ANAMNESE

Nome: D. Nasc.:

Naturalidade: Nacionalidade:

Endereço:.

Fone: (7 ) ou ( ) (Cel) e-mail:

Sexo: F ( ) M( )

Motivo da Consulta:
Qual seu objetivo?

Trabalha?
SIM ( ) NÃO ( )

Qual a sua função?

Quantas Horas/dia?

Você considera sua atividade estressante ou desgastante?

Pratica Atividade Física? ( ) Sim ( x ) Não

Qual(is) e a quanto tempo?

Quantas vezes por semana?

Em qual horário e/ou turno?

Faz quantas refeições por dia? ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( ) Mais

de 5

Faz dieta ou suplementação alimentar? ( ) Sim ( ) Não

Qual o tipo de dieta?

Usa qual suplemento?

Quem indicou?

Dorme quantas horas por noite?

Fuma?

( ) Sim ( ) Não

Quantos cigarros por dia? 03 cigarros

Consome bebida alcoólica ?

( ) Sim ( ) Não

Quais?

Com que frequência semanal?

História Patológica Pregressa:

( )Problemas cardíacos ( ) Problemas pulmonares ( ) Hipertensão

( )Bronquite ( )Colesterol elevado ( )Diabetes
( )CA ( )Problemas Renais ( )Anemia
( )Hipertireoidismo ( )Hipotireoidismo ( )Diab. Gesta.

Qual?

História Patológica Atual

( )Problemas cardíacos ( )Problemas pulmonares ( )Hipertensão

( )Bronquite ( )Colesterol elevado ( )Diabetes
( )CA ( )Problemas Renais ( )Anemia
( )Hipertireoidismo ( )Hipotireoidismo ( )Diab. Gesta

Qual?

Faz uso de Insulina?

Sim ( ) Não ( )

Qual?

Quantas Unidades/dia?
História Familiar:

( ) Problemas cardíacos ( )Problemas pulmonares ( )Hipertensão

( ) Bronquite ( )Colesterol elevado ( )Diabetes
( )CA ( )Problemas Renais ( )Anemia
( )Hipertireoidismo ( )Hipotireoidismo ( )Diab. Gesta

Qual?

Grau de parentesco da doença

( ) Pai
( ) Mãe
( )Avó
( ) Avô

Sintomas Frequentes:

( ) Convulsões ( )Enjoos ( )Renite

( )Dor de cabeça frequente ( )Asma ( )Tonturas
( )Sinusite ( )Flatulência ( )Diarreia
( )Disfagia ( )Refluxo ( )Azia

Medicamentos em uso?

Ciclo menstrual normal?

Sim ( ) Não ( )

Apresenta alguma dificuldade ao deglutir alimentos?

( ) Sim ( ) Não

Mastigação?

Rápida ( ) Normal ( ) Lenta ( )

Dentição

Completa ( ) Incompleta ( )

Alergia?

Sim ( ) Não ( )

Quais alimentos?
Intolerância Alimentar

Sim ( ) Não ( )

Quais alimentos?

Apetite atual?

Aumentado ( ) Diminuído ( )

Motivo:

Ingestão de Sódio?

Leve ( ) Moderada ( ) Alta ( )

Ingestão de Açúcar?

Leve ( ) Moderada ( ) Alta ( )

Ingestão de Café?

Leve ( ) Moderada ( ) Alta ( )

O que interfere na sua alimentação? (causas para o problema)

Falta de apetite

Quando decide emagrecer, que atitudes toma? (O que deixa de comer?)

Fase que iniciou o ganho ou perda de peso?

Tratamento para ganho/Perda de peso?

Comportamento Alimentar

Compulsão por doces ( )

Compulsão Alimentar ( )
Anorexia Nervosa ( )
Bulimia ( )
Culpa ( )
Ritmo Urinário?

Normal (x ) Anormal ( )

Quantas dejeções/Semana?

1 ( ) 2 ( x ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )ou mais

Qual a cor das suas fezes?

Boia ou não Boia?

Qual a textura?
 EXAMES BIOQUÍMICOS:

EXAMES 1ª 2ª 3ª 4ª CONSULTA
CONSULTA CONSULTA CONSULTA
Glicemia
Glicemia de
pós prandial
H1c
TGL
Colesterol
HDL
LDL
Albumina
Hemácias
Hemoglobina
Hematócrito
Leucócitos
Uréia
Creatinina
Sum. Urina
Fezes
Outros
PA
 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

Peso Atual: Kg. Peso Pretendido:

IMC Atual: Estatura:

Parâmetros 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª
Consulta Consulta Consulta Consulta Consulta
Peso Atual
Peso
Desejado
PCT
CB
PCSI
PCSE
AMB
CC
CP
P Axilar
P Peitoral
% Gordura
Corporal
C.. Hídrica
Massa
Muscular
C. Osséa

Ganho de peso ( ) Sim  Não Quantidade:

Perda de Peso ( ) Sim  Não Quantidade:

SEMIOLOGIA

 Fácies

( )Agudo
 ( )Crônico

( )Anemia ( Coloração da pele)

 Conjuntiva

( )Normal ( )Pálida

 Desidratação

Salivação
( )Hiposalivação (X )Normal ( ) Hipersalivação

Brilho nos Olhos

( ) Com brilho ( )Sem brilho

Mucosas gengival
( )Normal ( )Inflamada

Mucosa Conjutival
( )Normal ( 0Inflamada

Pinçar a mão
( )Pele com Turgor ( )Pele sem turgor

 Ictericia
( )SIM ( )NÃO

 Musculatura temporal e bola gordurosa de Bichart

( ) SIM ( ) NÃO

 Língua

( ) Magenta branca (falta mastigação) ( ) Queilite angular (Riboflavina

e Vitamina C)
( ) Monilíase (imunodeficiência) Deficiência de zinco.

 Exame físico da Massa muscular

Pescoço e clavícula: Supra e infraclaviculares e da fúrcula esternal

( ) Depleção de massa magra ( ) Normal ( ) Coberto por gordura

Musculatura intercostal e paravertebral

( ) Depleção de massa magra ( ) Normal ( )Coberto por gordura

Membros superiores, atrofia da musculatura bi e tricipital.

( ) Depleção de massa magra ( ) Normal ( ) Coberto por gordura

Músculo adutor do polegar.

( ) Depleção de massa magra ( ) Normal ( )Coberto por gordura

Abdômen
( ) Plano ( ) Globuloso ( ) Ascítico ( ) Escavado ( ) Normal ( )
Distendido