Tosse é um sintoma decorrente de uma variedade de patologias pulmonares e

extrapulmonares, é um sintoma muito frequente na pneumologia e o médico é muitas vezes

procurado por isso, é um sintoma que você não pode esconder e tem um impacto social
negativo de intolerância no trabalho e familiar. A tosse ela pode dá muitas vezes incontinência
urinária, gera prejuízos no sono tanto pras pessoas quanto pra família, é a causa de muita falta
no trabalho e na escola, é um constrangimento público, um elevado custo de exames
subsidiários e medicamentosos.

Temos várias classificações da tosse...

Classificação geral: tosse seca decorrente de processos alérgicas ou tosse úmida aquela que
quebra. Ela pode ser produtiva quando há eliminação de secreção para o exterior e não
produtiva quando não há a eliminação de secreção, nesse caso ela deglute e isso acontece
mais em mulheres e crianças.

Outra classificação é quanto a duração: tosse aguda dura até uma semana, pois a partir daí já é
considerada crônica, sub aguda duração de 3 a 8 semanas e tosse crônica duração maior que 8
semanas. E a tosse recorrente (comum em exposição a alérgenos e com a estação do ano) é
mais de 4 episódios por ano com duração de 7 a 10 dias e resolução completa no intervalo (?).
Isso aqui é mais naqueles pacientes alérgicos, se relaciona mais com a estação do ano e
exposição a alérgenos. Tirou, ela pára a tosse. Ela vai e volta, por isso que ela é recorrente.
Tosse complicada, com complicação local ou sistêmica em qualquer fase. Há relatos de fratura
de costela por tosse, e também pneumotórax.

Fisiopatologia: a tosse é um mecanismo de defesa que muitas vezes não deve ser tirado,
principalmente se ela é produtiva. Quando ela é seca você pode fazer aqueles métodos anti-
tussígenos, mas se ela é produtiva, não deve, porque ela elimina secreção para o exterior, que
tem aquelas bactérias que se instalam pra fazer as pneumonias. Na inalação de partículas, as
maiores ficam retidas na traqueia, e as menores vão para os pulmões e bronquíolos
respiratórios. Os mecanismos de depuração destes elementos é o movimento ciliar,
anterógrado, existe a camada fina de muco, onde há bactérias, vírus, que são eliminados para
o exterior. Um defeito nessa camada mucociliar pode produzir infecções, as bronquiectasias
têm essa lesão, bronquite crônica também, dessa forma pode fazer pneumonia com muita
mais frequência. O ato reflexo pode ser voluntário ou involuntário, e o ato de tossir, temos o
controle voluntário e involuntário. Esse ato é dividido em quatro fases, a fase inspiratória, que
é a mais importante, porque quanto maior essa inspiração, melhor seria a eliminação desse
catarro.

No ato de tossir a gente tem o controle voluntario e involuntario, esse ato é dividido em 4
fases, a fase INSPIRATORIA, que é a mais importante, quanto maior a inspiração melhor é a
eliminação desse catarro porque aumenta a pressao intratoracica chegando até 300mmHg,
com isso a COMPRESSÃO, a ação vasocomprensiva seria mais importante. Essa aqui é a
abertura da glote, quanto mais profunda for a respiração melhor seria essa segunda etapa
porque a pressao intratoracica aumentaria e faria a compressao do diafragma, musculos
abdominais e musculo toracico, entao essa base seria consequencia do fechamento da glote,
ela fecha e essa pressao negativa seria aumentada e eliminaria mais conteudo, mais secreção.
Ai a fase EXPIRATORIA, a abertura da glote, esse ar comprimido sai a mais de 12 L/s e produz
aquele ruido caracteristico que é da tosse, e a fase de RELACHAMENTO é onde volta as
pressoes normais e o paciente fica calmo, ai depois volta nova fase inspiratoria, compresiva,
expiratoria, e relaxamento, sempre isso, isso é pra voces entenderem o mecanismo da tosse.

Quais os beneficios da tosse, eliminação de secreção das vias aereas, e a proteção contra
aspiração, porque a causa mais frequente de pneumonia é por aspiração e nao por inalação.
Mecanismo de diminuição ou suspenção da efetividade da tosse, pode haver a presença de
anormalidade do ato reflexo; no inicio de tanto tossir esse ato reflexo pode ser prejudicado, e
as vezes por exemplo, a criança que engole, aspira um corpo estranho, na fase inicial ela tosse
muito mas depois ela vai diminuindo. Uso de sedativos ou narcoticos, diminui esse beneficio
que é tossir.

Tumor no sistema nervoso central, hipertensão intracraniana ,doença neuromuscular tudo isso
ela pode suspender ou diminuir a efetividade da tosse então outras causas de diminuição é a
cirurgia torácica e abdominal pela própria dor do post operatório, abdominal alta anomalia de
laringe traqueostomia e tubo nasotraqueal isso aqui é importante porque muitas vezes
ultimamente os pacientes acometidos de AVC acidente vascular cerebral até 8 dias eles são
alimentados por sonda e depois de sair se o paciente não se recuperar bem você tem que
providenciar uma gastrostomia porque a própria sonda ela é um meio de colonização paciente
que tem AVC e que vão ficar por longo tempo acamado por muito tempo vocês vão tem que
providenciar a gastrostomia tosse aguda etiologia resfriado e comum em gripe quem é que
sabe a diferença de resfriado comum com a gripe? Todos dois são vírus né? A gripe tem febre,
prostração então sinusite a causa mais frequente, rinite, laringite faringite, traqueite,
bronquite aguda. r

É, mas ela pode também ter tosse, porque as vezes é rinite alérgica, muitas vezes é, e 80% dos
casos de rinite alérgica, eles tem asma (?)... sem nenhuma intervenção. Rinite alérgica, 80% é
muito né.

Exacerbação da tosse pré-existente, entra a crise leve de asma, as vezes, eu tinha uma colega
de quando eu fazia o mestrado, ela tinha muita tosse, e ela dizia assim, eu sou asmática, a
gente ia lá no consultório, e nada. Fiz uma prova terapêutica, a prova terapêutica é você dar a
medicação pra asma e se resolveu isso ali, pronto. Então, ela tinha essa apresentação, só com
tosse. Então cuidado com as tosses.

Além disso foi com nosso trabalho de dissertação de mestrado, foi identificação molecular das
mico bactérias, na tuberculose foi a causa mais frequente, 98%, então tem que valorizar
(???)... , mas isso a tosse crônica, mas algumas vezes a tosse aguda

Então as bronquiectasias, porque tem a secreção que irrita, qualquer coisa que irrita, a
exacerbação leve da DPOC, pode ser com tosse, rino sinusite ou sinusopatia, então alertar para
essas síndromes e sinusopatias

Exposição a alérgenos ou irritantes, aqui a própria história já diz, acontece essa tosse quando
você está no ambiente de trabalho, porque o produto que o senhor/senhora lida, isso é
importante você investir, ambientais e ocupacionais. Quando a tosse aparece? Quando o
tempo tá mais seco, quando chove, tempo abafado, os climas? Isso aí tem que ver. Ou quando
você vai pra um ambiente muito poluído? Aí você já mata bem aqui. Outra paciente, lá no
consultório, ela trabalha numa fábrica de detergentes, aí ela manipula aquilo ali...

Professora contando história longa de uma paciente que trabalha em fabrica de

detergentes e ela disse “fulana, vou lhe transferir do seu local de trabalho” blábláblá...
paciente teve melhora depois de sair dessa fábrica.

Investigar Inibidores Da ECA – IECA – Causam tosse (bradicinina – mecanismo

farmacológico já conhecido) – algumas pessoas não podem tomar estes remédios. –
Professora Mostra slide explicando mecanismo dos IECA.

Pessoas que fumam muito causam DESSENSIBILIZAÇÃO dos receptores da tosse –

Segundo ela, único benefício que o fumante tem. Não são sensíveis aos IECA.

É quando ele usa esse inibidor da ECA, porque o próprio cigarro faz uma
dessenbilização desse receptores. Então temos aqui, ainda nas condições de
alto risco e complicações endógenas: pneumonia, DPOC edema pulmonar por
IVE, embolia pulmonar.Agora vamos entrar na tosse subaguda. Temos: as
extensas inflamações, lesão epitelial das vias aéreas com ou sem
hiperresponsividade transitória, drenagem pós-nasal acúmulo da secreção na
vias aéreas inferiores e agravemento do RGE. Essa é uma tosse mais
prolongada. O paciente fica nervoso, pensando que é tuberculose, se sangra,ai
que ele fica louco. Porque essa área é muito vascularizada e se a tosse é muito
persistente, pode romper esses capilares. Se você não fizer radiografia de
toráx, o paciente pira. E as vezes, depois de um resfriado comum, persiste a
tosse. Muitas vezes você é obrigado a fazer, o mecanismo ainda não é bem
elucidado, o fato é que você precisa fazer mínimas doses mínimas de
corticóides por uma semana.

Outras causas, tem a asma, a síndrome das vias aéreas superiores,

doença do refluxo gastroesofágico(essa é uma causa frequentíssima de tosse),
bronquite eosinofílica, doenças broncopulmonares. Agora a tosse crônica.
Temos a síndrome do gotejamento pós-nasal( é a principal causa- 90% dos
casos de tosse crônica). É a sensação de ter algo gotejando na garganta e/ou
necessidade de limpá-la. Ai você pensa: goteja sem algo gotejar na garganta.
Ai você vai atrás de sinusite, rinite e adeniodite. Temos a sinusite aguda, que
nós já vimos e a sinusite crônica, com tosse crônica.

Ai a investigação: a endoscopia nasal(ela é importante pra você ver se

tem alguma inflamação, algum refluxo); raio x de cavum( porque as adenóides
também podem causar tosse, por isso que é importante, principalmente em
crianças, fazer o rx de cavum); rx de seios paranasais(ela tem uma dificuldade
de visualizar os seios etmoidais esfenoidais, recesso frontal e complexo
osteomeatal, então aqui 70% dá negativo. O padrão ouro é a tomografia dos
lseios paranasais(revela melhor a relação entre tecidos moles e parte óssea). E
porque a endoscopia não é? Porque a endoscopia não vai em todos os seios,
agora a tomografia vai, ela tira essa parte mole e separa, por isso que ela é
padrão ouro, no momento.

Hiperreatividade brônquica: resposta exagerada das vias aéreas a um

agente broncoconstrictor. Ela é mais prevalente que a asma, associada em
geral com atopia, independente de sua expressão clínica, associado com
tabagismo e 30% dos testes de broncoprovocação dá negativo em asmático.

Então, a hiper-reatividade brônquica é uma característica mais prevalente que a asma, nem
todo mundo que tem hiper-reatividade brônquica, tem asma. Então é preciso ver isso aqui.
Você vê que é 30%, é alto. E o que é a doença do refluxo gastroesofágico? A primeira definição
ainda existe porque ela é muito bem feita. É uma infecção decorrente do fluxo retrógrado do
conteúdo gastroesofágico abdominal para o esôfago e para os órgãos adjacentes. Quando o
refluxo é muito intenso ele chega até a dar dor, o paciente diz que tem dor na garganta.
Acarretando variável espectro de sintomas esofágicos e extra-esofágicos, acarretando ou não
outras lesões teciduais. A patogenia do refluxo seria microaspiração do conteúdo gástrico,
mediado principalmente pelo reflexo vagal. Se você tem os sintomas típicos, pirose e
regurgitação, você pensa em 90%, ele é certeza de 90%, mas se não tiver você também pode
pensar em fazer o diagnóstico pela própria história, exacerba-se após as refeições, são
pacientes que comem bebendo, é um erro. Até porque você tomando água antes, você pode
emagrecer. Você toma antes e/ou 1 hora depois e não deitar.

Então, exacerbam-se após as refeições, decúbito ou quando o indivíduo curva-se para a frente,
isso aí, pela própria anamnese, sem ter esses sintomas de pirose e regurgitação, você constrói
um diagnóstico (de doença do refluxo gastroesofágico). Até a tosse que o paciente tem dá o
feeling. Os sintomas atípicos são asma, dor de garganta (é tão frequente que até o otorrino, no
exame que ele faz, ele já percebe o refluxo, quando já ta muito acentuado), laringite crônica e
uma dor torácica atípica, que pode ser confundida com angina. Você tem que fazer uma
anamnese perfeita desse paciente pra poder discernir. A prevalência é de 20% nos adultos nos
EUA e taxas similares na Europa. No Brasil é só 12%. O que é que ta acontecendo no Brasil? É
subdiagnosticado.

DIAGNÓSTICO:

Endoscopia digestiva alta: vai analisar a presença e o grau de esofagite ou complicações. As

complicações podem ser: Esôfago de Barret (esôfago cheio de úlceras que é pré-cancerígeno);
estenoses e ulcerações esofágicas; hérnia hiatal; úlceras pépticas gastroduodenais; neoplasias
e possibilita material para biopsia. No caso, se for uma úlcera de Barret ou uma lesão malígna
você faz a biopsia.

Phmetria esofágica prolongada: (Padrão ouro) Vê a presença da intensidade do RGE;

manifestações atípicas; estudo da recidiva dos sintomas no pós-operatório; avaliação da
eficácia do tratamento clínico. Você faz o diagnóstico e acompanha.

Impedância esofágica: Permite acompanhamento anterógrado (transporte do bolo alimentar)

e movimento retrógrado (RGE) do conteúdo intraluminar esofágico.
Manometria esofágica: Avalia o tônus pressórico dos esfíncteres do esôfago e atividade
motora do corpo do esôfago.

Esofagograma: Era usado quando os outros exames não existiam.

Impedanciometria + Phmetria como possível padrão-ouro (pesquisas atuais). Pode analisar o

movimento de retrógrado de matéria refluído, caracterizando-o por suas naturezas físicas,
químicas (ácido, não ácido ou levemente ácido, não existe alcalino). Potencial para novo
padrão-ouro. É útil para auxiliar na indicação cirúrgica de alguns casos.

Outras causas dge tosse crônica: bronquite crônica e broquiectasias, tosse após processo
infeccioso do trato respiratório (fazer diagnóstico de exclusão), tabagismoa atual ou prévio,
uso de inibidores da ECA, carcinoma broncogênico, tosse psicogênica e tuberculose. Diante de
tosse crônica deve-se sempre ser levado em consideração a possibilidade de tuberculose.

Dados importantes na anamnese da tosse:

- Posições corporais que desencadeiam ou agravam (refluxo p.ex)

- Relação com a deglutição: pode ser alguma flístula ??? ela fala algo incompreensível nesse
momento ^^

- Inalação de determinada substância

- Horário da Tosse: doenças alérgicas são mais matinais (~5h da manhã)