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Fu n ção :
Declaro p elo p resen te d o cu men to d e resp o n sab ilid ad e, q u e receb i d a emp resa id en tificad a n o camp o acima o s Eq u ip amen to s d e P ro t eção In d ivid u al ab aixo
relacio n ad o s, co mp ro meten d o - me p elo seu u so , gu ard a e co n servação . É d o meu co n h ecimen to q u e d everei so licitar a su b stitu ição d o s eq u ip amen to s
q u an d o estes ap resen tarem p ro b lemas o u q u an d o n ão h o u ver mais co n d içõ es d e u so e d evo lvê- lo s a emp resa in clu sive p ela o casião d o meu d esligamen to .
6 Co mp ro meto - me tamb ém a u tilizar o s eq u ip amen to s so men te p ara a f u n ção a q u e se d estin am, co mu n icar ao SESMT o u a ad min istração d a o b ra q u alq u er
alteração q u e o to rn e imp ró p rio p ara u so e ressarcir o s cu sto s co m a rep o sição d o EP I p o r u so n egligen te o u extravio . Declaro , tamb ém, q u e receb i o
trein amen to ad eq u ad o q u an to ao u so e co n servação d o s EIP 's, ref eren te à min h a f u n ção , co n f o rme d etermin a a NR 0 6 , d a P o rtaria Min isterial 3 .2 l4 , d o MTE.
ASSINATUR A DO FUNC IONARIO: _______________________________________________________________________________

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 FICHA DE EPI'S
Funcionário:
Função: Admissão:

Declaro pelo presente documento de responsabilidade, que recebi da empresa identificada no campo acima os Equipamentos de Proteção Individual abaixo relacionados,
comprometendo-me pelo seu uso, guarda e conservação. É do meu conhecimento que deverei solicitar a substituição dos equipamentos quando estes apresentarem problemas ou
quando não houver mais condições de uso e devolvê-los a empresa inclusive pela ocasião do meu desligamento. Comprometo-me também a utilizar os equipamentos somente
para a função a que se destinam, comunicar ao SESMT ou a administração da obra qualquer alteração que o torne impróprio para uso e ressarcir os custos com a reposição do
EPI por uso negligente ou extravio. Declaro, também, que recebi o treinamento adequado quanto ao uso e conservação dos EIP's, referente à minha função, conforme
determina a NR06, da Portaria Ministerial 3.2l4, do MTE.

ASSINATURA DO FUNCIONARIO: _______________________________________________________________________________

Data de Data de
Quant. Cód. Equip. Descrição Unid. CA Assinatura do funcionário
entrega devolução

Códigos: A - entrega p Equip. B - reposição normal C - reposição extravio

D - reposição por danos E - teste
 CREPI
Funcionário: JAILSON JORGE LIMA DA SILVA
Função: CARPINTEIRO Admissão: 10/17/2016

Declaro pelo presente documento de responsabilidade, que recebi da empresa identificada no campo acima os Equipamentos de Proteção Individual abaixo relacionados,
comprometendo-me pelo seu uso, guarda e conservação. É do meu conhecimento que deverei solicitar a substituição dos equipamentos quando estes apresentarem problemas ou
quando não houver mais condições de uso e devolvê-los a empresa inclusive pela ocasião do meu desligamento. Comprometo-me também a utilizar os equipamentos somente
para a função a que se destinam, comunicar ao SESMT ou a administração da obra qualquer alteração que o torne impróprio para uso e ressarcir os custos com a reposição do
EPI por uso negligente ou extravio. Declaro, também, que recebi o treinamento adequado quanto ao uso e conservação dos EIP's, referente à minha função, conforme
determina a NR06, da Portaria Ministerial 3.2l4, do MTE.

ASSINATURA DO FUNCIONARIO: _______________________________________________________________________________

Data de Data de
Quant. Cód. Equip. Descrição Unid. CA Assinatura do funcionário
entrega devolução

10/17/2016 A Bota de Segurança Unid. 14699

10/17/2016 A Oculos de Segurança Unid. 9722
10/17/2016 A Protetor Auricular Unid. 13859
10/17/2016 A Uniformes Unid.
10/17/2016 A Luva Pigmentada Unid.
10/17/2016 A Capacete Unid.
10/17/2016 A Colete Refletivo Unid.

Códigos: A - entrega do Equip. B - reposição normal C - reposição extravio

D - reposição por danos E - teste
 CREPI
Funcionário: RAIMUNDO NONATO SOUZA SILVA
Função: PEDREIRO Admissão: 10/17/2016

Declaro pelo presente documento de responsabilidade, que recebi da empresa identificada no campo acima os Equipamentos de Proteção Individual abaixo relacionados,
comprometendo-me pelo seu uso, guarda e conservação. É do meu conhecimento que deverei solicitar a substituição dos equipamentos quando estes apresentarem problemas ou
quando não houver mais condições de uso e devolvê-los a empresa inclusive pela ocasião do meu desligamento. Comprometo-me também a utilizar os equipamentos somente
para a função a que se destinam, comunicar ao SESMT ou a administração da obra qualquer alteração que o torne impróprio para uso e ressarcir os custos com a reposição do
EPI por uso negligente ou extravio. Declaro, também, que recebi o treinamento adequado quanto ao uso e conservação dos EIP's, referente à minha função, conforme
determina a NR06, da Portaria Ministerial 3.2l4, do MTE.

ASSINATURA DO FUNCIONARIO: _______________________________________________________________________________

Data de Data de
Quant. Cód. Equip. Descrição Unid. CA Assinatura do funcionário
entrega devolução

10/17/2016 A Bota de Segurança Unid. 14699

10/17/2016 A Oculos de Segurança Unid. 9722
10/17/2016 A Protetor Auricular Unid. 13859
10/17/2016 A Uniformes Unid.
10/17/2016 A Luva Pigmentada Unid.
10/17/2016 A Capacete Unid.
10/17/2016 A Colete Refletivo Unid.

Códigos: A - entrega do Equip. B - reposição normal C - reposição extravio

D - reposição por danos E - teste