NOME: FLAVIA GONCALVES MEDEIROS

CPF: 483.596.536-15 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FÍSICA

DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL EXERCÍCIO 2017 ANO-CALENDÁRIO 2016
IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE

Nome: FLAVIA GONCALVES MEDEIROS CPF: 483.596.536-15

Data de Nascimento: 15/09/1963 Título Eleitoral: 0039567810388
Possui cônjuge ou companheiro(a)? Sim CPF do cônjuge ou companheiro(a): 306.646.837-20

Houve mudança de endereço? Sim

Um dos declarantes é pessoa com doença grave ou portadora de deficiência física ou mental? Não

Endereço: Rua VINTE E UM Número: 187

Complemento: Bairro/Distrito: BONDAROVISKY

Município: Quatis UF: RJ

CEP: 27410-330 DDD/Telefone: (24) 7835-3901

E-mail: flavia.cardim.medeiros@gmail.com DDD/Celular: (24) 99821-4803

Natureza da Ocupação: 31 - Membro ou servidor público da administração direta estadual e do Distrito Federal

Ocupação Principal: 113 Delegado de Polícia e outros servidores das carreiras de polícia, exceto militar

Tipo de declaração: Declaração de Ajuste Anual Original

Nº do recibo da última declaração 043250284637

entregue do exercício de 2016:

DEPENDENTES

CÓDIGO NOME DATA DE NASCIMENTO CPF

31 MARIA EUGENIA GONCALVES MEDEIROS 18/05/1931 393.557.997-72

TOTAL DE DEDUÇÃO COM DEPENDENTES 2.275,08

ALIMENTANDOS
Sem informações

RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELO TITULAR (Valores em Reais)

NOME DA FONTE PAGADORA REND. CONTR. IMPOSTO 13º SALÁRIO IRRF SOBRE
RECEBIDOS DE PREVID. RETIDO NA 13º SALÁRIO
PES. JURÍDICA OFICIAL FONTE

SECRETARIA DE ESTADO DE 175.267,87 15.967,27 33.375,39 2.763,01 1.048,04

PLANEJAMENTO E GESTAO
CNPJ/CPF: 42.498.634/0001-66

TOTAL 175.267,87 15.967,27 33.375,39 2.763,01 1.048,04

RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELOS DEPENDENTES

Sem informações

RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FÍSICA E DO EXTERIOR PELO TITULAR

Sem informações

RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FÍSICA E DO EXTERIOR PELOS DEPENDENTES

Sem informações

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CPF: 483.596.536-15 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FÍSICA
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RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO TRIBUTÁVEIS (Valores em Reais)

01. Bolsas de estudo e de pesquisa caracterizadas como doação, exceto médico-residente ou Pronatec, 0,00
exclusivamente para proceder a estudos ou pesquisas e desde que os resultados dessas atividades não
representem vantagem para o doador, nem importem contraprestação de serviços

02. Bolsas de estudo e de pesquisa caracterizadas como doação, quando recebidas exclusivamente para 0,00
proceder a estudos ou pesquisas, recebidas por médico-residente e por servidor da rede pública de educação
profissional, científica e tecnológica que participe das atividades do Pronatec

03. Capital das apólices de seguro ou pecúlio pago por morte do segurado, prêmio de seguro restituído em 0,00
qualquer caso e pecúlio recebido de entidades de previdência privada em decorrência de morte ou invalidez
permanente

04. Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusive a título de PDV, e por acidente de trabalho; e 0,00
FGTS

05. Ganho de capital na alienação de bem, direito ou conjunto de bens ou direitos da mesma natureza, 0,00
alienados em um mesmo mês, de valor total de alienação até R$ 20.000,00, para ações alienadas no mercado
de balcão, e R$ 35.000,00, nos demais casos.

06. Ganho de capital na alienação do único imóvel por valor igual ou inferior a R$ 440.000,00 e que, nos últimos 0,00
5 anos, não tenha efetuado nenhuma outra alienação de imóvel

07. Ganho de capital na venda de imóveis residenciais para aquisição, no prazo de 180 dias, de imóveis 0,00
residenciais localizados no Brasil e redução sobre o ganho de capital

08. Ganho de capital na alienação de moeda estrangeira mantida em espécie cujo total de alienações, no ano- 0,00
calendário, seja igual ou inferior ao equivalente a US$ 5,000.00

09. Lucros e dividendos recebidos 0,00

10. Parcela isenta de proventos de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e pensão de declarante com 65 0,00
anos ou mais

11. Pensão, proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave ou aposentadoria ou reforma por 0,00
acidente em serviço

12. Rendimentos de cadernetas de poupança, letras hipotecárias, letras de crédito do agronegócio e imobiliário 11.189,02
(LCA e LCI) e certificados de recebíveis do agronegócio e imobiliários (CRA e CRI)

Beneficiário CPF CNPJ da Fonte Pagadora Nome da Fonte Valor

Pagadora

Titular 483.596.536-15 00.000.000/5678-25 BANCO DO BRASIL 10.502,84

Titular 483.596.536-15 60.701.190/0001-04 ITAU UNIBANCO SA 686,18

13. Rendimento de sócio ou titular de microempresa ou empresa de pequeno porte optante pelo Simples 0,00
Nacional, exceto pro labore, aluguéis e serviços prestados

14. Transferências patrimoniais - doações e heranças 0,00

15. Parcela não tributável correspondente à atividade rural 0,00

16. Imposto sobre a renda de anos-calendário anteriores compensado judicialmente neste ano-calendário 0,00

17. 75% (setenta e cinco por cento) dos rendimentos do trabalho assalariado recebidos em moeda estrangeira 0,00
por servidores de autarquias ou repartições do Governo Brasileiro situadas no exterior, convertidos em reais

18. Incorporação de reservas ao capital / Bonificações em ações 0,00

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19. Transferências patrimoniais - meação e dissolução da sociedade conjugal e da unidade familiar 0,00

20. Ganhos líquidos em operações no mercado à vista de ações negociadas em bolsas de valores nas 0,00
alienações realizadas até R$ 20.000,00, em cada mês, para o conjunto de ações

21. Ganhos líquidos em operações com ouro, ativo financeiro, nas alienações realizadas até R$ 0,00
20.000,00 em cada mês

22. Recuperação de prejuízos em renda variável (bolsa de valores, de mercadorias, de futuros e assemelhados 0,00
e fundos de investimento imobiliário)

23. Rendimento bruto, até o máximo de 90%, da prestação de serviços decorrente do transporte de carga e com 0,00
trator, máquina de terraplenagem, colheitadeira e assemelhados

24. Rendimento bruto, até o máximo de 40%, da prestação de serviços decorrente do transporte de passageiros 0,00

25. Restituição do imposto sobre a renda de anos-calendário anteriores 6.423,47

26. Outros 17.566,38

Beneficiário CPF CPF/CNPJ da Fonte Nome da Fonte Descrição Valor

Pagadora Pagadora

Titular 483.596.536-15 42.498.634/0001-66 SECRETARIA DE ESTADO DE diárias, ajuda de custo e 3.064,19

PLANEJAMENTO E GESTAO outros
Dependente 393.557.997-72 16.727.230/0001-97 Fundo do Regime Geral de PENSÃO 14.502,19
Previdência Social - FRGPS

TOTAL 35.178,87

RENDIMENTOS SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA / DEFINITIVA (Valores em Reais)

01. 13º salário 2.763,01
02. Ganhos de capital na alienação de bens e/ou direitos 0,00
03. Ganhos de capital na alienação de bens, direitos e aplicações financeiras adquiridos em moeda estrangeira 0,00

04. Ganhos de capital na alienação de moeda estrangeira em espécie 0,00

05. Ganhos líquidos em renda variável (bolsa de valores, de mercadorias, de futuros e assemelhados e fundos 0,00
de investimento imobiliário)

06. Rendimentos de aplicações financeiras 3.257,85

Beneficiário CPF CNPJ da Fonte Pagadora Nome da Fonte Valor
Pagadora

Titular 483.596.536-15 60.701.190/0001-04 ITAU UNIBANCO S.A. 3.257,85

07. Rendimentos recebidos acumuladamente 0,00

08. 13º salário recebido pelos dependentes 0,00
09. Rendimentos recebidos acumuladamente pelos dependentes 0,00
10. Juros sobre capital próprio 0,00
11. Participação nos lucros ou resultados 0,00
12. Outros 0,00

TOTAL 6.020,86
RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELO TITULAR (IMPOSTO COM
EXIGIBILIDADE SUSPENSA)
Sem informações

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RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELOS DEPENDENTES (IMPOSTO COM
EXIGIBILIDADE SUSPENSA)
Sem informações

RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DE PESSOA JURÍDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELO TITULAR

Sem informações

RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DE PESSOA JURÍDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELOS DEPENDENTES

Sem informações

IMPOSTO PAGO / RETIDO (Valores em Reais)

01. Imposto complementar 0,00

02. Imposto pago no exterior pelo titular e pelos dependentes 0,00
Imposto devido com os rendimentos no exterior 0,00
Imposto devido sem os rendimentos no exterior 0,00
Diferença a ser considerada para cálculo do imposto (limite legal) 0,00
03. Imposto sobre a renda na fonte (Lei 11.033/2004) 0,00
04. Imposto retido na fonte do titular 33.375,39
05. Imposto retido na fonte dos dependentes 0,00
06. Carnê-Leão do titular 0,00
07. Carnê-Leão dos dependentes 0,00

PAGAMENTOS EFETUADOS (Valores em Reais)

CÓD. NOME DO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ do Beneficiário NIT VALOR PAGO PARC. NÃO
EMPREGADO DEDUTÍVEL
DOMESTICO

Titular

11 LEANDRO VILLAS BOAS DE ANDRADE 075.531.137-00 580,00 0,00

26 IBBCA 2008 - UNIMED 09.298.037/0001-12 6.325,36 0,00

11 FERNANDA MARINHO DE MAGALHAES 074.925.567-64 3.600,00 0,00

11 SAUL VICTOR D AVILLA CAMACHO 052.796.007-17 1.000,00 0,00

21 MEDEIROS MARTINS ODONTOLOGIA 15.299.594/0001-50 480,00 0,00

INTEGRADA LTDA ME

21 Clínica Santa Cecília Ltda. 30.440.432/0001-84 400,00 0,00

Dependente: MARIA EUGENIA GONCALVES MEDEIROS

26 UNIMED VOLTA REDONDA 35.917.970/0001-30 7.796,20 0,00

DOAÇÕES EFETUADAS
Sem informações

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DECLARAÇÃO DE BENS E DIREITOS (Valores em Reais)

CÓDIGO DISCRIMINAÇÃO SITUAÇÃO EM

31/12/2015 31/12/2016

12 RUA VINTE E DOIS, 50 - BONDAROVISKY - QUATIS - RJ COM 190 M . 105.000,00 105.000,00

105 - Brasil

25 RELOGIO OMEGA EM OURO 18KL. 7.000,00 7.000,00

105 - Brasil

21 NISSAN MARCH ANO/MODELO: 2011/2012 28.000,00 28.000,00

105 - Brasil

41 BANCO ITAU - CONTA UNIVERSAL NO. 608500760-4 2.256,08 31.534,25

105 - Brasil

97 DO BANCO DO BRASIL - AGENCIA NO. 4665-5 CONTA NO. 8767-X 515,96 855,41
105 - Brasil

97 VGBL - CONTA UNIVERSAL ITAU - NO. 608500760-4 4.579,40 6.110,72

105 - Brasil

45 BB LCI POS FIXADA COM RESGATE- CONTA 8767-X 50.000,00 10.000,00

105 - Brasil

45 BANCO DO BRAIL AGRONEGOCIO - LACA POS CDI - CONTA 8767-X 35.000,00 35.000,00
105 - Brasil

45 Conta universal Itaú Unibanco nº6085/00760-4 56.105,22 16.658,69

105 - Brasil

13 Terreno de 620 m² situado à Rua Humbento de Oliveira (rua 21), qudra T, lote 80.000,00 0,00
10, nº. 187 - Bairro Bondarovisky, na cidade de Quatis - RJ, no valor de
R$80.000,00 que foi transferido para a declaração do cônjuge Cláudio Godinho
Novaes, CPF 306.646.837-20
105 - Brasil

TOTAL 368.456,66 240.159,07

DÍVIDAS E ÔNUS REAIS

Sem informações

ESPÓLIO
Sem informações

DOAÇÕES A PARTIDOS POLÍTICOS

Sem informações

DOAÇÕES DIRETAMENTE NA DECLARAÇÃO - ECA

Sem informações

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RESUMO TRIBUTAÇÃO UTILIZANDO AS DEDUÇÕES LEGAIS
RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS
Recebidos de Pessoa Jurídica pelo titular 175.267,87
Recebidos de Pessoa Jurídica pelos dependentes 0,00
Recebidos de Pessoa Física/Exterior pelo titular 0,00
Recebidos de Pessoa Física/Exterior pelos dependentes 0,00
Recebidos acumuladamente pelo titular 0,00
Recebidos acumuladamente pelos dependentes 0,00
Resultado tributável da Atividade Rural 0,00
TOTAL 175.267,87
DEDUÇÕES
Contribuição à previdência oficial e à previdência complementar pública (até o limite do patrocinador) 15.967,27
Contribuição à previdência oficial (Rendimentos recebidos acumuladamente) 0,00
Contribuição à previdência complementar, pública (acima do limite do patrocinador) ou privada, e Fapi 0,00
Dependentes 2.275,08
Despesas com instrução 0,00
Despesas médicas 20.181,56
Pensão alimentícia judicial 0,00
Pensão alimentícia por escritura pública 0,00
Pensão alimentícia judicial (Rendimentos recebidos acumuladamente) 0,00
Livro caixa 0,00
TOTAL 38.423,91
IMPOSTO DEVIDO IMPOSTO A RESTITUIR 6.175,63
Base de cálculo do imposto 136.843,96 SALDO DE IMPOSTO A PAGAR 0,00
Imposto devido 27.199,76
Dedução de incentivo 0,00 PARCELAMENTO
Imposto devido I 27.199,76 Valor da quota
Contribuição Prev. Empregador Doméstico 0,00 Número de Quotas
Imposto devido II 27.199,76
Imposto devido RRA 0,00
Total do imposto devido 27.199,76
IMPOSTO PAGO INFORMAÇÕES BANCÁRIAS
Imposto retido na fonte do titular 33.375,39
Imp. retido na fonte dos dependentes 0,00
Carnê-Leão do titular 0,00 Banco
Carnê-Leão dos dependentes 0,00 Agência (sem DV)
Imposto complementar 0,00 Conta para crédito
Imposto pago no exterior 0,00
Imposto retido na fonte (Lei nº 11.033/2004) 0,00
Imposto retido RRA 0,00
Total do imposto pago 33.375,39

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EVOLUÇÃO PATRIMONIAL
Bens e direitos em 31/12/2015 368.456,66
Bens e direitos em 31/12/2016 240.159,07
Dívidas e ônus reais em 31/12/2015 0,00
Dívidas e ônus reais em 31/12/2016 0,00

OUTRAS INFORMAÇÕES
Rendimentos isentos e não tributáveis 35.178,87
Rendimentos sujeitos à tributação exclusiva/definitiva 6.020,86

Rendimentos tributáveis - imposto com exigibilidade suspensa 0,00

Depósitos judiciais do imposto 0,00
Imposto pago sobre Ganhos de Capital 0,00
Imposto pago Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e Aplicações Financeiras 0,00

Total do imposto retido na fonte (Lei nº 11.033/2004), conforme dados informados pelo contribuinte 0,00
Imposto pago sobre Renda Variável 0,00

Doações a Partidos Políticos e Candidatos a Cargos Eletivos 0,00

Imposto a pagar sobre o Ganho de Capital - Moeda Estrangeira em Espécie 0,00

Imposto diferido dos Ganhos de Capital 0,00

Imposto devido sobre Ganhos de Capital 0,00

Imposto devido sobre ganhos líquidos em Renda Variável 0,00

Imposto devido sobre Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e aplic. financeiras 0,00

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