PÉ DIABÉTICO

- Isquémia & Infecção

SERVIÇO DE CIRURGIA B
*SERVIÇO DE IMAGIOLOGIA
MARTA SOUSA
MÓNICA JUSTINO
RICARDO ROCHA
ANTÓNIO GOMES
PATRÍCIA GOMES
ERIQUE GUEDES PINTO*

DR. VÍTOR NUNES 28 de Junho de 2012

Pé Diabético - Prognóstico

 50 % Sobrevida livre de doença um

ano após o diagnóstico

 Mortalidade peri-operatória:
 Acima do joelho: 15-20%
 Abaixo do joelho: 5-10%

 40 % de mortalidade aos 2 anos

após amputação major

 30 % submetidos nova amputação

Pé Diabético - Prognóstico

 Reabilitação motora/Mobilidade total:

 Acima do joelho: 25%
 Abaixo do joelho: 50%

 Índices de qualidade de vida semelhantes

aos dos doentes oncológicos terminais
Pé Diabético - Etiologia
Controlo
factores de risco CV
(HTA, DL, Tabagismo)

“Diabetic Foot Disorders – A Clinical Practice Guideline”, 2006

Pé Diabético – Doença Arterial

 Sobretudo distal (infra-genicular)

ANGIOPLASTIA

 Tronco tíbio-peroneal (TTP)

 Calcificações tipo II
(estenoses, concêntricas, contínuas)

 Ausência de circulação colateral

e “out-flow”

 Processo inflamatório
Pé Diabético – “The Angiosome Concept”

 Jan Taylor e Christopher Attinger em 1987

 “Bloco” 3D de tecido
 vascularização terminal (“feeding vessels”)
 rede colateral (“choke-vessels”)
Diabetes

X X
Pé Diabético – “The Angiosome Concept”

 6 x territórios
 Artérias:
 Tibial anterior
 Tibial posterior
 Peroneal

 Microangioplastia da artéria nutritiva

 Fluxos “directos”

 Optimizar o “out-flow”
Pé Diabético – “The Angiosome Concept”

Alexandrescu, V., Hubermont, G., “The challenging topic of diabetic foot revascularization: does
the angiosome-guided angioplasty may improve outcome”, J Cardiovasc Surg 2012; 53: 3-12

Limitações:
- pouca experiência (necessários mais estudos)
- tecnicamente exigente/disponibilidade de material
- aplicabilidade no “pé neuropático”, sem doença microvascular
Pé Diabético – Infecção

 Tecidos moles (20% osteomielite)

 ↑ da frequência e dos dias de internamento

 ↑ risco de amputação major

 Polimicrobianas/Multiressistentes

 Infecção vs Colonização

Síndrome compartimental
Desbridamento Cirúrgico URGENTE!
Pé Diabético – Triagem/Avaliação Inicial

Caravaggi, C., “Integrated surgical protocol for the treatment of the infected diabetic foot”, J Cardiovasc Surg 2012; 53: 23-30
Pé Diabético – Triagem/Avaliação Inicial

Caravaggi, C., “Integrated surgical protocol for the treatment of the infected diabetic foot”, J Cardiovasc Surg 2012; 53: 23-30
Pé Diabético – Tratamento

AB ev largo espectro:
- Gram+
- Gram –
- Anaeróbios

Controlo:
- metabólico (insulina)
- factores de risco CV

Profilaxia:
-TVP/TEP (HBPM)
- Úlcera Stress (IBP’s)

Tratamento cirúrgico URG: Arteriografia M. Inf:

- Diagnóstica
- Nível de Amputação
- Desbridamento
- Drenagem de abcesso - Terapêutica - Reconstrução
- Fasciotomia (Sínd. Compartimental) - Reabilitação Motora
- Amputação minor Tratamento médico:
- Antiagregação
- Vasodilatadores
Caravaggi, C., “Integrated surgical protocol for the treatment of the infected diabetic foot”, J Cardiovasc Surg 2012; 53: 23-30
Pé Diabético – Tratamento

 Homem
 62 anos
 DM tipo 2
 Autónomo
Pé Diabético – Tratamento

 Homem
 62 anos
 DM tipo 2
 Autónomo
Pé Diabético – Tratamento

 Homem
 59 anos
 DM tipo 2
 Autónomo
Pé Diabético – Amputação Primária?

Indicações (TASC II):

 Controlo de foco na sépsis grave
 Acamados, anquilose articular
 Esperança de vida curta
 Amputados?

Decisão:
 Vontade do doente/familiares
 Potencial de cicatrização
 Potencial de reabilitação
 Qualidade de vida

Custo?
 Amputação primária
VS Norgren. et al, “Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral
 Revascularização Arterial Disease (TASC II)”, Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;

Setacci, et al, “Primary amputation: is there still a place for it?”, J Cardiovasc Surg 2012
Pé Diabético – Casuística Cirurgia B

Janeiro a Abril de 2012

 44 Doentes (5,8% Total)

6 Óbitos

Idade (Anos)
 13,6 % Mortalidade (Global: 1,6%) 16
14
14 13
12 <60
10
Sexo 10 61-70
feminino masculino 8 71-80
6
6 81-90
39% 4 >91
61% 2 1
0
Pé Diabético – Casuística Cirurgia B

Arteriografias

Segmento
Fem Fem & TP
TP Ø Doença
Não
13
Sim 43%
57% 9

2 1

 20% Terapêutica

 9% Referenciados para Cirurgia de Revascularização

Pé Diabético – Casuística Cirurgia B

Tratamento Cirúrgico

30
26
25
20
15 20
10 9
7
15
5 2 4
7
10 7 7
0 3
Desb. Dedo/s Perna Coxa 5
7 9
0
 Taxa de Re-Amputação: 31,8% Perna Coxa
Pé Diabético – Casuística Cirurgia B

Infecção (29,6%)
 Demora média: 14,3 dias
 Global: 4,6 dias
Isolamentos
Flora mista MRSA
 Re-internamento: 40,9%
P. aeruginosa K. pneumoniae (ESBL)
M. morgani E. faecalis  Global aos 5 dias: 2,9%

5  Global aos 30 dias: 9,0%

3
2  Re-amputação: 37 dias (média)
1 1 1
 Mortalidade: 13,6 % (Global: 1,6%)
 Coxa: 25%

 Perna: 14,3%
 PÉ DIABÉTICO
- Uma Abordagem Multidisciplinar

OBRIGADA PELA VOSSA ATENÇÃO!

Bibliografia
 Bosiers, M., Deloose, K., “New developments in diabetic limb salvage”, J Cardiovasc Surg 2012; 53: 1-2.

 Alexandrescu, V., Hubermont, G., “The challenging topic of diabetic foot revascularization: does the
angiosome-guided angioplasty may improve outcome”, J Cardiovasc Surg 2012; 53: 3-12.

 Caravaggi, C., “Integrated surgical protocol for the treatment of the infected diabetic foot”, J
Cardiovasc Surg 2012; 53: 23-30.

 Setacci, F., Sirignano, P., et al, “Primary amputation: is there still a place for it?”, J Cardiovasc Surg
2012; 53: 53-9.

 Frykberg, R. G., et al, “Diabetic Foot Disorders – A Clinical Practice Guideline”, Supplement to The
Journal Of Foot & Ankle Surgery , Setember/October 2006, Volume 45, Number 5.

 Norgren L., Hiatt W.R., et al, “Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial
Disease (TASC II)”, Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 (Suppl 1): S1-75

 Meichelboeck, W., “End Stage Renal Disease (ESRD) epidemiology –Where are we going ?”, in the
International Congress of the Vascular Access Society, Istanbul, Turkey, May 5-7, 2011.

 Alvim Serra, Luís M. , et al, “Pé Diabético – Manual para a Prevenção da Catástrofe”, 2ª Edição, Lidel,
Porto, Setembro 2008.
Pé Diabético – No Mundo

 Envelhecimento

 Diabetes Mellitus

“End Stage Renal Disease (ESRD) epidemiology –Where are we going ?”, W. Meichelboeck, in
the International Congress of the Vascular Access Society, Istanbul, Turkey, May 5-7, 2011.
Pé Diabético – Em Portugal

 Ausência de dados epidemiológicos!

 700.000 Diabéticos em Portugal

(1,4 Diabéticos por cada 20 habitantes)

 15 % Pé Diabético
(apróx 105.000 doentes)

 Prevalência “Pé Neuroisquémico”

 Aumento taxa de amputações

(1200 amputações/ano, DGS 2001)