Arq Bras Cardiol
Relato e cols.
volume 72, (nº 6), 1999
Hipoperfusão do Ventrículo Esquerdo na Ausência de
Alterações da Contratilidade Segmentar Observadas pela
Ecocardiografia com Utilização de Microbolhas Durante
Infusão de Dobutamina
Ana Lúcia Martins Arruda, Altamiro Ozório, Eloisa Mattos, José Lázaro de Andrade,
Thomas Porter, Wilson Mathias Jr
São Paulo, SP
Paciente do sexo masculino, com precordialgia, dislipi-
dêmico, ex-tabagista e com antecedentes familiares para
doença arterial coronariana (DAC), apresentando eletrocar-
diograma e teste ergométrico negativos para DAC. Devido
à persistência do sintoma, foi submetido ao ecocardiograma
sob estresse e contraste ecocardiográfico com uso de
microbolhas para o estudo da perfusão miocárdica. Este de-
monstrou resposta hiperdinâmica do ventrículo esquerdo
no pico do estresse, mas com evidente defeito de perfusão
das paredes anterior, lateral e apical. A cineangiocorona-
riografia revelou lesões coronarianas triarteriais.
A ecocardiografia com utilização de microbolhas é um
recente avanço no diagnóstico em cardiologia, permitindo
melhor avaliação da função ventricular esquerda (ventricu-
lografia por microbolhas) e perfusão miocárdica, uma vez
que estas microbolhas atingem a microcirculação corona-
riana. Dentre as potenciais aplicações deste método, a in-
vestigação de doença arterial coronariana (DAC), através
de estudos ecocardiográficos com base na indução de is-
quemia, é uma das mais importantes. As alterações tempo-
rárias da contratilidade segmentar do ventrículo esquerdo
(VE) são sinais de isquemia miocárdica facilmente observá-
veis pela ecocardiografia. A ecocardiografia sob estresse
com dobutamina é um dos métodos mais utilizados na práti-
ca médica e apresenta boa acurácia para o diagnóstico de
obstruções coronarianas significantes 1. A associação do
contraste ecocardiográfico com microbolhas permite avaliar
a contratilidade e a perfusão em um único teste em tempo
real e de forma pouco invasiva.
O contraste ecocardiográfico utilizado neste caso cons-
titui-se de uma solução estável, contendo microbolhas de ta-
manho médio de 3 a 5µ, capazes de ultrapassar a barreira capi-
Escola Paulista de Medicina – UNIFESP
Correspondência: Wilson Mathias Jr – Rua Itapeva, 500 – conj. 5C - 01332-902 -
São Paulo, SP
Recebido para publicação em 28/10/98
Aceito em 20/1/99
Arruda
de Caso
Hipoperfusão do VE sem alterações da contratilidade
lar pulmonar e atingir a cavidade ventricular esquerda. Entre-
tanto, devido ao grande número de pulsos de ultra-som de
alta energia, estas microbolhas colapsam rapidamente, o que
dificulta a avaliação da perfusão miocárdica, através das ima-
gens em tempo real. Com o recente desenvolvimento da ima-
gem harmônica intermitente, é possível se emitir um pulso de
ultra-som a cada 1, 3, 5, 7 ou mais batimentos cardíacos, dimi-
nuindo sobremaneira a destruição das microbolhas e permi-
tindo, assim, a avaliação da perfusão 2-4.
Relato do Caso
Homem de 46 anos, empresário que há 3 meses apre-
sentava história de queimação precordial ao repouso e,
ocasionalmente, aos médios esforços, sem irradiação, de
curta duração e sem outros sintomas acompanhantes. Tinha
antecedentes de dislipidemia, havia parado de fumar há sete
anos e teve um irmão falecido de infarto agudo do miocár-
dio, um mês antes deste exame.
O exame físico era normal, nível sérico do colesterol
total de 295mg/dl, com LDL de 198mg/dl, HDL de 38mg/dl e
triglicérides de 293mg/dl. O eletrocardiograma de repouso
mostrava bloqueio divisional ântero-superior (fig. 1). A fun-
ção ventricular esquerda era normal ao ecocardiograma em
repouso e o teste ergométrico negativo para a presença de
isquemia miocárdica.
Devido à persistência dos sintomas, o paciente foi sub-
metido a um ecocardiograma com estresse pela dobutamina-
atropina, associado ao uso do contraste ecocardiográfico
PESDA (perfluorocarbon-exposed sonicated dextrose and
albumin), após ter assinado um termo de consentimento in-
formado. Este exame está incluído no estudo multicêntrico
aprovado pela comissão de ética médica em pesquisa da
UNIFESP e CONEP (Comissão Nacional em Ética e Pesquisa).
O contraste PESDA foi administrado em veia periférica
continuamente por bomba de infusão em repouso e no pico
de infusão da dobutamina, quando foram obtidas imagens
harmônicas em tempo real e intermitentes em cinco diferen-
tes janelas acústicas 3. Enchimento ventricular esquerdo
717
Arruda e cols.
Hipoperfusão do VE sem alterações da contratilidade
Fig. 1 – Eletrocardiograma de 12 derivações em repouso mostrando bloqueio divisional ântero-superior.
completo foi obtido com dose de 4ml/min (0,05ml PESDA/
kg diluídos em 90ml de soro fisiológico a 0,9%) durante infu-
são contínua do contraste.
Foi infundida dose total de 40µg/kg/min de dobutamina
e 0,5mg de atropina, atingindo-se freqüência cardíaca de pico
de 150bpm (85% da freqüência cardíaca máxima prevista) sem
sintomas ou efeitos colaterais significantes. Não houve alte-
rações eletrocardiográficas durante o exame (fig. 2).
718
Arq Bras Cardiol
volume 72, (nº 6), 1999
Pressão arterial, freqüência cardíaca, saturação de oxi-
gênio, freqüência respiratória e sintomas foram registrados
em repouso e, continuamente, durante a infusão de dobuta-
mina e do contraste, até 30 min após o término do exame. A
análise da contratilidade do miocárdio no pico de infusão
foi normal e observaram-se sinais de hipoperfusão nas pa-
redes lateral, anterior e apical, não acompanhados de dor
precordial, alterações eletrocardiográficas ou alterações da
Arq Bras Cardiol
volume 72, (nº 6), 1999
Fig. 2 - Eletrocardiograma de 12 derivações no pico de infusão de dobutamina.
contratilidade segmentar (fig. 3). A cineangiocoronariogra-
fia revelou oclusão total da artéria descendente anterior, le-
são grave no 1º ramo marginal da artéria circunflexa e sub-
oclusão da artéria coronária direita (fig. 4).
Discussão
A ecocardiografia com contraste ultra-sonográfico é
um método recentemente introduzido na prática clínica, não
Arruda e cols.
Hipoperfusão do VE sem alterações da contratilidade
invasivo, relativamente simples, aparentemente seguro e de
baixo custo para a análise da perfusão miocárdica.
A infusão contínua de contraste ecocardiográfico me-
lhora o delineamento dos bordos do endocárdio, podendo
mudar radicalmente a qualidade de imagens obtidas no exa-
me, possibilitando a visibilização de segmentos do VE não
visibilizados sem o uso de contraste, melhorando assim a
avaliação da contratilidade regional e otimizando a acurácia
diagnóstica 5. Dos métodos em uso, atualmente nenhum
719
Arruda e cols. Arq Bras Cardiol
Hipoperfusão do VE sem alterações da contratilidade volume 72, (nº 6), 1999

Fig. 3 - Nos quadrantes superiores, da esquerda para a direita observa-se o corte apical
2 câmaras em repouso com perfusão normal (paredes ecodensas – sinal emitido pelas mi-
crobolhas na microcirculação) e no pico de infusão de dobutamina durante movimenta-
ção hiperdinâmica das paredes do ventrículo esquerdo, mostrando área de hipoper-
fusão antero-apical e lateral (setas escuras). Nota-se resposta hiperdinâmica da parede
anterior no corte duas câmaras nos dois quadrantes inferiores esquerdos (setas claras).
Quadrante inferior direito demonstrando angiografia em incidência oblíqua anterior
direita da artéria coronária esquerda com oclusão total (seta cheia) da artéria descenden-
te anterior e suboclusão do 1º ramo marginal da artéria coronária circunflexa (seta).

B
fornece adequadamente a avaliação da perfusão miocárdica
em tempo real. A associação das microbolhas permite uma
melhora significativa do sinal vindo das paredes do VE, ca-
racterizado pelo aumento do brilho do miocárdio. Defeitos
de perfusão podem ser identificados pela falha no aumento
deste brilho, o que é analisado subjetivamente por um ob-
servador experiente. O estudo da perfusão miocárdica com
microbolhas, através da utilização de imagens harmônicas
intermitentes durante ecocardiograma sob estresse com
dobutamina, parece melhorar a detecção de DAC 4. A ima-
gem intermitente permite uma melhor avaliação da perfusão
miocárdica, uma vez que possibilita menor destruição das
microbolhas, devido ao menor número de pulsos de ultra-
C
som dirigidos aos tecidos. Existem vários contrastes eco-
cardiográficos em fase de experimento clínico para o uso
intravenoso. O contraste utilizado foi o PESDA, à base de
decafluorobutano, gás inerte, já utilizado há muitos anos em
cirurgias oftalmológicas.
Algumas questões sobre o caso apresentado devem
ser comentadas. A presença de alterações na perfusão mio-
cárdica, aparentemente não se explica na ausência de altera-
ções na contratilidade. Podemos especular a possibilidade
de, no pico de infusão, a ausência de contratilidade da re-
gião subendocárdica ter sido “mascarada” pela hipercon-
tratilidade das regiões subepicárdicas. Outra possível expli-
cação, menos plausível, reside na diferença temporal entre D
as alterações ocasionadas pela isquemia miocárdica, onde Fig. 4 – Cineangiocoronariografia – A) Spider da artéria coronária esquerda com le-
as alterações na perfusão seriam mais precoces que as alte- são grave (seta) na 1ª marginal; B) incidência oblíqua anterior direita da artéria coro-
rações da contratilidade (cascata isquêmica). Portanto, é nária esquerda com oclusão total (seta) da artéria descendente anterior; C) incidência
oblíqua anterior esquerda com lesão grave (seta) no terço médio da artéria coronária
possível que no caso em questão não tenha havido tempo direita; D) ventriculografia esquerda evidenciando função contrátil normal.

720
Arq Bras Cardiol
volume 72, (nº 6), 1999
suficiente para que alterações na contratilidade fossem ob-
servadas. Porém, como as diferenças temporais entre as al-
terações de perfusão e contração ocorrem em questão de
segundos, é pouco provável que esta afirmativa explique o
fato observado. Também existe a possibilidade de o defeito
de perfusão observado tratar-se de atenuação do ultra-som,
comum às paredes lateral, anterior e apical. Fala contra esta
possibilidade o fato de o brilho nestas regiões estar normal
em repouso e somente ter piorado no pico de infusão (fig. 3).
Cabe salientar que, da forma que o exame é realizado atual-
mente, há necessidade de treinamento adequado, pois é
Referências
1. Mathias W, Doya E, Salvadori R, et al. Detecção de isquemia miocárdica através
da ecocardiografia sob estresse com dobutamina: correlação com cinecoronario-
grafia. Arq Bras Cardiol 1993; 60: 229-34.
2. Armbruster R, Porter T, Li S. The incremental value of harmonic transient
response imaging with intravenous ultrasound contrast during dobutamine
stress echocardiography in humans. Circulation. 1996; 94: I575.
3. Porter TR, Xie F, Kricksfield A, Armbruster R. Improved myocardial contrast with
second harmonic transient Ultrasound response imaging in humans using
intravenous perfluorocarbon-exposed sonicated dextrose albumin. J Am Coll
Cardiol 1996; 27: 1497-501.
Arruda e cols.
Hipoperfusão do VE sem alterações da contratilidade
operador-dependente. Existe também a necessidade de de-
senvolvimento de técnicas que possibilitem a quantificação
do fluxo coronariano regional, já em fase de pesquisa em
animais 6.
Concluímos que a ecocardiografia com utilização de
contrastes à base de microbolhas apresenta grande poten-
cial durante o estresse farmacológico, podendo aumentar
não somente a acurácia diagnóstica, como também, melhor
avaliação da extensão e gravidade da doença coronariana,
uma vez que melhor detecta os bordos endocárdicos e pos-
sibilita a avaliação da perfusão miocárdica.
4. Porter TR, Li S, Armbruster R. Detection of myocardial perfusion in multiple echo-
cardiographic windows with one intravenous injection of microbubbles using
transient response second harmonic imaging. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 791-9.
5. Mathias Jr W, Arruda AL, Sales MA, Souza JM, Beneti L, Carvalho AC. Melhora
na detecção de coronariopatia através da utilização de ecocardiografia com
dobutamina-atropina associada ao estudo por dodecafluoropentano (Echo-
Genâ ) com uso de imagem fundamental. Rev Soc Cardiol Est SP 1998; 8: 6-22.
6. Wei K, Kaul S, et al. Quantification of myocardial blood flow with ultrasound-
induced destruction of microbubbles as a constant venous infusion. Circulation,
1998; 97: 473-83.
721