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Campos HS .

Diagnóstico da tuberculose

Curso de tuberculose - aula 3

DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE.
The diagnosis of tuberculosis.
Hisbello S. Campos1

Neste módulo, será abordado o diagnóstico da tu- como os novos métodos que vêm sendo avaliados e
berculose sob diferentes perspectivas: como passo inicial seus rendimentos. Será abordada também a impor-
importante para a redução do problema na comunida- tância do diagnóstico da resistência bacteriana, para a
de e como uma das etapas para diminuir o sofrimento definição terapêutica com maior potencial de cura. O
do doente. Serão apresentados os exames complemen- diagnóstico radiológico não será comentado já que ele
tares habitualmente realizados e suas indicações, bem será objeto de um módulo próprio.

Qual a importância do diagnóstico na redução do problema da tuberculose na comunidade?

Diagnosticar um doente tuberculoso, particular- A maior parte dos doentes tuberculosos tem lesão
mente um bacilífero (doente que, ao tossir, elimina baci- no pulmão e tosse. Denomina-se sintomático respirató-
los no ar ambiente), e tratá-lo corretamente, curando-o, rio (SR) aquele indivíduo que apresenta tosse produtiva
é eliminar uma fonte de infecção. Reduzir as fontes de por quatro semanas ou mais. Em regiões com alta pre-
infecção quebra a cadeia de transmissão da doença e valência da doença, o SR é o principal alvo do sistema
diminui o problema da tuberculose na comunidade. A de busca de casos, já que é grande a possibilidade de
efetividade das ações de controle da tuberculose é dire- ele ser um bacilífero. Idealmente, todo SR identificado
tamente proporcional à participação de todos, profissio- deve ser submetido ao exame direto do escarro, bus-
nais de saúde, governos e comunidades. É fundamental cando identificar o bacilo álcool ácido resistente.
que os profissionais de saúde tenham participação ativa, Pode-se aumentar o rendimento da busca de
não apenas na busca ativa de doentes tuberculosos em casos de tuberculose examinando, também, ou-
suas Unidades de Saúde, como capacitando membros tros grupos nos quais a probabilidade de sucesso é
das comunidades de forma a torná-los capazes de iden- maior: contatos de doentes tuberculosos, pessoas
tificar os suspeitos e encaminhá-los para exame. Deve-se HIV+, trabalhadores de saúde, albergados e pesso-
lembrar que quanto mais precoce o diagnóstico menor a as que vivem em instituições fechadas (presídios,
chance de disseminação da doença. por exemplo).

Quais os métodos de diagnóstico da tuberculose?

Assim como em qualquer outra doença infecto- Por ser uma doença infecciosa, a confirmação
contagiosa, a suspeita clínica da tuberculose começa na diagnóstica é dada pela identificação do BK em mate-
presença de um quadro clínico arrastado de febre baixa, rial da lesão. Até pouco tempo atrás, isso só era possível
geralmente vespertina, sudorese noturna, indisposição, por meio de exames bacteriológicos, particularmente
adinamia e perda de peso. Dependendo da localização a cultura. Hoje, com o desenvolvimento de técnicas
da doença, podem surgir outros sinais e sintomas. Quan- imunológicas e de métodos de imagem, outros recur-
do a lesão é pulmonar, pode haver tosse produtiva e sos podem ser usados para legitimar o diagnóstico.
sangramento respiratório. Nas formas extrapulmonares, Globalmente, os métodos diagnósticos dividem-se
os sinais e os sintomas dependerão do órgão afetado. em bacteriológicos, histopatológicos, imunológicos

1. Médico do Centro de Referência Prof. Helio Fraga, MS.


Trabalho realizado no Centro de Referência Prof. Helio Fraga, MS.
Não há conflito interesse.

Endereço para correspondência: Hisbello S. Campos. Rua do Catete, 311 / 708, CEP -22220-001, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. e-mail: hisbello@globo.com
Recebido em 29/03/2006 e aceito em 17/05/2006, após revisão.

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e radiológicos. Os bacteriológicos compreendem, aos quimioterápicos e a alta taxa de falso-positivos. No


classicamente, exame direto e cultura. No primeiro, o entanto, está demonstrado que, se utilizado o BACTEC
material da lesão é corado com uma técnica específica associado, é possível reduzir o tempo necessário para
(coloração de Ziehl-Neelsen), que permite identificar o resultado do teste de sensibilidade.
o BK como uma micobactéria. É um método simples, Indiscutivelmente, o desenvolvimento de técni-
rápido e de baixo custo, que prescinde de laboratório cas de amplificação do ácido nucléico (NAA) repre-
sofisticado. No entanto, só é positivo quando há sentou melhora significativa no diagnóstico da tu-
grande número de bactérias no material examinado; berculose. Atualmente, há dois métodos comerciais
pelo menos 5.000 bacilos por mililitro. Assim, apenas disponíveis aprovados para a pesquisa direta do BK,
cerca de 50 a 70% dos doentes com lesão pulmonar são que usam a técnica NAA: o teste amplificado direto
positivos à baciloscopia. A cultura, por sua vez, permite (AMTD) e o Amplicor™. O primeiro utiliza uma son-
identificar o bacilo como o Mycobacterium tuberculosis da de DNA e o segundo é uma reação colorimétrica.
e requer menor número de bacilos no material Comparados com a cultura, ambos têm altas sensi-
examinado para ser positiva. Além de identificar a bilidade e especificidade em material positivo, mas
espécie da micobactéria, permite, também, testar sua baixos valores quando empregados em escarros ne-
sensibilidade aos quimioterápicos, mas requer maior gativos e em material extrapulmonar; justamente
sofisticação laboratorial que a baciloscopia e, pelo as situações nas quais eles seriam mais necessários.
menos, 40 dias para o resultado. Outras tecnologias recentes incluem a PCR em tem-
No entanto, dispomos atualmente de alternativas po real, baseada na hibridização dos ácidos nucléi-
que permitem reduzir o tempo para o resultado. Por cos amplificados com sondas fluorescentes, que têm
exemplo, o BACTEC® 460TB, que detecta CO2 radiomar- como alvo regiões específicas de interesse do DNA,
cado liberado no meio pela replicação bacteriana (já monitorada em cicladores térmicos. A fluorescência
utilizado de rotina em parte dos laboratórios), o Tubo aumenta na razão direta da quantidade do produto
indicador de crescimento bacteriano (MGIT) e a Reação amplificado. Sua sensibilidade e sua especificidade
em cadeia da polimerase (PCR). Considerando a com- são próximas a 100% e os resultados são conheci-
plexidade e o custo, a PCR é, dentre os novos métodos dos em 1,5 a 2 horas após a extração do DNA. Uma
diagnósticos, o mais promissor. Ele envolve a amplifi- outra tecnologia, o BDProbe Tec MTB™, é um siste-
cação do DNA do BK e suas sensibilidade e especifici- ma semi-automatizado para a detecção rápida do
dade superam os 90%. M. tuberculosis em material respiratório, baseado na
Estudo realizado em doentes com tuberculose replicação enzimática de seqüências alvo do DNA. O
pulmonar negativa ao exame direto, com ou sem produto amplificado é detectado por um medidor
tosse produtiva, revelou que o uso combinado de de luminosidade. Embora sua sensibilidade e sua
lavado broncoalveolar e PCR aumenta a seguran- especificidade sejam próximas a 100%, e o tempo
ça diagnóstica. Para a pesquisa do BK em material para o resultado gire em torno de 2 horas, as taxas
não-pulmonar (líquido pleural, ascítico, pericárdico de falso-positivos são significativas e dependentes
ou cérebro-espinhal; urina e exudato de linfono- da experiência do pessoal que faz o teste.
do), a especificidade do PCR atinge 100% e a sensi- Um outro conjunto de técnicas moleculares que
bilidade gira em torno de 93-94%, superiores a dos vem sendo empregado em alguns centros envolve a
métodos convencionais (exame direto e cultura), “impressão digital do DNA (restriction fragment length
além de ser mais rápido que a cultura e permitir a polymorphism - RFLP)”. Ela é baseada na seqüência de
identificação da espécie. inserção IS6110 presente no M. tuberculosis e é usada
Apesar de estudos sobre o emprego da PCR nas para diferenciar cepas da micobactéria, permitindo
ações de controle da tuberculose demonstrarem que monitorar a transmissão, definir clusters de cepas em
ela não é custo-efetivo em regiões de baixa prevalên- determinados grupamentos populacionais, diferenciar
cia da doença, sua aplicação em escarros positivos ao a reinfecção endógena da exógena, avaliar recidiva,
exame direto torna as decisões terapêuticas mais bara- identificar contaminação cruzada em laboratórios, es-
tas e efetivas. Como inconvenientes para seu uso isola- tudar a evolução molecular das espécies e compreen-
do, há a impossibilidade de fazer teste de sensibilidade der melhor a patogênese da doença.

É possível fazer diagnóstico baseado na resposta do hospedeiro?

Uma outra perspectiva que vem sendo buscada é altamente purificados ou recombinantes, a especifi-
o diagnóstico sorológico da tuberculose. Inicialmente, cidade aumentou, mas a sensibilidade diminuiu. Ob-
tentou-se usar antígenos parcialmente purificados que servou-se, também, que o grau da resposta humoral à
permitissem a detecção de anticorpos anti-micobacte- tuberculose é heterogêneo, fazendo com que passas-
riano em suspeitos da doença. Entretanto, a especifi- se a ser proposto o emprego de misturas de múltiplos
cidade era baixa. Quando se passou a usar antígenos antígenos do M. tuberculosis. De qualquer modo, até o

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momento nenhum dos testes sorológicos mostrou-se O método radiológico passou a ter ainda mais
preditivo o suficiente para ser usado rotineiramente. valor com o advento da tomografia computadorizada
O exame histopatológico permite identificar a le- de alta resolução (TCAR). Determinadas apresenta-
são granulomatosa, a necrose de caseificação e outras ções radiográficas na TCAR podem ser consideradas
apresentações da lesão tecidual causada pelo BK. No diagnósticas de tuberculose.
entanto, nenhuma das apresentações histopatológicas Finalmente, a dosagem da adenosina deami-
é patognomônica da tuberculose, já que podem ser nase (ADA) é uma técnica diagnóstica não-micro-
observadas em outras etiologias, como, por exemplo, biológica, que auxilia no diagnóstico da tuberculo-
outras granulomatoses, sarcoidose e micose. Para asse- se. É um método barato, simples e rápido, que tem
gurar que determinada lesão granulomatosa é tuber- particular importância na investigação do derrame
culosa, é necessário identificar o BK em seu interior. Em pleural. No entanto, não parece ser adequado para
algumas formas paucibalares (como a pleura) tem sido o diagnóstico da meningoencefalite tuberculosa ou
aceito como critério definidor da doença. em teste sorológico.

Qual o valor diagnóstico da prova tuberculínica?

A prova tuberculínica (PPD) indica se o orga- período de tempo, quando já teria sido perdida a
nismo foi infectado pelo BK. Embora não permita “memória imunológica”. A reação fraca pode repre-
distinguir entre infecção e doença tuberculosa, sentar infecção pelo BK ou por micobactérias não
em algumas situações, como na criança, ajuda na tuberculosas, ou vacinação com BCG. A reação for-
definição diagnóstica. Em áreas onde a vacinação te tanto pode espelhar infecção tuberculosa ou va-
BCG é feita rotineiramente, sua interpretação pode cinação com BCG recentes, como doença em ativi-
ser prejudicada. Seu valor diagnóstico é maior em dade. Nos infectados pelo HIV, uma medida >5mm
pessoas não vacinadas com BCG ou naquelas vaci- é considerado reatora. Diversos fatores, como ne-
nadas há longa data, já que a memória linfócitária oplasias (principalmente linfoma de Hodgkin), tu-
diminui com o tempo. berculose disseminada, derrame pleural tubercu-
A tuberculina utilizada no Brasil (PPD-Rt23) é loso, meningoencefalite tuberculosa, sarcoidose,
aplicada segundo técnica e material preconizados viroses (sarampo, febre amarela), amiloidose, hi-
pela Organização Mundial de Saúde, por via intra- potiroidismo, lepra lepromatosa, aids, desnutrição,
dérmica, na parte anterior do antebraço esquerdo, uso de corticosteróides, citostáticos e vacinas virais
na dose de 0,1ml equivalente a 2UT (unidade tu- (sarampo, pólio, febre amarela), uso de contracep-
berculínica). A leitura da prova tuberculínica é rea- tivos orais, entre outros, podem ser causa de dimi-
lizada de 72 a 96 horas após a aplicação, devendo- nuição da reação ao PPD.
se medir o diâmetro transverso da área endurecida Como a vacinação BCG, realizada em massa no
no local da aplicação em milímetros, desprezando- Brasil há muitas décadas, interfere na resposta ao
se o eritema circundante. Com base nessa medida, PPD, outros métodos imunes vêm sendo refinados
o indivíduo é classificado como “não-reator”, se o e seu rendimento vem sendo aprimorado; porém a
tamanho da área endurecida estiver entre 0 e 4mm; complexidade e o custo elevado são os maiores obs-
reator fraco, se estiver entre 5 e 9mm e em reator táculos para sua implementação, na investigação
forte se o diâmetro for igual ou superior a 10mm. rotineira, na maior parte do mundo. Ainda há muito
Ser “não-reator” pode ser interpretado como não que desenvolver nessa área, certamente, com papel
infectado pelo BK, anérgico ou infectado há longo de destaque no futuro próximo.

O diagnóstico da infecção latente é importante?

Em determinadas situações, identificar o indiví- sentes no BCG, nem na maior parte das outras mico-
duo infectado pelo BK é importante. Para isso, usa-se bactérias, não é afetado pela vacinação BCG, o que o
o teste tuberculínico (PPD) rotineiramente. No en- torna mais acurado que o PPD. Outros métodos para
tanto, devido à vacinação em massa com BCG, o PPD a detecção da infecção tuberculosa que vêm sendo
tem sensibilidade e especificidade limitadas. Por desenvolvidos baseiam-se no fato de que células T
isso, há investigações buscando identificar um novo sensibilizadas por antígenos tuberculosos produzi-
método que possa substituir a prova tuberculínica. rão IFN-γ, quando forem novamente expostas aos
O conhecimento sobre o papel do linfócito T e do in- antígenos. Os kits de IFN-γ usados atualmente usam
terferon-gama (IFN-γ) na patogenia da tuberculose antígenos específicos do BK, tais como o ESAT6 e
levou ao desenvolvimento de um teste in vitro para o CFP10, mais específicos que o PPD, já que esses
detectar a infecção tuberculosa, o ELISPOT. Como antígenos não existem no BCG e na maior parte das
ele se baseia no uso de antígenos do BK não pre- demais micobactérias.

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Quais as indicações e rendimento dos novos métodos diagnósticos de tuberculose?


Os avanços na compreensão dos mecanismos en- dicionalmente, os métodos de identificação da mi-
volvidos na biologia molecular e nas bases da resistên- cobactéria baseiam-se em diversos testes bioquí-
cia bacteriana têm contribuído para o desenvolvimen- micos e em características fenotípicas, tais como
to de técnicas diagnósticas que permitam a detecção velocidade de crescimento e pigmentação. Embo-
e/ou a identificação do M. tuberculosis de modo mais ra sejam simples de fazer e possam prescindir de
rápido. Entretanto, o custo elevado dessas técnicas, equipamento sofisticado, dão trabalho e demoram
aliado à necessidade de equipamentos sofisticados e a fornecer o resultado. A definição do perfil do áci-
de pessoal capacitado, vem representando obstáculo do micólico da micobactéria é uma boa alternativa
significativo à sua aplicação na rotina, especialmente de identificação rápida. Consiste num método de
em países menos desenvolvidos. cromatografia barato, que pode ser feito em pou-
Para a detecção de bacilo no escarro, uma alter- cas horas e permite a identificação de ampla faixa
nativa que vem sendo avaliada para a baciloscopia é de espécies de micobactérias. Tem como principal
o tratamento do material com auramina, que torna a inconveniente o investimento inicial para a compra
micobactéria fluorescente, facilitando a sua visuali- do equipamento.
zação. Segundo a maior parte dos autores, o exame Métodos moleculares vêm sendo desenvolvi-
direto do escarro precisa de 5 a 10 mil bacilos por mi- dos para a identificação da micobactéria. O primei-
lilitro de amostra, para ser positivo ao exame direto. O ro deles foi o AccuProbe®, baseado em sondas de
método fluorescente para detectar bacilos no escarro DNA que hibridizam com o RNA e identificam tanto
permite maior grau de detecção, ou seja, necessita o complexo M. tuberculosis, como o M. avium, o M.
de menor quantidade de bacilos para ser positivo, intracellulare, o complexo M. avium, o M. kansaii e
mas exige um microscópio fluorescente, que é mais o M. gordonae. Sua sensibilidade e sua especifici-
caro que o óptico convencional. A cultura permite o dade são altas e possibilita resultados em cerca de
diagnóstico em material com menor quantidade de 2 horas, a partir de culturas positivas. O INNO-Lipa
bacilos (100/ml), mas leva de 3 a 8 semanas para dar Mycobacteria® e o GenoType Mycobacterium® são
o resultado. O BACTEC®, método radiométrico, per- métodos baseados na amplificação de uma deter-
mite a detecção do BK em poucos dias. Entretanto, minada região do DNA do BK, que permitem a de-
o custo do equipamento e o uso de radioisótopos tecção e a identificação simultâneas da micobacté-
praticamente proíbem seu uso rotineiro, a não ser em ria. Diversas técnicas de PCR, baseadas na amplifi-
laboratórios de referência, de regiões desenvolvidas. cação e na seqüência e comparação com padrões
O MGIT®, outra alternativa para a cultura tradicional, de partes do DNA, vêm sendo testadas.
é um sistema baseado na fluorescência e na medida De modo geral, os métodos moleculares ofe-
do consumo de oxigênio pelo BK durante sua replica- recem diversas vantagens, quando comparados
ção, cujo resultado pode ser conhecido em 20 dias. aos convencionais: maior velocidade de resulta-
Recentemente, foi lançado um sistema totalmente dos, confiabilidade, reprodutibilidade e possibili-
automatizado, que conjuga o BACTEC ao MGIT - BAC- dade de melhorar o manejo do doente. Entretanto,
TEC MGIT 960, que permite a identificação do BK em eles tornam obrigatórios o uso de equipamentos
12,7 dias, em média. Um outro método, o MB/BacT®, adicionais e de pessoal treinado, o que vem difi-
é baseado na detecção colorimétrica do CO2 produ- cultando seu emprego rotineiro nas áreas menos
zido pelo crescimento da micobactéria. O sistema de desenvolvidas, justamente onde o problema da
cultura ESP II® é baseado na detecção de mudanças tuberculose é maior.
de pressão que ocorre num meio de cultura selado Como vimos, diversos testes diagnósticos vêm
durante o crescimento bacteriano. Ambos (MB/BacT sendo pesquisados, desenvolvidos e testados. Cer-
e ESP II) não fizeram muito sucesso e são usados, tamente, outros surgirão em breve. Para que pos-
apenas, em alguns laboratórios especializados. Apa- sam ser integrados à rotina, especialmente onde
rentemente, um outro kit (FASTPlaque TB®) tem sen- eles são mais necessários, ou seja, nas regiões onde
sibilidade e especificidade superiores às do método o problema da tuberculose é maior, esses exames
da auramina e da cultura tradicional. No entanto, os têm que ser iguais ou melhores que os atualmen-
resultados dos estudos que procuraram definir seu te utilizados e adequados aos recursos e estruturas
valor são contraditórios. Em alguns, o FASTPlaque TB existentes. No entanto, o custo elevado e a necessi-
teve positividade superior a 65% em material negati- dade de equipamentos sofisticados e caros, aliados
vo ao exame direto; em outros, não superou o exame à necessidade de técnicos altamente capacitados,
direto e tinha taxas mais elevadas de contaminação. fazem com que eles fiquem restritos aos países
O tempo mostrará seu real valor. mais desenvolvidos ou a instituições acadêmicas
Testes que permitam detectar e identificar o M. ou de pesquisa, fora dos domínios dos programas
tuberculosis também vêm sendo desenvolvidos. Tra- de controle da tuberculose em países endêmicos.

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Como fazer o diagnóstico das formas pulmonares da tuberculose?


Considerando os recursos rotineiros da maior parte diagnóstico e iniciar o tratamento. No entanto, deve-se
das Unidades de Saúde do país, o exame direto e a cul- sempre ter em mente a possibilidade de o agente etio-
tura para BK no escarro são os métodos de escolha. Todo lógico não ser o M. tuberculosis e sim uma outra mico-
sintomático respiratório (indivíduo com tosse produtiva bactéria. Se o doente não evolui favoravelmente com o
há 4 semanas ou mais) identificado deve fazer bacilos- uso correto da quimioterapia, essa é uma possibilidade
copia do escarro. Na maior parte das vezes, naquelas a ser considerada. Outra, é que o agente etiológico seja
pessoas com sinais/sintomas compatíveis com tubercu- o BK, porém resistente a um ou mais dos quimioterápi-
lose, que nunca foram tratadas e que não têm história cos empregados. Na presença de sintomas sugestivos
de contato com doentes com formas resistentes, o exa- da doença, mas com baciloscopia negativa, há indica-
me direto positivo para BAAR é suficiente para selar o ção de cultura e exame radiológico do tórax.

O que fazer quando há suspeita clínica e radiológica de tuberculose pulmonar


e o indivíduo não consegue fornecer escarro para exame bacteriológico?

Essa é uma situação freqüente, na qual pode-se mente nessa situação, é a tomografia computadoriza-
lançar mão do escarro induzido ou da broncoscopia. da do tórax. Determinadas características das imagens
O rendimento de ambos os métodos é equivalente, são muito sugestivas de tuberculose. Em outro capítu-
tornando desnecessária a realização da broncoscopia lo desse curso será apresentado o emprego da radiolo-
na maior parte dos casos. Outro exame útil, particular- gia no diagnóstico da tuberculose.

Como fazer o diagnóstico das formas extrapulmonares da tuberculose?

Habitualmente, as formas extrapulmonares da tu- predomínio de linfócitos no líquido pleural, aumen-


berculose costumam ser paucibacilares e a coleta de ta significativamente a probabilidade diagnóstica da
material das lesões extrapulmonares pode exigir recur- etiologia tuberculosa.
sos cirúrgicos, o que cria obstáculos para o diagnóstico. A tuberculose ganglionar é a segunda forma mais
Assim, é freqüente que o exame direto do material da comum de tuberculose extrapulmonar e compromete,
lesão não possibilite o diagnóstico, fazendo com que principalmente, a cadeia cervical. Deve-se obter ma-
a cultura e os exames histopatológico e radiográfico terial do gânglio afetado para o exame bacteriológi-
tenham papel de destaque. O aspecto histopatológico co e histopatológico, seja por biópsia ou por punção
clássico é o granuloma que, na tuberculose, tem a ca- aspirativa. Este último método, que tem rendimento
racterística da necrose de caseificação. Nos indivíduos semelhante ao da biópsia, é menos invasivo e pode ser
infectados pelo HIV pode não haver a formação do gra- realizado em ambulatório. O achado do granuloma es-
nuloma, em função do comprometimento imune. pecífico ou do BK sela o diagnóstico.
Na investigação etiológica do derrame pleural, Disúria e polaciúria são os achados clínicos mais
após o estudo radiológico do tórax, deve-se fazer, sem- freqüentes na tuberculose do aparelho urinário. Nas for-
pre que possível, a toracocentese com biópsia pleural. mas mais avançadas, pode haver dor lombar. O exame
Na tuberculose pleuropulmonar, geralmente o derra- da urina pode mostrar desde poucos leucócitos até pi-
me é unilateral e seu volume vai de pequeno a grande. úria maciça em urina ácida, com cultura negativa para
O estudo do fragmento pleural revela a presença de germes inespecíficos, e hematúria. A baciloscopia da
granuloma na maior parte (>80%) dos casos. Caracte- urina raramente é positiva, exceto quando há lesões ex-
risticamente, o líquido pleural é um exsudato amarelo tensas com grandes populações bacilares, e pode ocor-
citrino, mas pode ter aspecto sero-hemorrágico. No rer resultado falso positivo. A cultura de urina no meio
exame citológico observa-se pleocitose, com predo- de Lowenstein Jensen é o exame mais importante para
mínio de mononucleares e raras células mesoteliais o diagnóstico. Sua positividade depende do tamanho
histiocitárias. A não ser que haja lesão avançada pul- da população de germes. A tomografia computadoriza-
monar justa pleural, e na ausência de empiema tuber- da e a citoscopia podem ser úteis no diagnóstico.
culoso, a baciloscopia do líquido pleural é, geralmente, Dor e aumento do volume articular são os acha-
negativa e a cultura para BK no líquido pleural costuma dos mais freqüentes na tuberculose óssea. A dor pro-
ser positiva em apenas cerca de 15% dos casos. A de- gride lentamente e o derrame articular não apresenta
terminação da atividade da ADA é um excelente mé- características de processo agudo, podendo evoluir
todo auxiliar do diagnóstico; valores acima de 30U/l para impotência funcional. O exame radiológico for-
têm sensibilidade e especificidade em torno de 90%. nece informações úteis para o diagnóstico. Nas formas
Se associada à idade do doente (menos que 45 anos), iniciais, podem ser vistos sinais de osteoporose, dis-
à concentração de proteínas (maior que 4mg/ml) e ao tensão capsular e aumento de partes moles. Quando

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o comprometimento é articular, pode-se notar perda bra tende a forma de uma cunha, sendo acompanhada
da sombra da cortical na superfície de sustentação de pelo restante da coluna, com formação da cifose, carac-
peso e posterior diminuição dos espaços articulares. terística do mal de Pott. A dor é um sintoma importante,
Com a progressão da doença, surgem imagens líticas aparecendo sobretudo nos momentos de relaxamento
nas superfícies articulares, destruição óssea subcon- da musculatura paravertebral. Assim, é característico, na
dral e da articulação, sobrevindo a fusão óssea. Deve-se espondilite tuberculosa, o “grito noturno”, que aconte-
sempre buscar examinar o líquido sinovial, para auxiliar ce durante o sono. Para o diagnóstico, a lesão deve ser
o diagnóstico das formas articulares. Habitualmente, a biopsiada e o material colhido levado para exames bac-
concentração de proteínas é alta e a de glicose é baixa teriológico e histopatológico.
(em média 40mg abaixo da concentração sérica). A baci- Na tuberculose oftálmica, o diagnóstico é presun-
loscopia costuma ser positiva em 20% das vezes e a cul- tivo e leva em consideração o aspecto granulomatoso,
tura, em 90%. Quando a coluna vertebral é acometida, observado ao fundo de olho, e o PPD, que é reator for-
as vértebras dorsais baixas e lombares altas são as mais te. O diagnóstico diferencial deve ser feito com toxo-
freqüentemente lesadas. Caracteristicamente, a vérte- plasmose, lues, sarcoidose, brucelose e toxocaríase.

Como fazer o diagnóstico da forma meningoencefálica da tuberculose?

Esta é a forma mais grave de TB extrapulmonar. Os no (LCR) é fundamental. Na meningoencefalite tuber-


sinais e sintomas da meningoencefalite são resultado culosa é comum observar-se pleocitose, predomínio
do processo inflamatório que se desenvolve na córtex de linfomononucleares, embora possa haver neutró-
ou nas meninges. O início dos sintomas é insidioso, ex- filos em maior número no início da doença, proteína
ceto em crianças pequenas, quando a doença parece alta e glicose baixa. A bacterioscopia geralmente é ne-
assumir característica aguda. Em geral, incluem febre, gativa e a cultura, embora mais sensível, não costuma
anorexia, adinamia, cefaléia, alterações de comporta- ser positiva em mais do que 15% dos casos. Além disso,
mento, diminuição do nível de consciência e confusão o longo tempo necessário para saber seu resultado faz
mental. Nas formas mais graves, podem surgir convul- com que ela não seja usada para o início do esquema
sões, vômitos, alterações visuais e da fala. O exame fí- terapêutico. Técnicas de lise centrifugação do material,
sico depende do estágio da doença e da região mais realizadas previamente à cultura, permitem rendimen-
comprometida. Sinais de irritação meníngea, compro- to maior do método. A determinação da atividade da
metimento de pares cranianos, principalmente 4o, 2o, ADA, embora tenha acurácia menor do que na tuber-
3o, 6o e 8o pares, além de evidências de alterações cere- culose pleural, é um exame importante no diagnóstico
belares, são os achados mais comuns. A pesquisa dos diferencial com as outras etiologias da menigoence-
tubérculos coróides na retina é importante, por tratar- falite linfomonocitária. Outras testes, como a pesqui-
se de sinal sugestivo da doença e presente em até 80% sa de antígenos do bacilo e de anticorpos, mostram
dos casos de meningoencefalite tuberculose. resultados ainda pouco promissores. A tomografia
O comprometimento progressivo e difuso do SNC computadorizada pode mostrar sinais de pequenos
pode levar à hipertensão intracraniana, à decorticação infartos, devidos a tromboses vasculares pelo processo
e à descerebração. O exame do líquido cefaloraquidia- inflamatório.

Quais as particularidades do diagnóstico de tuberculose na criança?

A suspeita diagnóstica na criança passa pela histó- tir dos 5 ou 6 anos. Dependendo da situação, podem
ria de contágio (que é tão mais presente quanto mais ser tentados outros métodos de coleta de material
jovem é a criança, já que o círculo de contatos cresce para diagnóstico, tais como lavado gástrico, broncos-
junto com a idade) e pela sintomatologia. Quando a copia e biópsia pulmonar por toracotomia. Por isso,
doença acomete o pulmão, as manifestações clínicas quando o exame bacteriológico não é possível ou é
podem ser variadas, mas o sinal que mais chama a negativo, um sistema de score é habitualmente usado
atenção é a febre, habitualmente moderada, persisten- para o diagnóstico da tuberculose pulmonar em crian-
te por mais de 15 dias e, freqüentemente, vespertina. ças (quadro 1).
Pode haver, também, irritabilidade, tosse, perda de A radiografia do tórax deve ser feita sempre que
peso e sudorese noturna. houver suspeita clínica de tuberculose. Os achados ra-
Ainda hoje, os métodos bacteriológicos e radio- diográficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar
lógicos são os habitualmente empregados na rotina são: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gânglios
das Unidades de Saúde. No entanto, é mais difícil obter mediastínicos aumentados de volume); pneumonias
material da lesão para estudo bacteriológico entre as com qualquer aspecto radiológico, de evolução lenta,
crianças menores. O exame de escarro para realização às vezes associadas a adenomegalias mediastínicas, ou
de baciloscopia e cultura, em geral, só é possível a par- que cavitam durante a evolução; infiltrado micro nodu-

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lar difuso (padrão miliar). Sempre deve ser feito o diag- muns, sem apresentar melhora após duas semanas. Em
nóstico diferencial com tuberculose, em crianças com adolescentes, na maioria das vezes, os achados são se-
pneumonia de evolução lenta, isto é, quando o paciente melhantes aos dos adultos: infiltrados pulmonares nos
vem sendo tratado com antibióticos para germes co- terços superiores, cavidades e disseminação brônquica.
Quadro1 - Diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes negativos à baciloscopia

Fontes: Stegen G., Jones K., Kaplan P. (1969) Pediatr 42:260-3; Tijidani O et al (1986 Tubercle 67:269-81; Crofton J et al (1992), Londres. Macmillan p;
29., adaptado por Sant´Anna C. C.

O valor do teste tuberculínico ainda é motivo de (escrófula ou escrofuloderma). Quando a tuberculose


debate na literatura especializada, mas na criança seu compromete a pleura, surge a dor pleurítica e, depen-
valor é, certamente, maior que no adulto. Quando su- dendo do volume do derrame, dispnéia. A meningoen-
perior a 10 mm, em crianças não vacinadas com BCG cefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrô-
ou vacinadas há mais de 2 anos, ou se for superior a 15 mica de uma a oito semanas, quase sempre com febre,
mm, em crianças vacinadas com BCG há menos de 2 irritabilidade, paralisia de pares cranianos, podendo
anos, pode ser interpretado como sugestivo de infec- evoluir com sinais clínicos de hipertensão intracrania-
ção pelo M. tuberculosis ou até mesmo de doença. na, como vômitos, letargia e rigidez de nuca. O líquor é
As localizações extrapulmonares da tuberculose claro, com glicose baixa e predomínio de mononuclea-
mais freqüentes na infância são a ganglionar, pleural, res. O teste tuberculínico pode ser não reator. A forma
óssea e meningoencefálica. A tuberculose ganglionar osteoarticular mais encontrada compromete a coluna
periférica acomete, com maior freqüência, as cadeias vertebral (mal de Pott). Em geral, há dor no segmento
cervicais e é geralmente unilateral, com adenomega- atingido e posição antálgica nas lesões cervicais e to-
lias de evolução lenta, superior a três semanas. Os gân- rácicas, paraplegias e gibosidade. Outras localizações
glios têm consistência endurecida e podem fistulizar ósseas podem ocorrer, em menor freqüência.

Como fazer o diagnóstico da resistência bacteriana?

Estamos presenciando o aumento das taxas de (RMP), à isoniazida (INH) e à estreptomicina (SM), reve-
resistência do BK aos quimioterápicos, em diversas lou que a resistência primária a todas as drogas era de
regiões. No Brasil, um inquérito nacional, realizado no 8,5%. A resistência foi maior à INH (4,5%) do que à RMP
período 1995-1997 nas Unidades de Saúde ambulato- (1,3%) ou à SM (0,2). A resistência primária associada
riais das capitais, avaliando a resistência à rifampicina de INH com RMP (multidroga-resistência - MDR) foi

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de 1,1%. A resistência adquirida foi de 21% para todas almente, diversas técnicas que vêm sendo desenvol-
as drogas e de 7,9% para a MDR. Possivelmente, esses vidas, seja tomando por base o DNA amplificado pela
percentuais baixos refletem uma seleção de doentes, PCR ou sistemas como o MGIT®, o E-test®, o MB/BacT®
uma vez que a maior parte dos doentes resistentes po- e o ESP II®, vêm mostrando bons resultados na pesqui-
dem estar sendo tratada em hospitais ou em serviços sa da resistência do BK e estão se tornando o padrão-
que não entraram na amostra estudada. ouro, nas regiões mais desenvolvidas.
O diagnóstico da resistência é fundamental para Há três outros grupos de métodos de pesquisa de
a definição e o sucesso do esquema medicamentoso. resistência sendo avaliados: 1) kits baseados em fagos;
Os exames para testar a susceptibilidade incluem o 2) métodos colorimétricos e 3) kit de redução do nitrato.
método das proporções, o da concentração absoluta e O primeiro, usado para detectar a resistência do BK à ri-
o da taxa de resistência. Esse conjunto constitui o pa- fampicina, tanto diretamente do escarro como da cultu-
drão ouro, na maior parte das regiões. Recentemente, ra, permite o resultado em dois dias, em média. Os mé-
o BACTEC foi adaptado para testar a sensibilidade. No todos colorimétricos são baseados na redução de um
entanto, todos são trabalhosos e demorados, o que indicador colorido, adicionado ao meio de cultura após
vem incentivando a busca por outras técnicas. Dessa a exposição do BK a diferentes antibióticos. A resistência
forma, surgiram os métodos genotípicos, que buscam é detectada pela mudança na cor do indicador, a qual é
os determinantes genéticos da resistência, em vez do diretamente proporcional ao número de micobactérias
fenótipo resistente. Eles têm duas etapas básicas: a am- viáveis no meio. O kit de redução do nitrato é uma téc-
plificação do ácido nucléico, para aumentar seções do nica simples, baseada na capacidade do BK de reduzir o
genoma do BK conhecidas por estarem alteradas em nitrato a nitrito, o qual é detectado pela adição de um
cepas resistentes, e a busca, no material amplificado, reagente químico ao meio de cultura. Nesse método,
das mutações específicas correlacionadas com resis- o BK é cultivado na presença do quimioterápico e sua
tência conhecidas. Dentre as vantagens desse método, capacidade de reduzir o nitrato é medida, após 10 dias
pode-se citar a velocidade para saber o resultado (dias de incubação. As cepas resistentes reduzirão o nitrato, o
em vez de semanas), o fato de não precisar do cresci- que é revelado pela cor rosa avermelhado no meio de
mento do bacilo, a possibilidade de aplicação direta no cultura, enquanto as sensíveis perderão essa capacida-
material clínico, a maior biossegurança e a possibilida- de, por serem inibidas pelo antibiótico, deixando o meio
de de automação. Como desvantagem, há problemas incolor. Como vantagem agregada, pode-se citar o fato
com os inibidores usados no material examinado. Atu- de usar o mesmo meio de cultura convencional.

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