FOLHA: 1/2

SETOR: COMERCIAL INTERNO CÓDIGO: RG-COM-02

TÍTULO: SOLICITAÇÃO DE ADENDO DE FUNÇÃO DATA: 05/12/2019 REVISÃO: 01

FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE CADASTRO DE NOVA FUNÇÃO NO PPRA E OU PCMSO

Instrução para preenchimento: este formulário deve ser preenchido pelo RH da empresa ou pelo
SESMT quando não existir no PPRA e ou PCMSO a função.

1. Razão Social da empresa solicitante: __FLAVIA S DE O SILVA

___________________________________________________

2. Estabelecimento (especificar o CNPJ) onde o funcionário será registrado: ___29.165.544.001/95

_________________

3. Telefone: ____12 39119095 / 12 974073081______________ E-mail para contato:

ass.engenharia@outlook.com / contato@atitudeserralheria.com.br
_________________________________

4. Nome da função sem abreviaturas (conforme será o Registro na Carteira de Trabalho):

____________________________________________________________________________________

5. Nome do Setor: ______________________________________________________________________

 Se setor ainda não existe no PPRA favor entrar em contato com a área de segurança, pois pode ser
necessário marcar uma vistoria.
 Se o PPRA for do cliente é necessário enviar cópia do mesmo atualizada com a função já incluída.

6. Local de Trabalho: ( x ) Interno ( x ) Externo

7. Descrição das atividades realizadas (a descrição da atividade deve ser clara, sucinta e, no máximo,
com 400 caracteres):

8. Equipamentos / Ferramentas Utilizadas

( ) Computadores ( ) Impressora ( ) Telefone

Outros: ____________________________________________________________________________________

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9. Fará o manuseio ou contato com produtos químicos? Sim ( ) Não ( )

Em caso positivo relacionar quais são e enviar as FISPQ – Ficha de Informação de Segurança do Produto:

10. EPI’s (Equipamento de Proteção Individual) utilizados (Modelo e C.A – Certificado de Aprovação).
Nota: Sem a informação do CA não será possível realizar o cadastro

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SETOR: COMERCIAL INTERNO CÓDIGO: RG-COM-02
TÍTULO: SOLICITAÇÃO DE ADENDO DE FUNÇÃO DATA: 05/12/2019 REVISÃO: 01

11. A função realizará trabalhos em altura (acima de 2 Metros)? Sim ( ) Não ( )

12. A função realizará trabalho em espaço confinado? Sim ( ) Não ( )

13. Existe nível de ruído elevado no local de trabalho? Sim ( ) Não ( )

14. A função realizará operação com empilhadeira? Sim ( ) Não ( )

15. A função realizará atividades em locais com fonte de calor tipo (caldeira, prensas a quente, fogão
industrial, forno industrial e etc...)? Sim ( ) Não ( )

16. No local existe câmara fria que necessite a entrada desta função? Sim ( ) Não ( )

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(Assinatura e Carimbo da Empresa)

Nome do responsável pela informação: _______________________________________RG.: ________________

Favor retornar formulário preenchido para o e-mail com02@mednet-sjc.com.br.

Em caso de dúvida entrar em contato pelos telefones (12) 3206-4414, 3308-8785.