RECONHECIMENTO DA

DETERIORAÇÃO CLÍNICA
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO
CLÍNICA
Pacientes hospitalizados podem
apresentar quadros de
deterioração clínica em setores
de internação onde a equipe não
está dimensionada para o manejo
de situações de emergência.
PANORAMA
A detecção e a intervenção
precoces, nessas situações de
instabilidade clínica, é uma
oportunidade de prevenir a
parada cardíaca nesses pacientes
e aumentar a segurança do
paciente hospitalizado.
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO ALGUNS DADOS
CLÍNICA

66% dos pacientes apresentam

70% dos pacientes apresentam
sinais e sintomas anormais em
evidências de deterioração
até 6 horas antes da parada,
respiratória nas 8 horas que
sendo o médico notificado
antecedem a parada
somente em 25% dos casos

A parada cardíaca inesperada

em pacientes hospitalizados,
com frequência, é precedida de
sinais de deterioração clínica
cerca de 6 a 8h.
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO IMPORTÂNCIA
CLÍNICA

Reduzindo a
mortalidade
Diminuição no dos pacientes
número de hospitalizados
paradas
Atuação das cardíacas e de
equipes de transferências
resposta rápida não antecipadas
para leitos de
UTI
Identificação
precoce de
sinais de
instabilidade
clínica
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO ALGUNS DADOS
CLÍNICA

50% de redução das paradas Redução na incidência de parada

cardíacas fora da Unidade de cardiorrespiratória em mais de
Terapia Intensiva. 17% por 1000 internações

Redução das transferências pós

operatórias de emergência para
Unidade de Terapia Intensiva em
58% e óbitos em 37%
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO COMO IDENTIFICAR OS SINAIS DE ALERTA?
CLÍNICA

Sinais Vitais
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO COMO IDENTIFICAR OS SINAIS DE ALERTA?
CLÍNICA

Frequência respiratória
• Uma frequência respiratória elevada é um forte sinal de doença
aguda.

• A frequência respiratória pode também estar elevada como

consequência de dor generalizada e angústia, sepse, distúrbios do
sistema nervoso central, distúrbios metabólicos, como a acidose
metabólica.

• Uma frequência respiratória reduzida é um importante indicador

de depressão do SNC e narcose
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO COMO IDENTIFICAR OS SINAIS DE ALERTA?
CLÍNICA

Frequência cardíaca
• A aferição da frequência cardíaca é um importante indicador da
condição clínica do paciente.

• Taquicardia pode ser um indicativo de comprometimento

circulatório devido à sepse ou depleção de volume, insuficiência
cardíaca, hipertermia, ou dor e angústia geral. Pode também ser
devida a arritmia cardíaca, perturbações metabólicas, por
exemplo, hipertireoidismo, ou intoxicação por drogas, por
exemplo, simpaticomiméticos ou medicamentos anticolinérgicos.
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO COMO IDENTIFICAR OS SINAIS DE ALERTA?
CLÍNICA

Frequência cardíaca
• A bradicardia é também um indicador fisiológico importante. A
frequência cardíaca baixa pode ser normal com condicionamento
físico, ou como consequência da medicação, por exemplo, como
os betabloqueadores. No entanto, também pode ser um
indicador importante de hipotermia, depressão do SNC,
hipotireoidismo ou bloqueio cardíaco.
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO COMO IDENTIFICAR OS SINAIS DE ALERTA?
CLÍNICA

Pressão arterial
• Apesar de uma pressão arterial elevada ser um importante fator
de risco para doença cardiovascular, é uma pressão sanguínea
sistólica baixa que é mais importante no contexto da avaliação da
gravidade da doença aguda.

• Hipotensão pode indicar comprometimento circulatório devido à

sepse ou depleção de volume, insuficiência cardíaca ou
perturbação do ritmo cardíaco, depressão do SNC,
hipoadrenalismo e/ou o efeito de medicamentos
antihipertensivos.
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO COMO IDENTIFICAR OS SINAIS DE ALERTA?
CLÍNICA

Pressão arterial
• À Hipertensão é dado menor peso no contexto da avaliação de
doença aguda. Hipertensão grave, por exemplo, pressão arterial
sistólica ≥200 mmHg, pode ocorrer como consequência da dor
ou angústia, mas é importante considerar se a doença aguda
pode também ser consequência de, ou agravada pela hipertensão
grave e tomar as medidas clínicas apropriadas.
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO COMO IDENTIFICAR OS SINAIS DE ALERTA?
CLÍNICA

Temperatura
• Os extremos de temperatura são marcadores sensíveis da
gravidade da doença aguda e de distúrbio fisiológico.
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO COMO IDENTIFICAR OS SINAIS DE ALERTA?
CLÍNICA

Avaliação do paciente
Queixa principal

Estado físico do paciente

Escala de dor

Nível de consciência

Medicações em uso, doenças preexistentes,

alergias e vícios

Sinais Vitais
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO COMO IDENTIFICAR OS SINAIS DE ALERTA?
CLÍNICA

Nível de consciência
• O nível de consciência é um importante indicador de gravidade da
doença aguda.

• Uso da escala de responsividade AVPU, que avalia quatro possíveis

resultados para medir e registrar o nível de consciência do
paciente.

• A avaliação é feita em sequência e só um resultado é registrado.

Por exemplo, se o paciente responde à voz, não é necessário
avaliar a resposta à dor.
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO COMO IDENTIFICAR OS SINAIS DE ALERTA?
CLÍNICA

Nível de consciência

• O paciente está completamente acordado(embora não

necessariamente orientado). Tal paciente tem abertura
Alerta ocular espontânea, responde a voz (embora possa estar
confuso) e tem a função motora preservada.

• O paciente faz algum tipo de resposta quando você fala com ele, o

Voz que poderia ser em qualquer um dos três componentes da medida:

os olhos, a voz ou o motor.
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO COMO IDENTIFICAR OS SINAIS DE ALERTA?
CLÍNICA

Nível de consciência
• O paciente responde a um estímulo de dor. Um paciente que não
está alerta e que não tem resposta à voz é provável que apresente
apenas retirada à dor, ou até mesmo a flexão ou extensão
Dor involuntária dos membros ao estímulo da dor.
• A pessoa que efetua a avaliação deve sempre ter cuidado e ser
devidamente treinado ao usar um estímulo doloroso como um
método de avaliação dos níveis de consciência.

• O que também é comumente referido como "inconsciente". Este

Sem
resultado é registrado se o paciente não dá qualquer resposta
resposta
ocular, a verbal ou motora.
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO QUAL A GRAVIDADE / URGÊNCIA DO CASO?
CLÍNICA

Compensado?
Não é grave?

Descompensado?
É grave?
RECONHECIMENTO DA
SCORE PARA ALERTA PRECOCE - SISTEMAS DE
DETERIORAÇÃO
AVALIAÇÃO
CLÍNICA

Baseada na avaliação dos sinais vitais

Melhora a identificação precoce do e respectivas atribuição de pontos
risco de deterioração fisiológica do (scores), conforme as alterações
paciente verificadas em relação aos
parâmetros considerados normais

Mede o risco de deterioração

fisiológica do paciente, permitindo a
sua detecção precoce e atuação
mais direta e rápida
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO SISTEMAS DE AVALIAÇÃO
CLÍNICA

O sistema básico utiliza a

Há evidências de que muitos
hospitais têm desenvolvido os seus
próprios Sistemas de avaliação ou
adotado pré-existentes
observação periódica de sinais vitais
selecionados. Sempre que um ou
mais parâmetros apresentarem
alterações ações pré-definidas
devem ser tomadas.

Os parâmetros vitais aferidos são simples e

facilmente disponíveis e aferidos pelos
enfermeiros, como frequência respiratória,
frequência cardíaca, pressão sanguínea
sistólica, temperatura e nível de consciência
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO SISTEMAS DE AVALIAÇÃO
CLÍNICA
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO SISTEMAS DE AVALIAÇÃO
CLÍNICA
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO EWS – EARLY WARNING SCORE
CLÍNICA

• Baseados na avaliação dos parâmetros vitais, na atribuição de

pontos de acordo com as alterações encontradas
relativamente a valores predefinidos e no cálculo de um score
total.

• Com base no valor obtido, os EWS permitem acionar uma

determinada resposta, que pode consistir no aumento da
frequência das monitorizações, na chamada de ajuda médica ou
na ativação de Equipes de Resposta a Emergências, se
disponíveis.
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO EWS – EARLY WARNING SCORE
CLÍNICA

• Os EWS assentam em dois requisitos chave: em primeiro, devem

incluir um método de medição sistemática dos parâmetros
fisiológicos, detectando precocemente a deterioração aguda dos
pacientes e, por último, devem estimar a gravidade da alteração
encontrada definindo, claramente, a urgência e o escalonamento
da resposta necessária.

• O valor ótimo considerado como “trigger” para o EWS não foi

ainda investigado, sendo normalmente considerado um valor de 3.
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO EWS – EARLY WARNING SCORE
CLÍNICA
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO MEWS – MODIFIED EARLY WARNING SCORE
CLÍNICA

• Em 2001, alguns autores sugeriram um EWS modificado, o MEWS

que utiliza os mesmos parâmetros do EWS.

• Um score de 5 ou mais define um score crítico e está associado a

uma maior incidência de morte e admissão na UCI, nos pacientes
de especialidades médicas
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO MEWS – MODIFIED EARLY WARNING SCORE
CLÍNICA
RECONHECIMENTO DA
ESCORE DE IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DE
DETERIORAÇÃO
DETERIORAÇÃO CLÍNICA
CLÍNICA

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA

TEMPERATURA

PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA

FREQUÊNCIA CARDÍACA

NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO RECOMENDAÇÕES
CLÍNICA

• Padronizar a avaliação clínica e monitorização dos pacientes

adultos

• Utilizar o escore para melhorar:

– Avaliação da condição aguda
– Detecção de deterioração clínica
– Início da resposta clínica efetiva e oportuna

• Não aplicar em pacientes menores de 16 anos e gestantes.

Pacientes com DPOC por ter alterações de parâmetros
fisiológicos basais que devem ser considerados na avaliação do
escore.
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO RECOMENDAÇÕES
CLÍNICA

• O escore deve ser calculado a partir de cinco parâmetros:

• Cinco parâmetros fisiológicos registrados regularmente;
• Adicionar uma pontuação de 2 caso o paciente utilize
oxigenoterapia suplementar (por máscara ou cateter nasal).

• Cada parâmetro fisiológico deve gerar uma pontuação individual

que será computada, em conjunto com o uso de oxigenoterapia
suplementar (se for o caso).

• Utilizar para complementar e NUNCA substituir o julgamento

clínico.
RECONHECIMENTO DA
PARÂMETROS CONSIDERADOS MAS NÃO
DETERIORAÇÃO
INCLUÍDOS
CLÍNICA

SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO

IDADE

DÉBITO URINÁRIO

DOR

SEXO, ETNIA E OBESIDADE

GRAVIDEZ

COMORBIDADES INCLUINDO
IMUNOSSUPRESSÃO
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO UTILIZANDO O SCORE
CLÍNICA

PARAMETROS FISIOLÓGICOS 3 2 1 0 1 2 3

Frequência Respiratória ≤8 9 - 11 12 - 20 21 - 24 ≥25

Oxigenoterapia Suplementar Sim Não

Temperatura ≤35 35.1 - 36.0 36.1 - 38.0 38.1 - 39.0 ≥39.1

Pressão Arterial Sistólica ≤90 91 - 100 101 - 110 111 - 219 ≥220

Frequência Cardíaca ≤40 41 - 50 51 - 90 91 - 110 111 - 130 ≥131

Nível De Consciência* Confusão A V, P ou U

*A- Alerta; V - Resposta a estimulo Verbal; P - resposta a estimulo de Dor; U- Inconsciente;

Confusão - se refere a quadro confusional de início recente ou alteração do estado atual
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO UTILIZANDO O SCORE
CLÍNICA

ESCORE Risco Clínico

0
BAIXO RISCO
Soma entre 1 e 3

Escore VERMELHO
(parâmetro individual ≥3)
MÉDIO RISCO
Soma entre 4 e 5

Soma maior ou
ALTO RISCO
igual a 6
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO UTILIZANDO O SCORE
CLÍNICA

O escore só irá funcionar se:

• A equipe da assistência utilizando o escore estiver treinada

• Os sistemas e fluxos de resposta estiverem bem definidos e

de conhecimento da equipe, e a equipe de resposta capacitada
nas habilidades específicas
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO UTILIZANDO O SCORE
CLÍNICA
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO QUEM ACIONA O TIME DE RESPOSTA RÁPIDA?
CLÍNICA

Equipe de saúde

Membros administrativos e não técnicos

Família

Pacientes
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO QUEM ACIONA O TIME DE RESPOSTA RÁPIDA?
CLÍNICA

Campainha a beira leito

Bip / Pager

Telefone celular

Rádio/Ramal móvel

DISPONÍVEL 24 H
RECONHECIMENTO DA
COMO PASSAR A INFORMAÇÃO AO TIME DE
DETERIORAÇÃO
RESPOSTA?
CLÍNICA

• Identificar o paciente – nome, enfermaria, quarto, idade, sexo

• Informar sobre o que está acontecendo com o paciente
S - Situação • Informar acerca do valor de Score do paciente ou se foi vítima de
algum evento critico.
• Informar acerca dos parâmetros vitais.

• Indicar motivo e data de internamento/admissão.

B - Contexto • Informar acerca dos antecedentes relevantes.
• Informar se o paciente está ou não a fazer oxigenoterapia.

• Informar como o paciente reagiu às ações imediatas de reanimação.

A- Avaliação • Referir qual pensa ser o problema do paciente, quais as preocupações
com o mesmo e qual a gravidade.

• Solicitar a observação do paciente e estabelecer a urgência.

R - Recomendação • Discutir o que deve ser feito, incluindo a frequência de reavaliação
dos sinais vitais e os exames complementares de diagnóstico
necessários.
RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO DOCUMENTAÇÃO
CLÍNICA

• Registre as intervenções e os motivos de chamada.

• Utilize os dados para direcionar programas educativos.

RECONHECIMENTO DA
DETERIORAÇÃO ATENÇÃO
CLÍNICA