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Controle de inserção de mini - implantes

Nome do Paciente: ______________________________________________________ Nº _______ Idade:____a____m

Tel. contato do paciente:____________________ Nome do Aluno / Dentista: ________________________________

Objetivo do implante no tratamento:□ Ancoragem □ Distalização □ Mesialização □ Intrusão □ Outro: _______
Gênero: □ M □ F. Consentimento pós-esclarecido: □ Sim □ Não. Autorizada publicação: □ Sim □ Não
Cirurgião :_____________________________ Experiência com Mini implantes: ____ anos. Implante No: _________
Estabelecimento que a cirurgia de implante foi feita: □ Funorte □ Outro __________________________________.
Sistema: □ Neodent □ Globtek □ Dentos □ Sin □ Serson □ Conexão □ Outro ________________________
Diâmetro da broca utilizada: ________mm Comprimento da broca: ________mm
Profundidade da perfuração: □ Somente cortical □ Comprimento total □ _______________________________
Código do parafuso: ______________ Diâmetro: _______________ Comprimento: _____________________
Quantidade de implante intra-ósseo: ______ Espessura da mucosa: _________ Fora da mucosa: ___________
Incisão cirúrgica: □ Sim □ Não Área de Inserção:□ Gengiva Inserida □ Mucosa Alveolar
Motor utilizado: □ Micro motor elétrico - rotação _____ □ Contra ângulo com redução ______
Local da Cirurgia (Marcar na figura ao lado): _____________________________________
Sentido de Inserção do implante: □ Diagonal _______ □ Perpendicular
Tipo de Osso: □ D1,□ D2, □ D3, □ D4 Ângulo FMA: __________________________
Medicação Pós: □ Analgésico □ Clorexidine solução □ Outro ______________________
Dor pós operatória ( ) Não ( ) Sim: _____ (Nota de 0 a 10)
Data da Operação: _____/_____/_____ Paciente colaborado □ Sim □ Não
Aplicação inicial de força (data/magnitude): ______/____/____ - ____ gm

Controle Mobilidade (1a 3) Inflamação (1 a 3) Sensibilidade(0 a10) Observação

Aplicação da força
1 mês
3 meses
6 meses
Término do uso ______ m

Em caso de Falha [data – área e possível razão]:

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Observações:
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