Bem vindo!

Você acaba de se juntar aos mais de 368,2 mil alunos que assistiram minhas aulas online no
YouTube, 42mil alunos me seguem e a centenas de alunos formados em Cursos de Leitura e Interpretação de ECG
(presencial ou online) que também são apaixonados pela possibilidade de salvar vidas na cardiologia,
especialmente através de ECG.

Você já deve saber, mas só pra te lembrar, segundo o Cardiômetro da Sociedade Brasileira de Cardiologia – SBC, as
doenças cardiovasculares são as que mais matam no Brasil. São 29% dos óbitos e foram responsáveis por mais
de 30 mil mortes. As doenças do coração MATAM 2x mais que todos os tipos de CÂNCER, 2,5x MAIS que os
ACIDENTES e mortes decorrentes por VIOLÊNCIA e 6x mais que as INFECÇÕES, incluídas as mortes por AIDS.

Ainda na faculdade, fiquei encantado com o (ECG). Como pode um exame tão simples e barato, como o ECG, que
pode ser feito em qualquer hospital pelo Brasil, a beira leito, fornecer informações tão cruciais sobre a vida do
paciente? E que muitas vezes são salvos graças, apenas, um laudo bem feito de um ECG na hora certa.

Meu propósito de vida passou a ser REDUZIR AS MORTES por doenças cardiovasculares no Brasil através do
eletrocardiograma! Desde então, já são mais de 10 anos atuando, diariamente, nos laudos e estudos de
eletrocardiogramas (ECG). Além de ministrar cursos de leitura e interpretação de eletrocardiograma para médicos,
residentes, enfermeiros, fisioterapeutas e demais profissionais de saúde.
A primeira coisa importante, a saber, é que a fibrilação atrial (FA) é uma das arritmias sustentadas mais comuns que
existem. Por isso é importante saber o manejo da fibrilação atrial porque muito provavelmente, em algum momento,
haverá o contato com esta condição.

Embora a epidemiologia mostre, que a fibrilação atrial seja de 1 a 3% da população mundial, estudos mais recentes
mostram que este número pode chegar a um percentil de 3 a 5%. Fato que mostra ser um número muito grande de
pessoas com fibrilação atrial e que a torna uma doença de alta morbidade e alta prevalência.

Com relação à prevalência, outro dado se apresenta como preocupante. A partir de 50 anos de idade, a prevalência
passa a ser o dobro, ou seja, à medida que vai aumentando a idade, a doença vai ficando mais prevalente.
Assim, a fibrilação atrial além de ir aumentando a prevalência com a idade, está associada à piora de vários outros
critérios hemodinâmicos.

Há doenças que podem advir da fibrilação atrial. Neste caso, as piores são as doenças tromboembólicas, como por
exemplo, o AVC (Acidente Vascular Cerebral).
Estudo de Framingham: 1948 - 1972
Com a idade, a fibrilação atrial aumenta a prevalência como já mencionado. O aumento chega a ser exponencial visto
que, com cerca de 30 a 40 anos é de 1% e ao chegar a cerca de 80 anos, no homem, chega ser quase 15%. Basicamente,
fibrilação atrial é uma doença de pessoas velhas.

Embora se imagine que quando o paciente tem fibrilação atrial é necessário fazer anticoagulação por conta do risco de
sangramento, e que há risco de queda, na verdade não é bem assim. Existem muitos estudos que mostram que o risco
do paciente cair em relação à anticoagulação não é tão grande quanto se imagina.

Por isso, não se deve dar tanta importância ao risco de queda quanto à anticoagulação. A menos que o paciente caia
mais de 390 vezes ao ano. Portanto, anticoagular o paciente inibe uma série de outros problemas, visto que a fibrilação
é uma doença que acomete pessoas mais velhas. Diminui assim, consideravelmente o risco de morte.
Neste sentido, a sigla MACE (morte, avc e eventos cardíacos) muito usada em estudo de casos clínicos, exemplifica bem o
que pode ser reduzido com a anticoagulação de pacientes com fibrilação atrial.

Recapitulando para reforçar, é perceptível que à medida que o tempo vai passando, o risco de incidência de fibrilação
atrial vai aumentando.
Na fibrilação atrial, o ritmo é comum e normalmente os átrios (que estão na parte de cima do coração) contraem e
jogam sangue para os ventrículos (parte de baixo do coração) que, por sua vez, contraem e jogam sangue para todo o
corpo. Chegam ao átrio novamente, que contraem e assim por diante.

Normalmente, o átrio se contrai de forma vigorosa, regular e específica e depois joga sangue no ventrículo. Porém na
fibrilação atrial, essa contração atrial não é vigorosa, não é específica. Então o átrio, ao invés de contrair, fica fibrilando.
Daí o nome fibrilação atrial e porque ela acontece.

Existem algumas ondas no eletro que são importantes. A primeira onda, chamada onda P representa a contração atrial
(também chamada despolarização atrial), ou seja, toda vez que o átrio contrai, existe a formação da onda P. Geralmente
está antes do QRS e é positiva.

Para relembrar, no eletro, tudo que está acima da linha de base é positivo e tudo que está abaixo é chamado de
negativo.
Voltando ao raciocínio, após, temos o complexo QRS formado por três ondas: onda Q, onda R e onda S. Lembrando que a única onda que
está acima da linha de base é a onda R e, portanto, é a única positiva. Todo o complexo representa a contração ventricular, ou seja, a
contração dos ventrículos.

Assim, se for possível identificar quantos QRS acontecem por minuto, é possível saber quantos batimentos há por minuto. Portanto, as
batidas do coração nada mais são que o movimento de contração dos ventrículos. No eletro aparece como QRS.

O complexo QRS terá derivações que enxergarão melhor outra forma de QRS. Por exemplo, tem eletro que numa certa derivação do mesmo
paciente, no mesmo momento só é possível visualizar o complexo RS. E vai ter derivação em que é possível ver QRS.

Fazendo uma analogia é como se fosse uma selfie onde, a imagem varia de acordo com a posição da câmera. Sendo assim, igual ao QRS onde
há locais em que é possível ver claramente todas as ondas e em alguns apenas RS ou R ou S.

Assim como a contração atrial é conhecida também como despolarização atrial, a contração ventricular é também chamada de
despolarização ventricular.
Depois do QRS, vem a onda T que também geralmente é positiva e representa a repolarização ventricular.
Lembrando sempre que quando se refere à atrial terá que estar relacionado à onda P, quando se referir a ventricular tem que estar
relacionado ao QRS.
Considerando que na fibrilação atrial, o átrio não está contraindo corretamente, logo não se
encontra onda P. Portanto, o primeiro requisito de identificação da fibrilação atrial é a
ausência de onda P.

Como está fibrilando, eventualmente algum estimulo desce de forma irregular, aleatória.
Sendo assim, o ritmo na fibrilação atrial é irregular. Para ser mais exato, na verdade, o ritmo é
“irregularmente irregular”.

Isso porque existem irregularidades que seguem um padrão as tornando “irregularidades

regulares”. Neste caso em específico, as irregularidades não obedecem um padrão específico.
• Paroxística: Reversão espontânea ou Intervenção
médica em <7d .
• Persistente: >7d
• Longa duração: >1a
• Permanente: Tentativas de reversão Sinusal não
serão mais instituidas
A fibrilação atrial tem uma série de classificações. É importante serem conhecidas uma vez que, o tratamento está
associado à essas classificações. Assim, as diretrizes nacionais e internacionais as usam para se referir à fibrilação atrial.

Existem quatro classificações que são determinadas em relação ao tempo e variam em relação ao tratamento também.

É uma fibrilação atrial que tem uma reversão espontânea ou que a reversão é possível por meio de intervenção médica
em até sete dias. Antigamente era conhecida como fibrilação atrial aguda.

É aquela fibrilação que dura mais de sete dias. Já quando dura mais de um ano é chamada de

É aquela em que o médico juntamente com o paciente fez a opção de não realizar mais intervenções e assim, não
reverter mais a fibrilação atrial. É uma conduta baseada nos estudos RACE e AFFIRM que compararam deixar pacientes
em fibrilação atrial ou realizar intervenção para reversão.
Neste caso, há interação entre médico e paciente para se chegar a um consenso sobre qual conduta é a melhor. Uma
comparação entre riscos e benefícios, além da vontade do paciente.
FA aumenta em 5x o risco de AVC

De cada 5 AVC, 1 é atribuido à FA

Mortalidade do AVC relacionado a FA é mais elevado

A recorrência de AVC relacionado a FA é maior que a recorrência de AVC de outras

etiologias

Risco atribuível de AVC nos pacientes com FA aumenta com a idade

Wolf PPA, et al. Stroke 1991; 22:983-988 / Benjamin EB, et al. Circulation 1998, 98:946-952
Eventualmente, alguns pacientes têm algumas morbidades decorrentes da fibrilação atrial.

• A fibrilação atrial aumenta em cinco vezes o risco de AVC por causa de eventos tromboembólicos. Por
exemplo, um trombo que se forma e para num vaso cerebral, levando a uma isquemia cerebral e
promovendo um AVC.
• De cada 5 casos de AVC, 1 é atribuído à fibrilação atrial.
• A mortalidade do AVC relacionado à fibrilação atrial é mais elevada, ou seja, as outras causas de AVC
geram menos mortalidade que as que estão relacionadas à fibrilação atrial.
• A recorrência de AVC relacionado à fibrilação atrial é maior que a recorrência de outras etiologias,
portanto, se o paciente já teve um AVC por fibrilação atrial, aumenta as chances de ter novamente pelo
mesmo motivo.
• O risco atribuível de AVC nos pacientes com fibrilação atrial aumenta com a idade.
• FA PAROXISTICA <48h (ou instabilidade)
• Clexane
• Sedação (ppF /MDz)
• CVE (desfibrilação sincronizada – 200J)

• -> NAO PRECISA ECOTE!

Agora, chegou o momento de saber o que fazer diante de um paciente que chega à emergência com relatos de que estava bem
até à tarde do dia anterior, quando começou a sentir uma palpitação no coração e mal estar. Inclusive, não conseguiu dormir
direito e resolveu procurar auxílio médico às 2 horas da manhã.

Enfim, há menos de 48 horas o paciente começou a sentir palpitações. É realizado o eletro que mostra um ritmo irregularmente
irregular sem onda P. O paciente ainda relata ter ido ao cardiologista em semana anterior, onde tudo estava bem e, para
documentar apresenta exames com ritmo sinusal.
Por este contexto, é possível perceber que o paciente em questão, está com fibrilação paroxística há menos de 48h. Esse espaço
de tempo é atribuído ao fato de se acreditar que a chance de ter se formado um trombo em apêndice atrial esquerdo ou em átrio
esquerdo é muito pequena.

Assim, existe a possibilidade de reversão atrial deste paciente. Existe aí a possibilidade de conseguir reverter e o paciente
voltar à fibrilar por conta de algumas comorbidades já existentes.
Geralmente, o paciente pode apresentar qualquer taquiarritmia (acima de 100 bpm) com instabilidade hemodinâmica
(hipotensão, dor toráxica, edema agudo de pulmão, paciente infartando, diminuição do débito urinário, com síncope) visíveis por
sinais de baixo débito.
Neste caso, a conduta habitualmente e, a principal conduta, é a cardioversão elétrica (CVE) que é choque no peito do paciente.
Neste momento é preciso diferenciar cardioversão de desfibrilação. Em ambos o paciente leva choque
podendo ser com a mesma carga, no entanto, o local varia de uma para o outra.

– o choque pode cair em qualquer lugar porque nela habitualmente o paciente está
parado, logo está em Parada Cardiorrespiratória (PCR). Neste momento é necessário pegar um gel e
encontrar ritmos que são chocáveis e dar o choque no peito do paciente.

- é uma desfibrilação sincronizada, onde o choque vai cair exatamente em cima da onda R.
Para cardioverter um paciente com fibrilação atrial é necessário alguns cuidados:
● administrar 1mg/kg de Clexane, lembrando que há versões de 40, 60 e 80 mg. O limite é de 100 mg;
● sedar levemente o paciente para evitar dor, podendo ser com propofol
A partir daí, basta sincronizar o aparelho para 200J, solicitar afastamento e também se afastar para então, chocar o
paciente. Geralmente a solução está no primeiro choque, mas, pode ser que não aconteça e precise de mais um.
Administrar amiodarona pode ser um facilitador do choque e assim reverter com mais facilidade a fibrilação.

Como o risco de desenvolvimento de trombo é muito pequeno em menos de 48h, há autorização portanto, para
cardioverter o paciente, não precisa de ECOTE (Ecotransesofágico).

Para entender melhor, ECOTE é um ultrassom do coração em que a sonda fica no esôfago. É importante porque o
esôfago fica colado ao átrio esquerdo que é onde mais se formam trombos. Fato que o torna um excelente exame para
evidenciar trombos no apêndice atrial esquerdo.

Por este motivo, o ideal é que quando ultrapassa as 48h, de imediato se realize o ECOTE. Na presença de trombo será
necessário anticoagular o paciente para evitar o deslocamento do trombo na hora da reversão.
 FA > 48h
• SEM ECOTE
Anticoagulação por 3 semanas -> CVE -> 4 Semanas

• COM ECOTE
-> Com trombo? Anticoagulação por 3 semanas ->
CVE -> 4 Semanas
• -> Sem trombo -> CVE + Anticoagulação 4
semanas
Como anteriormente mencionado, quando a fibrilação atrial tem mais de 48h aumenta a chance de desenvolvimento de
trombo no átrio esquerdo ou no apêndice atrial esquerdo.

A conduta neste caso dependerá da presença de ECOTE ou não no local em que o paciente esteja.

Se não tiver, a conduta é anticoagular o paciente por 3 semanas (tempo baseado em estudos populacionais) com
qualquer anticoagulante do mercado. Se por exemplo, for o Marevan, é preciso manter o INR do paciente entre 2 e 3.
Assim, se houver trombo após este período ou o trombo se desfez ou não tem mais capacidade de causar danos ao
paciente.

Após a cardioversão faz-se necessário anticoagular por mais 4 semanas. As chances de sucesso do tratamento são altas.
Se houver ECOTE, realiza-se o exame. Se houver trombo? Anticoagulante por 3 semanas, cardioversão e mais 4 semanas
de anticoagulação. Se não tem trombo, realiza a cardioversão e, geralmente mantém a anticoagulação por 4 semanas.