APOSTILA DO DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Organizador: José Aparecido Leal

Engenheiro Civil e Segurança do Trabalho

Ponta Grossa
2017
 PRODUÇÃO COMO SISTEMA

1 - Aplicações da Teoria dos Sistemas na Produção

Na administração da produção existem aplicações das mais variadas para um administrador com

raciocínio sistêmico, que o ajudam em sua gestão.

O administrador com visão sistêmica leva vantagem de imediato por visualizar sempre o todo e suas

interações, ele consegue ver a floresta, e não somente as árvores; prevê as possíveis consequências de suas

decisões, seus impactos esperados, positivos e negativos; percebe as interações mútuas entre as partes e visualiza

com mais facilidade qual está falhando no sistema.

A percepção da ocorrência de um erro que por vezes pode ocasionar grandes prejuízos no sistema da

organização leva a maioria de seus administradores a procurar de forma rápida um responsável pelo incidente,

mas não necessariamente a real causa da ocorrência, assim a primeira pergunta que fazem normalmente e: Quem

foi? E na seqüência natural da pergunta, nesse assim chamado raciocínio linear, chega-se obrigatoriamente a

uma pessoa, a um culpado.

Se a organização ficar satisfeita com essa resposta, a investigação da verdadeira causa do erro fica

prejudicada, pois ela para ao achar o "culpado", acreditando ter resolvido o problema.

Quando se lida com um ambiente complexo, como é o administrativo, principalmente em

uma área produtiva, onde existem inúmeras variáveis atuando no processo, cada uma

isoladamente ou varias agindo simultaneamente, a solução de um problema exige

uma ação coordenada e método cientifico.

Pode-se até chegar a uma pessoa, concluindo-se que essa ocasionou o erro, mas ainda persistem as

perguntas: Ele estava treinado? Conhecia o processo? Sabia como identificar o processo errado? Esses fatores

são de responsabilidade de quem, da empresa que projeta e administra o processo ou do operador que o executa?

As perguntas que trazem na resposta a indução para solucionar o problema são:

Como aconteceu? De que forma? Por que? Formulando a pergunta certa, estaremos

objetivando a causa raiz do problema e, uma vez a identificando, teremos as condições para

não só corrigir o erro, como informações para evitar que venha a ocorrer novamente.
 Essa posição e puramente racional, não tem nada de "humanista", pois realmente em

um processo ocorrem variáveis fora do controle do operador e culpá-lo sem considerar todas

as variáveis, além de não resolver o problema, cria um outro: a desmotivação do operador

que se julgara injustiçado.

Todo processo produtivo funciona como um sistema, onde agem e interagem muitas

variáveis, nesse sistema a execução do processo pelo operador e uma das variáveis.

Causa comum ou especial

Ao procurar-se a causa raiz de um problema, deve-se iniciar por questionar se essa

seria uma causa sistêmica ou especial.

Uma causa sistêmica ou comum, acontece igualmente com todos os elementos, por

exemplo:

- um problema de montagem de peças erradas, acontecendo sempre em um

mesmo setor da linha de montagem;

- erros cometidos em um processo operado por vários funcionários diferentes, em

turnos e dias diferentes, no mesmo posto de montagem;

- A ocorrência de variações em peças feitas em uma mesma maquina.

As causas sistêmicas agem sobre todos os elementos do processo. A ocorrência de·

deficiência de iluminação, por exemplo, ira prejudicar o trabalho de todos que estiverem

trabalhando nessa mesma área.

Por serem problemas que independem de um acontecimento específico, levam a

conclusão de que a responsabilidade pela causa e da administração. Por exemplo, e de se

esperar que haja confusão pela similaridade na montagem de dois componentes muito

similares em conjuntos diferentes, assim o projetista do processo deve prever uma

maneira de diferenciá-los com cores, etiquetas etc. para evitar a troca e o erro de

montagem.
 Uma causa especial e decorrente de um evento especifico, se no exemplo acima

os componentes são pouco similares e acontece o problema de troca, mas somente com

um funcionário e, ao analisar-se, verifica-se que este possui uma deficiência na visão,

seria esta uma causa especial e a responsabilidade, no sentido da ocorrência, seria do

operador.

Consideremos um processo executado com uma máquina, onde existam

variações nas peças fabricadas, se a máquina apresentar, por exemplo, muitas folgas,

este processo tenderá a apresentar percentualmente mais peças defeituosas de forma

sistêmica, apresentando então uma causa comum; por outro lado, se houve uma quebra

repentina de uma ferramenta de corte, que ocasionou a execução de peças defeituosas

por um período de tempo, esta será uma causa especial e como tal devera ser tratada.

Consideremos agora um exemplo da área de serviços: um restaurante que

fornece lanches e utiliza os componentes sal e açúcar, se acontecer uma reclamação de

um c1iente que diga que seu suco continha sal e não açúcar; ao ser analisado o

problema, verifica-se que os recipientes dos dois componentes são muito parecidos, do

mesmo tamanho, mesma marca de fabricante, ambos de cor branca, diferenciada apenas

pelo rótula, ou seja, passíveis de serem confundidos, portanto a probabilidade de

confusão e grande e a causa do erro seria sistêmica

Nesse caso, par ser uma causa sistêmica, pode-se concluir que existe grande

probabilidade de ter havido outros casos iguais com clientes insatisfeitos pelo mesmo

motivo. Todavia, se o administrador não atentar para esses detalhes e responsabilizar o

atendente, além de não resolver o problema, que fatalmente irá ocorrer novamente, ainda

provocará desmotivação e reforçará o sentimento de medo do funcionário. A

consequência será o encobrimento de erros futuros, prejudicando a descoberta da

verdadeira causa.

Os japoneses desenvolveram metodologias práticas para a indução do raciocínio

sistêmico dos integrantes de suas unidades produtivas. Masaaki Imai (1988, pg 219),

autor do livro KAIZEN, explica que existem algumas variáveis que são comuns a todos

processo os produtivos industriais e devem sempre ser analisadas, quando haja a

ocorrência de um problema. Conforme o autor são elas:

- material;

- mão-de-obra;

- máquina;

- meio ambiente;

- medição; e

- método.

Essas variáveis são conhecidas por "6M" considerando a letra inicial de cada uma

delas. Cada uma dessas variáveis pode ainda apresentar subvariáveis, como, por

exemplo, se a variável material estiver sendo analisada, pode haver subcausas como:

fora de especificação; dureza acima do padrão especificado; ou material deteriorado por

estocagem inadequada.

Adicionalmente foi desenvolvido um diagrama como método auxiliar para a

resolução de problemas da área industrial, que também pode ser utilizado por outras

áreas; seu objetivo e de uma forma simples e prática separar a causa do efeito, de um

determinado problema. Esse diagrama foi desenvolvido pelo cientista japonês Kaoru

Ishikawa e foi denominado "diagrama de espinha de peixe" ou "diagrama de Ishikawa"

 DIAGRAMA DE ISHIKAWA OU ESPINHA DE PEIXE

Método Medição Mão de obra

1.1

PROBLEMA

Administração M. Ambiente Máquina

(Material)
 1.2.. Variáveis

Ao procurar-se a causa de um problema, deve-se percorrer cada uma das

possíveis variáveis, considerando O método prático de Ishikawa, e fazendo-se perguntas

elucidativas que ajudem a identificar a ou as causas que estão agindo no problema

específico. A seguir exemplificaremos esses processos de investigação com perguntas a

cada uma das variáveis.

. 1.2.1. Mão de Obra

A variável mão de obra é frequentemente indicada como sendo a causa da

maioria dos erros de operação. Todavia um estudo mais racional, na real busca da causa

do problema, leva-nos a um melhor detalhamento do processo.

# 0 operador e qualificado para executar o processo? Houve seleção

adequada em função da complexidade da tarefa?

# 0 operador esta treinado ou apenas foi encostado ao lado de um mais

experiente para aprender a operar o equipamento correndo o risco de serem

repassados vícios de operação?

# 0 operador possui a experiência necessária compatível com a tarefa?

# Os padrões de execução estão disponíveis de forma clara e o operador consegue

entendê-los normalmente?

# Os padrões de não conformidade foram igualmente informados?

# As condições de trabalho são adequadas para a perfeita execução do processo?

A ventilação, temperatura, ruído, poeira em suspensão, afetam o ser humano

prejudicando-o e ao seu trabalho.

# 0 operador sabe manejar os instrumentos de medida? Existe perfeito

entendimento das instruções de medição e dos instrumentos adequados?

 # Treinamento inicial inadequado?

# Atualização do treinamento inadequado?

# O operador encontra-se estressado?

# O operador está com carga expressiva com horas extras?

1.2.2 Material (Administração)

A variável material aparece em todo processo de manufatura e sempre motivo de

muita atenção, pois existem muitos pontos críticos em termos de qualidade, especificação,

condições de armazenagem entre outros.

a) Existem erros de classificação?

b) Existem erros de especificação? O material foi especificado errado?

c) material está em conformidade com o que foi especificado?

d) Não esta duro demais, ou sem tratamento térmico, ou com acabamento

comprometido?

e) 0 corte esta correto? Possui rebarbas que podem alterar uma peça precisa ou que

machucam as mãos do operador?

f) Liderança e Supervisão inadequada?

g) Designação de responsabilidades pouco claras ou conflitantes?

h) Programação ou planejamento inadequado de trabalho?

i) Falta de conhecimento do trabalho de supervisão/administração?

j) Medição e avaliação deficiente de desempenho?

k) Localização inadequada do trabalhador de acordo com suas qualidades e exigências

que demandem a tarefa?

 1.2.3. Maquina

A variável máquina ou equipamento e mais fácil de ser identificada, pois

normalmente apresenta sinais visíveis quando tem problemas, mas ainda assim e necessário

estar atento, pois alguns sintomas como folgas, vibrações acima do esperado, podem demorar

a serem descobertos.

I) Atende as necessidades de tolerância?

II) Atende a capacidade do processo?

III)Está em perfeitas condições ou possui folgas que o operador precisa "pilotar" a

máquina, compensando as folgas com manobras?

IV) Possui nível normal de vibração e ruído?

V) O layout e adequado com espaço para operar-se, normal mente?

VI) Avaliação deficiente da condição conveniente de operação?

VII) Padrões, especificações e /ou critérios de projeto inadequado?

VIII) Avaliações insuficiente das exposições as perdas?

IX) Ajuste/reparo/manutenção inadequada?

X) Eliminação e remoção inadequada de peças defeituosas?

XI) Prolongamento excessivo da vida útil das peças do maquinário?

1.2.4. Método

A falta de um método, bem estudado tecnicamente, pode fazer a diferença entre um

bom processo ou um com falhas frequentes. Por exemplo, a sequência de uma operação de

dobra de uma chapa, com a operação de furacão sendo feita depois, pode ocasionar problemas

de dificuldade e improdutividade no processo.

 A sequência do método está correta?

XII) Os padrões foram bem estabelecidos? Estão claros para quem vai executar o

processo?

a) 0 método e seguro?

b) Os instrumentos foram especificados corretamente e de acordo com as

tolerâncias exigidas?

c) 0 método garante a qualidade do produto?

d) 0 método garante a eficiência do processo?

e) 0 layout da área de trabalho foi bem estudado? 0 operador tem área suficiente para

trabalhar? E os materiais, instrumentos e dispositivos?

f) Há procedimento operacional para tarefa/

g) Os dispositivos e ferramentas são adequados a execução da operação ou são

improvisados pelo próprio operador para este poder fazer sua tarefa?

h) Há uma definição clara dos métodos de execução?

1.2.5. Meio Ambiente

O meio ambiente influi na operação, tanto fisicamente em situações de frio ou calor,

ventilação ou qualquer outra alteração física, quanto o ambiente no sentido de Ambiente de

Trabalho ou clima da organização.

Meio ambiente físico

O meio ambiente físico é o local onde acontece o processo- e está sujeito as

condições de ventilação, temperatura, umidade e sujidade entre outras - e uma variável

importante, mas que frequentemente e descuidada pelos técnicos e pode ser a causa de muitos

problemas, se não for contemplada e controlada. Por exemplo, em uma operação de pintura o

índice de sujidade do ambiente, como muita poeira em suspensão, pode afetar negativamente

a qualidade do acabamento e demorar a ser identificada como causa.

A temperatura ambiente afeta as peças que estão sendo executadas?

I) A ventilação influi no processo?

II) A sujidade do ambiente afeta o processo?

III)A iluminação e adequada para a execução do processo e das medições?

IV) A umidade do ambiente afeta o produto que esta sendo executado?

Meio ambiente organizacional

Essa é outra variável que pode facilmente passar despercebida, um ambiente

organizacional desfavorável - com injustiças, racismo e outras manifestações sociais

negativas - pode levar a falhas na execução do processo por parte de um operador por elas

afetado.

A rigor essa é uma subcausa da variável mão de obra, pois o operador e diretamente

afetado, mas destacamos pela sua importância e pela dificuldade de ser identificada.

- 0 gerente entende o processo como um sistema e está preparado para administrá-

lo?

V) As orientações são corretas para o operador?

- 0 supervisor e qualificado para administrar pessoas e o processo?

VI) 0 ambiente, em termos de c1ima organizacional, e saudável?

VII) Os conflitos são resolvidos de forma justa?

 - Existem pressupostos pessoais negativos por parte da supervisão?

- As diferenças de raça, religião, opção sexual são respeitadas?

- Existem condições físicas e psicológicas para a trabalho de portadores de necessidades

especiais?

1.2.6 Medição

A medição e outro fator não facilmente detectável e pode ser o motivo de muitas

perdas, tanto de material, quanta de tempo na solução do problema. Par exemplo, se uma

medição indicar que uma peça esta dentro da tolerância exigida, mas na realidade a

instrumento estiver descalibrado, indicando uma falsa medida, e a peça necessita na verdade

ser corrigida, podem vir a ser produzidas muitas peças até que se encontre o problema de

medição.

-- As instruções de medição estão corretas?

- As instruções estão feitas para a claro entendimento do operador?

Os instrumentos são corretos para as condições exigidas pel a projeto da peça?

- 0 erro do instrumento está de acordo com a tolerância do projeto?

- Os instrumentos estão calibrados adequadamente?

- Existe um plano de calibração com garantia dentro da periodicidade exigida?

- Os instrumentos possuem identificação clara da próxima data da calibração?

Observando as tópicos mencionados, podemos concluir que a produção e um sistema

complexo que contempla muitas variáveis que atuam isoladamente e em conjunto e que o

resultado deste sistema (produto) será eficiente e preciso em termos de suas especificações,

desde que cada uma dessas variáveis esteja sob controle. E mais, mesmo uma variável sob

controle precisa ser constantemente monitorada, pois pode, a qualquer momento, sair fora do

controle e originar erros. Por exemplo, uma operação em que a máquina desregule-se, sem

que ninguém perceba, será um problema potencial de processo; a substituição de um

operador, que faltou, por outro, pode ser motivo de erro se não for seguido o procedimento

normal de treinamento no processo, na medição e na máquina.

Uma metáfora utilizada pelos japoneses diz que as causas de problemas são "feras", que

quando as descobrimos e as aprisionamos, estarão controladas, mas nunca é uma solução

definitiva, pois podem a qualquer momento fugir e voltar a atuar, por isso devem sempre ser

mantidas muito bem vigiadas.

 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS

ARAÚJO, G. M., Elementos do Sistema de Gestão de Segurança, Meio Ambiente e

Saúde Ocupacional – SMS, Volume 1, Editora GVC, Rio de Janeiro, 2004.

PARANHAS, Moacir. Gestão de Sistemas Produtivos Industriais, Curso de MBA em

Gestão de Engenharia de Segurança do Trabalho, Editora IBPEX, Curitiba, 2007.

Det Norske Veritas, Treinamento de Controle de Perdas, Vespasiano, MG, 1998.