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PROTOCOLO DE ENSAIO DE VEDAÇÃO COM SPRAY SACARINA

EMPRESA CNPJ
DATA DE
NOME NASCIMENTO
SETOR

ENSAIO DE VEDAÇÃO
Dados do Respirador
DATA MODELO
utilizado
Dados do Respirador
DATA MODELO
utilizado
Dados do Respirador
DATA MODELO
utilizado

Dados do Respirador
DATA MODELO
utilizado

Número de bombadas no teste de sensibilidade

VERIFICAÇÃO DA VEDAÇÃO EM PRESSÃO NEGATIVA / POSITIVA

Detectado durante respiração Normal SIM NÃO COMENTÁRIOS


Detectado durante respiração Profunda SIM NÃO
Detectado durante movimento Lateral SIM NÃO
Detectado durante movimento Vertical SIM NÃO
Detectado durante a fala SIM NÃO
Detectado durante a marcha SIM NÃO
Anderson Fernandes Gomes
CONDUTOR DO ENSAIO Técnico em Segurança do Trabalho ASSINATURA
Reg MTE Nº 21/04876-4

Isadora Paschoal de Melo


CONDUTOR DO ENSAIO Técnico em Segurança do Trabalho ASSINATURA
Reg MTE Nº 0058846/MG

Marcos Daniel dos Santos


Eng. De Seg. do Trabalho ASSINATURA
CONDUTOR DO ENSAIO Técnico em Segurança do Trabalho
CREA /MG 219788D
REG. SSMT 15430/MG

Declaração do usuário:

Declaro para os devidos fins que prestei informações verdadeiras durante o ensaio de vedação e que fui instruído sobre os ingredientes da solução do ensaio de
vedação.
Declaro também ter sido instruído sobre o uso correto do respirador e dos possíveis danos à minha saúde caso não utilize corretamente e não faça a
substituição do mesmo e de seu itens de reposição. Fui informado também sobre a maneira correta de higienização (quando aplicável) e da perda de eficiência
do respirador em casos de uso de barba.

Data______/______/______