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OBJETIVOS:
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3. Prognóstico e complicações
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4. Tratamento
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LITIASE RENAL
INTRODUÇÃO
Os cálculos urinários constituem a terceira afecção mais comum do trato urinário, superados
Para a formação de cálculos, é necessário que a urina esteja saturada, o que depende de pH
Os cálculos não cálcicos : estruvita (fosfato, amônia e magnésio), ácido úrico e cistina, que podem
ou não se associar dando origem a cálculos com predomínio de uma ou outra substância.
Os tipos mais comuns contêm cálcio em sua composição e, por esse motivo, os cálculos em sua
EPIDEMIOLOGIA
A incidência anual de litíase atinge cerca de 1:1.000 pessoas na população geral. Tem pico de
incidência entre 20 e 50 anos, sendo mais freqüente em homens, em uma proporção de 3:1.
É mais comum de ser observada em países desenvolvidos, talvez pela maior freqüência de
hábitos alimentares pouco saudáveis, como dieta industrializada, rica em proteínas animais e sal.
Também é encontrada com maior freqüência em regiões de clima quente. As explicações
possíveis desse achado são: uma maior perda insensível de água, o que torna a urina mais
concentrada, e a maior exposição da pele à luz solar, com aumento da síntese de vitamina D, que
FATORES DE RISCO
Vários fatores podem contribuir para a gênese da litíase renal:
A anamnese deve incluir: interrogatório sobre hábitos alimentares, profissão, uso de medicamentos,
cirurgias, doenças intestinais inflamatórias e antecedentes familiares de doença renal,
freqüentemente traz informações valiosas. Não raro doenças sistêmicas podem cursar com litíase
renal, como é o caso de gota, hiperoxalúria primária ou doença celíaca.
Outro fator de risco, mais comum, é o uso de fármacos que podem propiciar a formação de
cálculos, como ácido ascórbico, diuréticos e vitamina D.
FISIOPATOLOGIA
A formação de cálculos é o resultado da ocorrência isolada ou em conjunto de três mecanismos
principais:
aumento na concentração urinária de solutos,
diminuição de inibidores da cristalização e
aumento de substâncias ou condições promotoras da formação de cálculos.
Outro mecanismo conhecido é a formação de cálculos associado a bactérias produtoras de urease.
solubilidade aumentada.
Esse aumento pode dar-se, por exemplo, pelo baixo volume urinário, refletindo uma ingestão de
água diária insuficiente.
Em outras situações, o volume urinário é adequado, mas, em razão de um distúrbio metabólico (por
exemplo, hipercalciúria) ou dieta inadequada (por exemplo, ingestão excessiva de sal, ou purinas
(cogumelo, chocolate, oleaginosas como nozes , amendoim, castanhas, pistache e avelã ,
leguminosas como feijão, lentilha e ervilhas, vegetais como couve-flor, brocolis, acelga, aspargo e
espinafre, cereais como aveia), ocorre aumento da concentração de solutos.
Também é comum a associação dos dois fatores: baixa ingestão de água e algum distúrbio
metabólico, causando aumento na concentração urinária de solutos.
Alguns sais de cálcio, são pouco solúveis em água e tendem a formar precipitados sólidos,
presentes na grande maioria dos cálculos urinários.
Em razão da alta prevalência dos cálculos compostos por cálcio e pelo fato de até 50% dos casos
de litíase apresentarem como causa de formação de cálculos a hipercalciúria, esta merece
destaque.
Cálculos de Estruvita:
Mecanismo de formação de cálculos por bactérias que produzem urease
Um outro mecanismo que causa a formação de cálculos, com a denominação “cálculos de
estruvita”(fosfato, amônia , magnésio e cálcio), é explicado por bactérias que produzem urease
(Proteus, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, Ureaplasma e Citrobacter), resultando na formação de
íons amônio e pH urinário alcalino, facilitando a combinação de fosfato com amônia, magnésio e
cálcio, que se precipitam e formam o cálculo.
Com frequência, descobre-se um cálculo de estruvita com aparência de um coral, formando um
molde do sistema coletor renal. O pH urinário é alto, em geral acima de 7,2. Há necessidade de
antibioticoterapia perioperatória apropriada. Os cálculos podem sofrer recorrência rapidamente e
devem ser envidados esforços para manter os pacientes livres de cálculos.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Os diagnósticos diferenciais que mais se confundem com
cólica nefrética são o aneurisma de aorta abdominal em
expansão, a apendicite e a diverticulite aguda, a pielonefrite, a
cistite bacteriana (cálculo passando pelo ureter distal) e o
infarto renal (oclusão aguda de artéria renal).
O exame de urina geralmente revela hematúria. (cerca de 90%). Contudo, ausência de hematúria não
exclui o diagnóstico de cálculo urinário.
Deve-se excluir a possibilidade de infecção, uma vez que a associação entre infecção e obstrução
da via urinária requer intervenção imediata.
O pH urinário é uma pista valiosa para a causa do cálculo. O pH urinário é considerado normal
entre 5,8 e 5,9. A persistência de pH urinário abaixo de 5,5 sugere cálculos de ácido úrico ou de
cistina, ambos relativamente radiolucentes à radiografia simples do abdome. Por outro lado, a
persistência de pH urinário acima de 7,2 indica cálculo infeccioso de estruvita, radiopaco à
radiografia simples. Os pacientes com cálculos à base de cálcio em geral apresentam pH urinário
entre 5,5 e 6,8.
A presença de cristais urinários (cristalúria) não garante o diagnóstico de litíase, uma vez que pode
ocorrer em pessoas normais, não formadoras de cálculo.
Métodos de Imagem
Para esclarecer se há ou não cálculo urinário, devemos realizar um exame de imagem. Na prática,
dois exames são considerados de primeira linha: TC helicoidal não contrastada (preferencial) e USG
do trato urinário (segunda escolha). Outros métodos como radiografia simples de abdome e urografia
excretora não são mais utilizados de rotina!
TRATAMENTO AGUDO
Os Anti-Inflamatórios Não Esteroidais (AINE) ou não hormonais devem ser prescritos como primeira
opção, de preferência pela via oral. Em casos de dor severa ou vômitos, a via parenteral deve ser
recomendada. Em geral essas drogas têm efeito analgésico excelente, e também previnem o
espasmo da musculatura lisa do ureter.
Bloqueadores Alfa-1-Adrenérgicos: relaxam diretamente a musculatura lisa ureteral e bloqueiam os
receptores alfa-1. Tais drogas conseguem diminuir o espasmo do trato urinário, facilitando a
movimentação do cálculo de modo a aumentar a chance de eliminação espontânea. Evidentemente,
eles reduzem a intensidade e as recidivas da cólica nefrética.
A combinação AINE + alfabloqueador compõe a chamada Terapia Médica Expulsiva (TME).
A droga de escolha na atualidade é o Tamsulosin (Secotex®) na dose de 0,4 mg/dia.
Cálculos renais Os pacientes com cálculos em localização renal, sem dor, infecção do trato urinário ou
obstrução, não necessitam de tratamento. Eles devem ser monitorados com radiografias seriadas de
abdome ou com ultrassonografias renais. Se os cálculos estiverem crescendo ou se tornarem
sintomáticos, deve-se proceder à intervenção.
Quando a remoção do cálculo é indicada, em 78% dos casos a litotripsia é a técnica de escolha. Em
cerca de 20% dos casos, o cálculo pode ser removido por ureteroscopia, e em menos de 2% dos
casos são empregadas as técnicas de nefrolitotomia percutânea e cirurgia aberta. O tratamento
urológico da litíase renal não está indicado em todos os casos. Por exemplo, cálculos de até 4 mm em
trajeto ureteral apresentam probabilidade acima de 80% de serem eliminados espontaneamente.
No entanto, às vezes a intervenção urológica é necessária com cálculos de apenas 5 mm, o que
dependerá da localização deles no trato urinário e da presença de dor intratável ou infecção
concomitante. Às vezes, optamos por aguardar a liberação espontânea do cálculo, com base no
tamanho e na localização. Se mesmo após 2 a 4 semanas não houver eliminação do cálculo, o
paciente deverá ser encaminhado ao urologista.
MAL FORMAÇÃO
O aparelho urinário é o terceiro sistema mais afetado por malformações congênitas, precedido pelo
sistema nervoso central e cardiovascular. As más formações podem variar desde anomalias de
pouca importância clínica até alterações dismórficas severas e potencialmente letais.