INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
Disciplina de Urologia
Aula 22.04.19
INTRODUÇÃO
ITU se define pela presença de
patógenos microbianos no trato urinário, uma
vez que a urina é estéril.
Ela é classificada em:
1) Cistite - Acometimento da Bexiga
2) Pielonefrite - Rim
3) Bacteriúria
Pode ser sintomática ou assintomática,
e raramente causa sepse e morte
A aula do professor foca mais em
cistites. Trata-se de uma patologia com baixa
taxa de complicações, tipicamente
caracterizada por disúria, polaciúria, dor no
hipogástrio, de forma que o paciente costuma
facilmente reconhecer o quadro quando de
repetição. O diagnóstico na grande maioria
das vezes pode ser fechado apenas pelos dados
clínicos, não se necessitando de imagem ou
exames laboratoriais para tanto. Ainda assim,
o professor recomenda pedir sumário de urina
e urocultura para todos os pacientes.
A bacteriúria assintomática refere-se
ao isolamento de bactérias na urina, sem
sintomas locais ou sistêmicos, e não deve ser
tratada, exceto em grupos específicos como
gestantes.
Febre, dor no flanco, queda de estado
geral, Giordano positivo, alteração na PCR e
presença de cilindros leucocitários indicam a
presença de Pielonefrite, devendo esta ser
tratada pelo menos de 10 a 14 dias. Deve-se
ainda investigar se a pielonefrite é obstrutiva
ou não.
As ITU dividem-se ainda em
complicadas e não complicadas.
1) Não complicadas: Trato urinário
normal
2) Complicadas: O trato apresenta
alterações estruturais ou funcionais, incluindo
instrumentação com cateterização vesical.
Todo homem é também tido como paciente
complicado, pela alta correlação com
problemas anatomofuncionais.
EPIDEMIOLOGIA
As infecções por ITU correspondem a
7 milhões de consultas anuais, 1 milhão de
entradas no PS e 100 mil hospitalizações.
São mais comuns em Mulheres < 50
anos. A relação da incidência adulta de ITU é
de duas mulheres para cada homem.
Nos extremos de idade ocorre uma
equiparação das incidências entre os sexos,
pela presença de fimoses e outras alterações
anatômicas nos meninos e presença de doença
prostática (HPB) nos idosos.
Vida sexual ativa, uso de espermicida,
gravidez e diabetes são importantes fatores de
risco. Destacam-se também as lesões medulares,
imunodepressão, cateterização vesical e
diferenças anatômicas (como menor distância
entre uretra e ânus) e funcionais do trato
geniturinário.
ETIOPATAGENIA
No ambulatório, 80% dos casos serão por
Escherichia coli, dada a correlação com o trato
gastrointestinal e a higiene.
Miguel L. Gomes
 Em hospitalizados: Klebsiella sp, Proteus sp, infecciosa) deve ser considerada, principalmente
Enterobacter sp, Enterococcus e por em idosos.
gram-positivos como Staphylococcus
Em pacientes manipulados: Pseudomonas ESTUDO RADIOLÓGICO
aeruginosa e Providencia stuartii. 90% dos pacientes ITU apresenta trato
urinário normal. No homem é importante realizar
DIAGNÓSTICO E MANEJO o estudo radiológico pela possibilidade de
Baseado na anamnese, história clínica e exame prostatismo.
físico. Os achados clínicos incluem disúria, Indicações formais: Persistência bacteriana,
polaciúria, dor suprapúbica, sensação de urgência ITU em crianças, pielonefrite aguda + ITU,
miccional. Em pacientes com ITU não antecedente de doença urológica prévia, ITU +
complicada, para o diagnóstico basta a clínica. Em hematúria, ausência de melhora clínica nas
todos os outros pacientes se fazem necessários os últimas 48hs ou persistência de febre por mais de
exames complementares. três dias. Procuram-se possíveis complicações,
No entanto: sempre solicitar exames de urina - como o abscesso perinefrético.
Sumário de Urina e Urocultura. Inicia-se o
tratamento empírico após colher-se a urocultura ASPECTOS CLÍNICOS E REPERCUSSÕES
(não aguarda o resultado). Em 3-5 dias, com o BA no idoso geralmente não é grave. O
resultado da urocultura, reavalia-se o paciente. músculo vesical, como toda a musculatura
Caso a resposta seja positiva, continua-se o geriátrica, tende a atrofiar. Logo a bexiga deixa de
tratamento já estabelecido. Caso não haja ser plenamente responsiva, e perde seu poder
resposta, deve-se adaptar o tratamento de acordo irritativo de resposta, de disúria e estrangúria. O
com a cultura. idoso apresenta um esvaziamento vesical
Como dito acima, todo paciente homem é tido incompleto, o que propicia um ambiente ideal
como ITU complicada, pois são frequentemente para a proliferação bacteriana e bacteriúria
associados a anormalidades do trato urinário. assintomática, quadro não-grave. Mesmo a cistite
A presença de piúria no sumário de urina é por si só não é grave. Logo, no idoso, é inútil
praticamente universal, seja em pacientes com tentar tratar cistites e bacteriúrias assintomáticas.
ITU baixa ou pielonefrite. Logo a ausência de Vai-se estar apenas selecionando superbacterias.
piúria sugere fortemente um diagnóstico A menos que o idoso comece a apresentar febre,
alternativo não infeccioso. queda do estado geral, aí deve-se tratar. Ou em
Ainda na cultura, menos de 100.000 colônias casos de futura cirurgia genital (ou mesmo
pode ser apenas contaminação. Deve-se fazer uma cirurgias em geral), ou diabetes descompensada,
boa assepsia antes da coleta e desprezar o aí deve-se também tratar.
primeiro jato. Esperar pelo menos duas horas de
retenção. O ideal seria de quatro horas. TRATAMENTO

O diagnóstico diferencial da ITU inclui Bacteriúria Assintomática: deve ser tratada

vaginites e uretrites. A cistite intersticial somente em algumas situações:
(síndrome da bexiga dolorosa, patologia não 1) Grávidas

Miguel L. Gomes
 2) Pré-operatório de cirurgias urológicas
ou outras cirurgias em geral
3) Portadores de transplantes de órgãos
sólidos
4) Diabéticos descompensados
Nas Grávidas o tratamento recomendado é
Cefalexina ou Amoxicilina por 7 dias. Pode-se
utilizar também cefalosporinas de 2º ou 3º
geração.
Na Cistite feminina​, sem sinais de
complicação, a terapia padrão é antibioticoterapia
de 3-5 dias:
Nitrofurantoína 100 mg 12/12 hs por cinco
dias (melhor, segundo a literatura1)
Norfloxacina 400mg 12/12hs por 3 dias
SMX-TMP 160-800mg por 3 dias
Caso não haja melhora deve-se, como foi dito,
orientar o tratamento de acordo com o resultado
da urocultura com antibiograma (que demora a
sair). Deve-se ainda considerar os diagnósticos
diferenciais de vaginite e uretrite.
No homem: ​O tratamento deve durar sete dias.
Deve-se ser realizado ainda o exame de imagem
e/ou de próstata.
Pielonefrite aguda não complicada​:
Ciprofloxacino 400mg IV por 7-14 dias. Caso não
melhorar em 48 horas, avaliar por imagem para
verificar complicações ou abscessos.
ITU RECORRENTE
Na reinfecção 90% das vezes são por bactérias
diferentes2
Sobre a persistência bacteriana, acontece em
apenas 10% dos casos. Tratando-se do mesmo
agente, deve-se pensar em tratamento incorreto,
anomalias VU, corpo estranho, focos crônicos
1
Livro de Emergências Clínicas da USP
2
Têm no slide. Me parece contradizer a ideia de
que 80% das vezes a infecção é por E.Coli.
renais ou prostáticos
PREVENÇÃO RECORRÊNCIA NA MULHER
Reinfecções sem causa aparente, considera-se
recorrência a partir de três ou mais eventos em um
mesmo ano.
Deve-se realizar a orientação de mulheres
sexualmente ativas. É muito comum a associação
do início da vida sexual com o início dos
acometimentos. Vida sexual não causa ITU, mas
pode predispor. Mesmo com calça jeans. A causa
é a E. Coli no local indevido. A constipação é
outro fator predisponente feminino relativamente
comum. É interessante, portanto, corrigir-se este
problema quando presente. O ideal para o
professor é se alcançar uma evacuação a cada dois
dias.
A assepsia também é matéria de educação e
correção. A limpeza anal não se deve fazer com
papel higiênico, e sim água e sabão. É importante
também o adequado manejo de infecções do trato
vaginal - vaginites, sempre estando atento a
leucorréia, corrimento, odor. Orientar sempre
assepsia antes e depois das relações. De
preferência urinar antes e depois do ato. É
necessário avaliar ainda a qualidade das relações
sexuais no que tange ao tempo de preparo
necessário pela mulher. O trato genital feminino
necessita de cerca de quatro vezes mais sangue
para estar adequadamente irrigado para uma
relação sexual, logo o tempo de preparo é maior.
Uma forma de se avaliar a boa qualidade desse
coito é investigar ardor pós-relacional, que seria
ocasionado por microtraumatismos do canal
vaginal. Orientar o eventual uso de gel
lubrificantes. E sempre encaminhar a paciente ao
ginecologista, para se estar em dia.
O tratamento pode dar-se: Norfloxacina, sulfa
Miguel L. Gomes
(3 x semana) Nitrofurantoína (12 a 24 meses)3 O Tratamento consiste em Ampicilina,
cefalotina, cefazolina, ou Sulfa se no 2º trimestre.4
PEDIATRIA Em ITUs graves pode ser usados
Das 8 a 12 semanas a principal via é a via aminoglicosídeos.
hematogênica e bacteriúria Em ITUs recorrentes utiliza-se cefalexina e
Após três meses já existe colonização nitro a cada 12h.
ascendente (colonização uretral)
1% dos meninos e 3% das meninas GERIATRIA
apresentam, maioria pré-púberes, com diversas No idoso é importante considerar a HPB, o
consequências a longo prazo como IRC e HAS. diabetes, a baixa natural da imunidade, a
Causa importante de febre inexplicável (02 menopausa, afecções neurológicas, alterações
meses aos 02 anos), sendo necessária uma morfológicas e funcionais da bexiga, etc)
investigação urinária nestes casos. A infecção urinária tem uma apresentação
Em crianças que respondem ou não ao muito frequentemente atípica
tratamento deve-se realizar USG, cistouretrografía Os tratamentos devem mais longos, a partir de
miccional, cistografía radioisotópica) 10 dias
Em 60% das crianças acometidas por ITU Em ITU com sondagem vesical (1 a 2% em
recorrente haverá alguma cicatriz renal, sondagem simples e 10 a 20% sondagem de
acarretando maior risco de PNA e doença renal demora) o tratamento profilático se mostra
crônica ineficaz
Tratamento: se ITU simples, de 03 a 05 dias.
PNA, de 10 a 14 dias LESADO MEDULAR
Geralmente é homem, jovem
CISTITE APÓS ATIVIDADE SEXUAL Apresenta febre, bacteremia, dor, disreflexia
Em casos recorrentes, pode ser realizada a ou espasticidade
profilaxia após relação (Nitro, cefal, cipro, norf) Quadro de Bacteremia + febre (em 90%) +
Importante a assepsia adequada hipotensão (em 17%) e morte. 40% terão
Urinar antes e após as relações complicações e morrerão.
Tratar vaginites e obter boa lubrificação Agentes comuns são os Enterococcus, E. coli,
Pseudomonas, Klebsiella e Proteus.
ITU NA GRAVIDEZ Fatores complicadores são a hiperdistensão
4 a 10% das mulheres apresentam bacteriúria vesical, estase urinária e litíase.
assintomática durante a gestação
1 a 4% apresentam cistite durante a gestação DIABETES
1 a 2% apresentam PNA no final do 2º e inicio Sendo mulher e diabética há alta incidência de
do 3º trimestre cistite enfisematosa, PNA e infecção fúngica.
É a maior causa de aborto e parto prematuro
4
Todas essas recomendações vêm do slide.
3
Segundo ele esse tipo de coisa não vai cair, Não me responsabilizo por eventuais
não é necessário memorizar antibióticos imprecisões

Miguel L. Gomes
 Nesse caso é recomendado o tratamento de
bacteriúria assintomática, ainda mais se diabetes
descompensado.
E. Coli é ainda o patógeno mais comum.

Miguel L. Gomes