TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PROCEDIMENTO: FISIOTERAPIA PÉLVICA

Eu,______________________________________________________________
( ) paciente ou ( ) responsável, declaro para todos os fins legais, especialmente em razão do disposto no art. 6°,
inciso III, do Código de Defesa do Consumidor, que está recebendo, neste momento, informações detalhadas sobre o
procedimento FISIOTERAPIA PÉLVICA, servindo o presente como comprovação de que foram esclarecidos a técnica
utilizada, os benefícios e riscos inerentes ao procedimento, em especial:
1) DEFINIÇÃO: a fisioterapia pélvica é um tratamento, por meio de treinamento muscular isolado ou associado à
eletroestimulação, pela utilização de sondas intracavitárias e laserterapia, que objetiva melhorar e/ou eliminar as
disfunções associadas ao assoalho pélvico, que é responsável pela suspensão e sustentação das vísceras pélvicas, dos
mecanismos de continência urinária e fecal, de micção e defecação, além da resposta sexual e da participação no parto.
OBS: A fisioterapia pélvica não é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, uma vez que não está descrita no Rol de
Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Além disso, caso seja necessário a utilização de
sondas e/ou eletrodos, estes serão cobrados separadamente. É opcional.
2) BENEFÍCIOS: A fisioterapia pélvica fortalece o assoalho pélvico, também chamado de “períneo”, melhorando ou
eliminando disfunções relacionadas à micção (incontinência, retenção urinária e infecções urinárias de repetição),
disfunções anorretais (incontinência fecal e constipação), prolapsos genitais (cistocele “bexiga caída”, retocele, prolapso
uterino), pré e pós-operatórios de cirurgias pélvicas.
3) RISCOS: Uso de sonda intracavitária e/ou os toques cavitário podem causar dor ou desconforto em pacientes mais
sensíveis.
Declaro também que as informações contidas neste documento foram a mim repassadas de forma clara e em linguagem
acessível, as quais entendo e aceito, compromissando-me ainda a respeitar as instruções e orientações fornecidas pelo
profissional fisioterapeuta que realizou o procedimento.
Por fim, declaro igualmente que tenho consciência que o procedimento não assegura a garantia de cura, sendo um
tratamento auxiliar e facultativo, objetivando melhorar as condições físicas e fisiológicas do paciente.
Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os benefícios e os riscos mais comuns do procedimento de
FISIOTERAPIA PÉLVICA, expresso meu pleno consentimento para que seja realizado.

Niterói, de de 2023.

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Assinatura do paciente ou Responsável Assinatura do Profissional Fisioterapeuta
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