Prontuário

Data: / /

DADOS PESSOAIS:

1 – Nome: Idade: anos

2- Atividade Profissional:

3- Moradia: ( ) Sozinho(a) ( ) Com os Pais ( ) Companheiro(a)

Antecedentes Pessoais
Diabetes Hipertensão Colesterol Problemas Problemas Problemas Outros
Respiratório no coração relacionados
ao sono
Pessoal

Anamenese
1. Apetite: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Insuficiente
2. Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não
2.1 Frequencia: ( ) 1 a 2x na semana ( ) 3 a 5x na semana ( ) Todos os dias
2.2 Duração: ________mim
3. Alergia Alimentar: ( ) Sim ( ) Não obs: __________________
4. Medicamentos Diários: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais: ___________________________________________________________

5. Bebida Alcoólica: ( ) Sim ( ) Não obs: _______________________

6. Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não obs: _______________________

7. Consumo Hídrico diário:

( ) Bom=2L/dia ( ) Regular =De 1 a 2L/dia ( ) Ruim = menos de 1L/dia
7.1 Hábito de substituir água por outras bebidas: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais: ___________________________________________________________

8. Hábito Intestinal:
( ) De 1 a 2x na semana ( ) De 3 a 5x na semana ( ) Todos os dias
8.1 Constipação: ( ) Sim ( ) Não
Hábitos Alimentares

1- Dieta: ( ) Já Praticou ( ) Pratica ( ) Nunca Praticou

2- Hábito Alimentar da Família: ( ) Saudável ( ) Normal ( ) Inadequado
Grau de Interferência na sua alimentação: (de 1 a 10)___________________________

3- Refeições:
3.1 Nº de Refeições Diárias: ____________________
3.2 Local Habitual: ( ) Em casa ( ) Em Restaurante ( ) Na rua
3.3 Onde: ( ) Sentado a Mesa ( ) Em Frente a Tv/Celular ( ) Em pé
3.4 Acompanhado: ( ) Sim ( ) Não
3.5 Dificuldade em seguir horários: ( ) Sim ( ) Não
3.6 Quem prepara o alimento em sua casa? ___________________________________
3.7 Hábito de comer alimentos prontos? ( ) Sim ( ) Não
(ex: congelados, fast food, salgadinhos, etc)
Se sim, quais:___________________________________________________________

Antropometria:
1- Peso Atual: __________kg Peso Ideal: _________kg

1.2 Dificuldade de manutenção do peso: ____________________________________________

2- Altura: __________________cm 3- IMC: ___________________kg/m²

4- Circunferências:

 Braço: ___________________cm
 Cintura: __________________cm
 Abdômen: ________________cm
 Quadril: __________________cm
 Coxa: ____________________cm
 Panturilha: ________________cm

5- Dobras Cutâneas:

 PCT: _____________mm
 PCB: _____________mm
 PCSE: ____________mm
 PCSI: _____________mm
 Recordatório de 24h
Hora/ Local Alimentos/ Preparações Quantidade

Desjejum:

Colação:

Almoço:

Lanche da
Tarde:

Jantar:

Ceia: