Paloma Maria De Alencar

palloma19@ live.com Picos

CRN: 28949 Fone: 89 810 3-560 0

Anamnese
Nome: _____________________________________________________________________________ Data: _____________________________________

Caso Clínico:
____________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hábit os de vida
Refeições
Refeições fora de casa
Vegetariano
Não
Vegetariano(a)
Vegano(a)
Álcool
Ingestão de bebida alcoólica
Frequência ____________________________________________________________________
T abagismo
Fumante
Frequência ____________________________________________________________________
Mora com quantas pessoas? _________________________________
Quem realiza as compras da ____________________________________________________________________
casa?
Onde realiza as compras? ____________________________________________________________________
Quantas vezes por mês? _________________________________
Filhos nas compras
Leva junto
Quantas vezes por mês? _________________________________
Litros de óleo utilizados por _________________________________
mês
Kg de sal utilizado por mês _________________________________
Sono
Dorme bem
Dorme mal
Quantas horas _________________________________
Observações do Sono ____________________________________________________________________
Exercícios Físicos ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Observação ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Pat ologias
 Diabetes
Osteoporose
Endócrino
Hipertensão
Cardíaco
RGE
Circulatório
Rinite/Sinusite
Dor de cabeça
Dislipidemia
Colite
Irritabilidade
Câncer
Hipoglicemia
Ansiedade
Renal
Herpes
Depressão
Hepatite
Gastrite
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo

Outras patologias ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Medicamentos ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Exames ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Histórico familiar ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Observação ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Avaliação Clínica
Apetite
Normal
Aumentado
Diminuído
Mastigação
Normal
Rápida
Lenta
Hábito Intestinal
Normal
Constipante
Diarréico
Variado
Frequência Evacuação ____________________________________________________________________
Laxante
Faz uso
Hábito Urinário ____________________________________________________________________
Ingestão Hídrica _________________________________
Observação ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Sint omas
Sintomas ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Antecedentes ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Gatilhos ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Observação ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Rast reament o Met abólico
Como preencher:
Avalie cada sintoma baseado em seu perfil de saúde típica nos últimos 30 dias de acordo com a escala de pontos abaixo:

0 : ​Nunca ou quase nunca teve o sintoma

1: ​O casionalmente teve, efeito não foi severo
2: ​O casionalmente teve, efeito foi severo
3: ​Frequentemente teve, efeito não foi severo
4: ​Frequentemente teve, efeito foi severo

Cabeça
__________ Dor de cabeça __________ Sensação de desmaio

__________ T onturas __________ Insônia

Olhos
__________ Lacrimejantes ou coçando __________ Inchados, vermelhos ou com cílios colando

__________ Bolsas ou olheiras abaixo dos olhos __________ Visão borrada ou em túnel (sem miopia/astigmatismo)
Ouvidos
__________ Coceira __________ Dores de ouvido, infecções auditivas

__________ Retirada de fluido purulento do ouvido __________ Zunido, perda da audição

Nariz
__________ Entupido __________ Problemas de seios nasais (sinusite)

__________ Corrimento nasal, espirros e coceira dos olhos __________ Ataques de espirros

__________ Excessiva formação de muco

Boca / Gargant a
__________ T osse crônica __________ Frequente necessidade de limpar a garganta

__________ Dor de garganta, rouquidão ou perda da voz __________ Língua gengivas ou lábios inchados / descoloridos

__________ Aftas
Pele
__________ Acne __________ Feridas que coçam, erupções ou pele seca

__________ Perda de cabelo __________ Vermelhidão, calorões

__________ Suor excessivo

Coração
__________ Batidas irregulares ou falhando __________ Batidas rápidas demais

__________ Dor no peito

Pulmões
__________ Congestão no peito __________ Asma, bronquite

__________ Pouco fôlego __________ Dificuldade para respirar

T rat o Digest ivo
__________ Náuseas, vômito __________ Diarréia
__________ Constipação, prisão de ventre __________ Sente-se inchado, abdômen distendido

__________ Arrotos e/ ou gases intestinais __________ Azia

__________ Dor estomacal / intestinal

Art iculações / Músculos
__________ Dores articulares __________ Artrite / artrose

__________ Rigidez ou limitação dos movimentos __________ Dores musculares

__________ Sensação de fraqueza ou cansaço

Energia / At ividade
__________ Fadiga, moleza __________ Apatia, letargia

__________ Hiperatividade __________ Dificuldade em descansar, relaxar

Ment e
__________ Memória ruim __________ Confusão mental, compreensão ruim

__________ Concentração ruim __________ Fraca concentração motora

__________ Dificuldade em tomar decisões __________ Repetições de palavras, com pausas involuntárias

__________ Pronuncia palavras de forma indistinta, confusa __________ Problemas de aprendizagem

Emoções
__________ Mudanças de humor __________ Ansiedade, medo, nervosismo

__________ Raiva, irritabilidade, agressividade __________ Depressão

Out ros
__________ Frequentemente doente __________ Frequente ou urgente vontade de urinar

__________ Coceira genital ou corrimento

Hábit os Aliment ares
Suplementos alimentares ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Alergia alimentar ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Intolerâncias alimentares ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Aversão alimentares ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Observação ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Mulher
T PM
Forte
Fraca
Média
Ciclo menstrual
Regular
Contraceptivo ____________________________________________________________________
Última menstruação _________________________________
Cólicas
Sim
Menopausa
Sim
Terapia de Reposição
Hormonal Faz uso
Lactante
Sim
Observação ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Este d o cumento é d e uso exclusivo d o d estinatário e p o d e ter co nteúd o co nfid encial. Se vo cê não fo r o d estinatário , q ualq uer uso , có p ia, d ivulgação o u
d istrib uição é estritamente p ro ib id o .