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Dano axonal difuso no traumatismo cranioencefálico

ARTIGO DE REVISÃO

Publicado em: 16 de novembro de 2006

Anne Vik, Kjell Arne Kvista, Toril Skandsen, Tor Ingebrigtsen Acerca dos autores

ARTIGO RESUMO LITER ATUR A COMENTÁRIOS (0)

FUNDO
. Traumatismo craniano de gravidade diferente pode causar dano axonal difuso. O uso da ressonância magnética no diagnóstico levou ao
aumento do conhecimento sobre esse tipo de lesão e aumentou a atenção.

MATERIAL E MÉ TODO
. Fornecemos uma visão geral dos danos axonais difrativos com ênfase nos achados clínicos e radiológicos. O artigo baseia-se na
literatura obtida por meio de pesquisas no Pubmed e em suas próprias experiências.

RESULTADOS E INTERPRE TAÇÃO

. A sobrecarga de axônios no momento do dano ocorre raramente. Mais frequentemente, os axônios são destruídos por vários dias após a
lesão. Tal dano ocorre mais freqüentemente na substância branca nos hemisférios, no corpo caloso e no tronco encefálico. Metade dos
pacientes com trauma cranioencefálico grave tem dano axonal difuso, mas esse dano também pode ser detectado em pacientes com
traumatismo cranioencefálico moderado ou leve. As manifestações clínicas e o prognóstico, portanto, variam. Dano axonal difuso pode
fornecer achados típicos no exame de TC, mas o resultado deste estudo também pode ser normal, especialmente em lesões sem
sangramento. Novas técnicas de ressonância magnética são mais sensíveis e mostram que o dano axonal difuso ocorre com mais
freqüência do que se sabia anteriormente. O exame de ressonância magnética é necessário para fornecer a esses pacientes um diagnóstico
correto e planejar reabilitação e acompanhamento adequados.

A lesão na cabeça é dividida clinicamente pela gravidade. Na Escandinávia, a Escala de Gravidade da Lesão na Cabeça ( 1 ) é
frequentemente usada , e o dano é então classificado nas categorias mínimo, fácil, moderado e severo. A classificação é baseada
principalmente na pontuação da Escala de Coma de Glasgow (GCS) e informações sobre perda de consciência e / ou amnésia (perda 1).
Um paciente com escore GCS 3 é profundamente inconsciente e não responde à dor, enquanto um paciente com escore GCS 15 está
completamente alerta, claro e orientado e pode realizar movimentos sob demanda. Um traumatismo craniano pode levar a lesão focal,
lesão difusa ou a uma combinação desses dois. As lesões focais incluem hematomas epidurais e subdurais, sangramentos por contração e
hematomas intracerebrais traumáticos. Dano difuso inclui lesão axonal difusa, edema cerebral difuso e lesão cerebral hipóxica ( 2). Dano
propaganda
axonal difuso ocorre em um continuum com gravidade crescente de lesão fácil a grave e é um tipo de lesão importante, porém pouco
conhecido. O objetivo do artigo é fornecer uma visão geral desse tipo de lesão.

TABEL A 1
 TABEL A 1  

Escala de Gravidade da Lesão na Cabeça (HISS). Modificado por Stein & Spettell (1)

história

A lesão do axônio traumático como resultado de lesão por cisalhamento foi descrita pela primeira vez em detalhes por Strich na década
de 1950 ( 3 , 4 ). Ela assumiu que havia uma sobreposição mecânica dos axônios no momento da lesão (axotomia primária). Além disso,
ela demonstrou o desenvolvimento de gliose e degeneração de axônios (tipo wallersk) na substância branca durante os meses seguintes à
lesão.

DANO A XONAL DIFUSO

Em 1982, Adam e seus colegas introduziram o termo "dano axonal difuso" ( 5 ). O exame microscópico do tecido cerebral após trauma
cranioencefálico grave mostrou dano aos axônios nos hemisférios cerebrais, corpo caloso, tronco encefálico e ocasionalmente também no
cerebelo (5, 6). Estudos posteriores mostraram que a axotomia primária ocorre raramente. Mais frequentemente, os axônios serão
destruídos por horas após o dano. O axônio passou então por um inchaço seguido por uma distensão distal ao inchaço, de modo que o
axônio é dividido em dois (axotomia secundária) ( 7 , 8 ). O dano por tensão também pode ser limitado, de modo que não resulte em
axotomia, e só ocorrerá inchaço reversível dos axônios com o transporte intracelular afetado ( 2 , 8).

mecanismo de dano

Dano axonal difuso é mais comumente visto após acidentes de trânsito e menos freqüentemente após quedas, conforme o caso, a partir
de uma certa altura ( 5 , 6 , 9 , 10 ). Também vimos esse tipo de lesão em pacientes que foram expostos a acidentes de esqui ou outros
acidentes esportivos. O dano é o resultado de um movimento de aceleração / desselação com rotação simultânea do cérebro ( 6 , 11 ). O
mesmo mecanismo é sugerido para causar o estado clássico de concussão. Presume-se, então, que o trauma produza menos movimentos
do cérebro, de modo que só se obtém disfunção fisiológica transitória ( 2 , 12). No entanto, o exame após a morte após traumatismo
craniano leve mostrou dano axonal difuso também nesses pacientes ( 13 ).

O cérebro é parcialmente fixado dentro da casca dura, de modo que a profundidade e a superfície do cérebro podem se mover em
velocidades diferentes ( 14 ). Além disso, podem ocorrer danos na transição entre substância branca e substância cinzenta, porque o
tecido tem consistência diferente e se movimentará de maneira diferente. Foice irá impedir o movimento dos hemisférios da linha de
centro, mas uma vez que o corpo caloso, a ligação entre os hemisférios mais móveis Acredita esta estrutura e outras estruturas da linha
média para ser especialmente sensíveis às forças de cisalhamento ( 13 , 15 ).

Apresentação clínica

Dano axonal difuso é visto mais frequentemente em pacientes jovens do que em pacientes mais velhos ( 16 ). Cerca de metade dos
pacientes com trauma cranioencefálico grave tem dano axonal difuso e essa é a causa comum de mau funcionamento após o traumatismo
craniano ( 6 , 12 ). No entanto, os sintomas variam porque os pacientes formam um grupo heterogêneo com danos a diferentes estruturas
no cérebro. Os resultados dependerão, portanto, do grau de dano por tensão, do número de eixos afetados e da localização ( 2 ). Muitos
pacientes também terão outras lesões intracranianas, assim como quaisquer sintomas de lesões focais ( 8 ).

FASES CL ÍNICAS
Os pacientes geralmente têm um curso de três fases clínicas: após um período de inconsciência, um período de desorientação, chamado
de amnésia pós-traumática, é seguido e, finalmente, uma fase de recuperação completa ou parcial da função cognitiva ( 8 ) é observada.
No entanto, mais da metade dos pacientes com lesão axonal difusa grave morrerão durante a primeira fase ( 12 ). A duração das fases
aumenta com a gravidade da lesão, de modo que, nos casos mais graves, você gostaria de ver um processo de longo alcance. Alguns
pacientes entrarão em estado vegetativo após algumas semanas, possivelmente depois de chegarem ao chamado estado minimamente
consciente ( 8).). No entanto, observamos que a maioria das pessoas que sobrevivem recuperará a consciência e alguma forma de
comunicação, mesmo que haja extensos resultados cognitivos.

Dano axonal difuso, entretanto, também ocorre em lesão moderada e leve na cabeça ( 13 , 17 , 18 ). Nossa experiência com pacientes com
escore GCS 11-13 e inconsciência de curto prazo é que eles freqüentemente têm consciência flutuante nos primeiros dias de amnésia pós-
traumática e fadiga pronunciada. Estes são pacientes que provavelmente foram diagnosticados com "concussão severa". Além disso, dano
axonal difuso também é relatado em pacientes com escore GCS de 14 e 15 ( 13 , 18 , 19 ).

OUTROS
propaganda ACH ADOS CLÍNICOS E SINTOMAS

A dilatação da pupila que não é devido à herniação pode ser vista em danos axonais difusos graves ( 10 , 17 , 20 ). Além disso, o aumento
da atividade simpática, como hipertensão, taquicardia, aumento da sudorese e febre, pode ocorrer devido à lesão no tronco encefálico e
 p , p , q , ,p
no hipotálamo ( 12 , 21 ). Lesões que fixam as vias da pirâmide na cápsula interna e no tronco cerebral podem causar pares e
espasticidade.

Lesões cerebrais moderadas e graves causarão desfechos cognitivos em muitos pacientes, no entanto, existem poucos estudos que
investigam especificamente pacientes com lesão axonal difusa ( 22 , 23 ). É mostrado velocidade reduzida para processar a informação (
22 ), e os pacientes podem achar que eles passam mais tempo em tarefas mentais, não conseguem fazer várias coisas ao mesmo tempo,
tornando-os mais fácil mentalmente cansado. Como na segunda pacientes com lesão cabeça, um muitas vezes vê problemas de memória e
resultados em funções executivas (como a redução da memória de trabalho e redução da capacidade de planejamento e resolução de
problemas) ( 23 , 24 ).

Diagnóstico por imagem com TC

ferimentos graves na cabeça vai CT imagiologia do cérebro ser a primeira investigação na fase aguda, uma técnica rápida e eficaz para
detectar fraturas, hemorragia e edema ( 25 ). O achado de TC cerebral em pacientes com lesão cutânea foi descrito pela primeira vez no
final da década de 1970 ( 9 ). Os pacientes apresentavam quadro clínico grave, mas a TC não apresentou sangramento intracraniano
significativo que pudesse explicar a inconsciência. achados CT típicos de lesão axonal difusa são pequena hemorragia puntiforme na
transição entre a matéria cinzenta e branca no cérebro e, menos frequentemente, no corpo caloso, o sangue no ventrículo e o sangue no
espaço subaracnóide em torno de mesencéfalo (Figura 1) ( 10 , 17 , 20 , 26). Lesões não hemorrágicas são difíceis de detectar na TC ( 25 ).
A TC subestimará, portanto, a ocorrência e a extensão da lesão axonal difusa. Pacientes com tal lesão podem ter TC normal ( 18 ). Na fase
tardia, a TC nos casos mais graves poderia apresentar atrofia com aumento do tamanho ventricular ( 9 ).

Diagnóstico de imagem com o MR

A ressonância magnética é o método de imagem que fornece a melhor base para avaliar
subaguda e lesões cerebrais traumáticas crônicas ( 26 ), mas a investigação tem agora
ganhou também um papel importante na fase mais aguda após o paciente está
estabilizado. RM fornece uma resolução de contraste claramente superior do que a TC e é
uma análise mais sensível para detectar tanto hemorrágica e hjerneparenkymskader não-
hemorrágica ( 25 ).

MR- GR ADAÇÃO
Dano axonal difuso não é necessariamente difuso em sua propagação. Pelo contrário, estas
lesões ocorrem com um padrão de distribuição bastante típico. A maioria das lesões é
pequena (5-15 mm) e localizada na substância branca e na transição entre substância
cinzenta e branca nos lobos frontais e alças temporais (Figura 2a). No caso de trauma mais
grave, as lesões também podem ser encontradas no corpo caloso e no tronco encefálico
(Figuras 2b e c). Dependendo das estruturas cobertas pelo dano, o dano axonal difuso pode
ser classificado nos graus 1 a 3 (perda 2) ( 25 ).
Figura 1 Imagem tomográfica tirada dois
dias após a lesão por um menino de 17 anos
com escore GCS 9. Lesões hemorrágicas
múltiplas punidas suspeitam de lesão axonal
difusa (setas)

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 Figura 2 a) Grau de lesão axonal difusa grau 1. Imagem de
ressonância magnética no plano transverso com a sequência
FLAIR evidenciando lesões na substância branca nas alças
frontais (setas). b) Grau de lesão axonal difusa 2. Imagem de
ressonância magnética no plano sagital com sequência FLAIR
mostrando sinal alto no dorso do corpo caloso (seta). c) Grau
de lesão axonal difusa 3. Imagem de ressonância magnética no
plano sagital com sequência FLAIR mostrando sinal elevado no
dorso do corpo caloso (seta) e no mesencéfalo (seta
pontilhada). d) Imagem de RM no plano transverso com
sequência de gradiente ponderada em T2 * (hemossoma)
mostra microblisters nas alças frontais (setas). Há também um
pequeno sangramento subaracnóideo traumático (seta
pontilhada)

TABEL A 2  

Classificação da RM para dano axonal difuso (24)

As lesões são geralmente múltiplas, muitas vezes como muitos como 15-20, e pode ser dividido em hemorrágico e não-hemorrágica ( 25 ,
27 ). As lesões hemorrágicas não ocorrer mais frequentemente, representam edema no tecido cerebral, enquanto que o dano
hemorrágica, provavelmente, devido a fugas de sangue a partir de pequenos vasos que se estendem ao longo dos axónios e como descrito
acima pelo trauma. O sangramento é tipicamente em forma de ponto, e os menores são geralmente chamados de microbloods (Figura
2d).

TÉCNICAS DE RESSONÂNCIA MAGN É TICA DE DANO A XONAL DIF US O

Seqüências rápidas de ponderação em T2 e seqüências FLAIR são técnicas de ressonância magnética que são sensíveis à detecção de
alterações no conteúdo de água do cérebro e aumento do conteúdo de água aparecem como áreas de alto sinal. Por sequência de DOM, o
sinal da água livre no fluido cerebrospinal sob pressão, o que aumenta a sensibilidade para detectar edema no tecido cerebral de lesão
axonal difusa (Figuras 2a e c) ( 28 ).

As imagens ponderadas em T2 * da Gradientekko (chamadas hemosomes) são adequadas para a detecção de produtos de decomposição
do sangue, e as lesões com produtos sanguíneos aparecem como áreas sensíveis ao sinal (Figura 2d) ( 25 ). O tamanho dessas áreas é
significativamente maior do que a coleta de sangue real. Isso ocorre porque os produtos sanguíneos paramagnéticos interferem no campo
magnético em uma área maior. Enquanto as lesões causadas pelo edema podem desaparecer após dias ou semanas, as lesões causadas
pela microblood podem durar de meses a anos, quando os produtos da decomposição são incorporados no tecido cerebral ( 14 , 25 ).

NOVAS TÉCNICAS DE RESSONÂNCIA MAGNÉ TICA

Difusão . A ressonância magnética ponderada por difusão é uma técnica relativamente nova que mostra o movimento térmico das
moléculas de água no tecido. No caso de dano axonal difuso, mudanças na difusão da água ocorrem quando o dano axonal com o colapso
celular pode alterar a mobilidade das moléculas de água ( 29 ). Áreas no tecido cerebral com difusão reduzida indicam uma lesão celular
irreversível que levará à necrose tecidual (Figura 3). Estudos mostraram que a ressonância magnética ponderada por difusão é uma
técnica
propagandamais sensível do que as tradicionais sequências de ressonância magnética ( 27 , 30 ). Uma vez que, entre outras coisas, a micro-

hemorragia será mais fácil de detectar com outras sequências de IRM, as sequências de difusão podem ainda ser utilizadas como um
complemento e não como substituto das técnicas convencionais.
 p

Técnica de Difusão de Pedra . Difusão Sensor MRI é um outro desenvolvimento da

difusão-ponderada MRI, que, além de olhar para o grau de difusão de água no tecido,
também traça a direção da difusão. Na matéria branca do cérebro, a difusão da água é
muito maior ao longo das fibras axônicas do que através dela, e o método pode, portanto,
ser usado para mapear a arquitetura do axônio. Em caso de dano axonal difuso, as paredes
axiais são danificadas, de modo que não impedem mais a difusão das moléculas de água (
31 ). Os primeiros estudos mostram que Tensor de Difusão-MR pode ser uma técnica
altamente sensível para detectar lesão axonal difusa ( 31 de - 33 ), e que se pode ver as
alterações mesmo em lesão na cabeça ( 19 ).

INDICAÇÕES PAR A EX AME DE RESS ONÂNCIA MAGNÉ TICA

Ved hodetraumer anbefales MR brukt i tidlig fase ved diskrepans mellom CT-funn og
kliniske funn (26). Det er foreslått at alle pasienter med alvorlig eller moderat hodeskade
bør få utført MR innen to uker (14, 25). Dette kan være av betydning for å vurdere
pasientens prognose. Lesjoner som påvises de to første ukene, er ikke alltid synlige senere i
forløpet.

Praktiske ulemper med MR er at undersøkelsen er tidkrevende og pasienten bør ligge helt i

ro. Det siste kan være vanskelig for hodeskadepasienter som ofte er urolige og forvirret. Et
annet problem er at mange av pasientene er multitraumatiserte, og noen kan derfor ha
eksterne fiksasjoner og annet utstyr som ikke er MR-kompatibelt. Det kan også være
komplisert å overvåke intensivpasienter i MR-maskinen.

Ved lette skader finnes det ikke klare indikasjoner for bruk av MR (26). Foreløpig finnes
det få studier der man har tatt i bruk de nye og mest sensitive teknikkene som kan påvise
diffus aksonal skade også hos enkelte pasienter i denne kategorien (19, 26). Dersom
forskning viser sammenheng mellom posttraumatiske symptomer og lesjoner påvist ved
MR, bør man imidlertid vurdere å øke bruken av MR i akuttfasen også ved lette skader.

Behandling

AKUT TBEH ANDL ING

Det finnes ingen spesifikk behandling for pasienter med diffus aksonal skade. Vi vet at
primær aksotomi forekommer sjelden, og i fremtiden vil vi derfor forvente nye
angrepspunkter for behandling for å begrense sekundær aksotomi. Omfanget av den
diffuse aksonale skaden vil dermed kunne reduseres (8, 12).

I akuttbehandling av pasienter med alvorlig hodeskade som skyldes diffus aksonal skade,
vil vanlige retningslinjer følges: Primært, adekvat oksygenering og sirkulasjon, og videre
monitorering av intrakranialt trykk (34). Mange av disse pasientene har ikke forhøyet
intrakranialt trykk (35), mens andre kan ha uttalt ødem (20).

REHABIL ITERING
Ettersom diffus aksonal skade ses hos pasienter med ulike kliniske forløp og
alvorlighetsgrad, må rehabiliteringsopplegget være tilpasset funksjonsnivået til hver enkelt
pasient. Det er viktig å være oppmerksom på at skaden kan være utbredt og påvirke
potensielt flere funksjonelle nettverk i hjernen (36). Alle pasienter med påvist diffus
Figur 3 Pasient med GCS-skår 4 og aksonal skade ved bildediagnostikk, bør henvises til en rehabiliteringsinstitusjon med
høyenergiskade etter front-mot-front-kollisjon. kompetanse på traumatiske hjerneskader. De som har alvorlige skader, bør tilbys tidlig
Forandringer på diffusjonsbilder i initialfasen
intensiv rehabilitering, mens pasienter med mindre alvorlige skader like gjerne kan ha en
kan indikere prognosen til det skadede
hjernevevet. a) Diffusjonsvektet bilde få dager poliklinisk basert utredning med nevropsykologisk vurdering og rehabilitering (37, 38).
etter skaden viser høyt signal i corpus callosum Langvarig oppfølging er viktig, fordi bedringsprosessen kan ta tid. Personer med
(pil). Dette sammen med lavt signal på ADC- hodeskade vil møte stadig nye utfordringer etter som de gjenvinner funksjon og blir møtt
kartet (ikke avbildet) er et uttrykk for redusert med større krav fra omgivelsene.
diffusjon i dette området. Dette indikerer en
irreversibel celleskade, og sannsynligheten for
at dette vevet blir nekrotisk er høy. b) T2-vektet
MR-bilde i sagittalplanet fra samme
undersøkelse viser høyt signal i corpus
Prognostiske faktorer
callosum (pil), men normalt volum. c) Ny
undersøkelse knapt et år senere med samme Høy alder (16, 20), lav GCS-skår og lang varighet av posttraumatisk amnesi (8, 16) er
bildesekvens
propaganda viser et uttalt substanstap av negative prognostiske faktorer som ved hodeskader generelt. Videre er pupilldilatasjon
corpus callosum (pil)
(17), samt kirurgisk masselesjon i tillegg til diffus aksonal skade, ofte dårlige tegn (39, 40).
Pasienter med ikke-hemoragiske lesjoner har bedre prognose enn pasienter med hemoragiske lesjoner (39, 41). Det er vist korrelasjon
mellom størrelse på corpus callosum-skade og klinisk sluttresultat (42). Likevel er det også vår erfaring at noen pasienter med skade i