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DADOS PESSOAIS
Nome: ________________________________________ D. N.___ /___ /____
Telefone: ___________________ Indicação: _________________________
Endereço: _______________________________________________________
Cidade: _____________________________________
Profissão: ___________________________________
E-mail: ______________________________________
MOTIVO DA CONSULTA
Queixa
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Data: ........./........./.........
Local: _________________________________________________________
Resultados: ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Ruim
HISTÓRICO DO PACIENTE
Uso de medicação regular? ( ) S ( ) N
Quais?
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Alergias? ( ) S ( ) N
Quais?
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Afecções Cutâneas? ( ) S ( ) N
Quais?__________________________________________________________
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Alteração de pressão? ( ) Hipertensão ( ) Hipotensão ( ) N
Epilepsia? ( ) S ( ) N
Distúrbio Circulatório?
( ) S ( ) N Trombose Venosa Profunda? ( ) S ( ) N Varizes? ( )S ( )N
Antecedentes Oncológicos? ( ) S ( ) N
Quais?
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Antecedentes Cirúrgicos? ( ) S ( ) N
Quais?
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CORPORAL:
( ) Hidratante ( ) Produto redutor gordura localizada ( ) Anti-celulítico ( ) Produto
preventivo de estrias
( ) Produto Firmante ( ) Creme de mãos ( ) Creme de pés ( ) Esfoliante
( ) Filtro-solar FPS____________ PPD _______________
( ) Ácido glicólico/retinóico/salicílico
( ) Outro_______________________________________________________
MULHER
( ) Androide
( ) Ginoide
Estou ciente e de acordo com todas as informações relacionadas e das técnicas que serão
aplicadas, bem como dos produtos que serão utilizados, me propondo assim a realizar cuidados
em casa para contribuir com os resultados. Declaro estar ciente também de que as técnicas
utilizadas têm resultados variáveis para cada indivíduo e podem apresentar em alguns, casos
efeitos adversos dos quais tenho plena consciência.
Assinatura do paciente:___________________________________________________________