Você está na página 1de 15

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Seminário de Biopatologia
13 Dezembro 2006

Doenças desmielinizantes e degenerativas do SNC

Doença de Creutzfeldt-Jakob

A doença de Creutzfeldt-Jakob está incluída no grupo das Encefalopatias


Espongiformes. É uma doença rara, que se manifesta clinicamente por uma demência
rapidamente progressiva.

Embora haja diferenças entre as várias encefalopatias espongiformes, todas estão


associadas com formas anormais da proteína priónica (PrP). A PrP é uma proteína
celular normal presente nos neurónios. A doença ocorre quando esta proteína sofre uma
alteração conformacional da sua isoforma normal contendo uma α-hélice (PrPc) para
uma isoforma β anormal em folha pregueada (PrPsc) resistente a proteases (como a
protease K). A acumulação de PrPsc parece ser a causa da patologia nestas doenças,
porém, o mecanismo pelo causa morte neuronal é ainda desconhecido.

A alteração conformacional ocorre:

• Espontaneamente (em 85% dos casos)


• Hereditariamente

A PrPc é codificada pelo gene PRNP,


com locais importantes de mutação
(codão 178) e polimorfismo associado
com a doença (codão 129). Nos
indivíduos normais, o codão 178
codifica Asp e o codão 129 codifica
Met ou Val. Em formas familiares da
doença, a mutação altera o codão 178
para Asn. Quando o alelo contendo a
mutação Asn tem também uma Val no
codão 129, o paciente desenvolve
doença de Creutzfeldt-Jakob. Pelo
contrário, quando o alelo tem um Met no codão 129 o distúrbio clínico é a insónia
familiar fatal (outra doença pertencente às encefalopatias enpongiformes).

1
• Inoculação

A natureza infecciosa das moléculas PrPsc


deriva da sua habilidade em alterar a
integridade de componentes celulares normais
através de alterações conformacionais. De
facto, a PrPsc é capaz de recrutar e converter
outras moléculas de PrPc em PrPsc.

Caso 1

Uma mulher de 80 anos, 3 meses antes do falecimento, iniciou alteração da


orientação temporo-espacial. Durante o primeiro mês surgiu ataxia da
marcha. Perdeu rapidamente a autonomia. Pouco depois, perdeu
progressivamente a acuidade visual, com cegueira no final do primeiro mês,
logo seguida de alterações psiquiátricas. No segundo mês surgiram
mioclonias nos membros inferiores, tornando-se posteriormente
generalizadas. Quatro dias depois ficou com rigidez predominante nos
membros esquerdos. O EEG demonstrou actividade lenta patológica difusa
com sinais de actividade periódica e paroxística. A ressonância magnética
demonstrou um grau ligeiro de atrofia cerebral. A doente ficou num estado
de mutismo. No exame necrópsico verificou-se a presença de ligeira atrofia
cortical generalizada com aumento do tamanho dos ventrículos laterais.

A Figura 1A representa o córtex cerebral


parietal desta doente. A camada 4, com
pequenos neurónios granulares está no lado
esquerdo e em cima e a camada 5, com
grandes neurónios piramidais, está em baixo
e à direita.

• Descreva o que observa.

Independentemente da camada cerebral, observam-se vacúolos (vacuolização) e


células não vacuolizadas, com citoplasma rugoso.

2
• Que tipo de células são as que têm citoplasma vermelho e núcleo
pálido?

Astrócitos, as células mais frequentes da glia, reagem em muitos processos de lesão


do SNC (gliose).

A gliose é o indicador histopatológico mais importante de lesão no SNC,


independentemente da etiologia.

Animais transgénicos, em que a proteína priónica foi abolida, crescem


normalmente. O que acontece quando estes animais transgénicos são
injectados com priões no encéfalo?

O PrPsc é capaz de recrutar e converter outras moléculas de PrPc para a forma anormal
da proteína. Quando se administra a PrPsc aos ratos transgénicos (sem PrPc), esta
interacção não ocorre. Para além disso, a quantidade de inoculado é demasiado pequena.
Não há acumulação e portanto, não se desenvolve doença.

A Figura 1B é do putámen. O caudato tinha


aspecto idêntico. Descreva o que observa.

Transformação espongiforme – vacuolização


microscópica

A transformação espongiforme é uma característica


comum a todas as encefalopatias espongiformes.

A Figura 1C é do cerebelo. Descreva o que


observa. Se não há evidência de perda
neuronal, pode sugerir uma explicação?

Na camada molecular há espongificação. A


densidade nuclear é normal, não havendo perda
neuronal.

A história clínica é muito curta (3 meses) para que


tenha ocorrido morte neuronal. Neste caso a história demencial não é devida à morte de
células nervosas, mas sim à vacuolização (transformação espongiforme).

3
A Figura 1D demonstra o estudo
imunocitoquímico com anticorpo “para” a
proteína priónica. O marcador da presença
do anticorpo é vermelho.

• Quais são as estruturas redondas e


vermelhas presentes na camada
granular?

A PrP encontra-se no SNC em níveis endógenos baixos e não se acumula. Na figura


observamos a PrPsc acumulada, permitindo-nos diagnosticar a doença.

• Pode a coloração indicar a presença da proteína priónica normal, que


existe em todas as partes do SNC? Porquê? (na camada molecular a
coloração é mais difusa e difícil de apreciar sem controlo)

A Figura 1E é do cerebelo de outro doente


que sobreviveu um ano e meio.

• A perda é mais evidente em que tipo


de neurónio?

A história clínica é mais longa, neste caso, já


há perda de neurónios. Relativamente à figura,
observa-se perda de densidade nuclear na
camada granular e molecular, resultado da
perda de células de Purkinje.

• Observam-se vacúolos? Porquê?

A Figura 1F mostra um fenómeno


observado em apenas 8% dos casos da
doença de Creutzfeldt-Jakob. Descreva o
que observa.

Observam-se uma célula de Purkinje (no centro da


imagem). A PrPc encontra-se normalmente no
espaço intracelular. Nesta imagem observa-se
uma placa de kuru, que corresponde a depósitos
de agregados de proteína anormal extracelulares.

4
Caso 2

Um homem de 17 anos começou com alterações do comportamento,


mudanças abruptas de disposição, insónia, apatia e ilusões não mantidas. Dez
meses depois desenvolveu dificuldade na coordenação, dores nas mãos e nos
pés e sabor desagradável na boca. Quatro meses depois manifestou rigidez,
disfagia, incontinência e movimentos espasmódicos sem controlo. Três
meses depois evidenciou demência. Sofria de disestesias e de neuropatia
sensitiva. Morreu após dois anos.

A Figura 2 mostra o córtex cerebral.

• Descreva o que observa.

Transformação espongiforme em torno das


placas de kuru

• Como se chama esta doença?

Variante da doença de Creutzfeldt-Jakob – Doença das vacas loucas.

As alterações descritas na alínea anterior são características desta variante. Ao


contrário da doença de Creutzfeldt-Jakob, esta variante afecta sobretudo adultos
jovens, os distúrbios do comportamento ocorrem proeminentemente nos estágios
precoces da doença e a síndrome neurológica progride mais lentamente.

• Como pode um prião ter propriedades diferentes de outros priões?

Na variante da doença não foram encontradas alterações no gene PRNP e todos os


casos estudados eram homozigóticos Met/Met no codão 129. Por outro lado
surgiram evidências que ligam a variante da doença a uma encefalopatia
espongiforme bovina.

Doença de Alzheimer

A doença de Alzheimer é a principal doença degenerativa cortical. A sua principal


manifestação clínica é a demência, isto é, uma perda progressiva da função cognitiva
independentemente do estado de atenção. Esta doença compromete também as
estruturas subcorticais, porém muitos dos sintomas clínicos estão relacionados com as
alterações no córtex cerebral. A amiloide β (Aβ) é uma molécula critica na patogénese
desta demência. Este peptídeo agrega-se rapidamente, forma lâminas β pregueadas e
liga-se ao vermelho de Congo. É relativamente resistente à degradação, desencadeia
uma resposta dos astrócitos e da microglia e é directamente neurotóxico. Os peptídeos
Aβ são derivados do processamento da proteína amilóide precursora (APP).

5
A APP é uma proteína transmembranar, com locais potenciais de clivagem para três
enzimas distintas (α, β, γ-secretases). Quando a APP é clivada pela α-secretase, a
clivagem subsequente pela γ-secretase não origina Aβ. Pelo contrário, a clivagem pela
β-secretase seguida pela γ-secretase resulta na produção de Aβ então se agregar e forma
fibrilas.

Caso 3

Homem de 73 anos que começou a ter dificuldade em lembrar-se de coisas


recentes. Perdeu o caminho perto de casa várias vezes. Alguns meses depois
tinha dificuldade em manusear objectos familiares (ex: talheres). Não
reconhecia pessoas com quem costumava relacionar-se. Começou a ter
dificuldade em usar palavras. Desenvolveu incontinência. Ficou na cama
quase sem falar. Morreu 5 anos depois do início da doença. A doença de
Alzheimer é a forma mais comum de demência nos idosos. Casos antes dos
60 anos de idade são raros e sobretudo hereditários.

A Figura 3A demonstra um hemisfério de dois


encéfalos, um com doença de Alzheimer, o
outro normal.

• Qual é o anormal? Quais as alterações


que são visíveis?

Direito. Atrofia cortical generalizada com


alargamento dos sulcos cerebrais (mais pronunciada nos lobos frontais, temporais e
parietais). Com atrofia significativa, há um alargamento compensatório dos
ventrículos secundário à perda de parênquima.

• Que estrutura específica está alterada, e que sintomas podiam ser


relacionados com essa estrutura?

Córtex – demência; Hipocampo – perda da memória e da capacidade de formar


novas memórias.

Na Figura 3B vê-se uma das alterações


características da doença de Alzheimer -
uma placa neurítica em grande ampliação e
corada pela prata (coloração de
Bielschowsky). As estruturas pretas
arredondadas são prolongamentos neuronais
anormais.

6
• Qual é a substância no centro da placa?

Placas neuríticas são colecções esférica focais de expansões neuríticas dilatadas e


tortuosas, frequentemente em torno de um núcleo central de amilóide. O
componente dominande do núcleo é o β-amilóide, mas outras proteínas podem estar
presentes em menor quantidade, incluindo componentes da cascata do
complemento, citocinas pró-inflamatórias, α1-antiquimiotripsina e apolipotroteínas.

Na Figura 3C observa-se em cima uma placa neurítica marcada com um


anticorpo “para” a proteína tau.

• Quais as estruturas que são positivas?

A figura A é positiva para a proteína tau e para a


substância amilóide – placa neurítica.

• Em baixo observa-se outro tipo de placa


marcada pelo mesmo anticorpo. Como se
chama este tipo de placa?

A figura B não cora “para” tau mas cora “para” a


substância amilóide – placa difusa. Não há neuritos
degradados (logo não é uma placa neurítica), mas sim
uma placa difusa. A placa difusa ou placa senil não
traduz a existência de doença de Alzheimer, podendo a
sua presença dever-se à idade.

A Figura 3D é de baixa ampliação e abrange a


profundidade do córtex parietal de um doente. A
coloração usada é com prata, que dá uma ideia da
quantidade de placas neuríticas, num doente que
faleceu com doença de Alzheimer típica.

Na Figura 3E observa-se um neurónio que tem um


corpo alongado no citoplasma (coloração com
vermelho de Congo).

• Para que serve esta coloração?

7
O vermelho de Congo cora todas as formas de amilóide graças à sua conformação β-
pregueada.

• Come se chama este corpo?

• Qual é a relação deste corpo com as placas neuríticas?

Na Figura 3F (coloração com prata)


observa-se outro corpo mais alongado num
neurónio do hipocampo. Como se designa?

Tranças neurofibrilares, feixes de filamentos no


citoplasma dos neurónios que deslocam ou
circundam o núcleo.

A Figura 3G é de microscopia electrónica. A


maior parte desta figura demonstra o
citoplasma e uma pequena parte do núcleo de
um neurónio. Identificam-se mitocôndrias,
retículo rugoso, e algum pigmento normal
para a idade (lipofuscínio).

• Como se chama o feixe que atravessa o


citoplasma da esquerda para a direita
(em cima)? E de que são compostos?

Trata-se de feixes helicoidais emparelhados e de alguns filamentos rectos que


parecem ter composição semelhante. Os filamentos helicoidais emparelhados são
constituídos principalmente pela da proteína tau (na sua forma hiperfosforilada e
insolúvel), uma proteína associada ao microtúbulo axonal que reforça a montagem
de microtúbulos. Outros antigénios incluem MAP2 (outra proteína associada ao
microtúbulo) e a ubiquitina (molécula que se liga a proteínas, sinalizando-as para a
degradação proteossómica).

• Qual é a relação entre a acumulação da proteína tau nos neurónios e


da beta-amilóide nas placas?

8
Caso 4

Uma mulher de 62 anos com sinais ligeiros de deterioração mental,


desenvolveu subitamente dor de cabeça, paralisia do braço direito e
dificuldade em falar. Depois entrou em coma e morreu. Na autópsia
demonstrou-se uma grande hemorragia no córtex parietal esquerdo, com
extensão à substância branca.

A Figura 4A demonstra um vaso no córtex


com coloração de vermelho de Congo. A Figura
4B é do mesmo vaso observado com luz
polarizada.

• Qual é a substância que está a ocupar a


parede do vaso?

β-amilóide (angiopatia amiloidótica cerebral – acompanhante quase invariável da


doença de Alzheimer, no entanto pode ser encontrada em indivíduos sem a doença).

• Quais são os cores que aparecem com a


polarização desta substância corada
pelo vermelho do Congo?

Sob luz polarizada, o vermelho de Congo


apresenta uma birrefrigerância verde.

Doença de Parkinson

A Doença de Parkinson está incluída no grupo de doenças degenerativas dos núcleos da


base e do tronco cerebral. As doenças que comprometem estas regiões do cérebro estão
frequentemente associadas com distúrbios dos movimentos.

Caso 5

Um homem de 56 anos desenvolveu gradualmente lentidão dos movimentos,


dificuldade em iniciar movimentos e tremor dos dedos em repouso. A cara
perdeu expressividade. A frequência do pestanejar diminuiu. Ao andar, os
passos eram mais curtos. Depois destes sintomas piorarem durante 3 anos,
foi diagnosticado com doença de Parkinson. Notou-se naquela altura rigidez

9
dos membros, mas a força era normal. Sofria de insónia. O intelecto parecia
normal.

Na Figura 5A observam-se dois


mesencéfalos. O normal está à direita.
Qual é a alteração no mesencéfalo do
doente com doença de Parkinson?

A característica macroscópica característica da


doença de Pakinson é a despigmentação da
substância negra.

Na Figura 5B observa-se um neurónio com


pigmento castanho no citoplasma.

• Como se chama este pigmento?

Neuromelanina

• Há mais grânulos de pigmento que não estão dentro de neurónios?


Que significam?

A morte celular dos neurónios leva à libertação de neuromelanina que é fagocitada


pelas células da microglia.

Na Figura 5C observa-se um grupo de neurónios


da substância nigra. Num neurónio identifica-se
uma inclusão vermelha rodeada de melanina.

• Como se chama esta inclusão? E qual é o


seu principal componente?

Corpo de Lewy, são inclusões múltiplas, citoplasmáticas, eosinofílicas,


arredondadas ou alongadas, que têm frequentemente um núcleo denso circundadi
por um halo pálido. Ultra-estruturalmente são compostos por filamentos finos,
densamente agrupados no centro, constituídos por α1-sinucleína.

• Qual é a substância transmissora dos neurónios da substância nigra e


onde é o términos dos axónios?

Dopamina - Núcleos da base (estriado)

10
Na Figura 5D observam-se corpos de Lewy
marcados com um anticorpo “para” a-
sinucleína. No painel em cima o neurónio
contém apenas um corpo de Lewy, enquanto
no painel em baixo um neurónio contém
vários. A maioria dos corpos de Lewy são
também positivos com um anticorpo “para”
a ubiquitina. Apesar das células
dopaminérgicas da substância nigra serem
especialmente susceptíveis, outros
sistemas de neurónios também sofrem; por
exemplo, há perda de células adrenérgicas
do locus caeruleus e há alterações mais
subtis em sistemas que usam outros
transmissores (como serotonina e acetilcolina).

A Figura 5E é também um estudo com anticorpo


“para” a-sinucleína, demonstrando um neurito
Lewy no hipocampo.

A Figura 5F é uma imagem ultrastrutural de


um corpo de Lewy, assinalado com uma estrela.

• Qual é a forma dos componentes?

Estrutura β-pregueada

• Qual é a matéria densa ao redor do


corpo de Lewy?

Neuromelanina

Qual é a proporção de casos da doença de Parkinson que são claramente


familiares?

11
Por que motivo é que as células da substância nigra são mais susceptíveis
nesta doença?

Caso 6

Um homem de 72 anos começou a ter alucinações visuais pormenorizadas. A


família notou variações marcadas na atenção e vigilância. No exame
demonstrou dificuldade em iniciar movimentos, postura dobrada, cara
inexpressiva. A dificuldade com a memória recente era mínima.

Na Figura 6A observam-se neurónios do córtex


cerebral. O neurónio no centro tem uma inclusão
eosinófila citoplasmática mal definida. Como se
chama este tipo de inclusão?

Corpo de Lewy (α1-sinucleína)

Na Figura 6B observa-se uma inclusão do mesmo tipo


com anticorpo “para” a-sinucleína.

A Figura 6C demonstra neuritos de Lewy no


hipocampo com o mesmo anticorpo. Quando
numerosas, estas inclusões indicam o
diagnóstico de demência de corpos de Lewy.
Esta é considerada o segundo tipo mais
comum de demência nos idosos. Os critérios
de diagnóstico patológico ainda não estão
bem definidos. É comum encontrar placas do
tipo Alzheimer em vários doentes com demência de corpos de Lewy, mas
ambas as doenças parecem clinicamente distintas. Sinucleína e b-amilóide
podem servir para iniciar deposição de uma e da outra, respectivamente
(nas placas da doença de Alzheimer é vulgar encontrar sinucleína e a b-
amilóide é um componente de corpos de Lewy). Uma síndroma de
Parkinsonismo pode aparecer noutras doenças com envolvimento da
substância nigra.

12
Esclerose Múltipla

A esclerose múltipla é a doença desmielinizante mais comum. As doenças


desmielinizantes resultam de uma lesão preferencial na mielina, com relativa
preservação dos axónios. A história natural das doenças desmielinizantes é determinada,
em parte, pela capacidade limitada do SNC para regenerar mielina normal e pelo grau
de lesão secundária aos axónios que ocorre à medida que a doença segue o seu curso.

A esclerose múltipla é uma doença auto-imune. As lesão observadas são causadas por
uma resposta imune celular inapropriada contra os componentes da bainha de mielina.
A doença é iniciada pelas células T CD4+ TH1 que reagem contra antigénios da própria
mielina e secretam citocinas, como o IFN-γ, que activam os macrófagos. A
desmielinização é causada por estes macrófagos e pelos seus produtos.

Caso 7

Uma mulher de 29 anos começou a sentir entorpecimento da mão direita


associado a um grau ligeiro de fraqueza, que se desenvolveu durante um dia,
durou um mês, e depois desapareceu. Nove meses depois, experimentou uma
perda súbita de visão no olho esquerdo que melhorou durante uma semana.
Esteve bem durante dois anos, mas então começou a sentir fraqueza
progressiva do braço direito e da perna direita. No exame tinha sinais de
Babinski bilaterais. A flexão passiva do pescoço produzia uma sensação
eléctrica nas costas. Três meses depois desenvolveu diplopia.

Na Figura 7A observa-se um corte coronal do


encéfalo de um doente que morreu depois de
ter sofrido de esclerose múltipla durante
muitos anos. Este corte é ao nível do tálamo
posterior e da pineal.

• Pode identificar placas de esclerose


múltipla? Quantas? Há uma localização preferencial?

Uma vez que a esclerose múltipla é uma doença da mielina, as suas evidências
macroscópicas encontram-se na substância branca. As placas ocorrem normalmente
ao lado dos ventrículos laterais, elas são bem circunscritas, algo deprimidas, vítreas
e cinzentas.

13
Na Figura 7B vê-se um lobo occipital com
placas ao lado do ventrículo. Que sintoma
deviam dar?

Perdas visuais.

Na Figura 7C há três séries de cortes da


protuberância, do bolbo e da medula
espinal.

• Na última série, à direita e com


uma coloração para mielina, são
bem visíveis as placas. Descreva-as.
No último corte, em baixo, da medula espinal, que estruturas ainda
são coradas?

Há perda de mielina na espinal medula. Os nervos motores mantêm-se corados (com


mielina).

• Na segunda série, a do centro, a coloração é para prolongamentos


astrocitários. O aumento desses prolongamentos, com número
aumentado de astrócitos, designa-se gliose. Qual é a relação da gliose
com as placas?

A reacção inflamatória provoca a degradação da mielina, formando placas de


desmielinização.

• A série à esquerda tem coloração para axónios. São visíveis as placas?

Não.

A Figura 7D é do centro de uma placa


aguda no tálamo. As grandes células são
neurónios talámicos. A área da placa é
muito celular. O que significa isso na
patologia das lesões agudas?

Trata-se de uma placa activa. Há evidência de


degradação activa da mielina com abundantes

14
macrófagos contendo resíduos ricos em lipídeos PAS positivos. Células inflamatórias
(linfócitos e monócitos) estão presentes na maior parte dos aglomerados perivasculares,
principalmente na margem externa da lesão. No interior da placa há uma preservação
relativa dos axónios e redução no número de oligodendrócitos.

A Figura 7E mostra o centro de uma placa


antiga. A densidade celular está normal?
Que tipo de células em particular está
diminuída?

Há uma diminuição do infiltrado celular


inflamatório e dos macrófagos. No interior da
placa inactiva há pouca ou nenhuma mielina, e
há uma redução do número dos
oligodentrócitos; ao contrário são proeminentes a proliferação astrocítica e a gliose. Os
axónios nas placas glióticas antigas mostram severa depleção da mielina e estão também
diminuídos em número.

A etiologia da esclerose múltipla ainda não é conhecida apesar de muitos


anos de experimentação. Um modelo que influenciou muito as teorias desta
doença foi o da encefalite auto-imune experimental. Um extracto de tecido
cerebral misturado com um adjuvante é injectado no pé de um animal de
uma estirpe sensível, e este animal 10 dias depois desenvolve doença
desmielinizante. Várias proteínas da mielina podem causar esta resposta. O
problema é a ausência de um marcador imunitário específico “para” a
esclerose múltipla. Os tratamentos mais eficazes implicam um tipo de
imunossupressão.

FIM

Pedimos desculpa pela demora...As perguntas que estiverem a


vermelho não têm resposta ou porque não foram respondidas
na aula ou porque não estavam no livro...Desculpas por esta
falha...e qualquer outra que encontrem...

15