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Revisão

LITÍASE BILIAR

1. Definição

Trata-se da formação, sintomática ou não, de cálculos no interior da vesícula

biliar.

2. Epidemiologia

Os dados epidemiológicos de colelitíase são certamente subestimados uma

vez que a maioria dos casos é assintomático e não necessita de tratamento. Exames
ultrassonográficos no Brasil apontam prevalência de cerca de 9% na população geral
enquanto estudos de necropsia variam dos mesmos 9 até 19% para indivíduos
acima de 20 anos. A doença é mais frequentemente observada em indivíduos após
quarta ou quinta décadas de vida, sexo feminino, multíparas e com IMC > 30.

3. Fisiopatologia

Os cálculos biliares são acúmulos de substâncias cristalizadas com aspecto

de “pequenas pedras”. Sua composição é variável, sendo os mais frequentes
compostos de uma mistura majoritária de colesterol com outras substâncias
variadas – sais de cálcio, sais biliares, proteínas e fosfolipídeos. A bile é

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normalmente capaz de equilibrar a equação entre colesterol e seus solubilizantes,

sendo necessária uma supersaturação dessas moléculas para a formação dos
cristais.
Outros tipos de cálculos possíveis são os pigmentados por bilirrubinato de
cálcio, sendo os pretos geralmente pequenos e associados a doenças hemolíticas e
os castanhos decorrentes de doenças da árvore biliar, especialmente por bactérias
ou parasitas, e originários do colédoco – podendo estar presentes, portanto, mesmo
após colecistectomia. Ademais, existe também o composto denominado ‘lama biliar’,
formado por cristais de colesterol, bilirrubinato de cálcio e mucina e que pode ser
considerada um estágio anterior à solidificação dos cristais, embora não seja esse
necessariamente seu curso em todos os casos.
Muitos são os fatores de risco que influenciam na formação da lama ou
cálculos biliares, a saber:

a) Predisposição genética (história familiar);

b) Estase biliar por dismotilidade da vesícula, levando a maior chance de
cristalização do seu conteúdo;
c) Dieta pobre em fibras;
d) Presença de estrogênio ou progesterona: associados à dismotilidade
vesicular e aumento da síntese de colesterol;
e) Idade: pouco comum na infância e adolescência;
f) Obesidade ou emagrecimento importante acelerado: hipersaturação
de colesterol por sua excreção aumentada na bile;
g) Hiperlipemias: hipersaturação mais relacionada aos níveis de
triglicérides do que de colesterol sérico;
h) Ressecção ileal e Doença de Chron: hipersaturação por perda da
reabsorção de sais biliares que serviriam como solubilizantes para o
colesterol;
i) Anemia hemolítica, especialmente em pacientes com prótese valvar:
mais relacionada aos cálculos pigmentados.
j) Cirrose: hemólise crônica associada a formação de cálculos
pigmentados;

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k) Infecções biliares: proteínas secretas bactérias associadas a

desconjugação da bilirrubina aumentam as chances da formação de
cálculos marrons.

4. Clínica

A maioria dos pacientes com litíase biliar apresenta-se assintomático, porém

a migração temporária dos cálculos para o infundíbulo da vesícula ou mesmo a
presença importante de lama biliar pode acarretar em dor no hipocôndrio direito
irradiando para escápula ou hipogástrio associada a náuseas e vômitos. A presença
de outros achados clínicos e laboratoriais, como febre, sinal de Murphy e leucocitose
falam mais a favor de colecistite aguda, possível complicação da litíase.

5. Diagnóstico

O exame padrão-ouro para o diagnóstico de colelitíase é a ultrassonografia de

abdômen. Em sua imagem, os cálculos são identificados como estruturas
hiperecoicas com sombra acústica posterior. A lama biliar, por sua vez, não produz
sombra acústica.
Os cálculos também podem aparecer na imagem radiográfica, porém este
exame está mais associado à possibilidade de visualização de calcificação
difusa da parede da vesícula (chamada ‘vesícula em porcelana’), fator de
risco para surgimento de neoplasia biliar e que necessita de tratamento
cirúrgico. Outra possibilidade é o colecistograma oral, que consiste na
visualização radiográfica da bexiga após a ingestão de constrate idado. Este
método não é mais indicado para diagnóstico após o advento da USG,
contudo ainda é útil para pacientes em que se planeja tratamento
conservador via oral. A positividade do colecistograma (vesícula preenchida
de constrate) demonstra a possibilidade de medicações serem administradas
por via oral atingirem o interior do órgão.

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Dente as complicações da litíase biliar estão a colecistite aguda,

coledocolitíase, pancreatite aguda, colangite e íleo-biliar. Já seus diagnósticos
diferenciais são restritos e consistem basicamente da colesterolose, deposição de
colesterol em macrófagos da mucosa da vesícula (‘em morango’) e a
adenomiomatose, pólipos granulomatosos intraluminares acarretados por
hipertrofia de músculo liso da parede biliar. Ambas as condições são cirúrgicas e
diferenciadas dos cálculos exatamente em seus aspectos ultrassonográficos.

6. Tratamento

Pacientes com litíase sintomática devem ser submetidos à colecistectomia

videolaparoscópica, assim como os assintomáticos que possuam alguma indicação
específica, como presença de cálculos maiores que 2,5 a 3,0 cm, vesícula em
porcelana, anemia falciforme ou cirurgia bariátrica a fazer. A analgesia para
pacientes sintomáticos pode ser feita com AINES ou opióides, porém isso não deve
atrasar o prosseguimento para a terapêutica cirúrgica. Pacientes sintomáticos em
que se tenham ao menos dois achados de lama biliar na USG também devem ser
tratados cirurgicamente.
A cirurgia aberta fica reservada aos pacientes com reserva cardiopulmonar
ruim (DPOC, IC importante), cirrose com hipertensão portal, gravidez no terceiro
trimestre ou suspeita de câncer de vesícula. O tratamento conservador é ainda mais
restrito, indicado apenas nos casos de recusa a cirurgia ou com risco proibitivo. A
terapia de escolha quando confirmado colecistograma oral positivo consiste no uso
de solventes para dissolução do cálculo, porém com eficácia nula em cálculos
pigmentados (pretos e marrons) e reduzida nos de colesterol com tamanho acima de
5mm, além de ser contraindicada em gestantes pelo risco de teratogênese. A droga
indicada é o ursodesoxicolato, 8 a 13mg/kg/dia. A litotripsia extracorpórea, que usa
ondas de choque para impactar e reduzir cálculos maiores que 5mm pode ser
associada. A recorrência dos cálculos é comum nesse tipo de tratamento.
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Referências bibliográficas

1. Lopes, AC et al. Tratado de Clínica Médica. 3a ed. São Paulo: Roca, 2016.
2. Medicina de emergências: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio
Brandão Neto, lrineu Tadeu Velasco. --11. ed. rev. e atual. -- Barueri, SP: Manole, 2017.
3. Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders, 2016
4. Coelho JC, Bonilva R, Pitaki SA, et al. – Prevalence of gallstones in Brazilian population.
Int Surg, 1999,84(1):25-28.

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