Kenzo Hokazono Versao Corrigida

KENZO HOKAZONO
Eletrorretinograma de padrão reverso (PERG) de

campo total na esclerose múltipla e na neuromielite
óptica e PERG multifocal na atrofia em banda do nervo
óptico : correlação com os achados da tomografia de
coerência óptica e da perimetria computadorizada
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo para obtenção do título
de doutor em Ciências
Programa de Oftalmologia
Orientador: Prof. Dr. Mário Luiz Ribeiro Monteiro
(Versão corrigida. Resolução CoPGr 6018/11, de 1 de novembro de 2011. A versão

original está disponível na Biblioteca da FMUSP)
São Paulo
2014
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
reprodução autorizada pelo autor
Hokazono, Kenzo
Eletrorretinograma de padrão reverso (PERG) de campo total na esclerose
múltipla e na neuromielite óptica e PERG multifocal na atrofia em banda do nervo
óptico : correlação com os achados da tomografia de coerência óptica e da
perimetria computadorizada / Kenzo Hokazono. -- São Paulo, 2014.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Programa de Oftalmologia.
Orientador: Mário Luiz Ribeiro Monteiro.
Descritores: 1.Eletrorretinografia 2.Esclerose múltipla 3.Neuromielite óptica

4.Atrofia óptica/diagnóstico 5.Quiasma óptico/patologia 6.Tomografia de
coerência óptica
USP/FM/DBD-043/14
Este trabalho recebeu em parte suporte financeiro da CAPES (Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) – número: BEX 9806/1-2 – e do CNPq
(Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico) – número:
142462/2011-0.
DEDICATÓRIA
À minha esposa Janaina Medeiros de Souza pelo apoio, companhia e

extrema compreensão demonstrada durante todo o trajeto para
concretização dessa etapa.
Aos meus pais Terezinha Iolanda Hokazono e Takeji Hokazono por

terem provido todas as condições para realização dos meus objetivos.
Ao Prof. Mário Luiz Ribeiro Monteiro, exemplo de dedicação às

atividades acadêmicas e excepcional oftalmologista, por todo
ensinamento, disciplina e determinação. Sinto-me privilegiado de ter
tido contato com uma pessoa tão inspiradora e levarei por toda minha
vida seu exemplo.
AGRADECIMENTOS
Aos pacientes, sem os quais esse projeto não seria possível.
À Dra. Maria Kiyoko Oyamada pelo grande apoio e incentivo na preparação dessa tese
em todas as suas etapas e por ter me ensinado as bases da eletrofisiologia.
À Regina Ferreira Almeida por ter me guiado e ajudado através de todo esse período,
exemplo de dedicação ao serviço de pós-graduação.
Ao Prof. Donald Hood, pela imensurável ajuda na finalização desse trabalho. Muito
além do conhecimento que possui, as formas gentil e acolhedora com que trata seus
alunos me serviram como exemplo para as etapas futuras.
Ao Ali Raza companheiro de longas discussões que contribuíram para esse trabalho.
Às ortoptistas Patrícia Mucedola, Sílvia Bernardoni e Clarice Ikedo pelo apoio e
colaboração nesse projeto.
A todos os profissionais e colegas da Clínica Oftalmológica da FMUSP que de alguma
forma contribuíram com esse projeto. Em especial amigos inspiradores da época em que
fiz a residência médica e a pós-graduação, Leonardo Provetti Cunha, Frederico Castelo
Moura, Sônia Hae Sun Lee, Celso Morita e Mariana Yamaguishi.

SUMÁRIO
Lista de Abreviaturas
Lista de Figuras
Resumo
Summary
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 1
2 OBJETIVOS ................................................................................................................ 6
3 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................... 8

3.1 AFECÇÕES DA VIA ÓPTICA ANTERIOR .................................................... 9
3.1.1 Doenças Desmielinizantes ...................................................................... 9
3.1.1.1 Esclerose Múltipla .................................................................... 9
3.1.1.2 Neuromielite Óptica................................................................ 14
3.1.2 Doenças Compressivas da Via Óptica Anterior ................................... 20
3.2 ELETRORRETINOGRAMA DE PADRÃO REVERSO ................................ 24
4 METODOLOGIA ...................................................................................................... 30
4.1 DESENHO DO ESTUDO ................................................................................ 31
4.2 PARTICIPANTES............................................................................................ 31
4.2.1 Pacientes ............................................................................................... 31
4.2.2 Grupo Controle ..................................................................................... 33
4.3 ELETRORRETINOGRAMA DE PADRÃO REVERSO ................................ 34
4.3.1 Campo Total ......................................................................................... 34
4.3.2 Multifocal.............................................................................................. 37
4.4 TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA .................................................. 40
4.5 EXAME DE CAMPO VISUAL ....................................................................... 42
4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................... 45
5 RESULTADOS .......................................................................................................... 46
6 COMENTÁRIOS CONCLUSIVOS .......................................................................... 83
7 REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 87
LISTA DE ABREVIATURAS
AB Atrofia em Banda
AQP4 Aquaporina do tipo 4
CCG Camada de células ganglionares
CCG+ Camada de células ganglionares mais a camada plexiforme interna
CD/M2 Candelas por metro quadrado
CFNR Camada de fibras nervosas da retina
CGR Células ganglionares da retina
DTL Eletrodo – do inglês, Dawson, Trick and Litzkow
EM Esclerose Múltipla
FD Domínio Fourier - do inglês, Fourier Domain
GEE Equações estimativas generalizadas – do inglês, Generalized Estimating

Equations
IRM Imagem por ressonância magnética
ISCEV Sociedade Internacional de Eletrofisiologia Clínica da Visão – do inglês,

International Society for Clinical Eletrophysiology of Vision
L Lambert
LCR Líquido céfalo-raquidiano
LMLE Lesão medular longitudinal extensa
MTA Mielite transversa aguda
MTALE Mielite transversa aguda longitudinal extensa
NMO Neuromielite óptica
NO Neurite óptica
ONTT Estudo do tratamento da neurite óptica – do inglês, Optic Neuritis Treatment

Trial
PERG Eletrorretinograma de padrão reverso – do inglês, pattern electroretinogram

PERGmf Eletrorretinograma de padrão reverso multifocal
SITA Algoritmo limiar interatico sueco – do inglês, Swedish interactive threshold

algorithm
TCO Tomografia de coerência óptica
ROC Característica operacional do receptor – do inglês, receiver operating

characteristic
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Representação do padrão de distribuição dos axônios da camada de

fibras nervosas da retina a partir de sua origem na camada de células
ganglionares da retina em direção ao nervo óptico ................................... 23
Figura 2 – Representação do padrão de estimulação do PERG, com quadrados
pretos e brancos alternantes em forma de tabuleiro de xadrez .................. 34
Figura 3 – À esquerda: posicionamento dos eletrodos (referência: canto lateral;
terra: região glabelar). Meio: posicionamento do eletrodo ativo (DTL).
À direita: desenho esquemático da visualização do estímulo de campo
total ............................................................................................................ 35
Figura 4 – Exemplo das respostas obtidas no exame de PERG de campo total
(controle). Ondas à esquerda representam olho direito; e à direita, olho
esquerdo. As duas acima representam ondas obtidas com estímulo 48’
de arco e as duas abaixo com 14’ de arco ................................................... 36
Figura 5 – Exemplo esquemático do estímulo utilizado para obtenção do PERG
multifocal ................................................................................................... 37
Figura 6 – Exemplo da obtenção do exame de PERG multifocal em paciente real ... 38
Figura 7 – Exemplo das respostas obtidas no exame de PERG multifocal
(controle) ................................................................................................... 39
Figura 8 – Exemplo da TCO captada ao redor do nervo óptico para obtenção da
camada de fibras nervosas da retina .......................................................... 40
Figura 9 – Exemplo esquemático de um corte realizado através da mácula para
cálculo das diferentes camadas internas da retina na análise dos
pacientes com esclerose múltipla e neuromielite óptica. CFNR:
camada de fibras nervosas da retina; CCGR: camada de células
ganglionares da retina; CPI: camada plexiforme interna; CNI: camada
nuclear interna; CPE: camada plexiforme externa .................................... 41
Figura 10 – Exemplo da TCO captada na região macular utilizado na análise dos
pacientes com compressão quiasmática .................................................... 42
Figura 11 – A. Representação esquemática dos pontos do gráfico do Total
Deviation (área sombreada) utilizados para cálculo do defeito central
médio obtido através dos 16 pontos centrais. B. Mesma área,
esquematicamente sobreposta ao fundo de olho. Note que a área
corresponde, aproximadamente, à área estimulada pelo PERG de
campo total e estudada através da TCO macular ....................................... 44
Figura 12 – Representação esquemática dos pontos do gráfico Total Deviation
(área sombreada) para cálculo do defeito temporal médio ........................ 44
RESUMO
Hokazono K. Eletrorretinograma de padrão reverso (PERG) de campo total na
esclerose múltipla e na neuromielite óptica e perg multifocal na atrofia em banda do
nervo óptico : correlação com os achados da tomografia de coerência óptica e da
perimetria computadorizada [tese] – São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo; 2014. 98p.
OBJETIVO: avaliar a capacidade do eletrorretinograma de padrão reverso de campo total

(PERG) e multifocal (PERGmf) de detectar alterações funcionais da retina em pacientes
com afecções desmielinizantes e compressivas da via óptica anterior; estudar a correlação
entre as amplitudes do PERG e PERGmf com as espessuras das camadas internas da retina
obtidas pela tomografia de coerência óptica (TCO) e com a perda de campo visual avaliada
pela perimetria computadorizada padrão (PCP). MÉTODOS: cento e cinquenta e dois olhos
de 28 pacientes com esclerose múltipla (EM), 38 com espectro da neuromielite óptica
(NMO) com ou sem neurite óptica (NO) prévia e 30 olhos de 26 controles normais foram
submetidos ao PERG, à TCO para avaliação da camada de fibras nervosas da retina
(CFNR) peripapilar e camadas internas da retina na mácula e à PCP. Os olhos estudados
foram divididos em 4 grupos: grupo 1. EM com NO; grupo 2. EM sem NO; grupo 3. NMO;
grupo 4. Mielite transversa longitudinal extensa. Os achados foram comparados utilizando-
se as equações de estimativas generalizadas. As correlações entre os achados do PERG, da
TCO e da PCP foram avaliadas pela correlação de Pearson ou Spearman e pela análise de
regressão linear. Para avaliação dos pacientes com doenças compressivas da via óptica
anterior, foram estudados 25 olhos de pacientes com defeito campimétrico temporal e
atrofia em banda (AB) do nervo óptico decorrente de compressões quiasmáticas já tratadas
e 25 olhos de 25 controles normais pelo PERGmf, a TCO e a PCP. As comparações entre
olhos com AB e controles foram feitas usando análise de variância (ANOVA). As
correlações entre achados do PERGmf, da TCO e da PCP foram avaliadas pela correlação
de Pearson ou Spearman e pela análise de regressão linear. RESULTADOS: comparado
com controles, as amplitudes do PERG foram significativamente reduzidas em olhos de
pacientes com NMO e EM com NO, mas não mostraram diferenças significativas em olhos
de pacientes com EM sem NO e mielite transversa longitudinal extensa. Correlações
significantes foram encontradas entre os valores de amplitude de N95, a espessura da
camada de células ganglionares da retina e a espessura da CFNR peripapilar. As reduções
de amplitudes do PERG também foram significativamente associadas à perda de
sensibilidade do campo visual. Na avaliação de pacientes com AB do nervo óptico, as
amplitudes do PERGmf foram significativamente reduzidas nos quadrantes temporais
quando comparados com controles. Não houve diferenças de amplitude nos setores nasais.
Correlações significativas foram encontradas entre as amplitudes do PERGmf, a espessura
macular total e a CFNR peripapilar no setor temporal e a perda de sensibilidade do campo
visual. CONCLUSÕES: O PERG foi capaz de detectar perda funcional em pacientes com
EM e NMO com NO prévia e suas amplitudes foram significativamente correlacionadas
com a espessura das camadas internas da retina e camada de fibras nervosas peripapilar. As
amplitudes do PERGmf foram capazes de demonstrar perda funcional em pacientes com
AB do nervo óptico e apresentaram correlações significantes com a perda de sensibilidade
do campo visual e as medidas de espessura macular total e da CFNR peripapilar.
Descritores: 1.Eletrorretinografia 2.Esclerose múltipla 3.Neuromielite óptica 4.Atrofia

óptica/diagnóstico 5.Quiasma óptico/patologia 6.Tomografia de coerência óptica
SUMMARY
Hokazono K. Pattern-reversal electroretinogram (PERG) full field in multiple sclerosis and

optic neuromyelitis and multifocal PERG in band atrophy of the optic nerve: correlation
with the findings of optical coherence tomography and computerized perimetry [thesis] –
São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2014. 98p.
PURPOSE: To evaluate the ability of full-field and multifocal (mf) pattern

electroretinogram (PERG) parameters to detect functional changes of the retina in patients
with demyelinating and compressive diseases of the anterior visual pathway; to study the
relationship between the PERG (full field and multifocal) amplitudes, optical coherence
tomography (OCT)-measured inner retinal layers measurements and visual field sensitivity
loss on standard automated perimetry (SAP). METHODS: one hundred fifty-two eyes of 28
patients with multiple sclerosis (MS), 38 with neuromyelitis optica (NMO) spectrum with
or without previous episodes of optic neuritis (ON) and 30 eyes of 26 normal controls
underwent PERG, OCT macular and peripapillary retinal nerve fiber layer measurements
and SAP. The eyes of the patients were divided into 4 groups: group 1. EM with ON; group
2. EM without ON; group 3. NMO; group 4. Longitudinally extensive transverse myelitis
(LETM). The findings were compared using the generalized estimating equations (GEE).
The correlations between the findings of the PERG, OCT and SAP were assessed by
Pearson correlation coefficients or Spearman’s rank correlation coefficients and linear
regression analysis. For evaluation of patients with compressive diseases of the anterior
visual pathway, 25 eyes of patients with temporal visual field defect and band atrophy (BA)
of the optic nerve due to chiasmal compression and 25 eyes of 25 normal controls were
studied by mfPERG, OCT and SAP. Comparisons between BA and control eyes were
made using variance analysis (ANOVA). The correlations between the findings mfPERG,
OCT and SAP were evaluated by Pearson correlation coefficients or Spearman’s rank
correlation coefficients and linear regression analysis. RESULTS: compared to controls,
PERG amplitudes were significantly reduced in eyes of patients with MS with ON and
NMO, but not in eyes with MS without ON and longitudinal extensive transverse myelitis.
Significant correlations were found between N95 amplitudes values, OCT-measured
macular ganglion cell layer thickness, total retinal thickness, and temporal peripapillary
RNFL thickness.The reduced mfPERG amplitudes were also significantly associated with
loss of visual field sensitivity. In the evaluation of patients with BA of the optic nerve,
mfPERG amplitudes were significantly reduced in the temporal quadrants when compared
with controls. There were no differences in the amplitudes values in the nasal sectors.
Significant correlations were found between mfPERG amplitudes, OCT-measured total
macular thickness and peripapillary RNFL in the temporal sector and the loss of sensitivity
of the visual field. CONCLUSIONS: full-field PERG measurements were able to detect
functional loss in patients with MS and NMO with previous episodes of ON and PERG
amplitudes were significantly correlated with inner retinal layers thicknesses and
peripapillary RNFL. Multifocal PERG amplitudes were able to demonstrate functional loss
in patients with BA of the optic nerve and showed significant correlations with visual field
sensitivity loss and OCT-measured total macular and peripapillary RNFL thickness.
Descriptors: 1.Electroretinography 2.Multiple sclerosis 3.Neuromyelitis optica

4.Optic atrophy/diagnosis 5.Optic chiasm/pathology 6.Optical coherence tomography
1 INTRODUÇÃO
Introdução 2
As afecções que acometem a via óptica anterior são as doenças mais frequentes e
importantes em neuroftalmologia e incluem lesões compressivas, inflamatórias,
isquêmicas, tóxicas, carenciais, degenerativas e traumáticas. O dano da via óptica anterior
pode ocasionar perda das funções visuais, as quais incluem acuidade visual, visão de
cores, sensibilidade ao contraste e campo visual(1). O prejuízo das funções visuais é
resultante da lesão dos axônios das células ganglionares da retina (CGR) que formam a
camada de fibras nervosas da retina (CFNR). Dessa forma, a avaliação clínica de tais
afecções implica na investigação das alterações funcionais bem como das alterações
estruturais decorrentes da lesão da via óptica na sua porção anterior.
A avaliação estrutural da retina interna, particularmente da CFNR, pode ser
realizada de forma objetiva pelo exame oftalmoscópico, apresentando-se como palidez
de disco decorrente do dano difuso ou sectorial da CFNR(2). A avaliação da CFNR
também pode ser obtida por meio da retinografia com uso da luz anerita (3). Apesar da
sua importância histórica, esses métodos são qualitativos, dependentes do examinador e
não quantitativos. Com a evolução dos exames de imagem como a polarimetria de
varredura a laser e, em especial, a tomografia de coerência óptica (TCO), a avaliação
estrutural da retina interna tornou-se quantitativa e reprodutível(4, 5). Vários estudos tem
demonstrado a importância desses instrumentos na avaliação do dano neural da via
óptica anterior(6-9) e atualmente a aplicação clínica desses métodos já está consagrada.
Por outro lado, a avaliação funcional da camada de células ganglionares (CCG)
e de seus axônios pode ser realizada através de exames eletrofisiológicos, dentre eles o
Introdução 3
eletrorretinograma de padrão reverso (PERG). O PERG é um teste eletrofisiológico em
que um potencial elétrico é gerado quando um estímulo de padrão reverso (semelhante a
um tabuleiro de xadrez ou barras) com luminância total constante é visto(10). Acredita-se
que a resposta seja originada das estruturas internas da retina, refletindo principalmente a
função das CGR(11, 12)

. Embora o PERG seja um método concebido em 1964, só
recentemente teve uma maior aplicação no que se refere à quantificação da perda neural
em doenças do nervo óptico(13-19). Não obstante a associação entre o PERG e a função
das CGR seja aceita, ainda existe debate quanto à sua capacidade de avaliar danos às
CGR. Estudando pacientes com glaucoma, alguns autores questionaram a sua aplicação
alegando que o PERG pode ser normal em pacientes com dano neural detectado através
do campo visual(18) e do potencial visual evocado multifocal(17).
Nas doenças da via óptica anterior é extremamente importante a avaliação tanto
estrutural quanto funcional das CGR e seus axônios. Através desses estudos e da
correlação entre achados funcionais e estruturais, podemos obter mais acuradamente o
diagnóstico e entender melhor a evolução dessas doenças(20). Nos últimos dez anos, esse
grupo tem se dedicado a estudar a capacidade do PERG de detectar dano neural em
pacientes com doenças da via óptica anterior, avaliar sua correlação com danos estruturais
e confrontar seus resultados com outros autores. A capacidade da TCO de detectar dano
neural em pacientes com atrofia em banda (AB) do nervo óptico foi amplamente estudada
e comparada à polarimetria de varredura a laser(21-23). Tanto com a tecnologia Time-
domain quanto a mais recente Fourier-domain, a TCO foi capaz de detectar dano da
retina interna peripapilar e macular em pacientes com compressão quiasmática e atrofia
em banda do nervo óptico(21, 24). O padrão peculiar de perda das fibras nervosas da retina
ao redor do nervo óptico, em pacientes com compressão prévia do quiasma óptico e

Introdução 4
defeitos de campo visual, serviu como importante modelo para avaliar um instrumento
que realizasse medidas mais precisas da perda das CGR. Recentemente, a TCO também
se demonstrou útil em detectar dano da retina interna tanto macular quanto peripapilar em
pacientes com doenças desmielinizantes do nervo óptico(25).
Na avaliação funcional das doenças da via óptica anterior, o PERG foi capaz de
detectar dano das CGR em pacientes com AB(19), porém as correlações entre PERG e TCO
foram apenas moderadas(26). Nesses pacientes, a utilização da técnica multifocal poderia
apresentar melhores resultados para a correlação estrutura-função. A técnica de estimulação
multifocal da retina foi desenvolvida por Sutter e Tran no início da década de 90(27),
inicialmente com uso para obtenção do eletrorretinograma. A utilização dessa técnica para
obtenção do PERG multifocal (PERGmf) tem sido pouco explorada até o momento a
despeito de, teoricamente, ser capaz de detectar danos pequenos e localizados na retina
interna. Dois estudos demonstraram a capacidade do PERGmf de detectar perda neural em
pacientes com neuropatia óptica glaucomatosa, porém os autores não conseguiram
correlacionar os defeitos de campo visual com redução localizada nas amplitudes
do PERG(28, 29)
. Assim, PERGmf ainda carece de estudos de uma forma geral e em
particular em pacientes com AB e em outras neuropatias ópticas não glaucomatosas.
Outro grupo de afecções da via óptica anterior que tem sido avaliado pelo PERG
são as doenças desmielinizantes. A perda axonal decorrente da degeneração retrógrada
nesse grupo de doenças tem sido estudada através do PERG em pacientes com esclerose
múltipla (EM), porém não ainda em pacientes com neuromielite óptica (NMO).
Nos últimos anos a NMO tem se demonstrado um grupo distinto da EM clinicamente
e laboratorialmente. A neurite óptica (NO) decorrente da NMO é geralmente mais
recorrente e grave comparada com EM, e pacientes com NMO frequentemente apresentam
Introdução 5
auto-anticorpo NMO-imunoglobulina G(30, 31)

. Uma proteína de canal de água
encontrada em astrócitos do sistema nervoso central (nervo óptico e medula espinhal) -
além de outras células de suporte como as de Muller retinianas - é alvo do autoantígeno
na NMO(32). Estudos envolvendo PERG e EM demonstram que as amplitudes são
reduzidas em pacientes acometidos por NO e apresentam uma boa correlação com
CFNR peripapilar(33) ou volume total macular(34), usando a técnica Time-domain.
As correlações do campo visual com PERG nesses pacientes ainda não foram avaliadas.
Também, até o presente momento, ainda não foram avaliadas as correlações de amplitudes
do PERG com camadas específicas da retina macular como, por exemplo, a de células
ganglionares estudadas através da técnica Fourier-domain para obtenção da TCO.
A avaliação precisa da CCG da retina e do PERG, ao realizar a correlação desses dois
métodos, pode ajudar a entender melhor a fisiopatologia da EM e NMO.

2 OBJETIVOS
Objetivos 7
Com base nos conceitos e conhecimentos acima descritos, observamos que
utilizando PERG de campo total seria possível avaliar a redução da função das células
ganglionares da retina nas doenças desmielinizantes da via óptica anterior. Também,
que aplicando a técnica multifocal para captação do PERG, podem-se detectar
objetivamente perdas funcionais localizadas e discretas das células ganglionares da
retina nas doenças compressivas da via óptica anterior. Assim, os objetivos desse
trabalho foram:
1. Avaliar o desempenho diagnóstico do PERG de campo total em diferenciar
olhos normais daqueles com EM e NMO, com ou sem NO prévia, e avaliar a
correlação estrutura-função entre achados do PERG de campo total, campo
visual e TCO nesses pacientes.
2. Avaliar o desempenho diagnóstico do PERG multifocal em diferenciar olhos
normais daqueles com AB do nervo óptico e sua correlação com a perda de
sensibilidade do campo visual.
3. Avaliar a correlação entre achados do PERG multifocal e medidas de
espessura macular e da CFNR peripapilar obtidas pela TCO em pacientes
com AB do nervo óptico.

3 REVISÃO DE LITERATURA
Revisão de literatura 9
3.1 AFECÇÕES DA VIA ÓPTICA ANTERIOR
3.1.1 Doenças Desmielinizantes
3.1.1.1 Esclerose Múltipla
Esclerose múltipla (EM) é uma doença crônica inflamatória do sistema nervoso
central, caracterizada por inflamação multicêntrica e desmielinização, cujas manifestações
clínicas são heterogêneas, incluindo disfunções motoras, cognitivas e sensoriais.
Apesar da NO ter várias etiologias, sua associação com a esclerose múltipla é aquela
que é mais bem estabelecida(35). A incidência anual média de EM é de aproximadamente
5 para cada 100.000 indivíduos, e a prevalência é de 115 por 100.000 habitantes(36).
Porém, a doença apresenta uma frequência irregular pelo mundo, sendo que a
prevalência varia de <5 casos por 100.000 nas áreas tropicais e, na Ásia, até >100-200
casos por 100.000 nas áreas de clima temperado, como o nordeste da Europa, Estados
Unidos e Canadá(37).
A incidência e prevalência da EM aumentam proporcionalmente com o aumento
das latitudes(38, 39). Entretanto, essa distribuição segue um padrão irregular, pois existem
áreas quentes de alta frequência de EM - como no sul do Mediterrâneo e a Sardenha(39) -
e áreas de baixa incidência, como as remotas e frias do norte do Canadá(39). A maioria
dos pacientes acometidos pela EM situa-se entre os 20 e 50 anos de idade, com idade
média de acometimento de 31,8 anos segundo o Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT).
Nesse estudo, 77% dos pacientes eram mulheres e 85% brancos(35). Vários estudos tem
demonstrado um aumento da incidência no sexo feminino nas últimas décadas. No
Canadá, por exemplo, a relação de incidência sexo feminino/sexo masculino aumentou
de 1.9, para casos nascidos entre 1931-1935, para 3.21 para aqueles nascidos entre
1976-1980(38).
A causa primária da EM é desconhecida. É provável que a EM seja resultado de
complexas interações entre fatores ambientais e genéticos(40, 41)

. Estudos em gêmeos
idênticos demonstram susceptibilidade genética com índice de concordância de 25-
30%(42). A patogênese da NO é a desmielinização inflamatória, com quebra da barreira
hemato-cerebral, bloqueio da condução nervosa e destruição da mielina(43). Acreditava-
se que a lesão desmielinizante poupasse os axônios e que a perda de volume poderia se
dar devido à perda de mielina por si só. Porém, Trapp et al.(44) demonstraram que dano e
perda axonal estão presentes em lesões associadas à EM especialmente em lesões
crônicas. Além disso, o autor demonstrou que existe degeneração retrógrada das fibras
que passam por uma lesão aguda, a qual determinaria perda axonal em uma região
distante da lesão inflamatória. A perda axonal que ocorre na EM é responsável pela
persistente deficiência neurológica e disfunção visual, e sua avaliação poderia ser útil
para monitorar a evolução da doença.
As manifestações clínicas da EM são amplamente variáveis incluindo: fadiga,
alterações na marcha e coordenação motora, disfunção urinária e sexual, tonturas,
disfunções cognitivas, depressão e espasticidade(1). Dentre as manifestações mais
comuns da EM está a NO. Aproximadamente 20% dos pacientes com EM apresentam NO
como manifestação inicial, e 60% a apresentam em algum momento no curso da
doença(35). A NO é caracterizada clinicamente por baixa da acuidade visual unilateral,

que evolui em um período de poucos dias associada à dor periocular que piora com a
movimentação dos olhos, alteração da visão de cores e sensibilidade ao contraste,
defeitos de campo visual focais (centrais, cecocentrais, arqueados), defeito pupilar aferente
relativo e fundo de olho geralmente normal(1). Na fase aguda da doença, o nervo óptico
apresenta-se edemaciado em 35,3% dos pacientes enquanto os restantes 64,7%
demonstram nervo óptico normal(35).
A gravidade da perda da função visual varia de leve defeito de campo visual à
perda importante da acuidade visual central (3% dos participantes do ONTT não tinham
percepção luminosa). Perdas da visão de cores e da sensibilidade ao contraste estão
presentes em quase todos os casos de NO, frequentemente fora de proporção à acuidade
visual(45). A perda de sensibilidade no campo visual é muito variável podendo ser difusa
(48%) ou focal (52%)(46). Apesar da acuidade visual usualmente retornar a níveis
normais, as outras funções visuais como sensibilidade ao contraste (Pelli-Robson charts)
e acuidade visual com letras de baixo contraste (low-contrast Sloan letter charts)
apresentam resultados piores em pacientes que já apresentaram NO decorrente de
esclerose múltipla do que em pacientes normais(47).
O diagnóstico de NO desmielinizante é realizado através da história clínica, dos
sinais e dos sintomas descritos acima. Testes diagnósticos como imagem por ressonância
magnética (IRM), análise do fluido cérebro-espinhal e sorologias sanguíneas são
realizados para descartar outras causas de neuropatia óptica como, por exemplo, doenças
infecciosas, causas inflamatórias não idiopáticas e doenças compressivas(38, 48-50). Além
disso, a IRM e a análise do fluido-cérebro espinhal são importantes para avaliar o
prognóstico e o risco para desenvolvimento da EM clinicamente definida em casos
monossintomáticos(50, 51). Portanto, pacientes que apresentam episódio de NO devem ser

submetidos à IRM com supressão de gordura e injeção de gadolíneo para confirmação
diagnóstica, e principalmente à pesquisa da presença de outras lesões do sistema nervoso
central. Pacientes que apresentam duas ou mais lesões na substância branca tem risco de
51% para desenvolvimento de EM clinicamente definida, contra apenas 16% daqueles
que não demonstram lesões na IRM(52, 53).
Nos casos de NO, a IRM classicamente mostra lesões hiperintensas em T2 com
supressão de gordura e após administração de gadolíneo. Aproximadamente 60% dos
pacientes que apresentam NO isolada têm lesões hiperintensas desmielinizantes em T2 que
se localizam principalmente na substância branca periventricular e no corpo caloso(54).
Enquanto a IRM é importante para demonstrar as lesões características da EM e
predizer a possibilidade de conversão em pacientes com evento desmielinizante isolado(38,

50)
, a análise do líquido céfalo-raquidiano (LCR) também pode ajudar no diagnóstico de
inflamação do sistema nervoso central nesses pacientes(51). Nos pacientes portadores de
EM, o LCR apresenta características próprias demonstrando produção de
imunoglobulinas intratecais que podem ser detectadas através das bandas
oligoclonais(38, 48, 49). É importante ressaltar que a presença de bandas oligoclonais não é
exclusiva da EM, pois elas podem estar presentes em várias outras doenças
inflamatórias e infecciosas do sistema nervoso central(55). A frequência das bandas
oligoclonais apresenta grande variação entre as populações, a qual é determinada por
fatores genéticos e diferentes técnicas de análises empregadas(56, 57).
A desmielinização inflamatória dos axônios é o processo patológico característico
da esclerose múltipla que leva à atrofia do nervo óptico e, por consequência, à disfunção
visual. A perda axonal que ocorre na EM é responsável pela persistente deficiência
neurológica e disfunção visual, e sua avaliação poderia ser útil para monitorar a
evolução da doença(44).
Para avaliação da perda axonal em pacientes com EM in vivo, várias técnicas de
imagem forneceram evidências indiretas de degeneração axonal e neuronal no sistema
nervoso central. Por exemplo, mudanças no volume do cérebro com áreas focais de
atrofia demonstradas por IRM servem como um marcador de perda axonal. Uma vez
que o nervo óptico é composto por 1,2 milhão de axônios provindos da CFNR, a
diminuição de sua área média transversal demonstrada na IRM em pacientes com
história de NO secundária à EM também poderia servir como um marcador de perda
axonal(58). Porém, existem algumas limitações do uso da IRM para monitorar perda
axonal nesses pacientes. Inicialmente, a atrofia do nervo óptico pode decorrer também
da desmielinização e não só da perda axonal. Além disso, apenas a atrofia de nervo
óptico em estágios avançados pode ser detectada por meio da IRM, a qual não é útil
para monitorar os estágios iniciais e o avanço da doença.
Outra técnica baseada na ressonância nuclear magnética que pode ser utilizada é
a espectroscopia, que é capaz de medir mudanças patológicas baseada na localização e
concentração de determinados metabólitos. O principal metabólito detectável no cérebro
é o N-acetil-aspartato, um marcador de integridade neuronal e axonal. Filippi et al,
demonstraram através da espectrografia por ressonância magnética que as
concentrações do N-acetil-aspartato foram significativamente menores em pacientes
com esclerose múltipla inicial comparados com controles saudáveis(59).
Apesar de essas técnicas de IRM demonstrarem perda axonal em pacientes com
EM, elas são caras, demandam tempo, não medem exclusivamente a perda axonal, além
do que necessitam ser padronizadas e demonstrar reprodutibilidade.
Em razão da camada de fibras nervosas da retina ser formada por axônios não
mielinizados das células ganglionares retinianas e poder ser diretamente visualizada in

vivo e avaliada clinicamente, sua espessura poderia avaliar, exclusivamente, perda
axonal em pacientes com EM e servir como um biomarcador da doença(60). A medida da
CFNR pode ser realizada através da TCO de forma rápida e reprodutível, tornando essa
técnica uma forma de avaliar perda axonal em pacientes com esclerose múltipla tanto na
fase inicial como na doença avançada. Além de, monitorar a evolução da doença e
também, possivelmente, o impacto do tratamento nesses pacientes.
3.1.1.2 Neuromielite Óptica
A neuromielite óptica (NMO) é uma doença grave imunomediada, inflamatória,
desmielinizante, necrotizante e idiopática que, predominantemente, envolve o nervo
óptico na forma de NO e a medula espinhal na forma de mielite transversa(61). Por muito
tempo houve controvérsia se a NMO é uma doença distinta ou apenas um subgrupo da
EM(62). No entanto, hoje há muitas evidências indicando que são doenças diferentes(63, 64).
Tradicionalmente o termo NMO era aplicado a pacientes com um evento
monofásico consistindo de NO bilateral, que ocorria simultaneamente ou muito próximo
temporalmente ao quadro de mielite aguda, resultando em paraplegia e cegueira. No
entanto, atualmente sabe-se que existe um espectro de NMO que também inclui
pacientes com quadro recorrente com NO unilateral ou bilateral e aqueles nos quais a
mielite ocorre com intervalo de semanas ou mesmo anos para com a NO(62).
Casos de NMO já foram descritos por todo o globo e raças, porém a doença tem
predileção por áreas com negros e asiáticos, locais onde a prevalência de EM é
classicamente baixa(65, 66). Na Ásia e na África a EM é pouco vista(67). Na África do Sul,
de 8 pacientes negros com doença desmielinizante 7 apresentavam NMO. No Japão,
num estudo com 270 doentes com lesões desmielinizantes, 175 casos apresentavam
NMO e 66 EM convencional(68). No Brasil(69), um estudo com 67 pacientes com doença
desmielinizante mostrou que 8 (12%) apresentavam NMO. Outro estudo(70) avaliou 24
pacientes com NMO em que 14 eram negros.
Existem casos descritos de NMO nas mais diversas idades, desde crianças(71, 72)
até idosos(73). Em estudos realizados na clínica Mayo a média de idade variava com
a forma da NMO, sendo de 41 anos no caso da forma recorrente e de 29 na forma
monofásica(63).
A NMO é mais comum em mulheres que em homens assim como na EM, porém
naquela em proporções ainda mais altas que nesta. No estudo brasileiro a relação foi de
5:1(70) e no estudo da clínica Mayo foi de 1:1 na forma monofásica e de 5:1 na forma
recorrente.
Histologicamente a NMO se caracteriza por extensa desmielinização do nervo
óptico e da medula espinhal, associado com áreas de necrose, cavitação, perda axonal e
de mielina, aumento dos vasos perilesionais com espessamento de suas paredes e
hialinização. Na fase aguda, as lesões apresentavam infiltração de macrófagos,
linfócitos B e T, além de presença importante de imunoglobulinas, principalmente IgM
e de complemento num padrão característico em roseta.
Várias evidências indicam se tratar de uma doença autoimune em que a
imunidade humoral tem ação primordial. Em favor dessa corrente de pensamento, pode-
se citar o grande número de autoanticorpos presentes nesses pacientes(74-80), o fato de haver
melhora naqueles pacientes tratados com plasmaferese(81, 82)

e uma melhor resposta a
imunossupressores do que a imunomoduladores normalmente utilizados na EM. Esse
acúmulo de evidências da importância da resposta humoral levou a uma procura por um
anticorpo específico da doença. Investigadores japoneses estudaram a sensibilidade e a

especificidade de um novo(32) teste usando células humanas que continham aquaporina-
4 (AQP4) como substrato de um ensaio de imunofluorescência indireta. A sensibilidade
do teste foi de 91% nos pacientes com NMO e de 85% nos pacientes com alto risco para
NMO, e a especificidade foi de 100% em ambos os grupos. Mudanças na positividade do
teste foram encontradas ao longo dos anos nos pacientes com história clínica típica e
exames de imagem sugestivas da doença(83). Os títulos do anti AQP4 não têm correlação
com a duração, número de recaídas ou efeitos dos imunoterápicos, porém têm
correlação inversa com a escala expandida do estado de incapacidade.
A aquaporina-4 é uma proteína que regula o transporte de água presente no
cérebro, medula espinhal, retina, e normalmente presente em células de suporte, como
as células de Muller retinianas, e nos astrócitos relacionados à barreira hematoencefálica.
A distribuição das áreas ricas em AQP4 no SNC está em acordo com os locais típicos
de lesão na NMO(84-86). Estudos recentes(87-89) têm demonstrado perda de AQP4 nas
lesões medulares dos pacientes com NMO, ao contrário daqueles com EM em que essa
proteína pode estar até aumentada.
A NMO se manifesta classicamente com a ocorrência de um episódio de NO e
mielite transversa aguda (MTA) simultaneamente ou separadamente num intervalo de
tempo indeterminado. Em caucasianos não há predileção pelo evento inicial(63, 90)

,
enquanto em pacientes de origem africana a NO foi o evento inicial mais frequente.
Um trabalho italiano(91) estudou 34 pacientes com NMO, onde o evento inicial foi neurite
unilateral em 37%, bilateral em 19,6% e neurite e mielite simultânea em 4,5% dos casos.
A crise pode ocorrer uma única vez, monofásica, ou se apresentar na forma
recorrente, com novos episódios de neurite e/ou mielite. A forma recorrente está mais
associada ao sexo feminino, idades mais avançadas, maior intervalo entre os eventos
iniciais, menor dificuldade motora após a primeira crise de mielite, maior associação
com autoanticorpos(91).
O envolvimento do nervo óptico se dá na forma de crise aguda de NO unilateral
ou bilateral, com baixa visual importante. A presença de cegueira foi de 50% na forma
monofásica e de 28% na forma recorrente(91). A perda visual decorrente da NO na NMO
é mais grave que na EM e menos responsiva à corticoterapia(92).
O envolvimento da medula espinhal se dá na forma de MTA com paraparesia,
perda sensorial bilateral e disfunção esfincteriana(63). Sintomas neurológicos com
exceção do nervo óptico e da medula espinhal estão presentes em 15% dos pacientes(63).
Alterações endócrinas, tais como hiperprolactinemia, diabetes insipidus,
hipotireoidismo(93), hipersonolência, hiponatremia e hipotermia(94), associado a crises de
MTA e NO estão descritas na literatura.
A NMO também está associada à doenças autoimunes variadas, tais como Lúpus
Eritematoso Sistêmico, Síndrome de Sjogren, Miastenia Gravis, entre outras.
Wingerchuck e Weinshenker(63) relataram que 36% dos pacientes com a forma
recorrente apresentavam doenças autoimunes, enquanto apenas 4% dos doentes
monofásicos também as apresentavam.
Apesar de o evento inicial ser mais grave na forma monofásica do que na
recorrente, nesta última o acúmulo de crises levam-na a ter pior prognóstico. Em estudo
da clínica Mayo, em acompanhamento de 5 anos, o grupo que apresentava recorrência
tinha 50% dos seus pacientes incapazes de andar sem assistência e 32% foram à óbito
por insuficiência respiratória(63). De acordo com outro estudo, 14% dos pacientes
permanecem com deficiências graves e 16% morrem na fase aguda da doença.

A análise do líquido cérebro-espinhal mostra anormalidades, tais como pleocitose,
caracteristicamente em altas concentrações(63) e aumento das proteínas, em especial as
citocinas IL-17 e IL-8(95). Provavelmente a função da análise liquórica é mais bem
aproveitada na diferenciação entre NMO e EM. Na primeira, a pleocitose normalmente
é maior que 50 leucócitos/mm3, o que raramente ocorre na EM, além do que as bandas
oligoclonais estão presentes em mais de 90% dos casos na EM e em menos de 20% dos
casos de NMO(63).
A IRM tem papel fundamental no contexto da NMO mostrando a lesão medular
típica e as lesões cerebrais assintomáticas. É importante ressaltar que ela é capaz de
demonstrar a lesão medular longitudinal extensa (LMLE), um dos elementos requeridos
para diagnóstico da NMO, além de ajudar na diferenciação com a EM onde a LMLE
quase nunca está presente. A IRM da medula espinhal usualmente mostra lesão em
diversos segmentos vertebrais realçados com gadolínio, além de edema medular(85, 96).
Diferentemente do que se pensava anteriormente, hoje é notório o fato de a
NMO poder se apresentar com alterações no SNC à ressonância magnética(93, 94, 97) além
daquelas típicas da NO e da medula espinhal. Pittock et al.(86) mostrou que apesar das
lesões da NMO serem inespecíficas, o hipotálamo e o tronco cerebral tipicamente
demonstram alterações.
Definidos por Wingerchuck et al.(63) em 1999 e posteriormente revistos em
2006(62) de forma a englobar todas as possíveis formas clínicas, laboratoriais e de
imagem, foram criados critérios diagnósticos para a NMO que consistem em: quadro
clínico de NO e MTA com qualquer intervalo de tempo entre ambas, associados ao
menos a dois dos três critérios de suporte que são: 1- IRM demonstrando lesão da
medula espinhal de ao menos três segmentos vertebrais contíguos; 2- IRM que não
preencha critério de EM; 3- positividade para o anti NMO.
É importante ressaltar também o grupo de pacientes que não contempla os
critérios necessários para o diagnóstico de NMO por ter apresentado episódio isolado de
NO ou de mielite transversa aguda longitudinal extensa (MTALE) em que outras causas
foram afastadas. Em 2004, Pirko et al.(98) avaliou 72 pacientes com NO recorrente por 5
anos e demonstrou que 12,5% dos pacientes converteram para NMO e 14,4% para EM.
Em 2008, Jacob e Weinshenker(99) publicaram revisão na qual consideram o grupo de
pacientes com MTALE como um subgrupo com características clínicas, radiológicas e
prognósticas homogêneas e específicas e sugere a necessidade da realização do
anticorpo anti NMO, colocando essa entidade como parte do espectro da NMO, com
necessidade de terapêutica agressiva. A positividade para o anti NMO aumenta as
chances dos pacientes que tiveram apenas um dos eventos índices converterem para
NMO. Matiello et al.(100) demonstrou que dentre 12 pacientes com neurite e anti NMO
positivo 50% apresentou episódio de MTA após seguimento de 8 anos, enquanto que de
19 com neurite e negativos para o anticorpo apenas 1 paciente apresentou quadro de
acometimento medular que sequer preenchia critérios para NMO. Weinshenker e
Wigerchuck(101) estudaram pacientes com MTALE constatando que 14 não
apresentavam o anti NMO, e desses, nenhum apresentou recorrência da MTA ou NO,
enquanto que dos 9 pacientes que apresentavam positividade do anticorpo 5
apresentaram ou recorrência da MTA ou NO. Baseado nas evidências mostradas acima
cunhou-se o termo alto risco para NMO para denominar aqueles pacientes com
episódios únicos ou recorrentes de apenas um evento índice, sendo estes doentes
positivos ou não para o anti NMO.

3.1.2 Doenças Compressivas da Via Óptica Anterior
As afecções que acometem a via óptica anterior são as doenças mais comuns em
neuroftalmologia e incluem lesões compressivas, inflamatórias, isquêmicas, tóxicas,
carenciais, degenerativas e traumáticas(1). As lesões compressivas da via óptica anterior
são aquelas que acometem o nervo óptico em toda sua extensão e o quiasma óptico.
Lesões compressivas intraorbitárias causam perda crônica e unilateral da acuidade visual
associada ao edema do nervo óptico ipsilateral e frequentemente à proptose. Dentre essas
lesões se destacam os tumores (gliomas, meningiomas do nervo óptico e hemangiomas
orbitários) e lesões inflamatórias (pseudotumor orbitário e oftalmopatia distireoideana).
Quando a via óptica é acometida por lesões localizadas posteriormente na órbita, dentro
do canal óptico ou intracranialmente frequentemente não ocorre edema do nervo óptico
associado à perda da acuidade visual. Nesses casos, o nervo óptico pode estar normal ou
apresentar grau variável de palidez, dependendo do tempo de acometimento(1).
Lesões compressivas são as que mais comumente acometem o quiasma óptico,
destacando-se particularmente os tumores suprasselares como os adenomas hipofisários,
o craniofaringioma e o meningioma suprasselar(102).
Os tumores hipofisários, quase sempre adenomas, representam 7 a 17,8% dos
tumores intracranianos e, pela sua frequência, merecem destaque entre as afecções que
acometem a via óptica(102). Adenomas pituitários com diâmetro maior que 10 mm são
denominados macroadenomas e podem apresentar, além do quadro endócrino, sinais e
sintomas oftalmológicos decorrentes da compressão quiasmática(103). Os adenomas
hipofisários podem acometer pessoas de qualquer faixa etária, com maior incidência entre
a terceira e quarta décadas de vida. As manifestações clínicas sistêmicas dos adenomas

hipofisários dependem deles serem secretantes ou não de hormônios. Apenas os
secretantes costumam causar sintomas sistêmicos, os quais são, comumente, amenorreia,
galactorreia, impotência sexual e infertilidade, já que a maioria deles são produtores de
prolactina ou também chamados prolactinomas(104). Dentre as manifestações
oftalmológicas, destacam-se a perda de campo visual e a atrofia do nervo óptico(102).
As lesões que comprimem o quiasma óptico comumente levam à disfunção visual
em ambos os olhos. Dentre as funções visuais acometidas, merece destaque o campo
visual, tanto para diagnóstico, como também para seguimento da doença. O defeito
campimétrico característico das afecções quiasmáticas é a hemianopsia bitemporal, que
pode ser completa ou incompleta. Apesar de importante na avaliação das afecções
quiasmáticas, o exame de campo visual por si só não permite, num único exame, a
diferenciação entre lesão quiasmática ativa (tumor ainda comprimindo o quiasma) e
sequelar (sequela de compressão prévia já tratada). Pacientes com defeito de campo
decorrentes de compressão ativa da via óptica podem melhorar a disfunção visual se
tratados. Por outro lado, defeitos sequelares não melhoram a despeito de tratamento
clínico ou cirúrgico. A informação quanto à reversibilidade ou não da disfunção visual é
de fundamental importância do ponto-de-vista clínico, pois é um parâmetro importante na
decisão terapêutica.
Atualmente, os métodos neuro-radiológicos são os mais importantes entre os
métodos objetivos para saber se a compressão quiasmática é ativa ou sequelar(105). Essa
diferenciação pode também ser feita por avaliação de campos visuais seriados(106).
Quando se observa melhora progressiva do campo após terapia, acreditamos que o
defeito tenha sido decorrente de uma compressão ativa, e quando não, a despeito de um
tratamento adequado, pode-se concluir que o defeito era sequelar.

Embora os exames de neuroimagem possibilitem a diferenciação entre
compressão ativa e sequelar na maioria dos casos, isso nem sempre ocorre. Pacientes
com tumores recidivados ou incompletamente ressecados podem demonstrar lesões que
se aproximam do quiasma óptico. Em muitos desses casos é difícil saber se uma nova
intervenção possibilitará melhora visual ou se o defeito visual já é sequelar, decorrente
de uma compressão maior prévia. Uma forma objetiva de se estimar a possibilidade de
melhora visual após o tratamento de um paciente com lesões compressivas de quiasma
óptico é pela observação fundoscópica do disco óptico e da CFNR. Logo, a presença de
atrofia óptica e perda importante da CFNR são indicações de perda neural
irreversível(107, 108). Nessa análise sabemos que a estimativa da CFNR é mais acurada do
que a mensuração da palidez de papila(9, 21)

. Sendo assim, é importante conhecer a
disposição geral da CFNR em indivíduos normais e nas afecções da via óptica anterior.
A organização geral da CFNR tem três características principais. A primeira é que
as fibras do feixe papilomacular contêm as fibras que se originam na área foveal. Aquelas
que são do setor nasal da mácula projetam-se diretamente do disco óptico enquanto que
aquelas da mácula temporal arqueiam-se em torno das primeiras. A segunda característica é
que as fibras da retina temporal à mácula arqueiam-se em torno das fibras maculares
originadas mais precocemente durante o desenvolvimento embrionário (o feixe
papilomacular se forma mais cedo). Estas fibras da retina temporal periférica ou da média
periferia entram, portanto, nos polos superior e inferior do disco óptico. Uma linha de
transição na retina temporal (chamada rafe) se desenvolve e delimita as fibras que vão
arquear por cima daquelas que seguirão trajeto inferior. Esta rafe estabelece uma separação
anatômica e fisiológica entre a retina temporal superior e a inferior. A terceira característica
é a distribuição radial das fibras que entram no setor nasal do disco óptico.
A divisão naso-temporal da retina (e do campo visual) é uma linha vertical que
passa pela fóvea e não pelo disco óptico. As fibras que se originam das células
ganglionares localizadas nasalmente à fóvea decussam no quiasma óptico, enquanto as
demais temporais não cruzam. As fibras da retina temporal que não cruzam no quiasma
penetram o disco óptico apenas pelos polos superior e inferior, enquanto as fibras
originárias na retina nasal e que cruzam no quiasma penetram o disco óptico em toda
sua volta (Figura 1). O conhecimento dessa particularidade anatômica é de fundamental
importância para compreensão das alterações observadas clinicamente em diversas
afecções da via óptica.
Figura 1 – Representação do padrão de distribuição dos axônios da camada de fibras

nervosas da retina a partir de sua origem na camada de células ganglionares da retina
em direção ao nervo óptico
Nas afecções quiasmáticas de longa duração, a observação fundoscópica revela
uma palidez do disco óptico “em banda”, ou seja, nos setores nasal e temporal do disco
óptico, além de uma diminuição do aspecto estriado da CFNR nos mesmos setores.
Esses achados ocorrem devido à presença de fibras nasais decussadas no quiasma óptico
que ocupam, principalmente, os setores nasal e temporal do disco óptico. Além disso,
embora ocorra a preservação das fibras da hemirretina temporal que penetram o disco
óptico pelas arcadas superior e inferior, ocorre também diminuição da CFNR nessas
arcadas uma vez que parte das fibras desses setores também se origina da hemirretina
nasal acometida nas afecções do quiasma óptico. Em razão da importância da avaliação
da CFNR, formas objetivas de sua análise foram desenvolvidas, como a documentação
fotográfica utilizando filme branco e preto(109). No entanto, essa técnica depende da
experiência do examinador para sua obtenção, reprodutibilidade e interpretação. Com
isso, a cada dia aumenta a busca por métodos que permitam avaliar objetivamente a
CFNR com máxima precisão.
3.2 ELETRORRETINOGRAMA DE PADRÃO REVERSO
A seguir apresentaremos um artigo de revisão da literatura que aborda os
principais aspectos a respeito da utilização do eletrorretinograma de padrão reverso no
diagnóstico e avaliação das doenças que acometem a via óptica anterior(110).

Artigo de revisão
4 METODOLOGIA
Metodologia 31
4.1 DESENHO DO ESTUDO
Foi realizado estudo observacional, transversal, descritivo e prospectivo, no qual
foram incluídos olhos de pacientes com EM, NMO - ambos com e sem NO – e de
pacientes com AB do nervo óptico, com defeito de campo temporal sequelar decorrente
de compressão do quiasma óptico. O estudo seguiu os critérios da Declaração de
Helsinki e obteve aprovação do comitê de ética de projetos de pesquisa (CAPPesq) da
diretoria clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo em 8 de setembro de 2010 (0545/10).
4.2 PARTICIPANTES
4.2.1 Pacientes
Todos os pacientes selecionados para o estudo foram avaliados no ambulatório
de Neuroftalmologia do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (HC-FMUSP). Consentimento livre e esclarecido foi obtido dos participantes do
estudo.
Todos os pacientes foram submetidos ao exame oftalmológico completo incluindo:
medida da acuidade visual corrigida, exame refracional dinâmico, pesquisa das reações
Metodologia 32
pupilares, exame ocular externo, exame da motilidade ocular extrínseca, biomicroscopia
do segmento anterior, medida da pressão intraocular com tonômetro de aplanação de
Goldman e exame fundoscópico utilizando lente de 78 dioptrias.
Os seguintes critérios de inclusão foram utilizados no grupo de pacientes com
diagnóstico de doenças inflamatórias da via óptica anterior:
1. Diagnóstico de EM através dos critérios clínicos e de imagem de McDonald(50)
ou diagnóstico de NMO com critérios previamente estabelecidos(62);
2. Idade entre 18 e 65 anos;
3. Acuidade visual melhor que 20/400 no(s) olho(s) a ser(em) estudado(s);
4. Ausência de anormalidades oculares a não ser por erros de refração menores
que seis dioptrias esféricas e três dioptrias cilíndricas;
5. Ausência de crise de NO nos últimos 6 meses antes do estudo;
6. Boa colaboração para os exames clínicos e exame campimétrico confiável.
Para os pacientes com atrofia em banda do nervo óptico, os seguintes critérios
de inclusão foram utilizados:
1. Idade acima de 18 anos;
2. Acuidade visual melhor que ou igual a 20/30 no(s) olho(s) estudado(s);
3. Defeito campimétrico restrito ao hemicampo temporal;
4. Ausência de anormalidades oculares a não ser por erros de refração menores
que seis dioptrias esféricas e três dioptrias cilíndricas;
5. Ausência de glaucoma, opacidades de meios ou anomalias de papila;
6. Boa colaboração para os exames e exame campimétrico confiável.

Metodologia 33
4.2.2 Grupo Controle
Para inclusão no grupo controle, indivíduos normais foram recrutados entre
pacientes do ambulatório de triagem, acompanhantes voluntários e funcionários do
HC-FMUSP. Todos os indivíduos do grupo controle foram submetidos à avaliação
oftalmológica semelhante àquela do grupo de pacientes. Os critérios de inclusão foram
os seguintes:
1. Indivíduo apresentando idade pareada com o respectivo paciente do grupo em
estudo com desvio de mais ou menos 5 anos;
2. Acuidade visual de 20/20 e erro refracional dentro de cinco dioptrias esféricas
e três dioptrias cilíndricas;
3. Pressão intraocular menor que 21mmHg;
4. Exame de campo visual automatizado confiável e normal definido como
MD (do inglês Mean Deviation) e CPSD (do inglês Corrected Pattern
Standard Deviation) dentro de 95% da normalidade;
5. Aspecto normal do nervo óptico e da mácula à fundoscopia;
6. Ausência de doença ou cirurgia ocular prévia e ausência de doenças sistêmicas;
7. Boa colaboração para realização dos exames de campo visual, eletrorretinográficos
e tomografia de coerência óptica.
Para a realização dos procedimentos tanto para pacientes quanto para controles
foi seguida a seguinte ordem de avaliação: exame oftalmológico seguido de campo
visual, PERG e TCO.

Metodologia 34
4.3 ELETRORRETINOGRAMA DE PADRÃO REVERSO
4.3.1 Campo Total
O eletrorretinograma de padrão reverso (PERG - RETIscan SystemTM,
Roland Consult, Wiesbaden, Germany, 2006) transiente de campo total foi realizado no
grupo de pacientes com doenças inflamatórias e desmielinizantes da via visual e em
todos os controles. O PERG transiente foi obtido de acordo com o protocolo de
aquisição recomendado pela International Society for Clinical Eletrophysiology of
Vision (ISCEV). O estímulo consistiu de um padrão alternado de quadrados brancos e
pretos apresentado em um monitor retangular de 21 polegadas em uma sala semiescura,
acusticamente isolada (Figura 2).
Figura 2 – Representação do padrão de estimulação do PERG, com quadrados pretos e

brancos alternantes em forma de tabuleiro de xadrez
O estímulo em tabuleiro de xadrez, quando visualizado a uma distância de um
metro, subentendeu um ângulo visual de 23° na horizontal e 17° na vertical. Dois tamanhos
de quadrados foram utilizados para estimular a retina medindo 0.8° (48 minutos de arco) e
Metodologia 35
0.23° (14 minutos de arco). Esses quadrados apresentaram luminância média de 80cd/m2 e
contraste de 97%. Esse estímulo teve taxa de reversão de 8.6 reversões por segundo (4.3Hz)
com tempo de análise de 180ms. Um filtro de banda de passagem foi configurado entre 5 e
50 Hz e a rejeição de artefatos online em 100µV. Quando necessário, aplicamos um filtro
off-line que é fornecido pelo programa e está incluso no equipamento (RETIport32,
Rolando Consult) para melhorar o sinal.
Durante a aquisição do exame, todos os indivíduos receberam correção para
erros refracionais e foram instruídos a fixar um alvo em ‘X’ no centro da tela.
Varreduras contaminadas pelo ato de piscar ou movimentos grosseiros dos olhos foram
automaticamente rejeitadas. A fixação da mira central foi constantemente monitorada
pelo examinador, e o paciente foi orientado a manter a fixação central. Dois tipos de
eletrodos foram utilizados para captação do registro do exame. O eletrodo de fibra tipo
DTL (do inglês, Dawson, Trick and Litzkow) foi utilizado como eletrodo ativo e
posicionado acima da margem palpebral inferior. Os outros dois eletrodos foram do tipo
disco de ouro e colocados no rebordo lateral do olho examinado (como referência) e na
região glabelar (como terra). A conjuntiva foi anestesiada com colírio de tetracaína.
Não foram utilizados colírios mióticos ou midriáticos (Figura 3).
Figura 3 – À esquerda: posicionamento dos eletrodos (referência: canto lateral;

terra: região glabelar). Meio: posicionamento do eletrodo ativo (DTL). À direita:
desenho esquemático da visualização do estímulo de campo total
Metodologia 36
Para cada forma de estímulo, a reposta média de 200 reversões livre de artefatos
foi gravada para cada teste com um mínimo de 2 ondas para atestar a reprodutibilidade.
A aquisição de cada onda demandou aproximadamente 3 minutos. Para todas as
aquisições, as amplitudes e tempos de pico em P50 e N95 foram medidos relativos à
linha de base e início do estímulo (Figura 4).
Figura 4 – Exemplo das respostas obtidas no exame de PERG de campo total (controle).
Ondas à esquerda representam olho direito; e à direita, olho esquerdo. As duas acima
representam ondas obtidas com estímulo 48’ de arco e as duas abaixo com 14’ de arco
Metodologia 37
4.3.2 Multifocal
O eletrorretinograma de padrão reverso multifocal (PERGmf, RETIScan System
versão 3.20.30, Roland Consult, Wiesbaden, Germany) foi realizado no grupo de
pacientes com AB do nervo óptico com compressão quiasmática sequelar e em todos os
controles. O estímulo utilizado para aquisição do PERGmf consistiu em um padrão de
19 retângulos, cada um formado por 12 quadrados alternados brancos e pretos num
padrão em tabuleiro de xadrez (Figura 5).
Figura 5 – Exemplo esquemático do estímulo utilizado para obtenção do PERG

multifocal
O estímulo foi apresentado em um monitor de 21 polegadas subentendendo um
ângulo visual de 30° quando visto a 26 cm em uma sala semiescura, acusticamente
isolada. O tamanho dos retângulos e quadrados dentro deles, aumentou com a
excentricidade em um fator de 1.4. A alternância preta e branca foi induzida por uma
Metodologia 38
sequência binária m modificada com uma probabilidade on/off de 0.5.
Foram apresentados 4 ciclos com duração total de 6 minutos. O contraste permaneceu
constante em 98%, com luminância média de 180cd/m2 e índice de reversão de 4.65 Hz.
Todos os pacientes receberam a melhor correção da acuidade visual, e o estímulo
foi monocular após a oclusão do outro olho. O paciente era instruído a fixar um alvo
em forma de cruz no centro da tela, e a fixação era monitorada pelo examinador.
Eletrodos DTL foram utilizados como eletrodos ativos 1 a 2 mm abaixo do limbo,
enquanto eletrodos de disco de ouro foram colocados como referência no rebordo lateral
da órbita e terra na região glabelar (Figura 6).
Figura 6 – Exemplo da obtenção do exame de PERG multifocal em paciente real
A duração do exame foi de aproximadamente 6 minutos divididos em 4 sessões
de 90 segundos cada. Filtros de banda de passagem foram configurados entre 5 e 50 Hz
com amplitude de 100µV.

Metodologia 39
A onda obtida através do PERGmf transiente é caracterizada por um pequeno
componente negativo (N1) seguido de um grande e amplo componente positivo ao
redor de 50ms (P1) e um grande e amplo componente negativo ao redor de 95ms (N2).
P1 e N2 foram medidos da deflexão precedente ao pico ou vale da onda. O tempo de
pico de ambas as ondas também foi medido (Figura 7).
Figura 7 – Exemplo das respostas obtidas no exame de PERG multifocal (controle)

Metodologia 40
4.4 TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA
Todos os pacientes e controles estudados submeteram-se ao exame de tomografia
de coerência óptica Fourier-domain (FD-OCT) com escaneamento da região da cabeça do
nervo óptico e da área macular através de um equipamento comercialmente disponível
(3D OCT-1000, Topcon Corp, Tokyo, Japan). O protocolo consistiu da aquisição de um
grupo de 3 imagens de alta definição da cabeça do nervo óptico e da mácula num padrão
de rastreamento cobrindo uma área de 6x6 mm com uma densidade de 512x128 pixels em
3.5s (27.000 scans A por segundo). Todas as imagens foram revisadas pelos autores com
respeito à sua qualidade objetiva e subjetiva das imagens.
A espessura da CFNR peripapilar foi automaticamente calculada pelo programa
incluindo média de 360° e a espessura em cada um dos 12 segmentos ao redor do nervo
óptico com as posições de 3 horas, 6 horas, 9 horas e 12 horas indicando as posições
nasal, inferior, temporal e superior respectivamente (Figura 8).
Figura 8 – Exemplo da TCO captada ao redor do nervo óptico para obtenção da camada
de fibras nervosas da retina
Metodologia 41
A região macular foi analisada de forma diferente para os grupos estudados.
Nos pacientes que apresentavam doenças inflamatórias e desmielinizantes da via óptica, as
imagens da TCO foram segmentadas em um programa escrito no MatLab (MathWorks,
Natick, MA, USA). Os limites de cada camada foram automaticamente calculados e
corrigidos manualmente quando necessário. Para cada scan foram segmentados 128 B scans
e obtida a espessura de cada camada, incluindo quatro medidas separadas correspondendo à
camada de fibras nervosas macular, camada de células ganglionares associada à plexiforme
interna, camada nuclear interna e espessura total da retina (Figura 9).
Figura 9 – Exemplo esquemático de um corte realizado através da mácula para cálculo

das diferentes camadas internas da retina na análise dos pacientes com esclerose
múltipla e neuromielite óptica. CFNR: camada de fibras nervosas da retina; CCGR:
camada de células ganglionares da retina; CPI: camada plexiforme interna; CNI:
camada nuclear interna; CPE: camada plexiforme externa
Nos pacientes que apresentaram compressão de quiasma sequelar e AB do nervo
óptico, a região macular foi estudada através da sua espessura total obtida através do
programa incluso no aparelho. Nesses casos, a região macular foi dividida em 36 pequenos
quadrados que foram subsequentemente agrupados em 18 quadrados na hemirretina nasal e
18 quadrados na temporal (Figura 10). Posteriormente, esses mesmos quadrados foram

Metodologia 42
agrupados em quadrantes constituídos de 9 quadrados cada: nasal superior, nasal inferior,
temporal superior e temporal inferior.
Figura 10 – Exemplo da TCO captada na região macular utilizado na análise dos

pacientes com compressão quiasmática
4.5 EXAME DE CAMPO VISUAL
O campo visual automatizado foi obtido através do perímetro de HumpreyTM
(Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, EUA; modelo HFA II 750), com correção apropriada
para perto, utilizando-se teste tipo limiar com estratégia 24-2 SITA Standard. Essa
estratégia examina os 52 pontos dentro de 24 graus centrais e dois pontos na periferia
nasal utilizando estímulo de tamanho III de Goldman apresentados em um plano de

Metodologia 43
fundo com luminância de 10cd/m2 (31.5 apostilb). Para inclusão no estudo, os pacientes
e controles tiveram de apresentar campos visuais confiáveis definidos como índices de
perda de fixação, falsos positivos e falsos negativos menores que 30%.
Nos pacientes com doenças inflamatórias da via visual, a sensibilidade do
campo visual central foi obtida através da média do desvio da normalidade da região
central (CMD, do inglês central mean deviation) que corresponde à média dos 16
pontos centrais do campo visual automatizado, uma área que se aproxima da testada
pelo PERG de campo total (Figura 11). Nos pacientes com atrofia em banda do nervo
óptico, a perda de sensibilidade do campo visual foi baseada em quadrantes específicos:
defeito temporal médio (22 pontos, excluindo os dois pontos imediatamente acima e
abaixo da mancha cega), defeito nasal médio (26 pontos, excluindo os dois pontos
nasais mais periféricos), os quadrantes súpero-nasal e ínferonasal (13 pontos em cada) e
os súpero-temporal e ínferotemporal (11 pontos cada) (Figura 12).
Para todos os pacientes e controles, cada ponto testado no campo visual,
representa a diferença em decibéis (dB) entre a luminância limiar para aquele indivíduo
e de um indivíduo normal pareado pela idade. Para todas as análises, o desvio do
normal em cada ponto testado foi convertido de dB para 1/Lambert unidade dividindo o
valor em dB por 10 e deslogaritimizando o quociente através da seguinte fórmula:
1/L=10^(dB/10). Isso significa transformar os valores dos pontos testados no campo visual
de uma escala logarítmica (dB) para uma escala linear (1/L). Dessa forma, seguimos
sugestões da literatura que demonstram existir uma correlação linear e contínua entre o
número de células ganglionares da retina e a perda de sensibilidade no campo visual
expressa pela unidade 1/L.

Metodologia 44
Figura 11 – A. Representação esquemática dos pontos do gráfico do Total Deviation

(área sombreada) utilizados para cálculo do defeito central médio obtido através dos 16
pontos centrais. B. Mesma área, esquematicamente sobreposta ao fundo de olho. Note
que a área corresponde, aproximadamente, à área estimulada pelo PERG de campo total
e estudada através da TCO macular
Figura 12 – Representação esquemática dos pontos do gráfico Total Deviation (área

sombreada) para cálculo do defeito temporal médio
Metodologia 45
4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Na avaliação dos pacientes com EM e NMO, com e sem história prévia de NO,
as amplitudes e latências do PERG de campo total e as espessuras das camadas
retinianas internas maculares e da CFNR peripapilar foram comparadas entre os grupos
utilizando a análise das equações estimativas generalizadas (GEE, do inglês
“Generalized Estimating Equations”). Curvas ROC (Receiver Operating Characteristic)
foram utilizadas para descrever a habilidade diagnóstica dos parâmetros do PERG e da
TCO em distinguir olhos nos diferentes grupos estudados de olhos de controles sadios.
O método de DeLong et al.(111) foi então utilizado para comparação das áreas sob a
curva ROC. Os coeficientes de correlação de Pearson ou Spearman foram usados para
avaliar possíveis associações entre os parâmetros do PERG, da TCO e do campo visual.
Na avaliação dos pacientes com AB do nervo óptico, os parâmetros do PERGmf
e da TCO foram comparados com controles sadios usando análise de variância simples
(ANOVA). Curvas ROC foram utilizadas para descrever a habilidade diagnóstica dos
parâmetros do PERGmf em distinguir pacientes com AB de controles normais.
O método de DeLong et al.(111) foi usado para comparação das áreas sob a curva ROC.
O coeficiente de correlação de Pearson foi calculado para determinar o grau de associação
entre as amplitudes do PERGmf, da TCO e perda de sensibilidade do campo visual.

5 RESULTADOS
Resultados 47
Os resultados dessa tese foram objeto de três publicações. No primeiro trabalho
foram estudadas a capacidade do PERG de campo total de detectar perda neural em
pacientes com EM e NMO com e sem NO e sua correlação com a tomografia de
coerência óptica e perda de campo visual(112) – Artigo 1. O segundo trabalho avaliou a
capacidade do PERGmf de detectar perda neural e a correlação entre PERGmf e a perda
de campo visual em pacientes com compressão de quiasma(113) – Artigo 2. O terceiro
trabalho descreveu a correlação entre PERGmf e a tomografia de coerência óptica com
relação às espessuras macular e da CFRN ao redor do nervo(114) – Artigo 3.

Resultados 48
Artigo 1
Resultados 49
Resultados 50
Resultados 51
Resultados 52
Resultados 53
Resultados 54
Resultados 55
Resultados 56
Resultados 57
Resultados 58
Resultados 59
Resultados 60
Resultados 61
Resultados 62
Resultados 63
Artigo 2
Resultados 64
Resultados 65
Resultados 66
Resultados 67
Resultados 68
Resultados 69
Resultados 70
Artigo 3
Resultados 71
Resultados 72
Resultados 73
Resultados 74
Resultados 75
Resultados 76
Resultados 77
Resultados 78
Resultados 79
Resultados 80
Resultados 81
Resultados 82
6 COMENTÁRIOS CONCLUSIVOS
Comentários Conclusivos 84
O estudo da integridade da retina e do nervo óptico é importante na avaliação de
várias doenças da via óptica anterior. Métodos de medida estruturais e funcionais têm sido
empregados particularmente para determinar o dano na camada de células ganglionares da
retina e em seus axônios que formam a CFNR.
O diagnóstico clínico do dano estrutural e funcional das células ganglionares da
retina pode ser realizado através de exames da acuidade visual, do defeito pupilar
aferente relativo, da atrofia da CFNR ao fundo de olho, dos defeitos de campo visual e
da diminuição da visão de cores. Entretanto, o diagnóstico clínico é subjetivo, depende
da experiência do examinador e frequentemente pode ser feito apenas quando o dano já
está estabelecido. Desse modo, exames complementares que avaliam objetivamente a
estrutura e função da CCG são muito importantes. O PERG tem sido utilizado para
avaliação da função da CCG e de seus axônios em várias doenças da via óptica anterior.
Baseados nesses conceitos, estudamos a capacidade do PERG de campo total de
detectar a perda funcional da CCG em pacientes com EM e NMO que tiveram episódios
de NO e que não apresentaram esse evento. Além disso, determinamos a capacidade do
PERG multifocal de detectar defeitos localizados em pacientes com compressão de
quiasma sequelar. Em ambos os estudos, avaliamos a relação entre as medidas de
latência e amplitudes obtidas com o PERG e as medidas estruturais obtidas pela TCO e
a perda de sensibilidade do campo visual.
Os resultados desse estudo possibilitaram as seguintes conclusões:

1. As amplitudes do PERG de campo total foram significativamente reduzidas
em pacientes com EM e NMO que apresentaram evento prévio de NO comparado com
controles. Isso ocorreu particularmente para as ondas P50, N95 e para a soma P50+N95.
É importante ressaltar que não foram encontradas diferenças estatísticas entre as
amplitudes de pacientes com EM que apresentaram NO e de pacientes com NMO.
Portanto, o PERG de campo total não apresentou um padrão específico de diferenciação
entre essas duas doenças.
2. O PERG de campo total foi incapaz de demonstrar estatisticamente perda
subclínica da função da CCG em paciente com EM sem NO e em pacientes com Mielite
Longitudinal Transversa Extensa.
3. Houve correlação significativa entre a amplitude de N95 do PERG de campo
total e a espessura da CCG+ (camada de células ganglionares da retina associada à
camada plexiforme interna) macular (R=0.50), corroborando o conceito de que a CCG é
a principal geradora da porção N95 e a camada mais gravemente afetada em pacientes
com EM e NMO. Além disso, houve também uma significativa correlação entre a
espessura da CFRN ao redor do nervo óptico e a amplitude de N95.
4. Por outro lado, apenas uma fraca correlação foi encontrada entre as amplitudes do
PERG e a perda de sensibilidade do campo visual central no estudo de pacientes com
doenças desmielinizantes e inflamatórias da via visual anterior. Provavelmente, pequenos
defeitos de campo visual não detectados pela estratégia utilizada (24-2 SITA) em uma
região central com maior densidade de CGR podem ter ocasionado importantes reduções de
amplitudes no PERG, dificultando a correlação entre esses métodos.
5. As amplitudes do PERG multifocal foram significativamente reduzidas nos
pacientes com atrofia em banda do nervo óptico quando comparado com controles. Além
disso, a redução de amplitude nos parâmetros do PERG multifocal ocorreu nos setores
temporais; entretanto, não houve diferenças entre controles e pacientes para os setores
nasais. Isso demonstra a capacidade do PERG multifocal de demonstrar danos localizados
da retina neural. As medidas de amplitude do PERGmf do setor temporal apresentaram
valores de área sob a curva ROC entre 0.75 e 0.88, o que aponta uma boa capacidade de
discriminação e suportam a capacidade dessa técnica de detectar perdas localizadas.
6. A redução de amplitude do PERG multifocal nos setores temporais
apresentou uma forte correlação com a perda de sensibilidade no campo visual temporal
(R=0.69). Isso difere de um estudo anterior que foi incapaz de demonstrar essa
correlação com o PERG de campo total, corroborando a hipótese de que o PERG
multifocal pode detectar perdas menores e localizadas da função das CGR.
7. Além disso, as amplitudes do PERGmf apresentaram significativas
correlações entre as medidas de espessura macular e medidas da CFRN ao redor do
nervo óptico obtidas pela TCO. Principalmente, as mais fortes correlações ocorreram
entre áreas correspondentes dessas duas técnicas como, por exemplo, amplitude de P1
no quadrante inferotemporal e espessura macular súpero-nasal (R=0.66). Esses
resultados corroboraram nossas expectativas devido à distribuição da CCG, desde que a
retina nasal é a área mais afetada nos pacientes com atrofia em banda do nervo óptico.
Os achados desse estudo confirmam a capacidade do PERG de campo total e
multifocal de detectar a perda de função das CGR em pacientes com doenças
desmielinizantes e inflamatórias e compressivas da via visual anterior. Além disso,
também suportam uma boa correlação entre a perda funcional demonstrada pelo PERG
e a estrutural pela TCO. Esses estudos são importantes para o melhor conhecimento da
relação estrutura-função nas doenças da via óptica anterior.

7 REFERÊNCIAS
Referências 88
1. Miller N. Walsh and Hoyt's Clinical Neuro-Ophthalmology: Wiliams & Wilkins.;

2005.
2. Hoyt WF, Schlicke B, Eckelhoff RJ. Fundoscopic appearance of a nerve-fibre-bundle

defect. The British journal of ophthalmology. 1972;56(8):577-83.
3. Hoyt WF, Frisen L, Newman NM. Fundoscopy of nerve fiber layer defects in
glaucoma. Investigative ophthalmology. 1973;12(11):814-29.
4. Huang D, Swanson EA, Lin CP, Schuman JS, Stinson WG, Chang W, et al. Optical
coherence tomography. Science. 1991;254(5035):1178-81.
5. Schuman JS, Pedut-Kloizman T, Hertzmark E, Hee MR, Wilkins JR, Coker JG, et al.
Reproducibility of nerve fiber layer thickness measurements using optical coherence
tomography. Ophthalmology. 1996;103(11):1889-98.
6. Weinreb RN, Zangwill L, Berry CC, Bathija R, Sample PA. Detection of glaucoma
with scanning laser polarimetry. Archives of ophthalmology. 1998;116(12):1583-9.
7. Weinreb RN. Evaluating the retinal nerve fiber layer in glaucoma with scanning laser
polarimetry. Archives of ophthalmology. 1999;117(10):1403-6.
8. Bowd C, Weinreb RN, Williams JM, Zangwill LM. The retinal nerve fiber layer
thickness in ocular hypertensive, normal, and glaucomatous eyes with optical
coherence tomography. Archives of ophthalmology. 2000;118(1):22-6.
9. Monteiro ML, Medeiros FA, Ostroscki MR. Quantitative analysis of axonal loss in
band atrophy of the optic nerve using scanning laser polarimetry. The British journal
of ophthalmology. 2003;87(1):32-7.
10. Holder GE, Brigell MG, Hawlina M, Meigen T, Vaegan, Bach M, et al. ISCEV
standard for clinical pattern electroretinography--2007 update. Documenta
ophthalmologica Advances in ophthalmology. 2007;114(3):111-6.
Referências 89
11. Arden GB, Vaegan, Hogg CR. Clinical and experimental evidence that the pattern
electroretinogram (PERG) is generated in more proximal retinal layers than the
focal electroretinogram (FERG). Annals of the New York Academy of Sciences.
1982;388:580-607.
12. Holder GE. Significance of abnormal pattern electroretinography in anterior visual

pathway dysfunction. The British journal of ophthalmology. 1987;71(3):166-71.
13. Berninger TA, Heider W. Pattern electroretinograms in optic neuritis during the
acute stage and after remission. Graefe's archive for clinical and experimental
ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle
Ophthalmologie. 1990;228(5):410-4.
14. Graham SL, Drance SM, Chauhan BC, Swindale NV, Hnik P, Mikelberg FS, et al.
Comparison of psychophysical and electrophysiological testing in early glaucoma.
Investigative ophthalmology & visual science. 1996;37(13):2651-62.
15. Hood DC. Objective measurement of visual function in glaucoma. Current opinion
in ophthalmology. 2003;14(2):78-82.
16. Parisi V. Correlation between morphological and functional retinal impairment in

patients affected by ocular hypertension, glaucoma, demyelinating optic neuritis
and Alzheimer's disease. Seminars in ophthalmology. 2003;18(2):50-7.
17. Hood DC, Xu L, Thienprasiddhi P, Greenstein VC, Odel JG, Grippo TM, et al. The
pattern electroretinogram in glaucoma patients with confirmed visual field deficits.
18. Ventura LM, Porciatti V, Ishida K, Feuer WJ, Parrish RK, 2nd. Pattern
electroretinogram abnormality and glaucoma. Ophthalmology. 2005;112(1):10-9.
19. Cunha LP, Oyamada MK, Monteiro ML. Pattern electroretinograms for the
detection of neural loss in patients with permanent temporal visual field defect from
chiasmal compression. Documenta ophthalmologica Advances in ophthalmology.
2008;117(3):223-32.
20. Danesh-Meyer HV, Carroll SC, Foroozan R, Savino PJ, Fan J, Jiang Y, et al.
Relationship between retinal nerve fiber layer and visual field sensitivity as
measured by optical coherence tomography in chiasmal compression. Investigative
ophthalmology & visual science. 2006;47(11):4827-35.
Referências 90
21. Monteiro ML, Leal BC, Rosa AA, Bronstein MD. Optical coherence tomography
analysis of axonal loss in band atrophy of the optic nerve. The British journal of
ophthalmology. 2004;88(7):896-9.
22. Moura FC, Medeiros FA, Monteiro ML. Evaluation of macular thickness
measurements for detection of band atrophy of the optic nerve using optical
coherence tomography. Ophthalmology. 2007;114(1):175-81.
23. Monteiro ML, Moura FC. Comparison of the GDx VCC scanning laser polarimeter
and the stratus optical coherence tomograph in the detection of band atrophy of the
optic nerve. Eye. 2008;22(5):641-8.
24. Costa-Cunha LV, Cunha LP, Malta RF, Monteiro ML. Comparison of Fourier-domain
and time-domain optical coherence tomography in the detection of band atrophy of the
optic nerve. American journal of ophthalmology. 2009;147(1):56-63 e2.
25. Fernandes DB, Raza AS, Nogueira RG, Wang D, Callegaro D, Hood DC, et al.
Evaluation of Inner Retinal Layers in Patients with Multiple Sclerosis or Neuromyelitis
Optica Using Optical Coherence Tomography. Ophthalmology. 2012.
26. Monteiro ML, Cunha LP, Costa-Cunha LV, Maia OO, Jr., Oyamada MK.
Relationship between optical coherence tomography, pattern electroretinogram and
automated perimetry in eyes with temporal hemianopia from chiasmal compression.
27. Sutter EE, Tran D. The field topography of ERG components in man--I. The
photopic luminance response. Vision research. 1992;32(3):433-46.
28. Klistorner AI, Graham SL, Martins A. Multifocal pattern electroretinogram does
not demonstrate localised field defects in glaucoma. Documenta ophthalmologica
Advances in ophthalmology. 2000;100(2-3):155-65.
29. Stiefelmeyer S, Neubauer AS, Berninger T, Arden GB, Rudolph G. The multifocal
pattern electroretinogram in glaucoma. Vision research. 2004;44(1):103-12.
30. Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer TJ, Pittock SJ, Lucchinetti CF, Fujihara K,
et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from
multiple sclerosis. Lancet. 2004;364(9451):2106-12.
31. Weinshenker BG. Neuromyelitis optica is distinct from multiple sclerosis. Archives
of neurology. 2007;64(6):899-901.
Referências 91
32. Takahashi T, Fujihara K, Nakashima I, Misu T, Miyazawa I, Nakamura M, et al.

Anti-aquaporin-4 antibody is involved in the pathogenesis of NMO: a study on
antibody titre. Brain: a journal of neurology. 2007;130(Pt 5):1235-43.
33. Parisi V, Manni G, Spadaro M, Colacino G, Restuccia R, Marchi S, et al. Correlation

between morphological and functional retinal impairment in multiple sclerosis
patients. Investigative ophthalmology & visual science. 1999;40(11):2520-7.
34. Almarcegui C, Dolz I, Pueyo V, Garcia E, Fernandez FJ, Martin J, et al. Correlation
between functional and structural assessments of the optic nerve and retina in
multiple sclerosis patients. Neurophysiologie clinique = Clinical neurophysiology.
2010;40(3):129-35.
35. The clinical profile of optic neuritis. Experience of the Optic Neuritis Treatment Trial.
Optic Neuritis Study Group. Archives of ophthalmology. 1991;109(12):1673-8.
36. Rodriguez M, Siva A, Cross SA, O'Brien PC, Kurland LT. Optic neuritis: a
population-based study in Olmsted County, Minnesota. Neurology.
1995;45(2):244-50.
37. Rosati G. The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update.

Neurological sciences : official journal of the Italian Neurological Society and of
the Italian Society of Clinical Neurophysiology. 2001;22(2):117-39.
38. Kurtzke JF, Page WF. Epidemiology of multiple sclerosis in US veterans: VII. Risk
factors for MS. Neurology. 1997;48(1):204-13.
39. Kurtzke JF. Epidemiology and etiology of multiple sclerosis. Physical medicine
and rehabilitation clinics of North America. 2005;16(2):327-49.
40. Hohlfeld R. 'Gimme five': future challenges in multiple sclerosis. ECTRIMS

Lecture 2009. Multiple sclerosis. 2010;16(1):3-14.
41. Milo R, Kahana E. Multiple sclerosis: Geoepidemiology, genetics and the

environment. Autoimmunity Reviews. 2010;9(5):A387-A94.
42. Hawkes CH, Macgregor AJ. Twin studies and the heritability of MS: a conclusion.
Multiple sclerosis. 2009;15(6):661-7.
Referências 92
43. Beck RW. The Optic Neuritis Treatment Trial. Archives of ophthalmology.
1988;106(8):1051-3.
44. Trapp BD, Peterson J, Ransohoff RM, Rudick R, Mork S, Bo L. Axonal transection
in the lesions of multiple sclerosis. N Engl J Med. 1998;338(5):278-85.
45. Visual function 5 years after optic neuritis: Experience of the optic neuritis
treatment trial. Archives of ophthalmology. 1997;115(12):1545-52.
46. Arnold AC. Visual field defects in the optic neuritis treatment trial: central vs
peripheral, focal vs global. American journal of ophthalmology. 1999;128(5):632-4.
47. Fisher JB, Jacobs DA, Markowitz CE, Galetta SL, Volpe NJ, Nano-Schiavi ML, et
al. Relation of Visual Function to Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Multiple
Sclerosis. Ophthalmology. 2006;113(2):324-32.
48. Reiber H. Cerebrospinal fluid--physiology, analysis and interpretation of protein

patterns for diagnosis of neurological diseases. Multiple sclerosis. 1998;4(3):99-107.
49. Correale J, de los Milagros Bassani Molinas M. Oligoclonal bands and antibody
responses in multiple sclerosis. Journal of neurology. 2002;249(4):375-89.
50. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, et al.
Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria.
Annals of neurology. 2011;69(2):292-302.
51. Sandberg-Wollheim M, Olsson T. Cerebrospinal fluid oligoclonal bands are

important in the diagnosis of multiple sclerosis, unreasonably downplayed by the
McDonald criteria 2010: Yes. Multiple sclerosis. 2013;19(6):714-6.
52. Beck RW, Arrington J, Murtagh F, Cleary PA, Kaufman DI. Brain magnetic
resonance imaging in acute optic neuritis: Experience of the optic neuritis study
group. Archives of neurology. 1993;50(8):841-6.
53. The 5-year risk of MS after optic neuritis. Experience of the optic neuritis treatment
trial. Optic Neuritis Study Group. Neurology. 1997;49(5):1404-13.
54. Optic Neuritis Study G. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: final optic
neuritis treatment trial follow-up. Archives of neurology. 2008;65(6):727-32.
Referências 93
55. Reske D, Petereit HF, Heiss WD. Difficulties in the differentiation of chronic
inflammatory diseases of the central nervous system--value of cerebrospinal fluid
analysis and immunological abnormalities in the diagnosis. Acta neurologica
Scandinavica. 2005;112(4):207-13.
56. Andersson M, Alvarez-Cermeno J, Bernardi G, Cogato I, Fredman P, Frederiksen J,

et al. Cerebrospinal fluid in the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus report.
Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 1994;57(8):897-902.
57. Lechner-Scott J, Spencer B, de Malmanche T, Attia J, Fitzgerald M, Trojano M, et

al. The frequency of CSF oligoclonal banding in multiple sclerosis increases with
latitude. Multiple sclerosis. 2012;18(7):974-82.
58. Evangelou N, Konz D, Esiri MM, Smith S, Palace J, Matthews PM. Size-selective
neuronal changes in the anterior optic pathways suggest a differential susceptibility to
injury in multiple sclerosis. Brain : a journal of neurology. 2001;124(Pt 9):1813-20.
59. Filippi M, Bozzali M, Rovaris M, Gonen O, Kesavadas C, Ghezzi A, et al.

Evidence for widespread axonal damage at the earliest clinical stage of multiple
sclerosis. Brain: a journal of neurology. 2003;126(Pt 2):433-7.
60. Fisher JB, Jacobs DA, Markowitz CE, Galetta SL, Volpe NJ, Nano-Schiavi ML, et
al. Relation of visual function to retinal nerve fiber layer thickness in multiple
sclerosis. Ophthalmology. 2006;113(2):324-32.
61. Mandler RN, Ahmed W, Dencoff JE. Devic's neuromyelitis optica: a prospective
study of seven patients treated with prednisone and azathioprine. Neurology.
1998;51(4):1219-20.
62. Wingerchuk DM, Lennon VA, Pittock SJ, Lucchinetti CF, Weinshenker BG. Revised
diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology. 2006;66(10):1485-9.
63. Wingerchuk DM, Hogancamp WF, O'Brien PC, Weinshenker BG. The clinical course
of neuromyelitis optica (Devic's syndrome). Neurology. 1999;53(5):1107-14.
64. de Seze J, Stojkovic T, Ferriby D, Gauvrit JY, Montagne C, Mounier-Vehier F, et

al. Devic's neuromyelitis optica: clinical, laboratory, MRI and outcome profile.
Journal of the neurological sciences. 2002;197(1-2):57-61.
Referências 94
65. Kira J, Kanai T, Nishimura Y, Yamasaki K, Matsushita S, Kawano Y, et al.

Western versus Asian types of multiple sclerosis: immunogenetically and clinically
distinct disorders. Annals of neurology. 1996;40(4):569-74.
66. Kira J. Multiple sclerosis in the Japanese population. Lancet neurology.

2003;2(2):117-27.
67. Kuroiwa Y, Hung TP, Landsborough D, Park CS, Singhal BS. Multiple sclerosis in
Asia. Neurology. 1977;27(2):188-92.
68. Okinaka S, Tsubaki T, Kuroiwa Y, Toyokura Y. Multiple sclerosis and its allied
diseases in Japan. Trans Am Neurol Assoc. 1957;82nd Meeting:157-9.
69. Lana-Peixoto MA, Lana-Peixoto MI. Is multiple sclerosis in Brazil and Asia alike?
Arq Neuropsiquiatr. 1992;50(4):419-25.
70. Papais-Alvarenga RM, Miranda-Santos CM, Puccioni-Sohler M, de Almeida AM,

Oliveira S, Basilio De Oliveira CA, et al. Optic neuromyelitis syndrome in
Brazilian patients. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry.
2002;73(4):429-35.
71. Jeffery AR, Buncic JR. Pediatric Devic's neuromyelitis optica. J Pediatr
Ophthalmol Strabismus. 1996;33(5):223-9.
72. Yuksel D, Senbil N, Yilmaz D, Yavuz Gurer YK. Devic's neuromyelitis optica in
an infant case. J Child Neurol. 2007;22(9):1143-6.
73. Filley CM, Sternberg PE, Norenberg MD. Neuromyelitis optica in the elderly.
Archives of neurology. 1984;41(6):670-2.
74. Pedersen C, Bonen H, Boesen F. Transverse myelitis in mixed connective tissue

disease. Clin Rheumatol. 1987;6(2):290-2.
75. Mok CC, Lau CS. Transverse myelopathy complicating mixed connective tissue
disease. Clin Neurol Neurosurg. 1995;97(3):259-60.
76. Harada T, Ohashi T, Harada C, Yoshida K, Maguchi S, Moriwaka F, et al. A case

of bilateral optic neuropathy and recurrent transverse myelopathy associated with
perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (p-ANCA). J Neuroophthalmol.
1997;17(4):254-6.
Referências 95
77. Karussis D, Leker RR, Ashkenazi A, Abramsky O. A subgroup of multiple

sclerosis patients with anticardiolipin antibodies and unusual clinical
manifestations: do they represent a new nosological entity? Annals of neurology.
1998;44(4):629-34.
78. Bonnet F, Mercie P, Morlat P, Hocke C, Vergnes C, Ellie E, et al. Devic's

neuromyelitis optica during pregnancy in a patient with systemic lupus
erythematosus. Lupus. 1999;8(3):244-7.
79. Margaux J, Hayem G, Meyer O, Kahn MF. Systemic lupus erythematosus with
optical neuromyelitis (Devic's syndrome). A case with a 35-year follow-up. Rev
Rhum Engl Ed. 1999;66(2):102-5.
80. de Seze J, Stojkovic T, Hachulla E, Breteau G, Michon-Pasturel U, Mounier-Vehier F,

et al. [Myelopathy - Sjogren's syndrome association: analysis of clinical and
radiological findings and clinical course]. Rev Neurol (Paris). 2001;157(6-7):669-78.
81. Keegan M, Pineda AA, McClelland RL, Darby CH, Rodriguez M, Weinshenker
BG. Plasma exchange for severe attacks of CNS demyelination: predictors of
response. Neurology. 2002;58(1):143-6.
82. Lehmann HC, Hartung HP, Hetzel GR, Stuve O, Kieseier BC. Plasma exchange in
neuroimmunological disorders: Part 1: Rationale and treatment of inflammatory
central nervous system disorders. Archives of neurology. 2006;63(7):930-5.
83. Matsuoka T, Matsushita T, Kawano Y, Osoegawa M, Ochi H, Ishizu T, et al.

Heterogeneity of aquaporin-4 autoimmunity and spinal cord lesions in multiple
sclerosis in Japanese. Brain : a journal of neurology. 2007;130(Pt 5):1206-23.
84. Misu T, Fujihara K, Nakashima I, Sato S, Itoyama Y. Intractable hiccup and nausea
with periaqueductal lesions in neuromyelitis optica. Neurology. 2005;65(9):1479-82.
85. Nakashima I, Fujihara K, Miyazawa I, Misu T, Narikawa K, Nakamura M, et al.

Clinical and MRI features of Japanese patients with multiple sclerosis positive for
NMO-IgG. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2006;77(9):1073-5.
86. Pittock SJ, Weinshenker BG, Lucchinetti CF, Wingerchuk DM, Corboy JR, Lennon
VA. Neuromyelitis optica brain lesions localized at sites of high aquaporin 4
expression. Archives of neurology. 2006;63(7):964-8.
Referências 96
87. Misu T, Fujihara K, Nakamura M, Murakami K, Endo M, Konno H, et al. Loss of

aquaporin-4 in active perivascular lesions in neuromyelitis optica: a case report.
Tohoku J Exp Med. 2006;209(3):269-75.
88. Roemer SF, Parisi JE, Lennon VA, Benarroch EE, Lassmann H, Bruck W, et al.
Pattern-specific loss of aquaporin-4 immunoreactivity distinguishes neuromyelitis optica
from multiple sclerosis. Brain: a journal of neurology. 2007;130(Pt 5):1194-205.
89. Sinclair C, Kirk J, Herron B, Fitzgerald U, McQuaid S. Absence of aquaporin-4

expression in lesions of neuromyelitis optica but increased expression in multiple
sclerosis lesions and normal-appearing white matter. Acta Neuropathol.
2007;113(2):187-94.
90. de Seze J, Lebrun C, Stojkovic T, Ferriby D, Chatel M, Vermersch P. Is Devic's

neuromyelitis optica a separate disease? A comparative study with multiple
sclerosis. Multiple sclerosis. 2003;9(5):521-5.
91. Ghezzi A, Bergamaschi R, Martinelli V, Trojano M, Tola MR, Merelli E, et al.

Clinical characteristics, course and prognosis of relapsing Devic's Neuromyelitis
Optica. Journal of neurology. 2004;251(1):47-52.
92. Merle H, Olindo S, Bonnan M, Donnio A, Richer R, Smadja D, et al. Natural

history of the visual impairment of relapsing neuromyelitis optica. Ophthalmology.
2007;114(4):810-5.
93. Vernant JC, Cabre P, Smadja D, Merle H, Caubarrere I, Mikol J, et al. Recurrent
optic neuromyelitis with endocrinopathies: a new syndrome. Neurology.
1997;48(1):58-64.
94. Poppe AY, Lapierre Y, Melancon D, Lowden D, Wardell L, Fullerton LM, et al.
Neuromyelitis optica with hypothalamic involvement. Multiple sclerosis.
2005;11(5):617-21.
95. Ishizu T, Osoegawa M, Mei FJ, Kikuchi H, Tanaka M, Takakura Y, et al.

Intrathecal activation of the IL-17/IL-8 axis in opticospinal multiple sclerosis.
Brain : a journal of neurology. 2005;128(Pt 5):988-1002.
96. Filippi M, Rocca MA, Moiola L, Martinelli V, Ghezzi A, Capra R, et al. MRI and
magnetization transfer imaging changes in the brain and cervical cord of patients
with Devic's neuromyelitis optica. Neurology. 1999;53(8):1705-10.
Referências 97
97. Jacob A, Matiello M, Wingerchuk DM, Lucchinetti CF, Pittock SJ, Weinshenker BG.
Neuromyelitis optica: changing concepts. J Neuroimmunol. 2007;187(1-2):126-38.
98. Pirko I, Blauwet LA, Lesnick TG, Weinshenker BG. The natural history of
recurrent optic neuritis. Archives of neurology. 2004;61(9):1401-5.
99. Jacob A, Weinshenker BG. An approach to the diagnosis of acute transverse

myelitis. Semin Neurol. 2008;28(1):105-20.
100. Matiello M, Lennon VA, Jacob A, Pittock SJ, Lucchinetti CF, Wingerchuk DM,
et al. NMO-IgG predicts the outcome of recurrent optic neuritis. Neurology.
2008;70(23):2197-200.
101. Weinshenker BG, Wingerchuk DM, Vukusic S, Linbo L, Pittock SJ, Lucchinetti
CF, et al. Neuromyelitis optica IgG predicts relapse after longitudinally extensive
transverse myelitis. Annals of neurology. 2006;59(3):566-9.
102. Anderson D, Faber P, Marcovitz S, Hardy J, Lorenzetti D. Pituitary tumors and

the ophthalmologist. Ophthalmology. 1983;90(11):1265-70.
103. Chanson P, Salenave S. Diagnosis and treatment of pituitary adenomas. Minerva

endocrinologica. 2004;29(4):241-75.
104. Melmed S. Update in pituitary disease. The Journal of clinical endocrinology and
metabolism. 2008;93(2):331-8.
105. Muhr C, Bergstrom K, Hugosson R, Lundberg PO. Pituitary adenomas: computed

tomography and clinical evaluation in a follow-up after surgical treatment.
European neurology. 1980;19(3):171-9.
106. Kerrison JB, Lynn MJ, Baer CA, Newman SA, Biousse V, Newman NJ. Stages of
improvement in visual fields after pituitary tumor resection. American journal of
ophthalmology. 2000;130(6):813-20.
107. Hoyt WF. Fundoscopic changes in the retinal nerve-fibre layer in chronic and
acute optic neuropathies. Transactions of the ophthalmological societies of the
United Kingdom. 1976;96(3):368-71.
108. Unsold R, Hoyt WF. Band atrophy of the optic nerve. The histology of temporal
hemianopsia. Archives of ophthalmology. 1980;98(9):1637-8.
Referências 98
109. Vannas A, Raitta C, Lemberg S. Photography of the nerve fiber layer in retinal
disturbances. Acta ophthalmologica. 1977;55(1):79-87.
110. Hokazono K, Oyamada MK, Monteiro ML. Pattern-reversal electroretinograms

for the diagnosis and management of disorders of the anterior visual pathway.
Arquivos brasileiros de oftalmologia. 2011;74(3):222-6.
111. DeLong ER, DeLong DM, Clarke-Pearson DL. Comparing the areas under two or
more correlated receiver operating characteristic curves: a nonparametric
approach. Biometrics. 1988;44(3):837-45.
112. Hokazono K, Raza AS, Oyamada MK, Hood DC, Monteiro ML. Pattern
electroretinogram in neuromyelitis optica and multiple sclerosis with or without
optic neuritis and its correlation with FD-OCT and perimetry. Documenta
ophthalmologica Advances in ophthalmology. 2013;127(3):201-15.
113. Monteiro ML, Hokazono K, Cunha LP, Oyamada MK. Multifocal pattern
electroretinography for the detection of neural loss in eyes with permanent
temporal hemianopia or quadrantanopia from chiasmal compression. The British
journal of ophthalmology. 2012;96(1):104-9.
114. Monteiro ML, Hokazono K, Cunha LP, Oyamada MK. Correlation between
multifocal pattern electroretinography and Fourier-domain OCT in eyes with
temporal hemianopia from chiasmal compression. Graefe's archive for clinical and
experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und
experimentelle Ophthalmologie. 2013;251(3):903-15.

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KENZO HOKAZONO

Eletrorretinograma de padrão reverso (PERG) de

Tese apresentada à Faculdade de Medicina da

Orientador: Prof. Dr. Mário Luiz Ribeiro Monteiro

(Versão corrigida. Resolução CoPGr 6018/11, de 1 de novembro de 2011. A versão

reprodução autorizada pelo autor

Descritores: 1.Eletrorretinografia 2.Esclerose múltipla 3.Neuromielite óptica

Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) – número: BEX 9806/1-2 – e do CNPq

(Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico) – número:

À minha esposa Janaina Medeiros de Souza pelo apoio, companhia e

Aos meus pais Terezinha Iolanda Hokazono e Takeji Hokazono por

Ao Prof. Mário Luiz Ribeiro Monteiro, exemplo de dedicação às

Aos pacientes, sem os quais esse projeto não seria possível.

em todas as suas etapas e por ter me ensinado as bases da eletrofisiologia.

exemplo de dedicação ao serviço de pós-graduação.

alunos me serviram como exemplo para as etapas futuras.

Às ortoptistas Patrícia Mucedola, Sílvia Bernardoni e Clarice Ikedo pelo apoio e

colaboração nesse projeto.

A todos os profissionais e colegas da Clínica Oftalmológica da FMUSP que de alguma

fiz a residência médica e a pós-graduação, Leonardo Provetti Cunha, Frederico Castelo

Moura, Sônia Hae Sun Lee, Celso Morita e Mariana Yamaguishi.

3 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................... 8

6 COMENTÁRIOS CONCLUSIVOS .......................................................................... 83

AQP4 Aquaporina do tipo 4

CCG Camada de células ganglionares

CCG+ Camada de células ganglionares mais a camada plexiforme interna

CD/M2 Candelas por metro quadrado

CFNR Camada de fibras nervosas da retina

CGR Células ganglionares da retina

DTL Eletrodo – do inglês, Dawson, Trick and Litzkow

FD Domínio Fourier - do inglês, Fourier Domain

GEE Equações estimativas generalizadas – do inglês, Generalized Estimating

IRM Imagem por ressonância magnética

ISCEV Sociedade Internacional de Eletrofisiologia Clínica da Visão – do inglês,

LCR Líquido céfalo-raquidiano

LMLE Lesão medular longitudinal extensa

MTA Mielite transversa aguda

MTALE Mielite transversa aguda longitudinal extensa

NMO Neuromielite óptica

ONTT Estudo do tratamento da neurite óptica – do inglês, Optic Neuritis Treatment

PERG Eletrorretinograma de padrão reverso – do inglês, pattern electroretinogram

SITA Algoritmo limiar interatico sueco – do inglês, Swedish interactive threshold

TCO Tomografia de coerência óptica

ROC Característica operacional do receptor – do inglês, receiver operating

Figura 1 – Representação do padrão de distribuição dos axônios da camada de

OBJETIVO: avaliar a capacidade do eletrorretinograma de padrão reverso de campo total

Descritores: 1.Eletrorretinografia 2.Esclerose múltipla 3.Neuromielite óptica 4.Atrofia

Hokazono K. Pattern-reversal electroretinogram (PERG) full field in multiple sclerosis and

PURPOSE: To evaluate the ability of full-field and multifocal (mf) pattern

Descriptors: 1.Electroretinography 2.Multiple sclerosis 3.Neuromyelitis optica

importantes em neuroftalmologia e incluem lesões compressivas, inflamatórias,

isquêmicas, tóxicas, carenciais, degenerativas e traumáticas. O dano da via óptica anterior

cores, sensibilidade ao contraste e campo visual(1). O prejuízo das funções visuais é

estruturais decorrentes da lesão da via óptica na sua porção anterior.

A avaliação estrutural da retina interna, particularmente da CFNR, pode ser

realizada de forma objetiva pelo exame oftalmoscópico, apresentando-se como palidez

de disco decorrente do dano difuso ou sectorial da CFNR(2). A avaliação da CFNR

sua importância histórica, esses métodos são qualitativos, dependentes do examinador e

não quantitativos. Com a evolução dos exames de imagem como a polarimetria de

varredura a laser e, em especial, a tomografia de coerência óptica (TCO), a avaliação

demonstrado a importância desses instrumentos na avaliação do dano neural da via

óptica anterior(6-9) e atualmente a aplicação clínica desses métodos já está consagrada.

Por outro lado, a avaliação funcional da camada de células ganglionares (CCG)