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XIV — PSIQUISMO

Preliminarmente, e sob o aspecto didático, os pacientes poderão ser classificados quanto ao


seu psiquismo ou às múltiplas reações da alma. nos seguintes grupos:
1°) O paciente considerado normal que apresenta as reações psíquicas de graus variáveis na
vigência de uma determinada doença orgânica, e que dependerão, na sua intensidade e
qualidade, dos tipos constitucionais morfo-psicológicos (ver Tipos Constitucionais do Exame
Geral);
2°) Os pacientes normais que apresentam sintomas psicossomáticos isolados e episódicos;
3°) Os pacientes que apresentam sintomas psicossomáticos que se repetem, que demonstram

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uma evolução com ou sem períodos de remissão parcial, oriundos da estruturação de
conflitos psíquicos não resolvidos e relacionados ao ambiente em que viveram e/ou vivem,
considerado nos seus múltiplos aspectos, constituindo o grupo dos neuróticos.
4°) Os doentes mentais propriamente ditos, isto é, portadores dos quadros sintomáticos do
tipo psicótico.
Todo e qualquer médico deve saber reconhecer esses quatro grupos de pacientes para poder
valorizar e ter noção das dimensões daí reações psíquicas, que determinarão, no planejamento
terapêutico, as medidas a serem tomadas.
Os três primeiros grupos de pacientes apresentam-se, todos, com certo grau de angústia,
representada por uma fantasia inconsciente de auto-destruição na forma de medo ou fobia da
morte ou da incapacidade funcional de um determinado órgão ou aparelho. São as reações do
humor, que frequentemente se mostram pela depressão, pela ansiedade, pelo inconformismo,
pela instabilidade ou pela indiferença. Estas reações são as mais comuns na grande maioria
dos pacientes dos consultórios, dos ambulatórios e das enfermarias. É óbvio que não devem
ter distúrbios da consciência para que tais reações compareçam.
Os pacientes poderão apresentar distúrbios da consciência — confusão, sonolência, torpor,
sopor ou coma, desorientação alopsíquica no tempo e no espaço, provocados por alterações
funcionais e/ou orgânicas do cérebro em diversas situações patológicas: síndromes neuro-
psíquicas das insuficiências: renal, hepatocítica, respiratória alvéolo-sanguínea, das
intoxicações, dos estados tóxico-infecciosos, dos estados anêmicos, do choque circulatório
cm qualquer de seus tipos. Nestas condições, aquelas reações de humor não estarão,
obviamente, presentes.
Toda relação médico-paciente apresenta-se como um binômio composto da parte consciente
e da inconsciente. O paciente, na manifestação de consciência, resume na história as
sensações anormais que apresenta, e que são os sintomas das diferentes alterações dos órgãos,
aparelhos e sistemas da parte somática, e o componente inconsciente é representado pelo
maior ou menor grau de angústia * correspondente ao já citado temor da auto-destruição ou
da alteração funcional de órgãos ou sistemas importantes, que modifiquem o seu bem estar
físico ou psicológico, ou reduzam, cronologicamente, a vida. (* No sentido fisiopatológico da
psicodinâmica, a angústia é a falta de independência e falta de segurança. Teleologicamente, a
independência e a segurança são as metas naturais da psique.)
O componente consciente do médico corresponde aos conhecimentos técnicos que usará para
a finalidade do diagnóstico, e do planejamento terapêutico decorrente. A parcela inconsciente
do médico corresponde, também, a um estado de angústia quando não suficientemente
conhecedor de todos os elementos científicos e técnicos que a Medicina pode lhe
proporcionar, e que são os componentes intelectuais e afetivos dessa manifestação
inconsciente. Em maior ou menor proporção, o componente afetivo do médico poderá ser
realizado através da consideração, do altruísmo, que são manifestações do Amor, ou,
dependendo dos conflitos pré-existentes próprios da estrutura constitucional de sua

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afetividade, manifesta-se no sentido egoístico e agressivo. É o que se denomina contra-
transferência do médico para o paciente.
A angústia é a falta de independência e de segurança. Teleologicamente, a psique normal
procura ou tende a atingir, em todas as suas manifestações, a independência e a segurança.
Porém, todas as reações psíquicas às excitações externas e internas promovem, normalmente,
um certo grau de angústia, ou de "insegurança ou de dependência", que poderia ser
considerada "fisiológica", porque comum ao ente humano. Assim, as reações de taquicardia,
dispneia suspirosa, opressão pré-cordial, diarreias emocionais, provocadas pela execução de
provas de aferição de conhecimentos nos estudantes, a mãe que se assusta pelo ferimento de

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um filho, etc, etc., constituem exemplos de angústia "fisiológica". Quando, porém, os
conflitos emocionais das mais variadas naturezas e/ou as reações psíquicas perduram,
demonstrando a permanente insegurança, e a dependência de fatos, atos ou pessoas, a
angústia será, então, considerada "patológica", constituindo a base fundamental da
estruturação das neuroses.
Fundamentalmente, os pacientes apresentam as diversas modalidades de personalidade e de
reações inconscientes as mais variadas na qualidade e na intensidade, de acordo com esses
tipos de personalidade, porém, os médicos, teoricamente, deveriam ter, como caracteres
próprios da sua personalidade, a honestidade de princípios e concepções no sentido do
preparo científico e técnicos, e da conduta moral.
O altruísmo ou a capacidade de expender o amor, considerando com sobriedade e seriedade
as manifestações conscientes e inconscientes do paciente, o médico poderá realizar pela
educação do seu superego, eliminando as contratransferências afetivas e instintivas.
Os pacientes neuróticos e os psicóticos, reconhecidos numa observação clínica comum,
deverão, na sua grande maioria, se submeter a uma semiotécnica especializada, psiquiátrica,
muito mais pormenorizada.
A semiotécnica, que servirá à orientação e à classificação do paciente em um dos 4 grupos,
deverá ter a normativa que se segue:
1. Tipo constitucional da personalidade — (ver as Classificações em Exame Físico Geral).
Em geral, no decorrer da entrevista anamnéstica da queixa e duração, da história da moléstia
atual, do restante do interrogatório dos diferentes aparelhos, já é possível obter elementos
para as classificações morfológicas, psico-morfológicas e psico-valorativas.
O valor do tipo constitucional da personalidade é enorme para comensurar as reações
psíquicas, na qualidade e na intensidade, nos indivíduos normais ou nos pacientes neuróticos.
2 . Aspecto externo: vestuário — elegante os costumes da época e da sociedade em que vive;
penteado — desordenado "juba de artista", aspecto feminino e vice-versa, barba de profeta;
bigode viril, asseio — presente ou não.
3. Psicomotricidade
a) Mímica: viva, embotada, amimia ou rígida (fácies parkinsoniana, do pseudo-bulbar),
indiferente, ansiosa, medrosa, ira, irritada, revoltada, triste, deprimida, alegre, tiques,
paramimia (que é a mímica não coerente ao conteúdo das expressões do ambiente).
b) Gesticulação: feminina em paciente do sexo masculino, viril em paciente do sexo femi-
nino, coerência da gesticulação com o sexo. desajeitada, aparatosa, sóbria, agitada,
exagerada.
c) Voz e linguagem: forte, fraca, lenta, monótona, mal articulada, mutismo, afonia e ausência
de linguagem, sem lesões neurológicas, dependentes da negação psicógena na emissão da voz
e das palavras.
d) Comportamento global — refere-se aos itens a, b, c, e mais a participação, na entrevista
anamnéstica, da atenção ou desatenção, de gestos ou atitudes que se repetem (estereotipado),
do catatonismo, do inibido, do negativista, do agressivo no olhar e nos gestos, etc.

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4. Consciência — Presente ou não, que exprime a evolução nas perguntas e respostas da
anamnese, coerentes ou não. Quando a alteração da consciência está presente, observa-se:
onirismo (incoerência do pensamento, da mímica, "parece que está sonhando"); desorientação
no tempo e no espaço — alopsíquica e autopsíquica; confusão mental, com ou sem agitação;
sonolência, torpor, sopor e coma.
O estado de vigília, com as manifestações normais da consciência, é o estado fisiológico nas
manifestações psico-neurológicas. Quando o paciente diminui a atenção para as solicitações
externas, dirigindo-se para o sono, sem estar neste estado de maneira completa, chama-se
sonolência. Porém, desde que as excitações externas sejam intensas, as diferentes manifesta-

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ções da psique em todas as suas formas, poderá se efetivar. O torpor apresenta um estado de
maior apagamento das manifestações da consciência, podendo, às excitações externas muito
intensas, manifestar o estado de consciência, que é menos duradouro que no estado de
sonolência e mais duradouro que no estado de sopor.
No estado de sopor a característica é a sonolência intensa, com confusão mental na emissão
de ideias, na coerência, e apresentando esporadicamente um laivo de consciência, em que
pode reconhecer pelo nome, uma pessoa, emitir um desejo, etc.; porém, logo em seguida,
apresenta confusão, incoerência, com períodos prolongados de sonolência.
O estado de coma é a perda completa da consciência com a permanência, somente, da vida
vegetativa.
Estes estados de perturbação de vigília ou da consciência exprimem os graus progressiva-
mente mais intensos e inter-relacionados, correspondentes a atividade do "córtex cerebral",
tendo como comparticipante, do mesmo nível de importância, o centrencéfalo *. (*
Centrencéfalo — é somente uma parte da formação lenticular do tronco cerebral, representada pelo 1/3 superior
da que participa ativamente nos estados de vigília e de consciência formação reticular do bulbo, ponte e parte do
mesencéfalo.)
5. Estado afetivo ou Humor — Euforia, depressão, ansiedade, desespero, pueril, indiferente,
alternante, paratimia (humor incoerente, com aquele determinado pela expressão do am-
biente), lábil.
6. Curso do pensamento ou sequência de ideias — agregado, coerente e evolutivo, que é o
normal; desagregado, saltitante, incoerente, inibido, fuga das ideias, perseverante, viscoso,
prolixo, retardado e acelerado.
7. Conteúdo do Pensamento — É o exame biográfico do paciente, ou seja, todas as
informações sobre as vivências internas e externas, particularmente sobre os impulsos
anormais do instinto, da afetividade e da volição: obsessões, alucinações, ilusões, ideias
delirantes, ideias compulsivas.
8. Exame psico-orgânico — Pode ser realizado durante a anamnese, ou depois, na execução
do exame físico, sendo aconselhável já durante a anamnese porque a definição sobre a
situação orgânica do cérebro pode ser verificada com o exame da memória de evocação, a de
fixação, a da concentração do pensamento e a da palavra escrita.
a) Memórias de evocação e conservação — Nome dos filhos, datas nacionais e de nascimento
próprio, ou dos filhos, dos pais do cônjuge, etc.
b) Memória de fixação — Pedir ao doente para repetir, na ordem, alguns números que foram
ditados lenta e espaçadamente, o nome dos médicos, dos enfermeiros, das pessoas de
convivência atual do paciente, etc.
c) Concentração do pensamento — Subtrações seguidas, ex.: 100-3-3 etc: enunciar, de traz
para diante, os dias da semana ou os meses do ano; soletrar palavras de muitas sílabas, ou
frases, ex.: anticonstitucionalissimamente, Pindamonhangaba, trinta e três artilheiros de
artilharia, flanela leve.
d) Escrita — Demonstra alteração psico-orgânica pelas letras tremidas, sem direção,
borradas, com omissões ou duplicação de letras ou de palavras, ex.: ditar para ser escrito um
número até a centena de milhar, escrever o próprio nome, o nome do hospital, etc.

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É evidente que as memórias de evocação e de fixação, a associação de ideias, a palavra
escrita e falada, estão sendo exploradas ao mesmo tempo na identificação das condições
orgânicas do cérebro e dos nervos cranianos, que constituem as vias aferentes e eferentes das
sensações visuais e auditivas. Serão a expressão de anormalidade ou lesão orgânica cerebral,
as atrapalhações repetidas, os erros sucessivos, o esgotamento com a suspensão das respostas
ou a repetição de palavras.
É evidente, também, que a valorização da normalidade ou da anormalidade de todos os
elementos determinados pelo exame psico-orgânico dependem, e muito, do nível de instrução
e cultura do paciente, da classe social a que pertence, dependendo do médico o justo julga-

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mento e a conclusão dos elementos fornecidos.
9. Considerações propedêuticas sobre as ocorrências psicógenas mais frequentes na prática.
Logo de início, ou depois da avaliação sumária, conforme a sistematização acima exposta, ou
mesmo, sem a necessidade de toda a sistematização do exame psico-orgânico, dependendo da
vivência propedêutica e clínica de cada profissional que conheça, como deve conhecer em
suas bases fundamentais, a Medicina Integral (corpo e alma), o médico ou o estudante deve
se habituar aos sintomas ditos psicossomáticos. ( Psicossomáticos são todos os sintomas do corpo
(soma) que tenham origem na psique (alma). Não existe nenhum sintoma somático com aquela origem
(psíquica) que não deva receber, a rigor, essa denominação, mesmo aqueles dependentes das neuroses e das
psicoses ou das neuropatias centrais e periféricas (catalepsia, catatonismo, paralisias, atitudes em ortostatismo
no leito ou na marcha, etc., etc.). Ora, com a especialização precoce, a falta de um conhecimento geral e
fundamental da Medicina Integral, que constitui o principal defeito de formação dos médicos, para o qual
implica defeituoso planejamento pedagógico-didático dos currículos das escolas médicas, a denominação de
psicossomática ou Medicina Psicossomática tal como é ensinada e aplicada na prática dos pacientes está
eivada de vícios. Os sintomas psicógenos ( a denominação que deveria prevalecer) fazem parte de conflitos
emocionais episódicos ou efêmeros de qualquer alma, muito dependentes, na sua qualidade, dos tipos
constitucionais de personalidade (ver tipos constitucionais) ou daqueles que pela sua continuação e estruturação
já compõem a neurose. Há necessidade de reconhecer e distinguir o que é exclusivamente psicógeno do que é
organogênico: pois bem, a especialização precoce, ou o que é mais defeituoso, a falta de conhecimentos
fundamentais de fisiopatologia, dos meios de diagnóstico, condicionam ao estudante e ao médico, no período de
sua formação, a oportunidade da incorporação intelectual e formativa de uma série de vícios.)

Estes são referidos por um número apreciável de sintomas, cujas expressões principais e mais
comuns, são as seguintes:
a) Dispneia "suspirosa": — falta de ar, na qual "o ar não entra no pulmão", "o ar para aqui" e
aponta a base do pescoço ou o meio da região esternal, de aparecimento episódico ou
contínuo, acompanhada ou não de outros sintomas da mesma natureza, geralmente chamada
de "crise de angústia". A dispneia "suspirosa" não se relaciona com o esforço e nem com o
"chiado" ou a insuficiência ventilatória ou canicular dos brônquios. Às vezes, aparece como
um "cansaço" que é a expressão da sensação muscular, de estafa aos esforços, porém, não de
dispneia de esforço. O interrogatório bem dirigido permite facilmente reconhecer e
diagnosticar os tipos de dispneia.
b) "Crise de Angústia": — de aparecimento repentino com palpitação, ansiedade, sensação
dolorosa ou de mal estar na face anterior do tórax com ou sem choro fácil. A "Crise de
Angústia" é confundida com as dores precordiais de origem orgânica (parede osteomuscular,
tegumento, pericárdio ou coronariana), porém, a análise mais pormenorizada dos sintomas
permite diagnosticá-la. A sensação dolorosa é pouco extensa, na maioria das vezes ocupa a
região infra clavicular esquerda ou direita, apresenta altos e baixos na sua intensidade, dura
minutos ou horas e até dias, conforme a duração de "crise", não é em aperto ou constrição, e
sim, um peso ou mal-estar. A ansiedade predomina no quadro pela sua espetaculosidade, e a
palpitação, ora aparece, ora passa durante a "crise". O choro fácil e, principalmente, o
reconhecimento pelo interrogatório bem dirigido da existência de conflitos emocionais ou de
recalcamento de insatisfações, e que o inconsciente "explode" (é o termo adequado para a

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liberação repentina da energia psíquica reprimida e acumulada) diagnosticam a "Crise de
Angústia". Será verificado que os impulsos do instinto, da afetividade ou da inteligência estão
sendo "sufocados". É o exempla comum de senhora que esperava encontrar no casamento a
satisfação consciente da juventude e do tempo de solteira, e que verifica, ao final, que o
casamento, a "nova vida" também não resolveu.
c) Situações com diferentes comparações: "o formigamento" nas mãos ou nos pés ou nos
dedos, ou em qualquer região do corpo; a "queimação" ora aqui, ora ali; "queimação das
veias" de aparecimento episódico; "os nervos (referindo-se aos músculos ou aos vasos) estão
grossos", "eu sinto os volumes deles"; "pontada ou picada" no precórdio ou na cabeça;

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sensações cinestésicas (de movimento) como "a pressão que aumenta e diminui na vagina ou
na região supra pública ou no reto"; "sensação de peso" no pré-córdio; etc.
Todas estas expressões poderão ser de aparecimento e duração transitórios, ou não, porém,
sempre identificam a insegurança por falta de educação daquela alma no sentido da iniciativa
e do expediente, e portanto, da resolução, ou das diferentes modalidades de um ou mais
sentimento de culpa. Tudo poderá passar espontaneamente, ou, o que é mais frequente,
persistir, constituindo então motivo de consulta aos cardiologistas, aos neurologistas, e
somente serão enviados à psicoterapia por esses profissionais quando souberem diagnosticar,
pela semiotécnica do interrogatório, as razões de tais sintomas. Muitas vezes até, quando não
está estruturada numa "neurose" é o próprio médico consultante, não psiquiatra, que poderá e
deverá, através da psicoterapia de apoio ou persuasiva, com firmeza, fazer o tratamento.
d) Sintomas de conversão: — Os mais comuns são os "fiques" de piscar, de repuxar ou
contorcer o pescoço, o ombro, os dedos das mãos, e os menos comuns, o tremor das mãos, da
cabeça para frente ou rotação para trás, a paralisia dos ombros, os desmaios com consciência,
a marcha paralítica, etc. Todos exprimem conflitos do inconsciente no sentido da in-
ferioridade, e conforme o tipo constitucional da personalidade, associado ou não à ostentação.
(Ver o tipo ostensivo da classificação de Schneider, em Tipos Constitucionais no Exame
Físico Geral).
e) Dores precordiais isoladas: Além das que compõem o conjunto da "crise de angústia", são
muito comuns as dores "em peso", "picada", "pontada", "queimação" ou "cm vertical" atin-
gindo até a face lateral esquerda do pescoço, e que aparecem isoladamente sem qualquer
outro sintoma, o que obriga ao diagnóstico diferencial das fibrosites primárias ou secundárias
da região, que serão facilmente diagnosticadas pela dor provocada à compressão, aos
movimentos da nuca, dos ombros para trás e a abdução dos membros superiores.
O próprio interrogatório bem dirigido já permitirá a suspeita ou a certeza destes diagnósticos,
e ao mesmo tempo, por anamnese psicológica ativa, serão obtidos os sintomas da depressão
ou da ansiedade que já existiram, já precederam, ou estão presentes num passado recente, que
exprimem os conflitos emocionais do paciente.
f) Sintomas do aparelho digestivo: — Estes são frequentíssimos, demonstrando a "rejeição"
inconsciente a situações que desagradam, não "aceitáveis" pelo paciente: são os arrotos
(eructação), seguidos, por vezes em "salva", a sensação de "constrição na garganta", a
disfagia de qualquer andar do esôfago sem ou com dor (odinofagia), náuseas com ou sem
vômitos, eólicas abdominais, com ou sem diarreia, ou prisão de ventre, meteorismo,
borborigmo, rolamentos, roncos e gargarejos; mais raras são as cólicas vesiculares como as
eólicas dos nubentes, às vezes até com icterícia. Todos esses sintomas são geralmente
episódios, ou por períodos, ou até continuados. Quando continuados, geralmente
acompanhados também de angústia, já exprimem um estado estruturado de neurose. A
interpretação se faz pelas fases da evolução da libido de Freud, oral e anal.
A sintomatologia assim referida pode associar-se a outros sintomas de origem orgânica, e daí
o motivo de seu exato reconhecimento que, por um interrogatório bem dirigido poderá ser

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diferenciado, desde que a fisiopatologia das alterações orgânicas também seja bem conhecida
pelo médico.
g) Ansiedade: — A aflição, a agitação maior ou menor nos gestos, na marcha, no "fades", na
inquietude, poderão, em certo grau, ser a expressão da personalidade perfeccionista própria
dos hipertímicos de Schneider e dos atléticos de Kretschemer (ver Classificações no Exame
Físico Geral — tipos constitucionais). Porém, quando acentuada, a ansiedade geralmente se
associará à palpitação, ao dolorimento precordial, constituindo a "crise de angústia" ou a
neurose já estruturada, e que exprime, cm geral, a agressividade recalcada na infância (pais
dominadores, impositores, possessivos).

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h) Depressão: — Desânimo, sem vontade para as ações, variando desde a pequena inten-
sidade até a inação que leva o paciente a não se levantar do leito, sem interesse para a higiene
pessoal, sem vaidade. A de pequena intensidade leva à quietude, ao isolamento e o grau
máximo da depressão poderá conduzir à autodestruição, ao suicídio, principalmente nos tipos
constitucionais atléticos, nos quais a constituição epilética é mais frequente. Já a depressão
em outros tipos constitucionais, em geral, não chega a esse dramático fim.
A depressão poderá ser reativa, quando existe uma evidente razão ou razões para a sua
deflagração (o que se instala depois da morte de um ente querido, a insatisfação com uma
atitude intelectual, conduta moral do cônjuge, a reprovação em um exame, etc.); neurótica,
quando compõe um quadro estruturado de neurose de angústia; endógena, já própria ou
genética do tipo constitucional (ver classificação psico-valorativa de Schneider), e que faz
parte também da psicopatia denominada psicose maníaco-depressiva.

SINOPSE

Psiquismo do paciente na consulta


Normal — com o binômio consciente e inconsciente da relação médico-paciente.
Sintomas psicossomáticos.
Neuróticos.
Psicóticos.

Tipo constitucional da Personalidade


Ver as classificações em "Exame Físico Geral".

Aspecto externo
Vestuário. Penteado. Asseio.

Psicomotricidade
Mímica — viva, embotada, amimia, paramimia, os diversos tipos de fácies que exprimem
condições do humor.
Gesticulação — coerente ou não com o sexo, aparatosa, sóbria, agitada.
Voz e linguagem — forte, fraca, lenta, monótona, mal articulada, mutismo, afonia.
Comportamento global.

Consciência
Normal.
Anormal: onirismo, desorientação no tempo e no espaço, confusão mental com ou sem
agitação motora, sonolência, torpor, sopor e coma.

Humor ou Estado Afetivo


Euforia.

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Depressão.
Ansiedade.
Pueril.
Indiferente.
Paratimia.
Labilidade.

Curso e Conteúdo do Pensamento


Normal — Com a evolução agregada e coerente das ideias e interpretações das vivências

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internas e externas.
Anormal — Obsessões, alucinações, ilusões, ideias delirantes, ideias compulsivas,
desagregado, incoerente, inibido, "fuga das ideias", perseverante, viscoso, prolixo, retardado
e acelerado.

Exame psico-orgânico
Memória de evocação. Memória de fixação. Concentração do pensamento. Escrita.

Ocorrências psicógenas mais comuns


Dispneia "suspirosa".
Crise de angústia: dispneia "suspirosa", dor ou dolorimento ou opressão precordial,
palpitação, ansiedade. Sensações de formigamento, de queimação, cinestesias. Sintomas de
conversão: tiques, tremores, paralisias, pontada. Dores precordiais, pontada, picada,
queimação, peso.
Sintomas digestivos: eructação, vômito, náusea, diarreia, meteorismo, rolamento,
borborigmo, prisão de ventre.
Ansiedade.
Depressão e seus tipos; reativa, neurótica e endógena.

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