Comunitária. O ambiente do qual os indivíduos
fazem parte é mais do que pano de fundo do desenvolvimento humano, é
algo inseparável do indivíduo e fundante de sua subjetividade e identidade,
de modo que ambos se constituem reciprocamente (Maia; Bomfim, 2009).
Características do ambiente influenciam estados subjetivos, comportamentos
e sentimentos de pertença (Kuhnen; Silveira, 2008) e, assim, são relevantes na
abordagem do bem-estar social.
Entre as dimensões ambientais há as que se referem a ambientes construí-
dos e as que dizem respeito a ambientes naturais ou à natureza. Quanto aos am-
bientes construídos, integrados, principalmente, ao meio urbano, os indica-
dores fazem referência a aspectos como luminosidade, ventilação, privacidade,
barulho, temperatura, cheiro, densidade populacional, limpeza, segurança etc.
Já os indicadores referentes aos ambientes naturais geralmente estão relaciona-
dos ao contato ou com a natureza (ou conectividade). Outra importante frente
de pesquisa que associa ambiente e bem-estar investiga ambientes restauradores
– que são aqueles que podem restabelecer os efeitos negativos da exposição a
situações estressoras (Gressler; Günther, 2013).
Cabe ressaltar que a definição de natureza aqui utilizada é a de um con-
junto de elementos vivos e não vivos que constituem espaços e recursos, os
quais, para sua formação, não tiveram intervenção humana (Kaplan; Kaplan,
1989). Ambiente natural é aquele onde há presença dominante de vegetação
ou de outros elementos naturais (como água, por exemplo) (Berg; Joye; Vris,
2012). Já a conectividade com a natureza se refere à experiência individual afe-
tiva de união com a natureza (Mayer; Franz, 2004) ou o quanto as pessoas se
sentem integradas ou distanciadas dela (Schultz et al., 2004).
Pesquisas nessa área indicam vantagens do acesso de crianças a ambientes
naturais: tais ambientes são os preferidos pelas crianças, exercem efeitos tera-
pêuticos e permitem o desenvolvimento de habilidades motoras e interação
social (Evans, 2006), bem como auxiliam no enfrentamento (Well; Evans,
2003) e na moderação do estresse (Corraliza; Collado; Bethelmy, 2012).
Quanto à conectividade com a natureza, o contato com elementos naturais
gera impactos positivos na qualidade de vida e oportuniza a construção de
uma identidade positiva (Olivos, 2009). Além disso, crianças em contato com

79 |
elementos naturais tendem a desenvolver dimensões como apreciação da na-
tureza, empatia, sentido de unidade e de responsabilidade com o meio am-
biente (Cheng; Monroe, 2010).
Considerando ambientes construídos e contextos urbanos, a presença de
ruídos, a lotação dos espaços, a qualidade do local de moradia e características
do bairro influenciam o desenvolvimento infantil (Evans, 2006). Quanto ao
entorno do local de residência de crianças, se observou que a presença de lo-
cais para brincar (Rogers, 2012), assim como a presença de outras crianças na
vizinhança (Mcauley; McKeown; Merriman, 2012; Rogers, 2012) favorece o
bem-estar. Locais seguros, tranquilos, calmos e limpos são percebidos positiva-
mente pelas crianças, pois permitem brincadeiras nas ruas e atividades físicas
(Homel; Burns, 1987). Por outro lado, residir em locais inseguros, poluídos,
barulhentos, sujos, com grande trânsito de veículos e falta de parques na re-
dondeza, gera insatisfação e diminuição do bem-estar (Homel; Burns, 1987;
Rogers, 2012).
Em uma pesquisa recentemente desenvolvida pelo Grupo de Pesquisa em
Psicologia Comunitária (GPPC/UFRGS) acerca do bem-estar infantil, vari-
áveis ambientais foram investigadas. Participaram da pesquisa 1.746 crianças
gaúchas (53,5% meninas e 46,5% meninos) com idades entre 8 e 13 anos (M
= 10,17; DP = 1,49) (Galli; Bedin; Sarriera, 2014) que investigou a relação
entre bem-estar pessoal e atitudes ambientais e satisfação com o ambiente.
Em uma análise de regressão múltipla, que utilizou como variável dependente
o Personal Well-being Index – School Children (Cummins; Lau, 2005) e como
variáveis independentes os itens de a Escala de Atitudes Ambientais para Crian-
ças (Eaac, Galli, 2014) e a Escala Infantil de Satisfação com o Ambiente (Eisa,
Galli, 2014). Os resultados indicaram que a variância do bem-estar pessoal é
explicada em 11,3% por quatro itens da escala de atitudes ambientais (EAAC)
e 14,2% por cinco itens da escala de satisfação com o ambiente (Eisa) (Tabelas
5 e 6). A presença de atitudes ambientais, como falar com familiares sobre
questões ambientais, a limpeza da escola e o contato com a natureza e com
animais foram alguns dos preditores de bem-estar pessoal encontrados.

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Tabela 5. Regressão linear múltipla entre PWI-SC
e os itens da EAAC como preditores
Variável dependente: PWI-SC B SE B β T p
Fala com seus pais sobre como ajudar com prob-
0,155 0,024 0,175 6,51 <0,001
lemas ambientais
Desliga a água da pia enquanto escova os dentes
0,147 0,030 0,122 4,85 <0,001
para economizar água
Fecha a porta da geladeira enquanto decide o
0,095 0,021 0,113 4,40 <0,001
que pegar
Pede para sua família reciclar algumas das coisas
0,058 0,022 0,072 2,65 0,008
que vocês usam

Nota: R = 0,340 R² = 0,115 R² ajustado = 0,113

Itens excluídos do modelo: Para economizar energia, você desliga as luzes de casa quando não está
usando; Pergunta a outras pessoas o que pode fazer para ajudar a reduzir a poluição.

Tabela 6. Regressão linear múltipla entre PWI-SC


e os itens da EISA como preditores
Variável dependente: PWI-SC B SE B b T p
Estou satisfeito com a limpeza da minha escola 0,157 0,025 0,162 6,39 <0,001
Fico feliz quando estou em contato com a
0,181 0,040 0,123 4,56 <0,001
natureza
Estou satisfeito com a separação do lixo em
0,128 0,026 0,127 4,86 <0,001
minha casa
Fico feliz quando passo tempo com os animais 0,140 0,037 0,98 3,76 <0,001
Estou satisfeito com a quantidade de árvores nas
0,54 0,021 0,66 2,64 0,008
ruas

Nota: R = 0,380 R² = 0,144 R² ajustado = 0,142

Item excluído do modelo: Estou satisfeito com o jeito que os animais são tratados em geral.

Cabe ressaltar que as variáveis ambientais não são vistas de forma isolada,
e, assim como os demais aspectos mencionados nesse capítulo, compõem a
complexidade e multidimensionalidade do bem-estar sociocomunitário. Am-
pliar o olhar e incluir as percepções sobre o ambiente físico e a relação pessoa-
-ambiente é necessário na busca por fatores que influenciam o bem-estar e
contribuem para uma experiência de vida mais plena e satisfatória.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O bem-estar sociocomunitário se consolida com as contribuições iniciais
de Keyes (1998) e Riff (1989) sobre o bem-estar social, mas avança com o

81 |
desenvolvimento de outros referenciais teóricos trazidos principalmente pela
Psicologia Comunitária e Ambiental, analisando os determinantes sociais, es-
pecialmente a pobreza e a falta de recursos, os vínculos cognitivos-afetivos
sobre a identidade do lugar, o sentido de pertença, e as relações entre pessoa-
-ambiente, sobretudo o bem-estar associado à sustentabilidade e as dimensões
positivas da relação com a natureza.
Porém, esse bem-estar não é igual para todos os cidadãos. As tensões en-
tre as comunidades e a sociedade se manifestam entre os abusos e as carên-
cias, podem provocar a naturalização de situações sociais de preconceito e a
desvalorização. Somente fortalecendo as capacidades e recursos e as políticas
públicas de apoio, se poderá pressionar a mudança social para condições de
maior justiça e igualdade.
Desde a perspectiva ecológico-contextual, a psicologia comunitária abor-
da as desigualdades sociais como foco, na dinâmica subjacente de poder que
caracterizam as relações humanas. Desnaturalizar essas diferenças e transfor-
mar a sociedade são processos sociais a serem alcançados mediante a satisfa-
ção das necessidades da comunidade e dos membros dos diferentes grupos
que a compõem. A Psicologia Comunitária, no contexto latino-americano, se
constitui como um instrumento relevante para o estudo das desigualdades em
saúde e do bem-estar (Prilleltensky, 2011), através da identificação, análise e
transformação das condições que legitimam e apoiam o status quo nas relações
assimétricas entre grupos e se encontram naturalizadas (Nelson, 2013).
O bem-estar sociocomunitário está intrinsecamente ligado ao poder. Po-
der refere-se a ter acesso não só aos recursos materiais, mas também psicosso-
ciais, bem como a um sistema de regulação social, que permita a oportunidade
e a capacidade de atingir o bem-estar. Segundo Prilleltensky (2011) o acesso
ao poder é determinado pelas circunstâncias sociais, históricas e estruturais
(por exemplo, classe social, gênero e etnia), bem como os fatores pessoais (por
exemplo, formação, habilidades). Embora, idealmente, a energia é dirigida
para a obtenção de bem-estar, alguns grupos adquirem privilégios sobre os
outros, e cabe às comunidades e ao poder público reagir para diminuir as
desigualdades.
O presente capítulo objetivou apresentar as bases teóricas e empíricas
sobre os modelos de bem-estar e suas origens, para se expandir posteriormente
no modelo do bem-estar social e abrir caminho para o modelo de bem-estar
sociocomunitário. Ainda não temos um modelo específico, mas acreditamos

| 82
que através da pesquisa possamos obter indicadores de caráter comunitário
além dos indicadores sociais mais objetivos. O tema do bem-estar na América
Latina passa pelas condições de pobreza e desigualdade que seus povos viven-
ciam. No entanto, o sentido de pertença as suas comunidades, suas crenças e
conhecimentos e seus vínculos afetivos familiares e comunitários são a garan-
tia das possibilidades de mudança e justiça social para melhores patamares de
bem-estar sociocomunitário.

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| 86
SEGUNDA PARTE:
SAÚDE COMUNITÁRIA EM
CONTEXTOS INSTITUCIONAIS
Capítulo 4

PERSPECTIVAS EM PSICOLOGIA COMUNITÁRIA E SAÚDE:


A PROPÓSITO DA LEI NACIONAL DE SAÚDE MENTAL

Martín de Lellis
Prof. Titular Salud Pública y Salud Mental.
Facultad de Psicología. UBA. Argentina.

1) EXCLUSÃO E INSTITUCIONALIZAÇÃO
No decurso do século XVIII surgem os primeiros estabelecimentos onde
se concentravam os sujeitos com sofrimento psíquico junto com outras cate-
gorias de sujeitos ainda não delimitadas com clareza, mas cujo denominador
comum era a marginalidade: mendigos, órfãos, prostitutas, criminosos, pesso-
as sem moradia e sem lar (Rosen, 1974; Porter, 2003; Dorner, 1974).
As práticas de confinamento institucional, denunciadas pelos historiado-
res em termos da crueldade a que se submetiam as pessoas internadas, apesar
de constituir uma das mais aberrantes modalidades de intervenção, prefigura-
rão, não obstante, a vertente assistencial em saúde mental. O termo “assistên-
cia” compreenderá então um conjunto diversificado de práticas de cuidado e
atenção de novas populações, porém ainda baseadas principalmente na reclu-
são e na coerção física.
No final do século XVIII e início do século XIX se consolida uma etapa
fundacional na modalidade de tratamento do padecimento mental, represen-
tada pelo enfoque humanitário de referências tais como Pinel na França, Chia-
ruggi na Itália e Tuke na Inglaterra; os quais colocaram limites a uma era de
maus-tratos e vexações sistemáticas e assentaram as bases do modelo asilar. A
obra desses pioneiros se projetou, ao longo de algumas décadas, em grande par-
te da América Latina, incluindo países como Chile, México, Brasil e Argentina
(Rivera Garza, 2002; van Young, 2005; Ruiz Ceballos, 1994; Vezzetti, 1988).

89 |
Dado que o objetivo formalmente declarado era dar proteção à custa de
uma intensa exclusão, foram criados estabelecimentos denominados “Asilos”
(que foram se tornando “Colônias” produtivas que tendiam ao autoabasteci-
mento social e econômico), que primavam por uma função mais custodial do
que terapêutica, e cuja modalidade era a de portas abertas: liberdade de saída
com permissão das autoridades, reprodução da vida social em zonas rurais,
muito separadas geograficamente dos aglomerados urbanos e, portanto, das
pautas de vida vigentes para a sociedade em geral.
O próprio êxito dos asilos promoveu uma descontrolada internação de
sujeitos, muitos dos quais extrapolavam as possibilidades de tratamentos dis-
poníveis então, colocando cada vez mais em evidência o efeito iatrogênico da
institucionalização prolongada, o altíssimo custo que representará sua manu-
tenção e isolamento geográfico e científico de tais instituições.
Chegamos pois à seguinte etapa, associada à profunda crise que colocou
em questão a missão, o estatuto e a sustentabilidade do modelo asilar-tutelar,
erosionando a base de legitimidade que havia sustentado a tais instituições na
etapa de sua emergência e consolidação.
A aliança terapêutica, jurídica e social que encarnou o modelo assisten-
cialista-tutelar acabou traindo os princípios éticos fundantes que se aplicaram
ao tratamento da saúde mental: a conduta de profissionais e instituições ter-
minou consolidando as situações mais aberrantes (que, em algumas ocasiões,
violaram as regras do juramento hipocrático), foram vulnerados os princípios
do direito fundados na capacidade de decisão do sujeito e foram afetados os
mais elementares princípios de equidade, pois a exclusão da assistência sani-
tária terminou por consolidar-se como resposta habitual para as pessoas com
transtornos mentais e em condição de pobreza, refletindo uma profunda bre-
cha e desigualdade no acesso e qualidade da atenção.
Na medida em que se aprofundou o deslocamento dos fins originais de
tais instituições, a reclusão indefinida e sem objetivos terapêuticos daqueles
que eram internados por problemas de incapacidade ou doença mental re-
presentou uma das características mais comuns das políticas em saúde mental
adotadas durante décadas na Argentina (de Lellis, 2006), o que terminou por
se tornar insustentável do ponto de vista sanitário.

| 90
2) REFORMA DO MODELO ASILAR TUTELAR
Na seguinte etapa se colocará em questão o modelo assistencialista-tutelar
e se advogará pela integração das instituições que constituem o sistema formal
de atenção, o fortalecimento da rede assistencial (com inclusão dos compo-
nentes informais) assim como o empoderamento de organizações sociais que
foram tradicionalmente excluídas da tomada de decisões.
Avançado o século XX, as formulações teóricas que descreveram os efeitos
devastadores da institucionalização de regimes totais (Szasz, 1976; Goffman,
2007), permitiram a consolidação de uma corrente de pensamento que ques-
tionou a existência mesma do Asilo Psiquiátrico por constituir um exemplo
de distorção dos fins sanitários e cenários de violações sistemáticas dos direitos
humanos.
Uma das principais impugnações ao problema das internações indevidas
proveio do enfoque de direito aplicado ao campo da Saúde Mental, que se
expressou em um intrincado conjunto de leis, normativas e declarações inter-
nacionais que clamavam imperativamente pela transformação em um regime
de atenção, e que em muitos países foram a resultante de intensos movimentos
sociais que instalaram na agenda pública um forte debate em torno de como
deveriam ser tratadas as pessoas com padecimento mental. A posição antipsi-
quiátrica, por exemplo, assinalava que a realidade da reclusão e da segregação
deveria ser rastreada no próprio tecido social, no micromundo familiar e na
retirada/abandono das instituições encarregadas pela proteção social (Basaglia,
Langer, Caruso, Szasz, Verón, Suárez & Barrientos, 1980).
O imperativo da “reforma” aparece formulado a partir de diversos con-
textos temporais e geográficos: por exemplo, a experiência desenvolvida na
Europa e mais especificamente na Itália com a sanção da Lei 148, que assen-
tou o debate acerca da necessidade de suprimir definitivamente as institui-
ções monovalentes, advogar pelo desenvolvimento de dispositivos assistenciais
substitutivos e reverter as condições de estigmatização (Rossetto, & de Lellis,
2007), e por inúmeras experiências que, em todo o mundo, se inspiraram na
proposta estabelecida originalmente em Trieste, Itália (Rotelli, 2014).
Esta contribuição pioneira se integrou aos processos de reforma institu-
cional levados a cabo nos EUA, Europa, América Latina e, no caso da Itália,
com os movimentos reconhecidos sob o conceito de desmanicomialização.
Em direção a eles convergiram correntes críticas da psiquiatria e das ciências
sociais (incluída a psicologia), que se expressaram na Declaração de Caracas

91 |
subscritas durante o ano de 1990 e em outros documentos de referência, cada
vez mais ligados aos processos de reforma das instituições asilares e à gera-
ção de novas respostas que aprofundaram a participação da comunidade ou a
abertura de novos dispositivos de assistência médica e social.
Os tratados e documentos relativos, afins às novas formulações que alen-
tavam propostas de ação interdisciplinar orientadas em direção ao fortaleci-
mento da comunidade, denominarão o novo campo emergente sob o conceito
de Saúde Mental (Goldenberg & Lubchansky, 1985).
O aprofundamento dessas contradições e a contribuição dos movimentos
de reforma levaram ao questionamento da hegemonia que a medicina teve
durante décadas (e mais especificamente a psiquiatria tradicional) nas deci-
sões clínicas e administrativas das instituições dedicadas à atenção dos pade-
cimentos mentais. Nesse contexto, a Organização Mundial da Saúde (OMS)
recomendava, em 1953, a transformação de todos os hospitais psiquiátricos
em comunidades terapêuticas que, embora tenha sido cumprido muito par-
cialmente pelos países membros, assentou um precedente importante na im-
pugnação dos hospitais monovalentes.
A visão sanitária foi enriquecida com as contribuições de disciplinas de
apoio, tais como a epidemiologia, a demografia e a estatística, assim como as
contribuições proporcionadas pelas ciências sociais e da vida ao processo saú-
de-doença-atenção. Graças aos avanços e desenvolvimentos teórico-técnicos
da saúde coletiva, conseguiu-se a incorporação das disciplinas sociais para um
olhar ainda mais complexo do processo de saúde/doença/atenção, e a caracte-
rização dos determinantes sociais associados a problemáticas cuja manifesta-
ção era preponderantemente mental.
Entre as contribuições mais importantes advindas desse processo deve-
mos mencionar a inclusão de fatores psicossociais, a constituição de categorias
científicas ali onde se reconheciam somente opções morais e o enriquecimento
das equipes com novas perspectivas, produto da integração interdisciplinar e
do surgimento de atores não convencionais (ex.: organizações de direitos hu-
manos, associações de usuários e familiares).
Porém, qual foi o limite desses enfoques, hegemonizados ainda pelo mo-
delo biomédico que privilegiou o estudo e a intervenção mais sobre a doença
do que sobre a saúde?
Desde meados dos anos 60 se desenvolve uma visão epidemiológica apli-
cada a este incipiente campo que se fortalecerá com um substrato clínico não

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colocado em questão, tal como é o caso das correntes terapêuticas centradas
no psicopatológico conjugadas com uma visão sociológica, cujo objetivo foi
caracterizar os determinantes sociais associados à saúde mental, retomando
as clássicas contribuições em torno da relação entre pobreza e doença mental
(Dohrenwend & Dohrenwend, 1973; Hollingshead & Redlich, 1958).
Este enfoque continuou sendo em grande medida medicalizante (as di-
mensões psicológica e social não se integraram ao núcleo tecnológico do pro-
cesso de atenção, que continuará hegemonizado pela medicina) e centrado nas
respostas tradicionais do sistema formal de atenção, habitualmente cindidas
dos outros componentes da saúde. No caso da saúde mental, ela ficou virtu-
almente excluída da agenda sanitária e confinada a um problema do âmbito
psiquiátrico.
Em que pese o avanço encarnado por estas novas contribuições, sua prin-
cipal limitação é não poder integrar a visão de agregados sociais com aqueles
outros aspectos que configuram os contextos situacionais nos quais transcorre
a vida cotidiana dos sujeitos, e através dos quais operam os determinantes so-
ciais sobre a saúde mental. De fato, foram relativamente escassas as contribui-
ções efetuadas em torno da elucidação de fatores protetores, tais como as redes
sociais de apoio e sustentação como fator mediador, os processos interacionais
que outorgam significação à trama relacional dos sujeitos (Cochrane, 1991),
e tampouco em torno da caracterização dos recursos de proteção social e/ou
comunitários de caráter local que incidam em tais relações.
A incorporação de uma visão crítica e/ou desconstrutiva do modelo ante-
rior, porém centrada ainda no acionar técnico-científico, poderia explicar, entre
outros aspectos, como o modelo do Asilo ou do Hospital Psiquiátrico (deno-
minado pejorativamente de “manicômio”) se manteve incólume ainda com o
passar dos séculos, já que as barreiras à mudança se cristalizaram principalmen-
te nas comunidades de prática profissional (Rossetto & de Lellis, M. op. cit.).
Por outro lado, este modelo, ao restringir o acesso à informação e à to-
mada de decisões relativas ao tratamento oferecido, reforçou a assimetria entre
aqueles que detêm o saber e possuem a legitimidade de experto para atuar em
tais situações e aqueles que devem se resignar a um papel passivo no processo
de cura.
Do mesmo modo como fora estabelecido em outros domínios nos quais
se construiu a ideia da criança incapaz ou do delinquente perigoso como parte
das normas para justificar práticas de isolamento e reclusão, no campo da

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saúde mental gravitaram historicamente os padrões normativos (com funda-
mentos baseados na moral mais que em critérios sanitários) relativos aos quais
se deveria considerar a patologia mental.
A concepção do sujeito como incapaz consolidou uma ideia centrada na
carência (de recursos, de saberes, de habilidades, de normas), o que esteve
associado, por sua vez, com um modelo de substituição da vontade resultante
da concepção dominante para atuar sobre aqueles que, de acordo com a legis-
lação, eram declarados incapazes, e que fundamentou a adoção de medidas de
tutela jurídica que, com fins formais da proteção, terminou privando as pes-
soas de oportunidades para o acesso a direitos básicos na esfera social, cívica,
trabalhista e educativa.
Entre os principais efeitos habitualmente indicados em relação a este des-
vio das políticas públicas se menciona o reforçamento dos sentimentos de
apatia, fatalismo e menosprezo pessoal que acompanha a autoidentificação
como pessoas carentes e, portanto, necessitadas de ajuda externa.
Como consequência desta perspectiva de análise, foram muito escassas
as considerações efetuadas em torno da relevância que tinham no processo
de recuperação os antecedentes, saberes e conhecimentos prévios de que as
pessoas dispunham antes de sua entrada para serem atendidas e/ou tratadas na
instituição. Um exemplo disso constitui-se pela ideia de que a instituição total
devia ressocializar o sujeito com transtornos mentais uma vez internado como
paciente, e que este devia interiorizar de modo acrítico as normas próprias do
contexto institucional (ratificável, por exemplo, na hora de planejar e imple-
mentar medidas para a organização da vida cotidiana ou para o emprego do
tempo livre e/ou atividades de laborterapia com fins de reabilitação).
Vejamos a seguir como alguns desenvolvimentos recentes da psicologia
comunitária aplicada ao campo da saúde contribuíram para revisar os pressu-
postos do modelo asilar tutelar e geraram novas contribuições em temas que
se estabelecem como prioritários no contexto da lei e do recentemente sancio-
nado Plano Nacional de Saúde Mental.

3) UMA PERSPECTIVA BASEADA NA SAÚDE COMUNITÁRIA


A corrente de trabalhos críticos que defendeu a introdução de reformas
no campo da saúde mental obriga a repensar as contribuições específicas da
psicologia e da saúde comunitária, mais especificamente sob a luz da recente-
mente sancionada lei nacional de saúde mental.

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Ao menos nos Estados Unidos, a psicologia comunitária se constituiu
em uma das correntes críticas da psicologia clínica tradicional, referida a uma
origem ligada à transformação das práticas asilares e ao que historicamente se
denominou “dos transtornos mentais”.
Este momento histórico (fins dos anos 60) coincidia com certos aspectos
fundamentais, tais como a crítica dirigida às instituições asilares (como assi-
nalado, a partir dos trabalhos de Goffman e os precursores da antipsiquiatria),
e que compreenderam a implantação de programas compensatórios postos
em prática pela Administração Kennedy, os quais conduziram à instalação de
Centros de Saúde Mental na comunidade. Muitas são as contribuições fun-
dacionais promovidas por este nascente ramo de especialização profissional,
dentre os quais se sobressaem: a) Superar a divisão artificial entre saúde men-
tal e saúde somática, concebendo a saúde como um fenômeno integral; b) A
abertura de uma gama de contribuições ao processo integral de saúde-doença
baseadas em uma perspectiva comunitária e centradas na qualidade de vida
dos sujeitos e grupos humanos (Saforcada, 1998).
Na América Latina, o surgimento de uma corrente de especialização que
começa a ser denominada como psicologia comunitária enfatiza, entre múlti-
plos aspectos, que o poder e o controle social devem estar centrados na comu-
nidade, não fora dela. Por isso, entre as variáveis chaves a serem consideradas
encontra-se a potenciação ou dotação de poder, que recebe em nosso meio
a denominação de fortalecimento (Montero, 2003) que se faz tributário da
versão anglo-saxã de empowerment (Rapapport, 1987). Este conceito, que faz
referência ao processo mediante o qual os indivíduos, grupos e organizações
atingem maior controle sobre suas vidas, estabelece um nexo entre o poder
psicológico (que implica o desenvolvimento de competências para o enfrenta-
mento e/ou resolução de problemas existentes no entorno) e o poder político,
este concebido como a possibilidade de participar na tomada de decisões e na
redistribuição dos recursos e benefícios existentes na sociedade.
A via de fortalecimento é conseguida por meio de ações de transferência
de capacidades e destrezas, que implica não um trabalho dirigido ou para, mas
sim com e pela comunidade. Isso não implica a desaparição do papel técnico
que deve ser desempenhado pelo psicólogo, mas sim uma posição proativa,
respeitosa da diversidade, que facilite a identificação das necessidades e se tor-
ne promotora da transformação social. Daí a importância de gestar ações que
permitam à comunidade identificar seus recursos, reconhecer e empregar o

95 |
poder de que dispõe ou desenvolver novas capacidades que permitam fortale-
cer os processos autogestivos no interior da mesma.
Mais tarde, as aplicações deste ramo de especialização da psicologia ga-
nharão renovada força em virtude da convergência de diversos processos coin-
cidentes.
Em primeiro lugar, uma perspectiva sistêmica e da complexidade (de Lellis
& Mozobancyk, 2013) que foi ganhando terreno e permeando as contribui-
ções transdisciplinares das ciências sociais; entre as quais se sobressai o enfoque
ecológico do desenvolvimento humano formulado por Urie Bonfenbrenner
(1979), que propõe uma compreensão integral dos processos de determinação
que se expressam no plano biográfico, grupal, institucional e comunitário.
Em segundo lugar, uma concepção territorial que convida a desenvolver
respostas inclusivas e coesivas a partir da aproximação espacial e fortalecer a
vivência de um espaço comum ali onde os atores individuais e coletivos, que
integram as comunidades, compartilham seu âmbito de vida e pertencimento,
manifestam seus saberes, sua experiência, seus vínculos de intercâmbio, assim
como os meios para satisfazer as necessidades básicas e promover/concretizar
diversas formas de participação. Isso ganha ainda mais relevo em um território
tão vasto como o da Argentina, onde se estabelecem grandes variações histó-
ricas, sociais, econômicas e culturais, que são decisivas na hora de projetar e
implementar as políticas públicas em saúde relacionando as dimensões regio-
nal, nacional e global com aquilo que ocorre localmente.
Em terceiro lugar, cabe destacar os desenvolvimentos da saúde comuni-
tária que estabelecem dois aspectos fundamentais (Saforcada, de Lellis, Mo-
zobancyk, 2010):

a) Reforça a contribuição horizontal das diferentes disciplinas que integram


a equipe de saúde; em particular aquelas que foram mais excluídas ou
marginalizadas na consideração científica e nas decisões político-admin-
istrativas, tais como a psicologia, a antropologia e outras ciências que se
dedicam ao “fator humano”;

b) O componente principal passa a ser a comunidade, e a equipe multidis-


ciplinar de saúde é colaboradora ou participante, entendendo a partici-
pação neste caso como o tomar parte nas decisões sobre a saúde da qual a
comunidade se apropria porque é sua saúde.

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Veremos a seguir os principais marcos político-institucionais que consti-
tuem o cenário no qual se estabelecem as contribuições específicas da psicolo-
gia e da saúde comunitária.

4) OS ANTECEDENTES POLÍTICO-INSTITUCIONAIS: LEI NACIONAL


E PLANO DE SAÚDE MENTAL

Tais antecedentes permitem compreender os seguintes marcos institucio-


nais que recentemente se estabeleceram na Argentina:

a. A constituição da Mesa Federal Intersetorial de Saúde Mental, Justiça e


Direitos Humanos, como um âmbito para a geração de consensos e para
a formulação de políticas públicas, que conta com a participação de Or-
ganizações Não Governamentais, Agências Internacionais, Associações
Profissionais, Instituições Assistenciais e representantes do Ministério da
Justiça e da Saúde.

b. A sanção de sentenças da Corte Suprema de Justiça da Nação que pro-


puseram uma nova abordagem em torno da problemática da institucio-
nalização na atenção das pessoas com transtornos mentais.

c. O Decreto Presidencial 457/10 da Direção Nacional de Saúde Mental e


Adições, que se constituirá como autoridade de aplicação da Lei Nacional
de Saúde Mental e em concordância com as diretrizes do Plano Federal de
Saúde.

d. A sanção da Lei Nacional de Saúde Mental 26.657 que se constituiu


como um novo acontecimento no campo jurídico, político e institucio-
nal. Como todo quadro normativo transformador, desvela por um lado
a tensão entre o velho e o novo paradigma e, por outra parte, coloca em
evidência a brecha entre o dever ser expressado na norma com relação às
práticas de inúmeras instituições e profissionais que compõem os serviços
de saúde mental.

e. A Regulamentação de dita lei mediante o Decreto Nº 603/2013, que


constituiu a cristalização de uma árdua tarefa de consultas e redação em
conjunto com as províncias, sob a coordenação da Direção Nacional de

97 |
Saúde Mental e Adições, e a posterior revisão do Ministério de Saúde da
Nação e a Secretaria Legal e Técnica da Presidência da Nação.

f. O Plano Nacional de Saúde Mental (Resolução Ministerial Nº


2177/2013): baseado no normatizado no Artigo 31 da Lei Nacional
de Saúde Mental e seu Decreto Regulamentar, e atendendo às ações
compreendidas na Direção Nacional pelo Decreto supra-aludido, se dá
cumprimento à necessidade de integrar em um plano nacional todas as
iniciativas, projetos e programas na matéria, assim como a articulação
interministerial, intersetorial e interjurisdicional com as demais ações do
Ministério de Saúde em particular e dos demais Ministérios em geral.

g. Um conjunto de normas promulgadas nos últimos dez anos e que ter-


minaram por consolidar um processo relevante de transformações nas
práticas de saúde que compreendem, entre outras: Lei nacional 24.788 de
Prevenção e Luta Contra o Alcoolismo; Lei nacional 26.061 de Proteção
Integral dos Direitos da Criança e do Adolescente; Lei nacional 26.529
dos Direitos do Paciente; Lei nacional 26.378 de Ratificação da Conven-
ção sobre os Direitos das Pessoas com Incapacidade.

Dada a relevância política e institucional que tem na atualidade como


ferramenta reitora na formulação e implementação de políticas públicas, nos
deteremos especialmente na Lei nacional de saúde mental e em seu Decreto
regulamentar.
Na Argentina, a lei nacional colocou em destaque a necessidade de uma
profunda reforma nas práticas assistenciais de saúde mental, pelas devastado-
ras consequências psicológicas, sociais e econômicas que se estabelecem a uma
sociedade que deve arcar com os custos de manutenção de megaestruturas asi-
lares que em nada contribuem ao bem-estar e à qualidade de vida das pessoas
assistidas (de Lellis & Rossetto, 2006).
Faz-se então importante uma breve referência às contribuições da lei na-
cional como encarnação do novo paradigma no processo de atenção:

a. Baseia-se na Atenção Primária da Saúde, resgatando seus componentes


programáticos e estratégicos.

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b. Questiona o modelo segregador das instituições totais e propõe dispositi-
vos de base comunitária em substituição dos monovalentes.

c. Promove a inclusão de atores não convencionais, tais como as associações


de usuários e familiares.

d. Explicita as diversas dimensões compreendidas no processo de interna-


ção: bioética, das práticas processuais, dos tipos de responsabilidade ou
competência político-institucional. Inspirada nos princípios de proteção
aos doentes mentais, considera a internação como “um recurso terapêu-
tico de caráter restritivo, e só pode ser levada a cabo quando traga maiores
benefícios terapêuticos que o resto das intervenções realizáveis em seu en-
torno familiar, comunitário ou social” (Argentina, Ley Nacional 26.657,
Art. 14, p. 23).

e. Insta a um modelo de abordagem que, procurando resguardar o direito


a viver na comunidade e o acesso a oportunidades de inclusão social,
habilita ou promove a atenção ambulatória e a abertura de dispositivos
substitutivos a partir de uma perspectiva comunitária.

5) CONTRIBUIÇÕES AO PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO


Com base nos antecedentes teóricos e político-institucionais já expostos,
analisaremos a seguir diversos aspectos críticos que estão reconhecidos na lei
nacional e/ou no Plano Nacional de Saúde Mental e que nos permitem inter-
rogar acerca da sustentabilidade futura de sua implementação, assim como
dos desafios que isso lança às atuais políticas públicas da saúde mental na
República Argentina centradas em uma perspectiva de saúde comunitária.

a. As estratégias interdisciplinares e intersetoriais baseadas em um enfoque


de complexidade.

b. O tecido de redes sociais informais e seu acoplamento estrutural com as


redes formais de atenção em uma perspectiva de territorialidade.

c. O empoderamento coletivo e a participação comunitária como forma de


redistribuição do poder para os grupos mais vulnerados.

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5.1. INTERDISCIPLINA E INTERSETORIALIDADE
Em primeiro lugar e conforme acima mencionado, a convalidação de
um objeto epistemológico cujo estatuto científico é tão pouco sólido (a Saúde
Mental desarticulada do conceito geral de Saúde) legitimou teoricamente a se-
gregação dos pacientes mentais nos asilos ou hospícios psiquiátricos (os atuais
manicômios), desviando-se de toda consideração racional relativa aos recursos
atribuídos, o que terminou por concretizar a discriminação através da exclusão
e da reclusão (de Lellis, 2007).
Contrariando este reducionismo conceitual, a lei nacional propõe uma
definição do objeto Saúde Mental que reflete uma perspectiva nova, que nos
incita a recuperar aproximações baseadas no enfoque da complexidade, nu-
trindo por sua vez estratégias interdisciplinares e intersetoriais para sua abor-
dagem; “Reconhece-se a saúde mental como um processo determinado por
componentes históricos, socioeconômicos, culturais, biológicos e psicológi-
cos, cuja preservação e melhora implica uma dinâmica de construção social
vinculada à concretização dos direitos humanos e sociais de toda pessoa” (Ar-
gentina, Ley Nacional 26.657, Art. 3º, p. 12). Por sua vez, nos fundamentos
do Plano Nacional se estabelece que “ditos componentes são objeto de estudo
de diversas disciplinas que devem interagir entre si para dar conta das comple-
xidades instauradas e derivadas. No momento das implantações e análises de
práticas e dispositivos, devem se reunir conceitual e artesanalmente” (Argenti-
na, Plan Nacional de Salud Mental, p. 24-25).
A referência às interações disciplinares e setoriais põe em evidência o
modo como primou tradicionalmente uma resposta simples, unidimensio-
nal, carente de flexibilidade e adaptabilidade às circunstâncias – cambiantes
e complexas – que afetaram a resposta às problemáticas do campo da Saúde
Mental. É neste sentido que a lei também advoga pela substituição da de-
nominação doença mental por pessoas com padecimento mental, e substitui o
conceito de tratamento pelo de processo de atenção. “Faz-se necessário, nesta
instância, recordar e comparar com a suposição ideológica e institucionali-
zante da psiquiatria de lógicas manicomiais, que separa um objeto fictício – a
doença – do tecido histórico em que advieram como tais e nos quais surgiram
seus problemas” (Argentina, Plan Nacional de Salud Mental, p. 26).
Como resposta a este problema, recuperam-se as contribuições baseadas
na perspectiva cientificamente atual da complexidade, que permitem uma res-
posta em níveis múltiplos de intervenção (ex.: biográfico, do pequeno grupo,

| 100
da rede social, da organização, da comunidade territorial), a fim de oferecer
uma resposta aos complexos determinantes que obram sobre a saúde e a doen-
ça. Integram-se e enriquecem esta perspectiva as novas respostas da psicologia
e da saúde comunitária, já que implica a participação integrada de múltiplos
atores, situações e cenários de intervenção.
Contudo, o reconhecimento da complexidade do padecimento mental
põe em vigor uma profunda revisão das práticas orientadas para a sua aborda-
gem, entre as quais sobressai a necessidade de revisar a demarcação dos terri-
tórios e fronteiras disciplinares que se consolidaram tradicionalmente durante
décadas.
Por exemplo, um dos conflitos que mais desafia a racionalidade atual no
campo da saúde mental gira em torno do estabelecimento das incumbências
profissionais, que refletem as disputas de poder mediante as quais certas pro-
fissões tentaram se estabelecer como posição hegemônica na tomada de deci-
sões (e, neste caso em particular, a psiquiatria), durante um dilatado período
histórico.
A proposta encarnada na lei nacional de antepor ao critério de incumbên-
cia profissional o critério de idoneidade colocou novamente em discussão a
interrogação acerca de quais fontes das quais a medicina extrai historicamente
sua preeminência e legitimidade científica sobre outros saberes têm lugar no
campo da atenção em saúde.
A medicina adquiriu uma posição hegemônica na orquestração das pro-
fissões da saúde, porém à custa de reforçar uma concepção reducionista cen-
trada no biomédico (prescindindo dos aspectos subjetivos) e com uma ten-
dência à fragmentação e especialização ilimitada. Esta concepção mecanicista
e reducionista se aplica com muita dificuldade ao campo da saúde mental,
pois grande parte dos mal-estares e/ou padeceres não podem ser explicados
satisfatoriamente somente por processos psicofisiológicos implicados, mas sim
se trata da ação de múltiplos determinantes (sociais, ambientais, biológicos,
culturais) que ocasionam crises em processos vitais que os sujeitos atravessam
em contextos singulares, complexos e dotados de ambiguidades.
Como assinalado em um trabalho anterior, “a psicologia em sua vertente
clínica foi, durante muito tempo, subalternizada como uma profissão ‘auxi-
liar da medicina’ e, especularmente refletida na medicina clínica, não pôde
desdobrar as formulações teóricas e técnicas que mais genuinamente a repre-
sentam: deste modo se desenvolveu centrada no psicopatológico muito mais

101 |
do que em suas vertentes comunitária e salutogênica. Um considerável caudal
de conhecimentos que a caracterizou como profissão (a utilização fundada e
racional de metodologias de avaliação psicológica) viu cerceado seu desen-
volvimento ao ser promovida a adoção de intervenções que desdenham da
utilização de critérios diagnósticos e sistemáticos para a sua avaliação com base
científica” (de Lellis, 2014, p. 13-14).
Uma das questões que surge com clareza é que a lei nacional propõe um
modelo de trabalho interdisciplinar, uma redistribuição do poder no seio da
equipe da saúde e desta com a comunidade, em que se pode ter em conta
também a perspectiva dos atores não convencionais, tais como os usuários,
familiares e organizações não governamentais que advogam pela garantia da
proteção de direitos neste coletivo historicamente vulnerado. A lei indica em
tal sentido que “deve-se promover que a atenção em saúde mental esteja a
cargo de uma equipe interdisciplinar integrada por profissionais, técnicos e
outros trabalhadores capacitados e devidamente acreditados pela autoridade
competente. Incluem-se as áreas de psicologia, psiquiatria, assistência social,
enfermagem, terapia ocupacional e outras disciplinas ou campos pertinentes”
(Argentina, Ley Nacional, Art. 8°, p.19); e “promoverá políticas para integrar
as equipes interdisciplinares que trabalhem no território (enunciação de espe-
cialidades) como parte fundamental do sistema comunitário de saúde mental.
Este pressuposto se estende inclusive na constituição do(s) órgão(s) de revisão
encarregado(s) da avaliação e fiscalização da condição dos pacientes institucio-
nalizados e a capacidade jurídica das pessoas” (Argentina, Decreto Reglamen-
tario N° 603/2013, Art. 9°, p. 69).
Entretanto, a interdisciplina não é um fato que se produz espontanea-
mente, mas sim um processo de construção relacional entre atores institucio-
nais em um cenário que acarreta a distribuição do poder dos diferentes atores,
que para além de sua disciplina habitam um espaço sem fronteiras precisas. A
construção de um espaço de conhecimento qualitativamente emergente (que
expande as fronteiras do disciplinar) surge de um intenso processo de interpe-
lação entre disciplinas particulares que problematizam seu objeto (por meio
de interrogações ou questionamentos recíprocos) e, ao mesmo tempo, permi-
tem revisar e problematizar os próprios pressupostos teóricos e metodológicos
nos quais se baseia a perspectiva de cada especialização profissional.
Em relação à intersetorialidade, a lei expressa claramente o seguinte: “A
Autoridade de aplicação deve promover que as autoridades de saúde de cada

| 102
jurisdição, em coordenação com as áreas de educação, desenvolvimento so-
cial, trabalho e outras que correspondam, implementem ações de inclusão
social, trabalhista e de atenção em saúde comunitária” (Argentina, Ley Nacio-
nal 26.647, Art. 11º, p. 20) e integra esta visão no momento de estabelecer
os tipos de acessibilidade a direitos sociais quando indica que as políticas de
abordagem intersetorial deverão incluir a adaptação necessária de programas
que garantam às pessoas com padecimentos mentais o acesso ao trabalho, à
educação, à cultura, à arte, ao esporte e a tudo aquilo que for necessário para
o desenvolvimento e a inclusão social.
A intersetorialidade é resultado de um esforço de integração entre áreas
administrativas nas quais tradicionalmente se setorizou a implementação de
políticas públicas. É uma proposta que procura reunir e integrar na prática
aquilo que a lógica burocrática tendeu a desarmar e desarticular e que parte
da seguinte suposição: a realidade da vida cotidiana na qual se expressam as
condições de vida dos diferentes coletivos sociais apresenta uma complexidade
muito superior àquela das tentativas de classificar e segmentar na análise, e de
que, ao hiperespecializar o estudo sobre um objeto cada vez mais delimitado,
terminemos produzindo um conhecimento que não contempla os múltiplos
determinantes que operam sobre dita realidade.
Por isso, a integração no plano das práticas deve se fundir em uma integra-
ção no plano teórico e científico, mediante a produção de um conhecimento
novo que emerge das contribuições específicas e se enriquece com o conheci-
mento resultante do interjogo e da integração do disciplinar e do setorial que,
como tal, transcende a mera somatória dos conhecimentos especializados.
Um exemplo de coordenação intersetorial em Saúde Mental está expres-
so atualmente pelo trabalho desenvolvido pela Comissão Interdisciplinar em
Saúde Mental, na qual representantes das áreas de Saúde Mental, Desenvol-
vimento Social, Trabalho, Educação, do Instituto Nacional contra a Discri-
minação, a Xenofobia e o Racismo (INADI), Justiça, Direitos Humanos, Se-
gurança, Adições se reúnem para a formulação de políticas públicas em saúde
mental que envolvem cada uma das dependências participantes; e que, ao
mesmo tempo, permite que cada uma delas possa difundir no interior do
organismo as decisões ou acordos que se subscrevem em dito espaço institu-
cional e levar adiante os acordos alcançados.
Este modelo de trabalho intersetorial não somente se tornou altamen-
te relevante pela agenda de temáticas que aborda de forma coordenada, mas

103 |
também se constitui em um modelo de coordenação do qual podem se extrair
lições muito interessantes para sua réplica em outros âmbitos de decisão polí-
tica existentes no vasto território da Argentina.

5.2. REDES
Complexo provém do latim complexum, “aquilo que está tecido em con-
junto”, significado que nos aproxima de outro grande tópico que deve ser
abordado a partir da psicologia comunitária: o tema das redes sociocomunitá-
rias de tipo formal e informal.
A metáfora das redes se incorporou plenamente ao pensamento em saú-
de comunitária, permitindo identificar e fortalecer aquelas propriedades das
redes sociais espontâneas que se constituem em fatores protetores da saúde,
tais como os vínculos afetivos informais de apoio e sustentação mais próximos
ao contexto de vida cotidiana dos sujeitos, e aquelas outras que designam as
pautas de coordenação e/ou os intercâmbios efetuados de forma sistemática
pelas instituições formais que integram a rede assistencial de serviços de saúde.
Cabe destacar que no contexto das estratégias de APS a finalidade das re-
des institucionais de estabelecimentos e serviços de saúde é a de assegurar aos
usuários a integralidade e continuidade nos processos assistenciais, de acordo
com as suas diferentes necessidades (tanto em nível local como entre os ser-
viços sanitários de diferentes níveis de complexidade). Neste sentido, e como
instâncias de referência e participação dos sujeitos, destacam-se especialmente
aquelas redes informais e institucionais de base territorial que, pela diversida-
de de atores que envolvem (pessoas, grupos ou organizações provenientes de
diferentes áreas da vida social – educação, saúde, social, esportes, recreação,
religioso) e a variedade de satisfatores que intercambiam (Dabas, 2010), per-
mitem potenciar as alternativas para dar respostas às necessidades de proble-
máticas compartilhadas.
Um dos pressupostos principais da saúde comunitária é procurar pro-
mover competências articuladamente entre as redes sociais espontâneas em
vinculação direta com o papel que os serviços de saúde têm em relação à co-
munidade e nas possíveis articulações com outras organizações, pois a resposta
em rede abriu caminho como uma das alternativas mais adequadas para inte-
grar recursos, as ações e os objetivos em relação às problemáticas de consumo.
Com base no grande acúmulo de evidências que indicam relação entre a
riqueza das redes como preditora da aceleração dos processos de cura e o in-

| 104
cremento da sobrevida (Sluzki, 1995), podemos formular como hipótese que
o bem-estar e a saúde mental de uma pessoa e/ou comunidade não poderão se
sustentar se não se tece uma rede social protetora que se constitua como uma
alternativa ao modelo de exclusão social que paira sobre aquele que padece
de sofrimento mental, em grande parte pelos processos de estigmatização que
operam negativamente no alcance de sua maior inclusão social.
No caso das redes informais de apoio e sustentação, a lei indica a necessi-
dade de que “o processo de atenção se realize preferencialmente fora do âmbi-
to hospitalar, (…) e que se orientará em direção ao reforçamento, à restituição
ou promoção de laços sociais” (Argentina, Ley Nacional N° 26.657, Art. 9º,
p. 19). Ali é onde ganha relevância a participação das famílias ou outros vín-
culos significativos no processo de atenção e o alento a atividades tais como a
visita regular à instituição, os processos de revinculação progressiva ou ainda a
possibilidade de uma externação assistida ao meio familiar.
A importância desta dimensão pode ser observada se analisamos o que se
produz habitualmente quando se cronifica o padecimento de um sujeito com
padecimento mental às recorrentes crises/emergências que afetam o sujeito e
o caráter crônico do sofrimento: o isolamento progressivo e a exclusão social
do sujeito conduz a um abandono progressivo daqueles que integram sua rede
social, o que encerra o sujeito em um círculo vicioso de difícil resolução, pois
conforme se aprofunda o desgaste das redes se incrementa o isolamento dos
vínculos mais próximos, o que potencializa ainda mais o abandono e não
permite reverter positivamente o quadro de sofrimento do sujeito (Sluzki,
1997). Deste modo, as escassas respostas de contenção e/ou assistenciais de ca-
ráter informal e formal (por ex.: instituições do primeiro e segundo nível) vão
produzindo o abandono e finalmente a segregação no monovalente, o que se
expressa como um exemplo de fracasso de todas as instituições que compõem
o sistema de atenção.
Naquelas circunstâncias em que as redes sociais informais não podem
gerar esse efeito protetor, surge a necessidade de desenvolver uma resposta
deliberada e intencional que costuma estar a cargo das redes formais, cujo
objetivo é assegurar a ajuda e a sustentação que de outro modo não se con-
seguiria. Esta resposta deve se efetuar reconhecendo que os próprios recursos
formais e institucionais são integrados às redes sociais informais e que nesta
relação podem ser articulados os recursos e ser potencializada a capacidade de
resolver situações problemáticas.

105 |
Mas a lei avança ainda mais, e hierarquiza as redes institucionais de esta-
belecimentos e serviços de saúde, cuja finalidade deve ser assegurar aos usu-
ários a integralidade e continuidade de cuidados nos processos assistenciais.
Também destaca a relevância de se reestruturar a rede de serviços de atenção:
“As internações de saúde mental devem ser realizadas em hospitais gerais. Para
tal, os hospitais gerais da rede pública devem contar com os recursos neces-
sários. A recusa de atenção de pacientes, seja ambulatória ou em internação,
pelo simples fato de se tratar de problemática de saúde mental, será conside-
rada ato discriminatório nos termos da lei 23.592” (Argentina, Ley Nacional
Nº 26.657, Art. 28º, p. 32).
Em linha com a busca de fortalecimento das redes de atenção, determina
taxativamente a proibição de se criar novos manicômios, neuropsiquiátricos ou
instituições de internação monovalentes públicas e privadas, sendo que os exis-
tentes deverão se adaptar aos objetivos e princípios estabelecidos na lei até a sua
substituição definitiva pelos dispositivos alternativos (Argentina, Ley Nacional
Nº 26.657, Art. 27, p. 32). Por outro lado, o artigo 28 estabelece que as inter-
nações de saúde mental devem se realizar nos hospitais gerais, e que a recusa
de atenção dos pacientes por motivos de sua saúde mental sob esta modalidade
será considerada um ato discriminatório nos termos da lei 23592.
Concebidas como um meio para compartilhar objetivos e recursos, assim
como fortalecer as capacidades da comunidade, é habitual indicar a constru-
ção ou fortalecimento das redes sociais como um meio apropriado para facili-
tar a integração entre o setor público e as organizações do âmbito civil, assim
como a consecução de programas sustentáveis de ação solidária.
O agir da rede, segundo os princípios de solidariedade e reciprocidade,
torna possível a sinergia ou efeito rede, e que se alcança quando cada um dos
integrantes da rede obtém maior vantagem (em termos individuais) por sua
participação neste fenômeno coletivo. Quando a resolução de um problema
fica concentrada em um nó da rede e os referentes restantes que se desempe-
nham na mesma conhecem e se remetem oportunamente aos casos em que
esse nó é capaz de resolver, ampliam-se as capacidades de resposta e, por con-
seguinte, de resolução de uma problemática específica.
Porém, esta concepção instrumental em torno do valor e finalidade das
redes sociais não deve nos eximir de considerar a importância de se reconhecer
alguns dos aspectos já indicados: como esta concepção solidária contribui para
se conseguir transferência de poder mediante o desenvolvimento de capacida-

| 106
des e/ou destrezas para a vida; e o estabelecimento de laços solidários que ofe-
recem ajuda em situações críticas e ao mesmo tempo reforçam os sentimentos
de autoconfiança e autodeterminação.
O Plano Nacional de Saúde Mental reconhece em tal sentido “as contri-
buições da comunidade organizada e estabelece, com o objetivo de fortalecê-
-la, a ação no território, apoiando o processo de construção e articulação de
redes, desconstruindo o discurso único e dando lugar às contribuições pro-
venientes de outras disciplinas” (Argentina, Plan Nacional de Salud Mental,
PNSM, p. 38).
Em síntese, como linhas de ação, destacamos quatro contribuições fun-
damentais no trabalho de redes e saúde mental:

a) Dado que as redes preexistem a todas as intervenções técnicas e costumam


operar de modo invisível, torna-se amiúde necessário um esforço adicio-
nal para dar a elas visibilidade e sistematizar as práticas que as sustentam,
tanto para seus integrantes como para aqueles que estabelecem relações
de intercâmbio com ela. Por outro lado, isso contribui para a reprodução
e/ou difusão das boas práticas inspiradas no modelo de redes, para que
não permaneçam confinadas ou encriptadas em um âmbito institucional
e/ou territorial específico, e atingir assim uma dimensão adequada em
termos de políticas públicas de caráter regional ou nacional.

b) Ao dar conta de experiências e resultados das práticas em rede, permite-se


também diferenciar claramente aquelas que geram efeitos protetores ou
promotores da saúde mental daquelas que não atingem este fim, e incre-
mentar o sentimento de eficácia coletiva (Gonçalves Câmara, 2008) que
permite aos integrantes de uma rede perceber que o alcance de resulta-
dos transcende a somatória de esforços desdobrados individualmente por
cada um deles.

c) Identificar e superar as barreiras ou obstáculos que interferem no inter-


câmbio dos satisfatores que proveem a(s) rede(s) e promover formas ad-
equadas para a resolução pacífica dos conflitos próprios da convivência
territorial (associados a um uso distorcido do poder social), e evitar assim
o desgaste nas relações interpessoais que possam ameaçar a sustentabili-
dade das redes.

107 |
d) Analisar o tipo de implicação dos profissionais que, estimulando um
processo de reflexão sobre as práticas, evite intervenções distorcidas. É
fundamental aqui sustentar um processo de capacitação contínua que in-
cremente o compromisso participativo dos técnicos, profissionais e líderes
comunitários na construção de uma consciência crítica e comprometida
com a vida das pessoas (Quintal de Freitas, 2008) e que possa ajudar a
superar barreiras para a inclusão de pessoas com padecimento, ancoradas
nos preconceitos e nos processos de estigmatização ainda tão expandido
na comunidade.

5.3. PARTICIPAÇÃO COMUNITÁRIA


Superada a fase mais aguda da(s) crise(s) para as quais amiúde as redes in-
formais e formais de atenção devem dar resposta, resta logo o desafio de criar
as condições para institucionalizar a participação, de forma tal que a mesma
não se conceba como uma resposta reativa a uma situação vivida como crítica
ou excepcional, mas sim como uma posição proativa diante dos desafios e
exigências estabelecidas pela realidade social.
Os analistas concordam em destacar, como um dos maiores riscos que
ameaçam o bom sucesso das políticas públicas em saúde mental, a escassa
capacidade representativa e organizativa de atores-chave que amiúde apresen-
tam a definição dos destinatários, e o nível de dependência que os mesmos
começam a gerar com relação às estruturas políticas encarregadas de viabilizar
a assistência.
Em virtude do problema representado pelo enfraquecimento de atores-
-chave, se instaura a necessidade de fortalecer a constituição de grupos sociais
com maiores capacidades autogestivas, pois isso melhora de fato suas capa-
cidades como interlocutores e/ou gestores de política pública, favorecendo
processos de decisão que gozem de maior consenso e legitimação.
Com respeito aos usuários de saúde mental, o Decreto Regulamentar
indica que a autoridade de aplicação deverá promover a participação de pes-
soas usuárias, familiares e outros recursos existentes na comunidade para a
integração social efetiva, e estabelece especificamente que “aquelas pessoas que
careçam de familiares ou referentes afetivos em condições de acompanhar o
processo de tratamento possam contar com referentes comunitários” (Argen-
tina, Decreto Reglamentario Nº 603, Art. 14º, p. 74).

| 108
Esta ideia de integração do conhecimento como forma de redistribuição
do poder está presente também no Plano Nacional: “Nestas tramas se entende
melhor que equipes interdisciplinares são formas de agrupamento que poten-
cializam as capacidades e habilidades, enriquecendo-se com outras disciplinas
e também saberes não disciplinares, socializando conhecimentos para chegar
às melhores destrezas possíveis para atender pessoas e mobilizar recursos” (Ar-
gentina, Plan Nacional de Salud Mental, p. 31).
A partir da formulação do Plano Nacional se multiplicaram as ações de
assessoramento e consultoria nos quais participam usuários e/ou familiares de
pessoas com transtornos mentais, a fim de facilitar a transferência de informa-
ção e a tomada de decisões em aspectos muito específicos ligados aos apoios
ou cuidados requeridos pelas pessoas com padecimentos (ex.: relação com os
profissionais, manejo da informação e/ou da medicação).
Com base na ideia de fortalecimento ou redistribuição do poder, e cen-
trando-nos na importância da construção participativa de políticas públicas,
enunciaremos neste ponto as principais questões que convocam o afazer do
psicólogo comunitário nos processos de participação e nas significações que os
mesmos têm na vida cotidiana dos atores implicados.

a) Contribuir para o empoderamento dos sujeitos com padecimento men-


tal que foram prejudicados pelas características assimétricas do processo
de atenção, favorecendo processos de conversão que desnaturalizem as
condições de exclusão, e desenvolver ferramentas psicológicas que impli-
quem maior autonomia na tomada de decisões.

b) Promover competências para que os grupos e organizações que represen-


tam as pessoas com padecimento mental atinjam um adequado controle
das políticas públicas através de ferramentas de assessoria e avaliação. Em-
bora já existam antecedentes de participação dos usuários e familiares em
processos de reforma institucional, atualmente se prevê a participação
em Conselhos Consultivos e/ou Órgãos de Revisão cujo papel é efetuar
a vigilância das ações ou omissões daqueles que têm responsabilidade
pública na condução de processos de reforma e/ou adequação das institu-
ições asilares.

109 |
c) Dado que os numerosos obstáculos e/ou barreiras que amiúde travam o
avanço das iniciativas compreendidas através das formas institucionaliza-
das de participação previstas pela lei (ex.: mesas de trabalho que devem
contar com a participação do Estado e da sociedade civil), o psicólogo co-
munitário pode contribuir para a caracterização e remoção das barreiras
psicossociais, a fim de promover intercâmbios e/ou acordos satisfatórios e
sustentáveis ao longo do tempo.

6) SÍNTESE E COMENTÁRIOS FINAIS


A atenção a pessoas com transtornos mentais se traduziu, no início do
século, na abertura dos Asilos que constituíram um avanço em relação às con-
cepções anteriores que demonizavam tais padecimentos e ofereciam como res-
posta tão somente a coação e a exclusão.
Esta resposta científica e profissional, conjugada com as propostas de tu-
tela jurídica e de beneficência no agir médico, encontra-se questionada na atu-
alidade por um conjunto de perspectivas de reforma, que beberam de diversas
fontes inspiradoras e das contribuições expressas pelas diferentes disciplinas
que configuram o campo interdisciplinar em saúde mental.
No presente trabalho, ressaltamos especialmente as mais genuínas e atu-
alizadas contribuições da psicologia e a saúde comunitária para este processo
transcendente que hoje se expressa nas políticas públicas no contexto do que
fora formulado na Lei Nacional de Saúde Mental e no Plano Nacional de
Saúde Mental.
Daí desdobramos certas questões que ganham uma importância crítica
como contribuições específicas da psicologia integrada à perspectiva da saúde
comunitária: a integração interdisciplinar e intersetorial, a articulação de redes
formais e informais e a participação comunitária daqueles que estiveram tradi-
cionalmente excluídos na tomada de decisões.
Esperamos que o cenário político-institucional continue oferecendo ain-
da maiores oportunidades para desdobrar tais contribuições teóricas e téc-
nicas, a fim de melhorar a gestão daquelas políticas que têm por objetivo o
maior bem-estar e acesso a direitos de seus principais destinatários.

| 110
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113 |
Capitulo 5

SAÚDE COMUNITÁRIA E POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE:


CONTRIBUIÇÕES PARA A CONSTRUÇÃO DE UMA SAÚDE
COLETIVA COM COMPROMISSO DOS TRABALHADORES E
PARTICIPAÇÃO DAS COMUNIDADES

João Eduardo Coin de Carvalho

As políticas públicas de saúde subordinadas ao SUS, com ênfase na Estra-


tégia Saúde da Família (ESF), têm mais de 20 anos de existência e insistência.
A partir de uma importante restrição de recursos, índice das dificuldades de
financiamento das políticas públicas universais, Organizações Sociais (OS),
detentoras de “excelência técnica”, têm sido chamadas a realizar as ações das
quais o serviço público abre mão. Este modelo que visa a rápida ampliação dos
serviços e instalação de equipamentos, norteado pela limitação de investimen-
tos e contratações, sofre, no entanto, grandes dificuldades na sua execução.
Isto quando são observados quesitos essenciais para a prestação de um serviço
que exige, por princípio, a participação da população como parceira das ações
de saúde, assim como o compromisso de profissionais que, além de preparação
técnica, estabeleçam uma relação com o trabalho que comporte o engajamen-
to na defesa das políticas públicas.
Neste texto, são discutidas algumas das dificuldades enfrentadas pela po-
pulação, trabalhadores e serviços no campo da saúde coletiva (ESF), e as ações
apoiadas nos fundamentos da saúde comunitária que podem ser realizadas
neste âmbito e que trazem recursos para que os serviços enfrentem a pre-
paração de trabalhadores em três instâncias: na constituição das equipes de
saúde, no âmbito interdisciplinar e do compromisso com a política pública;
na ação junto à população do território para conhecer, vincular e participar,
oferecendo entendimentos e estratégias para que estes trabalhadores também

115 |
se reconheçam e atuem como parceiros e mediadores entre a ação pública de
saúde e a população do território, na realização do trabalho de conscientização
e fortalecimento desta população; na efetivação da ação intersetorial de saúde
como pensada a partir da rede de equipamentos, serviços e parceiros.

A REFORMA SANITÁRIA, O SUS E A PROPOSTA DE UMA SAÚDE CO-


LETIVA VIASAÚDE DA FAMÍLIA
Tendo como marco a 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986), a Refor-
ma Sanitária é a inauguração e o resultado do debate sobre uma nova formula-
ção para as políticas públicas de saúde no Brasil (Oliveira, 2008). Movimento
político inovador que viria acompanhar os ares da reinvenção da democracia
brasileira, a Reforma Sanitária contempla uma mudança dos modelos corpo-
rativos e empresariais para um modelo de saúde que privilegia a lógica da des-
centralização e da participação popular num cenário de saúde universal, resul-
tando na proposta de um Sistema Único de Saúde na Constituição de 1988.
Hoje, as políticas públicas de saúde subordinadas ao SUS têm mais de 25
anos de existência e insistência. Através do SUS houve a integração dos siste-
mas públicos e de previdência social, incrementou-se a municipalização e de-
senvolveu-se um sistema nacional de saúde. Ocorrendo desde a década de 90,
o processo de descentralização das ações de saúde corresponde à transferência
da oferta e gestão dos serviços para estados e municípios, sendo que, com a
importância dada aos municípios na gestão, estes passaram a ser obrigados a
elaborar Planos, institucionalizar Fundos e formar Conselhos Municipais de
Saúde.
A saúde, neste movimento, passa a ser considerada direito universal do
cidadão (direito público subjetivo da pessoa humana) e resultado de políticas
públicas de governo, tendo como princípios a universalidade (direito universal
à saúde a todos os brasileiros), a integralidade da atenção à saúde (o usuário do
serviço tomado como ser integral e atendido em todas as suas necessidades) e a
equidade (o oferecimento do serviço sem discriminações ou diferenças de gê-
nero, raça ou etnia, por exemplo). Além disso, nossa saúde pública e universal
inclui pressupostos organizacionais para a instalação e manutenção do SUS,
que além da descentralização da gestão e sua regionalização, da hierarquização
dos serviços, com diferentes níveis de atendimento, também busca a partici-
pação comunitária como condição decisiva para a formulação e acompanha-
mento das políticas de saúde (Brasil, 2003).

| 116
Na esteira da Reforma Sanitária, um dos valores fundamentais associados
à criação do SUS, e que vem com muita luta sendo incorporado de fato ao
sistema, diz respeito à importância dada à Atenção Básica à Saúde que, de
acordo com a Declaração de Alma-Ata (1978), compreende:

o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da co-


munidade com o sistema nacional de saúde, levando a atenção
à saúde o mais próximo possível do local onde as pessoas vivem
e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo
de atenção continuada à saúde.

O aumento gradual da cobertura da assistência à população, apoiada na


Atenção Básica à Saúde, deu-se com ênfase na Estratégia Saúde da Família
(ESF). Sua implantação não aconteceu de uma vez, mas vem ocorrendo ao
longo das últimas décadas, exigindo a adoção de medidas de adequação para
a gestão e o funcionamento do Sistema (Brasil, 2012), com incentivos para a
expansão e a consolidação da ESF. Esses incentivos compreendiam um valor
financeiro por equipe de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) ou da ESF,
que aumentaria progressivamente, em termos absolutos e por equipe, em fun-
ção da cobertura populacional alcançada por esses programas, o que levou a
uma expansão da Atenção Básica em todo o país (Levcovitz; Lima; Machado,
2001). Em 1997, 3.100 equipes de Saúde da Família e 79.700 agentes comu-
nitários de saúde atendiam a 10,6 milhões de pessoas. Em 2014, são 38.156
equipes, compostas por mais de 262 mil agentes comunitários, cobrindo uma
população de 127,4 milhões de pessoas em todo o país (Brasil, 2014).
Historicamente, este programa deve ser entendido como expansão de ou-
tras experiências estaduais e regionais bem-sucedidas. Dentre estas, uma defe-
rência especial deve ser feita ao Programa de Agentes Comunitários de Saúde
(PACS), desenvolvido no Estado do Ceará desde 1987. Criado inicialmente
como estratégia de “frente de trabalho” em uma conjuntura de seca, o progra-
ma estadual foi desenvolvido especialmente por mulheres que realizaram ações
básicas de saúde em municípios do sertão cearense. O resultado efetivo permitiu
a manutenção do programa buscando, desde lá, que as comunidades se capa-
citassem para cuidar de sua própria saúde (Levcovitz; Lima; Machado, 2001).
Em 1991, a experiência bem-sucedida do Ceará estimulou o Ministério
da Saúde a propor o Programa Nacional de Agentes Comunitários de Saúde

117 |
(PNAS), vinculado à Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), implantado,
inicialmente, na Região Nordeste e, em seguida, na Região Norte, com o obje-
tivo específico de reduzir a mortalidade infantil e materna. Experiências como
o Programa Médico de Família da Prefeitura de Niterói (RJ), em 1992, com
estrutura semelhante à medicina da família implantada em Cuba e com asses-
soria de técnicos cubanos, também influenciaram a decisão do Ministério da
Saúde, em 1993, de criar o Programa Saúde da Família (PSF), depois Estraté-
gia Saúde da Família (ESF), vinculado à Fundação Nacional de Saúde.
Em seus primeiros anos de funcionamento, o PSF/ESF não representava
uma proposta de substituição do PACS e sua implantação privilegiava áreas de
maior risco social – inicialmente a população residente nas localidades delimi-
tadas no Mapa da Fome do IPEA e, posteriormente, municípios inseridos no
Programa Comunidade Solidária ou no Programa de Redução da Mortalidade
Infantil.
Do ponto de vista da organização e execução da política pública de saúde
e na direção dos princípios organizadores do SUS, a Estratégia Saúde da Fa-
mília traz a melhoria da qualidade da assistência e a garantia do acesso ao pri-
meiro nível de atenção, reorganizando a porta de entrada no sistema de saúde.
Supera também os princípios anteriores de uma saúde centrada exclusivamen-
te no combate à doença (Brasil, 2004). Incorpora a lógica do trabalho vincu-
lado à comunidade, interdisciplinar, cujas atribuições são de prestar assistência
integral, contínua e racionalizada à demanda organizada ou espontânea, com
ênfase nas ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, priorizando
o caráter preventivo, sempre sob a forma de trabalho em equipes dirigidas às
populações de territórios delimitados.
A atenção centrada na família possibilita às equipes desenvolver estraté-
gias que vão além das práticas curativas (Brasil, 2003). Através do vínculo com
a população, as equipes conseguem o compromisso e a corresponsabilidade de
usuários e da comunidade no trato com a saúde, promovendo um movimento
que deve se integrar a toda uma nova organização do sistema de saúde, mais
democrático e participativo, no qual as comunidades se organizem para exer-
cer o controle social das ações e serviços de saúde.
Esta reorientação em relação ao modelo assistencial se dá pela implan-
tação de equipes multiprofissionais em Unidades Básicas de Saúde, compos-
tas, no mínimo, por médico generalista ou especialista em Saúde da Família
ou médico de Família e Comunidade, enfermeiro generalista ou especialista

| 118
em Saúde da Família, um auxiliar ou técnico de enfermagem e até 12 agen-
tes comunitários de saúde (ACS). Quando ampliada, conta ainda com um
cirurgião-dentista, um auxiliar em saúde bucal ou um técnico em saúde bucal
(Brasil, 2012). A equipe multiprofissional é o elemento-chave para a busca
permanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre os
integrantes da equipe e desses com o saber popular do Agente Comunitário
de Saúde. Esta equipe de profissionais é responsável pelo acompanhamento de
no máximo 4 mil pessoas numa área delimitada, até 750 por ACS. Área que
diz respeito não apenas aos seus limites geográficos, mas que inclui as dimen-
sões cultural e também afetiva (Brasil, 2005).
As equipes são responsáveis por prestar assistência integral, permanente e
de qualidade à saúde, com ações de educação e promoção da saúde, prevenção
e intervenção sobre os fatores de risco que afetam uma determinada comu-
nidade, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, e na
manutenção da saúde desta comunidade. Isto acontece nas Unidades Básicas
de Saúde, nas residências, na mobilização da comunidade e na parceria com
outros agentes sociais que participam na determinação das condições de vida
e saúde de indivíduos, famílias e da comunidade (Brasil, 2014).
As intervenções em saúde coletiva consideram que a assistência à saúde é
uma interferência consciente no processo saúde-doença de uma dada coletivi-
dade pelo conjunto dos profissionais de saúde com a população, objetivando
o desenvolvimento de uma consciência crítica por parte dos usuários, para
que estes se tornem sujeitos de suas próprias transformações. Essa consciência
crítica é possível na medida em que são expostas as contradições da realidade,
considerando também os pontos de vulnerabilidade e os momentos e formas
de intervenção. A concepção teórico-prática e política da Estratégia Saúde da
Família carrega as potencialidades para se transformar em uma proposta de
ação em saúde que busca essa atuação mais emancipadora e transformadora
dos sujeitos, e ao optar pela instituição do acolhimento, como um processo de
trabalho nas Unidades de Saúde da Família, incrementa essa potencialidade
inicial (Fracolli; Zoboli, 2004).
A Estratégia vem se expandindo, e, embora mostre resultados muito po-
sitivos nos indicadores de saúde e qualidade de vida das populações atendidas,
exige que ainda se faça um grande esforço para sua implantação efetiva num
maior número de municípios brasileiros, ampliando sua cobertura, estimada
em 65% da população (Brasil, 2014).

119 |
Nesta direção, existem importantes problemas para a sua implantação: o
financiamento insuficiente para o pleno funcionamento do SUS e assim da
ESF (Batalha, 2012); os aspectos relacionados à inserção e desenvolvimento
de recursos humanos; o monitoramento efetivo do processo e resultados do
ESF, incluindo os instrumentos e estratégias de sua avaliação dos problemas
relacionados (Brasil, 2005). E finalmente, os problemas relacionados à difi-
culdade de substituir o modelo e a rede tradicional de atenção à saúde, com
a participação efetiva da população, convidada a assumir o papel de parceira,
compartilhando a gestão com o reconhecimento de seus saberes sobre saúde e
que realize, na prática, o que está na lei: a participação popular (Rolim; Cruz;
Sampaio, 2013).
Vale ainda ressaltar neste quadro o quanto a psicologia no Brasil, apesar
dos esforços e das críticas de diferentes autores (Dimenstein, 2006; Spink,
2007, 2010; Yamamoto; Oliviera, 2010), ainda não parece ter encontrado
o lugar de direito nos embates para a construção de uma saúde coletiva e,
mesmo, para além deste paradigma (Saforcada, 2012), trazendo recursos “pró-
prios” como as teorias sobre a subjetividade, as relações e os grupos, junto com
a sociologia e a antropologia, para a discussão da efetiva promoção de saúde.

AS CONDIÇÕES (E IMPEDIMENTOS) PARA A REALIZAÇÃO DO SUS


COM PARTICIPAÇÃO POPULAR

Restritas pelo financiamento insuficiente, ou pelas dificuldades da gestão


pública de saúde, inerentes ao próprio sistema (Campos, 2007), uma das fór-
mulas para a efetivação do SUS tem sido sua entrega às Organizações Sociais
(OS) que, detentoras de “excelência técnica”, ocupam as posições das quais
o serviço público abre mão, especialmente nas periferias das grandes cidades
brasileiras. Este modelo, no qual o Estado se apresenta como organizador,
fiscalizador e moderador das ações coletivas de saúde, com limitação de in-
vestimentos e contratações, em que pesem ganhos na rápida ampliação dos
serviços e na instalação dos equipamentos, via contrapartidas das OS, traz
enormes dificuldades na construção de um SUS participativo.
No Brasil na década de 1990, motivados por um modelo internacional
que previa a reforma do Estado na direção, supostamente, de sua eficiência,
controle financeiro, descentralização e excelência, foram fomentados modelos
econômico-administrativos que prescreviam a redução do tamanho do Esta-
do, permitindo a instituição de novos modelos jurídico-administrativos para

| 120
a administração indireta, como autarquias, empresas públicas, fundações de
direito privado e finalmente Organizações Sociais (Ibañez et al., 2001). Orga-
nizações Sociais, de acordo com o Plano Diretor da Reforma do Aparelho de
Estado (1995) são entidades civis sem fins lucrativos, que, pela qualificação
de pessoas jurídicas de direito privado, atuariam nas atividades de ensino,
pesquisa científica, desenvolvimento tecnológico, proteção e preservação do
meio ambiente, cultura e saúde, podendo substituir os órgãos públicos que
atuassem naquelas áreas e que, portanto, seriam extintos (Brasil, 1995).
Ainda que a mera entrada de instituições não públicas na execução e
gerência do serviço público de saúde não precisasse significar uma ameaça
de fato, as condições para a manutenção do SUS ficam comprometidas pela
inserção das OS neste Sistema, desde que este modelo gerencial está profun-
damente atrelado a interesses e circunstâncias que não são necessariamente
aqueles que deveriam orientar a ação de saúde pública (Campos, 2007). Desta
forma, do lado do profissional, mesmo que a racionalização pareça ser o mote
da ação de saúde, o que sem dúvida é a orientação do Sistema, a organização
da atenção básica pode ocorrer sem a devida responsabilização e vínculo na
prática clínica, ou mesmo alheia a ações de acolhimento que ela deva provi-
denciar. Estas funções, a clínica e a de acolhimento, são típicas da atenção
primária que ficaria assim especialmente prejudicada na sua realização. Para
Campos (2007), o que não viria ocorrer é isto que ele chama de responsabili-
dade microssanitária, que está no âmbito do trabalho em saúde, e diz respeito
à relação de uma determinada equipe interdisciplinar com a população (pa-
cientes e familiares) por ela atendida e que viria instituir vínculos terapêuticos.
O engajamento do trabalhador da saúde com a política pública exigiria, assim,
uma vinculação profissional que pudesse garantir seu lugar instituinte: ele não
é um mero trabalhador, mas um trabalhador do Estado comprometido com o
desenvolvimento e implantação de um sistema de saúde com efetiva partici-
pação popular. É esta condição que ficaria prejudicada na formação e inserção
de trabalhadores celetistas nas Organizações Sociais.
Para as dificuldades em relação às ações de acolhimento, não é demais
pensar que o trabalho em saúde é um trabalho vivo, que acontece em ato, e
as práticas de saúde operam tecnologias baseadas no conhecimento científico
e nas relações que se estabelecem entre os trabalhadores e usuários dos servi-
ços de saúde. Essas tecnologias podem ser classificadas em duras, em que são
exemplos os equipamentos tecnológicos, leve-duras, representadas pelos sabe-

121 |
res estruturados, como a Epidemiologia e a Clínica, e leves, quando envolvem
as relações entre trabalhador e usuário a exemplo do acolhimento, do vínculo
(Mehry, 1997).
No âmbito das tecnologias leves, o “encontro de subjetividades” que
acontece no espaço das relações trabalhador/usuário favorece o desenvolvi-
mento de uma prática em saúde na qual população e trabalhadores possam
dispor de seus interesses e desejos, para então recompô-los coletivamente de
acordo com o contexto e com as condições institucionais (Campos, 2007b).
A prática em saúde produziria, assim, conhecimentos que devem ser apro-
priados e compartilhados pelos próprios trabalhadores, e tais conhecimentos
contribuem para ampliar a capacidade dos profissionais para lidar com suas
próprias limitações e com aquelas impostas pelas condições do trabalho. Uma
das soluções para estas ações, de qualquer forma, seria a instalação de novas
relações subjetivas dentro das equipes e das equipes com a população, na
direção de uma nova grupalidade: relações mais democráticas, produtoras
destas novas formas de subjetivação (Campos, 2007), nem sempre afins com
organizações que colocam, acima de tudo, a hierarquia, a racionalidade e os
resultados imediatos.
Evidentemente que programas de saúde que pretendam atender à popu-
lação devem levar em conta características demográficas (idade, estado civil, o
desejo de ter filhos, classe social, educação), mas, tendo em vista o valor aqui
ampliado da vinculação, do engajamento e do compromisso, também devem
considerar a história, os contextos regional e cultural da coletividade no terri-
tório. Os acontecimentos, experiências e demandas tratadas na Atenção Básica
precisam ser compreendidos de um ponto de vista integral que supera uma
perspectiva estritamente biomédica (Campos, 2007), mas que exige conside-
rar uma relação “orgânica” entre os envolvidos na ação de saúde.
No campo da saúde coletiva, esta “organicidade” pôde ser compreendida
numa perspectiva hermenêutica e crítica que coloca o encontro como central
na ação de saúde que reconhece as subjetividades e os saberes da população
e dos trabalhadores como interlocutores desta ação (Ayres, 2004). Encontro
que, se coloca em jogo a ideia de coletivo dos seus participantes, inclui os
projetos de vida e de saúde que os alimentam. Nestes termos, a dimensão de
encontro terapêutico que se apresenta e alimenta a prática de saúde coletiva é
a do cuidado. A construção desta prática intersaberes diz respeito à construção
e reconstrução permanente de um lugar identitário, ocupado pelos sujeitos,

| 122
que lhes oferece guarida, institui sua relação com outros, garante sua existên-
cia, mais do que sua permanência (Ayres, 2001). Neste projeto está incluída a
dimensão saúde, cuidado consigo, com o corpo e seu uso.
A ideia e a importância do encontro na área de saúde vão assumir uma
dimensão fundadora do SUS, compreendido como uma grande rede de en-
contros, a rede de serviços de saúde como uma grande rede conversacional
(Teixeira, 2005).

ENCONTRO E PARTICIPAÇÃO POPULAR NA INSTITUIÇÃO E MANU-


TENÇÃO DO SUS: CONTRIBUIÇÕES DA SAÚDE COMUNITÁRIA PARA A
SAÚDE COLETIVA
A participação popular e o controle social são ferramentas democráticas
que incluem o sujeito na vida política. Este movimento está intimamente li-
gado às condições da democracia e exige tempo para que a participação se
instale efetivamente. A participação popular não se realiza por si mesma, e
exige a satisfação de diversas condições como instrumentos mínimos para este
exercício, como recursos, conhecimentos e direitos. Nos estados democráti-
cos, esta participação pode se realizar através de Políticas Públicas voltadas
para a cidadania ativa que irá permitir o reconhecimento das necessidades
pela população (OPAS, 2012). Mas ela exige também a disposição para uma
nova forma de relação, na qual todos possam falar e se ouvir, que possam ser
reconhecidos nas suas diferenças, o que é próprio das relações comunitárias
(Guareschi, 2010).
Uma série de condições nas quais os serviços de saúde públicos aconte-
cem, geradas pelo próprio Sistema, como o esforço gerencial e de acompanha-
mento estrito das ações de saúde e a prestação de contas num ambiente em
que imperam o financiamento insuficiente, a “profissionalização” sem engaja-
mento com o projeto de saúde coletivo, com o repasse do serviço para um “es-
tranho” (a OS), em que pese seu expertise, não contribuem para a instituição
da participação popular e para o encontro como condições necessárias para a
ação de saúde.
A participação efetiva das populações dos territórios onde os serviços são
realizados é essencial para a realização da saúde coletiva, entendida a popu-
lação não como mera consumidora, mas tomada como parceira das ações de
saúde. Ao seu lado, deve estar a exigência, que não deveria ser meramente
indicativa, mas mandatória, de profissionais (dos agentes comunitários aos

123 |
médicos) que mantenham com a prática profissional uma relação que com-
porta engajamento e adesão às políticas públicas.
O envolvimento da comunidade com a Estratégia Saúde da Família como
parte da Atenção Básica é decisivo na sua implantação e manutenção. A pas-
sagem de usuário a parceiro na ação de saúde e na contribuição para a atenção
primária materializa a preocupação com as relações entre saúde pública e cida-
dania, dentro dos princípios da Reforma Sanitária Brasileira, e é também alvo
prioritário do que os psicólogos têm buscado no campo das políticas públicas
e no âmbito da saúde comunitária (Porto, 2010; Góis, 2008; Saforcada; Sar-
riera, 2011).
Face às dificuldades enfrentadas pela população e pelos trabalhadores, e as
condições políticas e institucionais nas quais se realizam os serviços no campo
da saúde coletiva, os saberes e as práticas da saúde comunitária trazem recursos
para pensar e enfrentar a preparação de trabalhadores compromissados com a
conscientização e o fortalecimento das populações submetidas a condições de
desigualdade e exclusão, na tradição da psicologia social comunitária (Montero,
2011). Na passagem do paradigma da saúde tradicional para o da saúde coletiva,
é necessário, na perspectiva de uma gestão de saúde positiva (onde a prioridade
é proteger e promover a saúde) todo um aporte técnico e político que coloque
trabalhadores e população na direção de uma ação de saúde efetivamente parti-
cipativa, onde o poder de decisão último é da comunidade (Saforcada, 2012).
Esta ação pode se dar em três instâncias: (a) na constituição das equipes de
saúde, no âmbito interdisciplinar e do compromisso com a política pública;
(b) na ação junto à população do território para conhecer, vincular e participar,
oferecendo entendimentos e estratégias para que estes trabalhadores também se
reconheçam e atuem como parceiros e mediadores entre a ação pública de saú-
de e a população do território, na realização do trabalho de conscientização e
fortalecimento desta população; (c) na efetivação da ação intersetorial de saúde
como pensada a partir da rede de equipamentos, serviços e parceiros.
Neste sentido, a abordagem comunitária seria promotora através da inte-
gração-associação entre a população e o profissional de saúde de uma ação que
produz saúde no seu sentido mais extenso, isto é, que implica o trabalho de
acolhimento junto a grupos e sujeitos em meio à construção de projetos cole-
tivos, com a participação dos profissionais não só como técnicos, mas também
enquanto eles próprios parceiros deste trabalho de engajamento (Carvalho et
al., 2008).

| 124
Na construção do fortalecimento necessário para a inserção destes sujei-
tos no campo do direito e das políticas públicas, as ações conduzidas pelos
profissionais de saúde na comunidade devem ter como um de seus objetivos
superar as relações muita vezes conflituosas entre comunidade, poder público
e políticos, relações historicamente marcadas pelo assistencialismo, pelo con-
trole e pela tutoria daqueles que são entendidos como “incapazes” de gerir
suas vidas e resolver seus problemas. De fato, estas populações, caracterizadas
ideologicamente pelo seu “despreparo”, trazem inevitavelmente histórias de
superação, de esperança e de luta diária com problemas que desafiam con-
ceitos como civilização, racionalidade e humanidade inclusive no campo da
saúde. Entendendo que a condição de fortalecimento da população passa pelo
reconhecimento da sua competência e capacidade de transformar, é decisivo
considerar que a participação efetiva da população na política de saúde exige o
desvelamento de suas próprias pautas na instituição de projetos coletivos, algo
que não pode ser antecipado pelo profissional, mas que deve ser obrigatoria-
mente considerado por ele (Freitas, 1998).
É decisivo reconhecer que diversas das experiências em saúde coletiva
conduzidas nas Unidades Básicas de Saúde administradas por Organizações
Sociais nos limites da Cidade de São Paulo, ainda que não possam ser tomadas
como representativas de todo o sistema, retratam como o sofrimento a que
ficam submetidas aquelas populações tem suporte numa espécie de sadismo
social (Carvalho; Esposito, 2012). Estas populações em situação de alta vul-
nerabilidade, além de terem que lidar com o sofrimento, a insegurança e a
falta de perspectiva, ainda precisam enfrentar um serviço de saúde que tem
sido instalado, contraditoriamente, como não disponível para ouvi-las, para
escutar suas queixas, perceber a história por trás das demandas de saúde, com
profissionais que não têm sido preparados para reconhecer a miséria e o sofri-
mento que não estão apenas na doença, que homens e mulheres são mais do
que seus corpos doentes, e que a diferença (pobre, negro, nordestino) não é
um desqualificador, mas uma marca de existência.
Nestas condições, os profissionais de saúde não são conduzidos aqui a
atuar como cuidadores, e realizam ações restritas que não deixam espaço para
iniciativas que visem à saúde da comunidade: trabalhos em grupos, educação
e saúde, empoderamento da população, com sua participação ativa na produ-
ção de serviços e práticas que poderiam (deveriam) ter a própria comunidade
como agente da saúde. Se a ação dos Agentes Comunitários de Saúde e dos

125 |
outros profissionais pode estar limitada a circunstâncias agudas e emergenciais
(levar remédios, atender doentes graves, “resolver problemas”), estas outras
ações parecem fora do rol de possibilidades da equipe, sugerindo a falta de
formação específica e de engajamento que a mera prática não provoca como
demanda.
Na esteira das condições hierárquicas e institucionais produzidas nas Or-
ganizações Sociais, a inadequação destas condições pode ainda ser encontrada
na verticalidade das relações. Há um objeto na ação da ESF muito bem es-
tabelecido, a saúde, e caso a população não se encontre representada nela, os
profissionais – médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e os próprios
Agentes Comunitários de Saúde – tendem a se apropriar deste objeto. Assim,
o trabalho acaba sendo de saúde na família e não de saúde da família, desti-
tuindo-a do lugar defendido desde a Reforma Sanitária na integralidade, no
empoderamento, na autonomia, isto é, a família tomando para si o cuidado
com o corpo e com a saúde. Fica então afastada, nestas circunstâncias, a pos-
sibilidade da construção de um conhecimento e de uma prática intersaberes,
entressujeitos e interdisciplinar, e fica preservada a autoridade e a hierarquia
do profissional que sabe em detrimento da população que pode, que deve ter
poder sobre a saúde (Saforcada, 2012). Assim, ditar modelos ideais de saúde,
sem dar a estes um sentido que possa ser reconhecido no grupo, vai na con-
tramão de empoderar essa população para ocupar seu lugar de protagonista.
Na mesma direção, fica prejudicado o lugar dos ACSs, moradores das comu-
nidades, como protagonistas também da ação de saúde, eles que poderiam
exercer (ou continuar exercendo) nesta condição a liderança dentro de suas
comunidades.
Outro ponto para a qual a saúde comunitária poderia colaborar diz res-
peito, paradoxalmente, a quando a Estratégia Saúde da Família dá conta des-
tas dificuldades, aproximando equipamento e profissionais de saúde e trans-
ferindo parte da gestão. Esta condição que de um lado oferece a melhora de
um atendimento que tem a população como parte ativa das ações de saúde, ao
trazer juntamente as pessoas para dentro do serviço, propicia mais encontros
e, assim, mais conflitos. Um dos desafios, assim, seria contribuir para a cons-
trução efetiva de projetos comuns em meio à diversidade, gerenciando uma
ação pública de saúde permeável ao usuário, à comunidade, mas também às
diferenças, o que pode ser problematizado e conduzido com os instrumentos
teóricos e metodológicos da saúde comunitária (Saforcada; Sarriera, 2011).

| 126
CONCLUINDO
A instituição de ações que conduzam à participação popular e ao encon-
tro necessário para a gestão da saúde coletiva na direção do Sistema Único de
Saúde é movimento que requer tempo, paciência e a produção de novas e dife-
rentes relações entre todos os diferentes protagonistas destas ações, moradores,
profissionais de saúde e gestores. A formação de profissionais deve considerar
o engajamento na política pública de saúde, confrontando as restrições buro-
cráticas e organizacionais da OSs para a instituição da participação popular
e do encontro. Isto exige reconhecer e manejar as diferenças entre usuários e
profissionais, todos parceiros da ação de saúde.
O trabalho no campo da saúde coletiva exige a participação de entidades
e/ou grupos que já estão inseridos ali. Ações pontuais, não enraizadas, reali-
zadas por profissionais e experts, mesmo que promovidas e financiadas pelo
setor público, mas que não estejam inseridas em uma política de médio-longo
prazo que pretenda a vinculação e compromisso entre todos estes atores (di-
fícil, mas imprescindível), estão condenadas ao fracasso ou a produzir efeitos
tão efêmeros quanto aquelas ações. A esta condição deve estar associada a
posição de protagonismo que pode ser construído via conscientização e for-
talecimento de profissionais e das populações, no engajamento de diferentes
sujeitos (e histórias) na produção de projetos coletivos e transformadores na
tradição da psicologia comunitária, voltados para a instituição de uma saúde
participativa, dentro dos princípios da saúde comunitária. Para além do com-
partilhamento de horizontes normativos, a “fusão” destes horizontes num pro-
jeto comum, mesmo que sempre provisório, é necessária para a transformação
das condições de desigualdade e exclusão que permeiam nossa sociedade e que
ainda estão profundamente instaladas na execução das políticas públicas.

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tória de 25 Anos. Psicologia: Teoria e Pesquisa, v. 26, n. especial, p. 9-24, 2010. Dispo-
nível em <www.scielo.br/pdf/ptp/v26nspe/a02v26ns.pdf>. Acesso em 15 out. 2014.

| 130
Capítulo 6

PSICOLOGIA E ATENÇÃO BÁSICA: POSSIBILIDADES A


PARTIR DA IMPLEMENTAÇÃO DA POLÍTICA DO NASF
(NÚCLEO DE APOIO A SAÚDE DA FAMÍLIA)
Aline Dias Dornelles e Kátia Bones Rocha

INTRODUÇÃO
O Ministério da Saúde, em 2008, criou o Núcleo de Apoio à Saúde da
Família (NASF), que tem por objetivo ampliar a abrangência e o foco das
ações da Atenção Básica trabalhando em parceria com as equipes da Estratégia
Saúde da Família (ESF). Diferentemente da ESF, o NASF não constitui porta
de entrada. Sua função é apoiar o trabalho já desenvolvido pela ESF por meio
de atendimento compartilhado, com troca de saberes, capacitação e responsa-
bilidades mútuas, gerando experiência para todos os profissionais envolvidos,
mediante amplas metodologias, tais como estudo e discussão de casos, cons-
trução de projetos terapêuticos, orientações e atendimento conjunto, entre
outras atividades (Brasil, 2008).
O presente capítulo inicialmente apresentará a política do NASF dentro
do Sistema Único de Saúde (SUS) e a partir desta política problematizará a
inserção do psicólogo e de outros profissionais da saúde na atenção básica,
como equipe de retaguarda à ESF. As equipes da ESF não contemplam a par-
ticipação do psicólogo, estando a equipe mínima composta pelo médico(a),
enfermeiro(a), auxiliar de enfermagem e agentes comunitários da saúde (ACS).
Assim como o NASF, o Programa Nacional de Atenção Básica (PNAB)
coloca uma ênfase especial na atenção à saúde da população que considere seus
determinantes sociais, bem como a comunidade, o território no qual a pessoa
está inserida (Brasil, 2011). Neste sentido, ambas as políticas são voltadas para
a promoção da saúde. Por outro lado, existem já alguns artigos que pontuam

131 |
a dificuldade dos profissionais da equipe do NASF de trabalhar fora de um
enquadre clínico tradicional, ainda muito centrado na questão do usuário en-
quanto indivíduo isolado e dos seus problemas de saúde.
O trabalho da psicologia dentro do SUS se deu inicialmente através dos
níveis de maior complexidade como, por exemplo, a atenção especializada em
saúde mental, nos hospitais, e aos poucos vem se aproximando cada vez mais
da atenção básica. A atenção básica (AB) encaminha para a atenção especiali-
zada (CAPS) os problemas que não podem ser atendidos neste nível. Assim,
os usuários encaminhados da AB para os CAPS já são encaminhados quando
existe uma demanda de saúde mental para a equipe especializada. Neste sen-
tido, o NASF cria um dispositivo que poderá ser utilizado para que os psicó-
logos e outros profissionais da saúde possam desenvolver ações que visem o
aprimoramento da saúde da comunidade como um todo, tendo a saúde como
foco e não a doença, podendo trabalhar na prevenção dos problemas de saúde
mental, desenvolvendo intervenções que considerem os diferentes recursos da
própria comunidade para pensar suas ações e intervenções.
O presente capítulo apresentará brevemente a trajetória destas diferentes
políticas dentro do SUS, desde uma perspectiva cronológica, iniciando pela
implementação do SUS (1990), seguido da criação Programa de Agentes Co-
munitários em Saúde/PACS e o Programa de Saúde da Família /PSF (1997),
Centro de Atenção Psicossocial/CAPS (2002), Estratégia Saúde da Família/
ESF (2006), Núcleo de Apoio à Saúde da Família/NASF (2008), Política Na-
cional de Atenção Básica/PNAB (2011) e o Programa de Valorização ao Pro-
fissional da Atenção Básica/PROVAB (2013). Cabe destacar que ao descrever
estas diferentes políticas será realizada também uma análise de como as noções
de comunidade, território e promoção à saúde aparecem e se articulam dentro
destas diferentes políticas. Na seguinte seção, será apresentada a interseção
entre atenção primária e saúde mental. Para concluir, serão analisados alguns
estudos que falam do trabalho dos psicólogos dentro da atenção primária, e
também, mais especificamente, dentro do NASF, com suas potencialidades,
desafios e limitações.

AS POLÍTICAS DA ATENÇÃO À SAÚDE NA TRAJETÓRIA DE EVOLUÇÃO


DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

O Sistema Único de Saúde (SUS), desde sua regulamentação, através da


Lei federal 8.080 em 1990, é definido como um conjunto de ações e serviços

| 132
de saúde prestados por instituições públicas federais, estaduais e municipais
(Brasil, 1990). A partir da implementação do SUS uma série de mudanças
foram propostas a fim de organizar as ações e serviços de saúde tendo em vis-
ta melhorias, principalmente em relação ao acesso da população, no âmbito
da saúde coletiva. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada conforme
descrito na Lei 8.080, contudo devem ser observados os princípios éticos e as
normas expedidas pelo órgão de direção do SUS; por esse motivo é possível
afirmar que os avanços que o sistema de saúde brasileiro propôs se estendem à
saúde coletiva como um todo e não somente à saúde pública.
A descentralização é um dos princípios fundamentais do SUS, no inten-
to de “repartir” o poder político-administrativo, aumentar a responsabilidade
e a autonomia dos municípios no que tange as decisões de organização da
saúde local. Deve ser um mecanismo capaz de auxiliar os gestores estaduais
e municipais a alcançar maior efetividade e eficácia nas ações previstas pelo
SUS. Com isso, conforme descrito no Art. 8º, as ações e serviços devem ser
organizados de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexi-
dade (Brasil, 1990). O município poderá organizar-se em distritos visando
contemplar a integralidade, outro princípio fundamental do SUS, através da
articulação dos recursos, técnicas e práticas em saúde. De acordo com o Art.
35, os recursos destinados às ações e serviços irão depender de critérios que
levam em conta o perfil demográfico e epidemiológico, características locais
da rede de saúde e outras questões financeiras e orçamentárias.
A autonomia a que se pretende não se aplica somente aos diferentes ní-
veis de atenção no sistema, mas também aos seus usuários “... na defesa de
sua integridade física e moral”, conforme Art. 7º. O controle social através da
participação da comunidade também é considerado um marco proposto pela
Lei 8.080 e que foi reafirmado na Lei 8.142 que dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão através da participação com representação paritária na
Conferência Nacional e Conselho Municipal de Saúde (Brasil, 1990).
Na busca pela consolidação e aprimoramento do SUS, em 1997 foi cria-
do o Programa de Agentes Comunitários em Saúde (PACS) e o Programa de
Saúde da Família (PSF) descritos na Portaria nº 1.886. Uma nova instituição
de saúde, o PSF se apresenta como uma alternativa, além da Unidade Básica
de Saúde (UBS), às necessidades de menor nível de complexidade. O PSF
propõe assistência contínua em nível ambulatorial a ser realizada por equipe
multiprofissional minimamente composta por: médico, enfermeiro, auxiliar

133 |
de enfermagem e agente comunitário de saúde. Tais profissionais devem de-
senvolver ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilita-
ção. Ainda que seja considerada a porta de entrada do usuário no sistema, a
atenção básica, conforme previsto na Portaria, deve ser capaz de direcionar as
demandas dos usuários garantindo a referência e contrarreferência quando a
situação de saúde exigir maiores níveis de complexidade (Brasil, 1997).
Essa mudança de estratégia e organização da demanda pressupõe que os
usuários possam ser atendidos na sua comunidade, reservando aos hospitais e
ambulatórios de especialidades principalmente os agravos em saúde causados
por situações agudas que por sua vez necessitam de maior aporte das tecnolo-
gias duras, ou seja, que o nível terciário de atenção possa se ocupar fundamen-
talmente das situações de urgência e emergência. Segundo Mendes (2011), o
sistema de atenção à saúde deve ser articulado a partir das necessidades sociais
refletidas pela condição demográfica e epidemiológica da população. Os siste-
mas de saúde vivem atualmente uma situação de crise em todo cenário mun-
dial em virtude das discrepâncias entre necessidades de atuação em situações
crônicas e agudas, que provocam discordâncias entre os modelos de atenção.
O sistema como um todo parece não ter acompanhado a transição que hoje
revela que as doenças crônicas exigem uma articulação ainda maior devido a
sua expressiva incidência (Mendes, 2011). Esta articulação deve ocorrer em
todos os níveis de atenção, a fim de dar conta de doenças crônicas através de
uma assistência longitudinal. Cabe ressaltar que isso só será possível na me-
dida em que todos os níveis de atenção se responsabilizem pela saúde de seus
usuários.
Em se tratando das prerrogativas para operacionalização do PSF e do
PACS, a Portaria nº 1.886 prevê a adscrição da população ou territorialização
como uma alternativa para organizar a demanda a ser atendida. A partir da
Portaria n° 648 de março de 2006, o PSF passa a ser visto não mais como um
programa, mas sim como a estratégia primordial do Ministério da Saúde de
reorganização da Atenção Básica. Desse modo, o PSF passou a ser denomina-
do Estratégia Saúde da Família (ESF), ainda que, por vezes, o termo equipe
de saúde da família também seja empregado. A ESF trabalha com uma área
definida denominada “território de abrangência” na qual a equipe de saúde da
família deve ser responsável. Estima-se que uma equipe deva dar cobertura a
uma região de no máximo 1.000 (mil) famílias ou 4.500 (quatro mil e qui-
nhentas) pessoas. A unidade pode dispor de uma equipe dupla de acordo com

| 134
a demanda de sua área de abrangência. A definição territorial é a base para o
trabalho da equipe de saúde da família que deve realizar o cadastramento das
famílias e prestar assistência domiciliar. As visitas domiciliares fazem parte das
atribuições dos agentes comunitários de saúde que trabalham na adscrição das
famílias com base geográfica definida, não devendo um agente ficar responsá-
vel por mais de 150 famílias ou 750 pessoas (Brasil, 1997).

A TERRITORIALIDADE E O CONCEITO DE COMUNIDADE NAS PRÁTI-


CAS EM SAÚDE

A concepção do termo território surgiu inicialmente na Geografia no in-


tuito de definir porções de espaços geográficos ou extensões geométricas identi-
ficadas pela posse, onde as delimitações territoriais são estabelecidas a partir das
relações de poder. Quando aplicado ao campo da saúde, de acordo com Pereira
e Barcelos (2006), as definições territoriais denotam caráter administrativo, ge-
rencial, econômico e político. O trabalho no território possibilita traçar um
perfil geográfico, epidemiológico, social e cultural dinâmico que se constrói na
relação com outros setores inclusive no setor saúde (Pereira; Barcelos, 2006). O
vínculo entre equipe e comunidade pode ser entendido como a expressão dessa
relação que revela um passo inicial para o entendimento das necessidades em
saúde de uma determinada população. Frente a isso, Pereira e Barcelos (2006)
evidenciam uma mudança de perspectiva normativa e prescritiva do uso do
conceito de território para uma perspectiva integradora e relacional.
Entre as possibilidades de atuação no território, a busca ativa é considera-
da uma das mais potentes ferramentas de vigilância epidemiológica. Segundo
Lemke e Silva (2010), a busca ativa deve superar a ideia pura e simples do
controle no território, de maneira que essa prática venha a ser representante
de uma mudança de postura entre os profissionais na busca pela integralidade.
De acordo com os autores, o território é considerado um espaço político que
se torna palco das relações de poder. Os atores sociais, trabalhadores e usuários
são chamados a responder mediante as práticas no território. O exercício do
cuidado passa a ser considerado sob uma perspectiva ética e política (Lemke;
Silva, 2010). Pensar na busca ativa apenas como um instrumento de vigilância
é negar as possibilidades dessa prática como elemento político transformador
da realidade social.
De acordo com Pereira e Barcelos (2006), o conceito de território na
legislação do SUS aparece fortemente relacionado à designação quantitativa

135 |
da população, denominada população adscrita, colocando menos atenção nas
características do território e vulnerabilidades das comunidades e populações.
Os autores reconhecem a necessidade de um “olhar multiterritorial” voltado
para as potencialidades do território, que se faz necessário para atingir maior
eficácia e efetividade nas ações em saúde na atenção básica (Pereira; Barcelos,
2006). Na mesma direção, Moraes e Canôas (2013) corroboram os achados
concluindo que a utilização do conceito de território nas políticas públicas
aparece restrita às delimitações geográficas com foco nas determinações políti-
co-administrativas e com pouca ênfase na participação popular.
O exercício das práticas de cuidado focado no território, no caso das
demandas em saúde mental, representa uma preocupação para a equipe da
atenção básica, que não se mostra instrumentalizada para dar conta de tal
complexidade. Desse modo, através da Portaria nº 336 de 2002, o governo
federal estabeleceu o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) visando o redi-
mensionamento do modelo assistencial não mais focado nos hospitais psiqui-
átricos. Tal instituição deve estar capacitada para o atendimento de usuários
com transtornos mentais em regimes de tratamento adequados a sua gravidade
na sua área territorial de abrangência (Brasil, 2002). O psicólogo, assim como
o médico, enfermeiro, assistente social, pedagogo e terapeuta ocupacional são
os profissionais de nível superior que devem compor as equipes do CAPS.
Entre as atividades descritas como aquelas que devem ser desempenhadas pela
equipe do CAPS, estão: o atendimento individual, atendimento em grupo, a
realização de oficinas e visitas domiciliares, atendimento às famílias, atividades
comunitárias e acolhimento.
De acordo com Bauman (2001), a vida coletiva acompanha a espécie hu-
mana desde seus primórdios, instituindo costumes e mínimas normas de con-
vívio. A vida nas comunidades envolve concepções de segurança, identificação
e pertencimento muito confortáveis e atraentes embora fortemente marcadas
pela oposição entre os interesses individuais e coletivos. Segundo Guareschi
(2008), a palavra comunidade traz consigo aspectos da dimensão individual
e social que podem parecer opostos, no entanto são entendidos como com-
plementares. O autor adverte que inúmeras noções de comunidade podem
ser utilizadas, contudo sempre encobrem uma noção de homem que precisa
ser explicitada. O termo “pessoa” é apresentado como sendo o mais adequado
a ser utilizado, pois pressupõe a relação com o outro. A concepção de pessoa
para Guareschi (2008) compreende a dimensão singular, que servirá como

| 136
base para o estabelecimento de relações com outras pessoas. O resultado dessa
interação constitui a subjetividade, por esse motivo as dimensões individual e
social são tidas como dimensões relacionais.
O modelo de comunidade descrito por Bauman (2001) como “ideal” é
aquele que possibilita trabalhar na construção de uma identidade na qual a
negociação e a reconciliação entre as pessoas sejam imperativos. O reconhe-
cimento das diferenças é, segundo o autor, o único modo de conviver em
comunidade levando em conta as características da sociedade atual pautadas
em relações fluidas, de consumo e imediatistas denominadas por ele como
“modernidade líquida”. Bauman assinala a importância do fim das relações
baseadas no determinismo social por designação classista que deve aos poucos
ser substituída pelo desenvolvimento de habilidades no convívio com o dife-
rente e focada no aprendizado.
Maritza Monteiro (2011), fazendo um resgate histórico do início do
trabalho na comunidade, ressalta que equivocadamente os psicólogos inicial-
mente implementaram um fazer psicoterápico nesse contexto. Com o passar
do tempo, o caráter verdadeiramente social foi sendo desvelado, com ele a
ideia do trabalho “com” a comunidade foi sendo fortalecido no intuito de
fomentar a transformação da realidade social. A comunidade, portanto, pode
ser entendida desde uma perspectiva cultural, na qual às condições de vida vão
fornecer subsídios valiosos para compreensão da subjetividade, funcionando
como um “coterapeuta” na relação profissional/usuário. A comunidade se
constitui como um forte apoiador à pessoa em tratamento, fornecendo redes
comunitárias, redes morais, redes de colaboração e redes afetivas. O protago-
nismo do usuário é acionado a todo tempo como estratégias para criar me-
lhores condições de saúde no seu território (Monteiro, 2011). De acordo com
Sarriera (2010), o trabalho na comunidade possui complexidade ímpar que
envolve um paradigma ecológico no entendimento da realidade social. O foco
nas relações entre as pessoas e o ambiente é considerado central para revelar
os fatores que promovem a vulnerabilidade e a potencialidade da comunidade
atuando diretamente na resolução de problemas sociais (Sarriera, 2010).
Na busca por aumentar o escopo de atuação das equipes de saúde da
família, surge, em 2008, o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) des-
crito pela Portaria nº 154. O NASF tem por objetivo atuar de forma integrada
através de equipe multidisciplinar não somente com a ESF, mas também com
toda a rede de serviços, proporcionando o acompanhamento longitudinal do

137 |
usuário no SUS. A composição da equipe deve estar de acordo com a necessi-
dade do território, sendo que a Portaria prevê duas possibilidades de arranjos
assistenciais. São eles: NASF 1, podendo dispor de no mínimo cinco profis-
sionais de nível superior (médico acupunturista, assistente social, educador
físico, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médico ginecologista, mé-
dico homeopata, nutricionista, médico pediatra, psicólogo, médico psiquiatra
e terapeuta ocupacional), e o NASF 2, podendo dispor de no mínimo três
profissionais de nível superior (assistente social, educador físico, farmacêutico,
fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo e terapeuta ocupacio-
nal). A Portaria ressalta a importância de sempre ter na composição da equipe
um profissional de saúde mental, tendo em vista as demandas recorrentes re-
veladas pelos altos índices epidemiológicos. O NASF busca instituir a plena
integralidade do cuidado onde todos os profissionais compartilham a respon-
sabilidade sobre a situação de saúde do seu território. Suas ações são pautadas
em princípios de acolhimento, humanização, autonomia, intersetorialidade,
reabilitação, inclusão e educação permanente (Brasil, 2008).
O mais alto grau de descentralização e a adscrição da população são pro-
posições e características da atenção básica conforme a Política Nacional de
Atenção Básica (PNAB) descrita em outubro de 2011 pela Portaria nº 2.488.
O trabalho no território é referido na Portaria sempre associado à ideia do
estabelecimento do vínculo com a comunidade, uma vez que a equipe se en-
contra muito próxima de sua vida cotidiana. Somente através de uma relação
estreita entre equipe e comunidade será revelada a singularidade do território
que, conforme descrito na PNAB, deve ser a base para o planejamento das
ações de prevenção e promoção da saúde. O acolhimento, o vínculo e a corres-
ponsabilização são diretrizes fundamentais para a equipe de saúde da família
que irão viabilizar a garantia de eixos norteadores do SUS como a integralida-
de, a intersetorialidade e a acessibilidade.
A atenção básica deve ser a escolha preferencial dos usuários na busca por
cuidados em saúde, por esse motivo é sempre referida como a porta de entrada
no sistema. Essa determinação pretende uma melhor organização em relação
à complexidade das demandas, contudo a PNAB assim como a Lei nº 8080
e a constituição federal afirmam que ao usuário deve ser garantido o direito a
acessibilidade e universalidade, ou seja, que tenha essa aproximação facilitada
e que se estenda a todos e por toda parte. A atenção básica ou atenção primá-
ria, de acordo com a PNAB, deve ser a base da atenção à saúde no território,

| 138
inclusive se ocupando do gerenciamento da trajetória dos usuários no sistema,
ordenando as redes e coordenando o cuidado. Além de sediar a responsabilida-
de pelo ordenamento das redes, a atenção primária deve ser resolutiva. Tendo
em vista o alcance da tão desejada equidade, a PNAB descreve a composição
de equipes para o atendimento de territórios vulneráveis, como: Equipes de
Consultório de Rua (ECR), Equipes de Saúde da Família Ribeirinhas (ESFR),
Equipes de Saúde da Família Fluviais (ESFF), Núcleo de Apoio à Saúde da
Família (NASF) e Programa Saúde na Escola (PSE).
Ainda na busca pelo fortalecimento da atenção básica e aprimoramento
das estratégias de descentralização, em agosto de 2013, através da Portaria nº
1.834 foi estabelecido o Programa de Valorização ao Profissional da Atenção
Básica (PROVAB). Tendo em vista a dificuldade de alocar profissionais em re-
giões de maior vulnerabilidade e o pouco interesse dos profissionais de modo
geral em atuar no nível primário, o PROVAB surge como um incentivo à
procura como campo de trabalho e também como mecanismo de valorização
aos profissionais que atuam neste segmento do sistema. A Portaria estabelece
valores de incentivo financeiro diferenciado à ESF com profissionais atuantes
em áreas de difícil acesso e populações com maior vulnerabilidade econômica
ou social. Além disso, atribui à secretaria municipal de saúde a necessidade
de assegurar diretrizes já estabelecidas na PNAB e garantir a viabilidade de
condições de trabalho adequadas aos profissionais que aderirem ao programa.

ATENÇÃO PRIMÁRIA E SAÚDE MENTAL


A atenção primária constitui o nível que compõe a base na organização
dos serviços de saúde à população. Deve determinar o trabalho, organizan-
do os fluxos de atenção e ordenando o percurso do usuário no sistema de
acordo com suas necessidades. Segundo Starfield (2002), a atenção primária
comporta, muitas vezes, características e ações que também compreendem
outros níveis de atenção, contudo precisa dar atenção especial aos problemas
mais comuns de saúde da população. A proximidade ao contexto no qual as
enfermidades se instalam amplia a capacidade de compreensão, não somente
dos sintomas, mas também dos fatores condicionantes à saúde da população,
possibilitando um trabalho voltado à promoção da saúde e não, exclusivamen-
te, à prevenção das doenças.
Os princípios que fundamentam o trabalho na atenção primária de acor-
do com Starfield (2002) podem, sucintamente, ser descritos pela: a) a acessi-

139 |
bilidade, tendo em vista a capacidade de funcionar como porta de entrada do
sistema e ser o serviço de referência ao paciente; b) a adscrição da população
e acompanhamento longitudinal, que diz respeito à capacidade de orientar
o cuidado em saúde de acordo com a necessidade do paciente; c) o foco na
relação profissional/paciente, superando as relações tecnicistas hegemônicas
no campo da saúde em detrimento do estabelecimento de vínculos que devem
favorecer o entendimento das necessidades em saúde da população atendida,
d) a integralidade, garantindo a eficácia e efetividade do cuidado em todos os
níveis de atenção; e, por fim, e) a coordenação da atenção, tendo em vista que
a atenção básica possui papel central no gerenciamento do usuário no sistema
que afeta diretamente a organização dos recursos em saúde pública.
Tomando a integralidade e a intersetorialidade como princípios funda-
mentais do SUS e norteadores das ações na atenção básica, passamos a discutir
como são atendidas as demandas em saúde mental nesse nível de atenção. A
reforma psiquiátrica teve como ponto central acabar com a lógica de domina-
ção e exclusão reproduzida em ações de cuidado desumanas nos manicômios
e hospitais psiquiátricos. No entanto, apenas acabar com essas organizações
não garante melhores condições de cuidado ao doente mental, haja visto que
as mesmas críticas são feitas ainda hoje aos CAPS que deveriam trabalhar em
consonância com outros setores na busca por melhores condições de saúde,
autonomia e socialização dos seus usuários. A desospitalização da atenção à
saúde mental não garante a desinstitucionalização dos modos de produção de
cuidado dirigidos aos portadores de sofrimento psíquico.
De acordo com Dimenstein (2009), a “reforma” a que se pretende não
está baseada apenas da substituição de uma instituição por outra, mas sim por
uma mudança profunda no sistema. O entendimento de que todo problema
da saúde mental é apenas o número insuficiente de CAPS, que não é verdadei-
ro. A autora conclui a necessidade do fortalecimento das redes no qual possam
ser traçados planos em conjunto com outros setores com comunicação efetiva
e articulação com outros dispositivos sociais (Dimenstein, 2009). Miller e
colaboradores (2003) destacam que os profissionais da atenção primária na
maioria das vezes não questionam os usuários em relação aos problemas de
saúde mental, existindo uma falta de coordenação entre atenção primária e
especializada. Por outro lado, Dimenstein (2009) afirma que as demandas
em saúde mental são identificadas em grande proporção por profissionais da
atenção básica que, muitas vezes, não se sentem capacitados para atender, in-

| 140
dicando a necessidade de apoio. Zambenedetti e Perrone (2008) observam um
avanço em relação ao estabelecimento de uma rede substitutiva ao hospital
psiquiátrico e reconhecem que a política de descentralização está por trás des-
sas ações pautadas em uma nova lógica de atenção.
Vecchia e Martins (2009) percebem a necessidade da ampliação de co-
nhecimentos clínicos e epidemiológicos dos profissionais da atenção básica
para que possam melhor atender as demandas em saúde mental, que cada vez
mais vem se tornando responsabilidade deste nível. Há que se ter um cuidado
no sentido de oferecer uma atenção qualificada, mas não reducionista, o que
muitas vezes ocorre quando se entende que as questões se reduzem a apenas
um aspecto da vida, seja biológico ou social. Os autores propõem a reflexão
de práticas que não contemplam a singularidade do território, criticando, por
exemplo, os municípios que preestabelecem a composição dos profissionais
das equipes, considerando que a composição da equipe deveria ser baseada
nas necessidades dos territórios, e não o contrário (Vecchia; Martins, 2009).
Em um estudo desenvolvido na Espanha por Rocha e colaboradores
(2013), os autores compararam o acesso aos serviços de saúde mental em di-
ferentes partes do país, denominados comunidades autônomas, que possuem
diferentes modelos de atenção aos problemas de saúde mental. Os resultados
deste estudo mostraram que os usuários que viviam em comunidades autô-
nomas em que a política de saúde mental estava baseada na referência e con-
trarreferência entre atenção primária e atenção especializada em saúde mental
tinham menos acesso aos serviços de saúde mental, mesmo depois de contro-
lada a necessidade de cuidados de saúde mental. Por outro lado, nas comuni-
dades em que existia maior integração entre atenção primária e especializada,
os usuários tinham mais facilidade de acessar estes serviços.

O PSICÓLOGO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA


A psicologia enquanto profissão foi reconhecida, regulamentada e respal-
dada pelo Conselho Federal de Psicologia somente em 1964, sendo conside-
rada recente quando comparada com outras profissões da área da saúde (Di-
menstein, 1998). A autora ressalta que o contexto social, histórico e político
foi determinante para o favorecimento da entrada da psicologia no campo da
saúde pública. A organização das políticas públicas de saúde, os movimentos
da categoria impulsionados pela crise econômica e os efeitos sociais da pro-
pagação das teorias psicológicas constituíram o cenário na década de 70 e 80

141 |
onde o psicólogo passou a compor as equipes de saúde e ocupar espaço nas
instituições públicas.
De acordo com Dimenstein (1998), o profissional psicólogo munido de
aporte teórico voltado para o atendimento clínico privado apenas transpôs
suas práticas habituais para um novo contexto. Neste sentido, uma das críticas
realizadas aos profissionais da psicologia é que estes demonstraram pouca re-
flexão sobre sua responsabilidade social, estando mais preocupados no início
da profissão com a abertura de um novo campo de trabalho e na garantia de
uma reserva de mercado em meio à crise econômica, do que refletindo sobre
os desafios e as necessidades destes novos campos de trabalho.
A atuação do psicólogo no campo da saúde pública se deu, inicialmente,
pelo nível terciário e aos poucos vem se estendendo aos níveis secundário e
primário. A presença dos psicólogos nos hospitais e ambulatórios de espe-
cialidade se justificou a partir da lógica das especialidades no atendimento a
situações complexas. No entanto, sua presença tem sido necessária na atenção
a saúde nos níveis menores de complexidade do sistema, o que não quer dizer
que sejam estas situações menos complexas, mas é um espaço não tão marcado
pela lógica especializada, como a atenção básica à saúde.
Em relação à atuação do psicólogo na saúde coletiva, Traverso-Yépez
(2001) destaca que psicologia social tem muito a contribuir no campo da
saúde uma vez que o desafio hoje se trata de humanizar a atenção e resga-
tar a relação profissional/paciente na busca por um posicionamento crítico e
fortalecimento da autonomia. De acordo com Zurba (2010), a contribuição
do psicólogo no contexto da saúde passa pela decodificação da produção do
sintoma seja de um indivíduo ou comunidade. A compreensão sócio-histórica
e cultural do território viabiliza a leitura da subjetividade tão importante para
pensar nas práticas a serem desenvolvidas em qualquer nível de atenção (Zur-
ba, 2010).
Segundo Camargo-Borges e Cardoso (2005), o psicólogo atuante na Es-
tratégia Saúde da Família pode ser um elemento agregador auxiliando no pro-
cesso de consolidação do conceito de integralidade. O olhar dos profissionais
da saúde sensíveis à influência do contexto nos processos de saúde e doença,
aliados a uma postura crítica e criativa, pode fomentar estratégias de cuidado
menos tecnicistas, diferente do modelo hegemônico biomédico. O foco nas
relações é o meio pelo qual a atenção básica visa desenvolver suas práticas
de cuidado, e o psicólogo assim como a psicologia social apresentam contri-

| 142
buições que agregam a reflexão sobre o “fazer” na saúde (Camargo-Borges;
Cardoso, 2005).
Existe uma extensa literatura em relação à atuação do psicólogo nos servi-
ços especializados em saúde mental. Por outro lado, existe menos literatura em
relação à atuação do psicólogo na atenção primária. A seguir, apresentaremos
algumas das práticas que vêm sendo desenvolvidas no cotidiano de trabalho
dos psicólogos na atenção primária.
Neste sentido, estudos sobre a atuação do psicólogo nos serviços de
atenção básica buscam caracterizar as práticas desenvolvidas nesse contexto.
Ronzani e Rodrigues (2006), em um estudo realizado em Minas Gerais com
sete psicólogos buscou levantar as concepções teórico-práticas e dificuldades
no exercício profissional na atenção primária. Os resultados revelam que a
maioria dos profissionais julga insuficiente a sua formação para o trabalho em
saúde pública. A clínica psicoterapêutica voltada ao atendimento individual
foi citada como a atividade que caracteriza o profissional, de acordo com a for-
mação, sendo que uma das profissionais relatou não exercer a profissão se de-
nominando aconselhadora. Os autores concluem a dificuldade que os profis-
sionais da psicologia demonstram em exercer atividades fora do âmbito clínico
e que, em função disto, por vezes podem não se reconhecer profissionalmente.
As práticas dos psicólogos ainda giram em torno das atividades clínicas, o que
acaba reproduzindo e reforçando o modelo biomédico. A ausência de uma
definição consistente do trabalho do psicólogo na atenção primária por vezes
aparece no discurso dos participantes e sua atuação envolve uma concepção
de pouca importância, meramente como complementar ao restante da equipe
(Ronzani; Rodrigues, 2006).
O profissional que se dispõe a atuar na saúde coletiva deve ter clareza,
além das vulnerabilidades da população, das deficiências do sistema e precisa
ter em mente que o exercício de suas atividades possui extrema complexidade.
De acordo com Dimenstein (2001), é imprescindível uma mudança no perfil
dos psicólogos atuantes na saúde coletiva tendo em vista um verdadeiro envol-
vimento no trabalho designado por ela como “compromisso social”.
A noção de “compromisso social” está fortemente relacionada à capaci-
dade de um fazer reflexivo contextualizado a partir de um período histórico,
cultural, político e econômico definido. A autora afirma que o poder público
não oferece ferramentas para a regulação do trabalho, sendo que a maioria
dos psicólogos concebe o serviço público, no qual não possuem carga horá-

143 |
ria oficial, como complementar ao consultório privado. Em relação ao perfil
dos profissionais foram evidenciadas ainda diferenças entre as remunerações e
hierarquia quando comparados à classe médica como fatores estruturais que
influenciam na questão do comprometimento. Foi possível perceber que a
reflexão crítica sobre as ações por eles desenvolvidas não fazem parte do co-
tidiano dos profissionais. As deficiências na formação e o despreparo para a
atuação na saúde coletiva não parecem superados e não contribuem para uma
práxis transformadora a favor de uma postura cidadã que de fato possa auxiliar
a modificar o cenário atual da saúde no Brasil (Dimenstein, 2001).
Entre as atividades desenvolvidas pelos profissionais da psicologia na saú-
de coletiva, em nível tanto especializado como primário, está o apoio matri-
cial. Um estudo realizado com 10 psicólogos atuantes nas equipes do NASF
na Paraíba demonstrou que, apesar dos profissionais estarem munidos de um
discurso mobilizador e afinados com as prerrogativas da legislação, eles ainda
apresentam dificuldade no exercício de práticas adequadas ao “novo” modelo
de atenção. Entre as atividades desenvolvidas pelos profissionais estão: a) ati-
vidades de cunho assistencial-formativo com vistas a fortalecer o desempenho
das equipes de referência e o vínculo com os usuários, como oficinas, palestras
e rodas de conversa, entre outras; b) atividades de caráter técnico-burocrático,
ligadas à gestão das unidades de saúde; c) atividades intersetoriais, no sentido
de fortalecer a rede de apoio; d) escuta psicológica, em casos necessários; e e)
visitas domiciliares aos usuários. O apoio matricial é reconhecido como prática
em exercício pelo psicólogo, contudo ainda não se constituiu como uma ferra-
menta de cuidado que caracterize a corresponsabilização. Os autores concluem
ressaltando que o trabalho em saúde exige um compromisso social e uma refle-
xão constante sobre os modos de ser e agir no mundo (Freire; Pichelli, 2013).
A atuação do psicólogo na saúde coletiva ainda tem se mostrado tecnica-
mente frágil tendo em vista a dificuldade de sair do modelo tradicional volta-
do ao atendimento clínico individual. Além do déficit evidente na formação
para o trabalho em saúde pública e a aplicação de um modelo de atenção limi-
tado para as necessidades que se apresentam, Dimenstein (1998) aponta que
as dificuldades dos psicólogos no trabalho na atenção básica também estão
relacionadas à dificuldade em adequar-se ao perfil esperado para o trabalhador
do SUS que exige muito dessa relação profissional/usuário.
É necessário comentar que outras profissões também vêm lutando para
estabelecer práticas profissionais fora do âmbito clínico e explorar outras pos-

| 144
sibilidades de atuação que estejam de acordo com os objetivos da atenção bási-
ca. Um estudo realizado em Santa Catarina por estudantes de fonoaudiologia
reflete suas práticas profissionais a partir da atuação no NASF. Os autores
fazem apontamentos importantes sobre a formação, considerada insuficiente
para a prática na saúde coletiva, e também relatam a desvalorização e o pou-
co interesse por esse campo durante a graduação. Descrevem uma formação
onde as disciplinas relacionadas à saúde pública se apresentam de forma pou-
co atrativa e que não abarca a visão pedagógica da clínica ampliada. Como
alternativas de formação que podem realmente contribuir para o desenvol-
vimento das habilidades necessárias são citados programas como o Programa
de Reorientação Profissional (PRÓ-SAÚDE), o Programa de Educação para
o Trabalho em Saúde (PET-SAÚDE) e os programas de Residência Integrada
Multiprofissionais em Saúde (Oliveira, Rocha & Cutolo, 2012).
O SIA (Sistema de Informações Ambulatoriais) é uma ferramenta que
tem por objetivo registrar as atividades e procedimentos desempenhados pelos
profissionais no SUS. O próprio sistema de informações de registro das ativi-
dades do sistema apresenta limitações. Através dos registros desse sistema, foi
realizado um levantamento em um município da região norte do Brasil a fim
de buscar dados sobre as práticas profissionais dos psicólogos. O estudo cor-
robora com outros anteriormente citados que tem no atendimento psicoterá-
pico a atividade de maior expressão realizada pelos psicólogos nos serviços de
saúde. Atividades tais como: grupos educativos na unidade e na comunidade;
ações preventivas e visitas domiciliares aparecem de maneira pouco expressiva,
não chegando a 9% das ações realizadas pelos psicólogos neste nível de aten-
ção (Oliveira et. al, 2005).
Outro aspecto interessante levantado pelos autores envolve a descrição
das atividades que podem ser registradas no sistema no qual são divididas
por níveis de complexidade. A crítica dos autores gira em torno da diferença
numérica dos tipos de procedimentos entre atenção básica, atenção especia-
lizada e alta complexidade, sendo que a primeira possui quatro possibilida-
des de procedimentos a serem registrados e as demais apresentam sete. Por
consequência disso se questiona as limitações do sistema que faz com que o
profissional tenha que adequar suas práticas entre as possibilidades de registro
que o sistema oferece. Observou-se também que das quatro atividades des-
critas na atenção básica, que são elas: atividade educativa em atenção básica
com grupo na comunidade, atividade educativa em atenção básica com grupo

145 |
na unidade, consulta/atendimento em atenção básica por outros profissionais
de nível superior e visita domiciliar para consulta/atendimento em atenção
básica, somente duas possibilitam o exercício da prevenção e promoção que
deveria ser o foco neste nível de atenção. Além disso, é possível identificar que
essa ferramenta do SUS mostra-se voltada para a valorização de uma lógica da
produtividade, que pode ser considerada pouco eficaz para a atenção primária.
Se os principais objetivos da atenção básica são a prevenção e a promoção da
saúde, essa ferramenta não é capaz de dimensionar esse aspecto, revelando
quantos agravos em saúde foram evitados (Oliveira et. al, 2005).
É consenso na literatura a necessidade do profissional psicólogo esta-
belecer novos modelos e ferramentas mais adequadas e efetivas para atuação
no trabalho em saúde (Dimenstein, 1998; Camargo-Borges; Cardoso, 2005;
Oliveira et. al; Zurba, 2010; Freire; Pichelli, 2013). A integralidade é um
dos princípios fundamentais do SUS que diz respeito à capacidade de levar
em consideração as necessidades específicas de pessoas ou populações. Atu-
almente o sistema dispõe de práticas em saúde buscando nivelar a população
de acordo com as necessidades, de modo a encaixá-las às suas possibilidades.
Contudo, a lógica deveria ser inversa, proporcionando práticas que revelem as
diferenças para que assim possam emergir as reais demandas em saúde.
Entre as principais atividades do NASF, destacamos o Projeto Terapêuti-
co Singular (PTS) como ferramenta de trabalho que propõe o aprofundamen-
to das necessidades em saúde baseado na compreensão sócio-histórica e sub-
jetiva dos indivíduos. O PTS é descrito como: “... um conjunto de propostas
de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo,
resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio ma-
tricial se necessário” (Brasil, 2008). O propósito de compreender a singula-
ridade do sujeito, família ou comunidade é o objetivo do PTS uma vez que
concebe a diferença como elemento central para o desenvolvimento de suas
ações, considerando que o trabalho focado no diagnóstico tende a minimizar
as diferenças e igualar os sujeitos.
Entendendo o momento sócio-histórico da entrada do psicólogo no cam-
po da saúde pública e conhecendo um pouco do seu percorrido no SUS, não
fica difícil concluir as dificuldades que esses profissionais possuem no desen-
volvimento das ações preconizadas pelo sistema. A prevenção e a promoção
da saúde devem ser os princípios norteadores para o desenvolvimento das
práticas de cuidado no território. Ronzani e Rodrigues (2006) em um estudo

| 146
realizado com sete psicólogos atuantes na atenção primária constataram que
os profissionais possuem entendimentos diferentes na definição dos concei-
tos de prevenção e promoção. O conceito de prevenção aparece relacionado
ao aspecto educativo, contudo igualmente representado pelo cunho orgânico
ligado à doença. Já o conceito de promoção, quando citado, aparece forte-
mente relacionado ao aspecto social. Os autores ressaltam que de modo geral
os participantes do estudo demonstraram pouca apropriação destes termos
e, por consequência, dificuldade em identificá-los na sua prática profissional
(Ronzani; Rodrigues, 2006). Apesar das inúmeras dificuldades na atuação do
psicólogo no contexto estudado, podemos perceber um movimento, ainda
que pequeno, na evolução de sua prática profissional que vem abrindo ca-
minhos de modo consciente rumo a uma contribuição real como agente de
transformação. Um estudo realizado com psicólogos inseridos nos programas
de residência em saúde da família em diferentes regiões brasileiras revela que
os profissionais reconhecem as dificuldades no exercício profissional sendo
que por vezes identificam a reprodução de velhas práticas (atendimento clí-
nico) em novos contextos (território). Contudo, o estudo levantou uma série
de atividades, ações e procedimentos que vem sendo, aos poucos, incorporada
e assimilada pelos psicólogos na atuação junto às equipes de saúde da famí-
lia. Tais atividades são descritas por Nepomuceno e Brandão (2011) como:
conhecer o território identificando suas vulnerabilidades e potencialidades a
fim de traçar um planejamento de ações, atividades de acolhimento, suporte
às equipes de saúde mental, visitas domiciliares, atendimentos individuais e
de grupo, participação em interconsulta de psiquiatria, desenvolvimento de
oficinas e atividade física articulada ao CAPS e hospitais psiquiátricos, ativi-
dades intersetoriais de prevenção e promoção da saúde, atividades pedagógi-
cas, desenvolvimento e participação de atividades em educação permanente
e gestão em saúde, controle social, desenvolvimento de projetos sociais e de
mobilização comunitária, entre outras atividades relacionadas ao sofrimento
emocional e que tenham por objetivo o desenvolvimento humano e social.
Essas atividades parecem refletir um trabalho voltado à promoção da
saúde no sentido de desacomodar o profissional em busca de mudança nas
condições de saúde do território. Os autores afirmam que o desenvolvimento
desse trabalho na atenção básica só pode ser realizado à medida que os outros
níveis de atenção respaldarem os usuários, tendo garantidas necessidades rela-
cionadas ao seu nível de complexidade, fazendo assim que a atenção primária

147 |
possa se ocupar do desenvolvimento da prevenção e promoção (Nepomuceno;
Brandão, 2011). O comprometimento social é o preceito que deve funda-
mentar as ações das equipes devendo contaminar seus usuários, tornando-os
aliados na luta por melhores condições de saúde no seu território. Os autores
concluem afirmando a emergência da mudança na cultura profissional, mas
que já vem expressando alguns efeitos na sedimentação do trabalho dos psicó-
logos na atenção básica.

POSSIBILIDADES A PARTIR DA PROMOÇÃO À SAÚDE


A mudança de perfil epidemiológico da população revelou a necessida-
de de novas estratégias por parte do sistema de saúde a fim de combater as
doenças crônicas. Segundo Calatayud (2011), a prevenção e a promoção da
saúde se constituem como mecanismos eficazes em resposta ao controle epi-
demiológico das patologias crônicas. A partir daí, a interação entre as pessoas
e o ambiente passou a ser estudada em profundidade no intuito de revelar
os “determinantes sociais da saúde”, resultado dessa relação. Neste sentido, a
psicologia pode muito contribuir na sedimentação das práticas de promoção,
auxiliando na compreensão dos fatores subjetivos e comportamentais que in-
cidem sobre os determinantes sociais da saúde.
A Política Nacional de Promoção a Saúde (PNPS) foi instituída em mar-
ço de 2006 através da Portaria n° 687 que tem por objetivo principal elevar a
qualidade de vida a partir da articulação nos setores que interferem nas condi-
ções de saúde da população. Visa atuar em benefícios de melhorias nas condi-
ções de trabalho, habitação, ambiente, educação, lazer, cultura e acesso a bens
e serviços essenciais (Brasil, 2006). De acordo com Campos, Barros e Castro
(2004), a intersetorialidade, a educação e a integralidade são os pontos fun-
damentais para operacionalizar a promoção à saúde, tendo em vista que todos
os setores envolvidos devem assumir sua parcela de responsabilização e com-
prometimento. As organizações que representam os movimentos sociais são
fundamentais na busca pela autonomia e construção de melhores condições
de vida, mas também devem ser atuantes no processo de elaboração, imple-
mentação e avaliação das políticas públicas. Os autores se referem à autonomia
como um processo de autorregulação do usuário em relação a sua condição de
saúde, mas sem deixar de lado a responsabilidade do Estado.
O conceito de “empoderamento social” proposto por Paulo Freire pode
ser útil à reflexão do exercício da intersetorialidade nas práticas de promoção à

| 148
saúde (Carvalho; Gastaldo, 2008). Os autores consideram que promover saú-
de consiste em transformar realidades a partir de uma posição política cons-
ciente, considerando a justiça e a inclusão. A noção de empoderamento social
é concebida como uma estratégia de romper com as relações de dominação e
consequentemente viabilizar a promoção da saúde.
O trabalho na promoção da saúde pressupõe que o foco da intervenção
não é o combate a algo já instalado, mas sim alterações emancipatórias em
diversas esferas da vida do sujeito que, consequentemente, irão influenciar
positivamente fazendo que sua condição de saúde melhore. Os profissionais
e gestores de saúde demonstram preocupação em transformar essa concep-
ção em ações, atividades e mecanismos que efetivamente venham a promover
saúde. As práticas grupais por vezes são descritas pelos profissionais como
estratégia para o trabalho coletivo no território, contudo Kind, Neto, Azevedo
e Abrantes (2009) fazem uma crítica às mudanças concretas quando estas não
vêm acompanhadas de uma mudança de paradigma. Reproduzir a mesma
lógica de dominação expressa em uma relação vertical do atendimento indi-
vidual para um grupo não representa uma mudança. As estratégias coletivas
por vezes são encaradas como uma maneira de otimizar os atendimentos e al-
cançar um índice alto de cobertura populacional. As práticas grupais possuem
papel importante no processo de aquisição do empoderamento comunitário
e no fortalecimento de vínculos, contudo o trabalho na promoção de saúde
não pode ser reduzido apenas a essas atividades. O estabelecimento de práticas
contra-hegemônicas e em favor da autonomia precisam ser estimuladas na
mesma medida que reflexões sobre as relações de poder que permeiam o cam-
po da saúde (Kind, Neto, Azevedo; Abrantes, 2009).
De acordo com Sarriera (2011), a promoção da saúde é um trabalho com-
plexo que envolve aspectos relacionados a aprimoramentos teóricos, metodo-
lógicos e práticos que requerem esforços multidisciplinares. A comunicação é
tida como um dos principais pontos a serem aprimorados pelos profissionais,
pois representa sérias implicações no processo de construção das relações com
o ambiente, a comunidade e os usuários.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Buscamos reconstruir historicamente como as diferentes políticas de saú-
de foram sendo propostas e vêm sendo implementadas dentro do SUS. Con-
sideramos que para compreender a proposição e a implementação do NASF

149 |
é necessário entender como todas estas políticas, Programa de Saúde da Fa-
mília /PSF (1997), Centro de Atenção Psicossocial/CAPS (2002), Estratégia
Saúde da Família/ESF (2006), Núcleo de Apoio à Saúde da Família/NASF
(2008), Política Nacional de Atenção Básica/PNAB (2011) e o Programa de
Valorização ao Profissional da Atenção Básica/PROVAB (2013), de maneira
articulada, formam um modelo de atenção aos problemas de saúde da popula-
ção. Ao mesmo tempo em que apresentamos estas diferentes políticas, fomos
problematizando conceitos centrais como território, comunidade, prevenção
e promoção à saúde.
Cabe destacar que o NASF é uma política recente e que está em fase
de implementação em diferentes regiões do país. Consideramos o NASF, en-
quanto dispositivo dentro do SUS, um avanço. Avanço este associado à apro-
ximação entre a atenção especializada e atenção primária.
A atenção primária é responsável pelas atividades de promoção, preven-
ção e atenção no território. Através do NASF se abre a possibilidade para que
os profissionais do nível especializado, como os psicólogos, também possam
trabalhar no território, nas comunidades em que os usuários estão inseridos, a
partir da lógica de coresponsabilização entre os níveis de atenção. No modelo
anterior, a atenção primária encaminhava para atenção especializada, para os
CAPS, os casos mais “graves” ou complexos que não poderiam ser atendidos
em nível primário. A partir desta aproximação entre atenção primária e espe-
cializada, provavelmente muitos dos casos que seriam encaminhados por se-
rem mais graves ou mais crônicos poderão ser atendidos de maneira conjunta
entre estes dois níveis (primária e NASF).
Outro elemento importante é que a maior proximidade com o território
pode favorecer o desenvolvimento de atividades de promoção à saúde, a partir
de atividades conjuntas entre atenção primária e NASF. A possibilidade do
desenvolvimento de atividades cotidianas de fortalecimento da comunidade
e das pessoas que vivem neste território pode construir uma nova possibili-
dade de ação por parte dos profissionais, no qual a ação em saúde não esteja
centrada na doença, buscando outras estratégias de atenção não centradas no
modelo biomédico. Esse novo arranjo do sistema de saúde brasileiro represen-
ta um modo consistente de mudança de perspectiva de atenção voltado para a
saúde e não para a doença. As respostas às necessidades de saúde do território
e da comunidade não virão de fora dele, mas sim deverão ser construídas nas
relações que se estabelecem no território. Esse modelo de atenção favorece a

| 150
autonomia do usuário que desempenha um papel ativo e crítico no proces-
so de melhoria das condições de vida de sua comunidade, consequentemen-
te melhorando suas condições de saúde. Trabalhar com promoção à saúde é
buscar construir outras formas de atenção e de compreensão do processo de
saúde-doença, no qual a saúde e os recursos da própria comunidade têm um
papel central.
Outro elemento importante do NASF é o encontro das diferentes espe-
cialidades em um espaço que foi construído para ser compartilhado através
da ideia de núcleo. Assim, o trabalho conjunto entre diferentes especialidades
pode facilitar a construção de um trabalho realmente integrado entre as di-
ferentes disciplinas e especialidades. A noção de retaguarda às ESF remete a
ideia de coresponsabilização entre atenção primária e especializada. A noção
de apoio também coloca em análise as antigas hierarquias entre os níveis.
Por outro lado, assim como destaca Merhy (2002) no livro Saúde: a car-
tografia do trabalho vivo, o trabalho vivo em saúde requer análise de níveis
múltiplos para a compreensão dos processos de trabalho e gestão em saúde.
Neste sentido, uma coisa é uma macropolítica, como, por exemplo, o NASF.
A macropolítica garante uma determinada forma de organização e constrói
determinados dispositivos. Outra coisa é como os profissionais que estão na
ponta se apoderam desta política e constroem suas práticas de trabalho no seu
cotidiano, que seria a análise da micropolítica.
Em relação às ações da psicologia dentro do NASF, os diferentes estudos
revisados apontam as dificuldades dos profissionais psicólogos, no seu coti-
diano de trabalho, de construir novas estratégias de atuação que consigam ir
além de um enquadre clínico mais tradicional, que tem como foco a doença.
As justificativas destas dificuldades muitas vezes estão atreladas à questão da
formação, no sentido de que os profissionais consideram sua formação insufi-
ciente para o exercício do trabalho em saúde pública.
Por outro lado, se observam algumas práticas que vão além desta ação
focada na doença e no modelo mais biomédico. Estas práticas devem ser po-
tencializadas e publicizadas. Nesta direção, destaca-se a importância que as
equipes do NASF busquem construir o seu trabalho a partir das necessidades
da comunidade, atuando com a comunidade e buscando desenvolver ações in-
tersetoriais para o desenvolvimento da saúde da comunidade como um todo.

151 |
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| 154
Capítulo 7

O PAPEL DA ESCOLA PROMOTORA DA SAÚDE NO


FORTALECIMENTO DE ESTILOS DE VIDA SAUDÁVEIS

Gehysa Guimarães Alves;


Denise Rangel Ganzo de Castro Aerts;
Sheila Gonçalves Câmara

A ESCOLA ENQUANTO ESPAÇO DE SAÚDE


A escola é um espaço no qual convivem crianças e adolescentes durante
grande parte de suas vidas. Assim, é preciso que sejam desenvolvidas ações
que possam fortalecer o desenvolvimento desse grupo em toda a sua poten-
cialidade. Pensando nesse local como apropriado para o desenvolvimento de
políticas públicas saudáveis, a Organização Mundial de Saúde (OMS), propôs
que as escolas pudessem atuar qualificando seu espaço, intensificando ações
que interfiram de forma mais direta na criação de ambientes saudáveis e no
fortalecimento de estilos de vida saudáveis, de forma a incidir positivamente
na vida das pessoas (Silva et al., 2010).
As Escolas Promotoras da Saúde, lançadas pela OMS com o propósito
de fortalecer e ampliar a colaboração entre os setores da educação e da saúde
necessitam articular um valores éticos (Buss, 2007) de forma a estimular o
processo democrático a ser utilizado como ferramenta para o desenvolvimento
de habilidades pessoais necessárias para uma vida saudável (Cordeiro, 2008).
Esse espaço deve ser entendido como gerador de autonomia e participação,
sendo crítico e criativo de forma a possibilitar o desenvolvimento das poten-
cialidades físicas, intelectuais e emocionais da comunidade escolar. Preten-
de contribuir para a concretização de estilos de vida saudáveis por meio de
ações sobre o ambiente e apoiada em valores e atitudes que apontem que a
instituição escolar está garantindo um funcionamento baseado em um clima

155 |
de respeito e de valorização de relações humanas mais saudáveis e solidárias,
usando como estratégias temas geradores de aproximação com famílias, alunos
e professores. Por sua vez, o currículo deve ser flexível de forma que os temas
escolhidos respondam às necessidades dos alunos, sejam atuais e discutidos
de forma reflexiva e crítica. Para isso, os professores devem ser capacitados
com conteúdos, metodologias e estímulo para atuarem em consonância com
os preceitos da Escola Promotora da Saúde. Assim, é fundamental que as po-
líticas escolares estejam articuladas ao currículo, ao ambiente escolar (físico e
emocional); ao desenvolvimento de habilidades para a saúde e de competên-
cias para a ação; à articulação das relações da escola com a comunidade; e aos
serviços de saúde escolar. Elas precisam estar sustentadas nos princípios da
equidade, sustentabilidade, participação, colaboração, e parceiras e articuladas
à área da saúde. A promoção da saúde nas escolas tem como propósito contri-
buir para que os jovens que frequentam a escola façam escolhas mais saudáveis
de vida e aprendam a cuidar bem de si (Leger; Young; Blancard; Perry, 2012).
Crianças e adolescentes vivem no ambiente escolar várias situações nas
quais podem revisar hábitos e atitudes que estão sendo desenvolvidos (MS,
2002). Assim, esse é o local ideal para desenvolver a reflexão sobre a impor-
tância da saúde física e emocional para uma vida saudável, pois é o período em
que descobrem as potencialidades do corpo e as habilidades para cuidar bem
de si e adquirem as bases de seu comportamento e conhecimento, o senso de
responsabilidade e a capacidade de observar, pensar e agir. Investimentos na
promoção da saúde resultam na criação de mecanismos de proteção aos riscos
a que estão expostos esses grupos e, portanto, contribuem para uma melhor
qualidade de vida e para o aumento da autonomia (Souza et al., 2013). Isso
é capaz de produzir impactos positivos, melhorando a autoestima, comporta-
mentos e estilos de vida de toda a comunidade escolar.
Na adolescência, há um conjunto de mudanças que vão ocorrendo e que
devem ser consideradas como um aspecto importante no desenvolvimento
dos jovens, podendo acarretar em implicações sérias em suas vidas (Paiva; Ro-
drigues, 2008). Em função disso, é importante que a escola promova a edu-
cação integral, desenvolva habilidades pessoais, garanta ambientes saudáveis
e protetores e desenvolva ações que reforcem o bem viver. Nesse sentido, são
necessários investimentos na aprendizagem de comportamentos que permi-
tam a proteção do meio ambiente, a conservação de recursos naturais e o en-
volvimento, cada vez maior, da população em projetos de promoção da saúde

| 156
(MS, 2005). Esses projetos devem valorizar os processos afetivos e intelectuais;
o tempo de aprender de cada aluno; a participação da comunidade escolar na
seleção dos temas a serem trabalhados; e a avaliação do processo ensino-apren-
dizagem (OPAS, 2008). Quando estão articulados à realidade, tendo como
orientação metodológica o diálogo e a reflexão crítica da realidade, promovem
a capacidade crítica dos alunos e auxiliam a que esses possam fazer escolhas
mais saudáveis de vida.
A educação em saúde nas escolas pode auxiliar os indivíduos a pensarem
formas de viver que os protejam, refletindo sobre comportamentos e criando
espaços de discussão sobre hábitos saudáveis de vida (Gomes, 2009). Assim,
torna-se possível o desenvolvimento de habilidades para o bem viver, que pas-
sam a contribuir para a prevenção de comportamentos de risco, promoven-
do e estimulando a autonomia e a corresponsabilidade (Moura et al., 2007).
Além disso, fortalecem-se aptidões, capacidades e competências e, com isso,
habilidades para que os jovens aprendam a viver a sua vida com mais apro-
priação e possibilidades de escolhas (Moura et al., 2007; Gomes, 2009). Deve
ser um processo em permanente desenvolvimento, permitindo que crianças e
adolescentes possam adquirir competências e habilidades capazes de auxiliar
na construção de projetos de vida saudáveis. Tais aspectos devem ser encara-
dos como uma estratégia educativa voltada para as relações humanas e para a
adoção de estilos de vida saudável na vida adulta (OPAS, 2001).
Competências e habilidades podem ser estimuladas nas atividades de
grupo, possibilitando a ampliação do contato social e reforçando as capacida-
des necessárias para o desenvolvimento humano (Ippolito-Shepherd, 2012).
Podem ser definidas, como: 1) habilidades sociais e interpessoais (incluindo
comunicação, habilidade de dizer não, manejo da agressividade e incremento
da empatia); 2) habilidades cognitivas (incluindo a tomada de decisões, pen-
samento crítico e autoavaliação); e 3) habilidades para o manejo de emoções
(incluindo o estresse e o aumento interno de um centro de controle) (OPAS,
2001). Elas auxiliam no autoconhecimento; nas relações interpessoais; na ca-
pacidade de lidar com o estresse e com os sentimentos; na comunicação eficaz;
no pensamento crítico; na tomada de decisões; e na resolução de problemas
(Minto et al., 2006). Para que essas habilidades sejam desenvolvidas na escola
e que possam conduzir a mudanças positivas, é preciso que professores e ges-
tão escolar revejam conceitos e tenham clareza dos elementos que norteiam a
proposta da Escola Promotora da Saúde.

157 |
A escola deve ser um local protetor, pois a exposição a fatores de risco afe-
ta negativamente o desenvolvimento humano, em especial, de crianças e ado-
lescentes, uma vez que esses podem modelar o comportamento e causar pro-
blemas se desenvolverem hábitos e estilos de vida pouco saudáveis. Sendo um
local de convivências de alunos, familiares, professores, funcionários e direção,
é também o território no qual coabitam as diferenças, inerentes à vida de re-
lações. É preciso que essas sejam respeitadas e possibilitem sua reflexão, caso
contrário, servem como fator de exclusão. Assim, é necessário que o ambiente
escolar se constitua num espaço que estimule a discussão sobre princípios éti-
cos e estéticos, e dialogue sobre o estar no mundo. Trabalhar nessa perspectiva
ajuda os jovens a entenderem a existência das diversas compreensões a respeito
da vida (Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, 2006) e auxilia a quem
possam conviver de forma mais saudável na sociedade.
Para que possa atuar na direção da promoção da saúde, é necessário que a
escola reforce a autoestima e a necessidade de apoio social, considerados como
fatores de resistência às adversidades (Gorayeb, 2002), e auxilie crianças e ado-
lescentes a enfrentarem e superarem as dificuldades de suas vidas (Assis; Pesce;
Avanci, 2006). Pensamento crítico e criativo, autoconhecimento, comunica-
ção eficaz e manejo das emoções estão dentre as habilidades essenciais para a
vida e auxiliam no enfrentamento das dificuldades de aprendizagem quando
essas estão relacionadas às metodologias de ensino e ao papel do professor
(OPAS, 2008). Além disso, os conteúdos necessários para uma vida mais sau-
dável precisam estar inseridos no cotidiano escolar, pois cada sujeito deve ser
capaz de ter a maior quantidade e qualidade de informações para que possam
responsabilizar-se pela sua saúde. Quando isso acontece, esse indivíduo, ao
sair da escola, possivelmente, irá incorporar esses referenciais, socializando
essas habilidades com as pessoas com quem convive e contribuindo para o
desenvolvimento de uma sociedade mais saudável.
Para promover a discussão de questões relacionadas à área da saúde e do
bem viver, a escola precisa promover uma abordagem integrada e interdiscipli-
nar. Pensando na importância dessa estratégia, o Ministério da Saúde aponta
o trabalho com as escolas como essencial para saúde já que hábitos e atitudes
podem ser revistos (MS, 2002). Essa iniciativa é prioridade na América Latina
(Casemiro; Fonseca; Secco, 2014) e no mundo (OMS, 1998) e traz três com-
ponentes prioritários: educação integral; criação e manutenção de entornos
saudáveis; provisão de serviços de saúde, nutrição saudável e atividade física.

| 158
Esses preceitos vêm ao encontro das discussões internacionais da promoção
da saúde (WHO, 1986). Assim, uma escola que promove a saúde necessita
garantir o desenvolvimento de habilidades pessoais e reforçar a vida saudável,
a autonomia e o reconhecimento da cidadania. Além disso, deve proporcio-
nar um ambiente no qual toda a comunidade escolar possa viver, aprender e
trabalhar. Para isso, os conteúdos escolares devem estar voltados para as neces-
sidades dos alunos e da comunidade (Souza, et al., 2013).
Para a viabilização desta proposta, são necessários investimentos no am-
biente escolar. Há que se buscar a aprendizagem de comportamentos que per-
mitam a proteção do meio ambiente, a conservação de recursos naturais e o
envolvimento, cada vez maior, da população em projetos de promoção da
saúde (MS, 2005).
Crianças e adolescentes reagem de forma mais espontânea quando ex-
postas a novas metodologias, que possibilitem o brincar, o acesso a atividades
lúdicas, à interação com os conteúdos (Souza et al., 2013). Atuar nesta pers-
pectiva é construir um caminho que aponte para a melhoria da qualidade de
vida, desenvolvida a partir de ações interdisciplinares e intersetoriais articula-
das com os diversos atores sociais (Pinto; Soares; Muniz, 2013), e incorpore
no ambiente escolar novos conhecimentos, competências e atitudes que valo-
rizem a promoção da saúde.
Para isso, é preciso o envolvimento de todos: professores, direção, funcio-
nários, famílias e alunos. Essa proposta deve ser vista como mediadora entre
as pessoas e os ambientes e ter como objetivo central aumentar a participação
dos sujeitos e da coletividade na modificação dos determinantes do processo
saúde e doença. Para que seja possível ser viabilizada, é necessário que o Es-
tado se responsabilize por conduzi-la, assegurando oportunidades e os meios
necessários para que todos possam desenvolver o máximo de seu potencial
(WHO, 1986).
A promoção da saúde atua a partir de um conjunto de valores éticos,
como a vida, a solidariedade, a equidade e a cidadania e uma série de estraté-
gias que combinam a atuação do Estado, da comunidade, dos indivíduos, do
sistema de saúde e da parceria intersetorial. Assim, espaços inclusivos, projetos
capazes de contribuir para a construção de valores pessoais, espaços dialógicos
e problematizadores contribuem para o fortalecimento de estilos mais saudá-
veis de vida (Aerts et al., 2004). Isso ocorre em função de auxiliar o indivíduo
a avaliar a sua realidade, reconhecer potencialidades e construir um cenário

159 |
melhor para sua vida (Cerqueira, 2007; Edmundo; Bittencourt; Nascimento,
2008). Quando atuam nesta perspectiva, são locais de proteção, pois auxiliam
as pessoas a dar sentido às suas experiências, a lidarem com as mudanças e a
agirem em situações adversas (Poletto; Koller, 2008). Isso auxilia a reduzir o
impacto da exposição a situações de risco e desenvolve meios de lidar com o
estresse e manter a autoestima (Pinheiro, 2004).
Apenas os fatores de proteção são preditivos de resiliência (Pesce; Assis;
Santos; Oliveira, 2004). Assim, a escola que promove a saúde estimula as pes-
soas a procurarem respostas compartilhadas às perguntas que se apresentam;
desenvolve um ambiente prazeroso e solidário; abre espaços para o diálogo e
a discussão sobre as diferenças; relaciona contextos; abriga a adversidade; atua
em parceria com alunos, familiares e comunidade; reconhece a importância
da transformação das relações com o ambiente; estimula a participação social;
e fortalece a inclusão social (Cerqueira, 2007; Edmundo; Bittencourt; Nasci-
mento, 2008). Além disso, o desenvolvimento crítico e criativo de atitudes e
conhecimentos interfere diretamente na produção social da saúde (Edmundo;
Bittencourt; Nascimento, 2008) e pode contribuir para o fortalecimento de
estilos de vida saudáveis, considerando as pessoas dentro dos seus ambientes
familiares, comunitários e sociais (Goulart, 2006). Com isso, estimula o de-
senvolvimento de condutas e atitudes que incidam positivamente na saúde;
discute sobre a definição de problemas e riscos à saúde que afetam o processo
de aprendizagem; e estimula o desenvolvimento e a manutenção de ambientes
saudáveis, propícios ao desenvolvimento físico, mental e social dos escolares
(Goulart, 2006; OPAS, 2008).
Identificar problemas e buscar soluções criativas para seu enfrentamen-
to é uma habilidade necessária para o desenvolvimento de uma vida saudá-
vel e um facilitador de comportamentos que valorizam a vida e respeitam
a diversidade cultural e étnica (Bocaletto, 2012). Esse processo de adoção
de estilos saudáveis deve ser refletido dentro de todo o ambiente escolar
(Ministério da Saúde, 2005), que precisa estar atento a todos os processos
de exclusão que estão ocorrendo dentro da escola. Essa escola que promove
a saúde deve estar engajada no desenvolvimento de políticas públicas sau-
dáveis e na criação de entornos favorecedores da saúde, na aprendizagem de
comportamentos que permitam a proteção do meio ambiente, na conserva-
ção de recursos naturais e na implicação cada vez maior da população em
projetos de saúde.

| 160
Para que essas aprendizagens sejam significativas, é necessário construir
um processo dialógico sobre os conteúdos que fazem parte da vida e articulá-
-los com os do currículo escolar, de forma a que possam ser utilizados para
uma melhor qualidade de vida e saúde. Por sua vez, as habilidades psicossoais
podem contribuir para que os escolares possam enfrentar com mais eficiência
as exigências da vida diária, manter um bom estado emocional e utilizar seus
recursos internos para fazer o enfrentamento das dificuldades cotidianas. A
imagem positiva que os jovens têm de si próprios, em contraponto com a visão
negativa que a sociedade tem sobre eles, pode funcionar como defesa frente às
adversidades da vida.
A escola pode contribuir no fortalecimento de habilidades necessárias
para o fortalecimento de estilos de vida saudáveis na medida em que os pro-
fessores passem a atuar de forma mais crítica, criativa e reflexiva, pois são os
responsáveis por coordenarem esses processos. Ao entenderem que sua tarefa
não é somente transmitir o conteúdo curricular, potencializam a formação
de alianças e lideranças positivas e minimizam as chances do surgimento de
espaços agressivos.

ESTILOS DE VIDA
Os espaços de vida do sujeito, dentre eles, a escola, são, justamente, os
âmbitos onde se desenvolvem os estilos de vida. O tema dos estilos de vida tem
sido abordado historicamente por uma série de disciplinas como a sociologia,
a medicina e a psicologia. O termo tem suas origens no final do século XIX,
com a concepção marxista de diferenciação de classes a partir das condições
socioeconômicas. Em 1929, Adler traz uma concepção psicológica, propondo
que o estilo de vida consiste em um padrão de comportamentos e hábitos
com os quais o indivíduo luta para alcançar a superioridade, em um enfoque
centrado no indivíduo e nos fatores da experiência pessoal que influenciam no
comportamento (Pastor; Balaguer; García-Meritá, 1999).
No decorrer do tempo, até os dias atuais, o conceito foi sendo consoli-
dado como referente a um padrão de comportamentos relativamente estáveis
dos indivíduos ou grupos que guardam relação com a saúde. Conforme Singer
(1982), os estilos de vida representam uma maneira de viver ou comportar-
-se nas atividades diárias. Nesse sentido, embora exista uma ampla gama de
variações possíveis, conforme Fusté-Escolano (2004), pode-se estabelecer a
existência de dois polos em termos de estilos de vida. Um deles seria o estilo de

161 |
vida saudável, caracterizado pela sobriedade em termos de comportamentos
nocivos à saúde, como fumar, beber, comer alimentos não saudáveis etc., e
a atividade física, que incide sobre o controle emocional e a manutenção do
peso. Por outro lado, pode-se falar de um estilo de vida livre, caracterizado por
comportamentos contrários aos do estilo de vida saudável.
Nos estudos empíricos, têm sido abordados tanto comportamentos de
risco para a saúde quanto os que contribuem para esta. Em termos das vari-
áveis utilizadas para operacionalizar os estilos de vida, as quatro tradicionais
correspondem a consumo de álcool, cigarros, hábitos alimentares e atividade
física (Pastor; Balaguer; García-Meritá, 1999).
De acordo com os termos dos novos paradigmas em saúde pública, a
promoção da saúde deve estar voltada para as mudanças nos estilos de vida de
indivíduos. No entanto, essa perspectiva deve ser tomada com cautela, pos-
to que a ênfase na responsabilidade individual deixa de fora a consideração
daquelas circunstâncias que estão além das possibilidades individuais e que
podem ser as responsáveis pela manutenção de estilos de vida menos saudáveis
(Carvalho, 2004). Para dar conta dessas contradições, tem-se utilizado a estra-
tégia de socialização do conceito de estilos de vida, de maneira que incorpore
uma dimensão social relacionada às formas como as sociedades organizam o
acesso à informação, à cultura e à educação. A questão do estilo de vida ultra-
passa, portanto a dimensão individual e é vista como uma questão política,
considerando-se que muitos elementos que não estão sob o controle direto do
indivíduo são, muitas vezes, mais prejudiciais para a saúde, como é o caso da
pobreza e do desemprego, entre outros.
A escola é, portanto, o local por excelência para a socialização dos
estilos de vida. Como a maioria da população deverá passar alguns anos na
escola, ela é local privilegiado para ações em saúde (Brasil, 2009).
Em 2007 foi instituído o Programa Saúde na Escola (PSE), política inter-
setorial da Saúde e da Educação. Este conta com políticas de saúde e educação
voltadas às crianças, adolescentes, jovens e adultos da educação pública brasi-
leira com vistas à promoção da saúde e educação integral. Para seu funciona-
mento, é necessária a articulação entre Escola e Rede Básica de Saúde.
“Conforme o Decreto Presidencial nº 6.286, de 5 de dezembro de 2007,
as diretrizes e objetivos do PSE evidenciam que, mais do que uma estratégia
de integração das políticas setoriais, ele se propõe a ser um novo desenho
da política de educação em saúde que: 1a) trata a saúde e educação integrais

| 162
como parte de uma formação ampla para a cidadania e o usufruto pleno
dos direitos humanos; 2b) permite a progressiva ampliação das ações exe-
cutadas pelos sistemas de saúde e educação com vistas à atenção integral à
saúde de crianças, adolescentes e jovens e à educação em saúde; e 3c) pro-
move a articulação de saberes, a participação de alunos, pais, comunidade
escolar e sociedade em geral na construção e controle social da política”
(Brasil, 2007).
Com o PSE, a escola é integrada à comunidade como um recurso de
saúde, entendida como produção social. O programa incorpora diversas
ações de avaliação e promoção da saúde física e psicossocial, constituindo-
-se, assim, a escola em um contexto de bem-estar e/ou felicidade.
O currículo escolar, nesse sentido, deve estar em consonância com as
Diretrizes Curriculares Nacionais (ME, 2013), estando apoiado em conhe-
cimentos teóricos que garantam os direitos dos alunos, o repeito às suas
particularidades e que sejam desenvolvidos de forma dialógica, crítica e
criativa. Quando essas questões estão presentes, é possível que, além da
formação curricular, a escola possa estar contribuindo para o desenvolvi-
mento de alunos e de professores mais capazes de cuidarem bem de si e de
contribuírem para a construção de uma sociedade mais fraterna, solidária
e saudável.

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Saúde. CODEPPS. São Paulo: SMS, 2006, p. 328.
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WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). (1986) Conferência Interna-
cional sobre Promoção da Saúde. Carta de Ottawa para a Promoção da Saúde. Canadá,
1986.

| 166
TERCEIRA PARTE:
ABORDAGEM DA SAÚDE
COMUNITÁRIA EM DIFERENTES
PROBLEMAS DE SAÚDE
Capítulo 8

A BUSCA DO GUARANI DE SER KARAÍ:


A DANÇA DOS MITOS E DA SAÚDE

Ana Luisa Teixeira de Menezes

INTRODUÇÃO
A compreensão acerca do sentido dos símbolos trazida por Jung (2011)
tem potencializado as pesquisas realizadas com os Guaranis no interior do
Rio Grande do Sul, através da UNISC1. Ao pesquisarmos os mitos, a dança,
o sentido de comunidade, a educação e a infância, deparamo-nos com uma
relação profunda entre educação simbólica e saúde comunitária no modo de
vida Guarani, denominado de Nhanderekó, e os significados do processo de
individuação no contexto comunitário Guarani.
Verificamos o quanto a educação Guarani é permeada de símbolos que
possibilitam um fortalecimento na saúde comunitária numa concepção desen-
volvida por Góis (2008), Sarriera (2011) e Montero (2011), que afirmam a
importância do respeito ao sentido de comunidade, que versam sobre a neces-
sidade dos moradores das comunidades serem protagonistas, da consideração
da complexidade na perspectiva da promoção da saúde, da relação entre indi-
vidual e social e do sentido ético das interações, através das quais os moradores
são codefinidores nas metodologias e atuações conjuntas.
Considerando os aspectos destacados, pretendemos, a partir das pesqui-
sas realizadas em comunidades indígenas, desenvolver aspectos que enraízam
o sentido de comunidade numa perspectiva interétnica. Para pensar em copar-
ticipação nas relações interétnicas, faz-se necessário compreender os aspectos

1
Pesquisas realizadas através do Departamento de Psicologia e do Mestrado em Educação da UNISC.

169 |
simbólicos e a forma como os moradores das comunidades constituem seus
sentimentos, pensamentos e ações diante de seu viver.
Considerando os encontros com os povos originários e mestiços, e seus
modos de significar a vida e o cotidiano, buscamos um diálogo da saúde e
a psicologia comunitária com a psicologia Junguiana, com a filosofia numa
perspectiva de Rodolfo Kusch e com a antropologia, a partir de Pierre Clastres.
Os símbolos para Jung (2011) são elementos imprenscindíveis para o
processo de individuação, de realização de Si-mesmo numa vinculação mais
profunda com o todo, com o coletivo. Os símbolos promovem a significação
da dualidade vivida em cada um de nós. Jung (2007) acredita que cada ser
humano vive um processo de dualidade na formação do ego, de divisões, que
ao serem simbolizadas podem promover mais integração na saúde psíquica
dos indivíduos. Considerar a saúde dos indivíduos significa para Jung (2007)
promover condições para que cada pessoa encontre em seu viver a realização
de seus projetos de vida em consonância com uma vida coletiva, dinâmica e
não normatizadora.
A relação entre coletivo e singular para o Jung (2013) não é algo tranquilo,
tendo em vista que, muitas vezes, a função do coletivo tem representado muito
mais um papel de máscaras do que propriamente de libertação. No entanto,
para os Guaranis, o coletivo é profundamente ordenador e facilitador na po-
tência singular. Não podemos como indivíduos prescindir da dimensão social
e comunitária, portanto individuar não significa de modo algum estar fora
de um social ou viver a vida de uma forma individualizante, mas sim exercer
o direito de viver com o que é, para cada um, mais verdadeiro e significativo.
Nessa perspectiva, o coletivo não pode impossibilitar as pessoas que bus-
quem a realização de seus projetos, mas promover e impulsionar que cada
pessoa viva a sua singularidade num diálogo mais amplo. O coletivo não é um
impedimento, ou um aprisionamento de regras sociais e massificação, mas um
espaço de ressonância das mais diversas diferenças.
A noção de comunidade, de educação e de desenvolvimento da pessoa
são aspectos que gostaria de destacar como conhecimentos próprios dos indí-
genas, no caso, os Guaranis, que fazem parte de nossa história e que revelam
um modo original e ancestral de viver, com um valor pedagógico e psicológico
pouco reconhecido ou percebido, ao longo de nosso processo civilizatório.
No processo de cada um ser coautor de sua própria saúde, ocorrem rup-
turas e crises frente aos coletivos, que impedem o ser humano de viver seus

| 170
potenciais de uma forma mais criativa. Viver assumindo a própria saúde im-
plica processos transformadores e complexos.
Johnson & Ruhl (2010) referem-se ao símbolo como uma possibilidade
que nos ajuda a dar conta das encruzilhadas que vivemos, e que muitas vezes
nos colocam diante de escolhas, de ambiguidades que nos parecem inconcili-
áveis. Como fazer e ao mesmo tempo não fazer? Como significar experiências
importantes que encontram soluções numa direção da individuação, do en-
contro de cada um com o seu propósito na vida?
Essas inquietações, marcadas por buscas do Si-mesmo, são permanentes
entre os jovens Guaranis, que, diante da complexidade de relações que vi-
vem, indagam-se permanentemente: quem sou eu? e para que vim ao mundo?
Questões como estas são significadas como educação-saúde, tendo em vista
que saúde para eles é estar em estado de plenitude e alegria, é estar leve e em
comunicação viva e espiritual. Para os Guaranis, as dores do corpo revelam
dificuldades espirituais e simbólicas.
Jung (2013) e Campbell (1990) discutem em seus estudos que o mun-
do ocidental está cada vez mais sem uma vida simbólica, sem dar atenção a
dimensões tão profundas da psique. Para Jung, é através do símbolo que o
inconsciente é acessado para ser trazido à consciência, a uma lucidez maior.
Campbell (1990) afirma que o ser humano não vive sem os mitos, espaços de
encontro com níveis profundos de suas existências.
Acreditamos que essas percepções podem colaborar com as discussões
peculiares ao campo da saúde e da psicologia comunitária, trazendo o campo
de pesquisa com as comunidades Guaranis.

OS JOVENS: OS ANTIGOS-NOVOS SÍMBOLOS GUARANIS


A experiência das pesquisas, baseadas na etnografia e na pesquisa parti-
cipante, tem produzido intensos diálogos e interação entre Pesquisa, Ensino,
Extensão e Pós-graduação, o que tem estimulado as ações e investigações no
campo da psicologia e da educação.
Destacamos alguns diálogos com jovens Guaranis, com os quais, ao lon-
go desses anos, de 2002 a 2014, tivemos muitas trocas e aprofundamentos.
Em conversas com jovens, percebia as crises que viviam, ao entrarem em con-
tato com o nosso mundo de reuniões, de celulares, de trocas afetivas. Uma
liderança ressalta que: não existe mais Karaí, não existe velho com pensamento
de velho, eles andam bebendo, dançando em bailes. E continuou: o que eles

171 |
estão nos dando, nos ensinando? O dilema entre o novo e o velho, o existir e o
não existir Karaí são impulsionadores para pensar o modo de vida e o sistema
de saúde. O Karaí é a pessoa que possui dons de cura e que tem capacidade de
comunicação espiritual, sendo muito valorizado pela comunidade.
É comum os Guaranis conversarem sobre a relação entre o mundo da
tecnologia e o mundo espiritual, e falam de uma busca de equilíbrio entre
mundos material e espiritual.
Conversas que versam sobre os aspectos do uso dos celulares, das mídias,
das reuniões sistemáticas fora da aldeia e a forma como as crianças e os jovens
Guaranis aprendem, retratam um momento de transformação e de crise. Um
jovem professor Guarani comentou que, no curso de formação de professores
Guaranis, os professores não Guaranis perguntam como o sol nasce, de que
lado etc., e cada Guarani responde diferentemente, e o professor diz como é
o certo. “Isso não é bom, pois acaba com o nosso conhecimento, com a nossa
autonomia”. João, cacique Guarani, comentou que, na cultura deles, não era
para eles estarem aqui conosco conversando sobre estas coisas, que tudo está
mudando mesmo.
Ao pensar sobre o sentido de todas essas mudanças, e de como isto está
alterando o modo de vida familiar, percebemos a importância dos modos de
vida que vai ao encontro do sentido de comunidade definida por Góis (2008),
no qual a pessoa é confirmada no seu aspecto cultural e em sua identidade
de lugar. Categorias estas também destacadas por Sarriera e Montero (2011)
como promovedoras de uma saúde comunitária.
As comunidades para o Guarani possui um sentido forte e atual para a
organização de suas vidas. Estes convivem com a realidade cotidiana do sen-
tido comunitário para a promoção de saúde, e ao mesmo tempo lidam com a
complexidade das grandes cidades, que, muitas vezes, possuem comunidades
fragmentadas. Desta forma, destacamos as considerações feitas por Sarriera
(2011) quanto aos desafios atuais na saúde comunitária no Brasil, e afirmamos
a necessidade de considerar as questões de formação étnica e culturais como
aspectos imprescindíveis na discussão acerca dos aspectos éticos na interven-
ção e na pesquisa em saúde, que chamam a atenção ao aspecto da necessidade
de conhecer estruturas organizativas em modos peculiares de comunidades,
como é o caso das aldeias indígenas.
O jovem Guarani está no meio do caos, recriando novos mundos. Onde
estão os mitos Guaranis? Indagar sobre esta questão é provocar também um

| 172
conflito entre os jovens. Professor e cacique refletem acerca dessas questões:
“Quem responde? O professor de formação? Os antropólogos? Os brancos?”.
É profundamente angustiante a vivência da construção de novos mitos. E
quais são os novos mitos? Como os jovens estão reinventando entre as vivên-
cias marcantes da infância com os antigos velhos e as demandas da tecnologia,
das relações interétnicas, das relações pessoais?
Como pesquisadora, também vivo um profundo repensar sobre a nossa
cultura. O que os jovens Guaranis querem recriar? Será que esse caos não re-
presenta uma transformação nas condições de vida do Guarani?
As viagens dos caciques são feitas individualmente, o que fortalece e am-
plia a identidade pessoal e ao mesmo tempo enfraquece a identidade coletiva,
gerando uma crise: a que mundo eu pertenço? Essa viagem causa uma crise
porque a pessoa sente que pode ser muito mais do que é, porque conhece ou-
tra cultura totalmente diferente da sua. Isso gera uma necessidade de escolha.
As pessoas que permaneceram na aldeia ainda são as mesmas, e a mudança
vivida gera um distanciamento entre os que ficaram e os que foram. O cacique
afirma que ele mudou e que sabe que as pessoas que ficaram na aldeia não têm
que mudar por isso e demonstrou em sua fala um grande sofrimento, preo-
cupação e angústia interna: “O grupo que fica resiste às mudanças, e surgem
sentimentos de raiva, revolta e o sentimento de estar sozinho, de abandono. O
ninho que fica quer que a pessoa que saiu volte igual, e quem foi nunca mais
vai ser igual”.
Pode-se falar que, do ponto de vista psíquico, João em suas palavras revela
uma dualidade: quem é o cacique na aldeia? Quem é o cacique na cidade?
Jung (2001), ao descrever seu processo de singularização em seu livro Memó-
rias, sonhos e reflexões, fala de dois personagens vividos por ele, o número 1 e o
número 2. Entre o 1 e o 2, viveu uma dualidade entre o mundo dos animais e
da natureza, a sensação de pertencer a um espírito invisível e o espaço das bus-
cas profissionais, as vivências da escola, os seus estudos das ciências naturais
que em sua adolescência foi abafando o mundo do número 2, dos pressenti-
mentos e inspirações. Jung fala de um lugarejo do mundo como:

... uma imagem que crescera comigo no campo, em meio a rios


e florestas, entre animais e homens, num lugarejo adormecido
à luz do sol, sob um céu onde passavam as nuvens e o vento, ou
envolvido por uma noite escura e misteriosa. Esse lugarejo não

173 |
era apenas um ponto no mapa: era organizado e cheio de um
sentido oculto, como o vasto mundo de Deus (2001, p. 68).

Jung (2001) afirma que não conseguiu silenciar por muito tempo, ainda
que tivesse tentado recalcar. Esses dois mundos internos representam o proces-
so de individuação, onde os sonhos e algumas experiências foram levando-os
para uma consciência de interligação.
Os Guaranis vivem intensamente uma busca de conciliação entre opostos
na relação intercultural que perpassa a dimensão cultural, e não tão somente o
individual e o coletivo, mas sim a complexidade entre dimensões diferenciadas
de coletivo e de indivíduo. Há uma crise de mitos. Os mitos são produzidos
e atualizados através dos ritos dentro de um campo imaginativo. Mitos são
imagens que orientam as ações, o pensamento pessoal e coletivo. Para Cam-
pbell (1990), os mitos lidam com a transformação da consciência, no que
se relaciona a passagem de uma preocupação puramente pessoal para uma
responsabilidade social, quer seja através de causas políticas, sociais, espiritu-
ais, cosmológicas e psicológicas. Os mitos possuem uma linguagem poética e
flexível. Por isso, podemos encontrar várias versões mitológicas de um mesmo
mistério. Mas eles fazem parte de uma cosmologia, de uma sociedade, de uma
educação e de uma psicologia específicas.

MITOS GUARANIS: DANÇA-SE PARA ENCONTRAR SAÚDE


Nos mitos Guaranis, a dança presente na formação do mundo cumpre
uma função psicológica e pedagógica para a elaboração do sofrimento cotidia-
no, o que possibilita uma ação e um pensamento reflexivo para além do seu
sofrimento pessoal. A dança para os Guaranis é realizada para encontrar saúde
(Menezes, 2009).
Na mitologia Guarani do dilúvio, na versão de Nimuendajú (apud
Clastres, 1990), o grande pai avisou a Guyraypoty para que eles dançassem,
pois um grande mal iria se abater sobre a Terra. E dançaram durante três
anos, até que a Terra começasse a ser destruída; no mito dos gêmeos, Nande-
vurussu, quando descobre que os gêmeos gestados por sua mulher não eram
dele, mas de Nhanderú Mbaekuaa, sonhou que devia ir embora dançando e,
dançando, levantou-se; já em uma das versões do mito da origem do fogo,
os corvos donos do fogo tinham o hábito de dançar e iam se transformando
em Tupã.

| 174
Estas estórias mitológicas evidenciam a presença das danças na constru-
ção do pensamento Guarani acerca de sua saúde e de sua educação, o que
justifica em parte a conservação das danças na educação deste povo. O enrai-
zamento da dança no mito Guarani da criação do mundo (Rodriguez, 1999)
pode também dever-se ao fato de ser uma cosmologia que se produz em movi-
mento. O autor cita o bastão ritual de Nhanderú, o popenguá; e o pethenguá2,
no qual, através do fumo, evoca-se a divindade Jakairá e o movimento do sol,
na presentificação de Nhamandú. Este movimento, enquanto modo de ser, vai
sendo redefinido no diálogo entre realidade e mito.
Cadogán (1959) cita uma das versões dos mitos Guaranis de um cata-
clisma que ameaçava destruir o mundo através do fogo, no qual Nhanderú
ru kutíu, percebendo que o mundo ia ser destruído, cantou e dançou e trans-
formou-se num pássaro Kutíu, evitando a destruição. Outro mito, no qual a
dança possui um papel central, é o descrito por Nimuendaju apud Cadogán
(1959): Charypiré, que conta como sendo uma mulher, salvou a si e a seu
filho, cantando e tocando o takuapú. Em troca desta devoção, estes foram
salvos por uma palmeira pindó, considerada sagrada, e alcançaram o aguyjé,
a perfeição. Conforme a mitologia Guarani, no tempo do dilúvio, as pessoas
foram chamadas a dançar ao invés de trabalhar (Clastres, 1990).
Partindo da classificação de Campbell (1990), através da qual o mito
possui quatro funções: a mística, que se relaciona ao segredo, a cosmológi-
ca, relacionada à origem, a sociológica, que orienta os princípios éticos, e a
psicológica, que indaga como viver o cotidiano sob qualquer circunstância,
percebemos o quanto a dança Guarani possui uma função de saúde.
Cadogán (1959) mostra como os Guaranis Chiripá no Paraguai interpre-
tam a dança ritual dentro do contexto em que vivem. Cita um líder religioso
que indaga: “Como podemos cantar?”, referindo-se ao fato de que, quando
canta, sua mulher indaga como ele pode cantar se não há comida, nem óleo,
nem sal. Comenta que, com raiva, não pode cantar. Este sentimento expressa
uma dualidade vivida pelos adultos, entre os ensinamentos da infância e a
realidade de agora, entre a aldeia e a cidade, espaços que se constroem numa
dicotomia entre o bem e o mal.

226 Pethenguá é um cachimbo utilizado nos rituais como uma forma de comunicação divina. Os
Guaranis acreditam que a fumaça por ele gerada possui uma função de purificação.

175 |
São muitos os elementos simbólicos contidos no ritual do canto e da
dança, que não acontecem sem a presença de um Karaí, liderança espiritual
com dom de cura. Dessa forma, o curador junta-se a uma escola que tem
seus próprios ensinamentos e tradições, expressando a força do espaço coletivo
nesses processos. A pessoa que sofre de adoecimento pode ser curada, quando,
através da relação com o xamã, esta assume as qualidades arquetípicas do xamã
que ele tanto admira e valoriza.
Sem o Karaí, não há canto, nem dança, no sentido de cura e de saúde. O
jovem fica desnorteado, carecendo de símbolos de sua própria cultura. Exige
um processo de construção de símbolos que superem a dualidade tão forte-
mente afirmada na relação interétnica.
Que símbolos os Guaranis estão criando para lidar com essa dualidade,
de querer dançar e não conseguir, de querer ser Karaí e não poder, de querer
perguntar para os velhos e não terem mais velhos sabedores de suas respostas?
Novas perguntas, novas respostas, novos símbolos.
Para Johnson e Ruhl (2010), os símbolos permitem reunir o que está
fragmentado, o símbolo é uma possibilidade de perguntar a si mesmo: “como
é que eu posso fazer isto, e, ao mesmo tempo, não fazê-lo?”.

A SAÚDE E OS NOVOS KARAÍS: UM MOVIMENTO CIRCULAR DO AR-


QUÉTIPO DA CRIANÇA, DO ETERNO JOVEM E DO VELHO SÁBIO

A busca de ser um Karaí é constante entre os jovens. Essa busca está


presente na cultura Guarani, e em todos os momentos de pesquisa, tanto nas
aldeias do Rio Grande do Sul como em Santa Catarina, sempre escutava os
jovens preocupados com essa questão: a de que o Karaí não se acabe, essa tra-
dição, esse arquétipo que funda a mitologia Guarani.
Um jovem Guarani, indaga sobre o sentido de sua existência, enquanto
fazia uma escultura da Opy, casa de reza, onde são realizadas as curas na co-
munidade. Quando uma aldeia não possui uma Opy, esta se torna frágil na
sua cultura e na sua saúde, ou seja, no seu sentido maior de comunidade, que
é pautado na espiritualidade. Nas palavras da mulher mais velha da aldeia de
Estrela Velha: “Fui criada na Opy e hoje o que eu queria passar para as crianças
é o que eu vivi”; ela revela a importância da asa de reza como uma estrutura
organizativa familiar e arquetípica. A Opy é tão sagrada para os Guaranis
que é o lugar, pelo menos no Rio Grande do Sul, onde os não indígenas não
podem entrar.

| 176
Outro aspecto destacado como dimensão de saúde é a sincronicidade vi-
vida nos sonhos desta mulher Guarani, em que afirma saber como seus paren-
tes estão de saúde, e revela que nem precisa perguntar, pois no sonho já apa-
rece quando é grave; é o espírito querendo falar com ela. Para Jung (1990), o
estudo da sincronicidade nos faz pensar que um mesmo acontecimento pode
acontecer dentro e fora de nossa psique, um sentido que se produz numa
comunicação que é da ordem da psique humana e, ao mesmo tempo, de um
acontecimento externo, um encontro que é produzido a partir de uma simul-
taneidade e de um significado comum.
A convivência e comunicação espiritual são alimentadas através também
do pethenguá3 que os Guaranis fumam, e colocam fumaça nas crianças para
que fortaleça o pensamento intuitivo e inconsciente, ampliando as possibili-
dades de comunicação divina. É uma forma de proteger a criança de doenças
e não ter pesadelos. O ato de fumar no pethenguá representa um diálogo com
Deus e, assim, a garantia de saúde para a comunidade. Em situações de doença
de crianças, uma mulher Guarani conta que, ao sonhar com Nhanderú, este
dava a solução para o problema, como, por exemplo, a troca do nome de uma
criança, tendo em vista que o nome de cada criança representa a sua origem e
a sua finalidade aqui na Terra, conforme afirma um jovem Guarani:

A criança quando recebe o nome dela em Guarani errado, ela


não quer sobreviver, pois é um sinal que ela não está sabendo o
nome dela verdadeiro. A filha dela também era assim. Botaram
o nome dela errado em Guarani. Minha mãe rezou para Nhan-
derú: por que que ela não quer viver aqui na Terra? Nhanderú
contou no sonho que ela estava ouvindo o nome errado, e aí
deu o nome dela certo: é Para’i. E aí ela ficou boa (Menezes,
Ana Luisa. Diário de campo, 2014).

A criança, para os Guaranis, é vivida de uma forma bem próxima da teo-


ria do fruto do carvalho de Hillman (2001, p. 16), como “uma singularidade
que pede para ser vivida e que já está presente antes de poder ser vivida”. A
criança nasce a partir de uma das quatro cidades divinas e recebe dons, numa
concepção semelhante a Platão, no Mito de Er:

3
Cachimbo

177 |
A alma de cada um de nós recebe um daimon único, antes de
nascer, que escolhe uma imagem ou um padrão a ser vivido na
Terra. Esse companheiro da alma, o daimon, nos guia aqui. Na
chegada, porém esquecemos tudo o que aconteceu e achamos
tudo o que aconteceu e achamos que chegamos vazios a este
mundo. O daimon lembra do que está em sua imagem e per-
tence a seu padrão, e portanto o seu daimon é o portador de seu
destino (Hillman, 2001, p. 18).

É uma concepção de pessoa que orienta a educação da criança e perpassa


toda a existência Guarani. Entre os jovens e adultos, a pergunta acerca do dai-
mon persiste em cada ato e no pensar a comunidade. Um jovem, ao fazer uma
escultura da Opy, antecipando a construção que a comunidade vai fazer desta,
indagava-se: “Qual será que é o meu destino? Por que será que Nhanderú4 me
mandou aqui na Terra? Tudo isso eu vou descobrir quando eu for Karaí. Mas
agora eu ainda não estou pronto para ser Karaí”.
A mitologia está diretamente relacionada ao sentido de ser Karaí e a saúde
Guarani. Muitos são os exemplos de doenças que são citadas nas aldeias e que
são resolvidas dentro de uma dimensão espiritual. Como o caso explicitado
por uma senhora: “Meu neto estava sem nome espiritual e ficando doente e
estava precisando ser chamado pelo nome Guarani, pelo nome certo. Nhan-
derú falou que o nome dele é Kuaray”.
O arquétipo da criança para Jung (2007) passa pelos caminhos do aban-
dono, de desproteção, do perigo que sugere uma natureza criativa, um esta-
do nascente de consciência. Pode-se observar no mito dos gêmeos Guarani o
sentido do nascimento e do abandono no processo de individuação (Menezes,
2014). Para o autor, enquanto não há uma simbolização, a criança é uma
projeção mitológica. Percebemos na atualidade que os Guaranis vivem um
movimento circular dialógico, entre a dimensão da projeção mitológica e da
tecnologia, uma simbolização frente à dualidade vivida no mundo que fala
de deuses e de tecnologias5. A criança desde cedo é colocada nesse espaço
propício à simbolização, a partir de seus dois nomes, um português e outro

4
Divindade central entre os Guaranis. Pai de todos.
5
A mestranda do Mestrado em Educação da UNISC discute em sua pesquisa o uso do Facebook
pelos Guaranis no trabalho em andamento denominado: Mbyá Guarani e o Facebook, e os processos
de fagocitação.

| 178
Guarani, como um núcleo que anuncia a dimensão mitológica dos gêmeos
em seu aspecto divino e mortal, no sentido do começo e do fim. O arquétipo
da criança nessa perspectiva é vivido entre os Guaranis como fragilidade e in-
vencibilidade, como um início presente no fim que não se finda, no propósito
que essa anuncia: na criança divina, que lembra continuamente o sentido de
suas próprias existências.
O mito dos gêmeos Guarani pode ser pensado a partir de dois arquétipos
descritos por Franz (1991) como puer aeternus, que representa a eterna juven-
tude, e senex, apresentado (Hillman, 1991) como o velho sábio. O gêmeo mais
novo fala de uma natureza mortal e que deseja retornar ao colo da mãe, e o
mais velho representa a dimensão divina, a que consegue transcender e vencer
os obstáculos da vida a partir da sabedoria (Menezes, 2014).
No percurso dos jovens e dos adultos, das lideranças Guaranis, aparece um
discurso pleno de criatividade, jovialidade, brincadeira e idealismo. Comentá-
rios do tipo “eu ainda não sou Karaí, pois não consigo parar de me divertir” ou
“o Karaí precisa ter mais disciplina e introspecção” representam um caminho
circular de maturidade e de busca do Si-mesmo. O Karaí simboliza o aspecto
da sabedoria, do controle, da estabilidade, conforme afirmam Johnson e Ruhl
(2010, p. 178), que falam de uma dimensão complementar ao eterno jovem,
daquela que consegue realizar os sonhos na vida concreta. Podemos pensar que
os Guaranis vivem esse desafio no interior de suas comunidades, a de equilibrar
a eterna juventude e o velho sábio, “numa tentativa de reconciliar a inevitabi-
lidade da qual fazem parte, ou seja, o dilema universal de trazer a beleza e a
criatividade divinas para a vida prática diária; o espírito para a matéria”.
No mito dos Gêmeos (Clastres, 1990), percebe-se o momento da morte
da mãe e da consciência dessa morte como o próprio nascimento do ego que
possibilita a viagem para a maturidade, enquanto capacidade de lidar e assu-
mir o caminho de saúde, como o processo de individuação, tão necessário à
maturidade.
Nas aldeias percebemos o quanto o jovem é chamado a assumir cedo
o seu próprio caminho, e o quanto esse percurso é circular, de tantas idas e
vindas, de tantos choros e saudades do tempo do pai e da mãe, da vontade
expressa pelo gêmeo mais novo, de mamar no esqueleto da mãe e da energia
do gêmeo mais velho, de propor novas saídas psíquicas (Menezes, 2014).
Ao pensar a saúde como um estado de alegria, o Guarani revela uma di-
mensão frequente em seu modo de vida cotidiana, na brincadeira e na leveza,

179 |
que se expressa nas estórias e no riso como forma de interação. Johnson e Ruhl
(2010) significam a brincadeira como uma condição para a vida simbólica,
como um potencial para reinventar e reinterpretar a realidade de muitas e
variadas maneiras.
É interessante que o ritual da dança, facilitado pelo Karaí, busca a combi-
nação da dança, do divino, do lúdico, da persistência, do controle, da leveza e
da alegria que revela um movimento permanente, um deus que dança sempre
(Menezes, 2009). Seria a dança do equilíbrio entre a eterna juventude e o
velho sábio que os jovens estão a se perguntar e a buscar? Uma busca de uma
autoconsciência superior que coloca o ego a serviço de algo maior, ao invés de
viver um ensimesmamento egoico.

O PENSAR INDÍGENA
Não podemos esquecer as dimensões entre o novo e o velho, o individual
e o coletivo dentro de um contexto interétnico, pois os processos são duplica-
dos nos significados e sentidos estabelecidos pelas culturas, e o modo singular
de simbolização, que é feito no lugar do entre, das fronteiras, que nos provo-
ca a um olhar e a um pesquisar de forma mais transcendente, sem esquecer
algumas dimensões tão bem desenvolvidas por Kusch (2000), ao pensar o
pensamento indígena.
O autor desenvolve no campo da filosofia ameríndia uma reflexão na
qual nos provoca a aceitar o indígena em nossa formação social, em nossas
sociedades e comunidades e evidencia algumas categorias que nos ajudam a
compreender o modo de vida indígena, a qual está implicada a concepção de
saúde. Kusch (2000) fala da vida indígena como um acúmulo de aconteceres
e não de objetos, como uma comunidade que se dá aqui e agora, num mero
estar, estático, numa visão diferenciada de ser e de produzir e dentro de uma
necessidade de lidar com a abundância e escassez, a partir de uma vivência
intensa arquetípica e mística, na qual o indígena recorre ao inconsciente para
resolver os problemas externos.
A compreensão desse pensamento a partir de Kusch (2000) nos ajuda a
pensar uma psicologia que assume o indígena em sua verdadeira constituição,
vinculado à terra, ao solo como condição de vida e saúde e que também nos
fala de uma América que pouco conhecemos, que reúne o alimento e o ser
humano, a matéria e o espírito, com uma dimensão afetiva, que vive a morte
com transcendência numa comunicação contínua com os mortos. Uma Amé-

| 180
rica que vive o mito dos gêmeos como orientador em suas cosmologias, numa
busca cotidiana e simbólica de superação de tantas dualidades, principalmente
a marcada pela matéria e pelo espírito, da vida e da morte.
Nas palavras de Kusch (2000, p. 283), cruzar a fronteira do mundo indí-
gena é atravessar o silêncio e encontrar uma vida realmente comum, na qual a
morte não é total e a saúde é um estado profundo de alegria, de comunicação
em outros estados de vida, e a transcendência é uma questão do viver mesmo.
E a dança, tão presente nos mitos Guaranis, provoca uma mudança de pensa-
mento, no qual este busca o silêncio, a plenitude e a saúde como fundamento
básico de suas existências.

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| 182
Capítulo 9

DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE (DSS) NA ANÁLISE


DA SAÚDE COMUNITÁRIA E SUAS IMPLICAÇÕES NO
ESTUDO DA POBREZA

Verônica Morais Ximenes


Kelen Gomes Ribeiro
Ronaldo Rodrigues Pires
Antonio Alan Vieira Cardoso
Bruno Halyson Lemos Nobre

INTRODUÇÃO
Os estudos sobre a saúde têm avançado em considerar que essa não é
apenas a ausência de doença, mas um estado complexo que envolve uma série
de fatores que se entrelaçam na sua produção, na manutenção ou na sua perda.
Deste modo, uma perspectiva que considere apenas o viés biológico torna-se
reducionista e não colabora com a perspectiva de cuidados que integrem essas
dimensões.
Para avançar na direção da compreensão dos problemas de saúde a partir
do paradigma da Complexidade (Morin, 2007) e assim construir intervenções
mais eficazes e próximas da realidade da população, é necessário considerar
que esta realidade está atravessada por desigualdades sociais, econômicas, edu-
cacionais. Diante desses desafios, o tema dos Determinantes Sociais da Saúde
(DSS) ganha relevância no sentido de incorporar as dimensões socioeconômi-
cas, culturais e ambientais na análise do processo saúde-doença. O enfoque da
Saúde Comunitária (Saforcada, 2010; Góis, 2008), que tem a comunidade
ou território como foco e que valoriza os saberes populares com o objetivo
de aumentar o fortalecimento e a participação dos sujeitos no planejamento
e desenvolvimento de ações de saúde, possibilita uma compreensão complexa

183 |
da relação saúde-doença presente na realidade das comunidades. Considera-
-se a pobreza como um DSS, tendo em vista que a maioria dos usuários dos
serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) está em situação de pobreza.
O objetivo desse trabalho é relacionar as discussões dos DSS na análise
da saúde comunitária e suas implicações no estudo da pobreza. Desse modo,
pretende-se discutir sobre a necessidade de pensar sobre estes determinantes
e seus impactos, salientando a pobreza como um fenômeno de múltiplas di-
mensões que tem implicações na produção de saúde das populações.

SAÚDE COMUNITÁRIA
Esse estudo está alicerçado na Saúde Comunitária, que considera a in-
terligação do indivíduo e da comunidade nos processos de vida, destacando
a relevância das particularidades histórico-sociais e econômicas em que o in-
divíduo se insere. Com enfoque amplo, essa área da saúde tem o potencial de
voltar-se para o desenvolvimento humano e para a mudança sociopolítica de
uma realidade psicossocial caracterizada por relações de dominação e de exclu-
são, denominada “cultura da pobreza” (Martín-Baró, 1998).
A construção da Saúde Comunitária (Saforcada, 2010; Góis, 2008) dá-
-se a partir das bases teóricas e metodológicas da Psicologia Comunitária, que
tem a comunidade como o principal ator. De acordo com Saforcada (2010),
o conceito de saúde comunitária surge das comunidades e não da academia.
Essa comunidade, caracterizada pelo povo marginalizado, em geral, não sepa-
ra a mente do corpo. Essa perspectiva ainda não condiz com muitas práticas
profissionais voltadas para a saúde. Ainda se vê um olhar fragmentado sobre o
sujeito, que precisa ser considerado em sua integralidade.
A partir dessa constatação, traz-se a Saúde Comunitária para o diálogo no
campo da saúde, por considerar a importância de sua visão de saúde unitária
e holística:

A Saúde Comunitária é uma concepção de saúde e um con-


junto de atividades voltadas para facilitar/favorecer processos
relativos mais à saúde que à enfermidade, mais à prevenção e
promoção que à enfermidade. Propõe-se como alternativa críti-
ca aos serviços tradicionais e envolve todas as atividades realiza-
das na e com a comunidade em nome da saúde dos moradores
(Góis, 2008, p. 104).

| 184
O desenvolvimento que se pretende construir, a partir da Saúde Comu-
nitária, inclui o sujeito da comunidade dentro de uma proposta de mudança
da situação social de uma forma libertadora, isto é, com o rompimento de
uma ideologia caracterizada pela opressão. Essa concepção permite que se es-
tabeleça uma ligação entre a prática comunitária e a Saúde Comunitária, na
medida em que relaciona o indivíduo aos problemas psicossociais e, também,
às potencialidades da comunidade.
A comunidade surge com as diversas relações diretas e cotidianas dos
moradores de um determinado lugar e a Saúde Comunitária busca a dimensão
psicossocial daquilo que é estabelecido na comunidade a partir dessas relações
entre as pessoas, as quais estão envolvidas numa rede de interesses e de ações
sociais, políticas, econômicas, afetivas e simbólicas.
Para Guareschi (2010), a comunidade integra as relações entre as pessoas,
onde se conhecem pelo nome, possuem uma vinculação afetiva e participam
na construção de sua vida e dos demais. Góis (2005), em sua definição, con-
grega também a dimensão física, destacando o aspecto geográfico, além das re-
des de interações sociopsicológicas, da identidade social e de lugar. Essas con-
cepções apresentam uma visão de sujeito ativo e potente, como ser político.
Considera-se que, a partir das vivências nessas comunidades, com o de-
senvolvimento de ações voltadas para saúde, as atividades comunitárias podem
contribuir para o desenvolvimento humano e local. Ximenes e Barros (2009)
trazem que a atividade comunitária consiste em um processo interativo e co-
letivo pelo qual os sujeitos constroem saberes e forjam-se subjetivamente, na
mesma medida em que também deflagram rearranjos no entorno social em
que vivem, a fim de transformá-lo.
A Saúde Comunitária traz o despertar para essa atuação das pessoas na
realidade cotidiana, para o modo como as pessoas vivem e constroem seus
processos de saúde e de doença. Isso remete à necessidade de os profissionais
da saúde estudarem as condições de vida da comunidade que influenciam,
positiva ou negativamente, na construção dos sujeitos comunitários. É preciso
que sejam fortalecidos os trabalhos desses profissionais junto aos moradores,
de forma a desenvolver a autonomia, fortalecimento e participação nas ações
relacionadas à saúde.
Propõe-se, portanto, uma forma de construir processos saudáveis de vida
que contemplem as especificidades locais, os riscos e agravos para a saúde, as
possibilidades de prevenção de doenças e de promoção da saúde já estabeleci-

185 |
das, mas também com consideração do potencial das pessoas, das suas capa-
cidades de desenvolverem processos de educação em saúde e compartilhá-los
com os demais moradores.
Com a Saúde Comunitária, traz-se uma visão de saúde ampla e positiva,
que se coloca como alternativa aos modelos de saúde que associam o processo
saúde-doença aos aspectos físicos ou metafísicos, naturais ou sociais, indivi-
duais ou coletivos, como se fosse possível fragmentar as complexas realidades.
Considera-se a multiplicidade de fatores que envolvem os processos de reabi-
litação, de prevenção de doenças, de promoção da saúde das pessoas em seus
contextos comunitários e em suas vidas.

PARADIGMA DA COMPLEXIDADE – CONTRIBUIÇÕES À SAÚDE CO-


MUNITÁRIA

O enfoque da Saúde Comunitária pressupõe um olhar ampliado para o


fenômeno da saúde, que ultrapassa a visão linear e reducionista da perspectiva
biomédica tradicional. Como forma de ampliar as discussões acerca do pro-
cesso de saúde-doença, apresenta-se uma abordagem de conhecimento, que
se afasta de análises simplificadoras que não consideram a multiplicidade de
fatores que atuam na produção da saúde e da doença.
O pensamento complexo abordado por Edgar Morin (2007) pode trazer
importantes contribuições para as discussões acerca da Saúde Comunitária,
embasada num paradigma não hegemônico, quando se pensa a partir da ciên-
cia moderna, e com potencial para acionar novas interlocuções e gerar conhe-
cimentos no mundo atual.
Na ciência, o pensamento complexo aspira a um conhecimento multidi-
mensional, não fragmentado, não redutor, que seja capaz de dialogar e nego-
ciar com o real, mas que reconhece a impossibilidade de um saber completo
ou totalizante. Moraes (2008, p. 20-21) ressalta a importância desse pensa-
mento para

(...) ajudar a clarear e descobrir novos caminhos e gerar algumas


estratégias de ação a partir da complexidade. Caso contrário,
continuaremos privilegiando apenas a fragmentação e a multi-
plicidade de informações e saberes sem que haja qualquer pos-
sibilidade de integração e de comunicação entre eles.

| 186
Esses elementos coadunam com a perspectiva da Saúde Comunitária,
que está baseada nos processos de saúde-doença que se evidenciam nas in-
terligações entre indivíduos e comunidades e, portanto, estão permeados de
concretude e da necessidade de aberturas para lidar com os fenômenos que se
evidenciam no dia a dia.
O Paradigma da Complexidade recupera a possibilidade de considerar
as incertezas, reconhece que um conhecimento absoluto é impossível de ser
atingido, pois as contradições são inevitáveis. Diferentemente da mentalidade
clássica,

Na ótica complexa, quando, pelas vias empírico-racionais se


atinge algum tipo de contradição, isso não é sinal de erro, mas
de descoberta de uma camada profunda da realidade que nossa
lógica seria incapaz de dar conta, dadas as características dessa
mesma profundidade (Morin; Ciurana; Motta, 2003, p. 44).

A visão complexa se opõe às atitudes que expurgam do conhecimento


tudo que remete à desordem, ao irracional, à contradição. Quando a ciência
moderna vai estudar o homem, por exemplo, divide-o em realidades biológica
e cultural, criando um homem fisiológico e outro cultural ou psicológico, que
não podem, entretanto, existir separadamente.
A perspectiva da complexidade busca entrar justamente nos cortes entre
as disciplinas, nas diversas categorias de conhecimento, possibilitando que as
contradições, os impasses epistemológicos, as incertezas e os fenômenos alea-
tórios possam também ser compreendidos. Como apontam Alves e Seminotti
(2006), o pensamento complexo busca estabelecer a comunicação, a articu-
lação entre diferentes lógicas, assumindo as relações paradoxais, conflitivas e
de tensão entre partes e todo, indivíduo e grupo, indivíduo e sociedade, sem
sacrificar um em detrimento do outro.
Esses fatores deixam claro que o paradigma da complexidade, no qual
se ancora a Saúde Comunitária, abre um grande espectro para compreender
a saúde dentro de um modelo de ciência que proporciona a interlocução dos
saberes e a construção de uma abordagem não mutiladora da realidade, inte-
grando diferentes conhecimentos que, juntos, podem dar respostas cada vez
mais aproximadas das demandas da comunidade.
Dá-se uma contribuição para a superação do reducionismo analítico no
campo da saúde, o qual foi retratado por Fonseca (2007) através da forma

187 |
como são constituídas as disciplinas. Para o autor, elas definem seu objeto de
estudo e reduzem os outros saberes ao seu próprio objeto, colocando-se como
o único campo capaz de trazer explicações válidas acerca do fenômeno saúde.
Essas disciplinas específicas, em geral, não se articulam na composição de um
saber transdisciplinar que possa dar respostas ao complexo campo da saúde,
ou continuam a manter o saber biomédico como o que pode, preferencial-
mente, abarcar o objeto saúde.
Almeida Filho (2006, p. 35), ao discutir a importância do pensamento
complexo na saúde, aponta que a “estratégia metodológica, capaz de explanar
a complexidade dos fenômenos de saúde, não se resume a olhares múltiplos,
coabitando ou coexistindo certo campo científico, mas é preciso descobrir a
unidade nessa imensa diversidade complexa de objetos, mirantes e olhares”.
A partir disso, há a emergência de um conhecimento, acerca do fenôme-
no da saúde, que não seja a simples soma desintegrada de diferentes saberes
e que possa integralizar as diferentes abordagens na constituição de um olhar
transdisciplinar, que abandona as setorizações tradicionais a favor de um saber
complexo e cada vez mais afinado com as multifacetas da realidade.
Numa perspectiva transdisciplinar e complexa, podem-se aproximar di-
ferentes saberes e integrá-los na compreensão do fenômeno da saúde, de suas
condicionalidades e determinações. Essa visão contribui para a compreensão
do processo de saúde que é adotado pela saúde comunitária, que leva em con-
ta os diferentes contextos em que estão inseridos os indivíduos. No entanto,
exige-se uma maior apropriação dos fatores que influenciam a saúde e consi-
dera-se que o modelo dos Determinantes Sociais da Saúde (DSS) (Dahlgren;
Whitehead, 1991) sistematiza e integra a compreensão da saúde comunitária
a partir da diversidade desses elementos, que são especificados nos determi-
nantes proximais, intermediários e distais, para uma visão ampliada da saúde
presente nessas comunidades em situação de vulnerabilidade social.

DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE (DSS) – UM OLHAR COM-


PLEXO DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA

A discussão sobre a constituição do processo saúde-doença, bem como a


busca de modelos explicativos desse processo, sempre estiveram presentes ao
longo da história da humanidade. A presença dos aspectos sociais nem sempre
foi desconsiderada nesse processo, mas as contribuições de Pasteur, iniciadas
no final do século XIX, caracterizaram uma revolução na constituição dos co-

| 188
nhecimentos, das práticas e das formas de abordar os problemas relacionados
à saúde.
A descoberta dos microrganismos proporcionou meios muito mais efi-
cientes para enfrentar o flagelo das epidemias no mundo. A partir disso, foram
criadas técnicas para a prevenção de doenças infecciosas e desenvolvidas mui-
tas terapias, o que legitimou as disciplinas biomédicas e suas práticas. Essas
descobertas trouxeram influências para o cotidiano das pessoas, que passaram
a adotar práticas como a fervura do leite, a lavagem das mãos, a esterilização de
recipientes usados por bebês, o tratamento da água, a limpeza de ferimentos e
mesmo a vacinação, de forma a evitar doenças (Sigerist, 2011).
São inegáveis os avanços trazidos por essa perspectiva que prevaleceu sem
grandes contestações até os anos 70 do séc. XX, como modelo de saúde ado-
tado. Nesse período, fortaleceram-se as críticas quanto as suas limitações, des-
tacando-se as necessidades sociais na saúde, apontando para modelos de saúde
que considerassem outros conhecimentos sobre o humano e seus contextos.
A saúde continuou como importante temática nas discussões globais e,
contemporaneamente, apresenta-se como uma complexa produção social,
com uma série de determinações sociais (Carvalho; Buss, 2012). A Determi-
nação Social da Saúde ganha destaque no contexto desse estudo por transver-
salizar a Saúde Comunitária (Saforcada, 2011), na medida em que esta parte
de uma visão ampliada de saúde, integrando as redes sociocomunitárias como
elementos constitutivos da saúde.
A temática da determinação social da saúde se vincula ao surgimento do
campo teórico da Saúde Coletiva, da promoção da saúde radical e do mo-
vimento sanitário brasileiro, todos emergentes nas décadas de 1970 e 1980
(Carvalho; Buss, 2012), período de ditadura no Brasil e, portanto, de grandes
anseios nacionais por melhores condições de vida, o que inclui a saúde.
O tradicional modelo de explicação biomédico não foi capaz de abarcar
a complexidade do campo da saúde e, a partir dessa insuficiência, novas pers-
pectivas de análise ganharam espaço na discussão dos processos de construção
da saúde. O Movimento da Reforma Sanitária marca a perspectiva da mu-
dança nesse campo, trazendo um conjunto de atos, em diversos momentos
e espaços, que expressaram mudanças sociais, políticas, teóricas e ideológicas
para a saúde.
Arouca (1988) traz a Reforma Sanitária como uma bandeira específi-
ca que parte de uma totalidade de mudanças para, dentre outros elementos,

189 |
a democratização da saúde. Seguindo suas ideias, isso implica a elevação da
consciência sanitária sobre a saúde e seus determinantes e o reconhecimen-
to do direito à saúde, inerente à cidadania, garantindo o acesso universal e
igualitário ao SUS e a participação social no estabelecimento de políticas e de
gestão da saúde.
Para o estabelecimento de políticas, o enfoque dos DSS passou a ter cen-
tral importância nas discussões acerca da saúde e da sociedade, estimulado
por agências internacionais como a Organização Mundial da Saúde – OMS
(CNDSS, 2008). A referida organização criou, em 2005, uma Comissão sobre
Determinantes Sociais da Saúde (Commission on Social Determinants of Heal-
th – CSDH), cuja proposta foi fomentar uma discussão internacional sobre o
tema e trazer o foco para as questões sociais do processo saúde-doença, aten-
tando para a necessidade de se combater as iniquidades em saúde (Carvalho;
Buss, 2012).
No Brasil, em consonância com o movimento mundial fomentado pela
OMS, foi criada a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde
(CNDSS), em 2006, pelo Governo Federal. Essa comissão nasceu da preocu-
pação com as iniquidades nas condições de saúde da população brasileira e no
acesso aos serviços públicos em geral.
Essas comissões construíram suas próprias conceituações acerca dos DSS,
abordando as condições de vida das pessoas. Para OMS (WHO, 2007, p. 4),
“os determinantes sociais em saúde são as condições sociais em que as pessoas
vivem e trabalham”. Segundo Rafhael (2004, p. 1),

Determinantes sociais da saúde são condições sociais e econô-


micas que influenciam a saúde dos indivíduos, das comuni-
dades e jurisdições como um todo. Determinantes sociais da
saúde determinam também se os indivíduos se mantêm sãos
ou se tornam enfermos (uma definição estreita de saúde). De-
terminantes sociais da saúde também determinam a extensão
em relação a qual uma pessoa possui recursos físicos, sociais
e pessoais para identificar e alcançar aspirações, satisfazer ne-
cessidades e lidar com o ambiente (uma definição mais ampla
de saúde). Determinantes sociais da saúde relacionam-se com a
quantidade e qualidade de uma variedade de recursos que uma
sociedade torna disponível aos seus membros.

| 190
As conceituações trazem, de maneira geral, que as condições de vida da
população, como trabalho, renda, moradia, acesso à educação e à saúde, entre
outros fatores, se relacionam com seu processo de saúde. Diversos modelos de
entendimento da influência dos DSS no processo saúde-doença têm sido ela-
borados ao longo dos anos. Um modelo (Figura 1) bastante difundido, con-
siderado como referência nesse estudo, é o de Dahlgren e Whitehead (1991).

Figura 1. Modelo de DSS

Fonte: Dahlgren e Whitehead (1991).

Na Figura 1, os DSS estão dispostos em camadas diferentes, de acordo


com sua maior proximidade ao indivíduo (determinantes proximais, relacio-
nados a comportamentos individuais), com as condições de vida e de trabalho
(determinantes intermediários) e com a macroestrutura econômica, social e
cultural (determinantes distais). Esses níveis nos levam a refletir sobre as con-
dições gerais que permeiam a vida dos sujeitos e, no nosso caso, sujeitos em
situação de pobreza.
Considera-se que esses fatores não apenas precedem os processos de saúde
e de doença, eles os permeiam. E essa compreensão direciona para a superação
dos modelos de determinantes sociais em saúde nos quais prevalece um mo-
delo de causalidade da epidemiologia tradicional. Para Nogueira (2010), em
alguns modelos de DSS, a doença continua a ser entendida como um evento
clínico-biológico, enquanto suas causas são consideradas fatores sociais isola-
dos, portanto, sem que estejam fundadas em uma análise social.
Por isso, propõe-se a superação de análises reducionistas, descontextua-
lizadas das desigualdades sociais, que trazem uma compreensão dos determi-
nantes sociais da saúde a partir de um modelo circular e limitado de causa e
consequência, que não consegue se aprofundar em discussões políticas sobre
as iniquidades em saúde, perdendo seu poder de transformação social. Para

191 |
Costa (2009, p. 444), “a complexidade da sociedade e os seus não menos
complexos problemas não podem ser reduzidos a fatores sociais isolados, e
tampouco estas situações podem ser reduzidas a fatores de vulnerabilidade e
risco”.
Para uma compreensão sobre o contexto da determinação do processo
saúde e doença, traz-se para a pauta as desigualdades e as iniquidades em
saúde, referenciadas em Almeida-Filho (2009, p. 365) quando afirma que as
iniquidades em saúde são desigualdades que, além de injustas e inaceitáveis,
são indignas, vergonhosas, resultante de opressão social (segregação, discrimi-
nação, perseguição) na presença de diversidade, desigualdade, diferença ou
distinção. As iniquidades são resultantes de estruturas político-sociais perver-
sas, que geram desigualdades e injustiça social.
As desigualdades podem ser observadas em diversas situações do cotidia-
no das pessoas, sejam através das condições de aquisição de bens materiais ou
na qualidade dos serviços prestados às pessoas com poder aquisitivo diferen-
ciado, como saneamento na rua em que mora, iluminação pública a contento
ou escolas com a presença de professores em todos os horários. De forma mais
danosa, afetam as pessoas em situação de pobreza. Becach, Vergara e Munta-
ner (2008, p. 31) apontam que

Em geral, a desigualdade afeta, sobretudo, aos grupos mais


explorados, oprimidos ou excluídos da sociedade, que, além
disso, costumam viver nos bairros mais pobres e marginali-
zados, sofrendo um processo de múltipla desigualdade. Entre
os grupos sociais mais afetados destacam-se os trabalhadores e
trabalhadoras pobres, as classes sociais mais exploradas, as mu-
lheres pobres desempregadas, os imigrantes ilegais mais pobres,
a quem é negado o trabalho, ou as pessoas sem teto ou em
situação de marginalização social grave.

Vê-se, portanto, que a pobreza coloca-se como realidade/conceito muito


potente de ser discutida dentro da problemática da determinação social da
saúde e emerge como uma das possiblidades para ampliar as análises sobre os
DSS e incluir nessa temática um questionamento político, que busca proble-
matizar os modos de engendramento das desigualdades sociais que afetam o
processo saúde-doença. A pobreza pode ser compreendida, então, como um
determinante social da saúde.

| 192
Tem-se a oportunidade para aprofundar as discussões acerca dos fatores
históricos e políticos envolvidos na constituição dos determinantes sociais da
saúde, que apresenta um grande potencial de crítica no âmbito político, mas
que, de acordo com Fleury-Teixeira e Bonzo (2010), não estaríamos exercen-
do essa potencialidade.
É relevante destacar a situação de pobreza como um contexto que se re-
laciona, muitas vezes, com a precariedade na saúde para que, a partir disso, os
estudos sobre a determinação social em saúde alcancem a sociedade civil, de
forma mobilizadora, e o governo, de modo a promover a efetivação de políti-
cas públicas que garantam os direitos de todos os cidadãos.

POBREZA – UMA REALIDADE PRESENTE NOS CENÁRIOS DE SAÚDE


A pobreza é uma situação de muitos “sentidos” e “significados”, termos
compreendidos a partir de Vygotsky (2004), que traz o sentido como aquilo
que é vivenciado por cada sujeito e significado como o que é compartilhado
por grupos. Usualmente, porém, a pobreza designa a falta daquilo que é neces-
sário para a sobrevivência. De acordo com Valla, Stotz e Algebaile (2005), por
ser um fenômeno situado histórico, política e geograficamente e por implicar
obrigações sociais com aqueles que não conseguem subsistir com seu próprio
trabalho, a pobreza afeta a própria concepção de cidadania e de direitos so-
ciais, o que nos leva a considerar que não é um fenômeno simples.
No Brasil, a pobreza tem ocupado lugar de destaque com priorização
nas políticas públicas nos últimos anos, o que não se evidenciou em governos
anteriores, marcados por ajustes macroeconômicos que trouxeram regressões
nas relações de trabalho e na estrutura da distribuição de renda.
As políticas públicas atuais estão evidenciadas em programas, projetos e
ações que visam o combate a essa situação, ainda manifesta em dados alarman-
tes como o de que 16,2 milhões de pessoas vivem em extrema pobreza, sendo
59% dessa população do nordeste brasileiro (IBGE, 2011), o que nos convida
a dialogar sobre esse tema de maneira propositiva.
Os estudos sobre a pobreza e o desenvolvimento dos países versam, em
muitos casos, sobre seus aspectos exclusivamente monetários, tendo como
parâmetros o padrão de consumo, os indicadores de desenvolvimento, o au-
mento de rendas pessoais, a industrialização, o avanço tecnológico ou a mo-
dernização social. No entanto, como afirmam Accorsi, Scarparo e Guareschi
(2012), é instigante a dimensão e a recorrência da pobreza mesmo frente aos

193 |
avanços tecnológicos e possibilidades de mudança social que estes progressos
poderiam possibilitar às sociedades.
Não se tem uma equivalência entre o aumento da riqueza dos países com
a melhoria de vida de toda a população, o que acentua os quadros de desigual-
dades sociais. Constata-se, segundo Galindo e Ardila (2012), que o Produto
Interno Bruto – PIB de muitos países em desenvolvimento tem aumentado,
mas a pobreza não vem necessariamente diminuindo numa proporção direta,
trazendo certo constrangimento a essa perspectiva otimista frente ao desenvol-
vimento e superação da pobreza.
Com a intenção de ampliar a compreensão da pobreza em seus múltiplos
determinantes, percebe-se que sua compreensão como um fenômeno multi-
dimensional (SEN, 2010) traz possibilidades de um olhar sobre essa realidade
em sua complexidade, incluindo outros fatores importantes para a compre-
ensão da saúde e do bem-estar humano. Dessa maneira, a privação de renda
se articula com outras privações que impossibilitam o desenvolvimento dos
sujeitos e da sociedade.
Alguns autores destacam que embora tenhamos avançado na compreen-
são da pobreza como multidimensional, é preciso entendê-la também como
tendo uma dimensão estrutural, visto ser produzida pelos modos de vida en-
gendrados na sociedade capitalista (SILVA, 2010), o que, numa visão a partir
do modelo de DSS de Dahlgren e Whitehead (1991), aponta também para
repercussões na saúde da população.
Considera-se que as relações de classe geradas no processo social da pro-
dução determinam desigualdades nas condições de vida e de saúde, sem des-
considerar a existência de fatores individuais também relevantes, como gêne-
ro, idade ou outros que contribuam para acentuar iniquidades. A partir desses
elementos e de um conjunto mais amplo de necessidades, Vaitsman (1992, p.
171) traz que

A existência da saúde está ligada a uma série de condições irre-


dutíveis umas às outras [...] É produzida, dentro de sociedades
que, além de produção, possuem formas de organização da vida
cotidiana, da sociabilidade, da afetividade, da sensualidade, da
subjetividade, da cultura e do lazer, das relações com o meio
ambiente. É antes resultante do conjunto da experiência social,
individualizada em cada sentir e vivenciada num corpo que é
também, não esqueçamos, biológico. Uma concepção de saúde

| 194
não reducionista deveria recuperar o significado do indivíduo
em sua singularidade e subjetividade na relação com os outros
e com o mundo. Pensar a saúde hoje passa então por pensar o
indivíduo em sua organização da vida cotidiana, tal como esta
se expressa não só através do trabalho, mas também do lazer
– ou da sua ausência, por exemplo – do afeto, da sexualidade,
das relações com o meio ambiente. Uma concepção ampliada
da saúde passaria então por pensar a recriação da vida sobre
novas bases.

Essa concepção de saúde, a qual aborda desde a subsistência até a prote-


ção, o afeto, o lazer, a identidade e a liberdade, contribui para compreender o
fenômeno da pobreza, que tem implicações psicológicas e de interação social.
Segundo Galindo e Ardila (2012), existem evidências de uma relação direta en-
tre viver em pobreza e a presença de certas características psicológicas singulares
a este contexto. Os estudos descritos por estes autores mostram uma relação
direta entre a autoeficácia, o “locus de controle”, que é a sensação de ter domí-
nio sobre as circunstâncias da vida, e uma desesperança com relação à mudança
social. Embora estas não sejam exclusivas das pessoas pobres, encontram-se
fortemente influenciadas pelas condições sociais onde as pessoas vivem.
Cidade, Moura Jr., e Ximenes (2012) também colocam que a realidade
de pobreza contribui para o desenvolvimento de formas singulares de estrutu-
ração do psiquismo. Os autores apontam que estas manifestações se expressam
numa submissão e resignação diante da vida e do destino, do silenciamento
e do fatalismo. Desse modo, se percebe que, diante da desigualdade social,
as condições materiais em que vivem as pessoas devem ser estudadas em suas
dimensões subjetivas.
Em consonância com essas ideias, Góis (2008) traz que a saúde do pobre
é produzida num jogo social desumanizador, em uma cultura de fabricação
de sujeitos embotados, alienados a uma ideologia de submissão e resignação
e uma identidade de oprimido e explorado. Como resultado das situações
vivenciadas no cotidiano das pessoas pobres no Brasil, como ausência de em-
prego formal, transporte público escasso e de qualidade insatisfatória, difi-
culdades no acesso a serviços públicos de saúde, de educação e em suprir as
necessidades nutricionais, tem-se o adoecimento.
Esse adoecimento é visto com grande prevalência no atendimento da
atenção primária em saúde no Brasil, dentre outras, nas formas de ansiedade

195 |
e de estresse (Ribeiro, 2008). Ainda de acordo com a autora, a ansiedade é
uma experiência humana que preenche um papel funcional na interação com
o meio ambiente, mas também pode ocorrer como sintoma de várias doenças,
como em quadros de estresse ou de distúrbio psíquico.
Sabe-se que a relação das pessoas com as outras e com o próprio meio faz
com que elas precisem mobilizar o organismo para a manutenção do equilí-
brio. O estresse é uma das formas produzidas para essa manutenção, tendo
sido, inclusive, um dos temas centrais da psicologia do século XX até os dias
atuais. O que se traz para o centro do debate agora é o estresse da vida em
situação de pobreza, que, segundo Góis (2008), surge do enorme esforço para
sobreviver no cotidiano e garantir o dia a dia, esforço cuja consequência é pou-
co positiva ou nada favorável a ele. Quando o estresse se apresenta cotidiana-
mente e descentra o organismo da posição de controle das diversas situações,
Levine (2000) indica que a tendência é a acentuação desse estresse e a vigilân-
cia permanente que implicam estados ansiosos, sentimentos de desamparo,
depressão e enfraquecimento das funções imunológicas.
Ribeiro e Góis (2008) apontam que o estresse prolongado pode suprimir
o sistema imunológico, o que torna o corpo suscetível a muitas doenças, desde
resfriados e gripes, gastrite, problemas na pele, tensão muscular, hipertensão
arterial sistêmica até cânceres e doenças cardíacas. Esses sintomas, que va-
riam quanto à intensidade e região do corpo, mostram o quanto há interliga-
ção entre os elementos do organismo humano, sejam físicos ou psicológicos.
Aponta-se também a relação deles com as condições econômicas, políticas e
sociais com as quais as pessoas convivem.
Para o desenvolvimento de projetos e ações referenciadas na Saúde Co-
munitária, é importante pensar no fortalecimento das relações sociais e co-
munitárias, que se encontram inseridas num sistema social que já apresenta
uma cultura, valores, normas e padrões de comportamento. Esses elementos
são construídos a partir das inter-relações, no meio social, que nem sempre é
facilitador de processos saudáveis de vida, como visto em situações de pobreza.
Superar as condições que propiciam debilidades nos processos de saúde/
doença nas situações de pobreza requer um trabalho em muitas vertentes,
as quais perpassam o modelo de DSS (Dahlgren; Whitehead, 1991). Essas
vertentes são oriundas da macroestrutura econômica, social e cultural (deter-
minantes distais), das condições de vida e de trabalho (determinantes interme-
diários) e dos próprios indivíduos (determinantes proximais).

| 196
A Saúde Comunitária tem potencial para atuar nas três vertentes. Com
foco no indivíduo e na comunidade, componente e ator principal de qualquer
projeto de ação que se desenvolva enquadrado neste paradigma (Saforcada,
2011), apresenta subsídios que possibilitam a mediação entre a esfera familiar
e a esfera social na vida dos indivíduos. Destaca-se o desenvolvimento de tra-
balhos que foquem no cuidado como apontado por Boff (2003), no sentido
de responsabilização e de envolvimento afetivo com o outro; na potenciali-
zação de relações comunitárias que facilitem o surgimento de ações voltadas
para a afirmação da identidade, para a orientação de moradores envolvidos
com seu espaço físico e social.
A partir disso, pensar no trabalho com a macroestrutura não se eviden-
ciará como algo distante da população. Sabe-se que os aspectos macroeconô-
micos, sociais e políticos implicam direcionamentos e prioridades governa-
mentais no tocante à educação, água e esgoto, serviços de saúde, habitação,
cultura, segurança, esporte, lazer, dentre outros. No entanto, embasados na
Saúde Comunitária, é viável a facilitação de processos que esclareçam a popu-
lação sobre suas relações com essas questões, sobre direitos humanos e sociais
e sobre o fortalecimento das identidades individuais e sociais, de forma a gerar
ações mobilizadoras e transformadoras dos quadros sociais de pobreza e, espe-
cialmente, dos abismos sociais gerados pela desigualdade social.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerar o problema da pobreza presente nos DSS não se restringe à
descrição dos impactos objetivos, mas almeja apontar também as implicações
psicossociais que esta realidade tem na vida das pessoas. Percebe-se que, nesta
perspectiva multidimensional da pobreza, a realidade econômica se entrelaça
com os modos de vida e o próprio modo de ser daqueles que são afetados por
este problema. Sendo assim, não há como desconsiderar esta realidade ao pen-
sar e ao fazer ações relacionadas à saúde da população.
Muito mais que descrever estes impactos, considera-se importante salien-
tar que é preciso e possível intervir nas realidades onde a pobreza incide através
de uma aproximação que leve em conta as singularidades de cada lugar e prin-
cipalmente que contemple a participação e a construção desses processos de
intervenção, como preconiza a saúde comunitária. Percebe-se, portanto, que
a saúde comunitária se apresenta como um saber/fazer norteador para a cons-
trução e planejamento de ações comprometidas com a transformação da reali-

197 |
dade e a emancipação dos sujeitos, pois essa se realiza de maneira articulada e
implicada nos contextos vividos das populações vulnerabilizadas pela pobreza.
A saúde, a partir do pensamento complexo, necessita de referenciais e
práticas comprometidas com o enfrentamento à pobreza, permitindo inter-
ligações desde a realidade subjetiva até a macroestrutural. Com a articulação
desses elementos, pode-se vislumbrar uma abordagem complexa da saúde que
se aproxime cada vez mais de uma saúde integral.

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| 200
Capítulo 10

ANÁLISE DO PROGRAMA DE POBREZA CHILE SOLIDÁRIO


DESDE A ÓTICA DA PSICOLOGIA COMUNITÁRIA

Jaime Alfaro I.

INTRODUÇÃO
Neste trabalho, busca-se contribuir à reflexão e ao debate sobre tensões
e possibilidades de relação entre Psicologia Comunitária e as políticas sociais.
Isto, em base à constatação da crescente participação de psicólogos comunitá-
rios em programas de políticas sociais, como também, particularmente, ante
ao reconhecimento de tensões e desencontros entre as orientações dos progra-
mas de políticas sociais e as diretrizes derivadas da Psicologia Comunitária em
planos valorativos-éticos, de estratégia e nas noções de referência e modelos
de intervenção.
Para realizar esta análise, se aborda a relação entre estes campos, focalizan-
do-se no caso do Programa Chile Solidário, como um exemplo paradigmático
da política social de pobreza no Chile. Especificamente, em um primeiro ní-
vel, expõem-se a literatura internacional sobre a discussão desta relação e, em
um segundo nível, se analisa o programa sinalizado desde a ótica da Psicologia
Comunitária. Finalmente, se discute a análise realizada em termos das impli-
câncias para o desenvolvimento de linhas de estudo e reflexão, que abordem
e investiguem as alternativas e desafios que esta relação apresenta tanto para a
disciplina como para as políticas sociais.

PSICOLOGIA COMUNITÁRIA E POLÍTICAS SOCIAIS


A literatura em Psicologia Comunitária mostra vinculações e práticas de
participação em políticas sociais, assim como também dá conta do desacor-
do nas dimensões éticas e dos valores subjacentes às intervenções, ao mesmo

201 |
tempo que ao respeito de estratégias de intervenção, enquanto modelos con-
ceituais de referência.
Em termos dos desacordos no plano dos valores e da ética, Sánchez
(2007), desde uma perspectiva europeia da intervenção comunitária, aponta
que a implicação do Estado na abordagem psicossocial dos problemas sociais
gera (em diversos espaços e momentos) a primazia de uma lógica de “cima
para baixo” que é própria das políticas sociais estruturadas a partir de uma ra-
cionalidade técnica por cima de uma racionalidade comunitária de base. Esta
situação dá conta de que, nos processos de institucionalização ou de inserção
das práticas de intervenção psicossocial e comunitária em contextos de políti-
cas sociais, surgem tensões entre estas lógicas e as ênfases próprias do trabalho
comunitário, que centram seu foco nos processos locais e propõem uma estra-
tégia de trabalho “desde baixo”. Isto exige, para Sánchez, encontrar formas de
compatibilizar ambas as lógicas, sem deixar de lado as bases éticas e políticas
iniludíveis inerentes ao exercício coletivo de umas práxis com poder de in-
fluenciar nas pessoas e transformar dinâmicas e realidades sociais e integrá-las
junto com – e não substituindo – as dimensões técnicas e estratégias centrais
na ação interventiva das políticas sociais.
No mesmo sentido, para Prilleltensky (2006), a orientação que ação so-
cial adquiriu na América do Norte, realizada no marco das políticas sociais
desde os anos 90 em diante – ao menos no campo da saúde –, se distanciou
dos valores próprios da Psicologia Comunitária. Isto é, as práticas de ação
social dos profissionais que trabalham neste âmbito afastaram-se de valores
como o empoderamento, a participação, a autodeterminação, a colaboração, a
inclusão, a valoração simultânea da mudança nos níveis de bem-estar pessoal,
interpessoal, grupal, organizativo, comunitário e social. Atualmente, os profis-
sionais, segundo Prilleltensky (2006), se convertem em agentes participantes
de programas sociais destinados a reproduzir o sistema, e não a desafiá-lo.
Quanto ao nível da estratégia, no Chile, em especial desde meados dos
anos 90 em diante e em função de um modelo de Estado e de política social de
corte neoliberal, se geraram, para Alfaro (2004), práticas interventivas em po-
líticas sociais que se distanciam das orientações comunitárias próprias da Psi-
cologia Comunitária. Observa-se assim, durantes esses anos, a presença de um
significativo distanciamento entre os modelos e paradigmas de intervenção
sobre os quais se fundou “tradicionalmente” o desenvolvimento desta especia-
lidade e as técnicas utilizadas nos programas sociais, centradas, sobretudo, em

| 202
enquadres não participativos de intervenção individual e afastados, portanto,
de estratégias que buscam atuar em processos coletivos e participativos, orien-
tados ao desenvolvimento de capacidades e ao protagonismo dos sujeitos.
Do debate proveniente do mundo acadêmico no Chile, constata-se que a
orientação que predomina nas intervenções realizadas nas políticas sociais pri-
vilegia a assistência, distribuindo ajudas concretas, reforçando e acentuando
o assistencialismo social. Em geral, não se utilizam estratégias participativas
que valorizem o desenvolvimento da autonomia, os direitos dos cidadãos e a
potencialização da voz pública. Consequentemente, os componentes comuni-
tários, de ação e participação pública, ficam excluídos da maioria dos progra-
mas sociais que, portanto, não logram promover o diálogo sociocomunitário,
nem modificar seu sentido assistencial, nem afastar o estigma da passividade
e da dependência de seus destinatários. Assim, o componente de participação
comunitária fica reduzido a uma estratégia parcial referida a programas-piloto
específicos que não chegam a difundir-se ao conjunto destas políticas, e so-
mente alguns programas isolados, de cobertura nacional, logram transcender
a estratégia de intervenção individual e incorporar elementos parciais de uma
estratégia coletiva e participativa (Alfaro, 2004).
Segundo Krause (2002), quem também analisa o contexto chileno, as
estratégias de intervenção psicológico-comunitárias postas em prática em po-
líticas sociais até finais dos anos 90 realizaram-se principalmente mediante
ações de prevenção específica e somente secundariamente colocaram o foco
em ações de desenvolvimento comunitário. Igualmente, aponta, privilegiaram
níveis de ação microgrupais ou individuais, em detrimento de níveis comu-
nitários ou coletivos, e desenvolveram estratégias assistenciais, centradas na
satisfação das necessidades dos destinatários, cuja participação era mais bem
limitada, em vez de utilizar mecanismos orientados ao desenvolvimento de
suas próprias capacidades, isto é, estes programas se afastaram da tradição de
mudança social própria da Psicologia Comunitária.
Por outro lado, Rodriguez (2009) e Giorgi (2005), desde sua experiência
no Uruguai, coincidem que pese a que nas últimas décadas tenha-se genera-
lizado a formulação e implementação de políticas de inclusão e participação
comunitária, frequentemente estas possuem um caráter restringido na prática.
Em outras palavras, se bem estas políticas sociais se desenvolveram a partir
da associação entre o Estado e a sociedade civil organizada, e considerando
postulados tais como a necessidade de fortalecer a sociedade civil, promover

203 |
o desenvolvimento comunitário e local, a participação comunitária e cida-
dã, a importância da descentralização e da criação de redes sociais etc., estas
não apenas não se traduzem em um fortalecimento da participação social, se-
não que incluso, observa-se um enfraquecimento da participação. Da mesma
forma, estas políticas, ao ficarem “despolitizadas” em sua essência, instauram
dúvidas a respeito de sua contribuição à produção de mudanças genuínas de
promoção humana e de construção de cidadania, transformando-se em pro-
gramas de intervenção que tentam compensar as necessidades insatisfeitas dos
setores pobres e assumem uma função de controle social e manutenção do
status quo.
Um ponto particularmente interessando do trabalho de Giorgi (2005)
tem a ver com as implicações destas estratégias sobre a construção do sujeito.
As políticas sociais, por meio da diagramação da vida cotidiana que geram,
teriam efeitos na produção de subjetividade, posto que condicionam a experi-
ência social dos beneficiários quando os posicionam em lugares determinados
dentro do universo simbólico da sociedade. Desta maneira, a política social
afeta a constituição de sujeitos na medida em que esta “constitui operações
discursivas assignando significados através de uma dinâmica de adjudicação-
-assunção de diferentes lugares no universo simbólico da sociedade que envol-
ver tanto aos que geram como aos que recebem o efeito destas políticas o qual
incide nas práticas concretas” (Giorgi, 2005, p. 278-279).
Como sinalizado por Rodriguez (2009) neste mesmo sentido, as políticas
sociais diferenciam-se tanto nas noções implícitas e nos discursos de ação a
respeito do sujeito, do Estado e da participação da sociedade civil, como em
relação com o lugar que é assinado às organizações da sociedade civil e aos
sujeitos destinatários das políticas nas intervenções. Por isso, para esta autora,
o trabalho e a contribuição da Psicologia Comunitária às políticas sociais con-
siste em compreender e desvelar os processos que se colocam em jogo através
destes dispositivos. Desde este ponto de vista, a Psicologia Comunitária pode
também intervir para potencializar o caráter emancipatório e a orientação
para a mudança social, dos quais estas políticas carecem, e contrapesar deste
modo as tendências compensatórias e de controle social nelas presentes.
De acordo Carvallo e Serrano-García (2008), ao estudar a realidade por-
to-riquenha, consideram também desse o ponto de vista das estratégias que as
políticas sociais contribuem à Psicologia Comunitária na medida em que con-
firmam um meio efetivo de criação de mudança social, vinculada basicamente

| 204
à qualidade de vida de indivíduos e grupos. Entretanto, advertem que isto
nem sempre acontece, dado que, como as políticas sociais formam parte de
um processo político, muitas vezes estão guiadas por valores que não permi-
tem que isto se consiga e inclusive contradizem as necessidades dos diferentes
grupos sociais.
Por outra parte Musitu e Castillo (1992), os quais analisam a realidade es-
panhola, questionam as estratégias desenvolvidas políticas e sociais. Para estes
autores, as estratégias devem ser integrais – isto é, considerar o conjunto das
dimensões econômicas, materiais e socioafetivas relacionadas com as proble-
máticas que abordam – e não se circunscrever, como ocorre frequentemente,
somente à provisão de serviços e acesso a recursos, deixando de lado a ação
destinada a produzir mudanças nas dimensões sociais e relacionais, os pro-
cessos de potencialização de capacidades e o desenvolvimento humano desde
aproximações participativas, como é próprio das estratégias de intervenção
comunitária.
Encontra-se esta mesma observação em Huerta (1993), também em refe-
rência à Espanha, o qual aponta que as políticas sociais requerem desenvolver
enfoques de trabalho com os recursos da comunidade e com as potencialida-
des das pessoas, evitando desta maneira reduzir os serviços sociais a um siste-
ma de prestações destinado somente a compensar estados de necessidade. Isto
é, que as estratégias destas políticas facilitem uma atenção integrada baseada
no reforço da autodeterminação e potencialização dos próprios recursos e dos
do entorno familiar e comunitário, favoreçam a participação da população no
conhecimento e resolução de seus problemas e gerem sistemas de coordenação
dos serviços e recursos de uma área determinada, de maneira que permitam
assegurar o bem-estar social e a integração comunitária.
Também López-Cabanas, Barriga, Camarero, Casas, Chacón, Gallegos e
outros (1993) questionam, para esta mesma realidade regional, que um dos
obstáculos enfrentados pela instalação ou inserção dos psicólogos nos novos
sistemas de proteção social consiste no predomínio do trabalho sobre o caso
individual e de uma estratégia na qual a ênfase está coloca em “um funciona-
mento tradicional baseado na intervenção clínica e [em] um modelo assisten-
cial passivo”.
Desde o ponto de vista dos modelos de referência Huerta e Porta (1992),
em relação ao contexto espanhol, dão conta do distanciamento dos programas
implementados no marco dos serviços sociais e o modelo ou orientação eco-

205 |
lógica para a análise e intervenção nos problemas que se abordam. Segundo
afirmam, isto se deve à forma restringida de entender as necessidades, que
se concebem basicamente como privação ou escassez de meios e não como
partes, ou componentes, de uma completa trama de relações entre a pessoa e
seu entorno que permite reconhecer ou integrar competências que os partici-
pantes e destinatários das intervenções possuem, e considerá-los sujeitos ativos
nos planos individual, grupal e coletivo.
Prilleltensky (2006), observando a situação dos Estados Unidos, indica
que as intervenções promovidas desde o Estado no âmbito da saúde não se
baseiam em análises ecológicas que conectem os problemas e suas interven-
ções com suas origens nas condições sociais, com o qual não levam em conta
de forma simultânea a mudança nos níveis de bem-estar pessoal, intergrupal,
organizativo, comunitário e social.
Giorgi (2005) e Rodríguez (2009) sugerem que as políticas sociais en-
frentam uma disjuntiva básica entre dois modelos de intervenção, aos que
denomina abordagem restritiva e compensatória e abordagem comunitária
transformadora ou emancipatória, respectivamente.
Igualmente, Alfaro (2007b) sustenta que, no marco das políticas sociais
desenvolvidas desde a década dos 90 no contexto chileno, unicamente foram
dadas as condições para o impulso de intervenções baseadas em modelos de
desenvolvimento de competências psicossociais (Alfaro, 2000), referidas e or-
ganizadas em torno de noções como estresse psicossocial ou resiliência; e não
para a orientação de modelos orientados à mudança social, como, por exem-
plo, o fomento da educação popular e da amplificação sociocultural, ou para
modelos de orientação sistêmica, como a tradição da intervenção em redes.
De tal forma que, neste período, as intervenções em matéria de política social,
baseadas em uma noção de objeto de intervenção que corresponde a relações
de ajuste e equilíbrio entre sujeito e entorno social, só consideraram dimen-
sões microssociais do meio imediato que implicam uma concepção do proble-
ma social segundo a qual a normalidade é um estado de equilíbrio ou ajuste do
sujeito individual com o meio, sem levar em consideração os planos culturais e
das relações sociais. Desta maneira, as estratégias estiveram orientadas a otimi-
zar as destrezas, habilidades e recursos pessoais, prestando especial atenção aos
setores mais vulneráveis e, além disso, estiveram dirigidas aos suportes sociais
naturais em sua função de ajuda para o ajuste e cuidado individual e para o
sistema de apoio profissional em sua função de ajuda (Alfaro, 2007b).

| 206
DESCRIÇÃO DO PROGRAMA CHILE SOLIDÁRIO
O guarda-chuva discursivo, baixo o qual se articulam as políticas sociais
durante os anos 90 no Chile, tem uma lógica cujo eixo é a complementarieda-
de entre crescimento econômico e gasto social, com a ideia de que as políticas
são mais eficazes quando há crescimento econômico e o gasto social é focaliza-
do, priorizando os coletivos em condição de vulnerabilidade (Martin, 2004).
Isto se traduziu em que os setores sociais prioritários para a política social
fossem os “grupos vulneráveis” (definidos segundo etnias, gênero, geração e
territorialidade) e a criação de uma nova institucionalidade de políticas sociais
(FOSIS – Fundo de Solidariedade e Investimento Social, INJUV – Instituto
Nacional da Juventude, SERNAM – Serviço Nacional da Mulher etc.) espe-
cializadas no desenvolvimento de programas para estes grupos (Raczynski &
Serrano, 2005), abordando problemáticas sociais como a pobreza, a violência
intrafamiliar, a prevenção do consumo de drogas e a reinserção social de me-
nores, entre outras. Atendem-se os planos de melhoramento das condições
materiais, ao mesmo tempo que a intervenção nas “dimensões intangíveis”
como: as características pessoais e sociais das pessoas, entendidas como dimen-
sões de vulnerabilidade, pensando especialmente em responder às necessida-
des do ciclo viral (Raczynski & Serrano, 2005; Serrano, 2005).
Desde este ponto de vista, entende-se vulnerabilidade como um processo
multidimensional, associado ao risco de um indivíduo, lar ou comunidade de
ser ferido, lesionado ou sofrer um dano ante mudanças ou permanência de
situações externas e/ou internas, ou bem como um efeito negativo resultante
de uma intersecção do nível “macro”, relativo da estrutura de oportunidades,
e outro nível “micro”, relativo aos ativos dos atores ou sujeitos afetados (Banco
Mundial, 2000; Busso, 2001; Filgueira, 2001; Pritchett, 2005).
Desde este enfoque, a superação das condições de pobreza implica in-
tervenção sobre dimensões relativas ao acesso de emprego e satisfação de ne-
cessidades básicas. Bem como também, de maneira conjunta e simultânea,
intervenções nas dinâmicas relacionais e de integração. Entendendo-se como
fatores relevantes na geração e manutenção da pobreza a ausência de meca-
nismos de proteção (enfrentamento ou mitigação das falências), relacionados
com os recursos (principalmente de educação saúde, capacitação e capital so-
cial disponíveis, entendidos como capitais humanos), que permitiriam a abor-
dagem ou o manejo dos riscos (Holzmann & Jorgensen, 2000).

207 |
Assim, a política de pobreza fundamenta-se e orienta sua ação em uma
noção de pobreza na qual, por uma parte, esta se entende como um fenômeno
multidimensional, caracterizado por baixos ingressos monetários e alta vul-
nerabilidade ante eventos como doenças, acidentes, desocupação (condições
deficitárias de saúde, educação, capacitação e produtividade laboral), e, por
outra parte, põem-se foco e principal atenção em dimensões relacionadas com
exclusão social (dificuldade para ter acesso a redes públicas, privadas e comu-
nitárias de apoio e ação social e de escassez de capital simbólico) e barreiras
pessoais (dificuldades de comunicação, baixa autoestima, vergonha e temor,
desesperança aprendida etc.) (Raczynski, 2008).
Desde esta segunda ênfase, entende-se a pobreza como uma privação de
cidadania, no sentido de que os mais pobres não têm benefícios e mecanis-
mos e de pertença como sujeitos integrantes de uma comunidade. Concebe-se
assim que os programas de ação devem constituir-se em uma “ponte entre a
família e seus direitos”, de maneira que através dele facilite-se e potencie-se
o acesso à oferta pública, como forma de fazer efetivos e exigíveis os direitos
definidos na política social. Já a exclusão social impede a participação plena na
sociedade e merma a exigibilidade dos direitos (Mideplan, 2009).
No Chile, a política social de pobreza concreta-se em um sistema integra-
do de proteção social, denominado Programa Chile Solidário (ChS) (Bastagli,
2009). Em termos operacionais, o programa ChS estrutura-se em base a uma
estratégia de intervenção, caracterizada por: 1) uma perspectiva psicossocial
que centra seu foco nas dimensões que intermediam as oportunidades/recur-
sos e as necessidades das pessoas; 2) mudanças na oferta pública de serviços
incorporando trabalho em rede e coordenação descentralizada de nível local;
3) integralidade por meio da combinação de assistência (transferências mone-
tárias e programas de assistência social) com promoção (desenvolvimento de
habilidades e capacidades).
O componente psicossocial concretiza-se na implementação de serviços
especializados de apoio psicossocial aos usuários. É um componente central
de uma perspectiva ampla de proteção social, baseado no fortalecimento, ca-
pacidades e habilidades para um desenvolvimento autônomo das pessoas. Esta
linha de ação é implementada de maneira personalizada por um profissional
com a finalidade de gerar processos motivacionais com as famílias e apoiar sua
disposição e compromisso para a mudança (Mideplan, 2009).

| 208
O foco na família sustenta-se em sua consideração como fundamental
para a integração e coesão social. A ausência de redes familiares de apoio co-
loca o indivíduo em uma posição desfavorecida. Além disso, a intervenção
familiar gera sinergias e maior impacto nas intervenções (Mideplan, 2004).
Orienta-se a gerar mudanças no funcionamento das famílias, para modi-
ficar o comportamento de seus membros e facilitar seu acesso aos benefícios
da oferta pública de políticas e programas, que faça sustentável a superação da
pobreza.
A mudança na oferta pública considera fundamentalmente o desenvol-
vimento e facilitação de redes de articulação de instituições e mecanismos de
gestão que permitam uma resposta integrada à população pobre e vulnerável,
protegendo-os ante os riscos sociais. Junto ao acompanhamento psicossocial,
estas mudanças buscam promover a integração e sinergia entre os recursos
de pessoas e famílias e a estrutura de oportunidades derivada dos serviços de
oferta pública, com o objetivo de mitigação e enfrentamento dos riscos sociais.
Igualmente, supõe a descentralização, com participação de nível local e dos
municípios como atores estratégicos para sua implementação e uma melhor
articulação de nível central (Mideplan, 2009).
Busca-se gerar transformações nos dois polos de um mesmo processo.
Incentiva-se a demanda das pessoas, gerando condições/autocompromisso
para melhorar seus recursos e capitais. Por outra parte, trata-se de melhorar
a oferta, incentivando e promovendo mudanças no conjunto de programas e
serviços públicos para assegurar apoio à população em extrema pobreza.
A ênfase na integração de assistência e promoção se relaciona com a ar-
ticulação de linhas de ação que consideram simultaneamente transferências
monetárias e apoio psicossocial personalizado. Supõe a integração convergente
de apoio psicossocial às famílias em extrema pobreza à procura de promover
o desenvolvimento de suas potencialidades e autonomia; apoio econômico
mensal de proteção à família (bônus de proteção mensal decrescente ao longo
do tempo); benefícios monetários garantidos (pensões assistenciais por velhi-
ce, invalidez, deficiência mental etc.); acesso preferencial aos programas de
promoção social (Mideplan, 2009).
A integração entre assistência e promoção relaciona-se, além disso, com
uma ênfase particular em condicionalidades, baseadas na reciprocidade e com-
promisso familiar com seu cumprimento. O princípio de reciprocidade fun-
ciona na medida em que as famílias assinam um “contrato” onde selam seu

209 |
compromisso a cumprir com a obtenção dos mínimos em um conjunto de
dimensões.
O componente comunitário de uma ação promocional aparece basica-
mente no subprograma Vínculos, dirigido aos idosos em condições de isola-
mento. Busca-se com isso promover a inclusão social dos idosos, fomentando
o componente psicossocial e os mecanismos de participação laboral, familiar e
comunitária. O componente comunitário entende-se, especificamente, como
um processo de aproximação à comunidade, através de uma coordenação in-
tersetorial de serviços públicos e da ação de uma equipe especializada de tra-
balho em nível local (Villalobos, 2005; Predes, 2007).
Do mesmo modo que no resto dos subprogramas, implementa serviços
de acompanhamento personalizado que buscam conectar a população idosa
com os serviços públicos e redes sociais da comunidade através da ação do
gestor comunitário (ou apoio psicossocial), quem cria o primeiro vínculo com
o beneficiário. A linha de Fortalecimento da Rede Local é particularmente
relevante, orientada a potenciar a vinculação dos destinatários com seu meio
através de apoios formais e informais (municipalidade, ONGs, grupos organi-
zados, vizinhos, amigos, familiares), para que constitua-se uma rede social de
proteção dos idosos, liderada pela municipalidade (Mideplan, 2008).
No subprograma Rua, o componente comunitário adquire maior rele-
vância. A maior diferença do subprograma Rua como o subprograma Ponte e
o subprograma Vínculos é que neste a intervenção se realiza de maneira coor-
denada com as ONGs e instituições do terceiro setor que realizam trabalhos
com pessoas em situação de rua. Uma característica distintiva deste programa
é que nasce como iniciativa das organizações sociais que trabalham com pes-
soas da rua, as que se organizam em uma rede e obtêm o compromisso gover-
namental de incorporar este setor no programa Chile Solidário (Mideplan,
2008). As instituições da sociedade civil participam do desenho técnico do
programa para, uma vez implementado, passarem a ser entidades executoras
do mesmo. Estas instituições contribuem com recursos próprios e realizam
gestão de rede nos territórios, com a comunidade local.

ANÁLISE DO PROGRAMA CHILE SOLIDÁRIO DESDE A PSICOLOGIA


COMUNITÁRIA
Ao observar as orientações do programa Chile Solidário, implementadas
desde meados dos anos 2000, constata-se que o eixo e centro de tensão entre

| 210
políticas sociais e Psicologia Comunitária apresentam as seguintes caracterís-
ticas:

 t &YJTUFNUFOTÜFTFOUSFPQSPHSBNB$I4FVNFOGPRVFEFUSB-
balho comunitário que considere uma lógica de intervenção
“desde baixo”, orientada por valores como empoderamento,
autodeterminação, e uma ênfase em uma mudança simul-
tânea nos níveis pessoal, interpessoal, grupal, organizativo
comunitário e social, dirigida a uma transformação de siste-
ma, como sinalizado por Prilleltensky (2006).

 t 0 QSPHSBNB $I4 BQSFTFOUB EJTUÉODJB DPN PSJFOUBÎÜFT EB


estratégia comunitária da Psicologia Social Comunitária
Latino-americana, onde a integralidade da participação, a
horizontalidade das relações e a orientação ao protagonismo
são substanciais (Alfaro, 2004).

 t "GPSNBEFQBSUJDJQBÎÍPVUJMJ[BEBOPQSPHSBNB$I4DPSSFT-
ponde a uma noção que enfatiza a integração e geração de
“recursos”, como complemento em apoio a algumas fases
de intervenção, em virtude do reconhecimento das capa-
cidades e recursos da comunidade, buscando a ativação de
capacidades de “autoajudar-se” que a comunidade tem para
satisfazer e resolver problemas da localidade, a/través da in-
corporação ativa dos afetados. Esta perspectiva da participa-
ção distancia-se de uma perspectiva “forte” da participação
(Alfaro, 2008), que considera a participação ativa e perma-
nente (em cada fase do programa) da comunidade, impli-
cando não apenas os beneficiários de um programa, senão
que o conjunto e organizações da comunidade, orientada
à geração de mudanças do sistema cultural e de relações
sociais subjacentes (noção de participação como Mudança
Social). Concepção desde a qual se outorga um papel per-
manente e protagônico (tendente à autogestão) aos sujeitos
implicados e suas organizações. Tal como se sustenta desde
a Psicologia Social Comunitária Latino-americana (Alfaro,
2008).

Também é possível constatar que o programa ChS desenvolve uma estra-


tégia de trabalho que supõe um avanço de aproximação a orientações da Psi-

211 |
cologia Comunitária em relação aos programas prévios. Utiliza uma estratégia
que vai mais além do indivíduo, incluindo intervenções com foco na família,
nas redes sociais, de caráter institucional que também considera agentes do
terceiro setor e organizações comunitárias.
Esta proximidade relaciona-se igualmente com o avanço que este progra-
ma supõe ao respeito da ênfase assistencial prévia. O programa ChS está orien-
tado a superar estratégias assistenciais, integrando ações promocionais, que
colocam ênfase no desenvolvimento de capacidades, na ativação de recursos e
autonomia dos sujeitos, integrando a elas a assistência temporal e condiciona-
da à participação das famílias destinatárias, superando desta maneira relações
próprias de um modelo assistencial passivo.
Isto supõe um avanço também ao desenvolver ações de maior integra-
lidade, que colocam o foco em dimensões afetivas, relacionais, e de ativação
de recursos (capacidades, autonomia, capital social), e relativas a dimensões
educacionais, de saúde, laborais, muito em relação a uma noção psicossocial
de pobreza extrema, que tem fundamento na perspectiva multidimensional
que dá fundamento a este programa.
Esta orientação de análise e de intervenção multinível e contextual se
aproxima de uma perspectiva ecológica social da Psicologia Comunitária (Al-
faro, 2007b). Perspectiva desde onde se concebe um problema social como re-
sultado da dinâmica de interdependência, na que participam os componentes
de estrutura e processos do sistema local de pertença em nível micro, meso,
exo e macro, considerando cenários, limites, redes de intercâmbio, ferramen-
tas pessoais e sociais etc., como determinantes desde os quais se gera, mantém,
incrementa e/ou reduz uma situação problema (Musitu & Castillo, 1992).
Seguindo Herrera (2004), estas estruturas e processos (que incluem po-
líticas, procedimentos, situações, cenários e contextos nos que se produzem
intercâmbios e relações complementarias e onde sem dúvida se produzem as
interações de um sujeito com outros integrantes do sistema) se relacionariam
com as oportunidades com que contam os membros do sistema local. Nisso,
radica a possibilidade de ativação do potencial dos recursos pessoais, entendi-
dos como as alternativas que as pessoas têm em um sistema social para com-
partilhar ou oferecer capacidades, habilidades ou informações que promovam
a competência social.
Portanto, desde esta perspectiva, os recursos, pessoais ou sociais, seriam
em função da capacidade do sistema para permitir a expressão deles, através

| 212
de seus procedimentos ou situações, entendidas como processos de recipro-
cidade ou padrões de intercâmbio, que influenciam no desenvolvimento da
capacidade de seus membros e que facilitam ou dificultam o acesso a recursos
próprios e de redes sociais.

CONCLUSÃO
Um debate surgido desde distintos coletivos de trabalho e realidades na-
cionais está vigente na Psicologia Comunitária a respeito da relação de tensão
e desencontro entre as orientações éticas, de estratégia e definições de referên-
cias próprias deste campo disciplinar e as características que as orientações de
políticas sociais apresentam nestas dimensões.
As mudanças observadas na política de pobreza das que dá conta o pro-
grama ChS supõem um avanço, enquanto entretanto mantém-se uma relação
de tensão entre políticas sociais e Psicologia Comunitária a respeito de orien-
tações como a Psicologia Social Comunitária Latino-americana. Estas trans-
formações demonstram que ao mesmo tempo observa-se maior proximidade a
respeito da perspectiva Ecológica Social, orientação própria da Psicologia Co-
munitária, também pertencente ao tronco tradicional. O que também supõe
uma mudança e relativa distância da política de pobreza a respeito de noções
como a de Competências Psicossociais, tal como ocorria nos programas de
políticas sociais nos anos 90 (Alfaro, 2007b).
Desde esta revisão, constatamos também que as políticas sociais são um
âmbito de interesse e preocupação para a Psicologia Comunitária.
Quanto ao programa de políticas sociais analisado, compartilha-se um
conjunto de assuntos ou âmbitos de interesse referidos à necessidade de de-
senvolver estratégias que integrem componentes participativos, sociocomuni-
tários, de intervenção contextual e de multinível, redes informais e agentes da
sociedade civil, assim como linhas de ação que apontem para a construção de
autonomia, garantam direitos sociais e desenvolvam cidadania. Visualizam-
-se, então, pontes de vinculação, crítica, análise e contribuição recíproca entre
estes dois mundos.
Esta tendência de mudança dos modelos de referência e a da estratégia da
política social mostra-nos a possibilidade e a necessidade de desenvolver um
projeto de análise, debate, proposta e intercâmbio desde a Psicologia Comu-
nitária com foco nas políticas sociais.

213 |
Neste sentido, vislumbramos duas áreas de desenvolvimento que resul-
tam particularmente relevantes de potencializar. Por uma parte necessita-se
avançar nas análises empíricas e situadas de programas de política social em
geral, e não apenas em referências documentais, como tem sido neste caso, de
modo a conhecer os quefazeres e as práticas concretas que se implementam
nestes programas e afinar, neste contexto, as possibilidades do vínculo e as
contribuições que podemos fazer desde a Psicologia Comunitária.
Uma segunda área importante de desenvolvimento de trabalho é aden-
trar-se nos debates, correntes de desenvolvimento técnico e produções de mo-
delo de referência e orientações que ocorrem nas políticas sociais, de modo a
buscar ali, e não apenas nos desenhos programáticos, pontos de conexão e de
contribuição que possam potenciar a relação de debate e diálogo entre Psico-
logia Comunitária e políticas sociais.
Potencializar um projeto de intercâmbio entre Psicologia Comunitária e
políticas sociais supõe atender e focar o trabalho, tanto no campo dos modelos
de referência, construção teórica das políticas, análise de problemas, desenho
e observação de políticas, como também no campo de análise de práticas so-
ciais de intervenção, desde os marcos situacionais nos quais estas práticas se
desenvolvem.

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| 216
Capítulo 11

A IMPORTÂNCIA DE REDES DE APOIO NA PROMOÇÃO DE


SAÚDE E RESILIÊNCIA COMUNITÁRIA

Maria Angela Mattar Yunes &


Maria Cristina Carvalho Juliano
 

Este capítulo tem por objetivo apresentar reflexões teóricas sobre os con-
ceitos de rede de apoio e proteção social e seu impacto como mecanismo de
proteção e de promoção de resiliência comunitária. As redes de apoio como
recursos sociais vêm sendo estudadas por diferentes áreas do conhecimento e
referidas como uma das principais fontes de proteção e de potencialização de
resiliência individual, familiar e comunitária. Paralelamente, o texto apresen-
tará algumas contribuições contemporâneas de diferentes teóricos da Psico-
logia para a construção do conceito de resiliência, no qual são enfocados os
elementos relacionais e as suas conexões com as redes de apoio e proteção, ofe-
recendo-se especial ênfase às expressões de resiliência comunitária. Investigar
como são enfrentados riscos psicossociais em comunidades e pela comunidade
pode servir para esclarecer teoricamente adicionais indicadores de processos
de resiliência comunitária e suas interfaces com a existência funcional (ou
não) de redes de apoio e proteção social. Estas redes são argumentadas neste
capítulo como elementos essenciais de saúde, proteção e cuidado ao “outro” e
seus ambientes.

INTRODUÇÃO
A rede de relações sociais parece estar em crise num mundo em constante
transformação. Segundo Bauman (2004), o novo modelo de sociedade mar-
cado pelo efêmero, e por vezes descartável, foi acompanhado por transforma-
ções sociais aceleradas, que vêm resultando em desapego, provisoriedade dos

217 |
laços afetivos e situações de desamparo social. O desprendimento das redes de
pertencimento, inclusive de laços de família leva indivíduos a uma aparente
sensação de liberdade que pode gerar patologias, tais como: depressão, solidão
ou isolamento social. Vivencia-se a era da descartabilidade relacional do ser
humano com resultados de exclusão social em algumas situações. As redes de
apoio social e afetiva estão afetadas, transformaram-se ao longo da história e
desestabilizaram o tecido social na sua geometria e forma de coesão. Para Bau-
man (2001), o elemento integrador de coesão social desmoronou-se para con-
figurar o que o autor denomina de era da Modernidade Líquida. No entanto,
a importância da funcionalidade e existência de apoio social como proteção
em situações de sofrimento permanece inquestionável.
É fato que toda crise apresenta como uma de suas faces a oportunidade
de mudança, podendo impulsionar e motivar pessoas, grupos e comunidades
para a busca de soluções viáveis, sustentáveis, geradoras de empoderamento,
fortalecimento e de resiliência. Assim, há que se pensar acerca de possibilida-
des de promoção de saúde individual e comunitária que podem ser geradoras
de transformação social, e, portanto, apresentar-se-á uma discussão acerca do
conceito de resiliência com enfoque na resiliência comunitária e o impacto da
existência e funcionalidade (ou não) das redes de apoio social.

RESILIÊNCIA: INTERFACES ENTRE RISCO E PROTEÇÃO


Há pouco mais de três décadas, pesquisadores da Psicologia iniciaram
observações e estudos acerca de indivíduos e grupos que, apesar da exposição
constante a traumas pessoais, familiares e sociais, conseguiam desenvolver-se
e crescer de forma saudável e adaptada (Rutter, 1985, 1987; Masten, 2001;
Garmezy, 1985; Werner, 1989). Os estudos sobre a “capacidade” de as pessoas
e grupos enfrentarem e superarem sofrimentos resultaram no que é conhecido
hoje pelo termo resiliência. Este fenômeno, provavelmente tão antigo como a
humanidade, expressa a maneira encontrada por muitos povos para resistir às
inúmeras dificuldades que marcaram a história da evolução da humanidade.
Apesar do expressivo número de estudos teóricos e metodológicos, o con-
ceito de resiliência na perspectiva de fenômeno humano ainda permanece de-
safiador para os cientistas sociais contemporâneos. No campo da Psicologia,
resiliência é um construto claramente inserido no movimento da Psicologia
Positiva, tendência esta de grande importância nas discussões em diferentes

| 218
campos das ciências humanas e da saúde. Tal perspectiva foi divulgada no
século passado por Martin Seligman e muitos seguidores (Seligman; Steen;
Park; Peterson, 2005).
Há relativo consenso quanto ao fato de que resiliência refere-se a um con-
junto de processos de vida que possibilitam o enfrentamento de situações de
sofrimento com consequente fortalecimento, transformação pessoal/coletiva/
cultural e superação das adversidades. Entretanto, isso não significa afirmar
que pessoas ou grupos passam por sofrimentos de forma passiva e inabalável,
como sugeriam os termos precursores: invulnerabilidade ou invencibilidade
(Anthony & Cohler, 1987). Ao contrário, uma das mais relevantes contribui-
ções dos trabalhos sobre resiliência é a de trazer luz às metamorfoses pessoais
e sociais que resultam em vida saudável e acima das expectativas em situações
de extrema adversidade. Portanto, abrem-se as portas para os debates sobre
políticas públicas que promovam aprendizagens, bem-estar e desenvolvimen-
to em condições de risco.
Entretanto, cabe ressaltar que as primeiras pesquisas sobre o assunto
tinham predominantemente como foco, o indivíduo e resultaram em con-
cepções teóricas e metodológicas que postulam convencionalmente a resili-
ência como algo interno, substantivado “a priori” por capacidades, traços ou
disposições individuais diante de situações de adversidades. A evolução deste
discurso centrado no indivíduo e em suas capacidades para definições de resi-
liência como processo e sistema de adaptação foi referendada por autores re-
nomados como Michael Rutter, Ann Masten, Sunya Luthar, Dante Cichetti,
entre outros.
Assim, um segundo foco de concepções teve por base o estudo de pro-
cessos e percepções de resiliência analisados através de elementos qualitativos
de experiências de vida compreendidos sob a ótica sistêmica conforme de-
monstram as abordagens dos americanos Froma Walsh e Hamilton McCub-
bin, entre outros. Estes autores tratam mais especificamente da resiliência em
famílias e colaboraram para construir um corpo de conhecimentos que forma
um discurso distinto no qual se incluem outros pensadores, tais como a pes-
quisadora Maria Jose Rodrigo e sua equipe, que vêm trabalhando há alguns
anos com Programas de Apoio Familiar e Parental na Universidade de La La-
guna, Espanha. A partir de suas experiências, o grupo espanhol desenvolveu a
noção de resiliência parental (Rodrigo & Maiquez, 2007; Rodrigo, Maiquez,
Martin & Byrne, 2008; Rodrigo, 2009), conceito que explica competências

219 |
parentais como possibilitadores de transformações de situações desfavoráveis
ao desenvolvimento saudável de crianças e adolescentes. Ainda na vertente das
concepções de resiliência como processos e resultados de dinâmicas grupais,
temos as elaborações conceituais de resiliência comunitária (Ojeda, La Jara &
Marques, 2007), um domínio ainda menos investigado no Brasil dos que os
anteriormente mencionados. Conforme já mencionado, este capítulo preten-
de enfatizar esta dimensão de resiliência em comunidades e as suas interfaces
com as dimensões de risco e proteção. Estas são imprescindíveis para a com-
preensão de resiliência e de seus processos de expressão.
Resiliência é um construto intimamente associado às condições de risco.
Com isso se quer afirmar que, diante da não existência de riscos, o fenômeno
da resiliência, seja individual, familiar ou comunitária, não encontra senti-
do de manifestação, pois estar-se-á abordando outras questões psicológicas
tais como, competências, coping, habilidades para resolução de problemas etc.
Portanto, torna-se importante ressaltar que a análise de fatores de risco não
deve ser realizada de forma estática, pois os mesmos representam processos
dinâmicos e subjetivos. Assim, o impacto destes depende, por exemplo, do
número total de fatores de risco aos quais uma pessoa foi exposta. Importa
ainda o período de tempo, a fase de desenvolvimento humano, o momento da
exposição e o contexto e grau de gravidade da exposição para a pessoa (Engle;
Castle; Menon, 1996; Rutter, 1987; Yunes; Szymanski, 2001). Vale salientar
que a percepção e a interpretação individual de experiências negativas, o sen-
tido atribuído a um evento estressor e/ou um ambiente relacional percebido
como adverso é que o classificará ou não a condição de risco. Por essa razão,
um evento pode ser enfrentado como perigo por um indivíduo, e, para outro,
ser percebido como um desafio (Yunes; Szymanski, 2001). Segundo Pesce,
Assis, Santos e Oliveira (2004, p.137), “seja o que for que se constitui em
risco, é possível aprender formas de enfrentamento a partir da convivência
com indivíduos que o vivenciaram e ultrapassaram com sucesso”. Começa-se
a dimensionar-se, portanto, o caráter relacional do conceito de resiliência, já
referido explicitamente por inúmeros autores (Cyrulnik, 2004; Walsh, 2005;
Yunes, 2010) e, assim, vinculado com a presença de redes de apoio e proteção
social e ambiental.
Outro elemento importante para se compreender resiliência na sua rela-
ção com riscos é a questão da vulnerabilidade. Esta corresponde às sensibilida-
des pessoais que potencializam o efeito dos fatores de risco (Yunes; Szymanski,

| 220
2001). A pessoa vulnerável se sente muitas vezes “incapacitada” para procurar
alternativas para enfrentar crises, ou quando as enfrenta o faz de forma inefi-
caz, subutilizando suas estratégias de coping. A resiliência com suas manifesta-
ções psicológicas aponta para uma resposta positiva eficaz à superação da situ-
ação de risco e uma consequente “adaptação”, fortalecimento e novos recursos
pessoais e coletivos. Por isso, mais do que “adaptação”, os estudos atuais sobre
resiliência buscam compreender as transformações “positivas” que decorrem
de vivências de diferentes formas de sofrimento que geram empoderamento
(Yunes, 2010). Estas transformações ocorrem na constatação de elementos de
proteção, muitos de ordem relacional e que serão abordados a seguir.
Segundo Rutter (1987), a característica essencial dos processos de prote-
ção é a modificação da resposta que seria esperada do indivíduo aos processos
de risco. O autor remarca quatro funções principais: (1) reduzir o impacto dos
riscos, fato que altera a exposição da pessoa à situação adversa; (2) reduzir as
reações negativas em cadeia que seguem a exposição do indivíduo à situação
de risco; (3) estabelecer e manter a autoestima e autoeficácia, através de estabe-
lecimento de relações de apego seguras e o cumprimento de tarefas com suces-
so; (4) criar oportunidades para reverter os efeitos do estresse (Rutter, 1987).
Outro conceito importante associado à proteção e essencial para a com-
preensão de resiliência é coping (Garmezy, 1988; Rutter, 1981; Yunes; Szy-
manski, 2001). A palavra coping refere-se a esforços individuais, cognitivos e
comportamentais para lidar com demandas específicas de situações indutoras
de estresse e avaliadas como sobrecarregando ou excedendo os recursos pesso-
ais (Folkman; Lazarus, 1985). Estes esforços podem estar direcionados para
ajustar o estado emocional associado ao estresse ou para enfrentar a situação
que lhe deu origem. Estratégias de coping mais voltadas para o enfrentamento
direto dos problemas ou para a elaboração das dificuldades são encontradas
em indivíduos definidos como “resilientes” e podem moderar o efeito das ad-
versidades, tornando-se um fator protetivo. Entretanto, as estratégias pessoais
de coping por si só não garantem resultados de resiliência, haja visto que esta
última apresenta caráter relacional e não é meramente um processo interno
solitário.
Diante de fatores potencialmente geradores de desequilíbrio para cada
indivíduo, os mecanismos de proteção relacionais podem ser pontos-chave
necessários, ou pontos de virada (Rutter, 1987) para o restabelecimento do
equilíbrio perdido e demonstração de competência apesar da adversidade. Por

221 |
isso, é interessante ressaltar que o enfoque da resiliência inicialmente centrado
nos indivíduos foi estendido também aos contextos familiares e comunitários
(Walsh, 1998; Yunes, 2003). Estudos brasileiros identificam famílias e co-
munidades que desenvolvem condições de proteção eficazes para superar as
adversidades (Yunes, Garcia & Albuquerque, 2007; Zappe; Yunes; Dell’Aglio,
2013; Zappe; Yunes; Dell’Aglio, no prelo). Para tanto, é preciso uma mu-
dança paradigmática, e as investigações acerca destas situações devem focar as
possibilidades dos indivíduos e grupos para a superação das experiências trau-
máticas e notabilizar o seu potencial de saúde, ao invés de focar apenas as suas
impossibilidades e aspectos negativos, como doenças, sintomas, carências.
A partir da década de 90 com o advento da perspectiva da Psicologia
Positiva, os estudiosos reafirmaram o enfoque de resiliência na perspectiva
ecossistêmica, considerando que o processo de adaptação seria o resultado da
dinâmica entre o ser humano, os grupos e um meio ambiente acolhedor e
positivo (Costa, 2005; Costa; Biagras, 2007; De Antoni, C.; Koller, S. H.,
2000; Walsh, 2005; Yunes, 2010). As trocas entre o indivíduo, os grupos e os
ambientes são as mais diferenciadas possíveis, uma vez que o indivíduo inte-
rage continuamente com o seu meio, sofrendo o impacto deste e, ao mesmo
tempo, provocando reações nos mesmos (Bronfenbrenner, 1979/1996).
Segundo Pesce, Assis, Avanci, Santos, Malaquias e Oliveira (2005, p.
436), pode-se compreender resiliência como “o conjunto de processos sociais
e intrapsíquicos que possibilitam o desenvolvimento de uma vida sadia, mes-
mo vivendo em um ambiente não sadio”. Novamente fica perceptível o enfo-
que relacional nos processos que resultam da combinação entre os atributos
da pessoa ou grupos e seu ambiente familiar, social e cultural. Deste modo,
fica evidente que a resiliência não “nasce” com o sujeito, nem é meramente
adquirida durante seu desenvolvimento. Considera-se que as expressões de
resiliência surgem a partir de processos interativos entre a pessoa e seu meio
em resposta ao risco, sendo que os mesmos fatores causadores de estresse ou
risco podem ser experenciados de formas diferentes por pessoas diferentes. A
resiliência não é um atributo fixo do indivíduo (Rutter, 1987; Yunes, 2001), e
muitos autores ressaltam que não há uma definição consensual do conceito de
resiliência, sendo o mesmo caracterizado em termos mais operacionais do que
descritivos (Junqueira; Delandes, 2003; Pesce; Assis; Santos; Oliveira, 2004;
Yunes, 2003). Conforme já apontado, estudar resiliência só encontra sentido
teórico e pragmático diante da comprovada existência da interação de elemen-

| 222
tos vitais de risco e de proteção, podendo ser desenvolvida pelo indivíduo ou
em sistemas que funcionam e comunicam-se em rede como a família, escola,
grupos religiosos/lazer, comunidades e demais segmentos sociais.
No caso do núcleo familiar, é sabido que toda e qualquer família pode
ser afetada de alguma maneira por crises e eventos estressores. Alguns destes
eventos são denominados por Kreppner (2000) como normativos, previsíveis
e advindos dos ciclos da vida familiar (nascimento do primeiro filho, filhos
pequenos, filhos adolescentes, a saída dos filhos, aposentadoria, a velhice, den-
tre outros), e outros são não normativos ou imprevisíveis e inesperados (fale-
cimento de algum membro, divórcio, doença, desemprego etc.). De acordo
com Walsh (1998, 2005), o que distingue uma família de outra não é ausência
de problemas ou de estressores normativos ou não normativos, mas a maneira
como cada família a seu modo enfrenta dificuldades com competência para
buscar soluções de bem-estar para a unidade familiar. Ademais, outro ponto
de distinção entre o sucesso das famílias no enfrentamento de adversidades
será a possibilidade de encontrar “eco” para suas necessidades nas relações com
os profissionais da rede de apoio social (Garcia, Mendes, Silva, Vargas, Pietro,
Silveira, Yunes, 2013) As crises podem estimular o sistema familiar a desenvol-
ver habilidades e recursos, e, segundo Walsh (2005), os piores tempos podem
ser os melhores, o que significa aprender através das adversidades.
Todos os seres humanos podem crescer existencialmente com crises e
conflitos, caso existam condições básicas (físicas, emocionais, relacionais e
ambientais) e suficientes para tal. Yunes (2003) acentua que um dos maiores
impactos do conceito de resiliência em família é colaborar no meio científico
e profissional para a desconstrução de crenças pessimistas e estáticas sobre o
movimento e a dinâmica familiar. Importante ressaltar que resiliência familiar
é um construto relativamente recente, cujos estudos têm sido liderados por
Froma Walsh desde o início dos anos 90 (Yunes, 2003), culminando com seu
livro editado no Brasil em 2005 e original de 1998 nos EUA (Walsh, 1996,
1998, 2005).
No que tange ao conceito de resiliência comunitária, trata-se de um cons-
truto ainda mais novo e que tem sido muito desenvolvido na América do Sul
e divulgado por Elbio Néstor Suárez Ojeda, entre outros. Suas elaborações
teóricas são resultado de observações de desastres e calamidades sofridas por
diferentes comunidades. O pesquisador verificou que, ao mesmo tempo que
dor e perda de vidas e recursos se processavam, muitas vezes estes mesmos fa-

223 |
tores geravam um efeito mobilizador de capacidades solidárias que permitiam
reparar danos e possibilitavam a recuperação (Ojeda, 2005).
No contexto da América Latina, grande parte das pesquisas sobre resiliên-
cia focalizou populações afetadas por pobreza e discriminação. Nesse sentido,
os estudos sobre resiliência comunitária apresentam contribuições especifica-
mente latino-americanas para o conhecimento do tema, tendo em vista que
esta região historicamente é alvo de injustiça social e de frequentes catástrofes
naturais com consequências sociais. É fato ainda que as políticas públicas de
atendimento e as redes de apoio às populações de risco mostram-se frágeis e
pouco eficientes o que possibilita o estudo da acentuada “capacidade” destes
povos, integrantes de cidades ou de nações para superar coletivamente as situ-
ações adversas (Ojeda; La Jara; Marques, 2007, Rocca, 2007). Para Ojeda, La
Jara e Marques (2007), as chaves explicativas da resiliência não se encontram
nas características individuais, mas nas condições sociais, nas relações grupais,
nos aspectos culturais e nos valores de cada sociedade. Tal aspecto parece ser
mais um forte indicativo da interface do construto de resiliência comunitária
com a dimensão relacional de existência ou não de redes de apoio social e
afetiva.
Barrientes (1999) coloca que a resiliência de um indivíduo afeta o grupo
no qual se está inserido, podendo gerar comportamentos de resiliência co-
letiva. Este autor coloca que isso teria a ver com a liderança que caracteriza
grande parte das pessoas “resilientes” como capazes de “infectar” os que estão
próximos, segundo este autor. Alguns outros autores referem-se a “tutores de
resiliência” ou “tutores de desenvolvimento” (Cyrulnik, 2004) para definir
estes casos. Barrientes (2003) coloca ainda que os grupos resilientes não são
necessariamente compostos por indivíduos “resilientes”, mas produzem im-
pacto nos seus integrantes, que aprendem com a resistência do grupo e se
comportam de forma resiliente após a experiência na coletividade. Como afir-
ma Bronfebrenner (1979/1996), há uma relação bidirecional ou recíproca,
sendo a reciprocidade uma das mais importantes propriedades das relações
interpessoais. Outro pensador destas questões reitera que, “se existem condi-
ções internas a cada pessoa que tornam possível a construção da resiliência,
esta pode também se dar na coletividade, pela influência recíproca indivíduo-
-coletividade” (Vergara, 2008, p. 707). Este autor cita exemplos de grupos e
sociedades, que na história da humanidade responderam de forma coletiva
para a superação de adversidades e desenvolveram resiliência comunitária: o

| 224
Japão, após segunda Guerra Mundial; o povo judeu, nos campos de concen-
tração nazista; e os povos da América Central e do Sul. Todos estes povos
desenvolveram resiliência para manterem-se vivos e isso ocorreu com o apoio
de outras pessoas e instituições, elementos que comprovam a necessidade de
relações significativas e, sempre que possível, tecidas em rede que garanta força
e eficácia.
Pode-se citar ainda outros estudos realizados sobre a promoção de resili-
ência em famílias e comunidades em respostas a grandes desastres (Landau &
Saul, 2004). Ainda, o trabalho precursor dos pesquisadores australianos Sonn
e Fisher (1998, p. 6) em comunidades minoritárias os levaram a afirmar que:

[...] o resultado para a adaptação de grupos minoritários que fo-


gem ao padrão são rótulos de “desviantes”, o que contribui para
o desconhecimento e má interpretação dos sistemas de coping
desenvolvidos por estas comunidades, traduzidas por diferenças
interpretadas como más ou demoníacas1.

Estes autores apresentam um trabalho que trata de resiliência em comu-


nidades, defendendo que o conceito não deve se restringir a grupos minoritá-
rios. De acordo com Yunes (2001, p. 51):

[...] quando se trata de grupos que sofrem opressão, a conclusão


é que em contextos (settings) de atividades como igreja, famí-
lia extensa, associações esportivas e outras organizações, estes
grupos desenvolvem consciência, participação, senso de per-
tencimento e senso de comunidade, mostrando-se capazes de
se proteger enquanto grupo e propagar o que é valorizado e
central para sua sobrevivência.

O que os autores parecem dizer com isso é que estas instituições e as


pessoas associadas a elas devem comunicar-se de forma colaboradora e pro-
ativa, tendo por objetivo comum acolher e proteger os que necessitam ser
protegidos. Esta é mais uma conexão com o conceito de rede de apoio como
terreno social de proteção de pessoas, famílias e indivíduos em condição de
risco psicossocial.

1
Tradução literal de “bad or evil”.

225 |
Em suma, a resiliência comunitária como a “condição coletiva para supe-
rar desastres e situações de adversidade maciça e construir sobre elas” (Ojeda;
La Jara; Marques, 2007, p. 35) revela o paralelo conceitual de consistência
com as definições de resiliência no indivíduo e na família. Neste mesmo sen-
tido, a Fundacion Paniamor (2003) destaca que faz parte da condição de re-
siliência a percepção de pertencimento a uma comunidade e a afinidade com
os seus valores.
Ojeda, La Jara e Marques (2007) apontam vários desafios para o estu-
do da resiliência comunitária, a saber: a) esmiuçar as interfaces que ligam os
conceitos de comunidade e resiliência, tendo em vista que ambos possuem
grande variedade de significados; b) a migração do construto de observações
individuais para uma concepção epistemológica mais holística; e c) a busca de
definições do conceito de “comunidade” que, por possuir vários sentidos tem
a sua aplicação dependente da extensão que lhe for atribuída.
Para Ojeda, La Jara e Marques (2007, p. 33), comunidade é “um conjun-
to de seres humanos unidos por um laço social que implica uma orientação
cultural compartilhada que é fundamental em sua identidade grupal”. Estes
autores esclarecem que os vínculos sociais podem ser a etnia, a territorialida-
de, a religião e elementos culturais diversos como dialeto, culinária, canções.
Ressaltam, ainda, que, na contemporaneidade, a esfera comunitária é essencial
para se sobreviver à globalização. Para os autores, a ausência de comunicação
estrutural intrínseca ao neoliberalismo somente pode obter resistência por
meio de redes sociais como elas se oferecem pelo sentido comunitário. Resulta
daí que, para intervenções sociais com vistas a promover resiliência é neces-
sário manter e fortalecer o sentido comunitário para potencializar a eficácia
das ações. Os referidos autores exemplificaram resiliência comunitária com o
fenômeno das Mães da Praça de Maio na Argentina, que, na sua união soli-
dária em torno de uma dor compartilhada, conseguiram “sacudir” a estrutura
do terrorismo de Estado, aparentemente inabalável. Outro exemplo é ofertado
pelo povo chileno no episódio dos 33 mineiros presos por 69 dias a quase
700 metros de profundidade na Mina San José, no Deserto do Atacama em
2010. A solidariedade da nação, de seus familiares e eficiência da rede de apoio
possibilitou que eles saíssem desta experiência traumática aparentando uma
surpreendente saúde física e psíquica. No Brasil, um episódio muito recente
destaca que a morte de mais de 240 jovens em um incêndio numa discoteca
em Santa Maria, em 27 de janeiro de 2013, evidenciou muitos elementos de

| 226
resiliência comunitária pelas formas de apoio, solidariedade e organização das
diferentes comunidades do Brasil (e do resto do mundo) em prol das famílias
dos jovens vítimas fatais e daqueles sobreviventes que sofreram e estão sofren-
do os traumas da experiência (Zappe; Yunes; Dell’Aglio, 2013; Zappe; Yunes;
Dell’Aglio, no prelo).
Em termos teóricos, os autores sul-americanos propõem um modelo para
auxiliar na identificação dos pilares da resiliência comunitária (Ojeda, La Jara
e Marques, 2007), e são: a solidariedade, autoestima coletiva, identidade cul-
tural, humor social e honestidade estatal. Tais categorias conceituais são defi-
nidas a seguir:

1. Solidariedade é a adesão a uma causa com um fim comum


a todos com a comunhão de atitudes e sentimentos que tor-
nam o grupo uma unidade sólida capaz de resistir às forças
exteriores.

2. Autoestima coletiva refere-se à atitude e ao sentimento de


orgulho do lugar onde se vive, a satisfação por integrar a
própria comunidade e reconhecer que a pessoa é parte de
uma sociedade, pertence a ela e compartilha os valores que
a inspiram.

3. Identidade cultural é um conjunto interativo de relações


sociais e patrimônio simbólico que ao longo do tempo é
incorporado, tais como costumes, danças, valores, mudan-
ças idiomáticas, atravessando mudanças, circunstâncias
diversas e adversas, cenários muito diferentes, sensação de
pertencimento.

4. Humor social é a capacidade desenvolvida por alguns gru-


pos ou coletividades de manter o humor diante de situações
adversas, uma aceitação madura da desgraça comum, que
facilita certo distanciamento em relação ao problema, pro-
piciando a tomada de decisões para resolvê-lo.

5. Honestidade estatal ou administrativa é a gestão honesta


e transparente da coisa pública, principalmente quando se
refere aos recursos agregados para a reconstrução ou recupe-
ração depois de uma situação adversa.

227 |
Ojeda (2005) acredita que as comunidades em que foram observadas
elevada autoestima coletiva e exaltação das suas culturas tradicionais são as que
mantêm o humor durante as situações adversas e acreditam na honestidade de
seus governantes. Assim, demonstram maior capacidade de recuperação após
vivências em situações de adversidades.
Interessante analisar a presença destes pilares no exemplo dos mineiros
chilenos, pois a presença da solidariedade da família, da nação, a mobilização
mundial e o esforço comum por parte de entidades governamentais e comuni-
tárias para superar o desastre e melhorar a qualidade de vida daqueles homens
diante das circunstâncias foi expressiva até o momento do resgate. A identida-
de cultural da nação chilena e sua autoestima foram estampadas nas imagens
transmitidas pelos meios de comunicação na exibição das bandeiras do Chile,
de seus times de futebol e o hino emocionadamente cantado por todos com as
mãos postas no coração. Havia orgulho naquele país por estarem fazendo todo
o possível por aqueles seres humanos, que não foram desprezados por serem
operários. Quanto ao humor coletivo, os relatos apontam para o papel das
lideranças junto aos mineiros, liderança executiva (Urzùa), espiritual (Pastor
José Henriquez Gonzales) e de alegria (Mário Sepulveda). Tais aspectos foram
muito frisados pela mídia e serão com certeza apontados no caso de Santa
Maria, que deverão no futuro ser objetos de estudo para garantir caminhos de
melhor qualidade de vida para nossas comunidades evitando novas catástrofes
sociais. São ainda verdadeiros exemplos de uma rede de apoio eficaz que não
apenas atende, mas protege pessoas e grupos.
Na contramão destas ideias, são mencionados os fatores negativos (Ojeda,
La Jara & Marques, 2007), ou seja, aqueles que inibem a capacidade de supe-
ração das adversidades ou do eclodir das manifestações de solidariedade. São
eles: 1) corrupção – nenhuma população oferece seu esforço ou doa recursos
se não puder confiar na correta administração dos mesmos; 2) autoritarismo
– inibe o surgimento de lideranças alternativas e espontâneas; 3) impunidade;
e, 4) colaboracionismo com forças estrangeiras, admiração submissa por tudo
o que é estrangeiro em oposição à identidade cultural e à autoestima coletiva.
Para os autores, esta lista de fatores negativos poderia ser consideravelmente
ampliada, mas os apontados são os mais frequentes e parecem ter maior peso
como inibidores da resiliência coletiva ou comunitária. Deve-se ressaltar que
as pesquisas mais frequentemente realizadas foram conduzidas em comunida-
des afetadas por catástrofes de três países da América Latina: México, Chile e

| 228
Argentina. Porém, outros estudiosos têm utilizado este construto em comu-
nidades e bairros afetados por fatores como a miserabilidade social e pela vul-
nerabilidade de seus habitantes, visando gerar condições de desenvolvimento
comunitário a partir de empoderamento social e construção conjunta de solu-
ções e de redes de atendimento e proteção social.

AS REDES DE APOIO SOCIAL E AFETIVA COMO MECANISMO DE PRO-


TEÇÃO

Não restam dúvidas de que o apoio fornecido pelas redes sociais exerce
influência sobre o desenvolvimento e bem-estar subjetivo das pessoas no de-
correr das suas vidas (Bronfenbrenner, 1979/1996). Segundo Brito e Koller
(1999), rede de apoio social é um “conjunto de sistemas e de pessoas signi-
ficativas, que compõem os elos de relacionamento recebidos e percebidos do
indivíduo”. O componente afetivo foi acrescido a este conceito, em função
do incontestável e reconhecido valor do vínculo de afeto para a constituição
e manutenção do apoio e proteção (Brito; Koller, 1999; Taylor, 2002). Apoio
social tem a ver com as relações que uma pessoa estabelece na vida e que po-
dem influenciar de forma significativa a definição da sua personalidade e o de-
senvolvimento. A qualidade das interações em diferentes contextos sociais tem
sido objeto de estudos de muitos pesquisadores que comprovam o impacto
positivo ou negativo das mesmas sobre a saúde física e emocional das pessoas
(Brito; Koller, 1999; Cyrulnik, 2004; Yunes; Garcia; Albuquerque, 2007). Os
laços sociais duradouros são importantes porque fornecem ajuda em tempos
de necessidade, permitindo enfrentamento e superação de momentos de crise
(Barudy; Dantagnan, 2007; Brito; Koller, 1999; Taylor, 2002). De acordo
com Taylor (2002), biologicamente os seres humanos são “desenhados” para
serem sociais e manterem relações que por sua vez também são influenciadas
por seus aspectos biológicos. Tais aspectos constitucionais associados aos am-
bientais podem, portanto, ser protetores e promotores de resiliência (Yunes,
2003).
A existência de vínculos e relações significativas e o desempenho de dife-
rentes papéis em múltiplos contextos permitem que o indivíduo se desenvolva
emocional e socialmente e obtenha mais recursos para sua satisfação e saúde
mental. A literatura cita três aspectos que são determinantes para o desen-
volvimento “adaptado”: a) características próprias do indivíduo, tais como:

229 |
autoestima, orientação social positiva e autonomia; b) ambiente familiar per-
meado por liames afetivos que gerem coesão familiar; e c) possuir uma rede de
apoio social disponível para auxiliar na superação de crises que inevitavelmen-
te acontecerão ao longo da vida (Hoppe, 1998; Brito; Koller, 1999; Yunes,
2003). Estes três elementos são compatíveis com o que Masten e Garmezy
(1985) chamavam de fatores de proteção na década de 80 quando tratavam de
investigar o construto de resiliência e têm sido divulgados por muitos pesqui-
sadores com diferentes desdobramentos.
O conceito de rede de apoio segundo Bronfenbrenner (1979/1996) abor-
da mudanças que acontecem ao longo da vida, não apenas na pessoa, mas
também em seu ambiente ecológico, em suas interações e na sua crescente
capacidade de descobrir, sustentar ou alterar as propriedades do meio e de suas
relações. Assim, a avaliação de uma rede de apoio social e afetiva apresenta
maior validade ecológica se for realizada através de estudos longitudinais que
contemplem a dimensão dinâmica do desenvolvimento e a atuação do indiví-
duo em situações peculiares no decorrer da sua vida. Sabe-se que a necessidade
de apoio aumenta em determinadas circunstâncias e fases da vida, como, por
exemplo, em situações de doenças crônicas, perdas, traumas, ou durante as
importantes transições ecológicas (Bronfenbrenner, 1979/1996) e/ou na ter-
ceira idade. Tais condições podem caracterizar-se como risco a depender das
circunstâncias associadas às percepções e crenças individuais construídas nos
diferentes universos culturais aos quais as pessoas e grupos pertencem.
Construir e consolidar redes são processos intimamente ligados à convi-
vência. Conviver com outros implica interagir em reciprocidade, em trocas,
principalmente afetivas, que possibilitam o desenvolvimento na diversidade
de papéis, alteração e equilíbrio de poder, conjunção de olhares, contato físico,
respeito mútuo, entre outros elementos a depender da situação. Conforme
Bowlby (1988), uma rede de apoio social e afetiva eficiente está associada à
prevenção de violência e ao fortalecimento de competências, bem como do
senso de pertencimento e da maior qualidade dos relacionamentos.
Bronfenbrenner (1979/1996) aponta estudos que salientam a influência
de redes de apoio afetivas na produção de estratégias eficazes em situações de
crise. A eficácia da rede se expressa por respostas com significativa redução de
sintomas psicopatológicos, tais como depressão e sentimento de desamparo.
Na ausência desta rede, pode-se verificar o aumento da vulnerabilidade das
pessoas frente a uma situação de risco. Pesquisadores contemporâneos des-

| 230
tacam o papel fundamental de relações significativas e de bons tratos como
apoio social e afetivo para o desenvolvimento saudável das pessoas e de seus
reflexos nos vários ciclos da vida (Barudy; Dantagnan, 2007; Bronfenbrenner,
1990; Cyrulnik, 2004; Rodrigo; Rodriguez; Marrero, 1993, Rodrigo; Mai-
quez; Martin; Byrne, 2008; Rodrigo; Palacios, 1998; Bauman, 2004). Ainda,
a importância da família, de bons professores ou líderes e dos amigos vem
sendo frequentemente reiterada como fontes mantenedoras de saúde na vida
das pessoas (Brito; Koller, 1999; Yunes, 2010). Ademais, vários estudos têm
comprovado a relação entre resiliência e apego (Fonagy, 1999; Gandra; Farias,
2003), e, no que tange a este tema, a teoria do apego de Bowlby (1988) afirma
que as pessoas têm necessidade de formar vínculos afetivos estáveis e que in-
terrupções e conflitos podem resultar em distúrbios psicológicos, psicossociais
ou psicossomáticos. Na fase adulta, as pessoas também dirigem seus compor-
tamentos de apego às instituições, grupos religiosos, grupos políticos, grupos
de trabalho (Gandra; Farias, 2003; Vergara, 2008), o que reitera a dimensão
relacional do construto de resiliência em comunidades, pois a boa qualidade
e funcionamento adequado da rede de relações pode contribuir e facilitar o
desenvolvimento saudável de pessoas e grupos.

CONCLUSÕES
O mundo contemporâneo é composto de incertezas que podem vir
acompanhadas de insegurança sobre a vida comunitária. Portanto, é preciso
fortalecer as maneiras que as pessoas e comunidades encontram para sobrevi-
ver e conviver em momentos de crises e pós-crises. Passar por elas parece ine-
vitável. A resiliência é um construto multifacetado e surge na Psicologia e em
outras Ciências Humanas e Sociais para corrigir pessimismos sobre o futuro
da humanidade e possibilitar reflexões mais otimistas e eficazes sobre formas
de intervenções individuais, familiares e com a comunidade. Os processos de
resiliência moldam-se às diversas formas, recursos e limitações das pessoas, fa-
mílias, grupos, culturas e sociedades, bem como aos desafios psicossociais en-
frentados. O enfoque centrado na resiliência comunitária procura identificar
e apontar certos processos interativos fundamentais que permitem suportar
os mecanismos dissociativos no qual emergem elementos restauradores para
o desenvolvimento saudável. Portanto, estudar como são enfrentados riscos
psicossociais em comunidades e pela comunidade pode servir para esclarecer

231 |
teoricamente os indicadores que desencadeam estes processos de resiliência.
Este capítulo buscou demonstrar a interface de resiliência com a existência
funcional (ou não) de redes de apoio social e ficam sugeridos neste texto al-
guns elementos essenciais de proteção e cuidado ao outro especialmente em
comunidades.
É consenso que nenhum de nós está a salvo de problemas no decorrer
da vida. Abordagens baseadas na resiliência comunitária são particularmente
pertinentes na atualidade, para que a ciência nos ajude a compreender o en-
frentamento de grupos diante das rápidas mudanças sociais e de incontroláveis
catástrofes e violências estruturais (Minayo, 1990) que acometem pessoas, fa-
mílias e comunidades nos dias de hoje. Walsh (2005) propõe uma abordagem
da resiliência familiar que visa identificar e fortalecer processos interacionais
fundamentais que permitem às famílias resistirem aos desafios desorganizado-
res da vida e renascer a partir deles. Este paradigma pode auxiliar profissionais
da saúde, serviço social e educação, entre outros, na mudança de suas percep-
ções de famílias e de comunidades em situação de risco, ou seja, desconcentrar
dos fracassos destas populações e dirigir a atenção para seus sucessos e suas
peculiaridades em transformarem-se e transformarem seus entornos micro e
macrossistêmicos (Garcia e cols., 2013).
No que se refere à resiliência comunitária, é importante sopesar que os
fatores que promovem a resiliência comunitária estão sendo fortemente sub-
jugados pelos atuais modos de vida, posto que estamos imersos em uma so-
ciedade caracterizada por alterações constantes, cujas mudanças colocam-nos
constantemente em estado de tensão, de aviso e solicitam que nos ajustemos
às transformações. Se mantida a tendência atual, o panorama futuro é o de
um avanço progressivo do desmoronamento do tecido social, do afrouxamen-
to dos laços afetivos e consequentemente do ingresso de grande número de
pessoas na categoria de vulneráveis. A reflexão dos cinco pilares de resiliência
comunitária (solidariedade, autoestima coletiva, identidade cultural, humor
social e honestidade estatal) leva a pensar que, se os mesmos não estiverem cla-
ramente implementados no funcionamento das redes de apoio social e afetivo,
o impacto das relações dificilmente atingirá as metas de dar suporte, cuidado
e proteção aos usuários, que não podem ser culpados, responsabilizados ou
revitimizados por serem as próprias vítimas de sistemas sociais inoperantes.
Não podemos deixar de citar ainda que existe na atualidade outra tendên-
cia, que, longe de ser a majoritária, privilegia a via da cooperação, elemento

| 232
que enfatiza pontos comuns em um grupo para gerar benefícios mútuos, soli-
dariedade e parcerias. Tal via preconiza, por exemplo, a transformação social,
através de mudanças nas formas como a sociedade se organiza em articulação
com parcerias e redes de colaboração, rompendo com a sociedade capitalista e
formas alienadas ou opressoras.
Por fim, atestamos que trabalhar sob a perspectiva de implementar redes
de proteção com resultados de resiliência e saúde comunitária pode propiciar
o surgimento de modelos de integração de lutas com agendas comuns entre
os movimentos de defesa dos direitos humanos, dos movimentos sociais e dos
movimentos ambientalistas. Afinal, as causas da degradação social e ambiental
e das crises nas relações comunitárias que repercutem nas vidas de indivíduos,
famílias e meios ambientes possuem um conjunto de variáveis inegavelmente
interconectadas e que, portanto, só podem ser tratadas sistemicamente com
foco primordial na multiplicidade e complexidade de redes protetivas e efica-
zes.

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237 |
Capítulo 12

ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA


E PSICOLOGIA COMUNITÁRIA

Maria de Fatima Quintal de Freitas


Universidade Federal do Paraná

INTRODUÇÃO
Para se falar de saúde comunitária no Brasil faz-se necessário recuperar al-
guns aspectos importantes na história de construção dos movimentos ligados
ao campo da saúde dentro de uma perspectiva de democratização dos serviços
e garantia dos direitos ligados à saúde.
Na segunda metade dos anos 70 do século XX, no Brasil, acompanhando
um movimento de diferentes setores que acontecia na sociedade brasileira, de
enfrentamento dos anos de chumbo da ditadura e de busca por maior partici-
pação e garantia dos direitos humanos e de cidadania, encontra-se o chamado
movimento pela democratização da saúde (Fleury, 1989; Silva, 1988). Este
movimento vai servir, nos anos seguintes como um dos fundamentos para a
reforma sanitária e congregava questionamentos muito fortes dirigidos a dois
aspectos centrais neste campo: à concepção predominante de saúde e às rela-
ções entre organização dos serviços de saúde e estrutura social.
No primeiro aspecto, havia uma concepção de saúde que privilegiava a
relação entre agente, hospedeiro e ambiente colocando-a como causalidade da
doença. Além disto, enfocava os diferentes estágios do processo saúde-doença
considerando-o em termos de períodos pré e pós-patogênicos em que o indiví-
duo ficava exposto a tais situações. Nesta dimensão o que sobressaía, ao final,
era uma visão de saúde-doença, com ênfase nesta última, em que os problemas
eram reduzidos às dimensões do biológico e do individual, como se a exposi-

239 |
ção aos fatores patogênicos pudesse, também, ter um componente da vontade
do indivíduo ao se expor ou não.
No segundo aspecto – das relações entre organização dos serviços de saú-
de e estrutura social – havia uma ênfase nos modelos tradicionais de saúde
ancorados no enfoque sistêmico e em que havia também uma diferenciação
entre o atendimento e acesso aos serviços de acordo com a posição na estru-
tura social.
Ao longo dos anos 70 e 80, do século passado, o campo da saúde presen-
ciou também um movimento de discussões e análises críticas quanto ao seu
papel na aproximação e atendimento das problemáticas de saúde da maioria
da população. Assim, em várias escolas de medicina e de psicologia do país,
foram sendo criados em alguns departamentos aquilo que passou a ser conhe-
cido como o “braço” acadêmico do movimento reformista em saúde (Simon,
Santos, Silva, 2006; Arouca, 1991; Saforcada, 2002). Eram os departamentos
de medicina preventiva e social, as escolas de saúde pública e medicina comu-
nitária, os setores de saúde mental na comunidade e os trabalhos comunitários
enfocando a saúde na/da comunidade e família, seja na perspectiva grupal e/
ou mental, iniciando-se uma compreensão desta última já numa dimensão de
construção histórico-social da enfermidade ou da chamada “doença mental”.
Recorde-se que é nesta mesma época que os desdobramentos dos trabalhos de
Donald Laing, Franco Basaglia, Giovanni Berlinguer e Thomas Szasz já encon-
travam seguidores em vários países, em especial naqueles em que a aproximação
comunidade-profissional era fortemente valorizada e vista como possibilidade
mais real de enfrentamento e solução dos problemas sociais existentes.
Ressalte-se, aqui, que dois aspectos emergem deste movimento histórico-
-social no campo da saúde, à semelhança do que acontecia com os demais se-
tores da sociedade brasileira que reivindicavam por justiça e condições dignas
de vida (Senra, Guzzo, 2012). Um relativo à necessidade de aproximação real
e efetiva, no campo da medicina ou da psicologia, entre profissional e comu-
nidade, em que àquele apresentou-se o desafio de conhecer profundamente
os destinatários de sua ação profissional. Outro, em decorrência disso, ligado
ao fato de que os modelos vigentes tradicionais serviam para legitimar cada
vez mais um quadro de injustiças sociais e de ineficiências profissionais, visto
que a população continuava sendo vista como inepta e continuava em seus
quadros de adoecimento que, em verdade, eram resultado do não acesso aos
serviços e de determinantes sociais como desemprego, falta de saneamento

| 240
básico, precária alimentação, baixa escolaridade e informação sobre os equipa-
mentos e recursos sociais.

AS BASES DE UM NOVO PARADIGMA


Em vários espaços de atuação e formação profissional, no campo da saú-
de, começa a haver um debate profundo dirigido à busca da racionalidade
nos serviços de saúde, de tal modo que estes pudessem atender mais pronta e
eficazmente à população.
Para isso, essa racionalidade pretendia atender a três condições importan-
tes. A primeira, relativa à hierarquia nos serviços de saúde, de maneira a serem
fornecidos aqueles que fossem prioritários dentro do quadro de saúde-doença
em que a população se encontrava. A segunda, dirigida à possibilidade e in-
centivo da participação comunitária para que a população pudesse não só ser
ouvida em suas necessidades, mas se posicionasse também como construtora
de novos modos e fazeres no cotidiano e, também, de partilha de seus conhe-
cimentos e dúvidas a respeito da sua condição, ou não condição, de saúde. A
terceira defendendo a multiprofissionalidade, que revelava a necessidade de
existirem equipes de profissionais de distintas formações trabalhando dentro
de uma perspectiva de totalidade histórica para o enfrentamento do fenômeno
saúde-doença compreendido sócio-historicamente.
Explicitaram-se, assim, nestas iniciativas, nos anos 70 e 80, já as primei-
ras bases de um paradigma alternativo em saúde coletiva guiado pela assun-
ção da determinação social das doenças e do processo de trabalho em saúde
como referência principal (Minayo, 2006; Arouca, 1991; Silva, 1998; Fleury,
1989). Em outras palavras, ao assumirem a dimensão de construção social das
doenças aumentam as possibilidades de intervenção em saúde, estendendo-
-se dos espaços de consultórios, clínicas particulares e hospitais para outros
nos quais as doenças são produzidas devido às condições sociais de injustiça e
desigualdade sociais (Berlinguer, 1987; Donnangelo, 1975). E, ao tomarem
o processo de trabalho em saúde como referência, tornam-se mais claras e
necessárias as preocupações com a saúde do trabalhador e, portanto, com as
suas condições de trabalho até então negligenciadas ou relegadas a segundo
plano (Machado, Vieira, 2009). Agregue-se, aqui, as tentativas de serem recu-
peradas as dimensões psicológicas que estão presentes no vivenciar o processo
saúde-doença, e que passaram também a ser objeto, tanto de estudos como de
propostas de ação neste campo.

241 |
Uma concepção de saúde não reducionista deveria recuperar o
significado do indivíduo em sua singularidade e subjetividade
na relação com os outros e com o mundo. Pensar a saúde, hoje,
passa então por pensar o indivíduo em sua organização da vida
cotidiana, tal como esta se expressa não só através do trabalho,
mas também do lazer – ou da sua ausência, por exemplo –, do
afeto, da sexualidade, das relações com o meio ambiente (Vaits-
man, 1992, p. 170).

Ao lado disto, também, surgem preocupações com as políticas de saúde,


praticamente inexistentes, visto que não eram consideradas como um projeto
político também necessário a qualquer sociedade democrática e justa.
As várias ações destinadas a garantir uma promoção da saúde, seja no
plano pessoal ou mais amplo e comunitário, deveriam, assim, voltar-se para
a educação em saúde e para a participação dos usuários nos diversos progra-
mas que estavam sendo implementados. Este tipo de articulação entre, de um
lado, a dimensão pedagógica ligada a atitudes e comportamentos considerados
saudáveis e, de outro, o envolvimento da população naquilo que poderia lhe
afetar também em termos de condições favoráveis ou desfavoráveis à sua saú-
de, começou a aparecer já desde a primeira conferência internacional de saúde,
acontecida em Ottawa em 1986.
Assim, nesta época, observa-se um movimento internacional em que, em
vários lugares e países, surge a valorização de que haja uma aproximação, ar-
ticulação e parceria entre profissionais e usuários como sendo uma condição
importante para que os processos de saúde tenham prioridade sobre os proces-
sos de enfermidade. É neste clima e contexto que os debates no campo da saú-
de e das ciências humanas dentro da saúde priorizam discussões sobre as ações
de prevenção e cuidados à saúde em uma perspectiva solidária, comunitária,
participativa, ecológica e de melhoria da qualidade de vida (Brasil, 2001). Nas
grandes conferências sobre saúde, a partir das inúmeras dificuldades que os
profissionais enfrentavam, destaca-se que as ações de cuidado deveriam ultra-
passar as características dos trabalhos realizados em uma perspectiva clínica,
individual e em um modelo curativo. Em outras palavras, deveriam valori-
zar os determinantes sociais da doença e seu contexto de aparecimento, ao
lado da inserção e participação dos usuários como atores sociais que poderiam
também ajudar a construir tanto processos saudáveis como enfermos em suas
vidas. Isto também apontava para a necessidade de que fossem pensadas em

| 242
equipes multiprofissionais que poderiam reunir-se diferentes formações em
torno de um compromisso para superar as condições que contribuíam para
processos de adoecimento na população.

SAÚDE DA FAMÍLIA: PROGRAMA, ESTRATÉGIA


O Programa de Saúde da Família (PSF) é implementado no contexto bra-
sileiro em 1994, como uma ação importante das políticas públicas no campo
da saúde (Mendonça, 2004; Sousa, 2004). Recorde-se que já nesta época, há
uma década, já existia o cargo de psicólogo nas unidades básicas de saúde, e
que também estava se deparando com inúmeras dificuldades para trabalhar
com a população e suas enfermidades, de uma maneira que fosse bem distinta
dos modelos tradicionais, clínicos, individuais e patologizantes para os quais o
curso de psicologia, de maneira tradicional, fazia a formação.
A acepção Estratégia Saúde da Família (ESF) surge posteriormente nos
anos 2000 em substituição ao Programa de Saúde da Família, em resposta às
críticas que foram sendo formuladas ao termo programa. Este dava a ideia de
que se trataria de ações que teriam início, meio e fim e, portanto, isso estaria
de alguma maneira incoerente à proposta de ação que implicava considerar os
fenômenos ligados à saúde como processuais. Sendo processuais, não poderia,
assim, ser garantido em que momento haveria o término de tais ações, assim
como não se desejaria que terminassem as ações de educação em saúde visto
que deveriam, sim, ser incorporadas ao cotidiano das pessoas.
Nas propostas do Programa de Saúde da Família, tendo sua continuidade
na Estratégia Saúde da Família, encontra-se como diretriz principal a promo-
ção da saúde de maneira que a equipe de saúde tenha como responsabilidade
reunir todos os esforços, estratégias, conhecimentos e recursos para que ocor-
ram mudanças de comportamento e de atitudes em relação à saúde (Besen et
al., 2007; Barbosa, 2008; Machado, Vieira, 2009). Isto significa que todos os
envolvidos, em especial os usuários e suas famílias, participem de um processo
contínuo de educação em saúde e aprendizagem em que haja possibilidade de
transformação e melhoria das suas condições de vida e de saúde. Para isso, o
tipo de relação e trabalho desenvolvido com as equipes profissionais de um
lado, e a população de outro, caracteriza-se por uma horizontalidade e partici-
pação colaborativa. Isto revela uma posição de que as pessoas da comunidade
possam atuar como sujeitos ativos em torno de um projeto comunitário co-
mum e coletivo de melhoria de suas condições de saúde e de existência.

243 |
As ações de educação em saúde, numa concepção ampliada
de cuidado de saúde, requerem a participação do usuário na
mobilização, capacitação e desenvolvimento de aprendizagem
e habilidades individuais e sociais para lidar com os processos
de saúde-doença, estendendo-se a concretização de políticas
públicas saudáveis. Os profissionais de saúde e usuários são os
atores sociais que estão em contínua interação (...) a promoção
da saúde é a finalidade precípua na atuação dos profissionais
de saúde em todos os níveis de assistência (Machado, Vieira,
2009, p. 176).

A equipe de trabalho no PSF ou ESF é constituída por distintos profissio-


nais, tendo como básicos o(a) profissional de medicina e enfermagem, e um(a)
Agente Comunitário(a) de Saúde (ACS), que deveria ser uma pessoa residente
na comunidade onde a unidade básica de saúde está situada e a equipe desen-
volve suas ações (Lacerda; Santiago, 2007; Queiroz; Lima, 2012). Em alguns
locais ainda há outros profissionais como o(a) psicólogo(a) e assistente social,
embora isto não seja uma garantia ou obrigação, dependendo das condições
existentes de vagas de trabalho que tenham sido preenchidas.
O Agente Comunitário de Saúde, dentro das equipes de ESF, também
se constitui em um ator social importante para fortalecer os vínculos entre
a comunidade e os serviços de saúde, estreitando os princípios éticos de so-
lidariedade, participação e compromisso social nesse campo, sendo uma es-
pécie de porta-voz das necessidades locais. Neste aspecto, em particular, o
ACS congrega em si possibilidades para o fortalecimento dos trabalhos em
saúde, dentro de uma perspectiva mais abrangente e crítica. Entre elas, pode
ser indicado o papel que tem como conhecedor da sua própria cultura co-
munitária e, consequentemente, como tradutor destes valores e necessidades
que a população apresenta como mais prioritárias. Outro aspecto refere-se
ao fato de se constituir em um representante local, de quem se espera que
tenha representatividade e reconhecimento em seu setor de moradia. Com
isto, sua participação deveria ser ativa e em diferentes esferas de discussão, de
proposição de alternativas e de negociação com os distintos representantes das
políticas sociais e públicas.
Embora estas dimensões sejam, também, fundamentais na relação que se
estabelece entre profissionais e comunidade no campo da educação em saúde,
várias têm sido as dificuldades encontradas pelas equipes da Estratégia Saúde

| 244
da Família, como indicam os estudos realizados nos últimos anos (Baralhas;
Pereira, 2013; Roecker; Budó; Marcon, 2012; Ferreira; Schimith; Cáceres,
2010). Uma das dificuldades está no fato de ainda predominar, na população,
uma visão de que a qualidade de vida depende essencialmente da cura da do-
ença e da medicalização. A mudança dessa visão e a construção de concepções
ligadas à promoção e prevenção em saúde implicam um processo longo e di-
fícil. Trata-se de um processo em que várias ações, individuais e coletivas, pre-
cisam ser planejadas conjuntamente e ter apoio não só da equipe de trabalho,
como também dos gestores das políticas de saúde. Agregue-se aqui também
o fato de que os profissionais envolvidos nesse processo precisariam acreditar
nessas possibilidades de mudança e nos resultados a serem produzidos para a
saúde da população, em especial diante da demora para obter tais objetivos
(Andrade et al., 2013).
No tocante às ações de caráter coletivo é que se pode encontrar uma
das contribuições da psicologia social comunitária a estes trabalhos quando
poderia subsidiar estratégias para se trabalhar em grupo, contribuindo para o
fortalecimento comunitário através dos processos de participação e conscien-
tização nas relações cotidianas, dentro e fora das unidades básicas de saúde.

A participação comunitária nas atividades da ESF pode ser um


fator significativo para melhorar a confiança pessoal, a satisfa-
ção com a vida e a capacidade para enfrentar problemas, estan-
do diretamente relacionada à construção da consciência sanitá-
ria e à viabilização do empoderamento/libertação, de modo a
materializar novas conquistas no plano pessoal, familiar e cole-
tivo (Andrade et al., 2013, p. 443).

ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA E PSICOLOGIA SOCIAL COMUNI-


TÁRIA

O campo da psicologia comunitária poderia trazer aportes que permi-


tiriam compreender a relação que se trava entre a equipe de profissionais da
área da saúde e a comunidade, assim como sobre a equipe em suas relações
internas.
Estes aportes situam-se na captação e compreensão das interações e seus
significados psicossociais no cotidiano do trabalho dos profissionais e da po-
pulação envolvida. Nos vários lugares de atuação no campo da saúde, en-

245 |
contram-se diferentes profissões, cargos, postos e hierarquias cujos poderes
emanados – simbólicos e/ou materiais – colaboram para a existência de formas
distintas de prática e atuação. Essas formas são dirigidas a pessoas que, geral-
mente, se encontram em posições mais frágeis e vulneráveis devido à própria
razão da realização desse tipo de trabalho, ou seja, estarem de algum modo
enfermas. Ao lado disto, as concepções, valores e julgamentos que os profis-
sionais podem fazer a respeito das pessoas e de suas enfermidades, no sentido
de tributar-lhes responsabilizações por isso, também constituem outro fator
a ser considerado. Isto se torna importante quando se pretende maximizar as
condições que podem fortalecer a realização de trabalhos no campo da saúde
que impliquem uma superação e eliminação de condições precárias de vida e
de saúde.
Em outras palavras, quando os profissionais, por exemplo, podem –
mesmo que não intencionalmente – fazer algum prejulgamento a respeito de
algumas enfermidades ou condições insalubres em que se encontram deter-
minadas pessoas, como, por exemplo, quando relatam “não compreender as
condições difíceis, insalubres, perigosas e precárias” em que muitas prostitutas
“se colocam”, esses profissionais de algum modo revelam visões e concepções
que podem configurar-se como formas mais veladas de estigmatização e pre-
conceito. Ao fazerem isto, mesmo que não o desejem, podem estar limitando
possibilidades de aproximação a estas pessoas usuárias e, provavelmente, limi-
tando também outras formas de atuar e intervir neste campo dentro de uma
perspectiva de prevenção e promoção da saúde. Acrescente-se, aqui também,
o fato de que muitas vezes os profissionais também vivem situações difíceis
e precárias de trabalho, exigindo-lhes comportamentos e posturas que nem
sempre são possíveis diante da própria situação em que trabalham ou vivem.
Além disso, nesta relação travada entre profissional do campo da saúde e
comunidade ou grupos ou pessoas a quem se destinam tais ações, encontra-se
nesta posição uma pessoa que muitas vezes pode estar fragilizada, dada a sua
própria condição de saúde-enfermidade, condição essa comprovada ou ainda
em dúvida. De um modo ou de outro, encontra-se a situação em que há uma
condição de exposição e vulnerabilidade em que deveria haver acordos, nego-
ciações e confianças mútuos. E, infelizmente, isto nem sempre acontece. E o
que se observa às vezes é muito mais uma relação pragmática e mercantilizada
em que a interação dirige-se à dimensão individual e patológica, em que são
exigidos resultados específicos e imediatos.

| 246
No outro polo da relação estabelecida, encontram-se os chamados usu-
ários dos serviços de saúde que acabam sendo considerados de maneira frag-
mentada e, cuja identidade e dimensões de sua humanidade são atribuídas à
sua “parte fragmentada”.
Em outras palavras, ele(a) é um coração enfermo, um pulmão infectado,
um metabolismo diferente, um rim precário, um fígado em necrose ou uma
sexualidade devassada e contaminada, e assim por diante. Neste momento, o
que se destaca e merece ser entendido é como esta situação e interação esta-
belecidas, permeadas e sensíveis a estes significados atribuídos, repercutem e
impactam a cada um dos polos desta relação – ao profissional da saúde e às
pessoas que buscam por ele – na perspectiva da construção psicossocial.
Na proposta desse novo modelo de saúde, cujas ações têm se materializa-
do nos trabalhos desenvolvidos pelas equipes multiprofissionais, encontra-se
uma grande importância dada à educação para a saúde. Assim, pode-se dizer
que as bases deste novo paradigma em saúde apresentam muita similaridade e
proximidade com os fundamentos que, também, se construíram no campo da
psicologia social comunitária latino-americana, nas décadas anteriores (Mon-
tero; Serrano-Garcia, 2011; Freitas, 2012; Góis, 2008; Flores Osório, 2007).
Podem ser indicados como elementos importantes e comuns a estes dois
campos os seguintes aspectos: a concepção mais ampliada de saúde-doença
considerando os determinantes sociais desse fenômeno, a relação de horizon-
talidade entre profissional e comunidade/usuário, a valorização da aprendiza-
gem de novas práticas em saúde, as visões ampliadas que exigem a união de
distintos profissionais e a participação da população em decisões que a afetam
diretamente.
Assim, as dimensões relacionadas a uma formação em saúde deveria pri-
vilegiar os cuidados e a preparação epistemológica com relação a: identificação
dos problemas da população em uma perspectiva ampliada de saúde (Alves;
Minayo, 1994; Góis, 2008); adoção de metodologias participativas que apri-
morem a realização de trabalhos interdisciplinares (Góis, 2008; Melo; Alves,
2009; Baraúna, 2009); conhecimento e domínio na utilização de estratégias
grupais (Tiveron; Guanaes-Lorenzi, 2013) emprego dos aportes da educação
conscientizadora apoiados na filosofia de Paulo Freire (Freire, 1976; Barreiro,
1985; Assumpção, 2009).
Desta maneira, a ampliação da atuação em saúde para outros espaços
nos quais a população vive e trabalha estaria ligada à preocupação de serem

247 |
encontradas e identificadas as necessidades reais e sentidas pelas pessoas, ha-
vendo uma correspondência e semelhança com o processo de “identificação
das palavras geradoras”, como acontece nos trabalhos com uma perspectiva
da filosofia de Paulo Freire (Freire, 1976; Barreiro, 1985; Assumpção, 2009).
A ênfase na participação da população, como autora e construtora de seus
caminhos e possibilidades de transformação, coloca o foco no comunitário,
nas relações sociais e nos processos psicossociais de conscientização e partici-
pação. Isto passa a ser indicador de uma mudança no paradigma, que sai da
perspectiva individual-patologizante para a perspectiva coletivo-comunitária
construída socialmente e, por isso mesmo, torna-se permeável às influências e
(in)justiças sociais, políticas e econômicas (Góis, 2008; Flores Osório, 2007;
Freitas, 2011).
A necessidade de se trabalhar em equipe multiprofissional destaca, tam-
bém, a atuação de diferentes olhares disciplinares para o mesmo fenômeno – o
comunitário –, maximizando as possibilidades de uma compreensão sócio-
-histórica que permita identificar os determinantes dos problemas vividos pe-
las pessoas, ao mesmo tempo que cria também a necessidade de se trabalhar
em grupo e em parceria interdisciplinar, colaborando para a construção de
saberes mais afeitos à realidade concreta.

ACCOUNTABILITY E PARTICIPAÇÃO
Quando nos referimos ao papel dos gestores em saúde ou mesmo dos
profissionais de saúde em conselhos de saúde e na sua relação com a comu-
nidade, parece fazer sentido falar em accountability. De um lado, o termo
remete a pensar na transparência e na prestação de contas, entendendo-se a
possibilidade de mostrar de modo transparente o que tem sido feito e como
tem sido sua atuação como profissional. E, em outro lado, remete a pensar na
possibilidade de avaliação por parte da comunidade e da população que estaria
considerando que atuações e que contribuições o profissional estaria dando,
assim como se de fato estaria se colocando em um papel de horizontalidade na
relação profissional-comunidade.
O uso do termo accountability implica a existência, de um lado, de um
governo e de uma condição democrática e, de outro, de uma sociedade civil
efetivamente engajada em seu papel de controle social das ações propostas
pelo governo. Percebe-se aqui uma aproximação ao conceito de participação,
se se considera a necessidade da população fazer-se presente e ativa em suas

| 248
reivindicações e em acompanhar as alternativas apresentadas pelo poder pú-
blico. Esse termo aparece na literatura específica brasileira apenas em fins dos
anos 1980, quando Campos (1990) indica haver uma íntima relação entre o
processo democrático e a intermediação feita pela população diante das ações
do Estado. Na época, dizia Campos (1990) que a accountability teria chances
de existir na administração pública do Brasil se algumas condições passassem
a existir, a saber:

a) organização dos cidadãos para exercer o controle político


do governo; b) descentralização e transparência do aparato
governamental; e c) substituição de valores tradicionais por
valores sociais emergentes (Campos, 1990, p. 48).

Vários estudiosos têm destacado distintos aspectos como decisivos na


existência da accountability na esfera das relações sociais (Dagnino, 2004;
O´Donnell, 1998; Campos, 1990). Do ponto de vista político, a existência de
um clima, fortalecido nas relações da sociedade e dos diferentes grupos comu-
nitários, que reafirme, de um lado, uma condição da população como tutelada
e submissa e, de outro, um Estado como provedor, responsável ou tutor, em
pouco favorece a construção e internalização da accountability na vida societal.
Como bem indicou Campos (1990), isso parecia distante de acontecer, visto
que a população brasileira ainda se colocava em uma posição de submissão e
não atuava na “organização para agregação de seus próprios interesses ou para
enfrentamento do poder do Estado” (Pinho; Sacramento, 2009, p. 1353).
No campo da psicologia comunitária e dos trabalhos que envolvem a
participação de grupos e setores da população, tem se observado que o uso
do conceito accountability, ainda tímido, aparece em especial em países onde
existe uma maior tradição de posicionamento e participação da sociedade civil
na discussão e defesa de seus direitos. O conteúdo que emerge desse conceito
parece significar uma quase autorresponsabilização das ações e práticas reali-
zadas. Como já indicado por estudiosos da área (Pinho; Sacramento, 2009;
Mota, 2006) há uma imprecisão e indefinição do termo, e no campo das
práticas e intervenções psicossociais em comunidade parece haver alguma re-
ferência e uma menção ao papel assumido pelas lideranças e representantes co-
munitários, assim como pelos profissionais e gestores públicos. Nesta menção
há uma ênfase de que devem se posicionar de maneira transparente em suas

249 |
ações e que revelem seu envolvimento e identificação com os valores de solida-
riedade defendidos pela comunidade, em especial após um período vivido na
história brasileira de longa ditadura e, portanto, de valores antidemocráticos.

Claro está, portanto, que, de acordo com as fontes consultadas,


não existe um termo único em português que defina a palavra
accountability, havendo que trabalhar com uma forma compos-
ta. Buscando uma síntese, accountability encerra a responsabi-
lidade, a obrigação e a responsabilização de quem ocupa um
cargo em prestar contas segundo os parâmetros da lei, estando
envolvida a possibilidade de ônus, o que seria a pena para o
não cumprimento dessa diretiva (Pinho; Sacramento, 2009, p.
1348).

No caso brasileiro, embora tenha havido ao longo dos últimos 30 anos


uma mudança quanto ao envolvimento da sociedade civil e de diferentes or-
ganizações e setores da comunidade em torno de uma maior participação e
acompanhamento do que acontece na relação Estado e sociedade, a dimensão
do accountability ainda parece distante. Autores como Pinho e Sacramento
(2009) e Dagnino (2004) indicam a falta de uma cultura democrática, vivi-
da cotidianamente como um dos elementos cruciais para isso. Destaque-se,
aqui, também, o fato de que, embora estejamos a viver diferentes instâncias
de participação democrática – como ONGs, orçamento participativo, conse-
lhos gestores em vários âmbitos etc. –, isso não significa nem a existência e o
compartilhar de valores efetivamente democráticos na vida cotidiana e nem
a eliminação de valores tradicionais e de opressão, dois aspectos importantes
para uma cultura de accountability. Entretanto, as instâncias de participação
na vida cotidiana, nos diferentes grupos e setores da comunidade, podem con-
tribuir, em muito, para o fortalecimento das condições que possam levar a essa
cultura no futuro. Nesse sentido, o lugar e o papel da psicologia comunitária
têm importância para essa construção democrática e solidária da sociedade ci-
vil e de suas organizações democráticas na defesa e preservação de uma cultura
de direitos e dignidade humana e para uma participação e posicionamento
mais ativo no campo das políticas públicas.

| 250
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253 |
Capítulo 13

CONSIDERAÇÕES SOBRE O SETOR SAÚDE E A ABORDAGEM


DA VIOLÊNCIA DOMÉSTICA

Lélio Moura Lourenço


Gerson Vieira de Paula Junior

INTRODUÇÃO
De acordo com Dahlberg e Krug (2002), a saúde pública tem como ob-
jetivo a criação de comunidades seguras e sadias, e a violência tem impacto
negativo significativo no bem-estar da população. Nesse sentido, o alcance de
níveis ótimos de saúde e bem-estar das comunidades passa pela abordagem
desse importante agravo à saúde, que requer reflexões e ações intersetoriais
conjuntas sobre seus determinantes, reduzindo vulnerabilidades e promoven-
do e fortalecendo recursos pessoais, familiares e comunitários.
A violência doméstica é uma das várias situações de violência que podem
ser vivenciadas pelas comunidades. No entanto, sua apresentação é mais ve-
lada e há uma dificuldade maior de entendimento de que seu enfrentamento
deve ser um compromisso a ser assumido pela comunidade e pelos diversos
segmentos sociais. Ela se constitui em um problema social cuja abordagem
ultrapassa fronteiras institucionais específicas e exige uma organização do sis-
tema que desafia as intervenções tradicionais restritas a ações pontuais. Nesse
sentido, as intervenções no que se refere à violência doméstica apresentam-se
como um desafio aos diversos setores da sociedade, inclusive para o setor de
saúde.
Apesar de suas consequências negativas sobre a saúde das pessoas, a in-
corporação de fato da abordagem da violência doméstica no cotidiano das
ações e serviços do setor saúde é uma realidade ainda distante. O estudo das
crenças sobre violência doméstica contribui para a compreensão dos processos

255 |
e dificuldades implicados na inclusão desse agravo na agenda do setor saúde e
para a formulação de políticas e projetos de intervenção.

DEFINIÇÕES E CARACTERIZAÇÃO
No que se refere à definição do conceito de violência, uma das questões
a se problematizar é a diferenciação ou não entre os termos violência e agres-
são. Algumas tentativas de diferenciação entre esses conceitos entendem que
a violência é uma ação mais deliberada e a agressão se refere a uma reação que
alguns autores supõem ser instintiva, enquanto outras definições pressupõem
uma gradação entre esses conceitos, ou seja, um ato violento, por exemplo,
seria mais forte ou danoso que uma agressão (Stelko-Pereira; Williams, 2010).
No entanto, as definições apresentadas para o termo violência costumam
empregar os mesmos elementos que são utilizados para definir o comporta-
mento agressivo, tais como a intencionalidade do ato e danos e sofrimentos
físicos e psicológicos causados às vítimas. Além disso, como vimos, há diver-
gências entre as próprias propostas de diferenciação entre os termos violência
e agressão. Por fim, quando nos referimos a esses conceitos na prática, eles não
costumam ser diferenciados. Por exemplo, não parece haver diferença se dis-
sermos que uma pessoa sofreu uma violência ou se dissermos que uma pessoa
sofreu uma agressão. Sendo assim, consideraremos os termos comportamen-
to agressivo e violência como sinônimos. Essa equivalência entre violência e
agressão também é adotada por Stelko-Pereira e Williams (2010).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) (1996, apud Dahl-
berg; Krug, 2002, p. 5), a violência pode ser entendida como: “O uso inten-
cional da força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si mesmo, outra
pessoa, ou contra um grupo ou comunidade, que resulte ou tenha uma alta
probabilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, mau desenvol-
vimento ou privação”. Em relação a essa definição, Dahlberg e Krug (2002)
chamam a atenção para três aspectos. O primeiro deles é a consideração da
intencionalidade como requisito para um comportamento ser classificado
como sendo uma violência. Ou seja, para que o comportamento de uma
pessoa possa ser considerado uma violência, ela precisa agir de maneira inten-
cional. Assim, os acidentes não podem ser classificados como violência por
serem eventos não intencionais. O segundo ponto destacado é a consideração
do uso do poder. Com isso, o conceito de violência ganha maior abrangência,
abarcando também atos de ameaça, intimidação, omissão e negligência. O

| 256
terceiro aspecto destacado é o fato de a violência poder envolver não apenas
ferimentos e morte, mas uma ampla gama de resultados. Esses resultados
podem ser imediatos ou latentes e perdurar por muito tempo após o ato
violento inicial.
Psicólogos sociais tendem a concordar com a admissão da intencionalida-
de do agente como fator indispensável para caracterizar um comportamento
como sendo agressivo (Krüger, 2006; Rodrigues; Assmar; Jablonski, 2012).
No entanto, há uma dificuldade prática para decidir se um ato foi intencional
ou não, pois a intencionalidade não pode ser determinada de forma objetiva.
Isso torna impreciso e questionável o julgamento sobre se um determinado
comportamento foi ou não cometido intencionalmente. Assim, a intencio-
nalidade acaba tendo que ser inferida a partir do contexto (Stelko-Pereira;
Williams, 2010).
Um complicador a mais no julgamento de um ato como sendo ou não
violento é a variação existente entre as diversas culturas. Assim, pode-se di-
zer que o entendimento sobre o que é violência varia conforme a época e o
lugar. Nesse sentido, a visão sobre práticas arraigadas de grupos específicos,
tais como a secção de clitóris, por exemplo, pode ter julgamentos diferentes
conforme os observadores façam parte desses ou de outros grupos. Sobre essa
questão, a OMS, que define violência levando em consideração a saúde e o
bem-estar das pessoas, entende que as práticas que têm implicações prejudi-
ciais à saúde do indivíduo devem ser consideradas como violentas, mesmo que
sejam aceitas por determinadas culturas (Dahlberg; Krug, 2002).
A violência pode ser de natureza física, sexual, psicológica e relacionada à
privação ou ao abandono (Dahlberg; Krug, 2002). Levando em consideração
aquele que comete o ato, as diversas formas de violência podem ser classifi-
cadas em: (a) violência autodirigida; (b) violência interpessoal; (c) violência
coletiva (Dahlberg; Krug, 2002). A violência autodirigida é aquela que uma
pessoa pratica contra si mesma, incluindo comportamentos suicidas e auto-
abusos. A violência interpessoal é aquela praticada por outro indivíduo ou
um pequeno grupo de pessoas. Esse tipo se subdivide em: (a) violência entre
membros da família ou entre parceiros íntimos (que ocorre geralmente,
mas não exclusivamente, dentro dos lares) e (b) violência comunitária (envol-
ve indivíduos que não têm laços de parentesco, que podem ou não se conhecer
e geralmente ocorre fora dos lares, nos espaços públicos, como, por exemplo,
violência nas escolas, violência no trabalho, violência juvenil, assaltos etc.).

257 |
A violência coletiva é aquela cometida por grupos maiores, como o Estado,
milícias, grupos terroristas e grupos políticos organizados.
As expressões violência doméstica e violência intrafamiliar também sus-
citam confusões. Segundo Stelko-Pereira e Williams (2010), na América do
Norte a expressão violência doméstica está associada à violência do homem
contra a mulher. Por outro lado, Bair-Merritt (2010) aponta que as expres-
sões violência familiar e violência doméstica são frequentemente usadas como
sinônimas e se referem à violência que ocorre entre quaisquer membros da
família, incluindo as díades pai ou mãe/filho, parceiro íntimo/parceiro íntimo
ou irmão/irmão.
De acordo com o Ministério da Saúde (Brasil, 2002, p. 15):

A violência intrafamiliar é toda ação ou omissão que prejudique


o bem-estar, a integridade física, psicológica ou a liberdade e o
direito ao pleno desenvolvimento de outro membro da família.
Pode ser cometida dentro ou fora de casa por algum membro
da família, incluindo pessoas que passam a assumir função pa-
rental, ainda que sem laços de consanguinidade, e em relação
de poder à outra.

Para o Ministério da Saúde, o conceito de violência doméstica é um


pouco mais abrangente do que o conceito de violência intrafamiliar, incluin-
do não só os membros da família, mas também outras pessoas que não têm
função parental, mas convivem no espaço doméstico, tais como empregados,
agregados e pessoas que convivem esporadicamente (Brasil, 2002). No pre-
sente trabalho, adotaremos esses conceitos de violência doméstica/violência
intrafamiliar apresentados pelo Ministério da Saúde.

A VIOLÊNCIA NA AGENDA DO SETOR SAÚDE


O impacto negativo da violência doméstica sobre a saúde das pessoas jus-
tifica a formulação e implantação de políticas públicas de saúde que ajudem
no enfrentamento desse problema social. Apesar disso, ainda que tenha havido
um grande salto nas produções nos últimos anos, o processo de inclusão da
violência na agenda de debates e ações do setor saúde é lento (Minayo, 2006).
Tradicionalmente, a temática da violência se restringia ao atendimento
pontual de lesões e traumas, refletindo a lógica biomédica; uma maior sensi-

| 258
bilização se inicia na década de 60, quando profissionais de saúde empreen-
deram debates sobre os efeitos negativos da violência contra crianças; no caso
da violência contra a mulher, a pressão inicial sobre o setor saúde partiu do
movimento feminista, que reivindicava não só o tratamento de lesões e trau-
mas, mas também ações sobre as causas da violência; no caso de maus-tratos a
idosos, essa discussão e militância foram menos expressivas; na década de 80,
o tema da violência entra com mais vigor no setor saúde e, na década seguinte,
a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e a OMS começaram a falar
especificamente de violência e não apenas se referir a causas externas em geral
(Minayo, 2006). Em 1996, a 49ª Assembleia Mundial da Saúde aprovou a Re-
solução WHA 49.25, na qual: (a) reconheceu a violência como um problema
de saúde pública importante e crescente em todo o mundo; (b) chamou aten-
ção para suas graves consequências para indivíduos, famílias, comunidades e
países; (c) pediu que os países membros avaliassem a situação da violência em
seus territórios e que comunicassem à OMS as informações sobre o problema
e sua abordagem; (d) solicitou ao diretor-geral da OMS a criação de ações de
saúde pública para lidar com a questão da violência (Krug et al., 2002).
No cenário brasileiro, a instituição da Política Nacional de Redução da
Morbimortalidade por Acidentes e Violências, através da Portaria nº. 737/
GM de 16 de maio de 2001, foi um marco importante (Brasil, 2001). Esse
documento apresenta-se como instrumento orientador da atuação do setor
saúde nesse contexto, estabelece diretrizes e responsabilidades institucionais e
propõe o desenvolvimento de ações articuladas e sistematizadas, valorizando
medidas relativas à promoção da saúde e à prevenção de acidentes e violências,
bem como à adequação de ações relacionadas à assistência, à recuperação e à
reabilitação. O documento aponta ainda sete diretrizes consideradas funda-
mentais para a redução da morbimortalidade por acidentes e violências no
país: promoção da adoção de comportamentos e ambientes seguros e saudá-
veis; monitorização da ocorrência de acidentes e violências; sistematização,
ampliação e consolidação do atendimento pré-hospitalar; assistência interdis-
ciplinar e intersetorial às vítimas de acidentes e de violências; estruturação e
consolidação do atendimento voltado à recuperação e à reabilitação; capacita-
ção de recursos humanos; apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.
Em 2004, o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº. 936 de 18 de
maio de 2004, que dispõe sobre a estruturação da Rede Nacional de Preven-
ção da Violência e Promoção da Saúde e a implantação e implementação de

259 |
Núcleos de Prevenção à Violência em Estados e Municípios (Brasil, 2004).
De acordo com o documento, a rede é constituída pelo Ministério da Saúde
(Departamento de Ações Programáticas Estratégicas), pelos núcleos estaduais
e municipais, organizações sociais, instituições acadêmicas e estados e municí-
pios com iniciativas que contribuam para o enfrentamento da violência. Entre
as atribuições dos núcleos estaduais e municipais estão: elaboração de um pla-
no de prevenção da violência e capacitação dos profissionais em parceria com
polos de educação permanente.
Em 2005, foi apresentado o relatório intitulado “Impacto da violência na
saúde dos brasileiros”. O relatório traz um diagnóstico da situação da violência
e acidentes no Brasil e procura refletir mais amplamente sobre o contexto no
qual a violência pode se desenvolver, reconhecendo a relevância do problema
no país (Brasil, 2005).
Em 2006, foi aprovada a Política Nacional de Promoção da Saúde, atra-
vés da Portaria nº. 687 de 30 de março de 2006 (Brasil, 2010). Segundo o
documento, a Política se organiza em sete eixos: alimentação saudável; práticas
corporais/atividades físicas; prevenção e controle do tabagismo; redução da
morbimortalidade por uso abusivo de álcool e outras drogas; redução da mor-
bimortalidade por acidentes de trânsito; prevenção da violência e estímulo
à cultura de paz; promoção do desenvolvimento sustentável. Entre as ações
previstas para o eixo de prevenção à violência estão: investimento na sensibi-
lização e capacitação dos gestores e profissionais de saúde na identificação e
encaminhamento adequado de situações de violência intrafamiliar e sexual;
incentivo ao desenvolvimento de planos estaduais e municipais de prevenção
da violência.
O Ministério da Saúde implantou, por meio da Portaria MS/GM nº.
1.356 de 23 de junho de 2006, o Sistema de Vigilância de Violências e Aci-
dentes (VIVA), o qual é constituído por dois componentes: vigilância por
inquérito e vigilância contínua (Brasil, 2011). De acordo com o documen-
to, a vigilância por inquérito se refere aos dados de atendimentos de pessoas
que sofreram violências e acidentes, coletados pontualmente por inquéritos e
amostragem, em serviços de sentinela de urgência e emergência. A vigilância
contínua se refere à captação de dados a partir da notificação compulsória de
todo caso suspeito ou confirmado de violência por meio do preenchimento de
ficha de notificação específica. Esses dados são inseridos no Sistema de Infor-
mação de Agravos de Notificação (SINAN).

| 260
O SINAN é alimentado pelas informações referentes a casos suspeitos ou
confirmados que fazem parte da Lista Nacional de Notificação Compulsória
de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços públicos e priva-
dos em todo o território brasileiro, a qual é definida atualmente pela Portaria
nº 1.271, de 6 de junho de 2014, e da qual fazem parte a violência doméstica,
violência sexual, tentativa de suicídio e outras violências (Brasil, 2014a). Ao
identificar ou suspeitar de um caso de violência, os profissionais devem infor-
mar o caso: a) à Vigilância em Saúde do município (notificação) por meio da
“Ficha de Notificação Individual de Violência Interpessoal/Autoprovocada”;
b) aos órgãos de direitos e de proteção (comunicação), como Conselho Tute-
lar, Conselho do Idoso, Ministério Público ou Delegacia da Mulher, conforme
o caso (Brasil, 2014b).

A VIOLÊNCIA DOMÉSTICA A PARTIR DO ESTUDO DE CRENÇAS


DEFINIÇÃO DE CRENÇAS
Basicamente, crenças podem ser entendidas como sendo afirmações acei-
tas por alguém sobre alguma coisa. Para Rokeach (1981, p. 92), “Uma crença
é qualquer proposição simples, consciente ou inconsciente, inferida do que
uma pessoa diz ou faz, capaz de ser precedida pela frase ‘Eu creio que...’”. Se-
gundo Krüger (2006, p. 32), “Crenças são proposições que, na sua formulação
mais simples, afirmam ou negam uma relação entre dois objetos concretos
ou abstratos, ou entre um objeto e algum possível atributo deste”. Ainda de
acordo com esse autor, são consideradas como crenças: convicções, dogmas,
ideologias, opiniões, conjeturas, princípios, leis e hipóteses. Assim, por exem-
plo, se uma pessoa acredita que “a falta de vivência religiosa gera situações de
violência doméstica”, essa opinião se constitui em uma de suas crenças, inde-
pendentemente se essa afirmação está correta ou não, ou seja, se corresponde
ou não à realidade dos fatos. Se alguém aceita que a “violência é um problema
que não diz respeito ao setor da saúde”, essa afirmação também faz parte de
seu sistema de crenças.
As pessoas possuem inúmeras crenças sobre o que é ou não verdadeiro,
bonito e bom no mundo social e físico no qual elas vivem e essas crenças
possuem consequências comportamentais observáveis, são mantidas de forma
organizada em sistemas e não podem ser observadas diretamente, mas podem
ser inferidas de todas as coisas que o crente diz ou faz (Rokeach, 1981). Em

261 |
conjunto, as crenças de uma pessoa formam sua compreensão de si mesma e
de seu meio (Bem, 1973).
As pessoas reagem a eventos a partir da forma como os interpretam e essa
interpretação é influenciada pelas suas crenças, as quais são construídas a par-
tir das interações com outras pessoas e com o mundo em geral (Beck, 2013;
Knapp; Beck, 2008). As crenças estão organizadas em sistemas que variam em
profundidade (há crenças que são mais centrais e mais resistentes à mudança)
e podem ser descritivas (descrevem o objeto como verdadeiro ou falso, correto
ou incorreto), avaliativas (afirmam se o objeto é bom ou ruim) e prescritivas
(advogam algo como sendo desejável ou indesejável) (Rokeach, 1981).
A partir do estudo das crenças, podemos dar voz aos diversos atores en-
volvidos com um determinado tema, nesse caso a violência doméstica. Com
isso, podemos considerar diversos pontos de vista em nossas análises, tornan-
do a discussão mais completa. Além disso, como o posicionamento e o agir
das pessoas estão relacionados às suas maneiras de ver e interpretar o mundo,
o estudo das crenças nos oferece subsídio para compreendermos os processos
implicados na adoção ou recusa de determinadas ações. Sendo assim, o estudo
das crenças pode ter implicações práticas, servindo de subsídio para o pla-
nejamento e implementação de projetos de intervenção. Por fim, as crenças
identificadas podem servir de hipóteses para futuras pesquisas com o objetivo
de comprovar se elas correspondem mesmo à realidade ou se as pessoas estão
equivocadas.

CRENÇAS DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE VIOLÊNCIA DOMÉS-


TICA

Estudos encontraram entre alguns profissionais de saúde a presença de


crenças legitimadoras de violência doméstica (Machado et al., 2009; Sprague
et al., 2013), atribuição de culpa às mulheres pela situação de violência (Kiss;
Schraiber, 2011; Sprague et al., 2013) e a aceitação da utilização de punição
física como uma estratégia educativa (Andrade et al., 2011; Gebara, 2009;
Nunes; Sarti; Ohara, 2008). Além disso, há profissionais de saúde que não
reconhecem a violência doméstica como objeto de trabalho do setor saúde
(Coll-Vinent et al., 2008; Kiss; Schraiber, 2011; Lobato; Moraes; Nascimen-
to, 2012; Vieira et al., 2009; Vieira et al., 2013).
Outro tópico investigado nos estudos de crenças são as explicações ado-
tadas para a ocorrência da violência. Do ponto de vista de profissionais de

| 262
saúde, os principais fatores geradores de violência doméstica são: problemas
socioeconômicos (desemprego, pobreza, acesso precário à educação); abuso de
bebidas alcoólicas e de drogas ilícitas; problemas de relacionamento e de estru-
tura familiar; questões psicoemocionais (falta de paciência e amor, problemas
pessoais) (Andrade et al., 2011; Cavalcanti; Souza, 2010; Gebara, 2009; Ge-
bara; Lourenço, 2008; Kiss; Schraiber, 2011; Lourenço et al., 2010; Nunes;
Sarti; Ohara, 2008; Paulin Baraldi et al., 2013; Vieira et al., 2009).
Estudos sobre crenças também abordaram os fatores que, na opinião dos
entrevistados, dificultam o desenvolvimento de ações relacionadas à violência
doméstica. Entre as principais dificuldades relatadas por profissionais de saúde
estão: falta de capacitação (Andrade et al., 2011; Cavalcanti; Souza, 2010;
Gebara, 2009; Lima et al., 2009; Silva; Ferriani, 2007), medo de denunciar
casos suspeitos ou confirmados de violência doméstica (Andrade et al., 2011;
Gebara, 2009; Lima et al., 2009; Lourenço et al., 2010; Silva; Ferriani, 2007;
Sugg et al., 1999), falta de apoio e acompanhamento dos órgãos jurídicos,
como Conselho Tutelar (Andrade et al., 2011; Gebara, 2009; Lourenço et al.,
2010), ausência de uma rede integrada formada por diferentes áreas (Andrade
et al., 2011; Cavalcanti; Souza, 2010; Lima et al., 2009; Silva; Ferriani, 2007;
Sugg et al., 1999), falta de comprometimento e “evasão”/desistência do aten-
dimento (Andrade et al., 2011; Sauret et al., 2011), além de excessiva carga de
trabalho (Andrade et al., 2011) e reduzido número de profissionais, incluindo
assistentes sociais e profissionais da saúde mental (Andrade et al., 2011; Lima
et al., 2009).

CRENÇAS DE GESTORES DE SAÚDE SOBRE VIOLÊNCIA DOMÉSTICA


Os gestores de saúde não têm recebido a mesma atenção que os pro-
fissionais de saúde, pelo menos no que se refere ao estudo das crenças sobre
violência doméstica (Paula Junior; Salgado; Lourenço, 2012). No entanto,
devido ao fato de os gestores participarem das decisões quanto às ações e polí-
ticas de saúde e terem os profissionais de saúde sob sua direção, a investigação
do posicionamento deles frente à violência doméstica é fundamental para que
possamos compreender os processos e os impasses relativos à inclusão da vio-
lência doméstica na agenda do setor saúde (Paula Junior, 2013).
A falta de clareza ao definir violência doméstica e a crença de não possuir
poder de intervenção diferenciado foram resultados encontrados em pesquisa
realizada com gestores (secretário municipal de saúde, chefe do departamento

263 |
de Atenção Primária à Saúde e gerentes de Unidades Básicas de Saúde) no
município de Juiz de Fora, MG (Gebara et al., 2010). O estudo ressaltou que
a falta de treinamento dificulta a detecção de fatores de risco, bem como o
encaminhamento adequado e as ações preventivas.
Em estudo com gestores de saúde (secretários municipais de saúde e co-
ordenadores municipais da Estratégia Saúde da Família), os entrevistados dis-
seram que a violência doméstica é um assunto que diz respeito ao setor saúde,
mas a análise qualitativa do material sugeriu que essa afirmação não era tão
aceita assim por todos os gestores (Paula Junior, 2013). Como vimos acima,
esse distanciamento de alguns gestores do tema da violência doméstica tam-
bém foi identificado em alguns profissionais de saúde.
Nesse mesmo estudo com gestores de saúde (Paula Junior, 2013), as prin-
cipais dificuldades relatadas para desenvolver ações relacionadas à violência
doméstica foram: as vítimas não relatam que sofrem violência, pouca partici-
pação da comunidade (por exemplo, as pessoas não comparecem às palestras
que são realizadas), recurso financeiro do setor saúde não é suficiente, pouca
articulação intersetorial e a falta de uma política específica sobre o tema. Além
dessas dificuldades ressaltadas por ambos os grupos de gestores pesquisados,
os coordenadores municipais da Estratégia Saúde da Família também enfati-
zaram como principais dificuldades a sobrecarga de trabalho dos profissionais
de saúde e o número insuficiente de profissionais. O autor argumenta que
a vivência da rotina cotidiana de profissional da saúde pode ter favorecido
o enfoque dado pelos gestores da Estratégia Saúde da Família à sobrecarga
de trabalho e ao número reduzido de profissionais, já que eles atuam não só
como gestores, mas também como profissionais das próprias equipes de saúde
da família.
Em estudo realizado no município do Rio de Janeiro (Castro, 2010), os
gestores pesquisados (coordenador da ESF, assessor da promoção de saúde,
gerentes técnicos dos programas de atenção à saúde da criança, adolescente,
mulher, idoso e de saúde mental e os supervisores operacionais ou do Grupo
de Apoio Técnico de algumas Áreas Programáticas) expressaram a compreen-
são da necessidade de responder às demandas da sociedade, o que teria faci-
litado a implementação de ações de abordagem da violência doméstica. No
entanto, os gestores reconheceram a presença de entraves, tais como a disputa
de recursos que marcam as políticas públicas e a participação descontínua en-
tre os diversos setores da prefeitura e entre as instâncias internas da Secretaria

| 264
de Saúde. Eles citaram, ainda, a baixa capacitação, fragilidades institucionais,
medo de represálias devido à proximidade com os agressores, fragmentação
dos processos de trabalho e pouco investimento em recursos humanos (como
a inexistência de plano de cargos e salários) como os principais limites para a
abordagem da violência doméstica pela Estratégia Saúde da Família.

NOTIFICAÇÃO DE VIOLÊNCIAS
Os secretários municipais de saúde e os coordenadores municipais da
Estratégia Saúde da Família de municípios de uma microrregião da Zona da
Mata de Minas Gerais demonstraram que estão bem informados e que têm
atitude positiva em relação às notificações compulsórias de casos suspeitos ou
confirmados de violência doméstica (Paula Junior, 2013). De uma maneira
geral, os gestores consideraram que os profissionais de saúde de seus municí-
pios também têm essa mesma abertura e posicionamento favorável em relação
às notificações, mas reconheceram que o número de notificações é pequeno.
Para eles, essa subnotificação se deve ao fato de as vítimas não relatarem que
sofreram violência. No entanto, as análises sugeriram que os profissionais de
saúde desses municípios, ou uma boa parte deles, talvez não tenham uma
atitude tão positiva assim em relação à notificação como os gestores acreditam
que eles tenham.
Estudo realizado em um município de médio porte do estado do Rio de
Janeiro revelou que os profissionais da Estratégia Saúde da Família tinham
dúvidas e receios quanto às notificações, alguns inclusive desconheciam a exis-
tência da ficha de notificação na unidade de saúde (Lobato; Moraes; Nas-
cimento, 2012). Estudo realizado com gestores e profissionais de saúde de
serviços de níveis pré-hospitalar, hospitalar e de reabilitação do município do
Rio de Janeiro revelou que a notificação da violência doméstica não era uma
prática comum, que apenas 34,5% das unidades pesquisadas realizavam a no-
tificação de forma sistemática e apenas 20,7% delas tinham ficha de notifica-
ção (Ribeiro; Souza; Valadares, 2012). Profissionais de saúde apontaram como
as principais barreiras à notificação: o fato de os casos serem ocultos (Lobato;
Moraes; Nascimento, 2012), o receio e o medo de que os profissionais têm de
fazer a notificação (Lobato; Moraes; Nascimento, 2012) e a falta de informa-
ção sobre o assunto (Aragão et al., 2013).
As notificações dão visibilidade ao problema da violência e oferecem um
banco de dados com informações importantes que podem servir de subsídios

265 |
para pesquisas e para o planejamento de políticas e ações locais e regionais. No
entanto, como vimos acima, a notificação de violências não faz parte de fato
da rotina de profissionais e serviços de saúde.
Com o objetivo de ampliar o número de notificações de violências pelas
unidades de atenção primária, a Secretaria Municipal de Saúde do município
do Rio de Janeiro desenvolveu um processo de Certificação de Reconheci-
mento da Qualidade do Cuidado chamado de Unidade Promotora da Solida-
riedade e da Cultura de Paz (Carvalho et al., 2014). O trabalho envolveu qua-
tro etapas: candidatura das unidades, preleção, visita de avaliação e divulgação
do resultado. Os autores identificaram aumento no número de notificações de
violência doméstica, sexual e outras violências entre os anos de 2011 e 2014.

CONSIDERAÇÕES PARA A PRÁTICA


As intervenções podem ser classificadas quanto ao tempo e quanto ao
grupo alvo (Dahlberg; Krug, 2002). Quanto ao tempo, elas podem ser catego-
rizadas em prevenção primária (visa prevenir a violência antes que ela ocorra),
prevenção secundária (incide sobre as respostas mais imediatas à violência) e
prevenção terciária (cuidados a longo prazo na sequência da violência). Em
relação ao grupo-alvo, as intervenções se dividem em: intervenções universais
(direcionadas a grupos ou populações em geral, sem considerar o risco indivi-
dual); intervenções selecionadas (direcionadas às pessoas em maior risco para
a violência); intervenções indicadas (direcionadas àqueles que demonstram
comportamento violento).
No que diz respeito à intervenção, é importante que os profissionais e
gestores considerem os seguintes pontos: planejamento; preparação e acom-
panhamento da equipe; consolidação de parcerias; registro/avaliação; ações
contínuas; apoio dos gestores. A seguir, discutiremos esses pontos importantes
e relataremos uma experiência de intervenção realizada no âmbito da Atenção
Básica.
Os profissionais precisam definir de forma clara o público-alvo, os objeti-
vos a serem alcançados e as ações a serem realizadas. Para tanto, é importante
visitar a literatura para se informar sobre o assunto, trocar experiências com
outros profissionais, buscando inspirações em experiências que estejam sendo
desenvolvidas em outras localidades, conhecer seu público-alvo e levantar os
recursos necessários e disponíveis.

| 266
Como vimos acima, os profissionais e gestores podem apresentar cren-
ças e atitudes que dificultam a adesão a um projeto que abrange a violência
doméstica. Esse fato justifica a realização de um trabalho de sensibilização da
equipe. Além disso, para intervir, os profissionais precisam estar não só sen-
sibilizados, mas também preparados. Isso exige capacitação e treinamento. A
equipe pode tentar viabilizar capacitações junto à Gerência Regional de Saúde
ou firmar parceria com alguma faculdade local. Outra sugestão é formar um
grupo de estudo na própria unidade de saúde. O contato com as situações de
violência doméstica e os impasses à condução dos casos podem suscitar con-
flitos e desânimo nos profissionais. Assim, o serviço de supervisão também
é importante. Essa supervisão pode ser articulada junto à equipe do NASF
(Núcleo de Apoio à Saúde da Família) ou através de apoio mútuo em reuniões
periódicas da equipe.
Em relação às parcerias, os profissionais precisam saber de quem eles ne-
cessitam e com quem eles podem contar. Cabe ressaltar que a equipe deve se
preocupar não só com a quantidade de parceiros, mas também com o entro-
samento e a articulação entre eles.
O registro das ações pode ser feito em planilhas, anotando, por exemplo,
quantas palestras foram feitas, a quantidade de panfletos distribuídos, ações de
mobilização social realizadas, número de encaminhamentos feitos ou atendi-
dos etc. Esses registros podem ser consolidados periodicamente (mensalmente
ou trimestralmente, por exemplo, dependendo de cada projeto específico).
Isso forma um banco de dados para o acompanhamento e avaliação do pro-
jeto.
As situações de violência são complexas e exigem um trabalho a ser de-
senvolvido no cotidiano dos serviços. As intervenções devem ser planejadas
e realizadas em uma perspectiva de continuidade e não apenas por meio de
ações emergenciais.
Inicialmente, os profissionais podem pensar em um projeto de interven-
ção pequeno, que cubra sua unidade de saúde ou sua microárea. Com o tem-
po, o projeto pode ser expandido, na medida em que a equipe for adquirin-
do mais experiência, conhecimento, recursos e novas parcerias. Mas mesmo
um projeto de dimensão pequena deveria levar em consideração os pontos
ressaltados nos parágrafos anteriores. Por exemplo, uma enfermeira pretende
realizar um grupo de pais para discutir práticas educativas alternativas à agres-
são física. Ela pode tentar uma parceria com a psicóloga da unidade e juntas

267 |
planejarem um trabalho piloto em apenas uma microárea. A partir dessa ex-
periência, o projeto pode, numa segunda etapa de implementação, abarcar as
demais microáreas de abrangência daquela Equipe de Saúde da Família.
Por fim, cabe ainda ressaltar a importância do apoio do gestor. A via-
bilização de recursos, flexibilização dos horários, disponibilização de alguma
sala ou veículo, por exemplo, passam por sua aprovação. Assim, é importante
considerar a inclusão dos gestores no processo de sensibilização e construção
da proposta de intervenção.
Oliveira et al. (2009) relataram uma experiência de intervenção com
mulheres em situação de violência que foi desenvolvida em algumas unidades
de saúde da atenção primária do município de São Paulo. O programa tem
como componentes: mapeamento da rede existente, sensibilização inicial e
periódica (a cada seis ou doze meses) dos trabalhadores da unidade de saúde
(inclusive recepcionistas, profissionais da limpeza e administração); detecção
de casos; abordagem aprofundada e acolhedora; notificação; avaliação do
impacto da atividade no trabalho dos profissionais de saúde e nos projetos
de vida das mulheres atendidas; supervisão constante (feita por profissionais
especializados ou entre pares do mesmo serviço). Para a implementação da
rotina de detecção dos casos, foi definido um rol de ocorrências que carac-
terizam um caso de violência e as queixas recorrentes que estão associadas à
violência.
Quando um caso é detectado, a mulher é encaminhada para um espaço
apropriado onde ocorre uma conversa técnica com um profissional treinado
e com tempo maior para trabalhar a questão da violência com mais profun-
didade. Esse atendimento pode ser feito por qualquer profissional de saúde
treinado (psicólogo, enfermeiro etc.) e dura cerca de uma hora, podendo ser
agendados até quatro atendimentos. Os conteúdos abordados nessas conversas
são: estímulo às narrativas detalhadas e reflexão sobre as origens da violência;
identificação de riscos e medidas de proteção; identificação da rede de supor-
te social já existente; identificação de pontos positivos nos relatos de vida,
buscando uma reflexão no sentido emancipatório da mulher; identificação
da forma como a mulher entende as relações entre suas queixas e a situação
de violência e os caminhos para a resolução de ambas; valorização do relato
com seu registro; informações sobre a rede intersetorial de serviços, para que
a mulher possa decidir qual apoio é mais importante para ela no momento;
projetos novos de vida, decisão compartilhada sobre os caminhos possíveis e

| 268
referência aos serviços que a mulher escolher; monitoramento do caminho e
retorno ao serviço se a mulher desejar.
De acordo com os autores (Oliveira et al., 2009), a detecção de casos e
a atividade de escuta e orientação não se tratam de interrogatórios e a revela-
ção da violência não deve se transformar em encaminhamentos automáticos
e pressão por determinadas ações, tais como se separar do agressor. A mulher
precisa estar à vontade para relatar o que lhe parece importante e perceber que
o sigilo, a segurança, suas opiniões e suas vontades serão levados em considera-
ção. Além disso, para que tenha um sentido profissional, a conversa não deve
incluir recomendações de ordem moral, religiosa ou punitiva. Os autores con-
sideram fundamental o apoio dos gestores, oferecendo respaldo institucional e
condições materiais e tempo para o trabalho adequado. Os próximos desafios
do projeto, segundo os autores, são a integração de um trabalho com crianças
e homens e a consolidação e articulação da rede.
O setor saúde possui fortes bases centradas no modelo biomédico. O
modelo biomédico aborda o indivíduo em partes, restringe o processo saúde-
-doença a dimensões unicamente biológicas, propõe uma distância objetiva
entre médico e paciente e uma prática centrada na medicalização (Barros,
2002). Além disso, o tema da violência não é tão presente na formação e
capacitação dos profissionais de saúde. Isso dificulta a apropriação de fato da
abordagem da violência pelo setor saúde.
Diante da necessidade de abordar o tema da violência na formação dos
profissionais, Baragatti, Audi e Melo (2014) relatam a experiência de implan-
tação e desenvolvimento de uma disciplina obrigatória sobre violência em um
curso de graduação em enfermagem. Os temas abordados se concentram em
três eixos: contextualização sobre violência, saúde e gênero; aspectos concei-
tuais da violência; ações de saúde. Foram aplicadas metodologias ativas na
disciplina, utilizando vídeos, reportagens, leitura de textos e estudos de ca-
sos, sempre seguidos de discussões. Segundo as autoras, a disciplina propiciou
amplas discussões sobre as temáticas e até mesmo o relato de experiências de
violência vivenciadas ou presenciadas pelos alunos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Desde a década de 40, a Organização Mundial de Saúde define saúde
enquanto bem-estar biológico, social e psicológico. Esse conceito já demons-
tra uma constatação: para o entendimento do processo saúde/doença, vários

269 |
aspectos necessitam ser entendidos e investigados, ou seja, não podemos nos
limitar somente aos componentes biológicos.
Os acidentes e as violências no Brasil configuram um problema de saúde
pública de grande magnitude e transcendência que tem provocado forte impac-
to na morbidade e na mortalidade da população. Embora não contribua muito
para a mortalidade nas causas externas, a violência doméstica representa um pro-
blema expressivo, acarretando consequências sérias e duradouras para os indiví-
duos, as famílias e a sociedade. A mesma é um importante problema de saúde
pública, em virtude das graves consequências e de sua considerável magnitude.
Nesse campo, colocam-se questões relativas à identificação e à notificação
dos casos (Faleiros; Matias; Bazon, 2009). Segundo Gebara (2009), apesar da
relevância da violência familiar no país e da obrigatoriedade de notificação de
casos confirmados ou suspeitos por parte de profissionais de saúde e de educa-
ção, os registros sistemáticos ainda são escassos (Brito et al., 2005; Cavalcanti,
1999; Deslandes, 1999; Faleiros; Matias; Bazon, 2009; Gomes et al., 2002;
Gonçalves; Ferreira, 2002; Lourenço et al., 2006; Costa et al., 2007; Bazon,
2008). Contudo, na medida em que não há estudos atualizados de base na-
cional, é sempre importante distinguir entre notificar o fato e a realidade dos
fatos. Nesse sentido, levanta-se o debate sobre a importância da notificação e
a necessidade de tomá-la como apoio institucional para as famílias. Estima-se
que a baixa notificação nos serviços de saúde pode ser produto de um crônico
despreparo dos profissionais em lidar com as situações de violência.
Profissionais e gestores podem ter crenças que dificultam a implementa-
ção de ações sistemáticas para a redução da violência doméstica. Essas crenças
servem de base para atitudes negativas que criam uma barreira que predispõe
os profissionais e gestores a não se envolverem e não se responsabilizarem com
o tema da violência doméstica. Em outras palavras, a violência doméstica é
uma situação com a qual nem todos os profissionais e gestores de saúde que-
rem lidar. Além disso, o tema da violência doméstica não está muito presente
nos cursos de graduação e de capacitação dos profissionais de saúde. Com
isso, eles desconhecem instrumentos e formas de abordar e intervir. Assim,
a inclusão de fato da violência doméstica na agenda do setor saúde passa por
mudanças no sistema de crenças e na formação dos profissionais.
O entendimento de toda a complexidade multifatorial que envolve as
situações de violências e o desenvolvimento de políticas públicas e de ações
práticas que visem a redução dos casos e consequências desses agravos preci-

| 270
sam estar inseridos no bojo das discussões, pressupostos e atuações no âmbito
da saúde coletiva e comunitária, haja vista seu impacto negativo sobre a qua-
lidade de vida das famílias e comunidades e as peculiaridades da questão, que
exige uma abordagem integrada e proativa entre diversos parceiros. O ideal
de segurança, bem-estar e cuidados à população requer o enfrentamento da
violência doméstica, o qual passa pelo entendimento abrangente da questão,
que ultrapassa um modelo fundamentalmente biomédico e a crença de que a
situação é privada e ninguém deve interferir.

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Capítulo 14

PENSANDO A FORMAÇÃO E ATUAÇÃO EM ÁLCOOL


E OUTRAS DROGAS: SUBSÍDIOS DE UM
CENTRO REGIONAL DE REFERÊNCIA

Pedro Henrique Antunes da Costa


Pollyanna Santos da Silveira
Telmo Mota Ronzani

INTRODUÇÃO
Atualmente no Brasil, observa-se uma série de problemas na qualificação
profissional para atuar na abordagem à problemática do abuso de drogas e de-
terminações relacionadas. A própria complexidade da área, aliada a propostas
educacionais e estruturas curriculares deficientes (autocentradas, reducionis-
tas, com ênfase na patologia/dependência e modelo biomédico) contribuem
com esse panorama (Cortes et al., 2014; Kanno; Bellodi; Tess, 2012; Barros;
Pillon, 2007; Souza; Ronzani, 2012). Inserem-se ainda nesse cenário visões
moralistas e estigmatizantes sobre os usuários de drogas (Silveira; Ronzani,
2011), além de características do próprio contexto de trabalho, como a des-
continuidade das ações, problemas estruturais e de recursos, que também au-
xiliam para uma assistência insuficiente (Costa et al., 2013).
Toda essa conjuntura demanda ações contínuas, embasadas por políticas
públicas estruturantes que a contorne. É fundamental a articulação entre usu-
ários, gestão, profissionais e universidades, visando construir propostas cole-
tivas intersetoriais, integrais e contextualizadas. Para isso, é imperativo pensar
as dimensões do cuidado, mas também as estratégias de promoção de saúde e
educação, baseadas em uma perspectiva que integra diferentes contextos psi-
cossociais, econômicos etc. (Fuks, 2011).

277 |
Como uma forma de minimizar o problema da formação profissional
no Brasil, em 2010, foram implementados os Centros Regionais de Referên-
cia sobre Drogas (CRRs) pela Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas
(SENAD) a fim de qualificar as ações desenvolvidas na atenção aos usuários
de substâncias. Através de editais específicos, os CRRs objetivam a formação
permanente para profissionais do Sistema Único de Saúde (SUS) e do Sistema
Único de Assistência Social (SUAS) atuantes nas políticas sobre drogas. Em
2013, os centros foram inseridos no Programa “Crack, é possível vencer” –
que reúne a maior parte das ações públicas e governamentais sobre a temática
atualmente no Brasil –, sendo também ampliados para profissionais de outros
setores, como a segurança pública.
Atualmente, existem em torno de 45 CRRs no Brasil (Observatório Cra-
ck, É Possível Vencer, 2014), caracterizando-se como a principal estratégia
formativa presencial na área, o que denota a importância de se entender me-
lhor estes arranjos considerando suas heterogeneidades e as especificidades
dos locais nos quais se inserem. Apesar de toda a expectativa na formação
profissional, ela não pode ser vista desconectada do contexto de atuação, com-
preendendo os aspectos que influenciam nas intervenções, como as políticas,
modelos de atenção, recursos etc., assim como o contexto de vida das comu-
nidades (Kanno; Bellodi; Tess, 2012). Ademais, não havendo modelos únicos
pré-fabricados que deem conta de abordar efetivamente todas as demandas
de formação, a publicização de relatos e trocas de ideias sobre modelos de
atuação, propostas pedagógicas, dentre outros fatores, podem fomentar novas
formas de agir que impactem positivamente no cenário promotor de saúde,
preventivo e assistencial aos usuários de álcool e outras drogas.
Assim, o presente relato de experiência descreve o processo de formação
desenvolvido por um CRR, bem como sua atuação enquanto uma referência
local na área para os profissionais, rede de atenção aos usuários de drogas e
também para as políticas, embasados pelos referenciais da psicologia comuni-
tária e do paradigma da saúde comunitária.

O CRR E SUA CONCEPÇÃO: REFLEXÕES INICIAIS


O presente CRR foi aprovado pelo edital nº 002/2010/GSIPR/SENAD
do Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas, instituído
pelo decreto 7.179 de 20 de maio de 2010. A Universidade Federal de Juiz de
Fora (UFJF) é a Instituição de Ensino Superior na qual a equipe responsável

| 278
pela execução do CRR está vinculada. Sua implantação, em 2010, possibi-
litou a qualificação de profissionais, bem como um ascendente processo de
integração local e regional, que contribuiu ativamente para a sensibilização e
mobilização de profissionais e gestores. Devido a isso, em 2012, foi submetida
e aprovada uma proposta de continuação/renovação do CRR em um segundo
edital lançado pela SENAD.
A equipe do CRR foi composta por 20 profissionais, sendo um coorde-
nador geral, cinco coordenadores de curso, quatro monitores, dois secretários
e outros oito docentes, e constitui-se uma equipe interdisciplinar. Sua atuação
abrange o município de Juiz de Fora e a Zona da Mata Mineira. Juiz de Fora
possui 545.942 habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2014)
e é referência para toda a região na organização de serviços públicos e privados
de saúde e assistência social e, consequentemente, em saúde mental e álcool e
outras drogas, contemplando assim um amplo contingente populacional. As
ações descritas pelo presente relato foram realizadas nos anos de 2013 e 2014.
A questão óbvia que permeou o início do planejamento foi: O que seria
um Centro Regional de Referência sobre Drogas? Para respondê-la, recorremos
aos editais, decretos e programas, como o “Crack, é possível vencer”, que nor-
matizavam a composição e atuação dos CRRs no Brasil. Sendo assim, uma
série de questionamentos foi realizada sobre o potencial de atuação do CRR,
cuja atuação ficava restrita à capacitação presencial. Embora não se questione
a necessidade de capacitação, é imprescindível buscar uma formação mais am-
pliada para lidar com uma temática complexa e com diversas determinações.
Problematiza-se, então, qual potencial que a mera capacitação – muitas das
vezes voltada somente para a transmissão de conteúdos – teria para impactar a
prática, desconsiderando os aprimoramentos estruturais, organizacionais, mu-
danças de percepção social, dentre outros fatores necessários para a realização
de ações contextualizadas e eficazes. Baseados em estudos experimentais e re-
visão da literatura, Fixsen et al. (2005) demonstraram que apenas a dissemina-
ção de informação ou a formação/capacitação por si só são métodos ineficazes
para que haja implementação das ações objetivadas.
A partir destas constatações, os seguintes questionamentos vieram à tona:
Nesse formato atual, com ênfase na transmissão de conhecimento e aspectos con-
teudistas, o quão necessário são os CRRs no âmbito nacional? Não seria mais
interessante, e custo-efetivo, aumentar o número de cursos de educação a distância
já existentes? Ou o número de vagas nestes cursos?

279 |
Visando, então, uma tentativa de ampliação do potencial de atuação do
CRR no cenário e políticas locais, a seguinte pergunta direcionou o restante
do processo de planejamento e formulação das ações: O que nós gostaríamos
que fosse o nosso Centro Regional de Referência? Nesse sentido, entende-se o
CRR atuando em duas frentes interligadas: como um recurso para o aprimo-
ramento da formação na área, mas com a necessidade de inserção nas discus-
sões e arenas políticas locais para aliar capacitação à implementação das ações,
possibilitando o estabelecimento de novas propostas assistenciais contextuali-
zadas e integradas.

O CRR-JF ENQUANTO ELEMENTO FORMADOR: CAPACITAÇÕES


PROBLEMATIZADORAS E CONTEXTUALIZADAS

De acordo com o edital, visando qualificar os profissionais que trabalham


com a temática do álcool e outras drogas, como profissionais da saúde, assis-
tência social, segurança e educação, nos anos de 2013 e 2014, o CRR ofertou
seis cursos de capacitação: 1) Curso para profissionais do sistema judiciário,
Ministério Público e segurança pública; 2) Curso de gerenciamento de casos e
reinserção social para profissionais da rede SUS e SUAS; 3) Curso para profis-
sionais de hospitais gerais e Centros de Atenção Psicossocial (CAPS); 4) Curso
em intervenções breves e entrevista motivacional (com duas turmas); 5) Curso
para profissionais da Estratégia de Saúde da Família (ESF) e Núcleo de Apoio
à Saúde da Família (NASF); e 6) Curso para profissionais que trabalham com
adolescentes em cumprimento de medidas socioeducativas, com privação de
liberdade.
Ao se considerar a diversidade de propostas pedagógicas dos cursos, e
entendendo que a mera oferta de cursos sem pensar em seus objetivos e mo-
delos de operacionalização pode não atingir nem os objetivos de sensibilizar
e qualificar os profissionais, as sequentes reflexões foram levantadas: O que
caracterizaria uma capacitação em álcool e outras drogas? E uma capacitação no
respectivo município e região? Qual seria o formato/modelo mais adequado? Apro-
fundando um pouco mais estas questões e adentrando na operacionalização
das propostas pedagógicas: Ementas predefinidas verticalmente ou contextuali-
zação dos conteúdos? Conhecimento teórico ou conhecimento prático?
A partir das discussões coletivas do grupo, políticas na área e devido às
avaliações e feedbacks provenientes da edição anterior dos cursos do CRR,
toma-se como racionalidade de ação, juntamente com o paradigma da saúde

| 280
comunitária, a Educação Permanente na Saúde (Brasil, 2004; Ceccim, 2005;
Ceccim, 2007). Apesar dos cursos, ementas, cargas horárias e perfis dos pro-
fissionais participantes serem preestabelecidos por edital, foi definida a neces-
sidade de se construir um ambiente reflexivo e problematizador, guiado por
uma lógica participativa, horizontal e dialógica e que abordasse conteúdos
contextualizados com as realidades cotidianas e necessidades dos profissionais
e usuários da região.
O objeto do conhecimento é tomado como ato de reflexão, envolvendo
a equipe docente do CRR e os profissionais participantes. Esta premissa sig-
nifica que os docentes devem adotar uma atitude de problematização frente
às questões colocadas, estimulando assim que os profissionais adotem uma
postura ativa, crítica e reflexiva durante o processo de ensino-aprendizagem,
afastando-os de um posicionamento passivo e de meros recipientes de con-
teúdos (Freire, 2005). Ainda mais ao se tratar de pessoas com experiências
práticas extremamente relevantes.
Dessa mesma forma, na assistência aos usuários de drogas, trata-se de
compreendê-los como atores protagonistas e autogestores de suas próprias vi-
das, podendo ser fortalecidos pelo trabalho de problematização e mediação
do profissional de saúde, assistência social, educação etc. a partir das crenças
e valores comunitários (Lellis, 2011; Paiva; Costa; Ronzani, 2012). Busca-se,
assim, o rompimento com a cultura do preconceito, segregação e lógica de
doença irracionalizante e incapacitante, além dos modelos cerceadores funda-
mentados no saber biomédico hegemônico, em especial a psiquiatria hospita-
locêntrica (Lellis, 2011; Moraes, 2008). Entretanto, questiona-se se um curso
voltado estritamente aos profissionais, mesmo que os sensibilizando para uma
atuação centrada na comunidade, é suficiente para “desenvolver intervenções
sociais [...] onde os participantes [...] sejam os codefinidores dos objetivos, das
metodologias e das formas de avaliação” (Sarriera, 2011).
Mesmo com esta limitação, procurou-se dar continuidade às premissas
acima mencionadas, entendendo que antes da discussão sobre as técnicas e a
prática, isto é, os procedimentos, é imperativo entender os aspectos éticos e
políticos que circundam a atuação em qualquer política pública e social, não
somente para álcool e outras drogas. Muitas vezes estes fatores são desconside-
rados em detrimento de uma supervalorização do tecnicismo, especialmente
baseado no modelo biomédico hegemônico (Carraro; Rassool; Luis, 2005).
Por isso, antes mesmo de se entender os procedimentos, é necessário refletir

281 |
e buscar compreender o “porquê”, “para quê” e “para quem”. Não que a téc-
nica seja desnecessária, mas colocá-la à frente do processo é desconsiderar os
sujeitos e contextos com os quais se lida. Ademais, refletir sobre estes fatores é
compreender a si mesmo enquanto ator político, com impacto direto na vida
das pessoas, onde o compromisso ético, em conjunto com as condicionalida-
des e contextos, deve direcionar as ações.
Nesse sentido, a redução de danos aparece como racionalidade para se
pensar e atuar com as questões relacionadas ao uso de álcool e outras drogas,
devolvendo a centralidade de ação para a comunidade e o usuário. Tomam-se
como pressupostos, para a prática, os direitos do usuário, suas necessidades
e características, além da necessidade de universalizar o acesso à assistência
e descentralizar o atendimento. Destarte, respeita-se sua autonomia, enten-
dendo que o desfecho da abstinência pode não ser o ideal para todos e em
qualquer momento. Isto, por sua vez, contribui para uma integralidade das
ações – abrangendo o continuum de cuidado – e articulação dos serviços, se-
tores e profissionais, pois se amplia a concepção do que é saúde, não só focan-
do a droga ou a dependência, aumentando as possibilidades de atuação para
minimizar riscos e danos associados ao uso, resultando em uma melhor saúde
(Machado; Boarini, 2013).
De acordo com esses princípios, as aulas foram planejadas adequando
os momentos teóricos com a vivência cotidiana dos profissionais e utilizando
seus conhecimentos práticos para fomentar discussões e possibilitar a cons-
trução conjunta de formas de ação. Exercícios práticos foram propostos em
todas as aulas, visando a aplicabilidade do conteúdo e a adaptação destes com
as necessidades dos serviços. Tais exercícios foram arquivados em portfólios
acessíveis a professores e alunos, como forma de auxiliar na avaliação proces-
sual dos cursos, embasar as aulas subsequentes, e para que os alunos pudessem
consolidá-los ao final com a formulação de projetos de intervenção.
Em alguns momentos durante os cursos, os profissionais foram convida-
dos a apresentar seus serviços, a forma como pensavam e atuavam, assim como
as dificuldades enfrentadas e as soluções encontradas, estimulando, assim, a
construção coletiva de conhecimentos. Além disso, projetos e dispositivos de
outras localidades baseados na redução de danos e com essa perspectiva am-
pliada sobre a problemática também foram convidados para conversar sobre
suas ações, demonstrando exemplos do que é possível ser feito. Sabe-se que
a atuação com temáticas complexas, como álcool e outras drogas, aliadas a

| 282
insuficiências estruturais, sobrecarga de trabalho e outros problemas comuns
nos serviços públicos (Costa et al., 2013) podem trazer desconfortos e desmo-
tivações (Kanno; Bellodi; Tess, 2012). Por isso, essas trocas e exemplos de ação
que, apesar de uma série de entraves, conseguem se consolidar e resultam em
boas práticas, podem servir como motivação e fortalecimento sobre o tema,
inclusive, fomentando novas ideias.
Outra estratégia pedagógica foi a construção dos projetos de intervenção
supracitados. Os alunos foram orientados a formular propostas de atuação
em seus respectivos serviços de acordo com suas características e necessidades.
Visando a implementação destes projetos, foi solicitado que fossem feitos em
grupos homogêneos de profissionais do mesmo serviço ou dispositivos simi-
lares. Os professores supervisionaram o processo de construção ao longo dos
cursos e, ao final, eles foram apresentados para que pudessem ser feitos os últi-
mos reajustes. Nas sete turmas, foram formulados 40 projetos de intervenção
com objetivos que abrangiam desde a promoção de saúde e prevenção até a
reabilitação psicossocial e inserção social de usuários de drogas, assim como es-
tratégias de capacitação de outros profissionais, multiplicando a qualificação.
Além das propostas em si, os projetos e discussões consequentes propiciaram
reflexões sobre os papéis e possibilidades de envolvimento dos profissionais
nas ações sobre a temática.
Todos os cursos foram ministrados na modalidade presencial, às sextas-
-feiras, com periodicidade quinzenal para não prejudicar o funcionamento
dos serviços. A carga horária foi de 60 horas para cada, totalizando 420 horas
de capacitação.
Ao todo, 225 profissionais concluíram os cursos e preencheram os crité-
rios para recebimento da certificação. A maioria destes profissionais atuava em
Juiz de Fora, mas outros municípios vizinhos também foram representados.
Entre as profissões, destacam-se os assistentes sociais, psicólogos, enfermeiros,
agentes comunitários de saúde, pedagogos e agentes sociais. Com relação aos
serviços e setores de atuação, a maior parte trabalhava nos setores da saúde ou
assistência social. Referente ao SUS, os serviços com maior participação foram
as Unidades Básicas de Saúde (UBS), equipes de Estratégia Saúde da Família
(ESF), Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) tanto para transtornos men-
tais gerais como para usuários de álcool e outras drogas (CAPSad), hospitais
gerais, dentre outros. No SUAS, destacaram-se os Centros de Referência da
Assistência Social (CRAS), Centros de Referência Especializados da Assistên-

283 |
cia Social (CREAS), Centro de Referência Especializado para População em
Situação de Rua (Centro POP) e serviços de acolhimento institucional para
crianças, adolescentes e adultos. Cabe ressaltar também a participação de ato-
res do sistema de segurança pública e social, como profissionais do Centro de
Prevenção à Criminalidade e Remanejamento do Sistema Prisional, Peniten-
ciária e Polícia Militar.
Evidencia-se, portanto, a necessidade da intersetorialidade e trabalho
integral de diferentes categorias profissionais, a fim de se abordar de forma
ampliada a temática e os determinantes sociais relacionados. Somente o setor
saúde e/ou serviços especializados e atores isolados se mostram incapazes para
atender as demandas e necessidades em álcool e outras drogas (Souza et al.,
2012; Rush, 2010). Além disso, a intersetorialidade e o trabalho interdiscipli-
nar possibilitam a integralidade do continuum de cuidado enfocando a pro-
moção de saúde e prevenção, que são estratégias da gestão da saúde positiva,
mas comumente negligenciadas (Saforcada, 2012).

O CRR ENQUANTO ATOR POLÍTICO: INSERÇÕES E CONTRIBUIÇÕES


PARA AS POLÍTICAS E REDES LOCAIS

Durante a execução dos cursos referentes à primeira edição, iniciou-se


um processo de problematização sobre o papel do CRR na rede de atenção aos
usuários de álcool e outras drogas. Recaíram sobre estes fatores os seguintes
aspectos: 1) as limitações dos processos de formação/capacitação na mudan-
ça de práticas; 2) a descontinuidade do próprio CRR, não acompanhando a
implementação das ações discutidas e propostas durante os cursos. Tais pro-
blematizações resultaram na necessidade de uma inserção política local, indo
além de uma atuação meramente formadora/capacitadora, que, apesar de sua
relevância, é insuficiente (Souza; Ronzani, 2012).
Nesse sentido, o presente CRR iniciou um processo autorreflexivo sobre
a necessidade de se tornar um ator político com relevância sobre a temática
no município. A partir daí, os seguintes questionamentos foram levantados:
O que caracteriza um ator político na área? Qual seria a forma mais adequada de
inserção/atuação? Essas reflexões iniciais foram sendo problematizadas e apro-
fundadas a partir do surgimento de outras ponderações, tais como: É neces-
sário “inventar a roda”? Ou pode-se dialogar com os recursos/cenários existentes?
Pautados por pressupostos da psicologia comunitária e saúde comunitária
(Saforcada, 2008; Sarriera, 2010; Saforcada, 2012), observou-se a necessidade

| 284
inicial de se inserir e conhecer o contexto político local, levando em considera-
ção as ferramentas e recursos já existentes, ao invés de formular propostas que
poderiam se tratar de modelos descontextualizados. Caso houvesse a necessi-
dade de criação de novos espaços, que fossem feitos para suprir as necessidades
e/ou reverter as dificuldades decorrentes das ações implantadas. Assim, numa
perspectiva dialógica, em detrimento de duplicar esforços, seria possível forta-
lecer o que existia e ampliar as discussões.
O embasamento na psicologia comunitária e saúde comunitária deve-se
à necessidade de se considerar a saúde e, por conseguinte, o abuso de álcool e
outras drogas como um todo, coformado por dimensões sociais, econômicas,
culturais e de saúde (Fuks, 2011). A partir destes pressupostos, nos anos de
2013 e 2014, o CRR concretizou uma série de ações de fortalecimento das
políticas locais sobre a temática e da rede de atenção aos usuários de drogas
através da parceria com a gestão municipal e atores sociais com atuação sobre
a temática.
Visando uma maior adequação das ementas e conteúdos dos cursos com
a realidade assistencial local, mas também identificar aspectos problemáticos
do cotidiano de trabalho para serem discutidas com atores da gestão munici-
pal, nas primeiras aulas dos cursos, foi pedido aos alunos que realizassem um
diagnóstico da situação de trabalho e do cenário assistencial aos usuários de
drogas. Além disso, foi requisitado que discutissem e elencassem as priorida-
des para serem consideradas nas políticas sobre drogas no município. Através
destas discussões, cinco ações prioritárias foram identificadas, sendo debatidas
com atores da gestão, conselhos de participação social e dentro do próprio
CRR. As prioridades estão elencadas a seguir:

1. Realização de um mapeamento e diagnóstico do uso de


drogas no município, abarcando prevalência, perfil e fre-
quência de uso, as drogas mais utilizadas, além dos serviços
existentes em cada setor, sua área de abrangência e como
podem atuar na abordagem ao fenômeno. Este mapeamen-
to/diagnóstico deve ser repassado a todos os profissionais da
rede e discutido continuamente;

2. Criação de protocolos clínicos (linhas guia de cuidados)


para orientação do fluxo da rede, especificando tipos de en-
caminhamento e tratamento de acordo com os casos e pos-

285 |
sibilitando uma maior articulação entre os serviços. Neste
ponto, é colocada a prioridade da formulação de protocolos
para situações de crise e urgência/emergência, que abran-
gem grande parcela da demanda dos serviços;

3. Maior estabilidade e garantias trabalhistas para os profissio-


nais atuando na rede, através de concursos, melhores con-
dições de trabalho etc., de modo a diminuir a rotatividade
profissional, fortalecer os vínculos com as comunidades e as
ações;

4. Capacitação profissional para abordar o uso de drogas e suas


determinações. Além dos problemas estruturais da rede, os
profissionais se sentem despreparados para lidar com esta
temática que, por sua vez, lhes é colocada cotidianamente
em suas incursões;

5. Desenvolvimento de ações que possibilitem mudanças de


atitude dos profissionais sobre o usuário de substâncias para
que, aliada ao conhecimento adquirido, possam otimizar a
abordagem sobre a problemática;

6. Existência de canais formais e institucionalizados de comu-


nicação, isto é, a implementação de mais formas de diálogo
entre os serviços, profissionais e atores para a discussão da
temática. Segundo eles, a rede deve ser consolidada através
de uma cultura institucional de comunicação, com o pla-
nejamento das ações e execuções das ações ocorrendo de
forma coordenada, e não através de personalismos, trocas
pontuais entre os profissionais e motivações políticas sem
reflexão das ações.

Como pode ser observada, e em consonância com a literatura na área, a


capacitação deve ser um ponto prioritário de ação, mas não o único (Barros;
Pillon, 2007; Cortes et al., 2014; Souza; Ronzani, 2012). A partir desse pro-
cesso diagnóstico das necessidades locais, é possível criar ou adaptar as ações
do CRR para minimizar os pontos dificultadores e aprofundar os pontos de
facilitação do trabalho na área de álcool e outras drogas. Outra função im-
portante do CRR é possibilitar o encontro e discussão dos atores que fazem

| 286
parte da rede de atenção que, conforme apontado por eles próprios, possuem
dificuldades de articulação e consolidação de diálogos.
Considerando as prioridades elencadas, uma das ações organizadas pelo
CRR foi uma série de Oficinas de Alinhamento, com a presença dos profissio-
nais participantes dos cursos, atores comunitários e representantes de diversas
secretarias gestoras (Saúde, Assistência Social, Educação, Segurança Pública,
dentre outras). Estas oficinas serviram para ampliar os espaços de discussão
conjunta acerca dos aspectos referentes à atuação com a temática no muni-
cípio, visando aproximar serviços, gestão e universidade, e também para que
os profissionais apresentassem seus projetos de intervenção desenvolvidos ao
longo dos cursos.
Dessa forma, iniciou-se a consolidação de uma série de parcerias entre o
CRR e a gestão municipal. A primeira foi com o comitê intergestor do Pro-
grama “Crack, é possível vencer”, onde o CRR participava como elemento
consultivo na formulação e implantação referentes ao programa no municí-
pio. Devido a isso, essas parcerias foram intensificadas para o desenvolvimento
do Plano Municipal Integrado sobre Crack, Álcool e outras Drogas, tendo os
seguintes conceitos norteadores: o respeito aos direitos humanos, a interseto-
rialidade, como interlocução entre os atores sociais e institucionais, com ações
integradas e colaborativas organizadas em rede, e a territorialidade, no sentido
de identificar e formular propostas de ação e modelos de atenção a partir das
características e necessidades da população.
Durante esse processo, o CRR também participou do Programa de Edu-
cação pelo Trabalho (PET – Saúde/Redes de Atenção à Saúde/Saúde Mental/
Crack, Álcool e outras Drogas). Através do trabalho com graduandos de di-
versos cursos da saúde, trabalhou-se em vistas do fomento dos serviços e rede
de atenção aos usuários de drogas através da aproximação universidade-serviço
pela tríade ensino-pesquisa-extensão. Ademais, os alunos do PET e também
de algumas Residências Multiprofissionais em Saúde participaram de aulas
dos cursos, como forma de aprofundamento sobre a temática e o contexto
assistencial, possibilitando a construção de estratégias que pudessem auxiliar
os profissionais dos serviços.
Destaca-se, portanto, a aproximação das estratégias de formação existen-
tes na área, sejam elas voltadas para graduandos ou para profissionais atuantes
na rede. Acredita-se que esse diálogo contínuo tenha um impacto positivo
não somente na formação de ambos, mas também no cotidiano das práticas e,

287 |
consequentemente, na rede de atenção aos usuários de drogas (Campos et al.,
2012; Duarte et al., 2014), uma vez que novas formas de se olhar e abordar
o problema são fomentadas, influenciadas pelas diferentes visões, experiências
e interdisciplinaridade. Cabe, então, pensar em formas de articular serviço,
gestão e universidade, através destes espaços e outros que porventura venham
a surgir.
Visando aproximar a população sobre os debates referentes à temática
e consolidar a participação social em Juiz de Fora, o CRR também faz parte
do Conselho Municipal de Políticas Integradas sobre Drogas (COMPID). O
COMPID atua enquanto órgão de controle social, sendo normativo, con-
sultivo, de deliberação coletiva para a formulação, execução e avaliação das
políticas públicas e ações municipais sobre a temática. É composto por 22
conselheiros titulares e 22 suplentes, representantes da sociedade civil, do
governo, prestadores de serviços e profissionais que atuam na área. O CRR
possui inserção e representação no COMPID, através de um conselheiro ti-
tular e um suplente, representando sua respectiva universidade, assim como
as entidades de pesquisa na área e buscando alinhar suas propostas com as ne-
cessidades identificadas pelos diversos atores sociais que lidam com a temática
no município. Além disso, atores do CRR também participaram de diversos
momentos de troca com profissionais e atores comunitários, como reuniões
temáticas, grupos de trabalho, workshops etc.
Conforme aponta Góis (2007), para se pensar a saúde, deve-se estar “onde
o povo está, convivendo e aprendendo, construindo com ele conhecimentos
sobre sua própria vida e lugar”. Indo ao encontro dessa concepção, para enten-
der a multidimensionalidade do abuso de drogas e seus constituintes, como
fatores sociais, biológicos, psicológicos, é necessário o contato e diálogo com
atores sociais que estão inseridos nesse contexto, sejam eles profissionais, pres-
tadores de serviços ou usuários, através dos espaços para a participação social,
como os conselhos gestores e outros lócus. Tal aspecto adquire ainda mais re-
levância devido à insuficiência de participação e mobilização social no debate
em torno das ações e políticas públicas sobre drogas (Paiva; Costa; Ronzani,
2012).
Dessa forma, pode-se trabalhar com a comunidade, e não somente para
ela (Saforcada, 2008; Góis, 2007). Possibilita-se contribuir para reverter os
privilégios da gestão, profissionais e academia na formulação e implementação
das políticas sobre drogas, em direção a uma construção coletiva que insira to-

| 288
dos os sujeitos que dessas políticas fazem parte e que considera a comunidade
como principal componente de ação (Saforcada, 2012).
Em consonância com essa inserção e objetivando suprir a carência de
um mapeamento sobre a rede de atenção aos usuários de drogas apontada
pelos profissionais, o CRR realizou o mapeamento dessa rede de atenção no
município como forma de diagnóstico da realidade assistencial local. Sabe-se
das dificuldades existentes para a consolidação de uma rede de atenção inte-
gral e intersetorial englobando um continuum de cuidado (Alves, 2009; Paiva;
Costa; Ronzani, 2012). Um dos principais entraves para a conformação dessas
redes de atenção é o desconhecimento dos serviços que a compõem por parte
dos próprios profissionais, gestão e usuários (Costa et al., 2013; COSTA et al.,
2015). Devido a isso, além de identificada, toda a rede foi georreferenciada e
está disponibilizada online e de forma gratuita na internet, através de mapas
e listas. Os serviços existentes estão marcados em suas respectivas localidades,
junto de informações, como: suas tipologias, modelos de tratamento oferta-
dos, as UBS e CRAS de referência, naturezas governamentais, público-alvo e
telefone para contato. Dessa forma, acredita-se estar contribuindo para o for-
talecimento das redes intersetoriais de base territorial para promoção de saúde,
prevenção, cuidado e inclusão social das pessoas que fazem uso prejudicial de
substâncias psicoativas.
Considerando a necessidade de uma mudança de atitude dos profissio-
nais, que por vezes contribuem para a estigmatização e exclusão de dependen-
tes de drogas, (Silveira, 2010) e as evidências da literatura acerca do impacto
dessa estigmatização para os usuários (Hatzenbuehler; Phelan; Link, 2013),
tornam-se imprescindíveis estratégias que visem a redução do estigma, bem
como das consequências associadas a esse fenômeno. Diante disso, desenvol-
veu-se uma cartilha intitulada “Reduzindo estigma entre usuários de drogas:
guia para gestores e profissionais”. O objetivo da cartilha é apresentar concei-
tos e ferramentas úteis sobre o processo de estigmatização para profissionais
de diversas áreas e gestores, a fim de contribuir para uma abordagem mais
adequada que considere o impacto desse processo e possa, assim, minimizá-lo
(Ronzani; Noto; Silveira, 2014). A cartilha, com tiragem de três mil cópias, foi
distribuída para a população e os profissionais da rede de atenção aos usuários
de álcool e outras drogas dos municípios de abrangência do CRR.
Contudo, mesmo objetivando uma atuação ampliada, uma limitação
identificada ao tomarmos como base o paradigma da saúde comunitária é

289 |
a ausência de atores comunitários em propostas como essa, de capacitação
e atuação sobre uma temática tão complexa como o uso/abuso de drogas.
Entendendo a comunidade como protagonista de suas próprias condições de
vida, espaços como estes deveriam ser possibilidades de uma maior discussão
sobre a temática, integrando conhecimento popular e científico, ao invés de
ficar restrito aos serviços e profissionais. Afinal, as ações em saúde não seriam
mais contextualizadas se fossem perpassadas por membros da comunidade?
Tal perspectiva participativa, pautada na construção coletiva, possibilitaria,
inclusive, o surgimento de novos movimentos e recursos comunitários para
lidar com a temática e, sobretudo, o bem-estar e o fortalecimento dos usuários
de drogas, costumeiramente estigmatizados e excluídos pelo Estado (Lellis,
2011; Sarriera, 2011).

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente relato não tem a pretensão de apresentar um modelo ideal de
CRR ou de cursos de capacitação na área, nem busca restringir ações de outros
centros. Propõe-se somente, a partir da publicização de um exemplo, ampliar
horizontes para as possibilidades de atuação dos CRRs e de outras propostas
formativas na construção de um cenário onde a formação seja capaz de impac-
tar em práticas que considerem a complexidade e amplitude da problemática.
Sabe-se que esta forma de atuar dos CRRs demanda maior investimento
de tempo, recursos humanos, dentre outros fatores. Ao mesmo tempo, não se
tem certeza se esta inserção política será eficaz para a implementação das novas
práticas embasadas pelo aprofundamento na formação profissional. Para isso,
estudos que avaliem o impacto dos CRRs nos cotidianos dos serviços e redes
de atenção aos usuários de drogas são necessários. Contudo, devido à proxi-
midade com os atores que constroem a realidade assistencial no município e
região, o presente relato demonstra a necessidade de se pensar a atuação dos
CRRs de forma ampliada, aliando frentes de trabalho, como um caminho ini-
cial para a construção de ações coletivas e adequadas às realidades as quais se
inserem. Contudo, frente ao paradigma da Saúde Comunitária, mesmo com
esta proposta ampliada, tem-se como limitação o foco ainda nos profissionais,
através de sua capacitação, e não na comunidade. Talvez um próximo cami-
nho seja pensar em novas formas de maior aproximação com a população,
desmitificando aspectos sobre o tema e possibilitando uma lógica participativa
de cunho comunitário.

| 290
Questionar o modelo do CRR, assim como de outras propostas forma-
tivas governamentais, nesse caso não significa dizer que ele não é importante,
mas apenas que pode ser potencializado. Tal afirmação fica mais clara quando
a crítica vem aliada a propostas de modificação do contexto analisado. Estes
fatores podem ser observados até mesmo no terceiro edital referente aos CRRs
(nº 08/2014 da SENAD, de 29 de agosto de 2014), que visa a implementação
de processos formativos para agentes e trabalhadores atuantes no campo das
políticas sobre drogas. Pode-se perceber nesse edital um caráter mais voltado
para o acompanhamento e supervisão das práticas, concebendo o CRR como
parte integrante da rede de atenção aos usuários de drogas e das políticas lo-
cais. Nesse sentido, relatos de experiências como este mostram-se importantes
para compreender a posição e as possibilidades da formação profissional e,
consequentemente, dos CRRs nas políticas brasileiras sobre drogas, podendo
subsidiar novas propostas e ações pelo Brasil.

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293 |
Capítulo 15

ATENDIMENTO ÀS PESSOAS COM DIAGNÓSTICO DE


ESQUIZOFRENIA NOS SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS:
UM OLHAR DA PSICOLOGIA

Giovani Daví Grillo e Alice Maggi

“Um ego frágil deixado só permanece frágil. A medicação ou


o apoio superficial isolado não substituem o sentimento de ser
entendido por outro ser humano...” (Gabbard, 1998, pág. 144).

A psicologia, em muitos momentos de sua história, teve o enfoque do


desenvolvimento de seus estudos nas patologias e os efeitos da mesma no psi-
quismo de cada indivíduo. Nos movimentos de saúde mental da década de 60,
que iniciaram no Brasil 20 anos depois, indicava-se que, para o atendimento
ao sofrimento psíquico, era necessário superar o modelo tradicional psiquiá-
trico e as formas de psicologia clínica até então vigentes. Esta construção foi
baseada nas mais recentes pesquisas sobre o tratamento da esquizofrenia, no
conhecimento de sua origem multifatorial, no impacto do transtorno na fa-
mília, na evolução da doença e sua manutenção. A prática psicológica suscitou
o interesse em aprofundar os estudos sobre a esquizofrenia no que existe além
do escopo psicológico, buscando teorias recentes nas áreas da neurociência e
do estudo multifatorial.

ESQUIZO PHRENIA: A DIVISÃO QUE VAI ALÉM DAS PALAVRAS


O transtorno de esquizofrenia é uma das mais graves perturbações psiqui-
átricas, e atinge atualmente cerca de 1% da população mundial, independen-
temente de cultura, saúde educação ou poder econômico (Lara et al., 2004;
Silva, 2006).

295 |
O termo esquizofrenia foi cunhado por Eugen Bleuler e indica a pre-
sença de uma separação entre as emoções, comportamentos e pensamentos.
Etimologicamente a palavra em si já é divida em duas partes: esquizo que
significa divisão e phrenia que quer dizer mente. Além da divisão da mente
existe, portanto, uma divisão dos processos mentais (Lara et al., 2004; Silva,
2006).
A doença possui diversos sintomas, entretanto nenhum serve como de-
finição da doença; esses normalmente surgem entre os quinze e vinte e cinco
anos de idade e tendem a se apresentar de forma lenta, principalmente através
das mudanças na forma de se relacionar. Esses sintomas devem estar presentes
por um período de tempo suficiente e causar prejuízo significante no indi-
víduo para que ele possa ser diagnosticado como acometido pelo transtorno
(American Psychiatric Association, 2008).
Os sintomas são divididos em três grandes categorias: positivos, negativos
e desorganizados. Os sintomas positivos são aqueles que uma pessoa saudável
não possui, mas o paciente tem; os negativos são características que estariam
faltando ao paciente, pois pessoas saudáveis apresentam esse funcionamen-
to; e finalmente sintomas desorganizados, são aqueles que pessoas saudáveis
e esquizofrênicas apresentam, contudo nos pacientes estas características se
apresentam de forma mais descontrolada, sem um fio condutor. Alguns deles
são as alucinações, anedonia, discurso pobre, comportamento bizarro e per-
turbações significativas no afeto (Lara et al., 2004; Silva, 2006).
Por se tratar de uma doença com espectro amplo, existem subtipos da
doença, dependendo dos sintomas mais apresentados. A doença é divida em
cinco subtipos:
Paranoide – caracterizada por possuir delírios e alucinações, principal-
mente auditivos, envolvendo a perseguição ao paciente e a percepção de estar
sendo lesado;
Desorganizado – neste os sintomas envolvem desorganização na fala no
comportamento e no afeto;
Catatônico – sintomas proeminentes na área motora, podendo ser imobi-
lidade, atividade em excesso, movimentos estereotipados, posturas inadequa-
das, entre outros;
Indiferenciado – este atende os sintomas para o diagnóstico de esquizo-
frenia, porém não se caracteriza por nenhum dos tipos acima citados; e
Residual – utilizado quando houve um ou mais episódios esquizofrêni-

| 296
cos, porém atualmente não apresenta sintomas positivos (American Psychia-
tric Association, 2008).

ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS CEREBRAIS


Alterações foram encontradas em pacientes esquizofrênicos, sendo que
a maioria das descobertas se deu pelo uso das técnicas de tomografia com-
putadorizada, ressonância nuclear magnética funcional e também através de
estudos em pacientes que vieram a óbito. Algumas das alterações encontradas
foram: o alargamento dos ventrículos cerebrais, que gera aumento no volume
dos mesmos refletindo em uma redução do tecido cerebral (Lara et al., 2004;
Silva, 2006); a constatação de que cérebros de pacientes esquizofrênicos são
mais leves e menores; a diminuição de volume nas estruturas de tálamo, gân-
glios da base e corpo caloso. A autora relata que existe redução volumétrica em
lobos temporais mediais, estes sempre aparecem afetados estruturalmente nos
pacientes, variando a intensidade da alteração (Silva, 2006).
Lara et al. (2004) ampliam essa ideia trazendo que as áreas dos lobos afe-
tadas são o hipocampo e tálamo, a redução varia de 5% a 10%, especialmente
na massa cinzenta. Escrevem que na doença também foram verificadas a di-
minuição de NAA (marcador neural) no córtex temporal e frontal, o que faz
com que o metabolismo seja reduzido nessas regiões, e destacam que o córtex
frontal, o giro do cíngulo anterior e o giro temporal superior apresentam alte-
rações na estrutura celular.

ETIOLOGIA
A etiologia da esquizofrenia não é um assunto recente, porém nenhum
dos estudos desenvolvidos até hoje deu conta de explicar o transtorno, assim
sua causa ainda é desconhecida. As contribuições desses estudos serão descritas
a seguir. É importante ressaltar que atualmente existe consenso entre os auto-
res de que a doença possui causas multifatoriais.
Optou-se pela organização em subtítulos para que cada um deles possa
ser explicitado de maneira clara. Assim seguem as diferentes teorias e as hipó-
teses subsequentes.

TEORIA PSICOLÓGICA
Inicialmente, a psicologia tentava explicar o transtorno, a partir de re-

297 |
lacionamentos familiares e padrões de comunicação inadequados. Sugeria-se
que o comportamento materno carregado de hostilidade e rejeição era a causa
da doença (teoria da mãe esquizofrenizante), visto que muitas mães de pa-
cientes apresentavam esses comportamentos com certa frequência. Nenhuma
dessas ideias tem comprovação científica (Silva, 2006).
Após essa primeira visão, os estudos se voltaram à análise dos aspectos
psicossociais envolvidos na doença, não tentando relacionar diretamente os
mesmos com o transtorno, mas sim demonstrar como esses aspectos influen-
ciam o surgimento dos sintomas (Silva, 2006).
Duas correntes, em específico, tentam fazer essa relação: a primeira traz
como chave o conceito de emoção expressiva, que seriam “atitudes hostis ou
do excesso de envolvimento emocional por parte de familiares de esquizofrê-
nicos” (Silva, 2006, p. 271); quando existe um grande número dessas emoções
expressivas na família, aumenta a possibilidade de recaída e em decorrência
uma internação hospitalar (Scazufca, 1998). O estudo dos eventos estressores
é alvo da segunda teoria, que demonstra a relação entre a influência destes
com a doença. Para essa linha, os sintomas surgiriam ou seriam agravados após
o indivíduo sofrer esse tipo de estresse (Silva, 2006).
Também existem modelos que buscam integrar aspectos biológicos e psi-
cológicos. Um deles traz que o paciente tem uma vulnerabilidade biológica
para desenvolver o transtorno, porém, o que deflagraria a doença seria o grau
de estresse com o qual o sujeito convive. Este modelo é chamado de vulnera-
bilidade versus estresse e demonstra como uma abordagem global é imprescin-
dível em transtornos multifatoriais (Silva, 2006).

TEORIA DO NEURODESENVOLVIMENTO
Segundo essa teoria, alterações no desenvolvimento cerebral e do sistema
nervoso central seriam responsáveis por tornar o indivíduo vulnerável à doen-
ça. Essas alterações se dariam no período gestacional, como má nutrição do
feto, falta de iodo, glicose e oxigênio, ou por complicações durante o parto,
como hipóxia e isquemia, que podem causar danos no hipocampo e córtex
cerebral (Lara et al., 2004; Silva, 2006). Contudo, restrições devem ser feitas,
já que as perturbações durante a gravidez ligadas à esquizofrenia também já
foram relacionadas a outras doenças psiquiátricas. As alterações apresentadas
podem representar um falso negativo (já que as alterações detectadas são de
pequena magnitude), pelas hipóteses não apresentarem quais os mecanismos

| 298
biológicos responsáveis pela alteração e não relacionarem a alteração a um
sinal ou sintoma da doença (Lara et al., 2004).

TEORIAS GENÉTICAS
As teorias genéticas possuem vasta aceitação, pois possuir um parente,
principalmente em primeiro grau, com o transtorno é um risco para que o
sujeito também seja acometido pela doença. Os estudos com gêmeos monozi-
góticos, que possuem a mesma carga genética, demonstraram casos nos quais
um dos irmãos desenvolvia a doença e outro não, o que reforça a ideia de um
transtorno multifatorial (Silva, 2006).

HIPÓTESE DE MICRODELEÇÕES NO DNA


Esta hipótese baseia-se na comprovação de alguns estudos que demons-
tram que, quando a pessoa possui a deleção de pequenas partes no DNA, o
risco de possuir o transtorno é maior. Cordeiro Junior (2007) explicita que,
ocorrendo deleções em determinada região cromossômica (22q11), onde se
localiza a COMT, (catecol-O-metiltransferase) enzima responsável pela me-
tabolização da dopamina, o risco da doença aumenta devido a essa região
cromossômica se relacionar à síndrome velocardiofacial. Essa doença possui
uma pequena incidência em torno de um caso para cada 4000 pessoas, porém
quem possui essa síndrome aumenta o risco de desenvolver esquizofrenia em
25 vezes. O risco só é maior em casos que a pessoa possui um irmão gêmeo
com o transtorno.
Tal síndrome (velocardiofacial) também pode afetar o funcionamento da
COMT, o que pode influenciar a quantidade de neurotransmissores disponí-
veis, principalmente a dopamina (Cordeiro Junior, 2007). Esse assunto será
detalhado quando for apresentada a hipótese dopaminérgica.

HIPÓTESE DA LATERALIDADE
A teoria mais influente sobre lateralização na esquizofrenia introduz a
ideia de que os sintomas da doença são determinados por uma diferença gené-
tica, e desta decorre uma alteração de lateralização cerebral normal (Knöchel
& Linden, 2011).
A preferência pela mão direita ou esquerda é influenciada pela genética do
indivíduo. Assim, pessoas com dois genes dominantes ou um gene dominante

299 |
e outro recessivo serão destros, enquanto aqueles que possuírem dois genes re-
cessivos podem ser destros, canhotos ou ambidestros. A escolha da lateralidade
influencia o lado do cérebro responsável pela linguagem, área muito afetada
no transtorno. Os indivíduos com pelo menos um gene dominante utilizam
o hemisfério esquerdo do cérebro, enquanto pessoas com genes predominante
recessivos podem utilizar qualquer um dos dois hemisférios cerebrais (esquer-
do e direito) e até mesmo os dois juntos.
Esta alteração na lateralização da linguagem, utilizando o lado direito ou
ambos, é muito comum em esquizofrênicos.
Segundo Crow (2004), em estudos realizados, “a prevalência de não des-
tros foi significativamente mais elevada em pacientes esquizofrênicos quando
comparados com grupo de controles saudáveis” (p. 129).
Importante ressaltar estudos realizados com gêmeos para verificar a vali-
dade da teoria. Foram feitos testes em gêmeos monozigóticos, um deles por-
tando a doença e outro não, tendo como resultado a não separação de doentes
e saudáveis segundo a lateralização da linguagem. O autor sugere que esta
discordância se deva à evolução do sistema nervoso central de cada indivíduo,
ou seja, além da lateralidade, haveria uma relação com o desenvolvimento para
a predisposição à esquizofrenia (Crow, 2004).

HIPÓTESE SOBRE O GENE DA CRIATIVIDADE


Estudos verificaram que existe a possibilidade da esquizofrenia estar re-
lacionada a um gene específico, responsável pela criatividade. Nessa teoria,
o indivíduo que possui uma cópia do gene teria capacidade criativa, e o que
possuísse duas cópias do gene teria potencial para desenvolver esquizofrenia,
porém irá depender se ele possui microdeleções no DNA.

TEORIAS NEUROQUÍMICAS
As teorias nessa área entendem que um sistema de neurotransmissores
específicos seria responsável pelos sintomas da doença (Lara et al., 2004). Es-
tudos são realizados para tentar explicar a etiologia do transtorno. Para esta
pesquisa, nos deteremos aos estudos dos receptores NMDA para glutamato
(ácido glutâmico) e as alterações dopaminérgicas.

| 300
HIPÓTESE GLUTAMATÉRGICA
Por ser o glutamato o maior neurotransmissor excitatório do sistema ner-
voso central, a ideia surge da constatação de que pacientes diagnosticados
possuem menos glutamato no líquido encefálico. Tal hipótese foi estimulada,
quando se percebeu a relação de medicamentos PCP (psicotomiméticofenci-
clidina) como a ketamina e MK-801, que bloqueiam o canal NMDA (recep-
tor de glutamato) e geravam os sintomas da doença, tanto positivos quanto
negativos. Ou seja, na verdade a falta de glutamato, ocorre devido ao canal
NMDA estar funcionando em hipoatividade. Isso acontece tanto na doença
quanto no uso da medicação, sendo que os usuários dessa medicação tinham
os sintomas da esquizofrenia, e esse processo foi chamado de “psicose induzida
por PCP” (Bressan & Pilowsky, 2003; Lara et al., 2004).
Esse medicamento aumenta ou faz ressurgir sintomas dos pacientes que
já possuem o transtorno, sempre sintomas que os doentes já possuíam, o que
não acontece com outros medicamentos psicotomiméticos que fazem surgir
novos sintomas (Bressan & Pilowsky, 2003; Lara et al., 2004).
Também é relevante trazer à tona estudos realizados com o uso da medi-
cação ketamina. A mesma quando utilizada em crianças não induz os sinto-
mas psicóticos, porém o surgimento dos mesmos em adultos é extremamente
relevante. Isto sugere que os efeitos da “psicose induzida por PCP” dependem
do crescimento do sistema nervoso central, o que remete aos quadros de esqui-
zofrenia que aparecem na adolescência e no adulto jovem, raramente afetando
crianças (Bressan & Pilowsky, 2003).
Por esses achados se explicaria o menor volume no encéfalo, visto que
com a inibição dos receptores haveria a morte de neurônios. Essa hipótese
também explica a existência dos sintomas da doença.

HIPÓTESE DOPAMINÉRGICA
Esta hipótese baseia-se na ideia de que a doença está relacionada a um
estado de hiperativação dos neurônios dopaminérgicos, sendo esse sistema o
mais estudado em relação à esquizofrenia e se mantém como o modelo mais
aceito para explicar a doença (Bressan & Pilowsky, 2003; Lara et al., 2004).
As evidências que mantêm tal hipótese são em relação ao uso de fármacos,
principalmente anfetaminas que induzem a liberação de dopamina no encé-
falo, e quando utilizadas em pessoas saudáveis levam ao surgimento dos sin-

301 |
tomas positivos da doença, muito semelhantes a um quadro de esquizofrenia
paranoide, tanto que pode levar a erros de diagnósticos. Outra evidência se
refere ao uso terapêutico de medicamentos para pessoas com o transtorno: os
antipsicóticos atuam para bloquear os receptores de dopamina, portanto essas
drogas são eficientes para o controle de sintomas positivos como alucinações e
delírios, não atuando na causa, mas apenas compensando a hipersensibilidade
dopaminérgica (Bressan & Pilowsky, 2003; Oliveira, 2005; Silva, 2006).
As evidências, porém, não demonstram que as anormalidades do siste-
ma dopaminérgico são devido a uma causa primária, assim existe a busca em
estudar os sistemas que regulam a dopamina, como, por exemplo, o sistema
glutamatérgico (Bressan & Pilowsky, 2003).

INTERAÇÕES ENTRE OS SISTEMAS DOPAMINÉRGICOS E GLUTAMA-


TÉRGICOS

O modelo NMDA da esquizofrenia e as vias neuronais que o estabelecem


podem estar integrados com as vias do modelo da dopamina, já que ambos
interagem bastante no sistema nervoso central. Estudos com estresse demons-
traram a relação entre lesões e alterações no córtex pré-frontal, comuns em
esquizofrenia como visto anteriormente, e a hipersensibilidade do sistema
dopaminérgico aos medicamentos com base de anfetamina. Percebeu-se que
alterações no sistema glutamatérgico do córtex pré-frontal estão associadas
à disfunção dopaminérgica observada na esquizofrenia (Bressan & Pilowsky,
2003).
Supõe-se que existem disfunções não em cada sistema especificamente,
mas na verdade podem ocorrer problemas na integração entre os dois sistemas:
dopaminérgico e glutamatérgico.

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE


Ao falarmos de atenção à pessoa com diagnóstico com transtorno de es-
quizofrenia, voltamo-nos para o sistema de saúde pública, visto que predomi-
nantemente este será o único local de atendimento a tal dificuldade.
O Sistema Único de Saúde foi implantado no Brasil a partir da consti-
tuição de 1988, fazendo com que todo e qualquer cidadão brasileiro tivesse
acesso e direito ao atendimento à saúde. Antes disso, o atendimento estava
vinculado ao INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previ-

| 302
dência Social), sendo que somente pessoas que eram contribuintes da previ-
dência social tinham acesso a este atendimento; os demais cidadãos ficavam
dependentes de serviços filantrópicos (Bertone, 2002).
A história do SUS, porém, é muito anterior a sua implantação como
sistema em 1988. As formas de atendimento começam a ser questionadas a
partir de 1970, com a reforma sanitarista, movimento nascido no meio aca-
dêmico e abraçado por categorias de trabalhadores da saúde. Entre 9 e 11 de
setembro de 1979, ocorreu o I Simpósio sobre Política Nacional de Saúde,
com a participação de muitos dos integrantes do movimento. Este Simpósio
acabou com muitas conclusões favoráveis ao movimento, assim ao longo dos
anos 1980 o INAMPS já passava por mudanças com vistas ao atendimento
universal, já a um passo para a chegada do SUS (Ministério da Saúde, 2000).
A partir da implantação do SUS, uma nova forma de entendimento de
atendimento à saúde passa a existir, baseado em três grandes pilares ideológi-
cos: universalidade, integralidade e equidade, e três pilares organizacionais:
descentralização, hierarquização e regionalização (Ministério da Saúde, 2000).
Os princípios ideológicos referem-se: à saúde ser um direito de todos, e
dever do Estado prover atenção à saúde (universalidade); ao atendimento que
deve ir desde meios curativos quanto preventivos, tanto individuais quanto
coletivos (integralidade); e o acesso às possibilidades de atendimento, não de
forma igual a todos, pois dependem de situações regionais e culturais especí-
ficas, mas sim atendendo às demandas conforme as necessidades específicas
(princípio da equidade) (Ministério da Saúde, 1990, 2000).
Os princípios organizacionais por sua vez são: hierarquização e regio-
nalização. Os serviços em saúde são divididos em níveis de complexidade: o
primeiro atendimento com acesso direto à população; os serviços mais com-
plexos solicitados apenas quando necessários. Cada serviço é responsável por
uma área e por sua população, chamada de área de abrangência (Ministério da
Saúde, 1990, 2000).
O princípio de descentralização traz como ideia a separação da responsa-
bilidade do atendimento à saúde entre as esferas municipal, estadual e federal,
cada um com comando individualizado (Ministério da Saúde, 2000).
A forma de gestão e de atendimento em rede no SUS parte dos princípios
organizacionais. A proposta do atendimento em rede pressupõe que cada uni-
dade de saúde tenha uma função e papel específicos no sistema, e todas as uni-
dades trabalham de forma integrada e interdependente para formar uma rede;

303 |
dessa maneira, além de atender a demanda específica pela qual aquela unidade
é responsável, ela também é responsável pelo paciente que busca o atendimen-
to. Ao entrar em qualquer dessas unidades, o cidadão terá acesso a todos os
locais de atenção à saúde que possa estar se beneficiando. Em outras palavras,
a entrada do indivíduo não necessariamente tenha de ser feita em cada local
separadamente; ao entrar em um deles terá acesso a todos os demais serviços
possíveis, pois o trabalho é interdependente e cada unidade irá atender uma
área ou situação delimitada, sem deixar de dar atenção às demais necessidades
daquela pessoa (Ministério da Saúde, 1990, 2000, 2008).

ATENDIMENTO MANICOMIAL E REFORMA PSIQUIÁTRICA


No Brasil, a prática de atendimento aos transtornos psiquiátricos tem seu
desenvolvimento relacionado à vinda da família Real Portuguesa em 1808,
conforme Britto (2004). Isto ocorre em virtude do crescimento populacional
experimentado pela cidade do Rio de Janeiro naquele momento, inicialmente
com a comitiva de 15.000 membros da coroa, e também com a migração
daqueles que acreditavam em um progresso da capital da colônia com esta
mudança.
A partir do crescimento populacional, um dos problemas que a cidade
passou a ter foi a presença dos loucos. Mesquita (2008) escreve que:

O destino deles era a prisão ou a Santa Casa de Misericórdia,


que era um local de amparo, de caridade, não um local de cura.
Lá, os alienados recebiam um “tratamento” diferenciado dos
outros internos. Os insanos ficavam amontoados em porões,
sofrendo repressões físicas quando agitados, sem contar com as-
sistência médica, expostos ao contágio por doenças infecciosas
e subnutridos. Interessante observar que, naquele momento, o
recolhimento do louco não possuía uma atitude de tratamento
terapêutico, mas, sim, de salvaguardar a ordem pública (p. 3).

Mesquita (2008) explica que a psiquiatria surgiu, no Brasil, com a fi-


nalidade de proteger a população contra os excessos da loucura; em outras
palavras, o objetivo era excluí-los do seio da sociedade, para que esta não se
sentisse incomodada, ao invés de buscar uma cura para aqueles acometidos de
transtornos mentais. Isto se dá juntamente com a criação, no Rio de Janeiro,
do Hospício D. Pedro II para o tratamento de doenças mentais. Este, em

| 304
1852, passa a enclausurar a alienação e a tirá-la de circulação. O mesmo autor
ainda coloca que a condição única do doente mental era a do isolamento. O
louco era considerado algo que devia ser modificado ou colocado a distância,
enquanto o asilo, o hospício, era uma feliz coincidência, pois pretendia de
uma só vez proteger o louco e prevenir o ambiente social dos excessos da
loucura.
A lógica asilar e manicomial perdurou no Brasil até os anos 1970, quando
a ideia de reforma psiquiátrica começa a florescer no país. O movimento surge
devido à insatisfação dos pacientes, familiares e profissionais com o modelo
de atendimento até então vigente. A reforma brasileira é baseada na reforma
realizada na Itália com os ideais de Franco Basaglia.
A Reforma Psiquiátrica no Brasil é um processo político, econômico e
social com o objetivo de intervir no então modelo de atendimento vigente.
É composta de diferentes forças e que influencia diferentes searas, como o
governo, o mercado da saúde, as universidades, os movimentos sociais e mexe
nos territórios da opinião pública e imaginário social, buscando construir co-
letivamente uma crítica ao então saber psiquiátrico e ao modelo hospitalar
(Ministério da Saúde, 2005).
O movimento cresce na década de 1980, e especificamente em 1987
ocorre no Rio de Janeiro a I Conferência Nacional de Saúde Mental, e em
Bauru (SP), o II Congresso Nacional do Movimento dos Trabalhadores em
Saúde Mental (MTSM). Ambos os eventos buscando a desinstitucionalização
da loucura e novas formas de atendimento. No ano de 1989, o deputado
Paulo Delgado, de Minas Gerais, apresenta o projeto de lei que propõe a
regulamentação dos direitos da pessoa com transtornos mentais e a extinção
progressiva dos manicômios no país. Somente no ano de 2000 que a lei é
sancionada no país. Porém, a lei nº 10.216 é diferente da proposta original;
a mesma redireciona o atendimento privilegiando o tratamento em serviços
de base comunitária, coloca mecanismos de proteção e os direitos das pessoas
com transtornos mentais, mas não institui formas visíveis para a extinção dos
manicômios (Mesquita, 2008).
A lei necessitou de 12 anos para ter sua sanção, mas seus efeitos já eram
visíveis antes mesmo de possuir valor legal. Novas modalidades para o atendi-
mento do doente mental foram iniciadas na prática. A questão era entender
a nova lógica e entendimento da doença mental; a internação não poderia ser
a única possibilidade de atendimento, pois assim as pessoas diagnosticadas

305 |
com transtorno mental perdiam seus direitos de ir e vir, em muitas vezes com
internações intermináveis e em diversos casos perdiam suas referências com
familiares e grupos afetivos (Mesquita, 2008).
A reforma psiquiátrica fez com que a lógica manicomial e hospitalar dei-
xasse de ser a referência em atendimento à saúde mental. Essa perspectiva foi
superada e as novas formas de atendimento ganham força.

NOVA FORMA DE ATENDIMENTO


A partir do movimento de reforma psiquiátrica passam a ser instituí-
das novas modalidades de atendimento chamadas de serviços substitutivos.
Estes serviços são vinculados ao SUS e também possuem um atendimento
em rede, sendo os serviços: Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Serviços
Residenciais Terapêuticos (SRT), Centros de Convivência, Ambulatórios de
Saúde Mental e Hospitais Gerais. Porém a rede não se limita aos serviços aqui
citados, assim se estabelecerá uma rede através da articulação com os diversos
setores da sociedade e os espaços da cidade, tais como associações, instituições,
praças, parques, entre outros. Não se pensa apenas nos serviços oferecidos pelo
Sistema Único de Saúde, mas, sendo o sujeito integral, é crucial para o desen-
volvimento de sua autonomia a participação em todos os setores a que todo o
cidadão tem acesso (Ministério da Saúde, 2005).
A partir do momento em que a proposta deixa de ser a normalização do
doente mental, e a massificação do tratamento deixa de ocorrer, passamos a
entender o indivíduo de outra forma, em consequência o atendimento passa a
ser diferente em relação ao modelo antigo, a lógica passa a ser do atendimento
e da proposta terapêutica individualizada, com vistas à obtenção cada vez maior
do desenvolvimento da autonomia da pessoa (Ministério da Saúde, 2005).
A autonomia é a capacidade do indivíduo de pensar sobre seus objetivos
pessoais, e agir conforme suas decisões, considerando inclusive valores morais
e éticos da sociedade em que está inserido (Almeida, 2010). No atendimento
em saúde mental por muito tempo esta ideia era impossível de ser aplicada,
pois a autonomia está vinculada à racionalização, e, sendo o doente não por-
tador de razão, não tinha como ter autonomia (Ministério da Saúde, 2005).
No Brasil, busca-se a transformação de um usuário marcado pela ins-
titucionalização em um usuário do sistema de saúde que luta para produzir
cidadania para si e seu grupo (Ministério da Saúde, 2005; Torre & Amarante,
2001).

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Ao invés da terapêutica buscar a cura, o cerne será o desenvolvimento de
autonomia. A cura sai de cena e entra a emancipação, mudando o rumo do
ato terapêutico que, agora, se centra em produzir autonomia e cidadania ativa,
dando a possibilidade de ser sujeito (Torre & Amarante, 2001).
O atendimento atual não privilegia apenas a prática com a pessoa diag-
nosticada, mas também com a família. Exemplo desta prática no Sistema Úni-
co de Saúde é o Programa de Volta para Casa, que visa o retorno de pacientes
com histórico de internações em hospitais psiquiátricos para a residência e
o seio familiar. A proposta é a ampliação da rede de relações dos usuários,
estimulando o pleno exercício das capacidades e direitos civis, políticos e de
cidadania. Juntamente com a realocação do familiar, existe um contato dos
serviços de saúde (CAPS ou SRT), para auxiliar na adaptação da família e do
usuário com esta nova situação: acompanhantes terapêuticos auxiliarão para
que a adaptação seja efetiva, e possibilitando novas vivências ao indivíduo
(Ministério da Saúde, 2005).
Não só em casos com longa internação existe o acompanhamento, os
locais de atenção à saúde mental devem desenvolver programas, derivados de
suas demandas regionais, para que a família e os grupos ao qual a pessoa está
vinculada tenham acesso a suporte, seja de informações ou de apoio. Com
isso se quebram paradigmas e estigmas relacionados à doença, que acabam
afetando o sujeito acometido pela mesma. Dessa forma, não só se estará dando
espaço para que a pessoa se desenvolva, mas que a sociedade como um todo
passe a entender mais as possibilidades de existência deste indivíduo (Minis-
tério da Saúde, 2005).
Atualmente, o Sistema Único de Saúde trabalha com o conceito de
equipe multiprofissional, a mesma é formada por diferentes profissionais
na área da saúde e será estabelecida conforme a necessidade e as característi-
cas da unidade em questão, podendo contar com profissionais da medicina,
enfermagem, psicologia, assistência social, terapia ocupacional, farmácia,
nutrição e demais profissionais da área da saúde. A equipe não é fechada
nem tampouco estabelecida previamente; ela será delineada conforme ne-
cessidades do local e do tipo de atendimento prestado, podendo ser alterada
no decorrer do atendimento conforme avaliação das demandas (Ministério da
Saúde, 2008).
A equipe multiprofissional no atendimento à saúde mental pode ser uti-
lizada em diversas situações, a forma de trabalho da mesma é de extrema rele-

307 |
vância nos casos de doença mental, devido a sua alta complexidade e diferen-
tes consequências envolvidas (Ministério da Saúde, 2000, 2005).
A equipe deve buscar o trabalho conjunto e de forma integradora, pois,
assim como o SUS trabalha com atendimento em rede, é necessário que a equi-
pe trabalhe de forma unida com o mesmo objetivo. A busca da autonomia é
ponto crucial neste atendimento e todos os profissionais devem trabalhar com
vistas à mesma, também é importante que a equipe tenha contato entre seus
integrantes, para discutirem os casos e a prática a ser desenvolvida. A equipe
deve trabalhar com conjunto, cada um executa sua parte, mas o objetivo a ser
alcançado é o mesmo (Bertone, 2002; Ministério da Saúde, 2000, 2005).

ATIVIDADES DO PSICÓLOGO NO SUS


A profissão de psicólogo possibilita várias alternativas de atuação ao pro-
fissional (Franco & Mota, 2003).
A visão social do profissional ainda está vinculada à atuação clínica, clí-
nica essa de consultório particular e individual, na qual o trabalho se vincula
às demandas dos indivíduos, sendo os clientes normalmente de classe média e
alta (Franco & Mota, 2003).
As atividades no Sistema Único de Saúde já são em parte previstas pelo
SUS, contudo as possibilidades de atendimento são variadas, sendo que o
trabalho do psicólogo pode ser solicitado por diferentes esferas e em diferentes
locais de atendimento (Franco & Mota, 2003).
O psicólogo pode participar das equipes multiprofissionais do SUS, além
de prestar atendimentos de forma individual e em grupo (Ministério da Saú-
de, 2005).
Conforme estudo realizado, dos psicólogos atuantes no SUS no ano de
2001, uma esmagadora maioria prestava “consulta ou atendimento” de profis-
sional de nível superior, pois o SUS não separa os registros por área do profis-
sional. Terapia individual e em grupo eram a segunda forma de atendimento
com maior registro, em terceiro o psicodiagnóstico ou avaliação psicológica
(Franco & Mota, 2003). Talvez esse desenho dos atendimentos esteja relacio-
nado à forma de registro atual, às possibilidades de sub-registros e também ao
tipo de unidade ao qual o psicólogo presta seu serviço.
Segundo Franco e Mota, (2003) o maior número de profissionais vin-
culados ao SUS atuava em clínicas especializadas, policlínicas e consultórios,
após vinham os centros e postos de saúde.

| 308
Percebe-se que a visão social da forma de atendimento do psicólogo é, em
certa medida, repetida no contexto do Sistema Único de Saúde, pois a forma
de atendimento privilegiada é a consulta individual, característica de atendi-
mento da clínica privada.

ATIVIDADES DE ATENDIMENTO DO PSICÓLOGO


A atividade mais referenciada é a psicoterapia, independentemente da
base teórica que é utilizada no atendimento. Essa atividade é de extrema im-
portância visto que o apoio e o suporte oferecidos promovem uma melhora na
organização psíquica e podem gerar uma melhora na adaptação do paciente
ao meio social em que está inserido e consequentemente em sua qualidade
de vida (Bocca, Rosane & Coelho, 2010; Costa & Calais, 2010; Shirakawa,
2000). Segundo Bocca et al. (2010); Shirakawa (2000), a psicoterapia para
o atendimento a estes pacientes tem por finalidade a prevenção a recaídas e
evitar a institucionalização, proporcionando um momento de fala e escuta,
levando em conta todo o contexto biológico, psicológico, histórico e social
desse indivíduo.
A atividade tem como objetivos oportunizar um momento de liberdade
e de escuta clínica, auxiliando o paciente a restabelecer sua ligação com a re-
alidade, dar um sentido à vivência individual da doença bem como fornecer
informações sobre a doença, tais como: características, consequências, entre
outros, identificar os fatores protetivos e de risco que afetam o paciente e
capacitá-lo a reconhecer e lidar com estes e como os mesmos o afetam, e
finalmente diminuir o isolamento e conquistar autonomia e independência
(Lacaz, Rodrigo & Mello, 2005; Zanini, 2000). Importante lembrar que, em
casos como a esquizofrenia, não é recomendado o uso da psicoterapia baseada
exclusivamente em interpretações e de longa duração (Shirakawa, 2000). O
terapeuta nas sessões de atendimento deve ser ativo, oferecer suporte e conti-
nência como um ego auxiliar e fazer o sujeito pensar sobre suas questões, tam-
bém deve analisar os afetos trazidos nas sessões para que o setting demonstre
sentimentos de compreensão, respeito e empatia, com isso pode-se obter uma
boa adesão ao tratamento, possibilitando melhoras significativas nas relações
sociais (Bocca et al., 2010; Villares, 2000).
Carneiro (2008) destaca que, mesmo que a psicoterapia psicanalítica apli-
cada a este atendimento tenha como ponto inicial o sintoma, esta não tenta
extinguir o sintoma, o foco de trabalho é auxiliar o indivíduo a entender seus

309 |
sinais e sintomas. Abandona-se uma perspectiva generalista para uma ideia do
caso a caso, onde cada sujeito é único, sua relação com a doença é única, logo
a proposta de tratamento deve ser individualizada construída juntamente com
o próprio paciente (Carneiro, 2008).
Bocca et al. (2010) traz questões referentes ao setting de atendimento na
psicoterapia. Segundo o autor, o setting deve ser modificado e ajustado à pato-
logia do paciente, assim pode-se deixar a sala fechada com paciente e terapeuta
devidamente acomodados em cadeira para o atendimento ser realizado em
locais abertos e amplos. Essa mudança se deve pela dificuldade de alguns pa-
cientes com a rigidez de regras na terapia, assim até questões de dias e horários
de atendimento podem variar, já que o atendimento dependerá de quão or-
ganizado psiquicamente o indivíduo estará no momento (Bocca et al., 2010).
Qualquer doença grave afeta a vida tanto do sujeito quanto de seus fa-
miliares, ou seja, assim como é importante a psicoterapia para o paciente,
a família também deve ser atendida. Para isso, são realizados atendimentos
como a chamada psicoeducação, ou educação, ou ainda orientação familiar.
A mesma é realizada com os familiares que vivem na mesma residência que a
pessoa diagnosticada com esquizofrenia, e por vezes os atendimentos são reali-
zados em instituições e em outras na própria residência desta família. Esses en-
contros podem ser realizados com a presença dos indivíduos acometidos pela
doença e seus familiares, porém existem casos onde a orientação é a realização
destes encontros apenas com os familiares (Reis, 2004; Villares, 2000). Os
atendimentos a familiares têm por objetivo não apenas dar suporte e acolhida,
mas também de oferecer informações sobre a doença, auxiliá-los a terem ati-
tudes mais adequadas, comunicação assertiva e diminuir a tensão no ambiente
familiar (Reis, 2004; Shirakawa, 2000; Zanini, 2000).
Os familiares são orientados quanto ao uso de medicamentos, sinais e
sintomas da doença e suas consequências, auxiliados a perceber as mudanças
e evoluções da pessoa diagnosticada com esquizofrenia. Procura-se colaborar
para que o mínimo de incapacidades afete o paciente e que os familiares con-
sigam lidar com os problemas relacionados à doença, bem como entender os
sentimentos e emoções relacionados com esta interação (Reis, 2004; Scazufca,
2000; Shirakawa, 2000; Villares, 2000; Zanini, 2000).
As atividades de atendimento em psicoeducação fazem parte do trata-
mento familiar para a esquizofrenia e devem fazer parte de um projeto indi-
vidual de atendimento. Este trabalho pode se mostrar com várias facetas, por

| 310
vezes tendo aspecto pedagógico quando são trabalhadas questões práticas de
forma de agir no contato diário com o paciente, em outros momentos o aten-
dimento se foca em modificação de comportamento em relação ao paciente,
se aproximando da terapia familiar (Scazufca, 2000). Importante situar que
atualmente a abordagem familiar é realizada nos serviços numa forma de bom
senso, sem o questionamento ativo do profissional sobre o que isso significa, o
que os parentes deste indivíduo precisam e/ou querem saber e como as pessoas
entendem o que ele diz (Villares, 2000).
A psicoterapia segue sendo a atividade mais citada na atuação do pro-
fissional de psicologia e é fortemente relacionada à profissão do psicólogo, e
claro que esta atividade é de extrema importância para a profissão, porém não
pode ser a única atividade reconhecida pela sociedade como sendo de respon-
sabilidade do psicólogo.
Outra forma de atendimento bastante referenciada são as atividades em
grupo, desenvolvidas por vezes com pacientes e por vezes com familiares ou
ainda com ambos; a mesma quando combinada à psicoterapia individual faz
com que os efeitos de ambas se amplifiquem (Costa & Calais, 2010; Zanini,
2000).
Neste tipo de atendimento, o terapeuta transita entre diferentes formas
de agir, pode ser ativo buscando temas, organizando a conversação, intervindo
em diferentes momentos, ou pode agir de forma mais passiva, fazendo com
que o próprio grupo defina seus assuntos e a forma de trabalhar com eles. Ne-
nhuma das duas formas é a ideal, então cabe ao profissional monitorar o gru-
po e os sentimentos emergentes do mesmo para definir sua postura em cada
momento, contudo o terapeuta sempre deve ser continente às demandas do
grupo e favorecer a coesão grupal (Costa & Calais, 2010; Shirakawa, 2000).
Uma das formas de atendimento em grupo para os indivíduos com diag-
nóstico de esquizofrenia é o grupo operativo, em que o terapeuta organiza a
conversa frente aos assuntos emergentes do grupo. Este grupo tem função
psicopedagógica na medida em que, pelas trocas, os participantes se instru-
mentalizam quanto à identificação de sua sintomatologia e formas de adapta-
ção para o convívio social, aprendendo com aqueles que possuem repertório
comportamental diferente do seu (Shirakawa, 2000; Zanini, 2000).
Já os grupos realizados com familiares enfatizam a relação da família com
o paciente e a diminuição das atitudes negativas frente às dificuldades asso-
ciadas ao transtorno. Essa forma de atendimento deve ser prolongada para

311 |
que no percurso da mesma o grupo familiar possa ter informações sobre a
doença, ter auxílio em momentos de crise do paciente e demonstrar certo
nível de adaptação entre os familiares, o profissional não deve intervir tendo
como base a premissa de que a origem do transtorno é uma disfunção familiar,
julgando ou avaliando aquele grupo familiar (Villares, 2000). A atividade com
familiares pode parecer uma opção do profissional, porém é importante lem-
brar que o atendimento a familiares já está previsto nas diretrizes do Sistema
Único de Saúde conforme citado anteriormente neste trabalho.
Citado em apenas uma das fontes utilizadas está a atividade de acom-
panhante terapêutico, a qual nem sempre é realizada por um profissional da
psicologia. Contudo, a pessoa que atua nessa função é quem irá acompanhar
o paciente nas suas atividades diárias, intervindo no momento em que a situa-
ção ocorre e compartilhando com o paciente todos os sentimentos envolvidos.
O principal objetivo desta atividade é a aproximação da realidade com todas
as suas ambivalências e idiossincrasias e a melhora na adaptação do paciente
ao convívio social (Villares, 2000).

INTERVENÇÕES DO PSICÓLOGO
Os autores das fontes pesquisadas discriminam algumas intervenções que
são realizadas no percurso das atividades anteriormente citadas. Bocca et al.
(2010) destacam a intervenção que tem como objetivo a construção de víncu-
lo; a mesma é realizada antes da psicoterapia propriamente dita. Nesta inter-
venção, os profissionais acompanham a evolução do paciente e começam uma
interação com o mesmo, conversando sobre assuntos diversos. A construção
de vínculo pode levar muito tempo, até mesmo meses, para estar consolidada
(Bocca et al., 2010). Somente a partir do momento em que o indivíduo se
sentir livre para falar de suas questões e suas problemáticas é proposta a psi-
coterapia.
Já Reis (2004); Costa e Calais (2010); Zanini (2000) dialogam sobre a
intervenção de treino de habilidades sociais ou treino de competências sociais.
Esse é utilizado com vistas a facilitar a readaptação à sociedade das pessoas
diagnosticadas com transtorno de esquizofrenia, principalmente daqueles que
foram desinstitucionalizados. O objetivo é tornar as relações dos pacientes, so-
bretudo com seus familiares, mais satisfatórias para ambos os lados. Para isso,
trabalha-se o controle dos comportamentos e das ações nas relações sociais
bem como novas formas de agir frente ao meio. Também se busca a autogerên-

| 312
cia sobre as escolhas e responsabilidades, melhorando a autoestima e a troca de
afeto com familiares (Reis, 2004; Costa & Calais, 2010). Outra intervenção
possível, que pode ser vinculada ao treinamento de habilidades sociais, são as
técnicas de resolução de problemas. Essas visam reduzir a tensão ou as dificul-
dades de relacionamentos sociais com o aperfeiçoamento das estratégias dos
indivíduos para lidarem com situações difíceis (Reis, 2004; Scazufca, 2000).
Reis (2004) trabalha com as emoções expressas (EE) dos familiares das
pessoas com diagnóstico de esquizofrenia. As EE são definidas como o clima
emocional familiar, as emoções que cada um possui com os demais parentes
e a análise dos efeitos dessas no grupo. As intervenções buscam a redução das
emoções expressas, visto que uma EE alta significa uma grande hostilidade em
relação ao paciente. Este trabalho é de extrema relevância na medida em que
a recaída dos pacientes é menor quando a emoção expressa é baixa, logo a EE
baixa é um fator protetivo, enquanto a EE alta é um fator de agravamento.
Quando trabalhadas estas questões, as famílias com EE baixa tendem a ser
colaborativas e mudam mais suas atitudes do que famílias com valores de
emoções expressas altos (Reis, 2004).
Costa e Calais (2010) apresentam intervenções baseadas na terapia cogni-
tiva comportamental e entendem que a análise funcional é um dos principais
instrumentos para uso do terapeuta. Este tipo de análise identifica as variáveis
e contingências que interferem no comportamento. Ao conhecê-las é pos-
sível pensar sobre o que mantém os comportamentos e planejar a mudança
para novos padrões comportamentais. Cabe ao terapeuta identificar por que
o comportamento foi adquirido e por que o mesmo se mantém. Após o pla-
nejamento, podem ser feitos ensaios comportamentais, que são a utilização
destes novos padrões em ambientes controlados e seguros, como a sessão de
terapia. Quando novos comportamentos mais adaptativos vão se instalando
e desempenhando a mesma função, aqueles inadequados se extinguem, pois
deixam de ser úteis (Costa & Calais, 2010). Outras intervenções possíveis são:
conselho, reforço, encorajamento, clarificação, confrontação e atribuição de
significado (Zanini, 2000).

ATIVIDADES DE ATENDIMENTO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL


Ao serem traçadas as atividades realizadas em equipe, e não especifica-
mente pelo psicólogo, foram encontradas diferentes formas de trabalho onde
o psicólogo também está inserido. A primeira atividade aqui apresentada são

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os grupos com intuito educacional, em que são transmitidas informações so-
bre a doença, seus efeitos, consequências, como lidar com as crises, entre ou-
tros. As atividades normalmente são realizadas em grupo com os familiares do
paciente ou com os pacientes presentes (Reis, 2004; Villares, 2000).
Os projetos desenvolvidos trazem informações e orientações construídas
pelo grupo como um todo, tanto pelos profissionais quanto pelos participan-
tes. Essas atividades tendem a configurar uma intervenção breve, de 10 a 12
encontros onde também pode ser trabalhada a resolução de problemas e trei-
no de habilidades sociais para o melhor convívio entre familiares e pacientes
(Reis, 2004; Villares, 2000). Quando a atividade é realizada com a participa-
ção do paciente, o objetivo é tornar as condições da doença inteligíveis para
paciente e família, juntamente com isso busca-se ampliar as habilidades dos
familiares no relacionamento com o paciente. A intervenção psicoeducativa
acontece em quatro momentos: aliança, avaliação, planificação, resultados e
replanificação (Reis, 2004). Também é importante que os profissionais ofere-
çam suporte para os familiares dos pacientes.
Outra atividade possível com familiares e com pacientes, além dos aten-
dimentos educativos, são os grupos de autoajuda. Esse tipo de atividade,
ao longo da história, foi desenvolvido e conduzido por leigos em grupos de
familiares e amigos ou de pacientes, como os psicóticos anônimos. Apenas
após a promulgação da lei 10.216, é que os grupos de autoajuda foram inclu-
ídos nos serviços substitutivos (Shirakawa, 2000; Villares, 2000). Os grupos
contribuem para que os participantes troquem experiências, se encontrem,
apoiem-se mutuamente e desenvolvam estratégias de lidar e se adaptar com
as dificuldades associadas à doença (Shirakawa, 2000; Villares, 2000). Os
grupos dentro do Sistema Único de Saúde são mediados por dois ou mais
técnicos, profissionais de enfermagem, medicina, psicologia, entre outros.
Os atendimentos ocorrem em subgrupos quando há muitas pessoas para
participar da atividade. Durante esses encontros, os assuntos podem ser pro-
postos pelos técnicos, mas preferencialmente devem emergir do grupo (Reis,
2004).
Scazufca (2000) destaca duas diferentes formas de trabalho realizadas
com familiares: a primeira delas é o grupo familiar terapêutico, e a segunda
são os grupos de familiares. N