Anamnese 2019

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O formulário de anamnese foi desenvolvido com o objetivo identificar possíveis patologias ou restrições antes do
início do programa. Ressaltamos a importância do preenchimento completo e correto de todas as informações
solicitadas.
Par-Q Sim Não
1. Algum médico disse que você sofre de uma condição cardíaca e que somente deveria realizar atividade
física recomendada por um médico?
2. Você sente dor no tórax quando realiza uma atividade física?
3. No ultimo mês, você teve dor no tórax quando não estava realizando uma atividade física?
4. Você perde o equilíbrio em virtude de uma vertigem (tontura) ou já perdeu a consciência ?
5. Você tem algum problema ósseo ou articular que poderia ser agravado por uma mudança em sua
atividade física?
6. Seu médico esta prescrevendo medicamentos atualmente (por exemplo pílulas diuréticas) para sua
pressão arterial ou condição cardíaca? (Toma algum medicamento por conta própria?) Qual?
7. Você conhece alguma outra causa para não realizar uma atividade física?
Sem risco: nenhum fator

Risco: um fator ou +

Estratificação de Risco do ACSM

Principais sinais e sintomas sugestivos para doenças cardiovascular e pulmonar Sim Não
1. Dor ou desconforto no torax, pescoço, maxilar, braços ou em outras areas que possa ser devido a uma isquemia
(isquemia - é um termo médico que significa deficiência ou ausência de suprimento sanguíneo e, consequentemente,
de oxigênio, em determinado tecido ou órgão)
2. Falta de ar em repouso ou com esforço leve
3. Vertigem (tontura) ou síncope (desmaio)
4. Ortopneia (Falta de AR) ou dispnéia paroxística noturna (Falta de ar durante a noturna que pode
acompanhar crises de tosse)
5. Edema nos tornozelos (Inchaço nos Tornozelos)
6. Palpitações ou taquicardia (Sentir o coração santando no peito - acelerado)
7. Claudicação intermitente (Caimbra ou Dor nos membros inferiores ao caminhar?)
8. Sopro cardiaco conhecido (diagnosticado pela ausculta de um médico, detecta o som de um sopro ao
invés do tradicional tum tum - pode se traduzir em problemas estruturais em válvulas cardíacas)
9. Fadiga incomum ou falta de ar com as atividades habituais
Limiares dos fatores de risco para doenças coronarianas Sim Não
1. Histórico familiar de infarto do miocárdio, revascularização coronariana ou morte súbita:
Homem: no pai ou irmão ou filho antes dos 55 anos de idade
Mulher: na mãe ou em irmã ou filha antes dos 65 anos de idade
2. Fumo de cigarros: fumante atual de cigarros ou aqueles que deixam de fazê-lo 6 meses precedentes.
3. Hipertensão: PA sistólica de ≥140mmHg ou diastólica de ≥90mmHg, confirmada por medidas em pelo
menos 2 ocasiões separadas, ou tomando medicação anti-hipertensiva.
(Popularmente conhecida como 14X9)
4. Hipercolesterolemia: colesterol sérico total de >200mg/dl ou colesterol lipoproteico de alta densidade de
<35mg/dl ou tomando medicação redutora dos lipídios.
** Quando se dispõe do colesterol lipoproteico de baixa densidade utilizar >130mg/dl em vez do total de >200mg/dl.
Caso não tenha exame de sangue, apontar a resposta positiva.
5. Glicose em jejum alterada: glicose sanguínea em jejum de ≥110mg/dl (6,1 mmol/l), confirmada por
mensurações em pelo menos 2 ocasiões separadas. (Taxa de açúcar alterada em exame de sague)
Caso não tenha exame de sangue, apontar a resposta positiva.
6. Obesidade:
Índice de massa corporal de ≥30 kg/m2 para este resultado fazer o cálculo (peso : (altura X altura)) =
resultado não pode ser maior do que 30
Circunferência da da cintura >100cm (meça sua cintura, resultado não pode ser maior do que 99 cm
7. Estilo de vida sedentário: pessoas que não participam de um programa regular de exercícios ou que não
satisfazem as recomendações mínimas de atividade física (acúmulo de 150 min de atividade física moderada
ou 75 de atividade física vigorosa na semana). (Aproximadamente o mesmo que 30 minutos por dia de
caminhada ou 15 minutos por dia de corrida excluindo os finais de semana)
8. Colesterol HDL sérico alto >60mg/dl (1,6 mmol/l). Colesterol maior que 60 – ver exame de sangue
** Se esse colesterol estiver alto, SUBTRAIR um fator de risco, pois o HDL alto reduz o risco de doença coronariana

Caso não tenha exame de sangue, apontar a resposta positiva.

Baixo Moderado Alto

Baixo risco Risco moderado Alto risco

1. Indivíduos mais jovens 1. Indivíduos mais velhos 1. Indivíduos com um ou
(homens <45 anos e (homens ≥45 anos e mais sinais ou sintomas
mulheres <55 anos) mulheres ≥55 anos) 2. Ou com doença
2. Sem sintomas 2. Ou aqueles que pontos cardiovascular, Pulmonar
3. Não preenchem mais de assinalados para dois ou ou Metabólica Conhecida.
um único ponto dos fatores mais fatores de risco
de risco

Recomendação do ACSM para exame médico e teste de esforço antes da participação

Estratificação:
Baixo risco Risco moderado Alto risco
Exercício moderado Desnecessário Desnecessário Recomendado
Exercício vigoroso Desnecessário Recomendado Recomendado

Eu abaixo assinado, declaro que, entendi e respondi ao questionário e que é de minha responsabilidade as
informações acima prestadas.

Data: ___/____/2019 Assinatura: ____________________________________________________