EXTRATO DE UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS - TISS

Operadora
Registro ANS: 416428 Nome da Operadora: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S.A.
Beneficiário
Número da Carteira do Beneficiário: Nome do Beneficiário: Cartão Nacional de Saúde Número de Identificação do Plano do Nome do Plano de Saúde do Beneficiário:
(quando houver): Beneficiário na ANS:
58200799997615040026 EMANUELLE X NASCIMENTO SOUSA 705004251695157 479019177 Vita Administrado AHO QC COP
Período de Apresentação
Mês e ano de início do período de apresentação: Mês e ano de fim do período de apresentação:
Abr/2019 Abr/2019
Totalizador
Valor Total Beneficiário: Valor Total Coparticipação Beneficiário:
R$ 503,00 R$ 131,50
Observação
O acesso ao Extrato de Utilização do dependente maior de 18 anos é um direito pessoal e intransferível, nos termos da RN nº 389/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. O dependente maior de
18 anos poderá visualizar o Extrato de Utilização, com seu login e senha.

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EXTRATO DE UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS - TISS

Operadora
Registro ANS: 416428 Nome da Operadora: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S.A.
Beneficiário
Número da Carteira do Beneficiário: Nome do Beneficiário: Cartão Nacional de Saúde Número de Identificação do Plano do Nome do Plano de Saúde do Beneficiário:
(quando houver): Beneficiário na ANS:
58200799997615040115 MELISSA XAVIER DO NASCIMENTO 707608243877394 479019177 Vita Administrado AHO QC COP
Período de Apresentação
Mês e ano de início do período de apresentação: Mês e ano de fim do período de apresentação:
Abr/2019 Abr/2019
Categorias de despesa
Descrição da Categoria da despesa: Quantidade de Valor total pago dos procedimentos realizados: Valor Coparticipação:
Procedimentos:
1 - Consulta 2 R$ 189,48 R$ 18,95
Prestador
Razão Social ou nome do prestador: CNPJ / CPF: Município: Descrição da ocupação do executante:
CIRURGIA TORACICA DO VALE 16518016000120 TAUBATE 225240 - Médico cirurgião torácico
Procedimento
Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
11/03/2019 11/03/2019 10101012 CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO HORARIO 1 R$ 99,48 R$ 9,95

Prestador
Razão Social ou nome do prestador: CNPJ / CPF: Município: Descrição da ocupação do executante:
CLIN MARIANGELA F CARDOSO TEIXEIRA 4785450000198 JACAREI 225127 - Médico pneumologista
Procedimento
Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
07/03/2019 07/03/2019 10101012 CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO HORARIO 1 R$ 90,00 R$ 9,00

Totalizador
Valor Total Beneficiário: Valor Total Coparticipação Beneficiário:
R$ 189,48 R$ 18,95
Observação

Totalizador Grupo Familiar

Valor Total Grupo Familiar: Valor Total Coparticipação Grupo Familiar:
R$ 692,48 R$ 150,45

Importante: Este extrato é apenas para sua conferência e não é válido para fins de declaração anual de renda.
Para informações sobre valores a serem declarados no seu Imposto de Renda, acesse a opção deste site. Página: 2 de 2