O QUE SE DEVE SABER...

O QUE SE DEVE SABER...

Cefaléia e tomografia computadorizada de crânio:

aspectos clínicos e econômicos
Headache and cranial computered tomography: clinical and economic features
Unitermos: cefaléia, tomografia computadorizada, custos.
Uniterms: headache, computered tomography, costs.

RESUMO Paulo Roberto Alves Rosa

Mestre em Neurologia pela Universidade Federal
A cefaléia é um das principais causas de consulta médica e, conseqüentemente, gera Fluminense (UFF) - Niterói - RJ. Professor da
altos custos diretos e indiretos. A tomografia computadorizada de crânio (TCC) é um dos Disciplina de Neurofisiologia da Universidade
Estácio de Sá - Campus Nova Friburgo - RJ.
meios complementares mais solicitados na avaliação das cefaléias e, indiscutivelmente,
pelo seu custo traz um significativo impacto econômico. Considerando a carência de Pedro Ferreira Moreira Filho
estudos nacionais sobre o assunto, revisamos trabalhos que abordam o tema e chama- Professor adjunto da Disciplina de Neurologia da
mos a atenção para uma avaliação clínica criteriosa, aprimorando a relação médico- Universidade Federal Fluminense (UFF) - Niterói -
RJ. Chefe do Serviço de Investigação de Cefaléias
paciente, para reduzir a demanda de exames solicitados de forma desnecessária. do Hospital Antônio Pedro - Niterói - RJ. Presidente
da Sociedade Brasileira de Cefaléia.

Serviço de Investigação em Cefaléias - Hospital

INTRODUÇÃO
Desde o início dos tempos, o homem
trava uma árdua batalha contra um inimi-
go invisível: a dor. Mais especificamente, a
cefaléia é, na atualidade, uma das quei-
xas mais freqüentes na clínica médica. Nos
EUA são estimadas em 18 milhões de con-
sultas por ano efetuadas por conta desta
queixa(1-3). Em 1980, uma pesquisa reali-
zada em clínica privada no Recife demons-
trou que 1.529 pacientes eram acometidos
pelos diversos tipos de cefaléia, sendo que
apenas três (0,19%) tinham hipertensão
intracraniana(4). Um estudo de prevalência
realizado em uma empresa brasileira mos-
trou que 49,8% dos entrevistados apresen-
taram de 1 a 30 episódios de cefaléia num
período de 30 dias, resultando em altos
custos indiretos, como queda na produtivi-
dade e absenteísmo, além dos custos di-
retos com o sistema de saúde(5). Estes da-
dos refletem o impacto socioeconômico
gerado pela alta prevalência das cefaléias.
Cabe ao profissional envolvido na missão
de diagnosticar, a árdua tarefa de condu-
zir de forma sensata a avaliação, procu-
rando minimizar as “peregrinações” por que
passam estes pacientes.
As cefaléias primárias são as mais pre-
valentes dentre todas as formas existen-
tes. Entretanto, sabemos que os pacien-
tes acometidos cronicamente experimen-
tam a ansiedade quanto a terem um tumor
cerebral(6). Este fato desencadeia um dile-
ma que repercute diretamente na condu-
ção do tratamento, gerando, não raramen-
te, uma busca de outras opiniões por par-
te do paciente. Conseqüentemente, inicia-
se uma “caçada” a causa do mal que afli-
ge este indivíduo, levando-o a realização
de inúmeros exames na tentativa de eluci-
dar “o mistério”. Dentre estes exames, des-
tacam-se os de imagem, pela alta sensibi-
lidade em detectar alterações estruturais
encefálicas, mas, contudo, proporcionam
grande ônus aos serviços de saúde, con-
siderando os altos índices de normalida-
de(1,6-9).
No decorrer de nossa vivência clínica
nos chamou a atenção o alto índice de
solicitações de exames de neuroimagem,
mais especificamente a TCC, como rotina
na condução das cefaléias primárias. Quais
seriam os verdadeiros motivos desta prá-
tica? É certo que a cefaléia gerada por pro-
blemas estruturais pode adquirir diversas
formas, muitas vezes indistingüíveis de
uma síndrome primária, como a migrânea
com aura, a cefaléia crônica diária, ou
Universitário Antônio Pedro - UFF - Niterói - RJ.
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mesmo, sobreposta a estas. No caso es-
pecífico da migrânea, como a sua ocorrên-
cia gira em torno de 10% a 30% na popu-
lação geral, não é difícil entender que en-
contraremos pacientes com tumor cerebral
ou uma malformação arteriovenosa e con-
comitantemente acometidos de crises
migranosas(10). Em países desenvolvidos,
alguns trabalhos foram publicados abor-
dando o aspecto custo-benefício na inves-
tigação de cefaléias com características
primárias(1,2,6-9), entretanto, em nosso país,
apesar dos problemas nos custos dos ser-
viços de saúde, poucos trabalhos têm sido
publicados sobre o assunto.
CRITÉRIOS PARA SOLICITAÇÃO DE TCC
A investigação de uma patologia deve
sempre seguir alguns preceitos lógicos: “o
que procuramos?”; “como procuramos?”;
“o que fazer com os resultados?” Parecem
perguntas simples, entretanto, estas ques-
tões devem estar claras ao submeter um

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paciente a qualquer procedimento com fins
de elucidar a etiologia da sua afecção.
Cefaléias que possam levantar suspei-
tas quanto a possibilidade de patologia in-
tracraniana grave, mesmo na ausência de
outros sintomas e sinais focais devem de-
notar toda a atenção necessária. Algumas
particularidades são clássicas, tais como:
• Cefaléia matutina;
• Cefaléia relacionada a tosse ou duran-
te manobra de Valsalva;
• Cefaléia durante um esforço físico;
• Cefaléia que tenha um aparecimento
abrupto e cesse em poucos minutos
(efeito de válvula)(4,13).
A cefaléia de instalação súbita sempre
será alvo de investigação imediata para a
possibilidade de hemorragia subaracnóide;
principalmente se: o evento álgico for des-
crito como a “pior dor de sua vida”, ocorrer
durante esforço físico (ato sexual) e asso-
ciado a vômitos incoercíveis.
Desde a sua introdução na prática
médica, a TCC permitiu ao clínico proce-
der uma espécie de “autópsia cerebral” em
qualquer fase de uma doença; indiscutivel-
mente, isso transformou a história da prá-
tica neurológica. Willian Kinkel e Laurecen
Jacobs observaram, em um estudo reali-
zado em 1976, uma queda substancial dos
procedimentos diagnósticos comumente
realizados antes do advento da TCC. A
ultra-sonografia praticamente foi abolida e
as punções lombares reduziram para 40%
em relação a era pré-TCC(14).
Na avaliação das cefaléias a TCC as-
sumiu um importante papel na elucidação
de lesões estruturais e passíveis de trata-
mento. Um consenso publicado em 1982
pelo Instituto Nacional de Saúde dos EUA
postulou: “A detecção de lesões intracrani-
anas é agora bem estabelecida pela TCC.
Logo, diante desta suspeita obtida através
da história e exame neurológico, constitui
em uma forte indicação para este procedi-
mento”(6). Apesar da alta prevalência das
cefaléias, achados estruturais passíveis de
explicar a sua etiologia são baixos. Os tu-
mores do SNC e meninges são encontra-
dos em 1,2% e os aneurismas cerebrais em
1,5% das autópsias em geral. A prevalên-
cia das malformações arteriovenosas não
é bem estabelecida, sendo estimada em
0,05% numa grande população e 0,59% em
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uma série de 4.069 autópsias. A hemorra- um teve diagnosticado um papiloma do
gia subaracnóide tem ocorrido em cerca de plexo coróide. Curioso que, os autores des-
16/100.000 habitantes, anualmente(7). creveram, mesmo após a intervenção ci-
Um estudo realizado no Hospital Na- rúrgica com exérese do tumor, o paciente
val de San Diego, Califórnia, demonstrou persistiu com a mesma cefaléia(16).
que em 350 pacientes portadores de cefa- A classificação da IHS de 1988 de-
léia e avaliados com TCC, independente monstra nos grupos de 5 a 7 as várias afec-
de anormalidades no exame neurológico, ções causadoras de cefaléia em que exa-
2% apresentavam alterações importantes, mes complementares, em geral, e, em es-
enquanto 7% apresentavam alterações pecial, os de neuroimagem são de impor-
não significativas. Todos os pacientes com tância capital(17).
alterações graves exibiam anormalidade Apesar de muitas controvérsias quan-
em seu exame neurológico(9). Outro estu- to à importância da TCC na avaliação de
do realizado em Leuven, Bélgica, mostrou pacientes com cefaléia, alguns critérios
que em 363 pacientes portadores de cefa- para indicação de neuroimagem são pro-
léia crônica e submetidos a TCC, 3% apre- postos no Quadro 1 por diversos autores.
sentavam lesões expansivas, 8,6% altera- Uma análise dos casos de crianças
ções inespecíficas e 88,4% eram nor- portadoras de cefaléia e submetidas a res-
mais(15). A conclusão destes autores foi sonância magnética e TCC evidenciou que
unânime em considerar que a utilização da em 315 crianças, 9% eram portadoras de
TCC como rotina na avaliação de pacien- lesões expansivas. Os autores concluem
tes com cefaléia é desnecessária, a não sugerindo diretrizes (Quadro 2) e um
ser quando em presença de alterações no algoritmo para a solicitação de exame de
exame neurológico. neuroimagem em crianças (Figura 1).
Em um outro estudo norte-americano, Um fato a ser considerado é o risco do
435 casos de migrânea com aura foram uso de contraste iodado para melhorar a
submetidos a TCC com contraste, apenas sensibilidade do método. As complicações
Quadro 1 - Indicações de neuroimagem em cefaléias
• A primeira ou a pior cefaléia experimentada pelo paciente em toda sua vida, particularmente
de início súbito (cefaléia em trovão)
• Alteração na freqüência, intensidade ou nas características clínicas da crise cefaléica
• Anormalidade no exame neurológico
• Cefaléia progressiva ou nova e persistente diária
• Sintomas neurológicos que não preenchem critérios para aura migranosa ou mereçam inves-
tigação
• Déficits neurológicos persistentes
• EEG com lentificação do traçado, sugerindo lesão focal
• Em alguns casos de hemicrânia sempre do mesmo lado e com sintomas neurológicos contra-
laterais
• Se não existe melhora com a terapêutica de rotina
Quadro traduzido e adaptado (Silberstein SD, Lipton RB e Goadsby PJ, 1998).
Quadro 2 - Sugestão de diretrizes para a solicitação de neuroimagem em crianças portado-
ras de cefaléia
1. Cefaléia com menos de seis meses de duração que não responde a tratamento clínico
2. Cefaléia associada a anormalidades no exame neurológico, especialmente: papiledema, nis-
tagmo, anormalidades na marcha ou anormalidades motoras
3. Cefaléia persistente associada com ausência de história familiar de migrânea
4. Cefaléia persistente com episódios de confusão mental, desorientação ou vômitos
5. Cefaléia que acorda a criança repetidamente à noite ou que ocorre após o acordar
6. História clínica ou familiar que possa sugerir predisposição a lesões do sistema nervoso cen-
tral, bem como achados laboratoriais sugestivos deste envolvimento
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Figura 1 - Algoritmo adaptado e traduzido de Medina LS et al., 1997.
variam com reações leves (náuseas, vô-
mitos, urticárias) 10%; moderadas (cala-
frios, ansiedade, vômitos severos, hipoten-
são e broncoespasmo) 1%; reações gra-
ves (arritmias, choque, edema agudo de
pulmão, convulsões e falência renal) 0,1%;
e o risco de complicações letais é de 1 para
cada 50.000 pacientes(6). Quanto à ques-
tão da radiação, os aparelhos de TC mais
modernos utilizam uma fina coluna de RX
e uma boa proteção contra a dissipação
para órgãos não envolvidos no exame; sen-
do que a dose média de radiação é com-
parável ou até menos do que procedimen-
tos de radiologia dentária(18).
A utilização da TCC nos setores de
emergência tem sido recomendada para a
avaliação e conduta nos casos de injúria
aguda do SNC. Entretanto, critérios bem
estruturados devem ser observados quan-
do da solicitação deste método, sendo que
ainda não existe um consenso claro para
nortear esta conduta(19). Um trabalho retros-
pectivo mostrou que em 416 pacientes aten-
didos no setor de emergência, 133 (32%)
foram submetidos a TCC por apresentarem
apenas cefaléia e, destes, 35 (26%) tinham
anormalidades. Em contrapartida, 50 paci-
entes (12%) com sinais focais e 50 em coma
(12%) apresentavam 46% e 54% de anor-
malidades, respectivamente(19).
• A TCC é um elemento de vital impor-
tância em pacientes neurologicamen-
te comprometidos, sendo que a presen-
590
ça de sinais e sintomas isolados (crise
convulsiva, mudança do estado men-
tal, cefaléia) representam pouco signi-
ficado para a indicação do exame.
• Em casos em que a decisão por con-
duta cirúrgica ou anticoagulação não
for premente, o exame não precisará
ser realizado de urgência.
• Quando uma triagem é feita de forma
cautelosa, aliada a informações preci-
sas, em que uma decisão cirúrgica de-
verá ser tomada, a TCC realizada de
emergência se faz imperiosa(20).
Após a apreciação de trabalhos com
análises sobre o uso da neuroimagem na
avaliação em cefaléia e estudos de casos
retrospectivos, a Academia Americana de
Neurologia concluiu que a utilização da
TCC e ressonância magnética para paci-
entes sofredores de algia craniana com
exame neurológico normal, características
clínicas de migrânea recorrente, sem alte-
ração de seu comportamento clínico e sem
história de crises convulsivas não apresen-
ta benefício significativo no esclarecimen-
to daquela qualidade álgica(6).
ASPECTOS DA RELAÇÃO MÉDICO-PA-
CIENTE
Embora seja raro a cefaléia como ma-
nifestação única de um tumor cerebral, este
é um sintoma comum nesta patologia. Em
aproximadamente 36% a 50% dos pacien-
tes com tumor cerebral a cefaléia ocorre
como sintoma inicial e em mais de 60%
ela ocorrerá durante o curso da doença;
como a migrânea ocorre em 10% a 30%
da população geral, não é difícil entender
que encontraremos pacientes com neopla-
sia cerebral e também migrânea(10). Estes
fatos sempre geram grande ansiedade no
paciente e, por que não, também em seu
médico. Além disso, com a proliferação dos
serviços de neuroimagem e a facilidade em
obtê-los, cresceu sensivelmente a exigên-
cia por parte dos pacientes, aumentando
os riscos de problemas médico-legais(6).
Isto porque, os pacientes sofredores de um
sintoma insistem na possibilidade de um
problema estrutural como causa de sua
doença. Esta constante desconfiança gera,
também, no seu médico assistente uma
certa insegurança e, conseqüentemente,
uma instabilidade na relação médico-pa-
ciente. Muitas vezes, a cata de melhor ex-
plicação, o cliente procura diversos profis-
sionais, sendo submetido a vários exames;
e quando, por coincidência, encontrada
alguma alteração de caráter inespecífico,
este fato, se malconduzido, pode fazer
eclodir um processo de dúvida quanto à
negligência por parte dos profissionais que
não lhe solicitaram tal exame.
Um trabalho realizado com pacientes
encaminhados a neurologistas para escla-
recimento diagnóstico de cefaléias sem
causa estrutural demonstrou que um ter-
ço dos pacientes se mostraram insatisfei-
tos com a consulta e, destes, 29% citaram
como causa a investigação inadequada de
seus sintomas(21).
Alguns autores citam como indicação
de TCC a questão da ansiedade por parte
do cliente que coloca em dúvida o fato do
diagnóstico ser embasado apenas em cri-
térios clínicos e, conseqüentemente, limi-
tando a ação terapêutica(22).
Enfim, acreditamos que se utilizando
da associação da análise dos critérios téc-
nicos com uma boa relação de confiança,
obteremos sucesso no manejo desses tão
sofridos pacientes.
ASPECTOS ECONÔMICOS
A grande contribuição da TCC na avalia-
ção de pacientes com cefaléia foi a identifi-
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cação de lesões intracranianas tratáveis, o
que implicou em uma redução da morbimor-
talidade(3,6). O advento da TCC reduziu signi-
ficativamente a necessidade de procedimen-
tos neurodiagnósticos com alto índice de
complicações, prolongamento nas interna-
ções, tanto que muitos foram abolidos, como,
por exemplo, o pneumoencefalograma(23).
Entretanto, considerando que em tor-
no de 4% de todas as consultas realiza-
das nos EUA são para avaliação de cefa-
léias(3,6), não é difícil concluir que esta enti-
dade gera grandes repercussões socioe-
conômicas, tanto diretas como indiretas.
Certamente o maior benefício na reali-
zação de uma TCC em paciente portador
de cefaléia sem história de convulsões, e/
ou sem alterações do nível de consciência
e com o exame neurológico normal, é para
o fator psicológico, por ter um “exame ne-
gativo”. Contudo, um estudo mostrou que
uma explicação cautelosa efetuada pelo
médico assistente sobre a benignidade das
cefaléias primárias é suficiente para tran-
qüilizar o paciente(21). Alguns autores pro-
puseram a possibilidade de utilizar-se uma
investigação “escalonada” com EEG e, a
partir de alterações deste, estaria indicada
a solicitação de TCC(24). Apesar de uma for-
ma de triagem, a princípio, interessante,
parece-NOS que as alterações ao EEG são,
em grande parte das vezes, inespecíficas
nem sempre correspondendo a uma topo-
grafia definida quando comparada aos mé-
todos de imagem. Além disso, o custo final
de uma investigação realizada desta forma,
quando necessária a utilização dos dois mé-
todos, tornaria-se sensivelmente mais alto.
A literatura não dispõe de muitos tra-
balhos envolvendo custos de investigação
em cefaléia, menos ainda abordando a si-
tuação nacional. Citaremos, a seguir, al-
guns destes trabalhos.
Foram avaliados com TCC 592 paci-
entes com queixa de cefaléia e exame neu-
rológico normal. Destes, 8% apresentavam
alterações no exame de caráter inespecí-
fico, não justificando a sintomatologia. Ne-
nhuma lesão expansiva ou sinais de he-
morragia foram encontrados. Neste traba-
lho, considerou-se que o custo de um exa-
me seria de $1.000, incluindo o meio de
contraste. Os autores consideraram que
foram gastos $592,000 para diagnosticar
592
patologias de pequena importância(1).
Em Londres, a análise de 373 pacien-
tes com cefaléia crônica submetidos a TCC
evidenciou um custo de $18.811 para o
diagnóstico de uma alteração (aneurisma
de artéria comunicante posterior a direita)
tratável cirurgicamente(7).
Um trabalho nacional analisou a de-
manda por TCC, ressaltando indicações e
custos que demonstrou ainda uma análi-
se quanto às entidades que custearam os
exames (seguros saúde, Inamps e parti-
culares). A conclusão foi que os seguros
saúde tiveram a maior proporção de exa-
mes normais e, portanto, coube a eles um
custo 2,2 vezes maior quando compara-
dos ao Inamps e 2,8 vezes mais em rela-
ção aos da clínica privada(25).
CONCLUSÕES
Tendo em vista os altos valores envolvi-
dos na investigação utilizando TCC, ressal-
tamos a importância do aprimoramento da
semiotécnica e relação médico-paciente,
estabelecida em clima de máxima confian-
ça, sendo necessário mais estudos abor-
dando este assunto, no intuito de direcio-
nar de forma mais objetiva e efetiva os re-
cursos financeiros destinados aos métodos
diagnósticos na avaliação das cefaléias.
SUMMARY
Headache is one of the main cause of
medical appointments and consequently its
generates a lot of direct and indirect costs.
The cranial computered tomography (CCT)
is one of the most requested complemen-
tary means in headache evaluation and if
its cost is taken into consideration, it brings
a very meaningful economic impact. Con-
sidering the absence of national studies
about the matter, by revewing the works
about this topic, we focus in detailed clinical
evaluation and in so doing, being able to
improve the doctor X patient relationship and
reduce the demand of exams requested.
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